Toedieningswegen en toedieningsvormen

1
Toedieningswegen en
toedieningsvormen
1.1
Inleiding – 3
1.2
Toedieningswegen – 3
1.2.1
1.2.2
Lokale toediening – 4
Systemische toediening – 5
1.3
Orale toedieningsvormen – 7
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
Tabletten – 7
Capsules – 8
Vloeibare orale toedieningsvormen – 8
Andere orale toedieningsvormen – 9
1.4
Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog – 9
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.4
Neusdruppels en neusspray – 9
Oogdruppels, oogzalf en oogwassing – 10
Oordruppels – 11
Toedieningsvormen voor de mond- en keelholte – 12
1.5
Toedieningsvormen voor de luchtwegen – 12
1.5.1
1.5.2
1.5.3
1.5.4
1.5.5
Dosisaerosolen – 12
Autohaler – 14
Poederinhalatoren – 14
Inhalatievloeistoffen – 14
Stoomdruppels – 15
1.6
Toedieningsvormen op de huid – 15
1.6.1
1.6.2
1.6.3
Zalven en crèmes – 15
Zalven op slijmvliezen – 15
Pleisters – 16
1.7
Rectale toedieningsvormen – 16
1.7.1
Zetpillen – 16
1
1.7.2
Klysma’s – 17
1.8
Vaginale toedieningsvormen – 17
1.8.1
1.8.2
Vaginaaltabletten, -crèmes en -spoelingen – 17
Spiraaltje of vaginale ring – 18
1.9
Parenterale toedieningsvormen – 18
1.9.1
1.9.2
Injecties – 19
Infusen – 20
1.2 • Toedieningswegen
3
1
Aan het eind van dit hoofdstuk weet je:
4 hoe het geneesmiddel op de plaats van werking komt;
4 wat het verschil is tussen plaatselijke en systemische toediening;
4 wat de verschillende manieren zijn om een geneesmiddel toe te dienen en de
vakbenaming daarvoor;
4 wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende toedieningswegen;
4 welke toedieningswegen de voorkeur hebben in bijzondere medische situaties;
4 wat de meest gebruikte toedieningsvormen voor geneesmiddelen zijn;
4 wat de wijze van gebruik is van deze toedieningsvormen;
4 hoe je de wijze van gebruik aan de patiënt/cliënt kunt uitleggen.
1.1
Inleiding
Dit boek gaat over wat geneesmiddelen zijn en hoe ze werken. De algemene uitgangspunten van geneesmiddelengebruik komen aan de orde, evenals de mogelijke
wisselwerking tussen geneesmiddelen. Welk toedieningsvorm past het beste bij deze
patiënt? We bespreken alle facetten van het geneesmiddelengebruik, alleen niet de
exacte werking. De werking en bijwerkingen van geneesmiddelen komt aan de orde
in Farmacotherapie in de apotheek.
Er wordt in dit boek veel aandacht besteed aan de wijze van gebruik van geneesmiddelen en de rol van apothekersassistenten daarbij.
De behandeling van ziekten met geneesmiddelen noemen we farmacotherapie.
Dat woord is afgeleid van de woorden ‘farmacon’ (geneesmiddel) en ‘therapie’ (behandeling). Behandeling van ziekten gebeurt door zorgverleners en de apothekersassistent is er daar één van.
De behandeling met geneesmiddelen is de meest gebruikelijke behandeling van
ziekten en daarmee een belangrijke vorm van zorgverlening aan de patiënt. Vrijwel
iedereen krijgt in zijn leven te maken met geneesmiddelen. Vrijwel iedereen heeft
wel eens een paracetamoltablet genomen tegen de hoofdpijn. In bijna elk huishouden in Nederland staan er geneesmiddelen in de kast.
Dit eerste hoofdstuk gaat in op de wijze waarop geneesmiddelen toegediend of
gebruikt kunnen worden.
1.2
Toedieningswegen
Om genezing te bewerkstelligen moet het geneesmiddel terechtkomen op de plek
waar het werkzaam moet zijn. Meestal is dat een plek in het lichaam, maar soms is
dat aan de buitenkant. Geneesmiddelen kunnen op verschillende manieren in of
op het lichaam worden gebracht. Voor elk van deze toedieningswegen zijn er weer
verschillende toedieningsvormen.
Moet het geneesmiddel in het lichaam zijn werking uitoefenen, dan spreken we
van een systemische toediening. Kan het geneesmiddel rechtstreeks worden aangebracht op de plek waar het werkzaam moet zijn, dan spreken we van een lokale
toediening.
geneesmiddelengebruik
farmacotherapie
4
Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen
1
toedieningsvormen
Bij systemische toediening wordt het geneesmiddel in het lichaam gebracht via
de mond of via een injectie. Voor lokale toediening wordt het geneesmiddel direct
op de plaats van werking gebracht, bijvoorbeeld in het oog, in de neus of op de huid.
Elke toedieningsweg kent zijn eigen toedieningsvormen, ook wel farmaceutische
vormen genoemd.
Voor de systemische toediening bestaan er bijvoorbeeld dranken, tabletten en
capsules, maar ook injecties en narcosegassen. Lokale toediening kan met neusdruppels, oog- en oordruppels, zalven en crèmes. Elke toedieningsvorm kent een eigen
gebruiksaanwijzing en gebruiksadviezen. Een apothekersassistent moet alle bijzonderheden van alle toedieningsvormen kennen, want zij moet het juiste gebruik aan
de patiënt kunnen uitleggen.
1.2.1
direct op de
plaats van
werking
Bij lokale of plaatselijke toediening wordt het geneesmiddel direct op de plaats van
werking gebracht. Het zijn bijvoorbeeld geneesmiddelen die op de huid worden
aangebracht, zoals zalven en crèmes, maar ook inhalaties voor gebruik in de longen,
oogdruppels, oordruppels, neusdruppels en vaginaaltabletten. Het grote voordeel
van plaatselijke toediening is dat het geneesmiddel direct op de plaats is waar het
moet werken. De rest van het lichaam zal daar meestal niets van merken. De kans op
bijwerkingen in de rest van het lichaam is daardoor veel kleiner dan bij systemische
toediening.
z
lokaal
Lokale toediening
Cutaan
De meeste huidaandoeningen kunnen lokaal behandeld worden. De kans op bijwerkingen elders in het lichaam is dan klein. Lokaal kunnen er wel bijwerkingen
optreden, zoals irritatie van de huid of overgevoeligheidsreacties.
