Nieuws

Een uitgave van de Stichting Diabetes And Nutrition Organization
Nieuws
Nieuwe NDF richtlijn
Fysiologie van de mens
Alcohol en diabetes
Mei 2015
Editorial
Zoals jullie zeker niet ontgaan is, is afgelopen februari
de nieuwe NDF voedingsrichtlijn diabetes uitgekomen.
Wie van jullie heeft hem al
(helemaal) gelezen of zelfs
al aanpassingen gemaakt in
zijn huidige dieetbehandeling van diabetes. Veel informatie zal al vanzelfsprekend
zijn, maar wat fijn om te zien
dat er ook is gekeken naar
nieuwe ontwikkelingen, zoals het koolhydraatbeperkte
dieet en de consumptie van
vet. Een mooi document waar
de schrijvers trots op mogen
zijn.
In deze editie vindt je een
korte samenvatting van de
hoofdpunten uit deze richtlijn, wat springt er uit en
waar kunnen we wat mee.
Daarnaast een zeer interessant artikel over de werking
van ons lichaam wanneer
wij eten. Voor mij was het
al meer dan 12 jaar geleden
dat ik deze kennis opdeed
op de opleiding, dus mijn
kennis kon wel een opfrisser gebruiken, hopelijk blijft
het nu weer een aantal jaren
hangen!
Als laatste een leuk artikel
over alcohol en diabetes, bespreek jij
dit standaard tijdens
je consult, en wat
bespreek je dan, de
hoeveelheid alcohol, de werking of
juist de keuze voor
alcohol, ik vermoed
dat dit zeer divers is
maar mogelijk met
dit artikel een duwtje in de rug om te proberen
allemaal hetzelfde te adviseren.
Zoals jullie al was opgevallen, binnen een jaar weer een
ander format van het DNO
Nieuws, nu alle artikelen in
één pdf, mijn inziens gemakkelijker leesbaar op pc en
tablet.
Hoor graag van jullie wat je
ervan vindt, veel leesplezier
gewenst.
Groeten Kirsten
INHOUD
Effecten van matige alcohol
op de gezondheid
pagina 3
Fysiologie bij de gezonde
mens en wat gaat er mis bij
diabetes
pagina 7
Nieuwe NDF richtlijn
pagina 10
Colofon
DNO nieuws is een uitgave van de stichting
Diabetes en Nutrition Organization. DNO
nieuws verschijnt 3 x per jaar. Met ingang
van 2014 is DNO nieuws een digitaal magazine
Redactie-contact
E-mail: [email protected]
Redactie:
Lisette van Loosdrecht, diëtist Dietistenpraktijk Lipasen , Karin van de Sanden diëtist bij
Voeding Weert en Diëtistenpraktijk Karin
van de Sanden, Waalre
Hoofdredacteur: Kirsten Weerstand, diëtist
UMC Groningen
Abonnement:
Aanmeldingen voor DNO nieuws via www.
dnodietist.nl
Het bestuur van de Diabetes and Nutrition
Organization bestaat uit:
Voorzitter: vacature
Bestuursleden: Diana Kaandorp, diëtist VU
Medisch Centrum, Sara van Grootel, diëtist
Christina Groenendijk, diëtist, thuiszorg
Vérian, Apeldoorn,
Janneke de Keizer, diëtist Ziekenhuis
rivierenland Tiel, Anja Ravenhorst, diëtist
Diakonesseziekenhuis Utrecht.
DNO p/a
NVD
De Molen 93
3990 GH Houten
Tel. 06-17512121
Het geheel of gedeeltelijk overnemen van artikelen is slechts geoorloofd met schriftelijke
toestemming van de redactie en onder bronvermelding. Stichting DNO aanvaard geen
enkele aansprakelijkheid ten aanzien van de
eventuele gevolgen van de redactionele informatie of de advertenties in dit magazine.
Stichting DNO
2
Effecten van matige
alcoholconsumptie
op de gezondheid
Door
Dr. Henk F.J.Hendriks en
Dr.Michel M. Joosten
Overname uit EADV
Magazine
Aangevuld door Karin
van de Sanden, diëtist en
redactie DNO Nieuws
D
e relatie tussen alcoholconsumptie en mortaliteit is veelvuldig onderzocht bij gezonde personen.
De resultaten van een metaanalyse , een samenvattende
analyse van vele onderzoeken van over de hele wereld,
laten een duidelijk verband
zien. Het overlijdensrisico
daalt bij matige alcoholconsumptie en stijgt weer bij
overmatige alcoholconsumptie. Het laagste risico wordt
gevonden bij matige alcoholconsumptie. Het risico is
dan ongeveer 20% lager dan
bij niet-drinkers. Er is sprake
van een verlaagd risico bij
consumptie van vier glazen
per dag voor mannen en tot
2,5 glazen voor vrouwen.¹ De
belangrijkste reden voor dit
verband is dat matige drinkers minder kans hebben te
overlijden aan hart-0envaat-
Alcohol wordt al sinds mensenheugenis gedronken,
vooral om te ontspannen en plezier te hebben. Alcoholconsumptie heeft daarnaast ook duidelijke effecten op
de gezondheid: alcoholmisbruik heeft sterke gezondheidsnadelen, terwijl matige alcoholconsumptie daarentegen overwegend gezondheidsvoordelen heeft. Bij
het maken van een individuele afweging om matig te
drinken, moeten dan ook alle aspecten worden betrokken. In dit artikel proberen we samen te vatten wat er
bekend is over de gezondheidseffecten van vooral matige alcoholconsumptie bij mensen met en zonder diabetes om zo beter tot een advies te kunnen komen.
ziekten en een lagere kans
hebben diabetes type 2 te
ontwikkelen.
Hart en vaatziekten
Uitgebreid wetenschappelijk
onderzoek in diverse populaties en in verschillende
culturen heeft aangetoond
dat matige drinkers een 20
tot 30 % kleinere kans hebben te overlijden aan hart en
vatziekten vergeleken met
geheelonthouders of zware
drinkers. Ook het risico op
het krijgen van een nietfatale hartaanval of hersenbloeding is lager bij matige
drinkers in vergelijking met
geheelonthouders.² Het laagste risico ligt rond de één tot
twee glazen per dag.
