COPD - Medica

1
COPD
Definitie en diagnostische criteria :
Niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt
veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of
gassen. Als diagnostisch criterium wordt bij personen < 60 jaar een FEV1/FVC-ratio < 0,7 na
bronchodilatatie gehanteerd (uitzondering licht COPD bij personen > 60 jaar → zie lager; in
toekomst gebruik van “lower limit of normal”?).
GOLD-stadium
FEV1 (% pred.)
I (licht)
≥ 80%
II (matig)
50-80%
III (ernstig)
30-50%
IV (zeer ernstig)
< 30% (bij longfalen(1) < 50%)
(1) PaO2 < 8 kPa en/of PaCO2 > 6,7 kPa
Epidemiologie :
-
Vrijwel uitsluitend bij (ex-)rokers > 40 jaar (diagnose bij 10-15% van de rokers, lichte
vorm bij 1/3 van de rokers tussen 40 en 65 jaar)
Meer bij mannen dan vrouwen
Meer bij mensen met lagere opleiding (na correctie roken)
Risicofactoren :
-
Roken
Chronische blootstelling van de longen aan kleine deeltjes zoals fijn stof
Laag geboortegewicht en vroeggeboorte
Alfa-1-antitrypsinedeficiëntie
Verloop :
-
-
-
Bronchusobstructie, hypersecretie van mucus en hyperinflatie (gelijktijdige  van
functionele reserve- en totale longcapaciteit) met uiteindelijk gaswisselingsstoornissen, pulmonale hypertensie en cor pulmonale.
Bij ongeveer 10% ontstaan van metabole en systemische veranderingen (gestoorde
eiwitbalans,  spiermassa) die tot verminderde voedingstoestand leiden.
Negatief prognostische factoren:
o Rookgedrag
o Ernst van de luchtwegobstructie bij diagnose
o Frequente lagere luchtweginfecties (LWI) en exacerbaties
o Weerslag op algemene gezondheidstoestand
o Comorbiditeit
Achteruitgang FEV1:
o Fysiologisch → 25 – 35 ml/jaar bij personen > 30 jaar
o Rokers met COPD → > 62 ml/jaar
o Ex-rokers → in het algemeen terug bereiken van fysiologische achteruitgang
(31 ml/jaar) (zie addendum 2)
o Ex-rokers + medicatie → 10 ml/jaar
An Van Roey
COPD
24-05-2009
2
-
-
o Frequente lagere LWI’s en exacerbaties → extra daling van 10 – 30 ml/jaar
(afhankelijk van ernst COPD)
Optreden van meer systemische effecten zoals gewichtsverlies naarmate COPD verder
gevorderd is. Samen met inspanningsintolerantie en comorbiditeit zoals hartfalen,
bepalen deze effecten in dat stadium de verdere prognose wat betreft de kwaliteit van
leven en de levensverwachting.
Bij licht en matig ernstig COPD is de mate van progressie moeilijk te voorspellen.
Anamnese :
-
-
-
-
-
-
Symptomatologie :
o Hoesten → +/- expectoratie, productieve ochtendhoest, chronisch (> 3 m.)
o Geleidelijk progressieve dyspneu
o Wheezing
o Ongewenst gewichts- of spierkrachtverlies
Hinder van de klachten :
o Frequentie, symptoomvrije intervallen
o Functioneren overdag en ‘s nachts
o Lichamelijke inspanning
o Ziekteverzuim, invloed op het werk
Risicofactoren : tabagisme, beroep
Alarmsymptomen bij rokers voor maligne pathologie :
o Recent ontstane, aanslepende hoest
o Verandering in karakter van bestaande hoest
o  dyspneu, unilaterale wheezing
o Traag of niet genezen van LWI of pneumonie na antibiotica
o Exacerbatie die niet herstelt zoals voordien
o Hemoptoe!
