Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare

Gedeelde zorg voor
zwangeren:
een haalbare taak?
Leen De Maeyer en Jessy Hoste, UA
Promotor: Kristin Hendrickx, UA
Co-promotor: Lieve Seuntjens
Master of Family Medicine
Masterproef Huisartsgeneeskunde
1
Abstract 1:
D E MENINGEN VA N HUISA RTSE N ,
D EURNE -B ORGERHOUT .
VROUWEN EN GYNAE COLOGEN IN DE R EGIO
Naar aanleiding van de introductie van een zorgpad zwangerschapsbegeleiding in de regio
Deurne-Borgerhout wilden we het draagvlak hiervoor bij zowel huisartsen, gynaecologen als
vrouwen nagaan.
METHODE: Het betreft een cross-sectionele studie met bevraging van vrouwen, huisartsen
en gynaecologen.
RESULTATEN: Er namen in totaal 101 vrouwen, 90 huisartsen en 13 gynaecologen deel. De
bevraging van de vrouwen leert dat van de eerdere zwangerschappen 70% werd opgevolgd
door de gynaecoloog alleen. Slechts 27% van de vrouwen weet dat de huisarts aan
zwangerschapsbegeleiding doet. Voor een volgende zwangerschap zegt 49% van de
vrouwen te kiezen voor een gedeelde opvolging. De belangrijkste troef van de huisarts blijkt
de bereikbaarheid. 54% van de huisartsen doet momenteel aan zwangerschapsbegeleiding,
waarbij voornamelijk vrouwelijke en jongere huisartsen meer zwangerschappen opvolgen.
De meeste huisartsen vinden zwangerschapsbegeleiding een taak voor de huisarts en meer
dan de helft wil zwangerschapsbegeleiding uitbouwen dankzij het zorgpad. De communicatie
met de gynaecoloog scoren ze het minst positief. De bevraging van de gynaecologen geeft
aan dat ze minder dan 20% van de zwangeren gedeeld opvolgen. Het vertrouwen in de
huisarts scoren de gynaecologen het minst positief, de score stijgt indien de huisarts de
richtlijn zwangerschapsbegeleiding van Domus Medica volgt.
BESPREKING: De resultaten van de bevraging tonen duidelijk aan dat vrouwen bereid zijn
over te stappen naar een gedeelde zwangerschapsopvolging door gynaecoloog en huisarts.
Er is echter nog een grote leemte in de kennis van vrouwen over deze mogelijkheid. Gezien
de vervrouwelijking van de beroepsgroep en het feit dat jongere huisartsen meer aan
zwangerschapsbegeleiding doen, lijkt het erop dat gedeelde zwangerschapsbegeleiding in
de toekomst verder zal toenemen. Bovendien blijkt dat meer dan de helft van de huisartsen
in de toekomst de zwangerschapsbegeleiding wil uitbouwen, dankzij het introduceren van
het zorgpad. Ook de gynaecoloog heeft een groeiend vertrouwen in de huisarts en wenst
gedeelde zwangerschapsbegeleiding uit te breiden dankzij het zorgpad.
BESLUIT: De regionale introductie van het zorgpad zwangerschapsbegeleiding wordt
positief onthaald door alle deelnemende partners: de gynaecoloog, de huisarts en de vrouw.
De belangrijkste aandachtspunten blijken het goed informeren van de vrouwen en
optimaliseren van de communicatie tussen huisarts en gynaecoloog.
2
Abstract 2:
H OE
KAN DE INTRODUCTIE VAN EEN REGIONAAL ZORGPAD BIJDRAGEN TOT EEN
VERBETERDE GEDEELDE OPVOLGING VAN ZWANGERSCHAP OP PRAKTIJKNIVEAU?
De introductie van zwangerschapsbegeleiding op praktijkniveau is niet eenvoudig aangezien
minder dan de helft van de vrouwen op de hoogte is van deze mogelijkheid. De opstart van
een regionaal zorgpad zwangerschapsbegeleiding vormde het ideale uitgangspunt om deze
onderzoeksvraag uit te werken.
ONDERZOEKSVRAGEN:
1.Zijn
het
duidelijk
zichtbaar
opstellen
van
een
zwangerschapsmap op het bureau van de huisarts en het ophangen van een speciaal
daarvoor ontwikkelde poster in de wachtkamer goede middelen om (toekomstige) zwangeren
te informeren over de mogelijkheid tot gedeelde opvolging bij huisarts en gynaecoloog?
2. Zal de opvolging van zwangeren bij de huisarts verbeteren dankzij de introductie van een
zorgpad zwangerschapsbegeleiding?
METHODE: Het betreft een interventie-onderzoek in twee verschillende praktijken met een
voor- en nameting. In beide praktijken werden telkens 100 vrouwen bevraagd, voor en na de
interventie (het zichtbaar opstellen van de zwangerschapsmap en de affichage van de
poster). Daarnaast analyseerden we de zwangerschapsdossiers van de periodes voor en na
de introductie van het zorgpad.
RESULTATEN: In totaal bevroegen we uiteindelijk 197 vrouwen. Na de interventie noteren
we dat de groep die op de hoogte is van de mogelijkheid van zwangerschapsbegeleiding bij
de huisarts met bijna 15% toeneemt. In de praktijk van Deurne Zuid was er geen enkele
gedeelde zwangerschapsopvolging tijdens de voormeting. Na introductie van het zorgpad
werd aan 25 zwangeren gedeelde opvolging voorgesteld en 44% van de vrouwen ging op dit
aanbod in. In Deurne Noord deden de artsen reeds aan zwangerschapsbegeleiding. De
focus lag hier op het correct volgen van het protocol en het minder medicaliseren van de
zwangerschap. In de nameting volgden de artsen het protocol perfect op. Het echotoestel
gebruikten ze enkel op medische indicatie.
BESPREKING: Ondanks het ophangen van de poster en het zichtbaar opstellen van de
zwangerschapsmap, blijft nog steeds meer dan de helft van de vrouwen niet op de hoogte
van de mogelijkheid tot een gedeelde zwangerschapsopvolging, maar we merken wel een
significante verbetering slechts zes maanden na de interventie. Beide praktijken kenden een
succesvolle introductie van het zorgpad met een correctere opvolging van de zwangerschap.
