macrofagen - Wondzorg.be

GERANDOMISEERDE, DUBBELBLINDE, PLACEBOGECONTROLEER-DE,
GEDOSEERDE STUDIE VAN GRANULOCYTEN – MACROFAGENKOLONIESTIMULERENDE FAKTOR BIJ PATIËNTEN MET
CHRONISCHE VENEUZE BEENULCERA
BAERT RUBEN
Bij mijn werk over “Veneuze beenulcera behandeld met Pentoxifilline” heb ik de
veneuze beenulcera besproken. Ik zal deze materie hier nog verder uitbreiden en
dieper ingaan op bepaalde aspecten.
De “chronische veneuze beenulcera” worden hier behandeld met “granulocyten –
macrofagenkoloniestimulerende faktor”. Dit is een groeifaktor. Alvorens het
“produkt” en het “onderzoek” te bespreken, zal ik dieper ingaan op wat “granulocyten
en macrofagen” zijn en wat hun werking is bij een wonde.
CHRONISCHE VENEUZE BEENULCERA
Definitie :
-----------Het is een wonde (ulcus) meestal ter hoogte van de binnenekant van de enkel of op het
scheenbeen hoofdzakelijk veroorzaakt door veneuze insufficiëntie.
Er bestaat een term voor “veneuze insufficiëntie” : “chronic venous disorders of
the leg (CVDL)”, waarvan men volgende symptomen in acht neemt :
• subjectieve veneuze symptomen
• teleangiëctasieën (kleine onderhuidse uitzettingen van bloedvaten)
• oedeem (vochtophoping)
• reticulaire varices
• trunculaire varices
• huidveranderingen door varices
• veneuze ulcera
Er zijn een aantal classificaties om CVDL te bepalen :
1. WIDMER’S classificatie (1978) :
• varices : - telangiëctatische aders
- reticulaire varices
- trunculaire varices (vena saphena magna of parva
en vertakkingen)
• Chronische veneuze insufficiëntie :
- graad I : telangiëctasieën rond de enkel (corona phlebectatica)
- graad II : geïndureerd oedeem, eczeem, lipodermatosclerose,
hyperpigmentatie
- graad III : actief of geheeld ulcus
2. PORTER’s classificatie (1988) :
• graad 0 : asymptomatische chronische veneuze insufficiëntie (CVI)
• graad 1 : milde CVI : lichte zwelling enkels, lichte subjectieve last
• graad 2 : matige CVI : hyperpigmentatie, matig oedeem, subcutane
fibrose
• graad 3 : ernstige CVI : ernstige subjectieve last, eczeem, ernstige
zwelling, al dan niet met ulcera
3. CEAP classificatie (1995) :
C : klinische tekens
E : ethiologie
A : anatomische distributie
P : pathofysiologische disfunctie
•
•
•
•
•
•
•
graad 0 : geen zichtbare tekens van CVI
graad 1 : teleangiëctesieën of reticulaire varices
graad 2 : trunculaire varices
graad 3 : oedeem
graad 4 : huidveranderingen ten gevolge van CVI
graad 5 : graad 4 + genezen ulcera
graad 6 : graad 4 + actieve ulcera
Van de hierboven vernoemde classificaties wordt er geen enkel formeel gebruikt.
De Widmer’s classificatie wordt vaker gebruikt in kader van studies, terwijl de
CEAP classificatie de meest volledige is, maar ingewikkeld en niet praktisch.
Epidemiologie :
------------------* prevalentie : - actief ulcus : 0,3%
- geheeld ulcus of actief en geheeld : ongeveer 1%
- sex ratio (man-vrouw) : 1-2 à 1-3 (onafhankelijk van leeftijd)
- neemt toe met de leeftijd (ulcera zelden onder 60j)
* incidentie : - jaarlijkse incidentie van nieuwe gevallen in populatie boven de
45j : 3,5/1000
* vergelijking ten opzichte van andere types ulcera :
- minstens 50% van alle beenulcera (voet inbegrepen) zijn veneus
vanaf het begin
- ongeveer 70% van beenulcera, gelegen proximaal van de enkel
zijn veneus
-
bij 25% van de veneuze beenulcera is er tegelijkertijd een zekere
graad van arteriële insufficiëntie
* risicofactoren : - ernstige vorm van CVDL (hoe ernstiger de CVDL, hoe meer
kans op actieve ulceraties)
- voorafgaande diepe veneuze trombose (DVT)
Dit zijn de gekende risicofaktoren ; daarnaast bestaan er ook nog
faktoren die in twijfel worden getrokken :
- associatie met arterieel lijden
- mineur trauma
- obesitas
* prognose : beïnvloedende factoren :
- grootte van de ulceratie
- duur van de ulceratie
- leeftijd van de patiënt
- gebruikte behandeling
- socio-economische factoren
* prognose : - % van de ulcera niet geheeld na : - 4 maand : 50%
- 2 jaar : 20%
- 5 jaar : 8%
- 2/3 van de patiënten met venueze ulcera heeft 2 of meer recidieven
van veneuze ulceratie
Anatomie van de venen van de onderste ledematen :
--------------------------------------------------------------•
Er zijn 3 systemen : - oppervlakkig systeem
- diep systeem
- Perforanten
• het bloed verloopt vanuit het diep systeem naar het oppervlakkig
systeem. Er zijn kleppen in de perforanten om terugvloei te
verhinderen.
Verdere anatomie werd reeds besproken in « Behandeling van veneuze
ulcera met Pentoxifylline ».
Fysiologie van de venen van de onderste ledematen :
---------------------------------------------------------------•
•
venen hebben een veel dunnere wand dan arterieën
er zijn halvemaanvormige kleppen in de meeste venen en ze
hebben als functie : - verhinderen van de reflux van het bloed
in de venen
- vooral belangrijk in de onderste ledematen
voor de zwaartekracht
•
potentiële problemen met kleppen :
- congenitale afwezigheid van kleppen van 1 of meerdere sys-
temen (erfelijke afwijkingen)
- beschadiging van kleppen door diepe veneuze trombose,
degeneratie door de leeftijd
• Faktoren die de veneuze return beïnvloeden :
- spierpomp
- veneuze tonus : deze vermindert bij :
* zwangerschap, op bepaalde momenten in
de cyclus
* vasovagale syncope (korte bewusteloosheid
door vernauwing of verwijdering van de
de bloedvaten ontstaan door functionele
of organische afwijkingen van de vaatzenuwen gestimuleerd door de nervus vagus)
* shock : er is een bloeddrukval waardoor de
veneuse tonus
daalt
* intrathoracale druk : de druk in de thorax
stijgt door bv. Valsalva maneuver, waardoor
het bloed meer weerstand moet overwinnen
om erdoor te komen
• als de return vermindert, krijg je een verhoogde druk waardoor er
beschadiging optreedt van de kleppen, waardoor de druk opnieuw
verhoogt, met nogmaals beschadeging van de kleppen …dus zit je in
een viscieuze cirkel
Pathofysiologie van veneuze ulcera :
-------------------------------------------•
patiënten met veneuze ulcera :
- 40% insufficiëntie van het diepe systeem (deze insufficiëntie
komt voor de helft van de gevallen door diepe veneuze trombose)
- 40% insufficiëntie van het oppervlakkig systeem en de perforanten
- 10% van de patiënten enkel van het oppervlakkig systeem
• varices komt frequenter voor bij patiënten met veneuze ulcera
(slechts een symptoom voor onderliggende veneuze insufficiëntie)
•
een grote veneuze druk heeft effect op de capillairen :
- er is een grote transmurale (door de gehele wand van het
bloedvat) druk waardoor het bloed gaat uittreden en zo
krijgt men oedeem
- er gebeurt een uitrekking van de capillairen waardoor de intraendotheliale (binnenin de bloedvaten) porieën groter worden, zo
gaan er grotere moleculen naar het interstitieel (tussenliggende
weefsels) weefsel
-
•
•
•
•
•
•
•
•
normaal is er opruiming van de molecules die in het interstitieel
vocht komen, maar er zijn er teveel waardoor die gaan samenklitten en zo vaste partikels gaan vormen in het interstitieel vocht
fibrinogeen wordt omgezet in fibrine :
- wanneer fibrinogeen uittreedt krijgen we een crosslink
(fibrinogeenmoleculen gaan door elkaar webben maken) van
fibrinogeen en zo vormen ze een onoplosbare fibrine-cuff
rond de capilllairen
- de fibrine-cuff wordt gezien bij patiënten met veneuze ulcera
en ook bij patiënten met chronische veneuze insufficiëntie
zonder ulcera
- de fibrine-cuff gaat samen met hypoxie : er is een slechte
zuurstofuitwisseling naar de weefsels via het capillair systeem.
We krijgen fenomenen zoals bv. Oker-dermatitis (geel- bruine
kleur op de benen).
- naast fibrine zijn er nog andere molecules verantwoordelijk
voor de verdikking van de bloedvaatwanden : polysacchariden,
hemosiderine (bruine kleur), proteoglycanen (eiwitten),…
fibrine wordt omgezet in afvalprodukten :
- door middel van het enzym ‘ plasmine’
- plasmine wordt gevormd uit plasminogeen door plasminogeenactivators
- bij patiënten met lipodermatosclerose :
* bij daling van de produktie van plasminogeen -activators
* stijging van het aantal inhibitoren
* er is een verminderde afbraak van de fibrine -cuff
* oorzaak is nog ongekend, is het congenitaal of verworven ?
er is een daling van de flow in de capillairen door de fibrine-cuff,
waardoor de witte bloedcellen vastlopen in de capillairen (plugging)
het aantal witte bloedcellen neemt toe rond de capillairen
door activatie van de witte bloedcellen en door het vrijzetten
van cytokines door bepaalde reacties, treedt er schade op aan
de capillairen
er is een toename van adhesiemoleculen :
- vooral vascular cell adhesion molecules 1 (VCAM -1)
- de ethiologie en de betekenis van de toename van de adhesiemolecules is nog niet gekend
er bevindt zich een trombus in de microcirculatie
er is een obstructie van de lymfedrainage (de lymfevaten gaan
op bepaalde niveaus in het lichaam bv. onderste ledematen samen
met het veneus systeem ; op de meeste plaatsen vervoeren de lymfevaten het vocht interstitieel)
Door de obstructie van de lymfevaten samen met het veneus
systeem krijgen we veneus – en lymfatisch oedeem
bv. oedeem ter hoogte van voeten en tenen : lymfoedeem
oedeem ter hoogte van de onderste ledematen : veneus
oedeem.
Dit is te verhelpen met compressietherapie voor zowel het
veneus - als het lymfoedeem.
Symptomen en kenmerken van veneuze ulcera :
---------------------------------------------------------uitwerking zie « Behandeling van veneuze ulcera met Pentoxiffyline »
Onderzoeken bij chronische veneuze insufficiëntie en veneuze ulcera :
------------------------------------------------------------------------------------uitwerking zie « Behandeling van veneuze ulcera met Pentoxiffyline »
er gebeurt naast de onderzoeken ook een labo-onderzoek :
• bloed :
- hemoglobine
- CRP/sedementatie (na inflammatoir proces) :
CRP : is infectie-gebonden
Sedementatie : bij stijging duidt dit op een inflammatie
- Bloedglucose (naar beginnende diabetes)
- Enkel bij slechte nutritiële toestand : ijzer, zink, albumine
(te weinig kan het ulcera doen ontstaan)
• urine :
- glucose
- proteïne (bij eiwitdaling kan het algemeen oedeem teweeg
brengen)
Behandeling :
----------------1. Lokale behandeling
2. Ondersteunende behandeling :
- medicamenteuze behandeling
- specifieke verbandtechnieken
3. Secundaire preventie
1. Lokale behandeling : steeds in functie van het uitzicht van de wonde
• Criteria voor de keuze van lokale behandeling :
- Is er een infectie of majeure contaminatie ?
- Is er necrotisch materiaal in de wonde ?
- Komt er overmatig excudaat uit de wonde ?
- Is er voldoende granulatie ?
- Is er voldoende epithelialisatie ?
• toepassing op het onderzoek zal ik verder bespreken.
• Algemene lokale behandeling : zie « Behandeling van veneuze
ulcera met Pentoxiffyline ».
2. Ondersteunende behandeling :
• medicamenteuze therapie :
- antibioticatherapie : * enkel bij tekens van infectie
* blind of in functie van een antibiogram
- andere medicamenteuze behandeling : * aspirine® (antistolling)
* diosmine bv. Daflon®
• compressietherapie :
- indicaties : * veneuze insufficiëntie
* veneuze ulcera
* lymfoedeem
- werkingsmechanisme :
* oppervlakkige effecten : - reductie van oedeem
- verbetering van lipodermato -sclerose
* effecten op de venen : - reductie van het veneus volume
- versnelling van de veneuze flow
- shift van het bloed naar het centrale
compartiment
- reductie van de veneuze reflux
- verbetering van de veneuze pompfunctie
* effecten op de rest van de circulatie :
- invloed op de arteriële flow
- verbetering van de microcirculatie
- verbetering van de lymfedrainage
- soorten compressietherapieën :
* elastische windels (lange rekwindels) bv. Dauerbinde®
* niet – elastische windels (korte rekwindels) bv. Rosidal®,
Porelast®, Gelostretch®
* vierlagenwindel bv. Profore®
* medische compressiekousen
* nood aan informatie voor gebruik en onderhoud van de
verbanden
Bij het onderzoek werd een vierlagenwindel gebruikt.
Voor meer uitleg zie verder.