Psychosociale factoren :
o Angst voor dyspneu
o Depressie, angststoornis
o Sociale situatie
Differentiaaldiagnostisch :
o Astma → argumenten voor allergie
o Hartfalen → angina pectoris, voorgeschiedenis, > 60 jaar
Aandachtspunten voor de behandeling :
o Diabetes mellitus (cave corticosteroïden)
o Cardiovasculaire of musculoskeletale aandoening (cave inspanningstraining)
Klinisch onderzoek :
-
Dyspneu, tachypneu, gebruik hulpademhalingsspieren
Hypersonoriteit (hyperinflatie)
Verlengd expirium, wheezing, zwak VAG en grove crepitaties (emfyseem)
Cyanose, trommelstokvingers
Lengte, gewicht (BMI)
An Van Roey
COPD
24-05-2009
3
Technische onderzoeken :
1. Spirometrie
a. Voorbereiding :
- Geen kortwerkende bronchodilatantia (BD) gedurende 8 uur
- Geen langwerkende BD gedurende 12 uur
b. Procedure :
- Bepaal FEV1, FVC en flow-volumecurve
- Indien FEV1/FVC < 0,7 → herhalen na bronchodilatatie
Dosisaerosol en inhalatiekamer in 4 afzonderlijke puffs (salbutamol
100 µg of > 60 jaar ipratropium 20 µg) met een interval van 30
seconden. Herhaal de meting na 10 – 15 min. bij salbutamol of na 30
min. bij ipratropium.
- Herhaal na 3 – 6 weken bij licht verlaagde postbronchodilatatoire
waarden van FEV1/FVC of FEV1 en bij twijfel tussen astma en COPD.
2. Thoraxfoto :
- Chronisch hoesten, discrepantie tussen klachten en lonfunctie-afwijkingen
- Alarmsymptoom bij roker voor maligniteit
3. Elektrocardiogram :
Opsporen “cor pulmonale” → rechter voor- en kamerhypertrofie
Evaluatie :
1. Diagnose COPD :
- FEV1/FVC < 0,7 na bronchodilatatie EN klinische aanwijzing EN > 40 jaar EN >
15 pakjaren of > 20 jaar roken → COPD
- > 60 jaar → enkel diagnose van licht COPD indien herhaalde “positieve”
spirometrie, duidelijke kliniek en relevante risicofactor
- FEV1 pred. > 80% EN FEV1/FVC-ratio > 0,7 → COPD voldoende uitgesloten
- BMI < 21 kg/m2 of ongewenst gewichtsverlies (>5%/m. of >10%/6m.) → 
voedingstoestand
2. Ernst :
- GOLD-criterium (FEV1)
- Ernst van de symptomatologie (dyspneu, hoesten, expectoratie)
- Ernst en frequentie van exacerbaties
- Beperkingen van het inspanningsvermogen
- Kwaliteit van leven
- Aanwezigheid van comorbiditeit
3. Differentiële diagnose :
- Astma (zie addendum)
 van longvolume met ≥ 200 ml (of FEV1 met ≥ 12%) na bronchodilatatie
- Hartfalen
- Restrictieve longaandoeningen
FVC pred. < 80% en FEV1/FVC > 0,7 (DD slecht uitgevoerde test)
- Interstitiële longaandoeningen
An Van Roey
COPD
24-05-2009
4
Behandeling :
1. Doelstellingen :
klachten , inspanningsvermogen , achteruitgang van de longfunctie (FEV1)
normaliseren, exacerbaties voorkomen, invaliditeit en arbeidsongeschiktheid
uitstellen of voorkomen, ziektegerelateerde kwaliteit van leven 
2. Verandering levensstijl (= basis!)
a. Rookstop
- Hoeksteen van de behandeling! (FEV1  op korte termijn, achteruitgang
FEV1  op lange termijn)
- Het is nooit te laat om te stoppen met roken (zie addendum)
- Gedragsmatige aanpak met medicamenteuze behandeling verdubbelt de
kans op abstinentie ged. > 6 maanden
- Houdt rekening met motivatiestadium
- Herval bijna inherent aan rookstop → minstens als normaal voorstellen ten
aanzien van pat. en hem/haar niet laten ontmoedigen
- Eerste keuze = nicotinesubstitutie (CI recent AMI/CVA, instabiele angor,
ritmestoornis); alternatieven = bupropion (CI epilepsie, ernstige
levercirrose, …), varenicline (nausea), nortriptyline (CI recent infarct)
- Roken door huisgenoten in aanwezigheid van de patiënt afraden
b. Meer bewegen (vb. 30 min/dag)
- Cyclo-ergometrie bij aanvang indien cardiovasculaire comorbiditeit
- Evt. verwijzing naar longreactivatie gespecialiseerde oefen- of
fysiotherapeut voor inspanningstraining en ademhalingsoefeningen of naar
pneumoloog voor multidisciplinair revalidatieprogramma.