Bij de behandeling van grote huidoppervlakken of als er verwondingen zijn,
bestaat de kans dat het geneesmiddel toch door de huid opgenomen wordt en in
de bloedvaten terechtkomt. Op die manier kunnen wel bijwerkingen elders in het
lichaam ontstaan.
De huid van kinderen is beter doorlaatbaar voor geneesmiddelen dan die van
volwassenen. Daarom zijn kinderen gevoeliger voor bijwerkingen van geneesmiddelen die cutaan worden toegepast.
z
Inhalatie
Bij een inhalatie wordt het geneesmiddel samen met lucht ingeademd. Die inademing kan via de luchtpijp (tracheaal), waardoor het geneesmiddel in de lagere luchtwegen (bronchiën) terechtkomt. Inademing kan ook door toediening in de neusholte (nasaal).
Inhalatie is meestal gericht op een lokale werking, dus in de longen of in de
neusholte.
Soms moet het geneesmiddel systemisch werken, dat wil zeggen op een andere
plaats in het lichaam. Het geneesmiddel wordt dan via het slijmvlies in het bloed
opgenomen en elders in het lichaam een werking hebben. Voorbeelden zijn narcosegassen, neussprays met pijnstillers en middelen tegen bedplassen.
1.2 • Toedieningswegen
z
5
1
Toediening op de slijmvliezen
Vrijwel alle slijmvliezen aan de buitenkant van het lichaam kunnen lokaal worden
behandeld. Bij inhalatie worden de slijmvliezen van de luchtwegen bereikt. De slijmvliezen van mond, ogen en oren worden behandeld met een spoeling, met druppels
of sprays en de slijmvliezen van de vagina kunnen lokaal behandeld worden met
crèmes of speciale vaginaaltabletten.
1.2.2
buitenkant
Systemische toediening
Bij systemische toediening wordt het geneesmiddel via de bloedsomloop naar de
plaats van werking gebracht. Het geneesmiddel moet dus eerst in het bloed worden
opgenomen.
Bij inname door de mond komt het geneesmiddel via de maag in de dunne darm.
Daar wordt het opgenomen in het bloed. Het geneesmiddel kan ook rechtstreeks in
het bloed terechtkomen door het in te spuiten in een ader.
Het onderscheid tussen lokale en systemische toediening is niet zo scherp als
het in eerste instantie lijkt. Geneesmiddelen dringen over het algemeen niet goed
door de huid, maar er zijn geneesmiddelen die dat juist wel doen. Bij transdermale
toediening komt het geneesmiddel, vanaf een pleister, door de huid in het bloed
terecht. Dit is dus een voorbeeld van lokale toediening met een systemische werking.
Verder zijn er tabletten die via de mond worden toegediend, maar die werken in
de maag. Deze geneesmiddelen komen nauwelijks in het bloed terecht en zijn dus
eigenlijk geneesmiddelen met een lokale werking.
z
Oraal
De meest gebruikte toedieningsweg is toediening via de mond. Dit wordt ook wel
peroraal, per os of oraal genoemd. Het geneesmiddel gaat dezelfde weg als het voedsel. Nadat het geneesmiddel in het bloed is opgenomen, kan het zijn werking in het
lichaam uitoefenen.
Hoe lang het duurt voordat een geneesmiddel werkt, hangt af van:
5 het geneesmiddel; de eigenschappen van het geneesmiddel bepalen hoe snel het
oplost en door de darmwand opgenomen kan worden;
5 de toedieningsvorm; dranken worden sneller opgenomen in het bloed dan tabletten;
5 de vulling van de maag; op een lege maag wordt het geneesmiddel sneller opgenomen in het bloed dan bij een volle maag;
5 soort voedsel; geneesmiddelen kunnen zich hechten aan voedsel, hetgeen de
opname vermindert.
De veel gebruikte en gemakkelijke toedieningsweg via de mond is niet voor alle
geneesmiddelen geschikt. Sommige middelen zijn niet bestand tegen de ontledende
werking van het maagsap en verliezen daardoor hun werkzaamheid. Andere geneesmiddelen zijn wel bestand tegen het maagzuur, maar worden vrijwel direct na de
opname in het bloed door de lever omgezet in onwerkzame producten.
via de mond
6
Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen
z
1
Sublinguaal
Sublinguaal betekent onder de tong. Een andere naam voor sublinguaal is oromucosaal. Sommige geneesmiddelen worden door het slijmvlies in de mondholte opgenomen en komen zo direct in het bloed. Een sublinguaal toegediend geneesmiddel
begint dus snel te werken. Een ander voordeel is dat op deze wijze tijdelijk de leverpassage wordt omzeild. Helaas is sublinguale toediening maar voor enkele geneesmiddelen geschikt.
z
zetpil
Rectaal
Rectaal is de toedieningsweg waarbij een geneesmiddel in het laatste deel van de
dikke darm wordt gebracht. Het laatste stuk van de dikke darm heet endeldarm of
rectum. Er zijn drie toedieningsvormen voor rectale toediening: de zetpil, het microklysma of rectiole en het klysma. De rectale toediening wordt toegepast:
5 als het geneesmiddel bij oraal gebruik maagklachten geeft;
5 als de patiënt slecht kan slikken;
5 als de patiënt misselijk is of moet braken;
5 als het rectum plaatselijk behandeld moet worden.