Opvallend is dat de praktijkopleiders uit beide praktijken heel wat zwangeren doorverwezen
naar de HAIO voor de gedeelde opvolging. Enerzijds is dit positief (zo kan de HAIO veel
ervaring opdoen), maar anderzijds betekent dit ook dat er een groot risico is dat het
praktijkprotocol verwatert zodra de HAIO de praktijk verlaat.
BESLUIT: Bij de introductie van een zorgpad zwangerschapsbegeleiding is het zeer
belangrijk de doelgroep hierover goed te informeren. Een poster en het zichtbaar opstellen
van de zwangerschapsmap zijn hiervoor geschikt. De methode van introduceren of
optimaliseren van een zorgpad kan per praktijk zeer verschillend zijn, afhankelijk van lokale
praktijkvoering, de interesse van de artsen en de aanwezigheid van technische faciliteiten
(foetale doppler, echotoestel).
3
INHOUD
DEEL 1: De meningen van huisartsen, vrouwen en gynaecologen in de regio
Deurne-Borgerhout
Inleiding..................................................................................................................................7
Methode .................................................................................................................................7
•
Bevraging vrouwen..................................................................................................7
•
Bevraging huisartsen...............................................................................................7
•
Bevraging gynaecologen .........................................................................................8
•
Statistische analysetechniek ...................................................................................8
Resultaten ..............................................................................................................................8
•
Bevraging vrouwen..................................................................................................8
•
Bevraging huisartsen...............................................................................................9
•
Bevraging gynaecologen .........................................................................................9
Bespreking en Besluit ...........................................................................................................10
•
Bevraging vrouwen................................................................................................10
•
Bevraging huisartsen.............................................................................................11
•
Bevraging gynaecologen .......................................................................................12
Conclusie: ............................................................................................................................12
Referenties ...........................................................................................................................14
Bijlage 1: Vragenlijst vrouwen...............................................................................................15
Bijlage 2: Vragenlijst Huisarts ...............................................................................................19
Bijlage 3: Vragenlijst gynaecologen ......................................................................................21
Bijlage 4: Visgraatanalyse ....................................................................................................24
Bijlage 5: Zwangerschapskalender .......................................................................................25
Bijlage 6: Tabellen en grafieken ...........................................................................................26
4
DEEL 2: Hoe kan de introductie van een regionaal zorgpad bijdragen tot een verbeterde
gedeelde opvolging van zwangerschap op praktijkniveau?
Inleiding................................................................................................................................39
Situering en vraagstelling .....................................................................................................39
Methode ...............................................................................................................................40
•
Literatuuronderzoek ..............................................................................................40
•
Informeren van vrouwen ........................................................................................40
Voormeting ....................................................................................................................40
Interventie .....................................................................................................................40
Nameting.......................................................................................................................40
•
Opvolging zwangeren............................................................................................40
Voormeting ....................................................................................................................40
Interventie .....................................................................................................................40
Nameting.......................................................................................................................40
Resultaten ............................................................................................................................41
•
Informeren van de vrouwen ...................................................................................41
•
Opvolging zwangeren............................................................................................41
Bespreking ...........................................................................................................................42
•
Informeren van de vrouwen ...................................................................................42
•
Opvolging zwangeren............................................................................................43
Besluit ..................................................................................................................................43
•
Informeren vrouwen ..............................................................................................43
•
Introduceren zorgpad op praktijkniveau .................................................................44
Referenties ...........................................................................................................................45
Bijlage 7: vragenlijst vrouwen ...............................................................................................46
Bijlage 8: poster zwangerschapsbegeleiding ........................................................................50
Bijlage 9: zwangerschapskalender .......................................................................................51
Bijlage 10: figuren.................................................................................................................52
5
DEEL 1:
D E MENINGEN VAN HUISARTSEN ,
VROUWEN EN GYNAECOLOGEN IN DE
REGIO D EURNE -BORGERHOUT.
6
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
INLEIDING
De zorg voor zwangeren is in België nog altijd grotendeels een zaak van de gynaecoloog. In
vergelijking met bijvoorbeeld Nederland hebben huisarts en verloskundige een
ondergeschikte positie. De richtlijn zwangerschapsbegeleiding van Domus Medica is een
goede aanzet om de rol van de huisarts bij de opvolging van de zwangerschap te
versterken1.
De maatschappij bekijkt de zwangerschap nog vaak als een louter medisch gebeuren. Het is
dan ook geen eenvoudige opdracht om zwangerschapsbegeleiding deels naar de eerste lijn
te verplaatsen. Toch toonden eerdere studies duidelijk aan dat zowel de tevredenheid van
patiënten als de financiële kost voor zwangerschapsbegeleiding verbeteren wanneer men
deze opvolging binnen de eerste lijn organiseert2-3. Bovendien signaleert het Kenniscentrum4
een -weliswaar lichte- tendens naar een meer natuurlijke en minder technisch geïnspireerde
begeleiding. Het ontwikkelde daarom een richtlijn prenatale zorg. Deze streeft naar een
kwaliteitsvolle zorg, zonder overdreven medicalisering. Parallel hieraan ontstond de
aanbeveling van Domus Medica. De auteursgroep van deze aanbeveling was ook betrokken
bij de eindredactie van het KCE rapport. Naar aanleiding van de aanbeveling van Domus
Medica, startten verschillende regio’s een zorgpad zwangerschapsbegeleiding55. Voor de
opstart van het regionaal zorgpad in de regio Deurne-Borgerhout legden we een vragenlijst
voor aan huisartsen, gynaecologen en vrouwen om zo de haalbaarheid van en het draagvlak
voor dit zorgpad in kaart te kunnen brengen.