c. Oefen- of fysiotherapie voor ademhalingsoefeningen en/of mucusklaring
d. Aanpak psychosociale problematiek
e. Contact met arbeidsgeneesheer indien nodig
3. Medicamenteus
a. Toedieningsvorm : (! Belang van goede teaching)
- Adequate coördinatie + voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte →
doseeraerosol (goedkoopste) of droge poederinhalator
- Inadequate coördinatie → doseeraerosol met inhalatiekamer, droge
poederinhalator of inademingsgestuurde doseeraerosol
- Onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte → doseeraerosol met
inhalatiekamer of inademingsgestuurde doseeraerosol
- Instructies : illustratie met placebo, goed rechtop zitten, hoest duidt op
correct gebruik, (nadien mond spoelen met water of tanden poetsen bij ICS)
b. Symptomatisch (bronchodilatantia)
- Stap 1 : kortwerkend 4 x/dag
Anticholinergicum → ipratropium (Atrovent)
Bèta2-mimeticum → salbutamol (Ventolin), terbutaline (Bricanyl)
- Stap 2 : andere soort kortwerkend of tweede soort kortwerkend BD
toevoegen indien onvoldoende beterschap na 2 weken
- Stap 3 : onderhoudsbehandeling met langwerkend BD indien aanhoudend
klachten of exacerbaties bij patiënten met (matig) ernstig COPD
Anticholinergicum → tiotropium (Spiriva) 1 x/dag
Bèta2-mimeticum → salmeterol (Serevent) of formoterol 2 x/dag
An Van Roey
COPD
24-05-2009
5
Lichte voorkeur voor tiotropium bij ernstig COPD (GOLD III/IV) of bij
cardiale comorbiditeit (verschillen in werkzaamheid en iets gunstiger
bijwerkingenprofiel)
Combinatie van beide soorten is mogelijk
c. Voorkomen exacerbaties (inhalatiesteroïden = ICS)
- Proefbehandeling met ICS overwegen indien ≥ 2 exacerbaties/jaar
- Verderzetten van ICS indien minder nood aan orale corticoïden, antibiotica,
ziekenhuisopnames.
- Overweeg stoppen van ICS indien stabiel matig ernstig COPD onder ICS.
- Huisarts begint in het algemeen niet met een onderhoudsbehandeling met
vaste combinatie van een ICS en een langwerkend bèta2-mimeticum omdat
hiervoor uitsluitend een indicatie bestaat bij patiënten met ernstig of zeer
ernstig COPD.
4. Vaccinaties
- Influenza → aanbevolen
- Pneumokokken → geen bewezen effect in het voorkomen van
pneumokokkenpneumonie. Observationele studies tonen een effectiviteit
van 65 % (95 % BI 26-83) in het voorkomen van invasieve
pneumokokkeninfecties. COPD (en leeftijd > 60 jaar) gaat gepaard met
een  incidentie en slechtere prognose van pneumokokkeninfecties. 
resistentie van pneumokkokken. Veilig vaccin met quasi geen
nevenwerkingen. Nadeel = kostprijs (23,64 euro). Eenmalige hervaccinatie
na 5 jaar indien > 65 jaar.
5. Dubbeldiagnose “astma en COPD”
Behandeling volgens richtlijn “astma bij volwassenen”
Verwijzing :
-
Diagnostische problemen (discrepantie, < 50 jaar, …)
Niet of onvoldoende bereiken van de behandelingsdoelen ondanks optimale therapie
(FEV1 < 50%, snelle progressie, > 2 exacerbaties/jaar ondanks ICS)
Eindstadium COPD
Verminderde voedingstoestand (BMI < 21 kg/m2) bij patiënten met (matig) ernstig
COPD (GOLD II – IV) bij wie een andere oorzaak dan COPD onwaarschijnlijk is
Mogelijke indicatie revalidatieprogramma bij (matig) ernstig COPD (GOLD II – IV)
Mogelijke indicatie zuurstoftherapie
Case finding :
Spirometrie aanbevolen bij (ex-)rokers > 40 jaar met langdurige of recidiverende (≥ 2
keer per jaar) luchtwegklachten.