3. Secundaire preventie :
• conservatief : - compressieverband, ook na heling
- compressiekousen
•
- been in de hoogte
- gewichtscontrole
chirurgisch : vooral nuttig ter hoogte van de perforanten
Socio – economische factoren :
-------------------------------------•
kosten in de wondzorg :
- veneuze beenulcera komt voor bij 1% van van de
ontwikkelde
landen
- veneuze ziekten consumeren 1,5 à 2% van het totale
gezondheidsbudget in de Europese landen
- werken met een gelimiteerd budget : de kosten laag houden
maar goede kwalitatieve behandeling geven
• Economische evaluatie :
- kosten – minimalisatie- analyse : minimale kosten
- effectieve – kostenanalyse : werkelijke kostprijs van de wondzorg,
zowel geldelijke en sociologische kosten
- nodige - kostenanalyse : kosten die nodig zullen zijn voor de
wondzorg, zowel geldelijke als sociologische kosten
- benefiet – kostenanalyse : analyse van de geldelijke kosten
• kosten van onderzoeken en studies
•
kosten : 1. Directe kosten :
- voorname verbanden voor lokale behandeling
- secundair materiaal : * pijneffect
* graad van de wonde
* effect op het debrideren, epithelialisatie
* effect op nieuwe huidvorming
- verpleegkosten : * tijd nodig om verband te vervangen
* frequentie van verbandwisseling
* welke functie heeft de persoon die
de verbandwisseling uitvoert
* transportkosten
- medische kosten : * intensiteit van verbandwisseling
* medicinale behandeling
- hospitalisatiekosten
2. indirecte kosten : nodige tijd tot genezing
Behandeling toegepast in het onderzoek :
--------------------------------------------------
Het is een gewone lokale behandeling, naast de inspuiting van granulocytenmacrofagen-koloniestimulerende faktoroplossing (zie verder).
De verzorging gebeurde ambulant en werd gedaan door onderzoekers.
De veneuze beenulcera werden eerst chirurgisch gedebrideerd.
Bij de verzorging werd het wondoppervlak gereinigd met isotonische zoutoplossing, gevolgd door ontsmetting met iodine – povidone – oplossing (bv. isobetadine dermicum®). Het studiemedicament (of placebo) werd toegediend, er werd
een gaascompres opgelegd.
Er werd elastische compressie toegepast met de « four layer methode » of de
« vierlagenmethode ».
De vierlagenwindel (bv. Profore®) :
• werking : hoge en constante druk : - beperkte rustdruk
- relatieve hoge werkdruk
• indicatie : ambulante patiënten
• voordeel : kan langere tijd ter plaatse blijven (enkele dagen)
• nadeel : volumineus (4 lagen)
• 4 lagen : - watté polstering
- katoenen crêpe windel
- elastische windel
- cohesieve laag
GRANULOCYT – MACROFAGEN
____________________________
Granulocyten en macrofagen ontstaan uit éénzelfde cel : de « pluripotente stamcel »,
die uit het beenmerg komt. De pluripotente stamcel splitst zich in
twee typen van cellen : de « lymfoïde stamcel : komt uit het rode beenmerg en
het is de voorloper van de lymfocyt die verantwoordelijk is voor het immunologisch systeem en specifiek is » en de « myeloïde stamcel : komt uit het rode
beenmerg en het is de voorloper van de macrofagen en granulocyten die aspecifiek
zijn, erythrocyten en trombocyten ».
De granulocyten en macrofagen komen in actie na een inflammatie ten gevolge
van een verwonding. Na een verwonding komen een aantal processen op gang
die werken op intrensieke en extrensieke faktoren.
De bloedvaten zetten open en de capillaire permeabiliteit wordt verhoogd. De
doorbloeding vertraagt en er komen stoffen door de wand, die naar de verwonding
gaan. Granulocyten en macrofagen worden reeds na enkele uren door middel van
« chemotaxie » aangetrokken en gaan naar de plaatsen waar ze het meest nodig zijn.
Ze ruimen dood weefsel (bloedplaatjes en cellen) , vreemde partikels en
bakteriën op door « fagocytose » en via « lysosomen ».
Lysosomen : dit zijn celorganellen,die een groot aantal hydrolytische enzymen
(enzym dat onder binding van water, splitsing van samengestelde
verbindingen teweegbrengt) bevatten waardoor lipiden, eiwitten,
koolhydraten en andere macromoleculen worden afgebroken.
Fagocytose : granulocyten – macrofagen moeten bakteriën opruimen.
Vooraleer fagocytose plaatsvindt, moet er opsonisatie van de
bacteriën zijn. Hierbij wordt de cel klaargemaakt voor fagocytose
met opsonine.Opsonine is een antilichaam dat aanwezig is in het
bloedplasma. We hebben een aantal opsonines zoals IgG1 en IgG3,
die specifiek gericht zijn tegen de te fagocyteren bakterie.
Daarnaast bestaan er niet-specifieke opsonines zoals splijtings produkten van het C3.
In het wondexsudaat vindt men beschermende antilichamen
(of antistoffen), door vroeger contact met die micro-organismen
(bakteriën en schimmels op onze huid).
Een antigeen – antilichaam – complex ontstaat bij combinatie van
deze antilichamen met oppervlakte-antigenen.
Hierdoor wordt dan het complementsysteem (van negen componenten van het complementsysteem(C1 – C9) geactiveerd. Er zijn
er drie van belang nl. C2 of C – kinine, C3a en C5a ( twee belangrijke
anafylactische toxines).
C – kinine heeft een direct vasodilatatoir effect, C3a en C5a hebben
een indirect vasodilatatoir effect via de mestcellen die chemotaxisch
werken).
Activatie van dit systeem heeft tot gevolg een cascade van
enzymatische reacties met als doel afbraak van het membraam van de
bacterie, zodat deze gefagocyteerd kan worden.
Het oppervlak van de macrofaag zoekt goed contact met het te
fagocyteren deeltje.
Het fagocyteren gebeurt door middel van pseudopodieën, die de
bacterie omarmen. Als deze versmelten komt de bacterie terecht
in een vacuole in het cytoplasma van de macrofaag. Na opname
van de bacterie vormt de wand van de granulocyt een fagosoom,
die fusioneert met de lysosomen uit de granulocyt (=fagolysosome). Er komen een aantal enzymen en stoffen vrij die de fagosoom
intern gaan aanvallen en vernietigen. Deze enzymes zijn hydrolytische
enzymes bv. lysosomen, lipases, proteases en nucleases die worden
vrijgelaten (degranulatie) en de bacterie doden.
Dit proces vraagt veel energie en zuurstof.
Er zijn restprodukten die terug worden uitgescheiden, die zijn nonaktief. Een deel is wel aktief en kunnen nog kleine schade berokkenen
aan de andere weefsels.
Een ander deel van het fagosoom wordt chemisch non-aktief
gemaakt door oxidatie.
Samen met de verhoogde zuurstof en glucoseconsumptie is er
een verhoogde produktie van waterstofperoxide in de hexosemonofosfaatreactie.
Waterstofperoxide in combinatie met myeloperoxidase en jodiumionen werkt bactericide, zowel op de gefagocyteerde bacterie als op
de andere wondbacteriën.
Het proces van oxidatie gebeurt met « vrije zuurstofradicalen ».
Het zijn chemisch zeer actieve moleculen.
Levensprocessen worden onderhouden doordat elke cel ATP
produceert door afbraak van glucose (Krebs-cyclus) of
vetzuren (beta-oxidatie).
2 ADP ---> ATP + AMP (alternatieve weg)
(adenosine-tri-fosfaat)
?
ADP + Pi + E (Pi : fosfaation) (energie die vrijkomt)
(adenosine-di-fosfaat)
?
AMP + Pi + E
(adenosine-mono-fosfaat)
?
afbraak : 1. adenosine
2. inosine (eiwit)
3. urinezuur
4. hypoxanthine (HX) ---> oxidatie
?
schema
?
normale reactie :
HX + 2 NAD+ ---> 2 NADH + UA (1)
XDH
(enzyme : xanthine-dehydrogenase)
reactie bij celbeschadiging : HX + 2 02
---> 2 02 + UA (2)
(hypo-xanthine)
XO
?
(enzyme : xanthine-oxidase )
via endotheel capillair
?
cel
2 O 2- : 2 superoxideradicalen => zuurstofstress
* destructief
effect :
van celwand
lipiden
aantasten (oxide)
* neutralisatie
?
a) via SOD of super-oxidedismutase (enzyme) :
- mitochondriën : Mn-SOD
- cytosol : CuZn-SOD
(Cu : enzymatische
activiteit,
Zn : structurele stabiliteit)
b) via glutathionperoxidase
GSH-PX (Seleniumdependent
enzyme)
Substraat : waterstofperoxide
lipideperoxide
Schema : 2 O2-
+ 2H +
---> H2O 2
+ O2
SOD
---> 2 H2 O + O 2
catalase (enzyme dat in iedere cel aanwezig is :
versnelt de reactie ontzettend)
2 H 2O2
H 2O2
+
2 GSH
---> H2 O
GSH -PX
+
GSSH
Opmerking : functies van zuurstofradicalen : - in leven blijven
macrofagen doden en verteren hun
prooi via deze produktie
- nadelen : oorsprong van spieraantasting, hartziekte,
immunologische ziekte
schade op korte/lange
termijn
schade cel-wonden
(chronisch)
celàUVàradicalen
Schema :
Fe ++
+
H2O 2
---> Fe +++OH + OH ?
hydroxyl-radicaal (meest reactief)
Fentonreactie : o.i.v. Fe en Cu
à zelden, Fe bindt met ijzerdependente proteïnen
à pH < 6 vrijkomen
àfunctie : aantasten fosfolipiden àcel stuk
Naast lysomale enzymes produceren granulocyten ook collagenase,
wat collageen afbreekt.
Granulocyten en macrofagen hebben een grote impact op de wondgenezing. Het zijn
dus zeer belangrijke componenten, die naast fagocytose vele ingewikkelde functies
hebben. Ik zal deze hier proberen te omschrijven en te vereenvoudigen.
MACROFAAG
-------------------Origine en bewegingsleer van de macrofagen :
--------------------------------- komt uit het rode beenmerg
- maakt draaiende bewegingen en komt voort uit de monoblasten
en de monocyten
- karakterisatie van mononucleaire fagocytose
Monocyten- en macrofagenmaturatie :
--------------------------Monocyten differentiëren (het zich ontwikkelen van bepaalde cellen, weefsels,
organen ,… tot eenheden met bepaalde eigenschappen en een eigen karakter)
snel
in macrofagen bij aankomst op de plaats van de verwonding
(= inflammatoire of responsive macrofagen).
Vele functies van die cellen worden bepaald door hun voorbeschikte functie
in het inflammatoir antwoord, dat wil zeggen dat de werking van de macrofaag
afhankelijk is van de situatie.
Het mechanisme dat verantwoordelijk is voor de differentiatie van monocyten
in inflammatoire macrofagen is momenteel nog niet zo goed gekend.
De faktoren die een rol zouden spelen :
- verscheidene serumconsistenties : 1a , 25 dihydroxyvitamine of
vitamine D 3 of cholecalciferol : is een steroïdhormoon dat een
rol speelt in de fosfor-calcium-stofwisseling, vnl. het in stand
houden van de normale calcium – en fosfaatconcentraties
in het extracellulair (buiten de cel) lichaamsvocht.
-
adherentie : het weefseloppervlak dat aaneengroeit met de
-
monocyten – macrofagen waardoor er een reactie kan
ontstaan.
in de context van wondherstel werd een aantrekkelijke
theorie voor de extra-vasale (uittreding van lichaamsvloeistoffen buiten de ruimten waarin deze vloeistoffen
zich normaal bevinden) differentiatie van monocyten
experimenteel bekeken waarin het effect van « fibronectinebinding » met monocyten werd vastgesteld.
Fibronectine is een enzyme in het bloed en diverse weefsels
dat van groot belang is voor fysiologische functies van het
organisme zoals differentiatie en migratie van cellen, fagocytose, bloedstolling,… Ook in de wondgenezing is het
van groot belang bij ontstekingsreacties en de groei van
bindweefselcellen in de aanleg van nieuwe weefsels en
aders.
Circulerende bloedmonocyten binden fibronectine via zijn
receptor aß 1 integrin. Bij het samenkomen van fibronectinereceptoren met oppervlaktebindende ligamenten werden
verschillende functionele wijzigingen in de monocyt
gevonden, met een fagocytotische activatie van receptoren
voor C 3b en IC 3b en de mogelijkheid tot het secreteren
van plasminogeen.
Beide kwaliteiten worden geassocieerd met inflammatoire
of responsive macrofagen.
Het proces van binding van monocyten met het bindende
weefselfibronectine kan voldoende zijn om de differentiatie
in gang te zetten van monocyten in responsive macrofagen.
Deze mechanismen sluiten niet uit dat er andere mogelijke mechanismen bestaan
voor de monocytendifferentiatie zoals autocriene – of paracriene effecten
en dat er ook beïnvloedingen zijn van bepaalde cytokines.
Multipliciteit van in vivo monocyt – chemotaxis-actieve – faktoren :
----------------------------------------------Tussenkomst van macrofagen in wonden en herstel is sterk afhankelijk van de
toevloed van circulerende bloedmonocyten. De emigratie van deze cellen van het
vaatstelsel naar het extravasculair compartiment schijnt doeltreffend te gaan door
verschillende endogene (van binnen uit) en exogene (van buiten uit) chemotaxische
stoffen die samengebracht zijn door voorgevormde eiwitten. Ze gaan later lokaal
werken door overblijvende en geïnfiltreerde cellen die aanwezig zijn tijdens de
inflammatie.
Monocytentoevloed tijdens de inflammatie :
------------------------------Bij inflammatoire toestand is het duidelijk dat circulerende bloedmonocyten
actief getransporteerd worden naar organen en weefsels, waar ze verder worden
gedifferentiëerd worden tot macrofagen.
Na de beginnende toevloed van circulerende bloedmonocyten is er vaak ook een
beïnvloeding van methodische activiteit in de lokale macrofagen.
In normale omstandigheden migreren bloedmonocyten snel door het vaatstelsel
met als doel de weefsels en organen te bewaken en alleen bij inflammatoire
of andere insultgevallen worden in de weefsels monocyten omgevormd tot
macrofagen, door middel van differentiatie, om te helpen bij de activiteiten van de
lokale weefselmacrofagen.