METHODE
BEVRAGING VROUWEN
Voor de bevraging van de vrouwen legden we in twee huisartsenpraktijken (regio Deurne
Noord, solopraktijk met een HAIO en regio Deurne Zuid, groepspraktijk met drie artsen en
een HAIO) aan honderd vrouwen tussen 18 en 40 jaar een vragenlijst voor over de
verwachtingen die vrouwen koesteren ten opzichte van prenatale begeleiding en de positie
van de huisarts hierin. Voor het opstellen van de vragen baseerden we ons op vragenlijsten
uit gelijkaardige studies6-7-8. De vragenlijsten bevatten stellingen, waarbij de lezer kan
antwoorden met helemaal oneens (= 1) tot helemaal eens (=5).
De selectie van de patiënten bestond uit alle opeenvolgende vrouwelijke patiënten tussen 18
en 40 jaar die zich aanmeldden in de praktijk, zowel indien ze zelf op spreekuur kwamen als
wanneer ze een andere patiënt vergezelden. In de praktijk van Deurne Zuid werd de
vragenlijst door de praktijkassistente uitgedeeld. In de praktijk van Deurne Noord gebeurde
dit door de artsen zelf. De vragenlijst (Bijlage 1) peilt voornamelijk naar de visie op
zwangerschap en bevraagt de keuze voor een opvolging door huisarts, gynaecoloog of
verloskundige. Bovendien registreren we een aantal epidemiologische en verloskundige
gegevens, om later een eventueel verband met de antwoorden te kunnen nagaan. Gezien de
multiculturele patiëntenpopulatie komt ook de etniciteit gedetailleerd aan bod.
BEVRAGING HUISARTSEN
We bevroegen 101 huisartsen uit de regio die meewerken aan de wachtdienst van de
huisartsenkring Deurne-Borgerhout (HKDB).
7
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Om een optimale respons te bekomen, bezorgde het secretariaat van de
huisartsenwachtpost de vragenlijst aan alle artsen tijdens hun weekendwacht. De lijst peilt
naar het zelfvertrouwen bij de opvolging van zwangeren, de kennis van de richtlijn van
Domus Medica, de bruikbaarheid hiervan in de praktijk en naar de samenwerking met de
gynaecologen. Bovendien bevragen we de huidige zwangerschapsbegeleiding en het
gebruik van de zwangerschapsmap van Kind en Gezin. (Bijlage 2)
We verzamelden ook een aantal demografische gegevens over de deelnemende huisartsen.
BEVRAGING GYNAECOLOGEN
Twee ziekenhuizen in de regio (AZ Monica en ZNA Sint-Erasmus) waren bereid om deel te
nemen aan het zorgpad zwangerschapsbegeleiding. De gynaecologen van deze
ziekenhuizen bevroegen we in ZNA Sint-Erasmus via de stafvergadering en in AZ Monica via
de hoofdvroedvrouw om zo in beide ziekenhuizen een zo groot mogelijke respons te
bekomen.
We peilden naar het vertrouwen in de opvolging van zwangerschap door de huisarts, de
kennis van de Domus Medica richtlijn en de bruikbaarheid hiervan en naar het verloop van
de samenwerking met de huisarts. (Bijlage 3)
Bovendien verzamelden we ook hier weer een aantal demografische gegevens.
STATISTISCHE ANALYSETECHNIEK
Met het statistisch programma Epi-Info werden alle bekomen gegevens verwerkt.
Naargelang de variabelen gebruikten we verschillende statistische testen.
RESULTATEN
BEVRAGING VROUWEN
In totaal bevroegen we 101 vrouwen. 64% verklaarde ooit zwanger te zijn geweest en heeft
gemiddeld 1 of 2 kinderen (1,8). In totaal registreerden we 97 zwangerschappen. Bijna 70 %
(69,8%) van de begeleidingen gebeurde door de gynaecoloog, 18% door huisarts en
gynaecoloog samen. De meeste zwangerschappen (82%) verliepen ongecompliceerd. Bij
58% van de zwangerschappen gebeurde er bij elke consultatie een echo.
In verband met de begeleiding van zwangerschappen scoren zowel de vragen: ‘een
zwangerschap moet opgevolgd worden door iemand die gespecialiseerd is in
zwangerschappen’ en ‘de huisarts kan een zwangerschap begeleiden’ hetzelfde met een
mediaan van 4 (= bijna helemaal eens). De verloskundige scoort er met een mediaan van 3
vlak onder. Het bespreken van de zwangerschapsbeleving vinden de vrouwen zeer
belangrijk met de hoogste score van 5 (=helemaal eens). Het gebruik van de echo ervaren
ze als minder noodzakelijk (score 3). Het opvolgen van de zwangerschap volgens een
wetenschappelijke richtlijn scoort ertussenin (score 4). (Tabel 1)
Bij de vraag naar de begeleiding bij een volgende zwangerschap, wenst bijna 49% van de
vrouwen over te gaan tot een gedeelde opvolging, 40% wenst een opvolging uitsluitend door
de gynaecoloog. (Figuur 1)
Vrouwen die voor een gedeelde opvolging door huisarts en gynaecoloog kiezen, geven 3
stellingen de hoogste score “helemaal eens”: mijn huisarts is makkelijk bereikbaar, mijn
huisarts kent mij beter, ik heb meer contact met huisarts. De stelling ‘Ik hoef niet bij elke
consultatie een echo, enkel wanneer het medisch noodzakelijk is’ scoort het laagst van alle
stellingen, met een score 3, midden tussen helemaal eens en helemaal oneens. Wanneer
8
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
gevraagd wordt een top 3 op te stellen van redenen om voor een gedeelde opvolging te
kiezen, halen de vrouwen als belangrijkste de gemakkelijke bereikbaarheid van de huisarts
aan. (Tabel 2)
Indien geopteerd wordt voor een opvolging door de gynaecoloog alleen, zijn de drie
belangrijkste redenen hiervoor dat de gynaecoloog gespecialiseerd is in
zwangerschapsopvolging, dat elke consultatie door dezelfde arts gebeurt en dat de vrouw
een goed contact heeft met haar gynaecoloog. (Tabel 3)
Van alle bevraagde vrouwen zijn 72% in België geboren. 66% heeft het Nederlands als
moedertaal. Iets meer dan de helft (54%) bezoekt de huisarts meer dan drie maal per jaar.