Het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2
Matige drinkers hebben niet
alleen een lagere kans te
overlijden aan hart-en vaatziekten, ze hebben ook een
lagere kans diabetes type 2
te ontwikkelen in vergelijking
met geheelonthouders en
overmatige drinkers. Twee
meta-analyses laten zien dat
bij het consumeren van matige hoeveelheden alcohol er
een relevante verlaging is van
het risico op diabetes type 2.
De risico’s nemen af met 10
tot 40 % bij consumptie van
ongeveer 25 gram alcohol per
dag. Er werd geen risicoreductie meer waargenomen bij
hoeveelheden van meer dan
60 gram per dag voor mannen en meer dan 50 gram
per dag voor vrouwen. Mogelijk hebben vrouwen een
sterker beschermend effect
dan mannen.
3
Risico op bepaalde soorten kanker
Er is overtuigend bewijs uit
bevolkingsonderzoek dat er
bij vrouwen een relatie is
tussen alcoholconsumptie en
het risico op het krijgen van
borstkanker. Bij het dagelijks
drinken van een glas alcoholhoudende drank stijgt dit
risico met 8% per extra glas
per dag. Matige alcoholconsumptie verhoogt het risico
op kanker in de mondholte,
keel en slokdarm. Deze vormen van kanker komen relatief weinig voor en bij veruit
het overgrote deel van de
gevallen gaat het om mensen
die niet alleen alcohol drinken maar
daarbij
ook roken.
Daarentegen zijn er
weer verschillende
typen kanker waarbij matige
alcoholconsumptie juist
voor een
risicoverlaging zorgt.
Het betreft nonhodgkinlymfoom,
niercelkanker en
schildklierkanker.
Alcohol oorzaak gezondheidseffecten?
Tot nu toe hebben we alleen resultaten besproken
uit bevolkingsonderzoek. In
interventieonderzoek worden
(leefstijl)factoren doelbewust
gevarieerd om aan te tonen
dat er een oorzaak-gevolgrelatie is tussen de leefstijlfactor en ziekte of een indicator
voor die ziekte. Interventie
studies, bij onder andere
TNO, hebben uitgewezen dat
bij matige alcoholconsumptie
de insulinegevoeligheid en
het “goede“ HDL-cholesterol
toenemen na matige alcoholconsumptie in vergelijking
met onthouding.5
Deze veranderingen verklaren
mogelijk de gunstige effecten op het risico van hart-en
vaatziekten en diabetes.
Diabetescomplicaties
Door een verslechterde regulatie van de bloedglucose
bij diabetes mellitus is er een
verhoogde kans op complicatie. Deze complicaties betreffen vaak afwijkingen aan de
bloedvaten, zowel de grote
bloedvaten (een toegenomen
tonen aan dat zowel de kans
om te overlijden aan harten vaatziekten als de kans
om hart- en vaatziekten te
ontwikkelen tientallen procenten lager ligt voor matige
alcoholconsumenten dan voor
diegenen die niet drinken.6
voor de relatie met andere,
microvasculaire, complicaties zijn veel minder studies
uitgevoerd en het lijkt ook
erg vroeg om conclusies te
kunnen trekken, maar het
kleine aantal studies dat de
kans op nefropathie en neuropathie onderzocht, lijkt ook
te laten zien dat de kans op
deze complicaties lager is bij
matige drinkers.7
kans op hart-en vaatziekten)
als de kleine bloedvaten (een
toegenomen kans op nefropathie, retinopatie en neuropathie).
De relatie tussen matige
alcoholconsumptie bij diabetespatiënten en de kans
op macrovasculaire aandoeningen, namelijk hart en
vaatziekten, is redelijk vaak
onderzocht. Dit is relevant
omdat mensen met diabetes
een verhoogd risico hebben om hart-en vaatziekten
te ontwikkelen, de studies
Glucoseregulatie
Al vrij lang
is bekend
dat alcohol
een bloedglucose
verlagend
effect
heeft. De
Nederlandse
Diabetes
federatie
waarschuwt
dan ook
voor deze
effecten.
De federatie geeft
aan dat een hypoglyceamie
eerder optreedt bij het gebruik van alcohol op een lege
maag. Gebruikt men alcohol
na de maaltijd, dan zal er
eerst een glucosestijging en
nadien een -daling optreden.
Zelfcontrole is in dat geval
nodig om na te gaan of de
waarden van de glucosespiegel aanvaardbaar blijven.
Daarnaast blijkt uit bevolkingsonderzoek bij mensen
met diabetes type 2 dat de
alcoholconsumptie omgekeerd geassocieerd is met het
4
Praktisch
advies
NDF
voedingsrichtlijn 2015
• Neem extra koolhydraten
op het moment dat het bloedglucoseverlagend effect van
alcohol optreedt. Dat moment
en de benodigde hoeveelheid
koolhydraten is te bepalen
door middel van zelfcontrole.
• Extra aandacht is nodig
voor alcoholconsumptie tijdens de avond. Het glucoseverlagend effect kan dan tijdens de nacht optreden, met
als risico een hypo tijdens de
nacht. Het is aan te raden
voor het slapengaan de bloedglucose te controleren en zo
nodig koolhydraatbevattende
producten te eten. Als iemand
insuline gebruikt en zelf de dosering kan aanpassen op geleide van de bloedglucose, is
dit ook een optie. Tip: zet de
wekker en controleer ook tijdens de nacht de glucose (en
neem zonodig koolhydraten).
• Als het nodig is om koolhydraatbevattende consumpties
te gebruiken, leveren deze uiteraard ook energie. Bij mensen met overgewicht is het belangrijk hier rekening mee te
houden.
• Alcoholgebruik na het sporten versterkt de kans op een
hypoglykemie.
Controleer
daarom na het sporten de
bloedglucose en neem zo nodig extra koolhydraten.
• Een aantal medicijnen combineert slecht met alcohol. Adviseer om dit na te gaan op de
verpakking of bijsluiter of dit
na te vragen bij arts of apotheker.
• Verschijnselen van hypoglykemie en alcoholgebruik
kunnen op elkaar lijken.
• Alcoholvrij bier bevat minder calorieën dan gewoon bier,
maar bevat meer koolhydraten
dan gewoon bier.
• Mensen met diabetes die
sulfonylureumderivaten
gebruiken, kunnen bij gebruik
van alcoholische drank flushes krijgen (warm, tintelend
of brandend gevoel in ondermeer het gezicht). Deze zijn
niet gevaarlijk, wel vervelend.