Een nadeel van de rectale toediening is de onzekere en onregelmatige opname van
het geneesmiddel door het slijmvlies van het rectum, onder andere omdat de verblijfsduur in het rectum onbekend is. Rectale toediening is vooral geschikt voor
kleine kinderen en voor mensen die niet of slecht kunnen slikken.
z
pleister
Transdermaal
Via de huid kunnen stoffen worden opgenomen in het bloed. Deze transdermale
toedieningsweg is slechts voor een beperkt aantal geneesmiddelen geschikt. De toedieningsvorm voor transdermale toediening is een pleister.
z
Parenteraal
Als de arts er absoluut zeker van wil zijn dat het geneesmiddel in het bloed terechtkomt, kiest hij voor toediening per injectie. De toediening per injectie heet parenterale toediening. De gewenste hoeveelheid van het geneesmiddel wordt op deze
manier nauwkeurig en snel in het bloed gebracht.
Injecteren kan op verschillende plaatsen in het lichaam en aan al die plaatsen is
een eigen naam verbonden.
Als het geneesmiddel met de injectiespuit onder de huid wordt ingebracht, heet
dat een subcutane injectie (cutis = huid). Een inspuiting direct in de ader, heet intraveneus (vena = ader). Een injectie direct in het spierweefsel is een intramusculaire
injectie (musculus = spier).
De snelste directe werking wordt gekregen met de intraveneuze toediening.
Soms kan het nodig zijn – en is het ook mogelijk – het geneesmiddel rechtstreeks
op de gewenste plaats te brengen door het daar in te spuiten. Hierdoor ontstaat dus
een lokale werking. Voorbeelden zijn injecties in het gewricht (intra-articulair), in
het hart (intracardiaal), in het ruggenmergkanaal (intralumbaal) of in de ruimte bij
het ruggenmerg (epiduraal).
Bij parenterale toediening is de werking snel en is de dosering goed te bepalen.
De risico’s zijn alleen groter dan bij orale toediening. Als het geneesmiddel eenmaal
in het bloed zit, is het niet meer terug te halen.
1.3 • Orale toedieningsvormen
Orale toedieningsvormen
1.3
Orale toedieningsvormen zijn: tabletten, capsules, dragees, kauwtabletten, zuigtabletten, tabletten met vertraagde afgifte, poeders, dranken en kauwgom.
1.3.1
Tabletten
Een tablet is een toedieningsvorm waarin het geneesmiddel samen met hulpstoffen
(vulstoffen, glijstoffen en uiteenvalmiddelen) tot één vorm is samengeperst in een
tabletteermachine. Men kan een tablet voor het innemen eerst uiteen laten vallen in
water, maar meestal is het de bedoeling om een tablet samen met water in zijn geheel
door te slikken. Afhankelijk van het geneesmiddel moet dat voor, tijdens of na de
maaltijd gebeuren. Bij de verwerking van het recept in het apotheekinformatiesysteem worden deze gebruiksadviezen automatisch op het etiket afgedrukt.
z
Disperstabletten
Bij deze speciale toedieningsvorm zijn de tabletten zo gemaakt, dat ze voor het innemen makkelijk in water uiteenvallen. Het innemen wordt daardoor eenvoudiger,
ook voor mensen die slecht tabletten kunnen slikken.
z
Bruistabletten
Bruistabletten vallen onder gasontwikkeling in water uiteen. Ze moeten eerst worden opgelost in een half glas water. In bruistabletten zit een natriumzout. Ze zijn
daarom niet zo geschikt voor mensen met een zoutarm dieet.
z
Zuigtabletten
Deze tabletten vallen juist niet in water uiteen. Ze worden gebruikt voor aandoeningen in de mond- en keelholte en hebben een lokale werking. Een zuigtablet moet zo
lang mogelijk in de mond worden gehouden.
z
Smelttabletten
Ook deze tabletten moeten in de mondholte worden gehouden en lossen dan op
in het speeksel. Het geneesmiddel wordt via het mondslijmvlies opgenomen in het
bloed. Smelttabletten hebben dus een systemische werking.
z
Kauwtabletten
Kauwtabletten vallen ook niet in water uiteen. Een kauwtablet moet gekauwd worden en daarna worden doorgeslikt. Deze tabletten hebben meestal een werking in
de maag of in de darmen.
z
Maagsapresistente tabletten
De zogenoemde enteric coated tabletten zijn voorzien van een laag waar het maagsap
niet doorheen dringt. Deze tabletten komen daardoor in hun geheel in de darmen
terecht en vallen pas dan uiteen. Maagsapresistente tabletten mogen niet gekauwd
of op een andere manier fijngemaakt worden. Ze moeten heel doorgeslikt worden.
Ze zijn vaak te herkennen aan de toevoeging EC of MSR aan de geneesmiddelnaam
(bijv. Depakine 500 mg EC of Nitrofurantoïne 50 mg MSR).
7
1
8
Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen
z
1
Dragees
Dragees zijn als het ware ‘aangeklede’ tabletten. Ze worden ook wel omhulde tabletten genoemd. Ze zijn via een bepaalde procedure (drageren) voorzien van verschillende laagjes. Dat kunnen laagjes van suiker zijn (voor een betere smaak), laagjes
van kleurstoffen (voor een fraaier uiterlijk) of laklaagjes van een maagsapresistente
kunststof. Een dragee moet heel doorgeslikt worden.
z
Tabletten met vertraagde afgifte
Deze zogenoemde slow-release-tabletten worden tegenwoordig veel gebruikt. Een
tablet met vertraagde afgifte moet heel worden doorgeslikt. Deze toedieningsvorm
zorgt ervoor dat het geneesmiddel gelijkmatiger in het bloed terechtkomt. Een dergelijke tablet hoeft minder vaak te worden ingenomen, wat voor de patiënt een
voordeel is. Door de gelijkmatige opname van het geneesmiddel in het bloed, treden
er ook minder bijwerkingen op. De fabrikant geeft bij de naam aan dat het om tabletten of capsules met vertraagde afgifte gaat. Naamstoevoegingen zijn chrono, durette,
MGA, OROS, retard, ZOC.
1.3.2
veel water
Capsules worden gemaakt van gelatine. Het is een hulsje met daarin het geneesmiddel. Een capsule moet heel worden doorgeslikt. In water wordt een capsule zacht.