De functies van de macrofagen worden gedetermineerd door bepaalde condities
zoals bacteriën, actieve complementaire componenten, afbraakprodukten van
bindweefsel, zuurstofdruk,…
Tussenkomst van macrofagen in wondherstel, hervorming en fibrose :
------------------------------------------------1. activatie van het coagulatiesysteem : - stop van de bloedflow
- vorming van een voorlopige matrix
2. lokale generatie van verschillende chemotaxische faktoren gevormd door
voorgevormde plasmaproteïnen, die inflammatoire cellen aantrekken naar
de verwonde plaats.
3. in volgorde is er een toevloed van neutrofielen en monocyten
4. er is een debridering van de beschadigde bindweefselmatrix
5. beginnen van nieuwe bloedvatenvorming
6. stimulatie van mesenchymale celproliferatie (groeien) en vorming van
bindweefselmatrix
opmerking : littekens : verlies van functie
overvloedige collageensynthese door fibroblasten die toenemen
en differentiëren binnen de voorziene matrix (overgroei)
extra : inflammatoir proces enkele minuten na verwonding
?
bloedplaatjes aantrekken en mobiliseren naar de plaats (neutrofielen),
het aantal stijgt met een piek van 24 à 48 uren na de wonde.
Functie : - doden van bakteriën
- geen essentiële rol in het genezingsproces
?
macrofagen stijgen bij daling van de neutrofielen en vervangt de neutrofielen
Functie : - predominerende professionele wondfagocyt
- verwijderen en afbreken van het wonddebris in tegenstelling
tot het reparatief proces
- gecombineerde ontlasting van de bloedstroommonocyten en
lokale weefselmacrofagen : * hard retardatieweefseldebridement
* merkbaar uitstel van fibroblastengroei, onderliggende wondfibrose
?
macrofagen : - spelen een vitale rol in de orchestratie en uitwisseling
van zowel afbraak- als herstelfasen in de wondheling
- belangrijke bron van mesenchymale celgroeifaktoren,
die de groei van fibroblasten, gladde spiercellen en
endotheliale cellen stimuleren
- gedaalde zuurstofdruk en andere intrensieke en mogelijke
extrensieke faktoren beïnvloeden de avasculaire wonde
door stimulatie van de macrofagen, die op hun beurt de
cytokinesecretie stimuleren.
De cytokines stimuleren de angiogenese (groei van bloeden lymfevaten) waardoor er neovascularisatie gebeurt
(directe uitgroei van nieuwe capillairen) in de wondruimte.
- kritieke rol, als antwoord op verschillende stimuli die
aanwezig zijn in de wonde, als bron van groeifaktoren en
cytokines die de synthese van bindweefselproteïnen contro leren, vooral door collageen.
Bij andere celtypes gebeurt dit tijdens de reparatiefase van
het inflammatoir antwoord.
Bespreking functies van de macrofaag :
________________________________
Hierboven staat het reeds vermeld, maar voor bepaalde functies gaan we
er dieper op in. We vertrekken met onderstaand schema :
1. Fagocytose en antimicrobiële functie met « oxigen radicals » : zie boven.
2. Wonddebridement door fagocytose en enzymen :
Fagocytose hebben we hierboven uitgebreid beschreven, maar ik zal een
dieper ingaan op de enzymen die zorgen voor het debridement.
De macrofagen komen dus tussen, niet alleen door fagocytose, maar ook door
enzymen, in de extracellulaire matrixdegeneratie.
We zien verschillende enzymen die verantwoordelijk zijn zoals elastase, collagenase en plasminogeenactivator. Dit zijn allemaal neutrale prote ïnasen
(eiwitten).
Plasminogeenactivator heeft een kleine proteolytische (ontleding van eiwitten)
aktiviteit, tenzij er plasminogeen aanwezig is.
De rol van deze enzymen in de afbraak van bindweefsel werd bestudeerd in
vitro door gebruik te maken van extracellulair bindweefsel, gesynthetiseerd
door vasculaire gladde spiercellen, endotheliale cellen of fibroblasten, als
substraat.
Door dit systeem werd macrofagen -elastase gevonden om zowel elastine als
glycoproteïnen (laminine en fibronectine) van het bindweefsel af te breken.
Plasmine, dat een produkt is van macrofaagplasminogeenactivatie, breekt
50 – 70% van het component glycoproteïne (verbindingen van eiwitten en
suiker)af, maar het heeft geen effect op collageen en elastine.
Macrofagencollagenase breekt collageen (eiwitbestanddeel uit bindweefselvezels en (kraak)been) af.
a) Macrofagen-elastase metalloproteïnase(eiwitten en metalen) :
Macrofagen-elastase werkt optimaal bij een ph van 8.
Dit wordt geïnhibeerd door a 2 – macroglobuline (is een eiwitachtige stof
die voorkomt in bloedplasma en spieren, helpt bij het immuumsysteem).
Er bestaat ook een hydrolytische (splitsing van scheikundige verbindingen
onder opname van water) elastine. Ze werken proteolytisch tegen nietelastine-substraten zoals fibrinogeen, fibrine, fibronectine, laminine,
immunoglobulines en proteoglycanen.
b) Macrofagen-collagenase metalloproteïnase :
Macrofagen synthetiseren en secreteren een aantal metalloproteïnasen die
een gemeenschappelijke rol spelen in de collageenafbraak :
- gelatinase : immunologische activiteit met menselijke neutrofielengelatinase
-
interstitiële collagenase : stimulatie van de alveolaire (in de
holten) macrofagen
- fibroblasten zijn kwantitatief actiever bij metalloproteïnasesecretie.
c) activiteiten van gesecreteerde en oppervlakkige matrix-afbraak-enzymes :
dit zijn lysosomale enzymes die werken naast de cellulaire micro-omgeving.
(lysosomen : celorganellen die een groot aantal hydrolytische enzymen
bevatten waarmee lipiden, eiwitten, koolhydraten en andere macromoleculen
worden afgebroken).
d) regulatie van fibroblasten metalloproteïnase – secreties door macrofagen :
Fibroblasten breken collageen af onder fysiologische en pathofysiologische
omstandigheden. De secretie van collagenase gebeurt niet door fibroblasten,
maar hangt eerder af van de proteïnesynthese en die wordt gecontrolleerd
door faktoren, gesecreteerd door macrofagen.
De faktoren die de collagenase activeren zijn onder andere IL - 1ß (interleukine
1ß). Dat wordt gesecreteerd door de beenmergmacrofagen en
door de mononucleaire celfaktor.
3. Matrixsynthese regulatie :
Macrofagen nemen actief deel aan het proces van wondheling en weefselherstel.
Ze zijn een vitale bron van groeifaktoren en cytokines die gezamelijk induceren :
- stimuleren migratie en proliferatie van fibroblasten, endotheliale
cellen, gladde spiercellen en daarbij bindweefselgroei en
neovascularisatie van beschadigd weefsel.
- controleren synthese van bindweefsel matrixcomponenten door
mesenchymale cellen, vooral fibroblasten.
Neovascularisatie :
De angiogenese is belangrijk bij het granulatieproces. Er worden nieuwe
bloedvaten en nieuw weefsel gevormd. Dit is belangrijk om een betere
bloedtoevoer te hebben.
Het is een complex proces dat begint rond de derde dag en het verloopt in
vier fasen : 1° wijziging van celfenotype : iedere cel heeft zijn eigen identiteit, en door vorming van nieuwe cellen bestaat er een nieuwe
cel die zijn eigen identiteit heeft en dus niet heeft overgenomen van de kapotte cellen.
2° enzymatische degradatie van de extra-cellulaire-matrix
en de basale lamina : afbraak van de celwand en het
slijmvlies door enzymen zoals fibronectine. De afbraakprodukten trekken de macrofagen aan.
3° endotheliale celmigratie : nieuwe cellen komen naar het
wondgebied.
4° endotheliale celprofileratie : aangroei van nieuwe cellen.
De macrofagen laten meerdere angiogenetische (faktoren die de groei van
nieuwe bloedvaten en cellen bevorderen) faktoren vrij zoals bFGF, TGF-a ,
TGF-ß, TNF -a , IGF-1 , PDGF en IL-8 . Dit zijn cytokines (celveranderende
stoffen) die verantwoordelijk zijn voor de wijziging in het endotheliaal
celfenotype.Het effect wordt versterkt door hypoxie (te weinig zuurstof).
PS : wat dat die bepaalde cytokines zijn en welke hun werking is : zie verder.
Matrixproduktie :
Macrofagen, fibroblasten en bloedvaten gaan naar het wondgebied of worden
er gevormd onder invloed van cytokines en groeifaktoren. Zo vormen ze
nieuw granulatieweefsel.
Macrofagen, fibroblasten en bloedvaten maken gebruik van de voorlopige
matrix die nog overblijft of voorlopig wordt aangelegd om nieuw weefsel
aan te maken en zo het weefselherstel te bevorderen.
Macrofagen maken constant cytokines aan die noodzakelijk zijn voor de
stimulatie van fibroplasie (vorming van bindweefsel) en angiogenese,
terwijl de fibroblasten een nieuwe extra-cellulaire-matrix vormen om de
celingroei te bevorderen, de bloedvaten transporteren zuurstof en
voedingsstoffen om het celmetabolisme te bevorderen.
Fibroblasten :
Fibroblasten zijn verantwoordelijk voor de vorming van nieuwe extracellulaire-matrix en ze spelen een belangrijke rol bij de vorming van
nieuw granulatieweefsel.
Ze penetreren in de bloedklonter, die samengesteld is uit fibrine (is een
eiwit in het bloed dat zich bij stolling afzondert), fibronectine (is een enzyme
dat voorkomt in het bloed en de weefsels, dat verantwoordelijk is voor migratie van cellen, fagocytose, bloedstolling,…) en bewegen langs de matrix in
de richting van de wonde. Fibronectine bindt en ontbindt met de fibroblasten,
terwijl ze meevloeien met de fibrine naar de plaats van de verwonding.
Ze binden met gespecialiseerde celmembraanreceptoren van de integrinen
(IG) superfamilie die de beweging van de fibroblasten kunnen stimuleren
of vertragen waardoor ze blijven op de nodige plaats.
De regulatie van de IG wordt mogelijk gemaakt door PDGF (stimuleren) en
TGF-ß (vertragen), het hangt af van de toestand van de extra-cellulaire-matrix.
Chemotaxis van fibroblasten naar de omgeving van beschadigd weefsel
gebeurt door fibronectine in combinatie met andere chemotaxische stoffen
zoals collageen- en elastine- afgeleide eiwitten.
Chemotaxis en deling van fibroblasten worden gestimuleerd door cytokines
zoals PDGF en TGF-ß, die vrijgemaakt worden door de macrofagen, bloedplaatjes of door de fibroblasten zelf.
De fibroblasten komen in het wondgebied ongeveer 48 à 72 uur na de
verwonding. De richting van hun beweging wordt sterk beïnvloed door de
richting van de extra-cellulaire-matrixvezels omdat de fibroblasten bewegen
langs de vezels en niet er door.
Wanneer de fibroblasten bewegen in een dichtgeweven (cross-lincked) bloedklonter of extra-cellulaire-matrix, hebben zij een actief proteolytisch enzyme dat
de strukturen afbreekt zodat de fibroblasten beter kunnen migreren.
Deze enzymen zijn plasminogeenactivator, collagenase, gelatinase en stromelysine die worden vrijgemaakt door de fibroblasten na stimulatie van PDGF
en TGF-ß om de extra-cellulaire matrix of bloedklonter af te breken.
4. Celherstel en activatie :
Macrofagen secreteren actieve faktoren die de aanmaak van fibroblasten
induceren. Dit gebeurt door PDGF en TGF-ß (zie boven).
Deze mesenchymale (aanmaak van steun- en bindweefsel, bloedvaten) celgroeifaktoren worden MDGF (macrofaag-derived-growth-factor) genoemd :
- ze binden en secreteren eerder dan intracellulair op te slaan.
De macrofagen scheiden groeifaktoren af zoals PDGF, TGF-ß,
EGF en IGF.
De macrofagen scheiden ook cytokines af zoals TNF-a , IL1 en
IL-6 die de aanmaak van nieuwe cellen bevorderen of stoppen.
- de macrofagen stimuleren de aanmaak van andere mesenchymale
cellen, vooral gladde spiercellen en vasculaire endotheliale cellen.
5.Angiogenese :
Bij angiogenese worden nieuwe bloedvaten gevormd.
Er zijn faktoren die de angiogenese en neovascularisatie van de matrix stimuleren : - verminderde zuurstofdruk in het centrum van de wonde
- fagocytose
- hoge concentraties van bakteriën- endotoxines
De macrofagen scheiden groeifaktoren af zoals bFGF, TGF-a , TGF -ß en cytokines zoals TNF -a , die de aktivatie geven voor aanmaak van nieuwe bloedvaten.
Er wordt zoveel gesproken over cytokines en groeifaktoren die door de macrofagen
worden afgescheiden. Maar wat is het verschil ?
1) cytokines : - wordt vrijgezet na een verwonding
- is een sleutelcomponent in het opwekken van de inflammatoire respons door produkten van groeifaktoren
=> regulatie in het wondhelingsproces
- zijn eiwitten gemaakt door de cel
2) groeifaktoren : - zijn oplosbare eiwit-medidatoren
- ze binden via specifieke receptoren op het membraamoppervlak van de doelcel
- werken inhiberend (remmend)
- werken stimulerend
- kunnen autocrien (gemaakt door eigen cel) of exocrien
(komen van een andere plaats) zijn
Groeifaktoren en cytokines spelen dus een belangrijke rol bij de macrofagen.
Ze worden afgescheiden om andere stoffen of processen te stimuleren of te
stoppen. De cytokines en groeifaktoren die van belang zijn bij de macrofagen
zal ik verder toelichten.