Daarnaast kan hoofdpijn, duizeligheid, tachycardie, benauwdheid en misselijkheid
ontstaan
HbA1c-gehalte in het bloed.5
Dit duidt op een betere glucoseregulatie in de voorgaande
weken bij matig drinkende
diabetes patiënten. Ook verschillende klinische studies bij
patiënten met diabetes type
2 laten zien dat matige alcoholconsumptie (tussen een
en twee glazen per dag) de
glucoseregulatie verbetert.9
De gunstige effecten van
matige alcoholconsumptie op
hart- en vaatziekten en insulinegevoeligheid die optreden
bij gezonde mensen lijken dus
ook waarneembaar bij mensen met diabetes.
Wat te adviseren?
De Nederlandse Diabetes
Federatie heeft het advies
wederom in de nieuwe Voedingsrichtlijn diabetes 2015,
gedefinieerd als maximaal een
glas per dag voor volwassen
vrouwen en maximaal twee
glazen per dag voor volwassen mannen. Hierbij is ge-
keken naar alle wetenschappelijke onderzoeksresultaten
en is een afweging gemaakt
tussen de positieven en negatieve effecten van (matige)
alcoholconsumptie.
In sommige situaties is het
beter dat er helemaal geen
alcohol wordt geconsumeerd.
Dit is onder andere het geval
bij minderjarigen, vrouwen
met een actieve zwangerschapswens en vrouwen die
zwanger zijn. Verder is het
verstandig zich te onthouden van alcohol bij verkeersdeelname of het bedienen
van machines en net voor of
tijdens lichamelijk inspanningen, zoals sport. Ook in combinatie met bepaalde medicijnen en bij bepaalde ziekten is
het advies om geen alcohol te
drinken. Als laatste is het niet
verantwoord mensen die niet
drinken, een matige alcoholconsumptie te adviseren,
gezien de kans op alcoholafhankelijkheid. Advies van een
diëtist of andere hulpverlener
kan bij deze overwegingen
helpen.
Referenties
1.
Di Castelnuovo A, Constanzo S, Bagnardi V, Donati MB, Ianoviello L. De Gaterano G, Alcohol
dosing and Total mortality in men
and women: an updated metaanalysis of 34 prospective studies
Arch Intern Med 2006;166:243745.
2.
Ronksley PE, Brien SE,
Turner BI, Mukamal KJ, Ghali WA,
Association of alcohol consumption with selected cardiovascular
disease outcomes: a systematic review and meta-analysis.
BMI>2011;342:d671.
3.
Baliunas DO, Taylor BJ,
Irving H, Rocrecke M, Patra J, Mohapatra S, et al. Alcohol as a risk
factor for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.
Diabetic Care 2009;32:2123-32.
4.
Koppes LL, Dekker JM,
Hendriks HF, Bouler LM, Heine RJ,.
Moderate alcohol consumption
lowers the risk of type 2 diabetes:
a meta-analysis of prospective observational studies. Diabetes Care
2005;28:719-25.
5.
Joosten MM, Beulens JW,
Kersten S, Hendriks HF. Moderate alcohol conumption increases
insuline sensitivity and ADIPOQ
expression in postmenopausal women: e randomised, crossover trial
Diabetologia 2008;51:1375-81.
6.
Koppes LL, Dekker JM,
Hendriks HF, Bouter LM, Heine RJ,
Meta-analysis of the relationship
between alcohol consumption and
coronary heart disease and mortality in type 2 diabetic patients.
Diabetologia 2006;49:648-52.
7.
Beulens JW, Kruidhof IS,
Grobbee DE, Chaturvedi N, Fuller
JH, Soedamah-Muthu SS,. Alcohol
consumption and risk of microvascular complications in type1
diabetes patients: the EURODIAB
Prospective Complications Study.
5
Diabetologia 2008;51:1631-8.
8.
Ahmed AI, Karter AJ,
Warton EM, Doan JU, Weisner CM,
The relationship between alcohol
consumption and glycemic control
among patients with diabetes; the
Kaiser Permanente Northern California Diabetes Registry. J. Gen
Intern Med 2008;23:275-82.
9.
Shai I, Wainstein J. Har-
Afbraak van alcohol in
het lichaam
De opname en afbraak van
alcohol in het lichaam krijgt
voorrang op andere voedingsstoffen. Het lichaam kan alcohol niet opslaan en ziet het als
een potentieel toxische stof.
Na opname in de maag en
darmen gaat alcohol via het
bloed naar de lever, waar het
grootste deel van de alcohol
wordt afgebroken (90-95%).
Ook in de maag wordt al een
kleine hoeveelheid alcohol
afgebroken, maar deze hoeveelheid is verwaarloosbaar
vergeleken met de lever (15%).
De afbraak van alcohol wordt
schematisch weergegeven in
de onderstaande figuur. De
eerste stap van de afbraak
van alcohol gebeurt door het
enzym alcoholdehydrogenase
(ADH). ADH zorgt voor de oxidatie van alcohol naar aceetaldehyde. Dit is een toxische
stof die verantwoordelijk is
voor sommige negatieve gevolgen van chronisch overmatige alcoholconsumptie, zoals
de ontwikkeling van leverfibrose en -cirrose. Aceetaldehyde wordt in de tweede stap
omgezet naar het onschuldige
acetaat onder invloed van
aceetaldehydedehydrogenase
(ALDH). ADH en ALDH breken
alcohol af door in twee stappen waterstofmoleculen te
verwijderen (NAD à NADH).
NAD is een B-vitamine en
man-Boehm I, Raz I, Fraser D,
Rudich A. et.al. Glycemic effectes
of moderate alcohol intake among
patients with type2 diabetes: a
multicenter, randomized, clinical
intervention trial. Diabetes Care
2007;303:3011-6.
10.
Gezondheidsraad. Richtlijen goede voeding 2006. Den Haag
2006.
11.
Voedingsrichtlijn voor
diabetes type 1 en 2. Nederlandse
Diabetes Federatie, Hilversum
februari 2015.
heeft de rol van co-enzym in
de omzetting van alcohol naar
acetaat. NAD neemt de waterstofmoleculen aan die ADH en
ALDH verwijderen.