Vooral kinderen hebben problemen met het heel doorslikken van een capsule. Het
advies is om de capsule op een lepel(tje) water of limonadesiroop te leggen, even
zacht te laten worden (5-10 min.) en dan door te slikken. Soms mag een capsule open
gemaakt worden, waarna de inhoud als poeder ingenomen kan worden.
Capsules moeten staand of zittend en met veel water heel doorgeslikt worden.
Gebeurt dat niet, dan kan de capsule in de slokdarm blijven steken en daar mogelijk
een beschadiging veroorzaken.
Capsules zijn niet geschikt voor jonge kinderen.
1.3.3
hoestdrank
Capsules
Vloeibare orale toedieningsvormen
Dranken (mixtura) zijn een vloeibare orale toedieningsvorm. Een drank is meestal
een heldere oplossing. Het geneesmiddel is dan in water opgelost. Met bepaalde hulpstoffen kunnen ook niet-mengbare vloeistoffen (emulsie) of onoplosbare vaste stoffen
(suspensie) in drankvorm worden toegediend. Antibioticadrankjes zijn meestal een
suspensie. Zo’n drank moet voor gebruik geschud worden, anders is het geneesmiddel
niet goed verdeeld en kan de patiënt te veel of te weinig geneesmiddel binnen krijgen.
Siropen of ‘stropen’ bevatten van oudsher heel veel suiker en worden gebruikt
als hoestdrank. Tegenwoordig zijn de hoestdranken meestal suikervrij en wordt een
zoetstof toegevoegd voor de smaak. De naam siroop is echter blijven bestaan.
Druppels voor oraal gebruik bevatten geneesmiddelen in geconcentreerde vorm,
waardoor ze vaak maar in een kleine hoeveelheid ingenomen hoeven te worden. De
druppels kunnen gemengd worden met water, of gedruppeld worden op een lepeltje
appelmoes of yoghurt.
1.4 • Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog
1.3.4
1.4
Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog
1.4.1
Neusdruppels en neusspray
kauwgom
Neusdruppels
Neusdruppels zijn bestemd voor de lokale behandeling van het neusslijmvlies. De
druppels (rhinoguttae) worden met een pipet in de neusgaten gebracht. Voor gebruik de neus snuiten. Daarbij mag niet te luid en te krachtig gesnoten worden
(‘trompetteren’), omdat daardoor geïnfecteerd slijm naar het middenoor of naar de
voorhoofdsholte wordt gestuwd. Zo kan een oorontsteking of voorhoofdsholteontsteking ontstaan. Hard snuiten mag wel, maar alleen als de luchtstroom door één
neusgat vrij naar buiten kan, terwijl het andere neusgat dichtgedrukt wordt.
Om de druppels in de neus te brengen moet het hoofd iets achterover gehouden
worden (. Figuur 1.1). De druppels kunnen dan zachtjes opgesnoven worden. Bij
het druppelen moet het hoofd niet te ver achterover gehouden worden, omdat de
druppels dan makkelijk via de neus in de keelholte komen. De druppelaar moet telkens na het gebruik onder de kraan worden schoongemaakt. Neusdruppels moeten
helder zijn en mogen na opening van de verpakking niet langer dan drie maanden
worden bewaard.
z
1
Andere orale toedieningsvormen
Poeders (pulveres) worden met water vermengd en dan ingenomen. Een poeder kan
ook in de mond gestrooid worden en daarna met een slokje water worden weggespoeld. Industrieel bereide poeders zijn meestal verpakt in zakjes (sachets). Poeders
worden nauwelijks nog in de apotheek bereid.
Kauwgom is een weinig gebruikte toedieningsvorm. Deze toedieningsvorm is
alleen geschikt voor geneesmiddelen die langzaam vrij moeten komen, in kleine
hoeveelheden werkzaam zijn en door het mondslijmvlies kunnen worden opgenomen. Op dit moment wordt kauwgom alleen gebruikt voor de verwerking van
nicotine. Deze kauwgom wordt gebruikt om de ontwenningsverschijnselen tegen te
gaan bij mensen die willen stoppen met roken.
z
9
snuiten
Neusspray
Via een neusspray of neusdruppelverstuiver komen fijnverdeelde druppels vloeistof
hoog in de neus terecht. De doseerspraykop is makkelijker in gebruik dan de druppelaar. Ook bij het gebruik van de neusspray geldt: snuit de neus, breng de naar
boven gerichte opening in het neusgat, spray en snuif tegelijkertijd zachtjes. De
spraykop moet na gebruik gereinigd worden. Vrijwel altijd moet in beide neusgaten
worden gesprayd. In de gebruiksaanwijzing op het etiket wordt vrijwel altijd gesproken van ‘pufjes’; ‘2-3 daags 1 pufje’ betekent dus twee- tot driemaal daags één keer
sprayen in beide neusgaten.
Er zijn ook neussprays die bedoeld zijn voor systemisch gebruik. Voorbeelden
zijn een neusspray met een pijnstillende stof of een neusspray tegen bedplassen. Het
geneesmiddel wordt dan via het neusslijmvlies opgenomen in het bloed. Deze neussprays dienen maar in één neusgat te worden toegediend.
doseerspray
10
1
Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen
neusdruppels
. Figuur 1.1
verstuiver
Neusdruppels en hun toedieningswijze.
1.4.2
z
onderste ooglid
Oogdruppels, oogzalf en oogwassing
Oogdruppels
Oogdruppels (oculoguttae) zijn oplossingen van geneesmiddelen, bestemd voor het
oog. Het oog is een zeer kwetsbaar orgaan. Bij de bereiding van oogdruppels moet
heel zorgvuldig te werk worden gegaan. Oogdruppels zijn steriel (vrij van microorganismen) en mogen geen kleine deeltjes bevatten. Om te zorgen dat de oogdruppels vrij blijven van micro-organismen bevatten bijna alle oogdruppels conserveermiddelen en mogen ze maximaal een maand na opening van de verpakking worden
gebruikt.