Slechts 27% weet dat de huisarts aan zwangerschapsbegeleiding doet. (Figuur 2)
BEVRAGING HUISARTSEN
Van de 101 gecontacteerde huisartsen, vulden 90 de vragenlijst in (response rate 89%).
Deze hoge response rate maakt het mogelijk de resultaten te veralgemenen voor de ganse
regio. Niet participerende huisartsen waren zij die omwille van ziekte tijdelijk niet actief zijn in
de wachtkring dan wel huisartsen die per toeval hun wachtdienst in deze periode wisselden
met een andere huisarts.
61% van de huisartsen zijn mannen en 39% vrouwen, de leeftijdsgroep tussen 50-59 is de
meest vertegenwoordigde. (Figuur 3) 54% van de huisartsen doen aan
zwangerschapsbegeleiding. Deze artsen situeren zich voornamelijk in regio Deurne Noord
en Deurne Zuid. (Figuur 4) De redenen die men aangeeft om niet (meer) aan
zwangerschapsbegeleiding te doen zijn onder andere: te veel concurrentie van de
gynaecoloog, aanwezigheid van vrouwelijke collega in groepspraktijk, veroudering van de
patiëntenpopulatie.
Voornamelijk bij de jongere artsen doen er in verhouding méér aan
zwangerschapsbegeleiding. (Figuur 5) De vrouwelijke huisarts doet in verhouding vaker aan
zwangerschapsbegeleiding dan haar mannelijke collega. (Figuur 6)
Van de artsen die aan zwangerschapsbegeleiding doen, gebruikt 80% de
zwangerschapsmap. De huisarts volgt gemiddeld 9 zwangeren per jaar op met een
maximum van 50. De mediaan ligt op 5. (Figuur 7)
Artsen die niet aan zwangerschapsbegeleiding doen, zijn hier ook minder mee vertrouwd, dit
in tegenstelling tot de groep die wel aan zwangerschapsbegeleiding doet. Deze laatsten
hebben ook een betere kennis van de Domus Medica richtlijn. In de groep van de huisartsen
die aan zwangerschapsbegeleiding doen, scoort de samenwerking en communicatie met de
gynaecologen
het
laagst.
Wanneer
we
de
groep
huisartsen
die
aan
zwangerschapsbegeleiding doen vergelijken met diegenen die dat niet doen, merken we een
significant gunstigere score op alle stellingen, behalve stelling 7 (“de samenwerking met de
gynaecoloog verloopt vlot”). (Tabel 4, Figuur 8, Figuur 9)
In de groep die aan zwangerschapsbegeleiding doet, zijn het vooral de vrouwelijke artsen die
het protocol van Domus Medica volgen. (Figuur 10)
BEVRAGING GYNAECOLOGEN
Van de 16 gecontacteerde gynaecologen van het AZ Monica en het ZNA Sint Erasmus
ziekenhuis, vulden er 13 de vragenlijst in (reponse rate 81%), waarvan 5 mannen (38,5%) en
8 vrouwen (61,5%). De leeftijden zijn evenwichtig verdeeld:1 gynaecoloog is jonger dan 40,
vervolgens zijn er telkens 4 gynaecologen per leeftijdscategorie (40-49, 50-59 en >60).
9
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Gemiddeld telt de patiëntenpopulatie 40% zwangeren. Van deze zwangeren mondde
ongeveer 20% uit in een risicozwangerschap. Slechts bij de helft van de zwangere patiënten
is de huisarts gekend. Minder dan 20% van de zwangeren wordt afwisselend opgevolgd bij
huisarts en gynaecoloog. (Figuur 11) Dit is onafhankelijk van het aantal zwangeren binnen
de patiëntenpopulatie.
Elf van de 13 gynaecologen volgt een protocol. De protocols die gebruikt worden zijn
enerzijds van de Vlaamse Vereniging Obstetrie en Gynaecologie of anderzijds een zelf
gemaakt protocol dat vergelijkbaar is met dat van Domus Medica.
Alle voorgelegde stellingen scoorden vrij goed. De stelling ‘Ik ken de Domus Medica richtlijn
Zwangerschapsbegeleiding.‘ krijgt de hoogste score. Het vertrouwen in de huisarts scoort
het laagst, met een score van 3, maar dit wordt beter (score 4) indien de huisarts de richtlijn
van Domus Medica volgt. De communicatie tussen huisarts en gynaecoloog staat binnen de
stellingen op de voorlaatste plaats. (Tabel 5)
BESPREKING EN BESLUIT
BEVRAGING VROUWEN
Bij de meerderheid van de huidige zwangerschappen (bijna 70%) gebeurt de opvolging door
de gynaecoloog alleen, daar waar 49% van de vrouwen aangeeft om in een volgende
zwangerschap een gedeelde opvolging bij huisarts en gynaecoloog te verkiezen. Deze
resultaten sluiten aan bij verschillende studies die reeds eerder beschreven dat vrouwen
meer
tevreden
zijn
met
een
zwangerschapsbegeleiding
binnen
de
eerstelijnsgezondheidszorg2-3.
Keuze voor gedeelde opvolging dan wel opvolging door de gynaecoloog alleen is
onafhankelijk van etniciteit, beroep of burgerlijke status en ook onafhankelijk van de pariteit,
het aantal miskramen, verloop van de laatste zwangerschap of wijze van bevalling. Nergens
kan significantie worden aangetoond. Dit is vergelijkbaar met de resultaten uit een eerdere
studie waar men geen verband kon leggen met socio-economische factoren8-9. Ook het
aantal bezoeken aan de huisarts in het laatste jaar of het aantal bezoeken aan de
gynaecoloog in de laatste drie jaar hebben geen enkele invloed op de keuze van begeleiding
van een volgende zwangerschap. Opvallend daarbij is dat slechts 26% van de vrouwen
ervan op de hoogte zijn dat hun huisarts een zwangerschap kan begeleiden.
Onze onderzoeksresultaten dienen genuanceerd te worden aangezien er een mogelijke
selectiebias is door de gebruikte bevragingsmethode. Enkel vrouwen die zich aanmeldden bij
de huisarts én die geïnteresseerd waren om de vragenlijst in te vullen gaven hun mening.