Het duurt ongeveer anderhalf
uur voordat de hoeveelheid
alcohol van een standaardglas door het lichaam is uitgescheiden. De snelheid van
alcoholafbraak wordt ook bepaald door lichaamssamenstelling, mate van gewenning
aan alcoholconsumptie, voedingsinname en de algehele
gezondheid. Bij de mate van
gewenning spelen meerdere
vormen van verhoogde tolerantie een rol, waaronder
metabole tolerantie. Hierbij
ontwikkelt de lever een grotere capaciteit om alcohol af
te breken, wanneer er na verloop van tijd steeds meer alcohol wordt gedronken.
De grootste factor die van
invloed is op de snelheid van
alcoholafbraak is de beschikbaarheid van ADH. De beschikbaarheid van ADH wordt
beïnvloed door erfelijkheid en
door te vasten. Wanneer men
gedurende een periode weinig
of niets eet (vasten) worden
lichaamseigen eiwitten gebruikt als brandstof. ADH is
een eiwit. Dit zorgt ervoor dat
er minder ADH beschikbaar is
voor de afbraak van alcohol.
De snelheid van het alcoholmetabolisme kan zelfs halveren, wanneer een dag wordt
gevast.
Factoren, zoals het drinken
van koffie, wandelen in de
buitenlucht, veel beweging en
het gebruik van extra vitamines beïnvloeden de snelheid
van alcoholafbraak niet.
(bron:
www.
kennisinstituutbier.nl)
Naast ADH is er een ander
systeem actief om alcohol af
te breken, namelijk het ‘microsomal ethanol oxidizing
system’ (MEOS-systeem). Dit
systeem wordt in gang gezet
bij een hoge alcoholinname
(>4 glazen/dag gedurende
minstens een week). Een bijproduct wat vrijkomt bij dit
systeem zijn vrije radicalen.
Deze kunnen een schadelijk
effect hebben op de lichaamscellen.
De lever kan niet alle alcohol
van een glas alcoholhoudende
drank in een keer afbreken.
Het deel van de alcohol dat
niet de eerste keer is afgebroken door de lever, wordt naar
het hart vervoerd. Vervolgens
pompt dit het bloed naar de
longen voor zuurstofopname.
Het zuurstofrijke bloed wordt
getransporteerd naar de organen. Dit zijn onder andere
de hersenen, lever en nieren.
Daarna begint het proces opnieuw. Steeds wordt de hoeveelheid alcohol minder, doordat met elke passage van de
lever een klein deel wordt afgebroken.
De lever kan ongeveer 7
gram alcohol per uur afbreken. Een standaardglas alcoholische drank bevat 10 gram.
6
Fysiologie bij de
gezonde mens en
wat gaat er fout bij
diabetes?
Door
Lisette van Loosdrecht, diëtist
Dietistenpraktijk Lipasen en
redactie DNO Nieuws
Met dank aan Kirsten Berk,
diëtist Erasmus MC
D
e stofwisseling, of metabolisme, is het geheel
van biochemische processen die plaatsvinden in
cellen en organismen. Enzymen spelen een centrale rol
bij de omzettingsreacties.
Onder de diverse functies
van het metabolisme behoren
de energie transformerende
reacties:
- vrijmaken van energie uit
o.a. opgenomen stoffen en
reservestoffen,
- opslaan van chemische
energie door de aanmaak van
reservestoffen.
De energie transformerende
reacties kunnen onderverdeeld worden in 2 categorieën: katabole en anabole
reacties. Tijdens katabole
reacties worden grotere
moleculen van organische
stoffen afgebroken tot kleinere moleculen. Hierbij komt
energie vrij. Bij anabole reac-
Onze voeding bestaat uit koolhydraten, vetten en eiwitten. Deze zijn nodig als grondstoffen voor onze
stofwisseling, zowel de gezonde mens als iemand met
diabetes. Wat gaat er dan fout bij iemand met diabetes?
ties worden grote moleculen,
reservestoffen, gesynthetiseerd (die dienen als energie
opslag). Hiervoor is energie
nodig.
Ons metabolisme kent 3
belangrijke stofwisselingsprocessen:
1.
het koolhydraatmetabolisme
2.
het vetmetabolisme
3.
het eiwitmetabolisme
Koolhydraatmetabolisme
Koolhydraten komen in ons
voedsel voor in de vorm van
mono-, di- of polysachariden.
Di- en polysachariden worden
in het maagdarmkanaal door
enzymen afgebroken tot monosachariden, respectievelijk
glucose, fructose en galactose. Deze monosachariden
worden geresorbeerd ter
hoogte van de dunne darm
en komen vervolgens rechtstreeks in het bloed terecht.
Hersenen functioneren enkel op glucose. Daarmee
lijkt glucose een essentiële
brandstof. Hoewel er geen
barrière is zodat glucose als
brandstof voor de hersenen
altijd kan worden vrijgemaakt. Tevens is het een
belangrijke brandstof voor
het centraal zenuwstelsel en
de rode bloedcellen. Glucose
is een wijdlopende precursor*
die een hele reeks metabole
intermediairen kan leveren.
In gevoede toestand gebruikt
het lichaam glucose voor de
metabolisatie van energie,
de opslag als glycogeen of
de opslag als vet. In gevaste
toestand wordt glucose uit
het bloed enkel gebruikt voor
de metabolisatie van energie. Eventuele tekorten aan
glucose worden automatisch
aangevuld door glucose opnieuw te synthetiseren.
7
Van glucose tot pyruvaat
schreven wordt uit glucose
Door het metaboliseren van
dus energie gegenereerd.
glucose voor energie wordt
Tijdens de anaerobe glycoongeveer de helft van de
lyse wordt er 2 ATP gevormd.
energiebehoefte gedekt. Hier- Tijdens een aerobe glycolyse
voor wordt glucose tijdens
en oxidatieve fosforylering
de glycolyse geoxideerd tot 2 wordt 31 ATP gevormd.
moleculen pyruvaat. Tijdens
Naast de metabolisatie van
deze reactie, die plaats vindt
energie, kan pyruvaat omgein het cytoplasma van de cel, zet worden tot het aminozuur
wordt relatief weinig energie
alinine. Hiervoor is het enzym
(2 ATP**) gegenereerd. Voor
Alanine amino transferase
deze omzetting is geen zuur(AAT) nodig. Alinine kan verstof nodig.
der gebruikt worden in het
Pyruvaat is de precursor in
eiwitmetabolisme.
het pyruvaatmetabolisme.