Er zijn verschillende soorten oogdruppelflesjes. Vaak zijn ze van plastic gemaakt
en kunnen ze als druppelaar worden gebruikt door er voorzichtig in te knijpen. Bij
het druppelen moet worden voorkomen dat de vloeistof verontreinigd raakt. Het
uiteinde van de druppelaar mag niet met de handen of met de oogharen aangeraakt worden. Bij het druppelen van een oog moet het hoofd iets achterover worden gebogen en dient men naar boven te kijken. Daarna wordt het onderste ooglid
omlaag getrokken, zodat een ‘gootje’ ontstaat waarin de oogdruppels kunnen vallen
(. Figuur 1.2). Hierna kan het ooglid worden losgelaten en moet een paar maal met
het oog worden geknipperd. Zo nodig worden deze handelingen bij het andere oog
herhaald. Per keer is één druppel meer dan voldoende. Meer druppels worden onmiddellijk uit het oog gespoeld. Om te voorkomen dat de druppels via de traanbuis
in de neusholte terechtkomen kan de traanbuis, vlak naast de neus, een minuut
worden dichtgedrukt. Voor mensen die moeite hebben met druppelen zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar. Opzetstukjes zorgen ervoor dat veel mensen zichzelf oogdruppels kunnen toedienen en daarvoor niet afhankelijk zijn van zorg door
anderen (zoals de thuiszorg).
De gebruikstermijn van oogdruppels is beperkt. Een flesje dat eenmaal open is
geweest, mag niet langer dan één maand worden gebruikt.
1.4 • Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog
11
1
oogdruppels
. Figuur 1.2
z
Oogdruppels en hun toedieningswijze.
Oogzalf
Een oogzalf (oculentum) of ooggel hecht zich iets langer aan het oogslijmvlies dan
oogdruppels. De zalf wordt als een ‘sliertje’ in het onderste ooglid aangebracht. Door
knipperen met de ogen verdeelt de zalf zich over het slijmvlies.
Bij gebruik van een oogzalf gaat de patiënt meestal wat wazig zien. Daarom is een
oogzalf vooral geschikt om voor het slapen gaan te gebruiken. Een ooggel heeft dit
nadeel niet, waardoor deze ook overdag kan worden gebruikt.
z
wazig zien
Oogwassing
Een oogwassing (collyrium) wordt gebruikt om het oog en de omgeving ervan
schoon te spoelen, bijvoorbeeld bij een grotere infectie. De oogwassing kan worden
aangebracht door deppen of met behulp van een oogbadje.
1.4.3
Oordruppels
Oordruppels (otoguttae) worden gebruikt in de gehoorgang. De patiënt brengt voor
het inbrengen van de oordruppels het hoofd opzij en laat vervolgens enkele druppels
in de ingang van de gehoorgang vallen. Door daarna het oor zachtjes te masseren
komen de druppels verder in de gehoorgang.
Keel-, neus- en oorartsen schrijven bij een middenoorontsteking soms oordruppels voor het middenoor voor. Meestal is er dan een opening in het trommelvlies.
Deze oordruppels moeten voldoen aan dezelfde strenge eisen als oogdruppels en zijn
na opening van de verpakking slechts één maand te gebruiken.
Als de oordruppels in de koelkast bewaard moeten worden, moeten ze voor toediening eerst in de hand op kamertemperatuur worden gebracht. Koude oordruppels voelen erg onaangenaam.
middenoorontsteking
12
1
Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen
1.4.4
Toedieningsvormen voor de mond- en keelholte
Een mondspoeling (collutio) is een oplossing voor gebruik in de mondholte. Meestal
is er dan sprake van een infectie of een ontsteking. Mondspoelingen worden meestal
voorgeschreven door tandartsen bij ontstekingen van het tandslijmvlies.
Toedieningsvormen voor de luchtwegen
1.5
De neusholte behoort tot de bovenste luchtwegen. Deze is goed te bereiken met
neusdruppels, neussprays en speciale poederinhalatoren.
De onderste luchtwegen zijn de longen, waarvoor veel verschillende toedieningsvormen zijn die allemaal geschikt zijn voor inhalatie (. Figuur 1.3). Elke toedieningsvorm heeft een eigen gebruiksaanwijzing. Uitleg van het gebruik van deze
inhalatieapparaten is heel belangrijk als de patiënt het geneesmiddel voor de eerste
keer gaat gebruiken. Herhaling van deze uitleg bij een volgend bezoek aan de apotheek is geen overbodige luxe. Uit onderzoek is gebleken dat veel patiënten hun inhalatoren niet goed gebruiken, waardoor het geneesmiddel niet goed genoeg werkt.
z
Inhalatie-instructie
Voor de inhalatie-instructie aan de patiënt zijn op de KNMP Kennisbank en de
Apotheekkennisbank protocollen beschikbaar waarin elke stap duidelijk uitgelegd
wordt. De meeste apotheken hebben werkinstructies voor de eerste uitgifte van een
inhalatie. Het gebruik van een inhalator moet worden uitgelegd en voorgedaan.
Daarnaast moeten duidelijke geneesmiddelinformatiefolders en bijsluiters meegegeven worden waarin het gebruik nog eens met tekeningen staat uitgelegd. Bij de
tweede keer afleveren (tweede uitgifte) moet de inhalatie-instructie herhaald worden, om te controleren of de patiënt de inhalator goed gebruikt.
Bij elke inhalatie moeten de volgende stappen doorlopen worden:
5 Maak het apparaat gebruiksklaar.
5 Ga rechtop zitten of staan en adem eenmaal diep in en uit.
5 Inhaleer (de wijze waarop is afhankelijk van het apparaat).
5 Houd de adem vijf tellen vast.
5 Adem langzaam uit via de neus.
5 Sluit het apparaat af.
5 Spoel de mond (één keer gorgelen gevolgd door een slokje water).
1.5.1
Dosisaerosolen
Bij de inhalatiesprays (aerosolen) bevindt het geneesmiddel zich in een houder met
drijfgas. Als het ventiel wordt ingedrukt, wordt het geneesmiddel, fijn verdeeld, door
het drijfgas naar buiten gedreven.