Maar eerst geef ik een schematisch overzicht van de bestaande cytokines en
groeifaktoren.
Groeifaktoren :
----------1° EGF of epidermale groeifaktoren :
a) komen vooral uit : - macrofagen
- bloedplaatjes
-…
b) voornaamste functies : - chemotaxische en mitogene activiteit voor
fibroblasten en endotheelcellen
- verbetering van de dikte van het granulatieweefsel
- versnelling van de sterkte van de snijwonde
- angiogenese
2° TGF -a of Transformerende groeifaktor-a (komt uit de epidermale
groeifaktorgroep : hebben op elkaar gelijkende receptoren met een gelijkaardige
biologische activiteit) :
a) komen vooral uit : - macrofagen
- bloedplaatjes
- keratinocyten
b) voornaamste functies : - hebben dezelfde eigenschappen als EGF
- ze zijn wel sterker angiogenetisch
3° heparine -bindende EGF (binden met heparine uit het bloed) :
a) komen vooral uit : - macrofagen
- keratinocyten
- endotheelcellen
b) voornaamste functies : - mitogeen (verhogen de celdeling) voor
gladde vasculaire spiercellen en fibroblasten
- verhoogd de keratinocytengroei
4° bFGF of base FGF of fibroblasten groeifactoren (er zijn twee typen: zure FGF
en base FGF : beide zijn nauw verbonden met heparine-sulfaat : is dragereiwit
en het beschermt hen beide tegen inactivatie ; naast heparine kunnen ze ook
binden met fibronectine in de extra-cellulaire-matrix) :
a) komen vooral uit : - macrofagen
- vasculaire endotheelcellen
- fibroblasten
-…
b) voornaamste functies : - induceren een versnelling van het dichtgaan van
de wonde
- stimulatie van angiogenese en granulatieweefselvorming
- stimuleert fibroblasten tot produktie van fibronectine, collageen en proteoglycanen : wondtreksterkte verhogen en vergroten van het celweefsel
5° FGF -7 : keratinocyten groeifaktoren –7 :
a) komen vooral uit : - macrofagen
- fibroblasten
b) voornaamste functie : epitheliale celgroei
6° TGF -ß of transformerende groeifaktor ß (3 soorten : ß1, ß2, ß3), TGF ß1 is de
belangrijkste :
a) komen vooral uit : - macrofagen
- bloedplaatjes
- fibroblasten
- endotheliale cellen
-…
b) voornaamste functies : - stimuleren fibroblasten en gladde spiercellen om
uit te breiden
- stimuleren bindweefselherstel
- stimuleren aanmaak van collageen en fibronectine
- stimuleren aanmaak van granulatieweefsel
- chemotaxis
- angiogenese
- inhibeert de produktie van collagenase, metalloproteïnase en plasminogeen activator
7° PDGF of een glycoproteïne van afgeleide bloedplaatjes groeifaktoren ( is een
dimeer van twee polypeptideketens, nl. A en B. PDGF gevormd uit bloedplaatjes bestaat hoofdzakelijk in de A -B – isovorm, maar A-A- en B-B- dimeren
zijn afgezonderd uit andere bronnen. Er zijn twee verschillende receptoren waar
de dimeren zich binden, nl. de a – receptor waar de A – dimeer zich bindt, en een
ß – receptor waar de B – dimeer zich bindt. De A-B – dimeer bindt zich aan
beide.).
a) komen voornamelijk uit : - macrofagen
- bloedplaatjes
- endotheelcellen
- fibroblasten
- gladde spiercellen
- keratinocyten
b) voornaamste functies : - in lage concentraties chemotaxische eigenschappen voor neutrofielen, fibroblasten en
macrofagen
- in hoge concentraties is het sterk mitogeen
(celdelend)
- collageensynthese
- angiogenese
8° IGF -1 of insuline gelijkende groeifaktor-1 of somatomedinen (IGF-1 wordt ook
wel somatomedine –C genoemd) :
a) komen voornamelijk uit : - macrofagen
- wordt gesynthetiseerd door de hepatocyten in
de lever
- fibroblasten
- bloedplaatjes
b) voornaamste functies : - verhoogde neovascularisatie
- stimuleren van de epidermale- en dermale groei
- proliferatie van fibroblasten en keratinocyten
- stimuleert de synthese van fosforglycoproteïnes
en collageen
9° IL 1a en IL 1ß of interleukine 1a en interleukine 1ß (Deze molecule wordt geproduceerd door twee soorten eiwitten IL1a en IL1ß. Deze moleculen verschillen in
hun afscheiding op iso-elektrisch vlak, wat betekent dat de plaats van de
binding verschillend is voor IL 1a en IL 1ß ) :
a) komen voornamelijk uit : - macrofagen
- epitheliale cellen
- endotheliale cellen
- fibroblasten
- B - lymfocyten
- Langerhanscellen uit de pancreas
- keratinocyten
b) voornaamste functies : - groei van fibroblasten en aanmaak van PDGF
door de fibroblasten
- stimuleert collageensynthese, arachidonzuurmetabolisme, collagenase-aktiviteit en hyaluronzuuraktiviteit
- groei van endotheelcellen en epitheelcellen
- chemotaxisch van neutrofielen, macrofagen en
lymfocyten
10° CSF of koloniestimulerendefaktoren (er zijn vier verschillende soorten CSF :
nl. granulocyt CSF (G-CSF), macrofaag CSF (M-CSF of CSF-1), granulocytmacrofaag CSF (GM-CSF) en multilijn CSF (multi-CSF of interleukine-3).
Monocyten produceren M-CSF, G-CSF en multi-CSF die kunnen functioneren
op een autocriene en/of paracriene manier.
1. granulocyten-macrofagen CSF of GM-CSF (de groeifaktor in het onderzoek):
a) komen voornamelijk uit : - macrofagen
- endotheelcellen
- T-lymfocyten
- fibroblasten
- mestcellen
- keratinocyten
b) voornaamste functies : - stimuleren van hematopoëtische groeifaktoren
- chemotaxisch en aktivatie van inflammatoire
cellen
- stimuleert kolonievorming door neutrofielen,
monocyten, eosinofielen
2. monocyten – macrofaag CSF :
a) komen voornamelijk uit : - macrofagen
- fibroblasten
- endotheelcellen
- keratinocyten
b) voornaamste functies : - bij lage produktie van macrofagen induceert het
differentiatie en groei van stamcellen naar neutrofielen
- stimulatie van vorming van granulatieweefsel
- verhoogde RNA-synthese en eiwitsynthese
- inductie van antilichamen voor cytotoxiciteit
- verhoogt de productie van macrofagen, proteïnasen, IL-1 en TNF
11° IFN of interferonen (er zijn 3 soorten : IFN-a , IFN-ß en IFN-?)
1. IFN-a of interferon-a :
a) komen voornamelijk uit : - macrofagen
- fibroblasten
- keratinocyten
b) voornaamste functies : - onderdrukking collageensynthese
- anti-viraal
- stimulatie van cascade van monocyten-macrofagenprodukten zoals TNT -a , IL-1, plasminogeenactivator en dihydroxivitamine -D
2. IFN-ß of interferon-ß : zelfde bronnen en functies als IFN-a
3. IFN-? of interferon-? :
a) komen vooral uit : - lymfocyten
b) voornaamste functies : - remt virale vermenigvuldiging
- doen monocyten omvormen tot reuzecellen
- monocyten-macrofagenactivatie
- verminderen de prostaglandine-synthese (prostaglandine onderdrukt de activatie van monocyten)
- verhoogd de Fc ? ? ? -receptoren bij neutrofielen
- helpt bij de produktie van antilichamen bij
cytotoxiciteit
- collageensynthese en fibroblasten-regulatie
- plasminogeen-activator
- stimulatie van IL-1, IL- 2 en TNF-a – receptoren
Cytokines :
--------1° IL-6 of interleukine-6 :
a) komen voornamelijk uit : - macrofagen
- fibroblasten
- endotheelcellen
- keratinocyten
- T-lymfocyten
- mestcellen
b) voornaamste functies : - bevorderen B-cellen differentiatie
- helpen stimuleren van de T-lymfocyten
- heeft multiple biologische effecten in de
in de immuunregulatie
- induceert de maturatie van geactiveerde B -cellen
in antilichamen producerende cellen
- speelt in op de regulatie van de verschillende
hemapo ëtische stamcellen
- stimuleert hepatocyten zoals multiple-CSF
- stimuleert myeloïde groei (stimulatie van beenmerg waaruit erythrocyten en leucocyten ontstaan)
- is een hulpfaktor in de inductie van cytotoxische
T-cellen
- helpt bij regulatie van fibroblasten bij inflammatoire letsels
2° IL-8 of interleukine-8 :
a) komen voornamelijk uit : - macrofagen
- mestcellen
b) voornaamste functies : - chemotaxis voor neutrofielen
- Interleukine-8 wordt geïnduceerd door IL-1 en
TNF -a
3° IL 5/7/9/10/11-16 of interleukine 5/7/9/10/11-16 :
a) komen voornamelijk uit : - macrofagen
- T- en B-lymfocyten
- keratinocyten
b) voornaamste functies : - stimuleert de secretie van IgA door B-cellen
- induceren van cytotoxische T -cel
- stimuleert de B-cel differentiatie, regulatie en
groei van de B -cel
4° TNF -a of Tumor necrotische factor – a of Cachectine :
a) komen voornamelijk uit : - macrofagen
- mestcellen
- T-lymfocyt
- Langerhanscellen
- keratinocyten
b) voornaamste functies : - angiogenese en groei van fibroblasten
- inhibeert de wondheling tijdens de inflammatoire fase door verminderde produktie van granulatieweefsel, het effect verdwijnt in de latere
fase van de wondheling
- TNF-a in hoge dosissen kan ernstige
weefselnecrose van tumorcellen veroorzaken
- bij lage dosissen doet het de dermale weefselfibroblasten en het collageen groeien
- veel biologische activiteiten overlappen met dat
van interleukine-1 zoals inductie van koorts,
stimulatie van botresorptie, activatie van endo theelcellen om pro-coagulatie te stimuleren en
stimulatie voor afscheiding van PDGF,
verhoogde neutrofielgroei en degranulatie
- induceren van de produktie van IL-1 door
macrofagen en
endotheelcellen
GRANULOCYTEN :
---------------------------
Origine en onderverdeling van granulocyten :
-------------------------------Zijn een onderdeel van de witte bloedcellen , zijn gekorreld en hebben een celkern.
Ze worden in het rode beenmerg gemaakt.
Granulocyten kunnen wisselen van vorm, zodat ze kunnen diapederen en fagocyteren.
Men kan ze onderverdelen in drie soorten :
a) neutrofielen : ze hebben een rol bij lokale infecties waar ze vooral
fagocyteren.
b) eosinofielen : ze hebben een rol bij allergieën en parasitosen. Ze reguleren
de interactie tussen IgE en de specifieke antigenen bij
allergische ontstekingsprocessen. Ze zijn ook cytotoxisch
voor bepaalde parasieten, bv. wormen.
c) basofielen : ze bestaan uit opgeslagen histamine en andere mediatoren
die vrijkomen (degranulatie) wanneer IgE reageert met het
specifieke antigeen.
Histamine is een amine dat een capillairverwijderende
werking heeft. Het doet ook de musculatuur van bronchi
en darmkanaal contraheren, verhoogt de doorlaatbaarheid
van capillairen en stimuleert de vorming van maagsap.
Het wordt afgescheiden bij allergische reacties, bij stress en
onder invloed van toxinen, enzymen en sommige geneesmiddelen.
Stimulering en werking van de granulocyten :
-------------------------------Dat gebeurt na inflammatie of na faktoren die de granulocytenproduktie stimuleren. Door middel van diapedese gaan ze de micro-organismen omsluiten
en fagocyteren (zie boven bij fagocytose).
Stopzetting van granulocyten- en monocytenemigratie :
--------------------------------------De granulocyten worden kort na de inflammatie uitgescheiden. Ze zijn aspecifiek,
dat wil zeggen dat ze geactiveerd worden bij het binnendringen van een
vreemd lichaam. Ze dienen als grove opruimers om daarna het specifiek afweersysteem de tijd te geven om de vreemde stoffen te herkennen en specifieke antilichamen te maken. Wanneer de specifieke antilichamen ter plaatse worden
uitgescheiden, is de taak van de granulocyten beëindigd.
De stopzetting van granulocyten gebeurt door :
- lokale vrijlating van celspecifieke antilichamen
- gebruik van verschillende componenten van adhesieve (samenklevende moleculen bij vorming van bindweefsel) moleculen,
die de aangroei van inflammatoire endotheelcellen controleren. Het
herstellen van de weefsels wordt ingezet en de
granulocyten zijn overbodig.
Er zijn een aantal hypothesen hoe dit gebeurt :
- lokale, algemene chemotaxische faktorinhibitor die de
neutrofielchemotaxische faktoren inactiveren
- inactivatie van neutrofielen bij hoge concentraties door
inflammatoire mediatoren. Ze reageren niet meer op chemotaxische faktorstimulatie en dat leidt tot uitstoting van de
granulocyten in het wondgebied.
- negatieve feedback van neutrofielen die zich ophopen zodat
ze minder goed door de bloedbaan kunnen
- als resultaat van verwijdering van chemotaxische faktoren
in het geïnflammeerde deel van het wondgebied. Als er geen
mediatoren meer zijn, kunnen de granulocyten zich niet meer
gaan oriënteren naar het wondgebied.
- de openingen in het membraam van endotheliale en epitheliale
cellen die normaal toegang verlenen aan de neutrofielen om te
emigreren tijdens de inflammatie, binden zich niet meer met de
neutrofielen om zo een barrière te vormen.
Neutrofielen kunnen migreren tussen de endotheelcellen en
epitheelcellen door middel van diapedese of transmigratie.