Het kan door het lichaam
Van glucose tot Riboseverder ingezet worden in 3
5-phosphate
reacties:
-Substraat voor de
citroenzuurcyclus
-Omzetting in lactaat
(anaeroob)
-Omzetting in alanine
(aminozuur)
In de mitochondria van
de cel kan pyruvaat als substraat gebruikt
worden voor
de citroenzuurFiguur 1: Schematische voorstelling utilisatie
cyclus. Tijdens
dit proces wordt
90% van de energie uit onze
Glucose kan in een secundair
voeding gegenereerd. Acetyl- metabolisme ook omgezet
CoA wordt geoxideerd tot
worden tot ribose-5-phospCO2 en energie in de vorm
hate in de pentosefosfaat
van NADH en ATP, bij aanwe- pathway. Deze reactie levert
zigheid van zuurstof.
NADPH (vergelijkbaar met
Daarnaast kan pyruvaat ook
NADH) op, wat nodig is voor
omgezet worden tot lactaat
de synthese van vetzuren.
tijdens de anaerobe glycoVerder worden ook essentiële
lyse. Hierbij wordt pyruvaat
pentoses gegenereerd, waaromgezet tot lactaat met
onder ribose, nodig voor de
behulp van het enzym lacsynthese van nucleidezuren.
taatdehydrogenase. Hierbij
komt energie vrij onder de
Van glucose naar glycovorm van NAD+. Het gegeen
vormde lactaat kan naar de
Wanneer glucose wordt
lever getransporteerd worden opgeslagen in de energieen gebruikt worden voor de
voorraden, kan het worden
gluconeogenese.
opgeslagen in de vorm van
Zoals hierboven reeds beglycogeen. In gevoede toe-
stand zal het lichaam glucose
uit het bloed gebruiken voor
de synthese van glycogeen.
Dit proces heet glycogenese.
7-10% van de lever wordt
gebruikt als opslagplaats voor
glycogeen. De rest van het
glycogeen wordt opgeslagen
in de spieren, als spierglycogeen. Dit is ongeveer 1%
van de spier. Daar er meer
spieren in het lichaam zijn
dan leverweefsel, is er overall
meer glycogeen in de spieren
aanwezig. Spierglycogeen
gaat echter niet terug naar
het bloed om bijvoorbeeld
bloedsuikers op peil te houden. Het wordt
gebruikt voor
eigen energieproductie van de
spier.
Van glucose
naar vetopslag
Naast glycogeen
kan de glucose
die niet direct
nodig is ook in de
vetopslag terecht komen als
energieopslag.
Acetyl-CoA, uit de
citroenzuurcyclus,
wordt dan geglucose
bruikt voor de synthese van vetzuren
bij een overdaad aan energie.
Of deze reactie plaats vindt,
wordt bepaald door de hoeveelheid ATP in het lichaam.
Indien er veel ATP in het
lichaam aanwezig is, wordt
acetyl-CoA gebruikt voor de
vetzuursynthese. Wanneer er
(te) weinig ATP aanwezig is,
gaat acetyl-CoA de citroenzuurcyclus in om meer ATP te
genereren.
Synthetiseren van glucose
In gevaste toestand heeft het
lichaam ook glucose nodig.
Glycogeen is één van de vormen van glucoseopslag. Echter zijn onze glycogeenvoorraden niet onuitputbaar; na
8
24 uur vasten zijn ze op. In
gevaste toestand zal de glycogeen dus terug afgebroken
worden tot glucose tijdens de
glycogenolyse. Hierbij komt
ook energie vrij.
Indien dit onvoldoende blijkt,
worden eventuele tekorten
aan glucose automatisch aangevuld door glucose nieuw te
synthetiseren uit niet-koolhydraatbronnen. Dit heet gluconeogenese, waarbij insuline en glucagon de primaire
regulatoren zijn. Glucose kan
gesynthetiseerd worden uit
glycerol, aminozuren (alanine), lactaat, pyruvaat en
proionaat.
Er zijn 3 verschillende processen waaruit bovengenoemde
basisbestanddelen voor de
gluconeogenese ontstaan,
namelijk de glycogenolyse,
de lipolyse en de proteolyse.
Tijdens de glycogenolyse
wordt glycogeen afgebroken
(mobilisatie). Deze reactie is
onderhevig aan glucagon, het
pancreashormoon dat vrijkomt tijdens vasten. Lipolyse is de mobilisatie van de
vetvoorraad. Hierbij worden
triglyceriden afgebroken tot
glycerol en 3-vrije vetzuren.
Deze reactie wordt beïnvloed
door de hormonen glucagon
en adrenaline. Glycerol kan
gebruikt worden als ‘glucose’
precursor. Tot slot kunnen
tijdens de proteolyse ‘glucose’ precursoren gemaakt
worden door spiereiwit af te
breken waarbij aminozuren
vrijkomen. 18 Aminozuren
kunnen omgezet worden tot
Krebscyclusintermediairen
via het aminozuurmetabolise.
Enkel leucine en lysine kunnen niet omgezet worden. Dit
proces schiet in actie vanaf
het moment dat het lichaam
geen beroep meer kan doen
op andere reserves. Deze
reactie treedt op wanneer
glycogeenvoorraden uitgeput
zijn na een langdurige spierinspanning of in de lever na
een vastenperiode. Dan is de
afbraak van spiereiwitten tot
aminozuren de belangrijkste
koolstofbron om de bloedglucoseconcentratie te handhaven.
Vetmetabolisme
Het vetmetabolisme omvat
de opbouw en afbraak van
vetten. De vorming van vet
gebeurd tijdens de lipogenese. Hierbij kan acetyl-CoA
omgezet worden in verschillende lipiden. Dit proces
treedt vooral op in het vetweefsel en de lever.
De afbraak van vetten wordt
de lipolyse genoemd. Hierbij
worden glycerol en 3 vrije
vetzuren gevormd.
Eiwitmetabolisme
In ons lichaam vindt constant
vernieuwing van de lichaamscellen plaatst. Hierbij worden
eiwitten afgebroken. Deze
moeten vervangen worden
door nieuwe eiwitten. Het
lichaam heeft een geringe
eiwitreserve en aanlevering
van eiwit uit voeding is dan
ook essentieel. Alvorens in de
dunne darm te worden geresorbeerd worden de eiwitten
gesplitst tot kleinere peptiden
en aminozuren.