Het grote probleem bij de dosisaerosol is dat er een goede samenwerking moet
zijn tussen hand en inademing, om de werkzame stof in de longen te krijgen. Precies op het moment dat de vinger op de knop drukt, moet worden ingeademd. Dit
blijkt in de praktijk heel moeilijk te zijn. Daarom wordt gebruikgemaakt van voorzetkamers. Een voorzetkamer is een hulpstuk dat een tussenruimte vormt tussen
1.5 • Toedieningsvormen voor de luchtwegen
13
1
. Figuur 1.3 Toedieningsvormen voor inhalatie.
de dosisaerosol en de mond. Een pufje van de dosisaerosol wordt in het hulpstuk
gespoten, waarna de patiënt rustig kan inhaleren. Voor baby’s en jonge kinderen zijn
er speciale voorzetkamers met baby- of kindermaskers.
voorzetkamer
14
Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen
Elke fabrikant heeft een eigen voorzetkamer, met namen als volumatic, aerochamber, nebuhaler, spacer of babyhaler. De meest gebruikte voorzetkamer is de
aerochamber, die met vrijwel alle dosisaerosolen gebruikt kan worden.
De dosisaerosol met voorzetkamer is vooral bedoeld om het geneesmiddel gemakkelijker te inhaleren. In het verleden werden voorzetkamers alleen gebruikt voor
jonge kinderen en voor mensen met onvoldoende longcapaciteit, nu wordt bij elke
dosisaerosol een voorzetkamer afgeleverd. Bij aflevering van een dosisaerosol moet
altijd worden gevraagd of de patiënt al een voorzetkamer heeft. Bij veelvuldig gebruik moet de voorzetkamer jaarlijks worden vervangen
1
1.5.2
Autohaler
Een autohaler is een dosisaerosol die automatisch een pufje geeft bij het inademen.
Bij een autohaler is het niet nodig om zelf een pufje te geven met de hand. Het nadeel
van de aerosol heeft de autohaler dus niet.
Een autohaler kan niet met een voorzetkamer worden gecombineerd. Is er toch
een voorzetkamer nodig om rustig te kunnen inhaleren, dan moet een normale
dosisaerosol worden gebruikt.
1.5.3
inademing
Er zijn poederinhalatoren voor één dosis per keer en poederinhalatoren met meer
doses.
Bij de poederinhalatoren voor eenmalig gebruik wordt de stof die geïnhaleerd
moet worden via een capsule in het inhalatieapparaatje gebracht. Door via het
mondstuk krachtig te inhaleren, wordt de vaste stof in de longen verdeeld. Deze
poederinhalatoren zijn bekend onder de naam cyclohaler, handihaler of spinhaler.
Daarnaast zijn er nog poederinhalatoren onder de naam diskus of turbuhaler.
Deze zijn bestemd voor meermalig gebruik. Het geneesmiddel zit opgesloten in
het apparaat. Deze toedieningsvormen bevatten soms wel honderd doses. Bij elke
inademing komt er dan één dosis vrij.
Kinderen kunnen vanaf ongeveer zeven jaar gebruikmaken van poederinhalatoren.
In het algemeen hebben poederinhalatoren de voorkeur boven dosisaerosolen,
omdat ze eenvoudiger in gebruik zijn en gemakkelijk mee te nemen. Voor jonge
kinderen, oudere mensen en mensen met onvoldoende longcapaciteit heeft de dosisaerosol met voorzetkamer de voorkeur.
1.5.4
vernevelapparaat
Poederinhalatoren
Inhalatievloeistoffen
Inhalatievloeistoffen worden via vernevelapparatuur toegediend. De longarts kiest
voor deze apparaten als de longfunctie zodanig verslechterd is, dat de patiënt heel
slecht diep kan inademen. In de meeste gevallen worden luchtwegverwijdende stoffen met behulp van een vernevelapparaat geïnhaleerd. Soms worden ook antibiotica
of slijmoplossende stoffen op deze manier direct in de luchtwegen gebracht.
1.6 • Toedieningsvormen op de huid
15
1
Het geneesmiddel wordt in het apparaat tot heel kleine druppels verstoven en
deze druppeltjes worden gedurende vijf tot tien minuten ingeademd. Soms moet het
geneesmiddel eerst verdund worden met een fysiologische zoutoplossing. Er zijn
diverse soorten vernevelaars. De apparaten worden door de zorgverzekeraars of de
thuiszorgorganisaties in bruikleen afgestaan. De patiënt krijgt meestal een instructie
over de wijze van vernevelen en het gebruik en onderhoud van het apparaat van een
medewerker van de leverancier, soms geeft de apotheek of de thuiszorgorganisatie
die instructie.
1.5.5
Stoomdruppels
Stoomdruppels worden gebruikt bij verstopping van de bovenste luchtwegen (neusholte, voorhoofdsholte). De druppels worden in kokend heet water gedruppeld.
Daarna moet de patiënt met het hoofd boven de bak heet water gaan zitten, met een
handdoek over zijn hoofd. Dit moet hij ongeveer tien minuten volhouden. Het inademen van de hete damp is daarbij belangrijker dan het inademen van de vluchtige
stoffen in de stoomdruppels. Stomen is niet geschikt voor kinderen.
1.6
Toedieningsvormen op de huid
1.6.1
Zalven en crèmes
Een zalf of crème bestaat uit een basis met daarin verwerkt een werkzame stof. De
basis is erg belangrijk voor de werking. Een zalfbasis bestaat meestal uit vetten; een
crèmebasis bevat vet en water waardoor deze iets makkelijker is aan te brengen.
Crèmes hebben in de meeste gevallen de voorkeur omdat ze minder opvallend in het
gebruik zijn. Zalven worden voornamelijk gebruikt bij huidaandoeningen waarbij de
huid erg droog is.
Zalven en crèmes worden één of meer malen per dag aangebracht. Zalven of
crèmes die vlekken veroorzaken in kleding of beddengoed, worden meestal onder
verband aangebracht. Ook bij nattende huidaandoeningen wordt verband gebruikt,
in dit geval om het geneesmiddel aan te brengen en af te dekken. In alle andere gevallen wordt bij het aanbrengen van zalven en crèmes geen verband gebruikt.