Een eerdere studie waarbij een bevraging gebeurde van 50 pas bevallen vrouwen in 2
materniteiten, waaronder de materniteit van ZNA Sint-Erasmus, leverde echter soortgelijke
resultaten op8. Ook daar werd een beperkte kennis van de mogelijkheid tot
zwangerschapsbegeleiding bij de huisarts opgetekend en bleek er geen invloed te zijn van
socio-economische factoren op de visie rond zwangerschapsbegeleiding. De vragenlijst die
in deze studie werd gebruikt, was opgesteld in het Nederlands, het Engels en het Frans. De
resultaten uit deze eerdere studie ondersteunen onze resultaten.
De belangrijkste troeven van de huisarts blijken de gemakkelijke bereikbaarheid en het feit
dat de huisarts de patiënte goed kent. Slechts op de derde plaats komt de lagere kostprijs
van de consultatie.
10
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
We dienen ook nog op te merken dat de aanwezigheid van jonge vrouwelijke artsen in beide
onderzoekspraktijken de resultaten mogelijks kan vertekend hebben, aangezien de
patiëntenpopulatie hierdoor kan beïnvloed worden.
Dat de huisarts (meestal) geen echografie kan uitvoeren, wordt door de vrouwen ervaren als
een minder goed punt. Hoewel de richtlijnen slechts drie echo’s per zwangerschap
aanraden1-4-10 en niettegenstaande de beperkte terugbetaling, lijkt het erop dat de
maandelijkse echografie voor vele zwangeren een stevig ingeburgerde conditio sine qua non
is. Bij analyse van de opvolging van vorige zwangerschappen rapporteert 58% van de
zwangeren een echografie tijdens elke consultatie. Van de groep vrouwen die enkel door de
gynaecoloog werden opgevolgd heeft slechts 10% maximum 3 echo’s gehad, 63% is bij elke
consultatie echografisch onderzocht. Dit staat in contrast met de resultaten van een
onderzoek in Nederland waarbij slechts 14% van de vrouwen bij elk consult een echo werd
uitgevoerd11. Op de eerder suggestieve vraag ‘Een gynaecoloog moet bij elke
zwangerschapsconsultatie een echo uitvoeren. Anders is hij niet goed bezig’ wordt dan weer
de behoefte voor een maandelijkse echo ontkracht. Deze stelling krijgt de laagste score
(score 3) in verhouding met de andere stellingen. De vraag blijft of het gebruik van een
foetale doppler door de huisarts een volwaardig alternatief kan zijn voor zwangere vrouwen.
De resultaten van de bevraging tonen duidelijk aan dat vrouwen bereid zijn om over te
stappen naar een gedeelde zwangerschapsopvolging door gynaecoloog en huisarts.
Er is enkel nog een grote leemte in de kennis van vrouwen over deze mogelijkheid
BEVRAGING HUISARTSEN
De huidige analyse toont dat de meeste huisartsen boven de vijftig jaar mannelijk zijn, onder
de vijftig jaar zijn er meer vrouwelijke huisartsen. De leeftijdsgroep tussen 50 en 59 jaar is de
meest vertegenwoordigde groep.
Het zijn net deze mannelijke, oudere collega’s die minder aan zwangerschapsbegeleiding
doen en er ook minder mee vertrouwd zijn. (Figuur 12) Merkwaardig lijkt dat de huisartsen
die ouder zijn dan 60 jaar meer aan zwangerschapsbegeleiding doen dan de huisartsen
tussen de 50 en de 59. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat in de groep van de
60+ers een aantal huisartsen reeds op pensioen zijn en dat enkel de ‘zeer gemotiveerde’
huisartsen ‘in full option’ nog actief aan het werk zijn. Met een huisarts ‘in full option’
bedoelen we een huisarts die een zeer breed takenpakket op zich neemt, met onder andere
zwangerschapsbegeleiding. Een andere mogelijke verklaring is dat de 60+er minder vaak in
een groepspraktijk werkt met jongere en/of vrouwelijke collega’s. Een korte analyse van onze
resultaten kan hierover geen uitsluitsel brengen. Van de 6 huisartsen boven de 60 jaar die
nog aan zwangerschapsbegeleiding doen, werken 2 artsen solo en 2 artsen in een
groepspraktijk. De 2 andere huisartsen verkozen anoniem de vragenlijst in te vullen,
waardoor we dit niet konden achterhalen.
Binnen de groep huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doen, zeggen de vrouwelijke
huisartsen significant beter vertrouwd te zijn met het opvolgen van het protocol van Domus
Medica. Een eerdere publicatie142 beschreef dat mannen minder geneigd zijn een
zwangerschapsprotocol strikt op te volgen, echter zonder daarbij slechtere resultaten te
boeken wat betreft foetaal en materneel welzijn.
In de analyse per regio valt op dat de huisartsen van Deurne Noord en Deurne Zuid
positiever staan ten opzichte van zwangerschapsbegeleiding in vergelijking met deze van
Borgerhout. Dit verschil in regio’s was sterk significant, met als gevolg dat dit zich ook uitte in
de stellingen over de rol van de huisarts, de kennis van de Domus Medica richtlijn en de
hoop om in de toekomst nog meer aan zwangerschapsbegeleiding te doen. Een verklaring
11
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
kunnen we hier niet voor vinden. Indien we onze beperken tot enkel de groep huisartsen die
aan zwangerschapsbegeleiding doen lijkt het erop dat het regioverschil niet weggewerkt kan
worden (Figuur 13, Figuur 14, Figuur 15) De regio Borgerhout scoort ook hier telkens minder
goed. De aantallen zijn echter te klein om statistische testen uit te kunnen voeren. Dit
regioverschil kwam ter sprake tijdens de werkgroep zwangerschapsbegeleiding waarbij
meerdere huisartsen uit de regio Borgerhout aanwezig waren. Ook zij konden hiervoor geen
verklaring naar voren schuiven. Spijtig genoeg hebben we door het opzet van onze studie,
geen resultaten van de bevraging van vrouwen uit deze regio. Dit kan een thema zijn voor
een volgende studie.