Een essentieel bestanddeel
van eiwitten is stikstof. Stikstof (N) wordt voornamelijk
geleverd door de eiwitten uit
onze voeding. De stikstofbalans, ook wel stikstofevenwicht genoemd, wordt
in evenwicht gehouden door
deaminatie. Deaminatie is
een reactie, die vooral plaats
vindt in de lever, waarbij een
aminogroep van een aminozuur wordt verwijderd.
Overmaat aan stikstof moet
uitgescheiden worden door
het lichaam, wat gebeurd via
de citroenzuurcyclus en de
ureumcyclus onder de vorming van ureum.
Via de eiwitsynthese worden
uit aminozuren proteïnen
gevormd. Bij een te hoge
opname van eiwitten worden
deze in het organisme via de
lipogenese omgezet en opgeslagen als vet. Deze reactie
treedt echter vrijwel nooit op.
Wat is het verschil bij diabetes?
Diabetes Mellitus is een aandoening met een gestoord
koolhydraatmetabolisme en
verhoogde bloedglucosewaarden als gevolg. Glucose
kan niet of in mindere mate
opgenomen worden door de
lichaamscellen wegens een
absoluut of relatief tekort
aan insuline, dit kan leiden
tot een te lage intracellulaire
glucosehoeveelheid en wordt
het acetyl-CoA niet verder
verbrand. Ook bij een sterke
lipolyse kan er een overmatig
aanbod van acetyl-CoA ontstaan dat niet door oxaalacetaat kan worden verwerkt.
Dan word door koppeling van
twee acetyl-CoA moleculen
acetylazijnzuur gevormd. Dit
kan worden gedecarboxyleerd
waarbij aceton ontstaat.
De vorming van ketonlichamen vindt vooral in de levermitochondrieën plaats,
het carnitineacyltransferase
speelt hier bij een belangrijke
rol. Ketonlichamen dienen
als energiesubstraat voor
hersenen en spier. Glucagon
stimuleert de vorming van
ketonlichamen in de lever,
bij diabetes worden deze in
grote overmaat gevormd en
dragen bij aan de acidose. Bij
diabetes is bovendien de lipo-
9
lyse versterkt. De verhoogde
verzuurspiegels remmen met
insuline-effect en dragen
extra bij aan de insulineresistentie.
De aanwezigheid van vrije
vetzuren verstoort de opname van glucose in de spiercellen waardoor bloedglucosewaarden verder stijgen.
Dit is de reden waarom mensen met langdurig ontregelde
diabetes ook vaak verhoogde
triglyceriden waarden vertonen.
Glucosetegenregulatie bij
hypoglykemieën
Een normale glucosewaarde
wordt (mede) in stand gehouden door een delicaat
evenwicht tussen insuline en
glucagon. De lever speelt een
belangrijke rol bij het handhaven doordat daar belangrijke metabole processen
plaatsvinden die door deze
hormonen worden gereguleerd; glycolyse, glycogeensynthese, glucogenolyse en
gluconeogenese.
Bij gezonde personen bestaan er tegenregulerende
mechanismen (in hiërarchische volgorde) waarbij elke
hormonale respons een bepaalde bloedglucosespiegel
als drempelwaarde heeft.
Helaas zijn bij mensen met
type 1 diabetes verscheidene
aspecten van de glucosetegenregulatie gestoord, met
als gevolg een minder effectieve bescherming tegen
hypoglykemieën. Een voorbeeld hiervan is dat ongeveer
5 jaar na de diagnose diabetes de glucagonrespons op
een hypoglykemie duidelijk is
afgenomen.
Woordenlijst
*Precursor: ook wel uitgangsstofgenoemd. Het is een stof
die als voorloper dient voor
een andere stof en deel uitmaakt van de nieuwe stof.
**ATP: adenosinetrifosfaat
Kort diabetes nieuws
Slimme insuline?
Wetenschappers hebben de hoop dat “slimme”
insuline, de revolutie is voor de diabetesregulatie, in plaats van herhaalde metingen en injecties gedurende de dag om de bloedsuiker te
reguleren, zou een eenmalige dosis van slimme
insuline door het lichaam circuleren en geactiveerd wordt wanneer nodig. Dierenstudies laten
als zien dat de technologie zou werken.
Er zijn momenteel een aantal verschillende types in ontwikkeling, maar allemaal ontwikkeld
om automatisch geactiveerd te worden wanneer
de bloedsuiker te hoog worden en gedeactiveerd
te worden wanneer deze weer normaliseert.
Het is een gemodificeerde versie van een reguliere langwerkende insuline. Het heeft een extra
set moleculen aan het eind welke een verbinding
maakt met eiwitten in de bloedbaan, wanneer
deze zijn verbonden is de smart insuline uitgeschakeld.
Wanneer de bloedglucose stijgt, schakelt de
smart insuline in, glucose bindt zich aan de
smart insuline en zet deze aan het werk.
Bron www.bbc.com/news/health-31291722
Wist je dat
DNO nieuws sinds kort ook een eigen
groep heeft op Facebook. Nodig jezelf en
collega’s uit als lid en start een discussie of
stel je collega’s uit andere delen uit Nederland eens een vraag. Laagdrempelig en
gemakkelijk.
www.facebook.com/groups/dnonieuws
10
De nieuwe NDF
voedingsrichtlijn
diabetes 2015
Door
Kirsten Weerstand, diëtist
UMC Groningen en redactie
DNO Nieuws
D
e doelstelling van het
document is duidelijk;
hoe kunnen wij als
zorgverleners zorgen voor
een uniforme behandeling,
waarin we elkaar kunnen
ondersteunen en versterken,
waarbij het streven is, het
beperken, uitstellen of voorkomen van diabetes type 2;
klachten van hypo en hyperglyckemie, de aan diabetes
gerelateerde complicaties en
het zorgen voor en behouden
van een volwaardig voedingspatroon.
Voedingstherapie is een
belangrijk onderdeel in de
behandeling van diabetes,
het is effectief gebleken in
het verbeteren van de glucoseregulatie en het verlagen van het risico op hart
en vaatziekten. Daarbij is
het belangrijk om een goede
samenwerking te hebben met
de verschillende disciplines.
In de richtlijn wordt dan ook
aandacht besteed aan inter-
Afgelopen februari is hij dan eindelijk gepresenteerd, de langverwachte NDF voedingsrichtlijn
diabetes 2015, door vele schrijvers samengebracht tot een mooi overzichtelijke document
voor de behandeling en begeleiding van diabetespatiënten op voedingsgebied.
disciplinaire samenwerking.
goede vitamine D status.
