Extreem angstige patiënten: heeft behandeling het gewenste

Thema: Dentaal - mentaal
I.H.A. Aartman1
A. de Jongh1
P.C. Makkes
2
Samenvatting
Trefwoorden:
• Angst
• Psychologie
• Behandelingsstrategie
Uit 1de sectie Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde van het Academisch
Centrum Tandheelkunde
Amsterdam (ACTA) en 2de
Stichting Bijzondere Tand-
Aartman e.a.: Extreem angstige patiënten
Extreem angstige patiënten:
heeft behandeling het gewenste
effect?
In centra voor bijzondere tandheelkunde worden uiteenlopende behandelingsmethoden toegepast
om extreem angstige volwassen patiënten tandheelkundig te behandelen. Het doel van dit onderzoek was het bepalen van de effectiviteit van een aantal van deze behandelingsmethoden dat bij de
Stichting Bijzondere Tandheelkunde te Amsterdam wordt aangeboden. Het effect van de behandeling werd vastgesteld bij 341 patiënten door angst direct na de behandeling (respons 65%) te meten
en na bezoek aan een huistandarts een jaar na de behandeling (respons 74%).
Patiënten behandeld met een gedragsmatige aanpak bleken minder angst te hebben na de behandeling dan patiënten van wie de behandeling werd ondersteund door intraveneuze sedatie. Een jaar
na de behandeling gaf 66,7% aan de huistandarts regelmatig te bezoeken.
Geconcludeerd wordt dat de op angstreductie gerichte behandeling effect heeft gehad, maar dat
wellicht meer patiënten de huistandarts bezoeken indien de verwijzing naar de huistandarts op een
andere manier verloopt. Verder wordt aanbevolen bij de behandeling in een centrum altijd een psycholoog te betrekken.
heelkunde in Amsterdam.
Datum van acceptatie:
AARTMAN IHA, JONGH A DE, MAKKES PC. Extreem angstige patiënten: heeft behandeling het gewenste effect? Ned Tijdschr
Tandheelkd 2001; 108: 462-465.
17 juli 2001.
Adres:
Inleiding
Mw.dr. I.H.A. Aartman
ACTA
Louwesweg 1
1066 EA Amsterdam
462
Zo’n 4% van de Nederlandse bevolking van 16 jaar en
ouder vermijdt tandartsbezoek vanwege extreme
angst voor de tandheelkundige behandeling (Stouthard en Hoogstraten, 1988). Dit in oorsprong psychische probleem heeft gevolgen voor de tandheelkundige gezondheid van deze patiënten. Daarom zijn er voor
extreem angstige patiënten in centra voor bijzondere
tandheelkunde speciale behandelingsmogelijkheden.
De extra kosten die behandeling van volwassen patiënten in dergelijke centra met zich meebrengt, worden
doorgaans door de ziekenfondsverzekeringen vergoed.
De tandarts en patiënt staan in dergelijke centra verschillende behandelingsmethoden ter beschikking.
Deze variëren van methoden gebaseerd op gedragstherapeutische basis (ontspanning, afleiding, geleidelijke
blootstelling aan de gevreesde stimuli enz.) tot tandheelkundige behandeling met behulp van farmacologische hulpmiddelen (lachgassedatie, intraveneuze
sedatie, algehele anesthesie enz.). Een inventarisatie
van de instellingen waar zorg wordt verleend aan
extreem angstige volwassenen, leverde het beeld op
dat de instellingen nogal verschillen zowel in hun indicatiestelling als in het aanbod van de behandelingsmethoden (Aartman et al, 1998). Tevens werd geconcludeerd dat meer inzicht was gewenst in de mate van
effectiviteit van de verleende zorg teneinde de indicatiestelling en de behandeling van angstige patiënten
goed op elkaar af te kunnen stemmen. Daartoe werd
aanbevolen dat instellingen met een zekere regelmaat
patiënten volgen.