Gezien de vervrouwelijking van de beroepsgroep en het feit dat jongere huisartsen
meer aan zwangerschapsbegeleiding doen, lijkt het erop dat gedeelde
zwangerschapsbegeleiding in de toekomst verder zal toenemen. Bovendien blijkt dat
meer dan de helft van de huisartsen in de toekomst de zwangerschapsbegeleiding wil
uitbouwen, dankzij het introduceren van het zorgpad. De haalbaarheid ligt mogelijks
gunstiger in de regio Deurne dan in de regio Borgerhout.
BEVRAGING GYNAECOLOGEN
Aangezien het aantal gynaecologen dat bevraagd werd erg klein is, is het moeilijk om
algemene conclusies te trekken. Wel kunnen we stellen dat er toch opvallend weinig
zwangeren gedeeld worden opgevolgd. (<20%). De gynaecologen hebben vertrouwen in de
huisarts, voornamelijk indien ze een protocol volgen.
De gynaecoloog is vragende partij voor een verdere uitbouw van een zorgpad
zwangerschapsbegeleiding. (Figuur 16)
CONCLUSIE
Deze resultaten tonen aan dat de introductie van het zorgpad een haalbare kaart moet
zijn. Er is interesse en bereidheid van alle deelnemende partners: de gynaecoloog, de
huisarts en de vrouwen.
De belangrijkste resterende valkuilen lijken: (zie ook visgraatanalyse in Bijlage 4)
Onwetendheid van de vrouw: De meerderheid van de vrouwen is niet op de hoogte dat
hun huisarts aan zwangerschapsbegeleiding doet. Het gebruik van een poster of het
tentoonstellen van het zwangerschapsboekje valt te overwegen. Hiervoor verwijzen we naar
ons volgend onderzoek (Deel 2).
De communicatie: De communicatie tussen huisarts en gynaecoloog scoort reeds redelijk,
maar kan zeker nog verbeteren. De planning om een zwangerschapskalender te
introduceren als communicatiemiddel tussen huisarts en gynaecoloog is hier mogelijks een
goede optie. (Bijlage 5)
Gebruik van het echotoestel: Vrouwen moeten beter geïnformeerd worden over het doel
en de noodzaak van echografie. Indien dit niet medisch noodzakelijk is, vinden vrouwen een
echo minder belangrijk. Het is zowel de taak van de gynaecoloog als de huisarts om te
benadrukken welke onderzoeken wanneer noodzakelijk zijn. Hiervoor kan men verwijzen
naar de zwangerschapskalender.
12
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Medicalisering van de zwangerschap: De huisarts heeft hierin een zeer belangrijke rol,
maar het is ook noodzakelijk dat de gynaecoloog hierbij participeert. (door bijvoorbeeld het
gebruik van de echo te reduceren)
Andere partners: De plaats van de verloskundige is in België nog erg beperkt. Bij de
bevraging van de vrouwen merken we minder hoge waardering voor de verloskundige in
vergelijking met de artsen. Bij de verdere ontwikkeling van het zorgpad dient aandacht uit te
gaan naar positionering en taakbeschrijving van de verloskundige.
13
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
REFERENTIES
1. Seuntjens L, Neirinckx J, Van Mackelenbergh A, Van Royen P, Vervaeck N,
Jacquemyn Y, Temmerman M, De Smedt C. Aanbeveling voor goede medische
praktijkvoering: zwangerschapsbegeleiding. Huisarts Nu 2006; 35 (5): 261-298.
2. Maderuelo JA, Haro AM, Pérez F, Valentin AB, Moran E. Women’s satisfaction with
pregnancy follow-up. Differences among healthcare levels. Gac Sanit. 2006; 20
(1):31-9.
3. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gulmezoglu M. Patterns of routine
antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4):
CD000934.
4. Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Temmerman M, Zhang W, Alexander S,
Mambourg F, Ramaekers D. Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een
klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. Brussel: KCE, 24.12.2004
http://www.kenniscentrum.fgov.be
5. Projectgroep: L. Peremans, L. Seuntjens, G. Thijs, V.Van der Stighelen, Bea
Vermeyen Zorgpad zwangerschapsbegeleiding. Ontwikkeling van een modelzorgpad
in twee pilootregio’s.
6. Hildingsson I, Waldenström U, Rådestad I. Women’s expectations on antenatal care
as assessed in early pregnancy: number of visits, continuity of caregiver and general
content. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 118-125.
7. Roberts RG, Bobula JA, Wolkomir MS. Why family physicians deliver babies?J Fam
Pract 1998; 46:34-40.
8. Sven Beersmans: Is er nog toekomst voor bevallingen in de huisartsgeneeskunde?
[proefschrift] UA 2009
9. Oladapo OT, Osiberu MO. Do sociodemographic characteristics of pregnant women
determine their perception of antenatal care quality? Maternal & Amp; Child Health
Journal 2009; 13 (4):505-11.
10. NICE clinical guideline. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman.
London: NICE, 2008. www.nice.org.uk/CG062 (laatst geraadpleegd op 31/10/2011)
11. Wiegers TA. The quality of maternity care services as experienced by women in the
Netherlands. BMC Pregnancy & Childbirth 2009. 9:18.
12. Backe B, Jacobsen G. General practicioners’ compliance with guidelines for antenatal
care. Scand J Prim Health Care. 1994 Jun; 12(2): 100-5.
14
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
BIJLAGE 1: VRAGENLIJST VROUWEN
Inclusiecriteria: vrouw , leeftijd tussen 18- 40 jaar
Opzet van het onderzoek:
Dit onderzoek kadert in het behalen van het diploma huisarts. Het is de bedoeling na te gaan
wat de positie is van de huisarts bij het begeleiden van zwangerschappen.
Vóór analyse van de vragenlijst wordt dit blad van uw antwoorden gescheiden, zodat deze
volledig anoniem zullen worden verwerkt.
U mag zelf reeds dit blad losscheuren van de vragenlijst en dit apart in de antwoorddoos
steken indien u dit wenst.
Deelname aan dit onderzoek staat volkomen los van de relatie patiënt-arts en zal deze niet
beïnvloeden.