Preventie van diabetes
Een groot aantal factoren
kunnen een rol spelen bij het
ontstaan van diabetes, zo
lijkt de inname van gluten
en koemelkeiwitten in respectievelijk de eerste drie en
zes levensmaanden de kans
op het ontstaan van diabetes
type 1 te vergroten, maar
zouden er daarnaast aanwijzingen zijn dat borstvoeding
dit risico erop weer vermindert.
De risicofactoren voor type
2 diabetes bij zowel kinderen als volwassenen zijn toch
overgewicht en obesitas, met
daarbij een toename bij met
name kinderen met diabetes
type 2. Vanwege deze toename is preventie van groot
belang, waarbij voeding weer
een belangrijke rol speelt,
zo kan je in de richtlijn lezen
over bijvoorbeeld de mogelijke preventie van diabetes
type 2 d.m.v. koffie en een
Voeding bij diabetes
In het document is het onderscheidt gemaakt tussen
de macronutriënten en de
micronutriënten, hieronder
een korte samenvatting van
de belangrijkste punten en
veranderingen t.a.v. de richtlijn uit 2010.
Koolhydraten
In de adviezen t.a.v. de
koolhydraatinname worden
geen specifieke energiepercentages meer geadviseerd. Wel wordt er meer
gekeken naar de intake van
geraffineerde zetmeelrijke
voedingsmiddelen zoals wit
brood, witte pasta en rijst,
koekjes, cornflakes en dergelijke welke beperkt zouden
moeten worden, evenals producten die veel vrije suikers
bevatten.
Wat nieuw is in deze richtlijn is de keuze voor een
laagkoolhydraat dieet (met
11
minder dan 40 energieprocent koolhydraten) bij diabetes type 2, omdat dit op
korte termijn (< 1 jaar) een
gunstiger effect heeft op
lichaamsgewicht, lipiden en
cardiovasculair risico dan het
gebruikelijke vetarme dieet.
Naast dit laagkoolhydraatarm
dieet bestaat er ook nog het
zeerlaagkoolhydraat dieet,
met slechts twintig tot zeventig gram koolhydraten per
dag.
Bij een koolhydraatbeperkt
dieet is het belangrijk om
overleg te hebben met een
diabetesverpleegkundige of
arts om eventuele medicatie
aan te passen om hypo’s te
voorkomen. Koolhydraatbeperking heeft een gunstig
effect op HbA1c, insulinespiegels en glucosetolerantie,
ook bij mensen met diabetes
mellitus type 1. Daarom kunnen bovenstaande adviezen
dan ook gegeven worden aan
mensen met diabetes type 1,
met overgewicht en/of insulineresistentie.
Belangrijk bij mensen met
diabetes type 1 is de afstemming van koolhydraten en insuline, er zijn hiervoor diverse mogelijkheden om dit toe
te passen, waarbij een juiste
berekening van de koolhydraten van groot belang is.
De WHO heeft onlangs een
conceptrichtlijn opgesteld
met daarin een max van 5
en% vrije suiker in de voeding. Het is vrij lastig om hier
een praktisch, goed begrijpbaar advies van te maken,
maar het lijkt verstandig de
inname ervan te beperken,
door goede adviezen te geven en uitleg over het lezen
van etiketten.
Bij het gebruik van zoetstoffen wordt geadviseerd te kiezen voor de intensieve zoetstoffen, welke geen tot weinig
energie leveren en geen
invloed hebben op de bloedglucose. Extensieve zoetstoffen leveren wel energie maar
beïnvloeden de bloedglucose
minder of minder snel dan
suiker. Belangrijk hierbij is
dat deze zoetstoffen op etiketten wel als koolhydraat
worden gedeclareerd, belangrijk is dan ook om de mensen
met diabetes hierop te attenderen, om eventuele hypoglyckemieën te voorkomen bij
aanpassing van insulinedosering op basis van berekende
koolhydraten.
Eiwitten
Er zijn uit onderzoeken nog
geen duidelijke voordelen gevonden op nier-uitkomstmaten (klaring en albuminekreatinine ratio) bij een laag eiwit
dieet bij diabetische nefropathie, daarom wordt er dan
ook nog geen advies gegeven
over een ideale hoeveelheid
eiwit voor mensen met diabetes. Wel zou mogelijk sojaeiwit een verbetering kunnen
opleveren voor glucosewaarden en cardiovasculaire risicofactoren.
Bij mensen met een klaring
van ≤ 60 ml/min/1,73m2
wordt geadviseerd ≤ 0,8
gram eiwit per kg lichaamsgewicht aan te houden
Vetten
Ook voor de vetten is er niet
genoeg bewijs om een bepaalde hoeveelheid vet te
adviseren. De grootste verbeteringen in de glucoseregulatie zijn gevonden bij een
mediterrane voeding, dit kan
dan ook als een goed alternatief worden geadviseerd.
Het advies is om verzadigde
vetten en transvet te vervangen door enkelvoudig of
meervoudig onverzadigde
vetten, met de voorkeur voor
enkelvoudig onverzadigd vet
Zuivel vormt hierop een
uitzondering, het soort verzadigd vet hierin heeft geen
negatieve effect en kan dus
wel in volle vorm gebruikt
worden.
Het advies voor vis is hetzelfde als voor de algemene
bevolking, de omega-3-vetzuren EPA en DHA kunnen
het cholesterol verlagen, echter uit studies blijkt dat met
supplementen niet hetzelfde
effect wordt bereikt, het is
dan ook niet nodig deze nog
langer te adviseren.
Vitaminen en mineralen
Er is geen bewijs gevonden
11
om een afwijkend advies te
geven over de hoeveelheid
natrium voor mensen met
diabetes in vergelijking met
de algemene populatie. Een
lagere inname van 6 gram
keukenzout is niet nodig.
Het lijkt niet nodig te zijn om
mensen met diabetes een
gezond eetpatroon multivitaminen/mineralen preparaat
voor te schrijven.
Ook is gebleken uit diverse
studies dat er te weinig bewijs is voor
- een verband tussen een
verbetering van de glucoseregulatie en een aantal
micronutrienten als chroom,
magnesium en vitamine D.
Daarbij blijft een goede vitamine status natuurlijk net als
bij de gezonde populatie wel
van groot belang.