Opvolging :
-
Bij opstarten therapie spirometrie na 3 – 6 weken ter evaluatie.
Indien stabiele en acceptabele situatie controle 1 x/ 0,5-1 jaar
Inhoud controleconsultatie :
o Evaluatie van klachten, beperkingen, inspanningsvermogen, doorgemaakte
exacerbaties (aantal, ernst, duur) en effect behandeling
An Van Roey
COPD
24-05-2009
6
o Levensstijl : rookstop, voldoende beweging, gezonde voeding en stabilisatie
lichaamsgewicht
o Therapietrouw en inhalatietechniek (jaarlijks controleren), nevenwerkingen
medicatie
o Klinisch onderzoek
o Jaarlijks spirometrie na bronchodilatatie (driejaarlijks indien licht COPD en
rookstop)
o Aanvullend onderzoek indien nodig bij comorbiditeit zoals hartfalen,
alarmsymptomen voor maligniteit, …
o Aandacht voor psychosociale factoren (angst voor dyspneu, schaamte, seksuele
problemen en sociaal isolement)
Acute exacerbatie :
1. Omschrijving:
Verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, gekenmerkt
door een toename van dyspneu en hoesten +/- expectoratie die groter is dan de
normale dag-tot-dag-variabiliteit.
2. Etiologie:
- 50 – 70% → virale of bacteriële LWI’s
- 10% → omgevingsfactoren zoals luchtvervuiling
- 30% → onbekende oorzaak
3. Inschatting ernst :
- () dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen
- > 30 AH/min. (cave vertraging frequentie bij zeer ernstige exacerbaties)
- > 120 hartslagen/min.
- Gebruik hulpademhalingsspieren
- Toenemende cyanose
- Bij twijfel bepaling zuurstofsaturatie (indien > 92% longfalen onwaarschijnlijk)
4. Differentiaaldiagnose met HDC met acuut longoedeem (vaak gelijktijdig)
Cardiaal
- plots begin
- weinig of geen sputum (soms rozig)
- vooral tachypnee
- wheezing meestal niet op de voorgrond
- cyanose
- klamme huid opvallend
Pulmonaal
- meer gradueel
- sputum opgeven geeft verlichting
- verlengd expirium
- wheezing
- meer aspect van chronisch longlijden
 emfysemateuze thoraxcubbing,
 gebruik van ademhalingsspieren
5. Beleid :
- Patiënten die goed zijn voorgelicht over het gebruik van kortwerkende BD kunnen de
dosering zelf verhogen tot het geadviseerde maximum. Bij onvoldoende verbetering,
aanhoudende  behoefte aan BD of bij  dyspneu in samenhang met koorts of
algemeen ziek zijn, neemt de patiënt contact op met de huisarts.
- Opsporen oorzaak exacerbatie en eventuele andere oorzaak van de  dyspneu
(cardiaal, longembolie).
- Niet-ernstige exacerbatie :
o Heropstarting, dosisverhoging of associatie van BD
o Indien onvoldoende effect associatie van perorale corticosteroïden (vb.
prednisolon 30 mg 1 co/dag ged. 7 – 14 dagen)
An Van Roey
COPD
24-05-2009
7
-
-
-
Ernstige exacerbatie :
o Bèta2-mimeticum (bv. salbutamol)
 Dosisaerosol per inhalatiekamer (100 µg per keer in inhalatiekamer; 5
maal inademen; procedure 4 – 10 keer herhalen); evt. per injectie (0,5
mg/ml 1 ml)
 Herhaal de inhalaties na enkele minuten
 Effect ter plaatse afwachten
o Toevoeging van ipratropium bij onvoldoende verbetering (20 µg per keer in
inhalatiekamer; procedure 2 – 4 keer herhalen)
o Indien verbetering :
 Corticosteroïden peroraal (zie hoger)
 Instructies voor het gebruik van BD gedurende de komende 24 uur
o Verwijzing :
 Uitputting met  ademfrequentie,  bewustzijn en ‘rustiger’ worden
van de patiënt (spoedopname!)