Onderzoek naar de meest gebruikte farmacologi-
sche behandelingsmethoden zoals lachgassedatie,
intraveneuze sedatie en narcose toont aan dat deze procedures het mogelijk maken de angsttoestand van de
patiënt dusdanig te verlagen dat tandheelkundige
behandeling mogelijk is (Milgrom et al, 1995). Het is
echter interessanter om na te gaan of deze procedures
ook op de langere termijn succesvol zijn in het verlagen
van de angst voor de tandheelkundige behandeling en
het weer behandelbaar maken van de patiënt voor de
algemene praktijk. Daarnaast is van verschillende zogenaamde psychologische technieken vast komen te
staan dat ze effectief zijn in het weer behandelbaar
maken van de patiënt (Ter Horst en De Wit, 1993).
Retrospectief onderzoek naar de effectiviteit van de
behandeling uitgevoerd bij de Stichting Bijzondere
Tandheelkunde (SBT) in Amsterdam liet zien dat angst
na behandeling lager is dan vooraf (Van der Zijpp et al,
1996). Verder bleek dat 53% van de patiënten die niet
meer bij de SBT behandeld werden regelmatig een tandarts bezocht. Een nadeel van dit onderzoek en van veel
internationaal onderzoek is echter dat geen onderscheid gemaakt wordt tussen farmacologische methoden en een gedragsmatige benadering. Ook verschilde
de tijdsduur tussen de afloop van de behandeling en
het moment van het invullen van de vragenlijsten per
patiënt.
In het hier beschreven prospectieve onderzoek
wordt de effectiviteit van een aantal uiteenlopende
behandelingsmethoden bepaald die bij de SBT worden
aangeboden aan angstige volwassen patiënten. Daarvoor werd het angstniveau direct na de behandeling en
na het bezoek aan een algemeen practicus een jaar na
afloop van de behandeling gemeten.
Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
Thema: Dentaal - mentaal
Materiaal en methode
De proefpersonen in dit onderzoek waren 341 volwassen
patiënten die zich hadden aangemeld bij de SBT tussen
februari 1997 en september 1999 en die werden behandeld tot december 1999. De gemiddelde leeftijd van deze
208 vrouwen en 133 mannen was 36,0 jaar (range 15-76,
sd = 11,0) en het was gemiddeld 9,1 jaar geleden dat zij
regelmatig een tandarts bezochten (sd = 10,0).
De patiënt kwam op de wachtlijst van de SBT nadat
deze een aantal vragenlijsten had ingevuld en teruggestuurd. Na 4 tot 8 maanden vond er een intakegesprek
plaats met een tandarts van de kliniek, soms ondersteund door de psycholoog van de SBT. Aan de hand van
dit gesprek werd, op basis van klinische, niet-gestandaardiseerde criteria, de keuze gemaakt voor een van de
5 volgende behandelingsmethoden: gedragsmatige aanpak (GA), lachgassedatie (LS), intraveneuze sedatie (IVS),
behandeling onder algehele anesthesie door een tandarts (AA) of behandeling onder algehele anesthesie
door de kaakchirurg (KC).
Nadat duidelijk was dat de behandeling bij de SBT
was afgelopen – omdat de patiënt gesaneerd was of verdere behandeling niet plaats zou vinden in de kliniek kreeg de patiënt opnieuw een aantal vragenlijsten thuisgestuurd. Dit werd een jaar na de eerste zending nogmaals gedaan (tot april 2000). Indien de patiënt niet
reageerde, werd tot 2 keer toe een herinnering gestuurd.
Als ook dat niet succesvol was, werd bij de tweede nameting geprobeerd de patiënt telefonisch te bereiken,
om op deze manier zoveel mogelijk data over het tandartsbezoek te verzamelen. Voor de informatie over de
behandeling werden de patiëntenmappen gebruikt.