- het gebruik van kaneelsupplementen en andere kruidensupplementen voor de
behandeling van diabetes.
- de relatie tussen het langdurig gebruik van metformine
en de vitamine B12 spiegel.
Screening van de vitamine
B12 spiegel bij alle mensen
met diabetes die metformine
gebruiken is op dit moment
niet aan te raden. Wel wordt
geadviseerd dat mensen die
langer dan 3 jaar metformine
gebruiken en die klachten
hebben die passen bij een vitamine B12 tekort en/of een
slechte voedingstoestand, dit
wel laten bepalen.
Specifieke situaties
Er zijn bepaalde situaties
waarbij extra aandacht voor
voeding en/of medicatie
nodig is voor de behandeling
van diabetes. In de richtlijn
wordt hier uitgebreid op ingegaan, voorbeelden zijn o.a.
gebruik van drinkvoeding en
sondevoeding, gastroparese,
hypoglyckemie en coeliakie.
Zo is er niet voldoende bewijs
dat specifieke drinkvoeding
voor diabetespatiënten gun-
stiger zou zijn dan reguliere
drinkvoeding, maar op individueel niveau kan hier altijd
naar gekeken worden.
Gastroparese lijkt vaker voor
te komen bij patiënten in de
3e lijns zorg, dit berust waarschijnlijk op de methode van
diagnostiek. Het advies dat
gegeven wordt is voornamelijk berust op de kennis van
de fysiologie van de maaglediging en verteringssnelheid
van voedingstoffen. Uit onderzoek komt naar voren dan
een mogelijk “small particle
size diet” de klachten van
gastroparese kunnen verminderen.
Voedingstherapie
Voedingstherapie is een belangrijk onderdeel van het
totale behandelplan voor alle
mensen met diabetes type 1
en diabetes type 2
Belangrijk is om de behandeldoelen af te stemmen op
het individu op basis van
leeftijd, duur van de diabetes, de algemene gezondheid
en comorbiditeit en eventuele andere situaties die extra
aandacht vragen.
Overweeg bij iedereen met
type 1 diabetes een educatieprogramma over het gebruik van de insuline-koolhydraatratio, correctiefactor en
het juist berekenen van de
koolhydraatintake. Het rekenen met koolhydraten kan
flexibiliteit mogelijk maken in
de voedingsinname en insulineafstemming zonder negatief effect op de metabole
controle.
Deze manier van
2 flexibiliteit kan
steeds vaker worden ondersteund door een
bolusadviesfunctie op een
insulinepomp of een bloedsuikermeter. Daarnaast is het
soms belangrijk ook rekening
te houden met een hogere
inname van vet, welke een
hogere en geprolongeerde
postprandiale glucoserespons
kan geven. Hier kan met een
bolusadviesfunctie rekening
mee worden gehouden en
eventueel gekozen worden
voor een verlengde of duale
bolustoediening.
De nieuwe richtlijn geeft
goed aan wat er de laatste
jaren veranderd is op voedingsgebied naar aanleiding
van diverse studies. Zo biedt
dit meer mogelijkheden om
samen met de patiënt te
zoeken naar een manier om
zijn diabetes goed te reguleren, wat past bij de patiënt,
zodat deze dit ook goed kan
volhouden en er aandacht
is voor het volhouden en zo
nodig bijsturen
Er zijn minder strakke regels
qua hoeveelheden (kwantiteit), maar wordt er meer nadruk gelegd op de kwaliteit.
Naast de bovenstaande onderwerpen wordt er ook
gesproken over het belang
van een goede multidisciplinaire samenwerking , waarbij
je met zijn allen streeft naar
vooraf overeengekomen doelstellingen.
In de richtlijn staat natuurlijk
nog veel meer te lezen dan
in dit artikel is weergegeven,
maar hopelijk geeft dit stuk
je genoeg nieuwsgierigheid
om de gehele richtlijn er bij
te pakken en te kijken naar
mogelijkheden voor jouw patiëntengroep.
De richtlijn is te vinden op
www.diabetesfederatie.nl
12
Glucerna® 1.5 (1.5kcal/ml)
Doeltreffende controle
bij diabetes
> aangepaste koolhydraatsamenstelling
voor vertraagde glycemische respons en
verbeterde bloedglucosewaarden1-5
> aangepaste vetsamenstelling voor verbeterd
lipidenprofiel en verminderd cardiovasculair
risico6-12
> vezels (FOS)
Met zorg samengesteld door
onze masterchefs in Zwolle
1. Jenkins DJ, et al: Diabetologia 1982; 2. Fibersol-2: A soluble,non-digestible, starch-derived dietary
fibre. In: McCleary B, Prosky L, eds. Advanced Dietary Fibre Technology. Oxford, UK: Blackwell Science;
2001:509-523; 3. Tokunaga K, Matsuoka A: Effect of a [FOSHU] which contains indigestible dextrin as
an effective ingredient on glucose and lipid metabolism. J Jpn DiabetesSoc 1999;42:61-65.; 4. Sentko
A, Willibald-Ettle I: Palatinose™ (isomaltulose). Leatherhead Ingredients Handbook Sweeteners, 2007,
3rd ed.; 5. Lina BAR, Jonker D, Kozianowski G: Isomaltulose (Palatinose™) – a review of biological
and toxicological studies.Food Chem Toxicol 2002;40:1375-1381. 6. Parillo M et al., A high monounsaturated fat/low carbohydrate diet improves peripheral insulin sensivity in non-insulnin dependent
diabetic patients, Metabolism 1992;41:1373-1378; 7. Grundy SM, Florentin L, Nix D, et al: Comparison
of monounsaturated fatty acids and carbohydrates for reducing raised levels of plasma cholesterol in
man. Am J Clin Nutr 1988;47:965-969 8. Mensink RP, Katan MJB: Effect of monounsaturated fatty
acids and carbohydrates on high-density lipoproteins in healthy men and women, Lancet 1987 9. KrisEtherton PM, et al. Am J Clin Nutr. 1999;70:1009-1015 10. Craig LD, et.al. Nutr 1998;14:529-534 11.
Lichtenstein AH, et al. Circulation 2006;114:82-96 12. Muls E. Clin Nutr 1998; 17 (suppl2) 18-25)
ADE
IN
Ook verkrijgbaar in 0,9 kcal/ml
AN
D
M
HOLL