 Geen verbetering binnen een half uur
 Onvoldoende zorgmogelijkheden thuis
 Ziekenhuisopname telkens noodzakelijk bij eerdere exacerbaties
 Houdt rekening met risicofactoren voor een ernstig beloop → ≥ 65 jaar,
≥ 30 AH/min, systolische bloeddruk < 90 mm Hg, desoriëntatie,
nierfunctiestoornis
Antibacteriële behandeling :
o In de regel niet geïndiceerd, behalve bij:
 erg zieke patiënten
 tekens van respiratoire insufficiëntie, FEV1 pred. <30%
 deterioratie ondanks maximale niet-antibiotische behandeling
 uitblijven van verbetering na 3 dagen ondanks maximale nietantibiotische behandeling bij een ernstige exacerbatie
 uitblijven van verbetering na 4 dagen ondanks maximale nietantibiotische behandeling bij een niet-ernstige exacerbatie
 (VG ernstige exacerbaties met traag herstel en ziekenhuisopname)
o Eerste keuze :
 Amoxicilline 1g 3 x 1 co/dag ged. 8 d.
 Alternatief bij niet-IgE gemediëerde penicilline-allergie :
Cefuroxim axetil 500 mg 3 x 1 co/dag ged. 8 d.
Moxifloxacine 400 mg 1 co/dag ged. 8d.
o Onvoldoende verbetering binnen 48 uur :
 Idealiter → 3 x [500 mg amoxicilline + 500 mg amoxicillineclavulaanzuur]/dag
 Praktisch → amoxicilline-clavulaanzuur 875 mg 3 x 1 co/dag
Controleconsultatie afspreken naargelang de ernst en ervaring
Informatie voor de patiënt :
-
NHG-Patiëntenbrieven ‘Adviezen bij COPD’, ‘COPD algemeen’, ‘Leven met COPD’,
‘Longfunctieonderzoek bij COPD’ en ‘Stoppen met roken bij COPD’
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_voorlichting/NHGPatientenbrieven.htm
-
Nederlands Astma Fonds (http://www.astmafonds.nl/)
An Van Roey
COPD
24-05-2009
8
Bronnen :
-
SMEELE I, VAN WEEL C, VAN SCHAYCK C, et al. NHG-Standaard COPD (tweede
herziening). Huisarts Wet 2007; 50: 362-79.
DECRAMER M. Pneumologie. Leuven: Medica, 2006.
VAN DE VYVER N, GOVEARTS F, PILAET A.
Ernstige
Pneumokokkeninfecties.
Domus Medica, 2005.
Gavalideerd door CEBAM onder het nummer 2005/03
BAPCOC. Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk. Editie
2008.
DEGRYSE J, et al. Studentenpublicaties COPD. ACHG, 2009.
Addendum 1 : astma versus COPD
Belangrijkste
risicofactor
Pathofysiologie
Voorkomen
Beloop
Allergologisch
onderzoek
Longfunctieonderzoek
Longfunctie
Levensverwachting
Inhalatiecorticosteroïd
Astma
Atopie
COPD
Roken
Luchtwegobstructie door inflammatie Complex; luchtwegobstructie in bronchiën en
bronchuswand
perifere luchtwegen, maar ook door
irreversibele beschadiging van het
longparenchym
Alle leeftijden
Meestal > 40 jaar
Overwegend gunstig met variabele
Overwegend chronisch met geleidelijk
symptomen
progressieve symptomen
Geïndiceerd
Niet geïndiceerd
Spirometrie (evt. piekstroommeting) Spirometrie
Overwegend normaal (dan wel
reversibele obstructie)
(Vrijwel) normale levensverwachting
bij optimale behandeling
Meestal geïndiceerd, behalve bij
weinig frequente klachten
Blijvend verminderd (irreversibele
obstructie)
Verminderde levensverwachting, ook bij
optimale behandeling
Niet geïndiceerd, behalve bij frequente
exacerbaties
Addendum 2 : Fletcher diagram (1977)
An Van Roey
COPD
24-05-2009