Dat gebeurt door middel van * intracellulaire adhesiemechanismen
* opening van endotheliale en
epitheliale verbindingen
Opruiming van uitgestoten granulocyten :
----------------------------Uitgestoten neutrofielen keren niet terug naar de bloedbaan of de lymfevaten.
De neutrofielen blijven dus in het geïnflammeerde wondgebied waar ze
moeten verwijderd worden.
Ze gaan ter plaatse fragmenteren in kleine stukjes waardoor ze verwijderd
worden door de macrofagen.
Er is een alternatieve manier om uitgestoten neutrofielen te verwijderen uit
het wondgebied. Intacte neutrofielen worden verplaatst door lokale macrofagen.
Verouderde granulocyten ondergaan apoptosis (zelfdoding van de cel). Dit proces
is verantwoordelijk voor de stimulatie van macrofagen om intacte neutrofielen te
verplaatsen.
Apoptosis bij verouderde granulocyten :
---------------------------Er zijn verschillende fasen :
1) Tijdens het proces van neutrofielenapoptosis, zijn er merkbaar een aantal
neutrofielenfuncties, zoals onder andere chemotaxis, superoxideproduktie.
Er gebeurt ook secretie van granule-enzymes die tot daling leiden van de
externe neutrofielenstimulatie.
2) Neutrofielen die apoptosis ondergaan worden vlug opgenomen door macrofagen. Indien dit proces niet wordt ingezet door bv. colchicine (is een toxische
stof uit het skelet (in kraakbeen) die onder andere de neutrofielendeling stopzet bij het afweermechanisme), valt de cel uiteen en laat ze toxische inhouden
vrij zoals myeloperoxidase en elastase vooraleer de celfragmenten opgenomen
worden door macrofagen.
3) De normale respons van macrofagen op de opname van partikels is het vrijlaten
van pro-inflammatoire mediatoren, enzymes en cytokines.
Zelfs bij maximale capaciteit van de macrofagen kunnen deze niet voldoende alle
toxische celfragmenten absorberen, ondanks de stimulatie van de
mediatoren, die de opname vergemakkelijken. Het resulteert in een toxisch
inhibitie-effect van apoptotische neutrofielen na de fagocytose.
Mechanismen waarbij macrofagen apoptitische neutrofielen herkennen :
--------------------------------------------------
We hebben een totaal aantal neutrofielen. Er zijn ook neutrofielen die in de
weefsels achterblijven. Die hangen af van de noodzakelijkheid ter plaatse of
wanneer ze terug moeten verdwijnen. Zo is er een volledige capaciteit van
de neutrofielen in de weefsels.
De neutrofielen worden gesecreteerd, vallen uiteen of worden verwijderd uit de
weefsels.
Door de aanwezigheid van neutrofielen in de extracellulaire weefsels worden
proteïnasen en enzymen gestimuleerd. De micro-organismen worden gelokaliseerd en er worden neutrofielen afgescheiden zolang het nodig is. Die gaan dus in
de weefsels diapederen. Wanneer de neutrofielen niet meer nodig zijn, zoekt het
weefsel terug naar evenwicht. Daarvoor staan anti-proteïnasen, anti-oxidans en
celbeschermende processen klaar om de weefsels te beschermen, want de neutrofielen zijn niet specifiek en ze vallen dus niet alleen de micro-organismen aan,
maar ook eigen cellen. Daarom zoeken de weefsels bescherming. Ze scheiden
deze produkten af en zo weten de neutrofielen dat ze teveel zijn. Ze gaan in
apoptose. De vrijgekomen celfragmenten en toxines worden opgenomen door
de macrofagen.
Naast de macrofagen staan er nog andere cellen in voor de verwijdering van de
apoptotische neutrofielen, zoals epitheliale cellen en fibroblasten.
Regulatie van apoptosisgranulocyten door externe mediatoren : een controlepunt
voor de granulocytenoverleving :
--------------------------------------------------------De snelheid waarbij neutrofielen de apoptosis ondergaan wordt geremd door een
aantal inflammatoire mediatoren zoals endotoxische lipopolysaccharide, C5a ,
GH-CSF,…
Een rol voor granulocytenapoptosis in de controle van inflammatie :
------------------------------------------------
-
er is controle over de grootte en functionaliteit bij
weefselverwijdering van niet gewilde granulocyten.
Cytokines en groeifaktoren worden geactiveerd om de
granulocyten naar apoptosis te doen overgaan.
neutrofielenverwijdering is een belangrijke faktor in de
inflammatiecontrole :
potentiële schade
?
beschermingsmechanismen
? niet in balans
inflammatie
De medicatie die bij het onderzoek werd gebruikt is op basis van granulocytenmacrofagenkoloniestimulerende faktor. Er zijn een aantal medicaties die
daarvoor in aanmerking komen, nl. Leucomax®,… Er bestaan ook een aantal
granulocyten-CSF zoals Neupogen®, Granocyte®, … maar die zijn hier niet van
toepassing.
Leucomax®
----------Fabrikant :
-------Schering-Plough, Brinny, Ierland
Novartis Pharma N.V.
Samenstelling :
----------Het actief bestanddeel van Leucomax® is « molgramostim », dat is een niet
geglycoliseerde humane recombinante factor die de groei van de granulocytenmacrofagenkolonies stimuleert (rhu GM-CSF).
Het bestaat uit Lyofilisaat, het actief bestanddeel molgramostim, mannitol,
Acid. Citr. Anhydr., dinatrium phosphas anhydride, polyethylenam glycol. 4000,
Albumin humani, natrium hydroxide, acetaat hydrochloride.
Het wordt verdund met « Aqua pro injection ».
Vorm en toediening :
---------------Er bestaat Leucomax® 300 µg en Leucomax® 400 µg.
Ze bestaan voor subcutane injectie na oplossing, en voor intraveneuze perfusie
na verdunning van de oplossing.
Voor de SC – oplossing bestaat het in 1 flesje Leucomax® 2 ml + 1 flesje aqua
1 ml in verpakking per 1, en voor de IV hetzelfde maar in verpakking per 5.
Aflevering :
--------Mag enkel op medisch voorschrift.
Prijs :
----Leucomax® 300 µg: - Subcutane oplossing (1 flacon) : 4.588,-BF
- Intraveneuze injectie (5 flacons) : 21.292,-BF
Leucomax® 400 µg: - Subcutane oplossing (1 flacon) : 5.645,-BF
- Intraveneuze injectie (5 flacons) : 26.582,-BF
Bewaring :
-------In de koelkast (2° C – 8°C). Ongeveer 30 min - 1 uur voor de injectie uithalen.
Eigenschappen :
-----------Leucomax® bevat niet geglycoliseerde humane recombinant factor die de groei van
de granulocyten- en macrofagenkolonies stimuleert (rhu GM-CSF).
Het is een hematopoëtische factor (maakt bloed aan). Het is een wateroplosbaar eiwit,
met isoleucine in een positie op C-atoom 100, en het bestaat uit 127 aminozuren.
« Molgramostim » wordt geproduceerd door een E-coli-stam die drager is van een
via genetisch gemanipuleerd plasmide dat een menselijke gen van GM-CSF
bevat.
Het is dus een glycoproteïne dat verschillende cellijnen regelt en betrokken is
bij de regeling van de hematopoëse en de activering van rijpe myelo ïde cellen.
Dat resulteert in een verhoogde produktie van granulocyten, monocyten/macrofagen en T-lymfocyten.
Rhu GM-CSF of molgramostim heeft geen invloed op menselijke tumorcellen,
het kan wel de expressie op de klasse II – antigenen van het histamine-complex
op het niveau van de humane monocyten opdrijven en de produktie van antilichamen doen stijgen. Het oefent ook positieve effecten uit op de functionele
activiteit van de rijpe neutrofielen, dit leidt tot een toename van de fagocytose
van bacteriën, de cytotoxiciteit ten opzichte van kwaadaardige cellen en van het
oxidatieve metabolisme van de neutrofielen. Er is ook een toename van de
leukocyten. Dit is niet zozeer te wijten aan een stijging van de lymfocyten en de
eosinofielen, maar veeleer aan een stijging van de neutrofielen.
De maximale serumconcentraties van molgramostim worden 3 à 4 uren na de
subcutane injectie bereikt. De eliminatiehalveringsteit bedraagt 2 à 3 uur na de
subcutane injectie.
Indicaties :
---------
Leucomax® is aangewezen bij :
• om het risico op infectie te reduceren en om de therapietrouw bij
chemotherapie te verbeteren door het beperken van de ernst van
de geïnduceerde neutropenie (gestoorde aanmaak of te hoge afbraak
neutrocyten-macrofagen)
• patiënten die een autogene of bij erfelijkheid beenmergtransplantatie
hebben ondergaan om de myeloïde recuperatie te bevorderen.
Het verhoogt de overlevingskansen van de patiënt niet en het stelt een
eventueel recidief niet uit.
• bij AIDS – patiënten met cytomegalievirus ( één van de herpesvirussen dat een afname van de cellulaire immuniteit veroorzaakt)
• behandeling van veneuze beenulcera
____________________________________________________
Gebruiksaanwijzing :
---------------Ik zal mij hierbij beperken tot het experiment op veneuze beenulcera.
Er wordt een subcutane injectie toegediend op ongeveer ½ cm rond de wonde
van ofwel 300 µg ofwel 400 µg. De behandeling wordt daarna volgens schema
herhaald.
Contra-indicaties :
------------Leucomax® is tegenaangewezen bij :
• patiënten met antecedenten van overgevoeligheid voor molgramostim
of voor een ander bestanddeel van de inspuitbare
oplossingen.
• mag niet gebruikt worden bij patiënten met kwaadaardige myeloïde
tumoren.
Zwangerschap en borstvoeding :
----------------------Leucomax® mag tijdens de zwangerschap niet worden toegediend tenzij het mogelijke nut voor de patiënte groter is dan het mogelijk gevaar voor de foetus.
Patiënten die behandeld worden met Leucomax® geven best geen borstvoeding
omwille van het mogelijk gevaar voor de kinderen.
Overdosering :
---------Bij ernstige reacties is een symptomatische behandeling met frequente controles van
de vitale tekens en een strikt toezicht op de patiënt aangewezen.
Interacties :
--------Tot op heden werd geen enkele interactie met andere medicatie vastgesteld.
Deze mogelijkheid kan echter niet worden uitgesloten.
Neveneffecten :
-----------Vele van de klinische studies gemelde neveneffecten zijn noodzakelijk toe te
schrijven aan Leucomax®, het kan ook liggen aan de onderliggende ziekte of bij
behandeling met andere medicaties.
De meeste neveneffecten zijn licht tot matig intensief. Ernstige of mogelijk letale
dosis komen zelden voor.
De meest gemelde neveneffecten zijn : koorts, nausea, dyspnoe, diarree, huiduitslag,
braken, vermoeidheid, koude rillingen, reactie ter hoogte van de injectieplaats,
anorexia, bot- en spierpijnen en asthenie.
Minder vaak voorkomende nevenwerkingen zijn : aspecifieke thoracale pijn,
stomatitis, hoofdpijn, overmatig zweten, abdominale pijn, pruritus, vertigo, perifeer oedeem, parestesieën, myalgieën.
Zelden voorkomende ernstige neveneffecten zijn : anafylaxie, bronchospasmen,
hartdecompensatie, capillairleksyndroom, cerebrovasculaire stoornissen, verwarring, convulsies, hypotensie, aritmieën, intracraniële hypertensie, pleura- en
pericardexsudaat, pericarditis, longoedeem en syncope.
De belangrijkste veranderingen in laboresultaten zijn een daling in het aantal
trombocyten, hemoglobine- en serumalbuminegehalte en een stijging van het
aantal eosinofielen.
Basistekst :
Gerandomiseerde (lukraak), dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, gedoseerde
studie van granulocyten-macrofagenkoloniestimulerende factor of rhu GM-CSF
bij patiënten met chronische veneuze beenulcera.
Chronische veneuze beenulcera zijn een algemeen kwaaltje zonder ideale
behandeling.
Recente rapporten hebben aangetoond dat GM-CSF gebruikt wordt in de genezing
van deze chronische wonden. Daardoor werd besloten een dubbelblinde, lukrake,
placebogecontroleerde studie te doen met ongeveer 60 patiënten met chronische
veneuze beenulcera, die worden behandeld met placebo of met 200 – of 400 µg
granulocyten-macrofagenkoloniestimulerende factor of GM-CSF door middel van
periodieke inspuiting van het medicament in een 4-wekelijkse behandelingsperiode.
Observaties zijn noodzakelijk bij ieder behandelingsbezoek op week 5, 9, 13 en
6 maand na het opstarten van het protocol.
Het aantal geheelde wonden in de placebo- en de behandelde groepen waren significant (rekening houdend met een statistisch klein verschil van de uitkomst)
verschillend (p=0,05) met 4 op 21 (19%) in de placebogroep waren genezen op
week 13, vergeleken met 12 op 21 (57%) in de 200 µg rhu GM-CSF – groep en
11 op 18 (61%) in de 400 µg rhu GM-CSF – groep.
Er waren enkele kleine neveneffecten toegeschreven aan de behandeling, en de
observatie op maand 6 heeft aangetoond dat geen enkele van de behandelde ulcera
terugkwamen gedurende die periode.
We besluiten dat granulocyten-macrofagenkoloniestimulerende factor of GM-CSF
in periodische inspuitingen een nuttig medicament is bij de behandeling van veneuze
beenulcera.
De verzorging van chronische wonden zoals veneuze ulcera is een serieuze beslissing
voor de behandeling in de ontwikkelde landen, waar deze ziekte ongeveer 1-2% voorkomt bij de gehele bevolking.
Een oorzaak voor dit hoog voorkomen bij de bevolking is een toename van onderliggende ziekten die schade veroorzaken bij vascularisatie en wondgenezing.
Courante medische behandeling van chronische veneuze beenulcera is meestal
palliatief en met niet – bevredigende resultaten. Het is beter dat bij ulcera-heling
regelmatige therapieën in meerdere maanden worden gestart.