1.6.2
Zalven op slijmvliezen
Er zijn speciale zalven voor toepassing op de slijmvliezen, zoals de neuszalf en de
oogzalf. Om goed aan de vochtige slijmvliezen te kunnen hechten, is een speciale
samenstelling nodig.
Soms is het nodig een geneesmiddel in de mondholte aan te brengen. In dat geval
wordt een zalf op waterbasis gemaakt.
waterbasis
16
Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen
1.6.3
1
Pleisters
Er zijn niet veel geneesmiddelen die in pleisters verwerkt kunnen worden, omdat
maar weinig stoffen in staat zijn om door de huid heen te dringen. Het is de bedoeling dat de stof via de huid langzaam in het bloed terechtkomt.
Voorbeelden van deze transdermale toedieningsvorm zijn:
5 Hormoonpleister voor klachten bij vrouwen in de overgang.
5 Pleister met een pijnstillende stof.
5 Pleister om pijn op de borst te voorkomen bij mensen met hartklachten.
5 Nicotinepleister voor het verzachten van ontwenningsverschijnselen bij exrokers.
douchen
Een pleister hoeft niet altijd dagelijks te worden verwijderd. Meestal is twee- tot
driemaal per week verwisselen voldoende. Een nieuwe pleister moet altijd op een
verse plek worden geplakt om huidirritaties te voorkomen. De pleister kan blijven
zitten tijdens het douchen.
1.7
Rectale toedieningsvormen
Bij rectale toediening wordt het geneesmiddel via de anus in het onderste deel van
de dikke darm gebracht (rectum). Rectaal toegediende geneesmiddelen kunnen bedoeld zijn voor een lokale werking in de darm of voor een systemische werking in
het lichaam. Is dat laatste het geval, dan moet het geneesmiddel opgenomen worden
in het bloed via het slijmvlies van de darmen.
1.7.1
kinderen
Zetpillen
Een zetpil (suppositorium) bestaat uit een bij lichaamstemperatuur smeltende vaste
stof waarin het geneesmiddel is verwerkt. Een zetpil heeft meestal een typische torpedovorm en zit in een strip verpakt (. Figuur 1.4).
Bij het inbrengen wordt de torpedopunt het eerste ingebracht, op de platte achterkant kan dan zachtjes geduwd worden. Door het topje van de torpedovorm eerst
te bevochtigen, glijdt de zetpil makkelijk in het rectum en volgt de rest vanzelf. Dit
is vooral belangrijk bij kinderen omdat die zich nog wel eens verzetten tegen het
inbrengen van een zetpil door hun sluitspier te spannen. De gemakkelijkste houding
om een zetpil bij kinderen in te brengen is als ze met opgetrokken knieën liggen.
Na het inbrengen van de zetpil moeten de billen even bij elkaar geknepen worden.
Het geneesmiddel in de zetpil is soms bedoeld voor een lokale werking, bijvoorbeeld pijnstilling bij aambeien. Meestal is het de bedoeling dat het geneesmiddel via
het darmslijmvlies in het bloed komt. Lang niet alle geneesmiddelen zijn geschikt
voor rectale toediening. Bovendien zijn zetpillen niet altijd even gemakkelijk zelf
toe te dienen.
17
1.8 • Vaginale toedieningsvormen
1
hier afknippen
1 afknippen
. Figuur 1.4
1.7.2
2 openscheuren
3 zetpil eruit nemen
Ontstrippen van zetpillen.
Klysma’s
Rectale toediening van een geneesmiddel, opgelost in een vloeistof, kan ook met behulp van een klysma. Het volume van een klysma kan variëren van enkele milliliters
tot 150 ml. De geneesmiddelen die via een klysma worden toegediend, kunnen zowel
een plaatselijke als een algemene werking hebben. Klysma’s met glij- en weekmiddelen voor harde ontlasting werken bijvoorbeeld plaatselijk. Een klysma met een klein
volume (microklysma) kan worden toegediend via een rectiole, een grotere hoeveelheid via een klysmaflacon. Een klysma kan het gemakkelijkst worden ingebracht met
de patiënt in liggende houding met opgetrokken knieën.
1.8
Vaginale toedieningsvormen
1.8.1
Vaginaaltabletten, -crèmes en -spoelingen
z
Vaginaaltablet
Een vaginaaltablet moet met een applicator zo hoog mogelijk in de vagina (= schede)
worden ingebracht. De tablet valt daar door het aanwezige vocht uiteen of lost op
(bruistablet). Vergelijkbaar met vaginaaltabletten zijn vaginaalovules. De werkzame
stof is daarbij opgelost in een vaste stof die bij lichaamstemperatuur smelt. Een vaginaaltablet of ovule wordt meestal eenmaal daags, voor de nacht, ingebracht. In een
liggende houding blijft het geneesmiddel het langste op de plaats van werking. Een
andere toedieningsvorm is de vaginaaltampon waarop de werkzame stof is aangebracht. De tampon wordt eenmaal daags ingebracht.
tampon
18
Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen
z
1
Vaginaalcrème
Vaginaalcrème kan zowel in de vagina als op de schaamlippen worden toegepast.
Voor de toepassing in de vagina worden (wegwerp)kokertjes bijgeleverd waarmee
de zalf ingebracht kan worden (. Figuur 1.5).
z
Vaginaalspoeling
De vaginaalspoeling wordt toegepast bij lichte infecties of ontstekingen. Meestal
wordt een herstel van de normale zuurgraad in de vagina nagestreefd, waardoor het
natuurlijke milieu zich kan herstellen. De vaginaalspoeling kan ook worden voorgeschreven als hygiënische maatregel. Er zijn speciale applicatoren (vaginaaldouche)
voor de vaginaalspoeling.
