Naam: ........................................................................................................... J
advertisement
Naam: ........................................................................................................... J / M Geboortedatum: .................................................................................................................. Adres: .................................................................................................................. Postcode en plaats: .................................................................................................................. Telefoonnummer: .................................................................................................................. E-mailadres: .................................................................................................................. Geeft aan deel te willen nemen aan de cursus ‘Muziek maak je samen’ van muziekvereniging Union . Ik zit op de volgende school: □ □ □ □ □ □ Jan Ligthartschool Christelijke Basisschool ‘t Loo Christelijke Basisschool De Meeneschool Openbare Basisschool Velswijk Nutsbasisschool Wolfersveen Anders nl, ………………………………... De kosten van de cursus zijn: □ € 69,00 euro incl. blokfluit □ € 49,00 euro excl. blokfluit Wij kiezen voor de volgende betaling: □ Het bedrag wordt overgemaakt op het rekeningnummer 37.47.04.481 van Muziekvereniging Union Zelhem onder vermelding van de naam van de leerling en ‘Muziek Maak Je Samen’. □ Het bedrag kan Muziekvereniging Union éénmalig afschrijven van onze rekening: …….......................................... ten name van ……………………………………… Hiervoor machtigen wij u door middel van de ondertekening van dit formulier. Datum:......................................... Handtekening: .............................................................. Dit formulier kunt u tot uiterlijk 1 november 2013 mailen naar [email protected] Voor meer informatie over Union Zelhem en ‘Muziek Maak Je Samen’: www.unionzelhem.nl