Opheffing, compressietherapie, afsluiting, debridering en onderzoek zijn de grondwaarden voor de behandeling.
Behoeftige wondheling mag toegeschreven worden aan een veneuze insufficiëntie,
aantasting van de arteriële circulatie, frequente infecties, diabetes mellitus en deze
die behandeld worden met systematische corticosteroïden therapie.
De heling van beschadigd weefsel hangt af van een aantal processen zoals
inflammatie, celproliferatie of celgroei, groei van extracellulaire matrix, wondcontractie en epithelialisatie.
De cellen van de huid scheiden verschillende cytokines, groeifaktoren, interleukines
en koloniestimulerende faktoren af.
Epidermale groeifaktor (EGF) was de eerste groeifaktor die de maatstaf was bij
respons van heling. Daarna heeft men andere groeifaktoren die bestaan uit peptideketens met groeistimulerende middelen bestudeerd.
Peptidegroeifaktoren zijn biologische receptoren die opmerkzame effecten hebben
op celcopies, chemotaxis, extracellulaire matrixvorming en andere aspekten van
celgedragingen.
Granulocyten-macrofagenkoloniestimulerende faktoren of GM-CSF hebben aangetoond dat een aantal cellulaire functies veranderd kunnen worden die essentiëel zijn
bij wondheling, met inbegrip van activatie van neutrofielen en monocytenmacrofagen, migratie van epitheliale cellen, vermenigvuldiging van keratinocyten
en regeling van de fibroblasten.
Het is dus niet verwonderlijk dat groeifaktoren het middelpunt zijn van intense
onderzoeken voor hun potentieel gebruik bij wondgenezing bij mensen.
Een aantal onderzoekers hebben veelbelovende resultaten gerapporteerd bij
snelle wondheling met volgende risicovolle, subcutane recombinante humane
GM-CSF (rhesus GM -CSF) inspuitingen als behandeling van chronische veneuze
beenulcera.
Arnold en Cherry rapporteerden gunstige resultaten voor een fase II – studie bij
10 patiënten met chronische veneuze beenulcera.
Patiënten kregen vier intradermale inspuitingen van 50 µg elk van rhu GM-CSF
(5 mm van het ulcusuiteinde) iedere 2 weken gedurende 12 weken.
Volledige heling werd gerapporteerd bij 2 patiënten, en een partiële respons
(>50% wondgenezing) werd gerapporteerd bij 4 patiënten.
Geen enkele terugkerende wonde werd gezien in de volgende periode van
6 – 12 maanden.
Halabe en zijn collega’s publiceerden een case-report dat wondhelingsactiviteiten
van rhu GM-CSF aantoont bij een 65-jarige oud – Caucasus – mannelijke
patiënt met een 10 – maanden historische, chronische, diepe ulcera van zijn rechter
teen.
De ulcera was genezen na 4 weken volgend op de subcutane inspuiting van rhu
GM-CSF bij een dosis van 400 µg rond de wonde in 4 verschillende hoeken.
Borbella en zijn collega’s bestudeerden 10 patiënten elk met 1 chronische veneuze
beenulcera die bij herhaling één enkele subcutane injectie van 300 µg rhu GM-CSF
kregen. Acht van de tien ulcera genazen volledig bij week vier, de overige
twee ulcera vertoonden een verkleining van 21% in diameter van de wonden.
Van de 8 ulcera die compleet genazen, genazen er 2 in de tweede week, 2 heelden
in de derde week, en de overige 4 genazen in de vierde week.
Marques de Costa en zijn collega’s behandelden 3 patiënten met chronische veneuze
beenulcera met subcutane inspuitingen van rhu GM-CSF. Een totale dosis van
400 µg rhu GM-CSF werd één enkele keer gegeven bij elke patiënt. Bij de derde
patiënt werd een tweede injectie van 400 µg gegeven twee weken na de eerste injectie.
Er werd een volledige genezing van de 3 ulcera geobserveerd waarvan
één week voor de eerste 2 patiënten, en na 5 weken voor de derde patiënt.
In een volgende dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie van 25 patiënten met
chronische veneuze beenulcera, kregen patiënten bij herhaling een 400 µg dosis
van rhu GM-CSF (n=16) of placebo (saline, n=9) als een subcutane inspuiting.
Drie van de 16 (19%) met de rhu GM-CSF patiënten genazen hun ulcera op de
eerste week, 8 van de 16 patiënten (50%) waren de ulcera genezen op de achtste
week. Enkel 1 van de 9 patiënten (11%) in de placebo-groep had een genezen ulcera
op de achtste week gedurende de studie.
Verkleining van de ulcera-oppervlakte was significant groter in de rhu GM-CSFgroep (p<0,05) vergeleken met de placebo-groep.
Er werden geen significante neveneffecten of veranderingen in de klinische parameters geobserveerd bij de behandeling met rhu GM-CSF.
De aanwezigheid van een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, lukrake studie werd
ondernomen om de relatie tussen de dosis-respons van rhu GM-CSF en de graad van
hun genezing te weten.
We evalueerden de behandeling van chronische veneuze beenulcera met subcutane
injecties (SC) van rhu GM-CSF in 2 doseringen, nl. 200 µg en 400 µg, in vergelijking
met placebo-gecontroleerde controles.
De objectiviteit van deze studie was dus om de optimale dosis rhu GM-CSF in de
genezing van veneuze beenulcera vast te leggen, en de globale veiligheid en zijn
tollerantie van deze behandeling te evalueren.
Materialen en methoden :
-----------------Tussen december 1995 en oktober 1996 werden lukraak 60 patiënten met een
diagnose van chronische veneuze beenulcera van meer dan 3 maand genomen,
in een vorm van 1 :1 :1 in drie behandelingsmethoden, nl. placebo-gecontroleerde
groep, rhu GM-CSF 200 µg en rhu GM-CSF 400 µg.
Placebo (met medicatie-oplosmiddel), 200 µg of 400 µg rhu GM-CSF (Leucomax®,
Schering-Plough, Brinny, Ierland) werden in 4 subcutane inspuitingen van 0,5 ml in
totaal gegeven op een 0,5 cm van het wonduiteinde.
De behandeling werd 1x/week gedurende 4 opeenvolgende weken gegeven, of tot
wanneer de ulcera dicht was, gelijk welke eerst sloot bij patiënten met verschillende
ulcera.
De patiënten werden ingeschreven bij één van de drie behandelde groepen zoals
zij geregistreerd werden met referentie dat ze gekozen werden uit een lukrake
tabel. De studie was goedgekeurd door de ethische commisie van het ziekenhuis
van Leiria, Portugal. Alle patiënten hebben een geïnformeerde overeenkomst
ondertekend.
Patiënten werden tot een verlenging van een 2-tal maanden na de beëindiging van
de behandeling gevolgd, met onderzoeken op weken 1, 5, 9 en 13, en een laatste
onderzoek op de 6-de maand om de gegevens op te nemen.
Bij patiënten met meer dan één ulcera kregen alle ulcera dezelfde conventionele
behandeling, maar 1 patiënt verliet de getekende behandeling. De ulcera was volledig
genezen op de 4-de week van zijn behandelingsbezoeken. De therapie
werd afgesloten, maar de patiënt kwam verder voor zijn schematische visites.
De « conventionele » behandeling van de ulcera hield in deze studie in dat het
wondoppervlak gereinigd werd na een heelkundige debridering gedaan door één van
de onderzoekers of door de « nursing staff », met isotone saline en iodine-povidoneoplossing (isobetadine dermicum).
Na de inspuiting van het studiemedicament (of placebo) werd het gewonde been
bekleed met een eenvoudig gaascompres en met elastische compressie zoals
voorgeschreven bij de « four layer methode ».
De patiënten (of iemand anders) werden opgedragen om de ulcera te reinigen
en een ander verband aan te leggen om de twee dagen, of een brief werd verzonden
naar de lokale arts van de patiënt met de instructies hoe ze de behandeling moesten
doen.
Planimetrische evaluatie van de ulcera werden genomen na elk wekelijks onderzoek.
De grootte van de wondulceramarge werd gemaakt op « sheets » van steriele
transparante plastiek, die verplaatst werd op papier, uitgesneden werd en gewogen.
Het gewicht van het papier was direct proportioneel met het oppervlak
van de ulcera. Dit werd berekend in cm 2 , en het werd gereflecteerd op verbetering
van de ulcera om de intervallen tijdens de genezing door de onderzoekers te evalueren.
De twee grootste loodrechte dimensies van de ulcera werden gemeten.
Er werden foto’s van de wonden genomen met inbegrip van gegevens van datum,
patiënteninitialen en codenummers werden ook gemaakt tijdens elke visite.
De placebo en de studiemedicaties werden geprepareerd voor injectie door een
persoon die geen contact had met de patiënten.
De spuiten werden gelabeld met de behandelingsdatum, patiënteninitialen en codenummers. Dit werd gegeven aan de onderzoekers juist voor het inschrijven van de
patiënten.
Tot conclussie van de studie, werden de gegevens geblindeerd voor een biostatisticus
die niet actief betrokken was bij het onderzoek. De identiteiten van de
patiënten waren niet gekend voor de statisticus. De gegevensanalyse van de
patiënten werden goed bewaard om zo een mooie intense behandeling in de studie
te verkrijgen.
Statistische analyses :
---------------Primaire studiedoelen waren de volledige genezing van de targetulcera en een
vermindering van het wondgebied met meer dan 50%.
In de verschillende groepen werden de resultaten van de patiënten die meededen
vergeleken met de « Fischer’s exact test ».
In de groep vergeleken met de verlagingspercentage bij de behandelde ulcera , werd
gebruik gemaakt van de « Kruskal-Wallis ». Dit is een niet-parametrische analyseverandering.
Secundaire analyses werden vergeleken met analyses van de behandelingenrespons,
met onderverdeling van leeftijd, geslacht, tijd van genezing, en de wondgrootte bij
multilineaire vermindering.
Huidige analyses op de mogelijkheid van complete genezing en opties op een meer
dan 50% vermindering in het wondgebied waren ook vooropgesteld bij de
« Kaplan-Meier » methode.
Hopende dat in 10% van de patiënten de wonden genezen waren in de placebogroep, werd een populatie van 20 patiënten aanbevolen om een sterkte van 80% te
hebben om het verschil van 45% te kunnen zien tussen de behandeling van de groepen
die behandeld worden met rhu GM-CSF 200 µg en 400 µg (alpha-level =
0,05).
Voor het doel van deze analyses werden patiënten gekatalogeerd op basis van hun
toestand op het einde van de observatieperiode als :
1) complete respons : volledige genezing van de beenulcera
2) niet-complete respons : geen genezing van de beenulcera
3) partiële respons : 50% of meer vermindering van het beenulcera-oppervlak
4) niet-respons : minder dan 50% vermindering van het beenulcera-oppervlak
Alle patiënten die gestopt waren tijdens de studie voor week 13, werden geklassifiëerd op basis van hun toestand bij de laatste valide evaluatie-onderzoek.
Nadelige effecten werden beschreven voor alle patiënten, met inbegrip van de
effecten die per patiënt geobserveerd werden.
Inclusie- en exclusiecriteria :
-------------------Patiënten die in aanmerking kwamen voor deze studie moesten tussen de 18 en 90
jaar oud zijn, en een goede bewegingsstatus hebben (ECOG<1 of Karnofsky >80),
en een klinische diagnose van veneuze beenulcera hebben van niet minder dan 3
maand durend en een oppervlaktegrootte kleiner dan 30 cm2.
Vrouwelijke patiënten van zwangerschapsleeftijd vereisten een negatieve zwangerschapstest en gebruik van een adequate methode van contraceptie gedurende
de studieperiode.
Patiënten werden voor de studie uitgesloten als ze weten dat ze allergisch zijn
aan één van de componenten van het medicament, een duidelijke actieve infectie
hebben (systematisch voor zowel de ulcera of voor het onderliggend bot), een
perfusie-index van de aanvoerende bloedvaten (enkel/arm bloeddruk) van minder
dan 0,8 , een actief kankergezwel hebben, of herhaaldelijke cytostatische of
immunosupressieve behandeling in de laatste 3 maanden voor de toelating van de
studie gehad hebben.
Toegevoegde uitsluitingscriteria zijn insuline-dependente of slecht – gecontroleerde
diabetici, enkele voorafgaande cardio-vasculaire – pulmonaire – immunologische –
of endocrinologische ziekten, recente borstvoeding of participatie in een klinische
studie voorafgegaan 30 dagen voor aansluiting van het recent onderzoek.
Resultaten :
---------
66 patiënten werden geëvalueerd bij het meedoen tijdens de studie (figuur 1).
5 patiënten werden uitgesloten voor het dooreenmengen, 1 omdat hij ouder was
dan 90 jaar, 2 omdat ze een zware cardiale ziekte hadden, en 2 omdat de perfusieindex in de aanvoerende bloedvaten minder was dan 0,8.
1 patiënt werd uitgesloten na dooreenmenging omdat hij meer dan 1 ulcera had die
behandeld werden bij het initiële bezoek.
Van de 60 bijeengebrachte patiënten waren 27 vrouwen en 33 mannen (tabel 1).
Hun leeftijd is tussen de 30 en de 84 jaar met een gemiddelde standaardafwijking
van 61,8 ; dus 14,2 jaar.
Het gemiddelde ulcera-oppervlak is op basis van de 3 behandelde groepen :
4,7 – 3,1 cm 2 voor de placebogroep; 5,7 – 3,7 cm 2 voor de 200 µg rhu GM-CSFgroep ; 6,1 – 3,3 cm 2 voor de 400 µg rhu GM-CSF-groep.
De volledige tijd van de ulcerabehandeling in de studie was 22 maanden, met
een gemiddelde van 18 maanden.
21 patiënten werden lukraak geplaatst bij de placebo-groep, 21 patiënten bij de
groep van rhu GM-CSF 200 µg, en 18 patiënten in de groep van rhu GM-CSF
400 µg.