Angst voor de tandheelkundige behandeling werd
gemeten met de Korte vragenlijst Angst voor de Tandheelkundige Behandeling (K-ATB; scores 9-45; Stouthard et al, 1994) en de Dental Anxiety Scale (DAS; 4-20;
Corah, 1969). Verder werd aan de patiënten een jaar na
behandeling gevraagd of ze een tandarts buiten de SBT
bezocht hadden en zo ja, of dat ook op regelmatige
basis was (minstens 1 keer per jaar).
Verschillen tussen de behandelingsmethoden werden geanalyseerd met behulp van multivariate variantieanalyse (MANOVA). Wanneer het niet-numerieke
variabelen betrof werden r2-toetsen gebruikt. Voor de
vergelijking van de natestscores werd steeds gebruikgemaakt van co-variantieanalyses, waarbij de voortestscore als covariaat werd opgenomen.
Situatie
Gedragsmatige aanpak
(n = 107)
Lachgassedatie
Tandheelkundige
(n = 6)
behandeling
(n = 190)
Intraveneuze sedatie
(n = 18)
Geen intake
(n = 88)
Algehele anesthesie
(n = 8)
Alleen intake
(n = 38)
Narcose bij kaakchirurg
(n = 17)
Intake plus*
(n = 25)
Volledige prothese
(n = 34)
*Intake en een aantal extra afspraken, waarin geen tandheelkundige
restauratieve behandeling heeft plaatsgevonden.
elementen hadden (DT) dan patiënten in groep AA en
in groep KC (resp. M = 10,0; sd = 6,35 en M = 10,0; sd =
5,29). Ook werden er in de GA-groep minder vullingen
(F3,135 = 10,74; p < 0,001) gemaakt dan in de AA-groep en
minder extracties (F3,135 = 3,83; p = 0,011) uitgevoerd
dan in de IVS-groep (zie tab. 1). Ten slotte duurde de
totale behandeling in de kliniek van GA-patiënten korter dan die van IVS-patiënten (F3,135 = 5,41; p = 0,002).
Dit verschil viel echter weg wanneer werd gecorrigeerd
voor het aantal extracties en vullingen gemaakt tijdens
de behandeling.
Van de vragenlijsten werd 64,8 % (n = 221) teruggestuurd na behandeling. De respons met betrekking tot
de gegevens over tandartsbezoek een jaar na behandeling was 73,7% (123 van de 167 patiënten van wie de
behandeling minstens een jaar geleden was).
Van het totaal van 123 respondenten een jaar na
behandeling, waren er 72 behandeld in de kliniek.
Twaalf van hen kregen een VP, 3 patiënten bezochten
nog steeds de SBT voor controles en 4 patiënten gaven
aan de (nieuwe) huistandarts niet regelmatig te bezoeken. Van de overige 53 patiënten had 66,7% de huistandarts regelmatig bezocht.
Tabel 1. Aantal extracties, vullingen en behandelingsduur per
behandelingsmethode*.
GA
Variabele
Resultaten
De uiteindelijke samenstelling van de groep van 341
patiënten wordt weergegeven in afbeelding 1. Daarin
staat ook het aantal patiënten per behandelingsmethode. De patiënten die een volledige prothese (VP) kregen
tijdens de behandeling, werden in alle volgende analyses weggelaten.
Uit een vergelijking van de behandelingsmethoden
(F4,109 = 7,54; p < 0,001) bleek dat patiënten in de groep
GA (M = 4,2; sd = 3,30) minder door cariës aangetaste
Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
Afb. 1. Patiëntenstroom
(n = 341) uitgesplitst in
situatie en behandelingsmethode.
Behandelingsmethode
gem
LS
sd
gem
IVS
sd
Extracties
1,3
2,5
2,0
2,9
Vullingen
3,7
2,7
6,5
4,3
Behandelingsduur
in minuten
280,8 173,6 450,0 192,3
n 107
6
18
AA
gem
sd
gem
sd
3,9
6,9
5,3
5,4
2,0
8,6
3,5
3,2
341,3
89,2
435,0 203,9
8
*De KC-groep is niet opgenomen in de tabel, omdat van deze groep niet alle patiënten vervolgens in het centrum behandeld werden. De hier vermelde verrichtingen zijn door een tandarts
uitgevoerd.