Informed consent:
Ik, …………………………………………………………………………..(Naam invullen)
begrijp dat in het kader van dit onderzoek anoniem gegevens worden ingezameld en
verwerkt, en ga hier vrijwillig mee akkoord.
Handtekening,
Opgemaakt op ……/……/ 2011 te ……………
Studieartsen:
Leen De Maeyer
Jessy Hoste
Muggenberglei 278 2100 Deurne
Te Couwelaarlei 86 2100 Deurne
15
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Ja ☐ nee ☐
indien nee, ga meteen naar volgende
tabel
Bent u ooit zwanger geweest?
Indien ja:
Aantal
zwangerschappen:
Aantal miskramen:
Aantal kinderen:
Leeftijd kind (aantal <1
jaren)
1
2
3
4
5
>5
Opvolging
Door gynaecoloog
zwangerschap
Door huisarts
(combinatie
is Door verloskundige
mogelijk)
Verloop
Normaal
zwangerschap
Gecompliceerd
Aantal echo’s die 0-3 echo’s
werden genomen
4-6 echo’s
bij elke consultatie
3D echo
Bevalling
Vaginaal
Keizersnede
1
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
2
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
3
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
4
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
5
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
6
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
7
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Stelling:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Helemaal
oneens
1
2
Een zwangerschap moet door een specialist opgevolgd ☐
☐
worden.
Een huisarts kan een zwangerschap begeleiden.
☐
☐
Een vroedvrouw kan een zwangerschap begeleiden.
☐
☐
Ik vind het bespreken van mijn zwangerschapsbeleving (hoe ☐
☐
ik me voel) belangrijk.
Een gynaecoloog moet bij elke zwangerschapsconsultatie ☐
☐
een echo uitvoeren. Anders is hij niet goed bezig.
Een zwangerschap moet opgevolgd worden volgens een ☐
☐
wetenschappelijk ontwikkelde richtlijn.
Ik zou bij een (volgende) zwangerschap kiezen voor (omcirkel):
1. Een gedeelde opvolging (huisarts en gynaecoloog) : => ga naar STAP 2
2. Een opvolging enkel door gynaecoloog => ga naar STAP 3
3. Een gedeelde opvolging vroedvrouw en gynaecoloog => ga naar STAP 3
4. Een gedeelde opvolging vroedvrouw en huisarts => ga naar STAP 2
16
3
☐
Helemaa
l eens
4
5
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Stap 2: Indien ik voor een huisarts zou kiezen in het kader van een gedeelde opvolging, is
dat omwille van de volgende redenen:
Stelling:
Helemaal
oneens
1
2
1. Mijn huisarts is gemakkelijk bereikbaar (geen al te lange ☐
☐
wachttijden, gemakkelijk om afspraak te maken, komt ook
aan huis indien nodig).
2. De consultaties zijn goedkoper dan bij de gynaecoloog.
☐
☐
3. Het feit dat ik vaker contact heb met mijn huisarts dan met ☐
☐
een gynaecoloog.
4. Het feit dat mijn huisarts mij beter kent dan elke andere ☐
☐
hulpverlener.
5. Het vertrouwen dat mijn huisarts in staat is om zwangeren te ☐
☐
begeleiden
6. Zwangerschap is geen ziekte, maar een natuurlijk wonder. Er ☐
☐
wordt best zo min mogelijk medisch ingegrepen.
7. De huisarts kan meer tijd voor mij maken.
☐
☐
8. De communicatie tussen mijn huisarts en gynaecoloog ☐
☐
verloopt vlot. Als het nodig is, kan mijn huisarts gemakkelijk
contact opnemen met een gynaecoloog.
9. Voor mij is het niet belangrijk dat ik elke consultatie dezelfde ☐
☐
arts te zien krijg. Afwisselend bij de huisarts en
gynaecoloog/vroedvrouw op controle gaan vind ik geen
probleem.
10. Ik hoef niet bij elke consultatie een echo, enkel wanneer het ☐
☐
medisch noodzakelijk is.
11. Andere:___________________________
3
☐
Helemaa
l eens
4
5
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Wat zijn de 3 voornaamste redenen, in volgorde van belangrijkheid, waarom u wel voor een
gedeelde opvolging zou kiezen: (kies uit bovenstaande tabel)
1: nummer: ____________________________________
2: nummer: ____________________________________
3: nummer: _____________________________________
17
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Stap 3: Indien ik voor een opvolging enkel door een gynaecoloog zou kiezen is dat omwille
van de volgende redenen:
Stelling:
Helemaal
Helemaa
oneens
l eens
1
2
3
4
5
1. Een gynaecoloog is gespecialiseerd in het opvolgen van ☐
☐
☐
☐
☐
zwangerschappen.
2. Voor mij is het belangrijk dat ik elke consultatie dezelfde arts ☐
☐
☐
☐
☐
te zien krijg.
3. Ik heb een zeer goed contact met mijn gynaecoloog.
☐
☐
☐
☐
☐
4. Mijn gynaecoloog is gemakkelijk bereikbaar
☐
☐
☐
☐
☐
5. Ik wil elke consultatie een echo, ongeacht de medische ☐
☐
☐
☐
☐
noodzaak en de terugbetaling hiervan.
6. Andere:___________________________
Wat zijn de 3 voornaamste redenen, in volgorde van belangrijkheid, waarom u door een
gynaecoloog wilt opgevolgd worden (kies uit bovenstaande tabel)
1:nummer: _________________________________
2:nummer: ____________________________________
3: nummer:_____________________________________
Leeftijd
☐18-20
Postcode
woonplaats
Hoogste diploma
Beroep
_____________
☐Geen
☐Zelfstandige
☐Studente
☐21-25
☐26-30
☐31-35
☐36-40
☐Middelbaar
☐Bediende
☐Huisvrouw
☐Hoge school
☐Arbeidster
☐Werkzoekend
☐Universiteit
☐Invaliditeit
☐OCMW afhankelijk
☐Andere
☐ Gehuwd
☐ Samenwonend
☐ Alleenstaand
☐Relatie
☐ Weduwe
☐ Andere
Geboorteland
__________
Indien buitenland, hoeveel jaar in _______
België
Geboorteland moeder
__________
Geboorteland vader
_________________
Moedertaal
__________
Ik spreek dagelijks Nederlands
☐ Ja ☐ Nee
Aantal bezoeken per jaar aan de huisarts?