4 patiënten zijn eerder afgevallen : 1 in de rhu GM-CSF 200 µg, en 3 in de
rhu GM-CSF 400 µg.
Het aantal patiënten met een complete respons (100% dicht van de doelulcera)
wordt getoond in tabel 2.
Op werkpunt van week 12 – 14 van de studie werd complete heling van het doelulcera geobserveerd bij 19 % van de placebo-groep, 57% bij de rhu GM-CSF
200 µg en 61% bij de rhu GM-CSF 400 µg. Het verschil tussen elke behandelde
groep en placebo was statistisch significant (p<0,05 Fisher exact test).
Het aantal patiënten met een partiële respons (50% toe van het ulcera-oppervlak)
op 12 – 14 weken was 52% voor de placebo-groep, 81% voor de rhu GM -CSF
200 µg, en 78% voor de rhu GM-CSF 400 µg (tabel 3).
Het verschil tussen elk van de behandelde groepen en placebo was statistisch
significant (p<0,05 Fisher’s exact test). Het aantal van de complete of partiële
respons was er geen significant verschil tussen de actief behandelde groepen.
Omdat de studie geen patiënten katalogeerde op basis van het ulcera-oppervlak,
waren er geen statistische verschillen tussen de 2 rhu GM-CSF dosissen.
De bewegingsleer van de respons geobserveerd bij de geheelde ulcera werd ook
geprofileerd om te meten wanneer er enkele verschillen waren in tijd bij complete
heling tussen elk van de behandelde dosages.
De gemiddelde dosis van rhu GM -CSF in elke behandelde dosis bij de behandelde
patiënten is in µg/cm 2 (SD 46,7). Er was een statistisch significant verschil (p<0,05)
tussen de dosis rhu GM-CSF in µg tussen complete respons (46,6 µg/cm 2, SD 55,5)
en niet-complete respons (12,5 µg/cm 2 , SD 17,1) (figuur 2).
Tussen de partiële respons en de niet-responders was het verschil op de grens van
de significantie (37,0 µg/cm 2, SD 50,4 ; ten opzichte van 15,4 µg/cm 2 , SD 23,7 ;
p=0,052).
Om het beste dosageregiment voor de behandeling van chronische veneuze beenulcera te bevestigen, werd een logistiek model van complete respons op dosissen
van rhu GM-CSF in µg/cm 2 van het ulcera-gebied gecreëerd waarvan de voorspelbare waarschijnlijkheid van complete respons na 12 – 14 weken geëvalueerd werd,
en een totale dosis tussen 100 en 150 µg/cm 2 van het ulceragebied was het meest
kosteneffectief (figuur3).
Dezelfde analyses werden gedaan voor partiële respons en leidde tot dezelfde
conclussie.
Dit logistiek model toonde ook aan dat de waarschijnlijkheid van complete en
partiële respons dosisafhankelijk is ( µg/cm 2), en een plateau bereikt bij een dosis
van ongeveer 1500 µg/cm 2.
De Kaplan-Meiermethode in de waarschijnlijkheid van complete en partiële
respons bij dosis van rhu GM-CSF in µg/cm 2 is in categorieën onderverdeeld.
Ze hebben een associatie aangetoond tussen dosis en cumulatie van de respons
(p=0,002) dat ook significant is bij de « Logrande-test » (p=0,01).
Om de bewegingsleer van de respons te omvatten, heeft de Kaplan-Meier-test
de waarschijnlijkheid van complete respons (complete heling van de ulcera)
mettertijd aangetoond (figuur 4) dat er een vluggere tijd bij complete heling was
bij de 400 µg dosagegroep in vergelijking met de 200 µg dosage-groep.
Dit is geobserveerd bij het bestaand dosisresponseffect (figuur 3).
Bacteriële swabculturen van de behandelde ulcera waren positief bij de start
van de behandeling bij 32 patiënten (53%). Er waren er 8 in de placebo-groep
(38%), elk 12 bij de twee behandelde groepen (57% in rhu GM-CSF 200 µg en
67% in rhu GM-CSF 400 µg). De meest frequente culturen waren staphylococcus
aureus (38%) en pseudomonas auruginosa (30%). In de groep die rhu GM-CSF
200 µg kregen waarvan 12 patiënten een bacteriële cultuur hadden, en van de groep
die rhu GM-CSF 400 µg kregen, waren er respectievelijk 5 (42%) van de rhu
GM-CSF 200 µg en 6 (50%) van de rhu GM-CSF 400 µg, die genazen, ten opzichte
van de placebo-groep waar er geen waren die genazen.
Multivariabele analyses van patiënten in de behandelde groepen werden onderverdeeld in subgroepen met inbegrip van complete heling alsook vermindering
van het wondoppervlak. Er werd bij meer dan 50% van de patiënten aangetoond
dat de factoren zoals geslacht, leeftijd, duur van de ulcera en het ulcera-oppervlak,…
enkel het ulcera-oppervlak significant was (p=0,0001).
Er was een contrast met de significantie tussen de duur van de ulcera en de
respons van de behandeling bij patiënten die de placebo-medicatie kregen.
De 4 ulcera die genazen in die groep hadden een gemiddelde duur van 6 maanden,
en de ulcera die niet genazen hadden een gemiddelde duur van 22 maanden.
Voor de patiënten die 200 µg rhu GM-CSF kregen, was de gemiddelde tijd waarin
de ulcera genazen 20 maanden ten opzichte van 26 maanden bij diegene die niet
zo vlug genazen, met uitsluiting van 1 patiënt waarvan de ulcera pas na 84
maanden genas.
In de groep die 400 µg rhu GM-CSF kregen, was de gemiddelde tijd van de ulcera
die genazen 19 maanden vergeleken met 25 maanden voor diegene die moeilijker
genazen.
Ongunstige gebeurtenissen werden gerapporteerd in 2 van de 21 patiënten (9%)
die placebo kregen, 8 van de 21 patiënten (38%) die rhu GM-CSF 200 µg kregen,
en 5 van de 18 patiënten die rhu GM-CSF 400 µg kregen (tabel 4).
De meest voorkomende ongustige behandelingsgebeurtenissen waren lumbale
pijn met 24% (5/21) bij patiënten die rhu GM-CSF 200 µg kregen, en 17% (3/19)
bij patiënten die rhu GM-CSF 400 µg kregen.
Geen van die ongunstige gebeurtenissen werden beschouwd als levensbedreigend.
Allen werden behandeld, en gaven geen nadelige gevolgen voor de behandeling.
Geen enkele patiënt is vroeger gestopt met de studie door eventuele nevenwerkingen.
Statistische significante opheffingen werden gezien bij leukocyten- en neutrofielentellingen, en er werd een protrombinetijd genoteerd waarvan ze in alle drie de
groepen vergelijkbaar waren.
Discussie :
--------
De primaire objectiviteit van deze studie was het aantonen hoe de vergelijking was in
frequentie tussen complete en partiële heling van chronische veneuze beenulcera
behandeld met rhu GM-CSF ten opzichte van placebo.
Het is ook de bedoeling om aan te tonen dat ulcera behandeld met rhu GM-CSF
veel vlugger verminderen qua grootte dan die behandeld met placebo, en dat er
een directe relatie is tussen de hoeveelheid van het geïnjecteerde medicament en
de graad van dichtgaan van de ulcera.
Een ander objectief was het documenteren van de veiligheid van rhu GM-CSF.
We hebben bij het gebruik van rhu GM-CSF wekelijkse administratie voor meer
dan 4 opeenvolgende weken in 60% van complete heling van het doelulcera op
week 12 – 14.
Deze ulcera hadden een gemiddelde duur van 2 jaar, en alle andere niet-geopereerde
behandelingen hebben gefaald.
Beide 200 µg en 400 µg dosis rhu GM-CSF waren effectief in vlugge heling van
chronische veneuze beenulcera in vergelijking met placebo wanneer dit subcutaan
toegediend werd rond de ulcera 1x/week met een maximum van 4 opeenvolgende
weken (of totdat een ulcera genezen was, gelijk welke eerst).
Er was geen verschil in complete heling van ulcera op week 12 – 14 tussen de
200 µg en 400 µg dosis, ulcera met 400 µg genazen vlugger dan ulcera behandeld
met 200 µg dosis. Dit is constant met de bevestigde dosisresponscurve van
geobserveerd µg/cm 2 rhu GM-CSF.
De effecten van rhu GM-CSF op het helingsproces hebben bij verschillende studies
aangetoond dat hun efficiëntie en veiligheid belangrijk zijn voor de wondheling.
Toch was er één ander geblindeerd placebo-gecontroleerd onderzoek om het gebruik
van rhu GM-CSF te evalueren op heling van chronische veneuze ulcera. Gezien de
positieve resultaten van dit onderzoek werd er gekeken of bij de minimumdosering
de dosis rhu GM-CSF effectief is om heling van chronische veneuze beenulcera te
bevorderen. Bij de resultaten getoond op ondersteunende aanvraag door patiënten met
chronische veneuze beenulcera met een dosis van 400 µg rhu GM-CSF werd
genoteerd dat er een subcutane injectie rond de wonde in de 4 qaudranten van
het doelletsel 1x/ week gedurende vier opeenvolgende weken of tot het genezen van
de ulcera werd toegediend.
De basis voor deze aanvraag is als volgt uitgestippeld. Een dosis van rhu GM -CSF
400 µg toont aan dat de genezing vlugger is dan bij 200 µg rhu GM-CSF.
Een belangrijke sleutel van de therapie bij behandeling van veneuze ulcera is vlugge
genezing, en hoe vlugger de genezing kan worden bereikt, des te beter het medisch
en economisch gebruik. De behandeling kan dan gestopt worden wanneer er geobserveerd wordt dat de wonde dicht is.
Ook hebben subcutane injecties van rhu GM-CSF rond de wonde aangetoond dat ze
veilig zijn en goed verdragen worden bij het grootste gedeelte van de patiënten in de
klinische studie die werd uitgevoerd. Sommige patiënten ervaarden pijn, malaise
of discomfort op de injectieplaats, toch is de vlugge genezing van de ulcera goed
om de nevenwerkingen te vergeten, zeker als patiënten bereidwillig zijn om deze
nevenwerkingen te aanvaarden, tenzij zij liever de potentiële pijn en complicaties
hebben van niet-helende ulcera. Geen enkele patiënt verliet de studie.
De veilige achtergrond van de subcutane injectie rond de wonde van rhu GM-CSF
is dat het goed verdragen wordt bij kankerpatiënten met een totale dagelijkse dosis
van 350 – 400 µg (5 µg/kg) tot 700 – 800 µg (10 µg/kg) voor patiënten met een
gewicht van 70 – 80 kg.
Het gemiddelde lichaamsgewicht van de patiënten in deze studie was 73 kg
(SD=13,3).
De veiligheidsprofielen bij chronische veneuze beenulcera bij deze patiënten
in dosissen van ongeveer 400 µg zijn niet gekend, maar deze en vroegere studies
documenteren de efficiëntie van rhu GM-CSF bij deze dosis. De dosissen hoger
dan 400 µg werden in deze studie niet ge ëvalueerd.
We namen patiënten met chronische veneuze beenulcera die langer dan 3 maand
duurden. Alle verzamelde patiënten werden gerefereerd door « vascular churgery
consultations » in de ziekenhuizen. De veneuze ethiologie werd ernstig gedocumenteerd alvorens bijgenomen te worden in deze studie.
De behandelde patiënten hadden moeilijke ulcera waarvan behandelingen met
compressietherapie, alginaten, hydrocolloïde dressings en andere behandelingen
gefaald hebben, zodat chirurgische « grafting » of behandeling met rhu GM-CSF
de beste opties waren.
Omdat in de meeste gevallen de patiënten zelf of iemand anders de verbanden
verversten, wilden ze de verbanden die in de studie gebruikt werden, standaardiseren. Er werd ontsmet met een iodiumreinigingsoplossing met daarna compressen
op de wonde. Er werd gezwachteld volgens de « four layer methode ». Zo dachten
ze dat het gemakkelijk was voor de patiënten of andere personen om de lokale
behandeling aan te leren en zo verschillen uit te sluiten.
Het was interessant te noteren dat in de actieve studiegroepen geen correlatie
was tussen genezing en tijd van de ulcera. Dit was niet het doel van de placebogroep, waar de gemiddelde genezingstijd van de ulcera 6 maanden was en 22 maanden
voor diegene waarvan de genezing niet direct was.
Deze suggesties dat rhu GM -CSF reageert als er een « trigger » nodig was bij het
helingsproces in die periode is niet relevant. De « trigger » is niet nodig voor de
beïnvloeding op de genezing van veneuze ulcera.
Er was ook geen correlatie tussen de aanwezige bacteriële cultuur van de ulcera
en de genezingsdichtheid bij de patiënten bij de actieve behandelde groepen,
waarbij 11 van de 24 gekoloniseerde ulcera volledig genazen.
Geen enkele ulcera in de placebo-groep met een positieve cultuur genas. Er werd
dus gesuggereerd dat rhu GM-CSF nuttig kan zijn bij de behandeling van zowel
geïnfecteerde als niet-geïnfecteerde wonden, en dat het een vooruitgang kan zijn bij
het verminderen van de bacteriële groei in de wonden.
Belangrijke administraties van rhu GM-CSF voor chronische veneuze beenulcera
hebben bevredigende resultaten behaald. De tijd nodig voor wondheling is relatief
bij subcutane injecties rond de wonde.
Er wordt voorgesteld dat subcutane injecties rond de wonde van rhu GM-CSF een
meer aanvaardbaar behandelingspad is omwille van verschillende redenen.
De farmakinetiek van subcutane injecties van rhu GM-CSF rond de wonde worden in
het algemeen goed verdragen, en hun route van behandeling verzekert maximale
medicatievrijzetting en penetratie in de ulceraomgeving zoals voorgesteld werd bij
topicale of systematische behandeling.