GA = gedragsmatige aanpak
LS = lachgassedatie
IVS = intraveneuze sedatie
AA = algehele anesthesie
463
Aartman e.a.: Extreem angstige patiënten
Tabel 2. Gemiddelde angstscores (en standaarddeviaties) per situatie.
Behandeld
Gem
sd
Variabele
Angst voor (DAS)
Angst na (DAS)
Angst voor (K-ATB)
Angst na (K-ATB)
n3
17,9
13,12
40,8
32,3
137
2,3
4,1
5,4
9,3
Geen intake
Gem
sd
Alleen intake
Gem
sd
Intake plus1
Gem
sd
17,8
15,5
40,2
35,9
35
17,6
13,1
40,9
34,3
18
16,9
14,8
40,0
36,3
19
2,5
3,9
6,1
9,4
2,5
3,8
5,7
9,2
3,5
4,4
6,7
10,6
1
Intake en een aantal extra afspraken, waarin geen tandheelkundige restauratieve behandeling heeft plaatsgevonden.
Alle verschillen tussen de voor- en nameting zijn statistisch significant (p < 0,05).
3 Aantal patiënten waarvan voor- en nameting beschikbaar was.
2
ge basis (minstens 1 keer per jaar) een algemeen practicus te bezoeken.
Net als in een onderzoek uitgevoerd voorafgaand
aan het hier beschreven onderzoek onder SBT-patiënten (Aartman et al, 1998), gaven ook deze resultaten
aanleiding te veronderstellen dat de resultaten voor
patiënten behandeld met een gedragsmatige aanpak
(GA) gunstiger waren dan voor patiënten behandeld
met IVS. Doordat het aantal patiënten behandeld met
GA in dit onderzoek hoger lag dan in het onderzoek
van Van der Zijpp et al (1996) en ons voorgaande onderzoek (ongeveer 50% versus 75%) (Aartman et al, 2000),
waren de groepen patiënten behandeld met een vorm
van farmacologische behandeling in het huidige
onderzoek te klein om een duidelijk verschil te kunnen
aantonen. Het betere resultaat behaald met de behandeling zonder farmacologisch hulpmiddel zou kunnen
worden verklaard door het gegeven dat de patiënt tijdens een behandeling met IVS of onder narcose geen
gelegenheid heeft iets te leren van de behandeling. En
het deconditioneren van negatieve ervaringen door
blootstelling aan tandheelkundige behandeling is nu
juist de meest effectieve manier van het behandelen
van specifieke fobieën, zoals een extreme angst voor de
tandheelkundige behandeling (De Jongh, 1994). Dit
zou ook kunnen verklaren dat er nu relatief meer
patiënten behandeld worden met een gedragsmatige
aanpak dan voorheen. Het kan echter niet worden uitgesloten - daar er geen sprake was van random toewijzing - dat de aan de behandelingsmethoden toegewe-
Patiënten die zich wel hadden aangemeld bij de SBT,
maar die nooit voor een intake zijn geweest, scoorden
bij de nameting hoger op de DAS en de K-ATB dan
patiënten die bij de SBT behandeld waren (tab. 2; F3,206
= 6,70; p < 0,001 en F3,204 = 3,87; p = 0,010).
Angst na behandeling bleek samen te hangen met
twee van de behandelingsvariabelen. Patiënten die de
psycholoog van de kliniek hadden bezocht voor één of
meer zittingen (n = 45) of bij wie de psycholoog aanwezig was tijdens de intake (n = 49) scoorden na behandeling lager op angst dan de overige patiënten (DAS en KATB: F1,113 = 7,88; p = 0,006 en F1,113 = 7,90; p = 0,006).
