Memo aanspraken tandheelkundige zorg bij verblijf

memo
Datum
Bijlage(n)
27 februari 2015
-
Van
Doorkiesnummer
Monique Strijdonck
033 – 460 89 77
Onderwerp
Tandheelkundige zorg bij verblijf
in een ggz-instelling
Inleiding
Onder meer vanwege verschillende beleidswijzigingen per 2015 ontving GGZ Nederland
signalen dat er onduidelijkheid is over de aanspraak op en vergoeding van tandheelkundige
zorg voor ggz-patiënten bij verblijf in een ggz instelling. Dit memo biedt voor de verschillende
stelsels inzicht op hoofdlijnen. Vragen of signalen over dit onderwerp kunt u mailen naar
[email protected]
Zorgverzekeringswet
De aanspraak bij medisch noodzakelijk verblijf in de GGZ is de eerste drie jaar onder de Zvw
hetzelfde als voorheen in het eerste jaar. Tandheelkundige zorg maakt géén deel uit van
medisch noodzakelijk verblijf in de GGZ gedurende de eerste drie jaar onder de Zvw. De
vergoeding van tandheelkundige zorg is in de Zvw separaat geregeld en voor verzekerden
van 18 jaar en ouder beperkt. Patiënten kunnen zichzelf aanvullend verzekeren. Meer
informatie over wat onder de Zvw valt, is te vinden via deze link naar de website van
Zorginstituut Nederland.
Wet Langdurige Zorg
Als iemand geïndiceerd is voor verblijf met behandeling onder de Wlz betreft deze
behandeling tevens tandheelkundige zorg. Dit is geregeld in artikel 3.1.1. van de Wlz. De
kosten voor tandheelkundige zorg vallen dan onder de Wlz. In artikel 2.4 van de Regeling
langdurige zorg staat nader omschreven waarvoor en wanneer de aanspraak geldt. Verder
blijkt uit de Memorie van Toelichting Wlz dat tandheelkundige zorg alleen onder de
aanspraak op grond van de Wlz valt als iemand daadwerkelijk in een instelling verblijft:
‘Voor de algemeen medische zorg geldt dat deze alleen tot het verzekerd pakket in de Wlz
behoort, indien de cliënt verblijft in een instelling en daar tevens Wlz-behandeling ontvangt.
Het gaat hierbij onder andere om geneeskundige zorg van algemeen medische aard
(huisartsenzorg), behandeling van een psychische stoornis, farmaceutische zorg,
hulpmiddelen, tandheelkundige zorg en kleding. Wanneer een Wlz-gerechtigde thuis woont
met behulp van een vpt of pgb komt deze zorg ten laste van de Zvw in plaats van de Wlz’.
1
De kosten voor tandheelkundige zorg zitten niet in de ZZP-verblijfsdagprijs, deze worden los
gedeclareerd. De manier waarop is afhankelijk of het een externe of een eigen cliënt betreft.
Voor externe cliënten geldt dat de Wlz-zorgaanbieder waar de behandeling plaatsvindt, de
kosten (met G-tarieven) voor tandheelkundige zorg declareert bij de Wlz-zorgaanbieder waar
de cliënt verblijft. De Wlz-zorgaanbieder waar de cliënt verblijft kan vervolgens het
honorarium van de tandarts (U-tarieven) declareren bij de Wlz-uitvoerder. Er zijn separate
tarieven voor materiaal- en/of techniekkosten, kosten van bepaalde röntgenopnamen en
intraveneuze sedatie en narcose. Meer informatie en ook de hoogte van de verschillende
tarieven vindt u terug in Beleidsregel CA-BR-1520, ‘Wlz-zorgaanbieders met tandartspraktijk’
en Tariefbeschikking TB/CU-7106-3, ‘Tandheelkundige zorg Wlz’ van de NZa.
WMO (Beschermd wonen)
Tandheelkundige zorg was voorheen, onder de AWBZ, géén onderdeel van de aanspraak
bij verblijf zonder behandeling in een ggz instelling. Er zijn hiervoor dus geen financiële
middelen naar gemeenten overgeheveld. De situatie blijft daarmee in principe gelijk. De
vergoeding van tandheelkundige zorg is separaat geregeld in de Zvw en voor verzekerden
van 18 jaar en ouder beperkt. Patiënten kunnen zichzelf aanvullend verzekeren. Meer
informatie over wat onder de Zvw valt, is te vinden via deze link naar de website van
Zorginstituut Nederland.
Justitie
De aanspraak op en vergoeding van tandheelkundige zorg voor ggz patiënten met
strafrechtelijke titel zijn niet eenduidig voor alle ggz patiënten. In het Vademecum Medische
Verstrekkingen 2015 staan de zorgplicht en de bijbehorende zorgaanspraken per sector van
DJI en forensische zorgtitel uitgewerkt. Kort samengevat komt het erop neer dat slechts in
bepaalde gevallen de zorgverzekering wordt opgeschort en de zorgplicht bij DJi ligt (zie
bijlage A in het Vademecum). Wordt de verzekering niet opgeschort, is Zvw en eventueel
Wlz of WMO van toepassing. Als de zorgplicht bij DJi ligt, is de stelregel van DJi dat DJi zich
beperkt tot de zorg die noodzakelijk is en ligt de vraag voor of de zorg mogelijk uitgesteld kan
worden (en ook of zorg al reeds aangevangen was). Als zorg noodzakelijk is, dan is in
bepaalde gevallen een machtiging nodig. Voor tandheelkundige zorg staat dit beschreven
vanaf pagina 15 in het Vademecum. Overigens is het verplicht opschorten alleen van
toepassing voor de basisverzekering. Eventueel aanvullende verzekeringen lopen in principe
door. DJi geeft aan niet verantwoordelijk te zijn voor deze zorg, maar geeft ook aan dat het
bij detentie lastig zal zijn zorg op grond van de aanvullende verzekering te krijgen (zie
Vademecum, pagina 5 ). De verzekerde kan hiervoor ook om opschorting vragen, maar de
verzekeraar hoeft hier niet aan mee te werken.