De meeste klinische ervaringen garanderen de veiligheid en efficiëntie van rhu
GM-CSF voor de indicaties die gebruik maken van subcutane injecties rond de
wonde. Injecties in omgevingen van de wonden werden geassociëerd met een vluggere
helingstijd in vergelijking met topicale behandeling en de dosering kan meer
gestandaardiseerd worden in termen van µg rhu GM-CSF/cm 2 .
Ter conclussie toont dit onderzoek aan dat de klinische efficiëntie van rhu GM-CSF
is om de genezing van chronische veneuze beenulcera te versnellen, gebruik- makend
van dosissen van 200 µg of 400µg.
Aan de hand van de gebruikelijke dosisresponscurve in µg/cm 2 rhu GM -CSF van het
doelulcera, werd er vluggere genezing verwacht bij hogere dosissen.
De resultaten toonden aan dat de rhu GM-CSF die gebruikt werd in deze studie veilig
was. Alle geobserveerde behandelingen werden zo goed mogelijk verdragen
en geen enkele patiënt heeft de studie vroeger beëindigd vanwege bepaalde nevenwerkingen.
Een gelijkaardig groot, lukraak, dubbelblind onderzoek werd gepland om de klinische
efficiëntie van rhu GM-CSF 400 µg met placebo te vergelijken met
patiënten die nog grotere ulcera-oppervlakten hebben dan de gemiddelde ulcera.
Onwetendheid :
-----------De auteurs bedanken professor Antonio Gouveia-Olliveira voor de statistische
analyses, verpleegster Rosa Brites en haar team bij het helpen van de patiënten te
zoeken, Dr. François Lafleur voor het verwerken van het manuscript en Dr. Cristina
Fonseca voor de onvoorwaardelijke hulp en de entourage gedurende de gehele
studieperiode.
TERMINOLOGIE
-----------------------Reticulair varices : varices met een netvormige vezelstructuur
Trunculaire varices : buisvormige varices
Lipodermatosclerose : afsterving van het vet van de huid ten gevolge van voortdurende chronische recidiverende ontstekingen, stuwing,…
Subcutane fibrose : toename van bindweefsel in het subcutaan weefsel
Valsalvamaneuver : uitademingsbeweging met gesloten mond en neus waardoor
men een grotere thoracale druk creëert
Pluripotente stamcel : dat is de moedercel die bij deling tot meerdere functies
in staat is
CRP : koolstof- reactief- proteïne, is een bloedtest op dit soort eiwit
Chemotaxis : de beweging van cellen naar een scheikundige oplossing of omgekeerd
Anafylactische toxines : schadelijke stoffen waar men zeer overgevoelig aan is
Mestcellen : basofiel (die van een basis milieu houden, PH>7) gekorrelde cellen
die in alle weefsels voorkomen. Ze hebben ook een verdedigings
functie zoals de macrofagen. Ze worden door IgE vrijgemaakt en ze
produceren bij contact met een specifiek antigeen, stoffen zoals
histamine ,serotonine, heparine en proteolytische enzymen (enzymen
die eiwitten afbreken).
Vacuole : kleine, al of niet met vloeistof gevulde holte in de cel
Lipase : enzyme dat vetten afbreekt
Proteasen : enzyme dat eiwitten afbreekt
Nucleasen : enzyme dat nucleïnezuren (macromoleculen opgebouwd met
vetten, eiwitten of suikers die vermengd zijn met een stikstofgroep)
afbreekt
Hexose-monofosfaat-reactie : het is de vorming van pentose-fosfaat
Pentose is een suiker met vijf C –atomen.
Er komt op één van die 5 koolstofatomen een fosfaat op.
Super-oxide-dismutase (SOD) : is een enzyme dat veel voorkomt. Het breekt
superoxide-amines (O 2 ) af. Het vormt hem een
hydrogene (H 2O) peroxide en een moleculaire
zuurstof. (reactie zie boven)
Integrines : is een groot aantal soorten transmembrame glycoproteïnen die
werken als celadhesiemoleculen.
Cellen binden met andere cellen aan de extra-cellulaire matrix
door middel van integrines aan andere receptorproteïnen van de
andere cel.
Cytokine : is een proteïne of polypeptide dat geproduceerd wordt door de cellen
en die het effect hebben van groei of andere effecten bij dezelfde of bij
andere cellen.
Myeloperoxidase : is een lysosomaal (bestaat uit lysosomen) enzyme dat een rol
speelt in de afbraak van eiwitten van de bacteriële celwand
Xanthine-dehydrogenase : dit bestaat uit 2 bestanddelen : xanthine en hydrogenase
- xanthine : is een dioxypurine, een purinederivaat
- hydrogenase : wordt ook wel reductase genoemd :
is een enzyme dat zuurstof onttrekt of water stof toevoegt aan een chemische verbinding
is dus een enzyme dat waterstof toevoegt of zuurstof onttrekt aan
xanthine
Xanthine-oxidase : dit bestaat uit 2 bestanddelen : xanthine en oxidase
- Xanthine : zie boven
- Oxidase : is een enzyme dat zuurstof overbrengt
Is dus een een enzyme dat zuurstof overbrengt bij xanthine
Mitochondrieën : ronde, ovale of worstvormige celorganellen die van grote
betekenis zijn voor de celstofwisseling en de energielevering
ten opzichte van de levensverrichtingen van de cel
Cytosol : is synoniem van cytoplasma : synoniem van protoplasma :
Het deel van de cel buiten de kern, binnen de celwand. Het bestaat
uit eiwitstoffen, koolhydraten, vet en water.
Adenosine : bestaat uit adenosine-trifosfaat : is een enzyme dat een belangrijke
rol speelt in de energie-overdracht in de spiercontracties en in de
suikerstofwisseling
Steroïdhormoon : is een hormoon dat afkomstig is van de bijnierschors
Plasminogeen : serumproteïne dat door enzymactivering overgaat in plasmine
Autocrien : afgife van endocriene cellen van hormonale stoffen in de circulatie
(intra-cellulair)
Paracrien : afgifte van endocriene cellen van hormonale stoffen in de omgevende
extra-cellulaire vloeistof
Endogeen : van binnen uit
Exogeen : van buiten uit
Matrix : moederweefsel waaruit een orgaan, een neoplasma of ander weefsel
ontstaat
Debridering : chirurgische reiniging van wonden
Mesenchym : het deel van het mesoderm waaruit het zogenaamde steun- of
bindweefsel en het vaatweefsel ontstaan
Fibroblasten : jonge bindweefselcellen waaruit de bindweefselvezels voortkomen
Fagocyt : elke cel in het organisme die het vermogen heeft vreemde materie zoals
bacteriën in zich op te nemen en deze door lysosomale activiteit
onschadelijk te maken
Glycoproteïnen : verbinding van een eiwit met een suiker
Ultra-struktureel : bijzondere orde
Surface – ligament : buitenste gewrichtsbanden
Transmigratie : overgaan
Adhesie : vasthoudend
Glycolyse : afbraak van suikers
Recombinant : de vorming van nieuwe combinaties van gekoppelde genen door
crossing -over (kruising).
Isoleucine : is een eiwitzuur met een niet-polaire zijdeverandering, dus Leucine
is een stereo-isomeer (veranderingen gebeuren in allerlei richtingen),
en het is essentiëel bij de voeding van de mens
E-coli : is een darmbacterie, die als plaatselijke flora fungeert, maar indien het
op andere plaatsen terecht komt dan bij de darmen, of wanneer men
verzwakt is, kan het ziekmakend zijn.
Plasmide : is een zeer klein extra-chromosomaal, circulair DNA-molecule met
genetische eigenschappen, dat in sommige bakteriën voorkomt
Plasmine : is een serumproteïne dat door enzymwerking uit plasminogeen ontstaat.
Het heeft fibrinolytische en trombolytische werking.
Myeloïde : uit het beenmerg
Asthenie : algemene lichaamszwakte, krachteloosheid van de spieren,…
Pruritis : jeuk
Vertigo : duizeligheid, evenwichtsstoornissen gepaard gaande met nausea, onaangenaam gevoel van instabiliteit van het lichaam ten opzichte van de
omgeving in de vorm van draaierigheid
Myalgieën : spierpijn
Convulsies : stuipen, bij epilepsie gepaard gaande met bewusteloosheid
Intracraniële : binnen de schedel
Parametrisch : ontsteking van het celweefsel in het bekken rondom de baarmoeder
ECOG : elektrocochleografie : het regristeren van actiepotentialen van het
gehoorsysteem tot en met cochlea en het eerste neuron
Endocrinologie : de leer van de interne secretie en van de endocrinopathie
(ziekte veroorzaakt door pathologische werking van één of meer
endocriene klieren (klieren zoals hypofyse, bijnier, schildklier, bijschildklier, met interne secretie) ; d.w.z. hun afscheidingsprodukten worden door het bloed of weefselvloeistoffen
opgenomen)
P-waarde : een getal tussen 0 en 1 drukt de verwondering uit dat de twee
behandelingen evenwaardig zouden zijn :
- grote P-waarde (dicht bij 1) :
geobserveerde verschillen aan toeval te wijten
ð toegeven dat de studie weinig informatief is
- kleine P-waarde (dicht bij 0) :
geobserveerde verschillen wijzen op een verschillende werking
klassiek : kleine P-waarde = 0,05 : significant niveau om het risico
van een foutief besluit te minimaliseren dat de twee behandelingen verschillend in werking zouden zijn.
Bij een p-waarde van 0,005 is dus de kans op fouten praktisch
nihil.
Berekening p-waarde : aan de hand van de bekomen gegevens door
middel van een gestandaardiseerde vergelijking
van de geobserveerde gemiddelden, verhoudingen,…
Lograne-test : is evidence based, dat wil zeggen dat het vanzelfsprekend is dat in
onze studie bv. GM -CSF 400 µg betere resultaten heeft dan GM-CSF
200 µg. Om deze test te doen moet men dus over een degelijke
analyse beschikken.
Het is een meta-analyse, dit wil zeggen dat het analyses van analyses
zijn. Het beoogt meer een systematisch overzicht. Het wil op een
kwantitatieve wijze de resultaten van de studies samenvatten en
eventueel de verschillen tussen de studieresultaten testen.
Het bevat dus meer een overzicht en besluit.
Fisher-exact-test : bestaat uit 2 kolommen en 2 rijen (2x2 tabel).
Je krijgt enkel een p-waarde die exact berekend is.
Het is een variabele van de « Chi-kwadraat-test » :
is een niet – parametrische test, d.w.z. dat één enkel gegeven
maar éénmaal getest wordt, bv. GM -CSF 200 µg en van GMCSF 400 µg ten opzicht van placebo bij volledige of partiële
genezing van de ulcera.
Kruskal-Wallis-test : is een non-parametrische test om na te gaan of er een verschil
in gemiddelde is tussen meer dan 2 groepen, zoals in onze
tekst bv. tussen placebo -groep, 200 µg GM-CSF-groep en
400 µg GM-CSF-groep.
Kaplan-Meier : is een statistische parametrische test om de p-waarde te meten
tussen verschillende groepen.
Karnofsky : is een getal om de p-waarde te meten.
REFERENTIES
-----------1. Cursus over « Veneuse Ulcera » van Dr. Hilde Beele, dermatologe UZ Gent
2. Cursus over « Hematologie en Immunologie in wondgenezing »,
Deel « Cellen uit het perifere bloed » van Dr. Michel Delforge, specialist
Hematologie.
3. Cursus over « Hematologie en Immunologie in wondgenezing »,
Deel « Cytokines, cytokinereceptoren, signaaltransductie » van Dr. Michel
Delforge, specialist Hematologie.
4. Cursus over « Hematologie en Immunologie in wondgenezing »,
Deel « Wondheling en gebruik van groeifactoren » van Dr. Michel Delforge,
Specialist Hematologie.
5. Cursus over « Hematologie en Immunologie in wondgenezing »,
Deel « Adhesie en extracellulaire matrix », van Dr. Michel Delforge,
Specialist Hematologie.
6. Cursus « Lekkende celmembraam, vrije 02 -radicalen, anti-oxidatie en pufa’s
in niet – helende wonden » van Dr. Theo Postmes, Biomedical Research
Foundation in Maastricht.
7. Cursus « Inleiding tot de biologie van de wondheling » van Jan Vandeputte,
Licenciaat in de medische-sociale wetenschappen en het ziekenhuisbeleid,
Docent.
8. Cursus « Wondheling : huidige inzichten » van Jan Vandeputte, Licenciaat
in de medische-sociale wetenschappen en het ziekenhuisbeleid, Docent.
9. Cursus « Inflammatie » van Jan Vandeputte, Licenciaat in de medische-sociale
Wetenschappen en het ziekenjuisbeleid, Docent.
10. Cursus « Statistiek » van Tom Defloor, Doktor in medische -sociale
wetenschappen, Docent.
11. « The molecular and Cellular Biology of Wound Repair » van Richard A.F.
Clark. (Second Edition)
12. « Henderson’s Dictionary of Biological Terms » , edited by Eleanor Lawrence.
13. « Wolters’ Woordenboek Engels/Nederlands », Wolters -Noordhoff Groningen.
14. « Zakwoordenboek Der Geneeskunde », Coélho Kloosterhuis, Elsevier.
15. Internet-opzoekingen.
16. Cursus « Anatomie en pathologie » van Dr. Verstraete.
17. Bijsluiter van « Leucomax ».
18.tekst « Randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study
of granulocyte-macrophage colony stimulating factor in patients with chronic
venous leg ulcers » van Ricardo Marques Da Costa, et al…
19. Referenties van de tekst :
Gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, gedoseerde studie van
Granulocyten-Macrofagen-Stimulerende Factor (GM-CSF) bij patiënten met
chronische veneuze beenulcera.
Katholieke Hogeschool Brussel
Specialisatie « Wondzorg en weefselherstel »
Schooljaar 1999 - 2000