De gemiddelde angstscores per behandelingsmethode staan in tabel 3. Er werd gevonden (LS- en AAgroep uitgesloten vanwege te kleine omvang) dat GApatiënten lager scoorden dan IVS-patiënten op de DAS
(F2,105 = 5,19; p = 0,007). Voor de K-ATB werd geen significant verschil gevonden (F2,105 = 2,45; p = 0,091).
Discussie en conclusie
De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat de
behandeling van extreem angstige volwassen patiënten in een centrum voor bijzondere tandheelkunde
effect heeft. Dat wil zeggen dat de angst na de behandeling minder was dan voorafgaand aan de behandeling
en minder dan bij patiënten die niet op een intake
waren verschenen. Verder bleek een derde van de
patiënten 1 jaar na vertrek bij de SBT niet op regelmati-
Tabel 3. Gemiddelde angstscores (en standaarddeviaties) per behandelingsmethode.
Variabele
Angst voor
(DAS)
Angst na
(DAS)
Angst voor
(K-ATB)
Angst na
(K-ATB)
n2
Gem
GA
sd
17,5
2,5
11,9
4,0
40,0
5,8
30,2
84
8,9
p1
0,00
0,00
Gem
LS
sd
19,2
1,0
12,0
2,0
44,5
1,2
31,5
4
9,5
p1
0,00
0,06
Gem
IVS
sd
17,8
2,5
15,3
3,5
39,0
6,7
34,8
14
7,8
p1
0,00
0,06
Gem
AA
sd
Gem
KC
sd
18,0
2,0
18,4
1,7
15,0
3,1
14,9
4,1
39,6
5,0
42,1
3,5
31,6
4
12,9 0,49
34,8
11
9,4
p1
0,18
p1
0,00
0,01
1
Aangegeven zijn de overschrijvingskansen behorende bij de verschillen tussen de voor- en nametingen.
Aantal patiënten waarvan voor- en nameting beschikbaar was.
GA
= gedragsmatige aanpak
LS
= lachgassedatie
IVS
= intraveneuze sedatie
AA
= algehele anesthesie
KC
= algehele anesthesie door kaakchirurg
2
464
Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
Thema: Dentaal - mentaal
zen patiënten op voorhand al van elkaar verschilden,
buiten de hoeveelheid te verrichten tandheelkundig
werk, zodat onbekende factoren van invloed kunnen
zijn geweest op de verschillen in angst na afloop. Tevens
dient hier te worden opgemerkt dat hoewel het angstniveau lager ligt dan bij aanvang van de behandeling, het
nog steeds hoger is dan voor reguliere tandartspatiënten gebruikelijk is (Schuurs en Hoogstraten, 1993).
Van de patiënten voor wie behandeling bij de SBT
meer dan een jaar geleden was, bezocht 67% minstens
eenmaal per jaar een huistandarts. In eerdere onderzoeken bij de SBT waren deze percentages respectievelijk 53% en 62% voor langere perioden dan in het huidige onderzoek (Van der Zijpp et al, 1996; Aartman et al,
2000). Internationaal worden vergelijkbare percentages gevonden (Kent, 1997). Behandeling in een instelling heeft als doel de patiënt te leren met zijn angst om
te gaan en weer behandelbaar te maken voor de algemene praktijk. Afgezet tegen een percentage van 30%
van de patiënten die bij aanmelding nog regelmatig
een eigen tandarts bezochten, is behandeling in een
centrum effectief met betrekking tot dit doel. Wanneer
dit resultaat echter wordt afgezet tegen het gegeven
dat 87% van de niet-edentate Nederlandse bevolking in
1997 ten minste eenmaal een algemeen practicus
bezocht (Den Dekker, 1999), blijft de in een instelling
behandelde categorie angstige volwassenen nog sterk
achter. Wellicht kan een hoger percentage worden
behaald indien de instelling meer hulp biedt bij het
zoeken van een huistandarts dan nu het geval is. Daartoe is ook de medewerking van tandartsen algemeenpractici en de zorgverzekeraars noodzakelijk.