1.8.2
z
anticonceptie
Spiraaltje of vaginale ring
Spiraal
Bepaalde anticonceptiemiddelen worden via de vagina toegediend. De bekendste
daarvan is het spiraaltje. Een spiraaltje wordt door de arts via de vagina ingebracht
in de baarmoeder. Een spiraaltje kan meestal enige jaren blijven zitten en bevat een
hormoon dat de opbouw van het baarmoederslijmvlies verhindert. Voor de werkwijze van dit middel verwijzen we naar 7 het hoofdstuk Anticonceptie en overgangsklachten in Farmacotherapie in de apotheek (hoofdstuk 6).
z
Vaginale ring
De vaginale ring is een toedieningsvorm met hormonen die een zwangerschap kunnen voorkomen. De ring kan drie weken in de vagina blijven en moet dan worden
verwijderd. Het voordeel boven de pil (anticonceptie via tabletten) is dat niet elke
dag een tabletje ingenomen hoeft te worden.
1.9
verpleegkundige
Parenterale toedieningsvormen
Bij de parenterale toedieningsvormen wordt onderscheid gemaakt tussen injecties
en infusies. In beide gevallen wordt het geneesmiddel rechtstreeks in het bloed gebracht. Een doseringsfout of verontreiniging kan levensgevaarlijk zijn. Een inspuiting kan immers niet meer ongedaan gemaakt worden. Daarom is het injecteren
voorbehouden aan zorgverleners die daarin getraind zijn, zoals artsen en verpleegkundigen.
Voor elke parenterale toedieningsvorm geldt dat:
5 er geen reactie met het bloed mag optreden, dat betekent dat de zuurgraad en
de concentratie van de opgeloste stof ongeveer gelijk (isotoon) moeten zijn aan
die van het bloed;
5 de oplossing steriel moet zijn en er geen (resten van) micro-organismen in
mogen voorkomen.
1.9 • Parenterale toedieningsvormen
De behandeling het liefst 's avonds voor het naar bed gaan uitvoeren.
1. De nieuwe tube openen door na het verwijderen van het plastic
ringetje de aluminiumsluiting te doorboren met de punt van de dop.
(Door de dop op de tube te draaien.)
2. De dop van de tube verwijderen. Een applicator op de tube
vastschroeven.
3. Voorzichtig in de tube knijpen om de crème in de applicator te
brengen. De applicator vullen tot het stopteken geheel zichtbaar is.
4. De applicator van de tube losschroeven en de tube onmiddellijk
sluiten.
5. In liggende houding, de knieën opgetrokken en gespreid, de
applicator zo diep mogelijk in de vagina brengen. De zuiger volledig
indrukken. Vervolgens de applicator verwijderen zonder de zuiger aan
te raken.
6. De applicator na gebruik wegwerpen.
7. Voor elke toediening een nieuwe applicator nemen.
. Figuur 1.5
1.9.1
Gebruiksaanwijzing voor vaginaalcrème.
Injecties
De inhoud van een injectie varieert van 1 tot 10 ml. De plaats waar de injectie gegeven wordt, is afhankelijk van het geneesmiddel en het doel van de behandeling. Een
injectie kan subcutaan, intramusculair of intraveneus worden toegediend.
Subcutane injecties, dat zijn injecties onder de huid, kan de patiënt zich vaak zelf
toedienen, na instructie door een verpleegkundige. Geneesmiddelen die de patiënt
bij zichzelf kan injecteren zijn onder andere insuline (tegen suikerziekte), antistollingsmiddelen (na een operatie) en middelen tegen reuma.
Alle parenterale toedieningsvormen bevatten waterige oplossingen. Bij intramusculaire injecties (injectie in een spier) kan het geneesmiddel ook worden opgelost in olie of als vaste stof worden verdeeld in een vloeistof (suspensie). Na de injectie blijft de olie of de fijn verdeelde stof in het weefsel achter en het geneesmiddel
wordt vervolgens langzaam afgegeven aan het bloed. Op deze manier ontstaat een
verlengde werking, ook wel depotwerking genoemd.
19
1
20
Hoofdstuk 1 • Toedieningswegen en toedieningsvormen
1
Novolet®
NovoFine® Naald
Rubber
membraan
Naald
Schaalverdeling
Dosering
patroonhuis
Naaldverpakking
Afdekplaatje
Doseringsstreepje
Pendop
Etiket
Penkopschaalverdeling
. Figuur 1.6
injectiepen
naaldencontainer
Beschermdopje
Band
Drukknop
schaalverdeling
Drukknopje (geel)
Injectiepen.
De injectiepen is een toedieningsvorm voor subcutane toediening (. Figuur 1.6).
Deze pen is niet groter dan een grote vulpen. In de pen zit een reservoir met geneesmiddel en een zeer fijne naald. Voor het gebruik wordt de pen op de huid gezet en
door een druk op de knop wordt de juiste hoeveelheid ingespoten. Met een injectiepen kan de patiënt na enige instructie zichzelf injecteren. Er zijn pennen met een
verwisselbaar reservoir en voorgevulde injectiepennen. Insuline wordt bijvoorbeeld
vaak via de injectiepen toegediend.
Bij een injectie horen injectienaalden. Gebruikte naalden mogen niet bij het
gewone afval worden gedeponeerd. Het gevaar bestaat dat iemand anders zich eraan prikt. Daarom moet bij injectiemateriaal altijd een naaldencontainer worden
geleverd, waarin de naalden na gebruik veilig bewaard kunnen worden. De volle
naaldencontainers kunnen in de meeste apotheken ingeleverd worden, waarna de
milieudienst ze ophaalt voor vernietiging.
1.9.2
Infusen
Het infuus is een manier om een grote hoeveelheid vocht (500-1000 ml) direct in de
bloedbaan te brengen. Infusen worden altijd intraveneus (in een ader) toegediend.
1.9 • Parenterale toedieningsvormen
Aan infuusvloeistoffen worden elektrolyten (bijv. natriumchloride) en/of voedingsmiddelen (bijv. glucose en aminozuren) toegevoegd. Geneesmiddelen kunnen in
de infuusvloeistof worden opgelost en op die manier worden toegediend. Bloedproducten worden ook via een infuus toegediend. De snelheid waarmee een infuus
wordt toegediend kan variëren, maar is lager dan bij een intraveneuze injectie. De
toediening kan verscheidene uren duren.
21
1
elektrolyten