Ten slotte bleek de bijdrage van de psycholoog aan
het proces van positieve invloed op het effect van de
behandeling. Dit pleit ervoor om in instellingen voor
bijzondere tandheelkunde waar veel extreem angstige
patiënten behandeld worden, de patiënten zoveel
mogelijk multidisciplinair te benaderen, door naast
een tandarts ook altijd een psycholoog te betrekken bij
de diagnostiek en/of behandeling.
Literatuur
• AARTMAN IHA, EIJKMAN MAJ, MAKKES PC. Behandeling van angstige
patiënten in instellingen voor bijzondere tandheelkunde. Van
lokale initiatieven tot overkoepelend orgaan. Ned Tijdschr Tandheelkd 1998; 105: 365-367.
• AARTMAN IHA, DE JONGH A, MAKKES PC, HOOGSTRATEN J. Dental anxiety reduction and dental attendance after treatment in a dental
fear clinic: a follow-up study. Community Dent Oral Epidemiol
2000; 28: 435-442.
• CORAH NL. Development of a dental anxiety scale. J Dent Res
1969; 48: 596.
• DEKKER J DEN (red.). Tandheelkundige gezondheidszorg in Nederland. Amstelveen: College voor Zorgvekeraars, 1999.
• HORST G TER, WIT CA DE. Review of behavioural research in dentistry 1987-1992. Dental anxiety, dentsit-patient relationship, compliance and dental attendance. Int Dent J 1993; 43: 265-278.
• JONGH A DE. Angststoornissen in de tandartspraktijk. Deel 2.
Behandeling van patiënten met angst. Ned Tijdschr Tandheelkd
1994; 101: 238-239.
• KENT G. Dental phobias. In: Davey GCL (ed). Phobias. A handbook
of theory, research and treatment. London: John Wiley & Sons Ltd,
1997: 107-127.
• MILGROM P, WEINSTEIN P, GETZ T. Treating fearful dental patients: a
patient management handbook. Seattle: University of Washington/Continuing Dental Education, 1995.
• SCHUURS AHB, HOOGSTRATEN J. Appraisal of dental anxiety and fear
questionnaires: a review. Community Dent Oral Epidemiol 1993;
21: 329-339.
• STOUTHARD MEA, GROEN HJ, MELLENBERGH GJ. Verkorting van de vragenlijst over angst voor de tandheelkundige behandeling (ATB)
volgens het facetontwerp. Ned Tijdschr Psychol 1994; 49: 137-138.
• STOUTHARD MEA, HOOGSTRATEN J. Angst voor de tandheelkundige
behandeling. Ned Tijdschr Tandheelkd 1988; 95: 268-270.
• ZIJPP AT VAN DER, HORST G TER, JONGH A DE, MAKKES PC. Angst voor de
tandheelkundige behandeling. Evaluatie van behandeling van
patiënten met angst. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996; 103: 213-215.
Treating highly anxious dental patients: treatment outcome in a dental
fear clinic
The aim of the present study was to determine the outcome of treatment of several treatment
modalities utilized at the Centre for Special Dental Care in Amsterdam, the Netherlands. Outcome
was assessed in 341 patients in terms of dental anxiety after treatment (response 65%) and dental
attendance one year later (response 74%).
After treatment, patients treated with a behavioral management approach had lower dental
anxiety scores than patients treated with intravenous sedation. Furthermore, one year after
treatment 66.7% of the treated patients indicated to visit a general dental practitioner regularly.
It is concluded that treatment was effective. However, it was felt that dental attendance level could
be increased by a change in the referral procedure to general dental practitioners. It is recommended
that a psychologist is involved in diagnosis and treatment planning in dental fear clinics.
Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
Summary
Key words:
• Dental anxiety
• Psychology
• Treatment strategy
465