☐1
☐2
☐3
☐>3
Begeleidt uw huisarts zwangerschappen?
☐ Ja
☐ Nee ☐Ik weet het niet
Aantal bezoeken bij gynaecoloog gedurende ☐ nooit ☐ 1x
☐ 2 -3 x
☐ > 3x
de laatste 3 jaar
Bedankt voor uw medewerking!
Burgerlijke staat
18
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
BIJLAGE 2: VRAGENLIJST HUISARTS
Opzet van het onderzoek:
In het kader van het behalen van onze Manama Huisartsengeneeskunde doen wij (Jessy
Hoste en Leen De Maeyer) een onderzoek naar de positie van de huisarts bij het begeleiden
van zwangerschappen en naar de gevolgen van de ontwikkeling en implementatie van een
zorgpad zwangerschapsbegeleiding in de Regio Deurne – Borgerhout. Graag zouden wij uw
medewerking vragen voor het invullen van de volgende (korte) vragenlijst. Alvast hartelijk
bedankt!
Informed consent:
Ik, …………………………………………….
begrijp dat in het kader van dit onderzoek anoniem gegevens worden ingezameld en
verwerkt, en ga hier vrijwillig mee akkoord.
Opgemaakt op ……/……/ 2010 te ……………
19
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
1. Demografische gegevens
Ik ben huisarts in ☐ Deurne Noord – ☐ Deurne Zuid – ☐ Borgerhout
Ik ben ☐ man – ☐ vrouw.
jaar van afstuderen: ________________
Aantal jaar huisarts:
leeftijd: __________________________
2. Zwangerschapsbegeleiding:
Ik doe aan zwangerschapsbegeleiding: ☐ JA ☐ NEE
a. Indien JA:
i. schatting van het aantal zwangeren in gedeelde opvolging1 dit jaar:
___
ii. Gebruikt u de zwangerschapsmap van kind en gezin? Ja nee
b. Indien nee:
i. ik heb aan zwangerschapsbegeleiding gedaan, maar ben hiermee
gestopt? Indien ja: reden van stoppen: ______________________
Stelling
Helemaal 2
oneens
1
1. Het opvolgen van zwangeren is ook een ☐
☐
taak voor een huisarts
2. Ik ben vertrouwd met het opvolgen van ☐
☐
zwangere patiënten.
3. Ik voel me soms onzeker bij het opvolgen ☐
☐
van zwangeren en verwijs ze dan ook
liever door naar de tweede lijn.
4. Ik
ken de Domus Medica Richtlijn ☐
☐
“Zwangerschapsbegeleiding”.
5. Ik vind deze richtlijn bruikbaar in de ☐
☐
praktijk.
6. Ik gebruik deze richtlijn bij de opvolging ☐
☐
van mijn zwangere patiënten.
7. De samenwerking en communicatie met ☐
☐
de gynaecologen verloopt vlot.
8. Ik volg graag zwangeren op en hoop ☐
☐
dankzij het introduceren van een zorgpad
zwangerschapsbegeleiding dit nog meer te
kunnen doen in de toekomst.
1
Gedeelde opvolging: minstens 3 zwangerschapscontroles bij de huisarts
20
3
4
☐
☐
Helemaal
eens
5
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
BIJLAGE 3: VRAGENLIJST GYNAECOLOGEN
In het kader van het behalen van onze Manama Huisartsengeneeskunde doen wij (Jessy
Hoste en Leen De Maeyer) een onderzoek naar de positie van de huisarts bij het begeleiden
van zwangerschappen en naar de gevolgen van de ontwikkeling en implementatie van een
zorgpad zwangerschapsbegeleiding in de Regio Deurne – Borgerhout. Graag zouden wij uw
medewerking vragen voor het invullen van de volgende (korte) vragenlijst. Alvast hartelijk
bedankt!
Mijn naam is ________________________
Geslacht: ☐ man – ☐ vrouw. Leeftijd: ☐ < 30 ☐ 30 - 40 ☐ 41-50 ☐ 51-60 ☐ >60
Jaar van afstuderen: ________________ Aantal jaar gynaecoloog: ___________
< 20
21-40
41-60
61-80
%
zwangeren
binnen
uw ☐
☐
☐
☐
patiëntenpopulatie
% risicozwangerschappen (1)
binnen ☐
☐
☐
☐
zwangerenpopulatie
% van mijn zwangere patiënten van wie de ☐
☐
☐
☐
huisarts gekend is
% van
mijn zwangere patiënten ☐
☐
☐
☐
afwisselend opgevolgd bij de huisarts en
bij mij
Ik volg een protocol voor het begeleiden van zwangerschappen: ☐ JA ☐ NEE
Indien ja: welk? _______________________
Stelling (betreffende normale zwangerschappen, dus geen Helemaa
risicozwangersschapen)
l oneens
1
2
3
1. Het opvolgen van zwangeren is ook een taak voor ☐
☐
☐
een huisarts.
2. Ik heb vertrouwen in de huisarts voor opvolging van ☐
☐
☐
zwangerschappen.
3. Ik
ken
de
Domus
Medica
Richtlijn ☐
☐
☐
“Zwangerschapsbegeleiding”.(2)
4. Ik vind deze richtlijn een correcte tool voor het opvolgen ☐
☐
☐
van zwangeren.
5. Ik volg deze
richtlijn of vergelijkbare richtlijn bij de ☐
☐
☐
opvolging van zwangere patiënten.
6. Ik heb vertrouwen in een huisarts die deze richtlijn gebruikt. ☐
☐
☐
>80
☐
☐
☐
☐
Helemaa
l eens
4 5
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
7. De samenwerking en communicatie met de huisartsen ☐
☐
☐
☐ ☐
verloopt vlot.
8. Ik vind een gedeelde opvolging van zwangerschap met ☐
☐
☐
☐ ☐
afwisselende visites bij huisarts en gynaecoloog een goede
evolutie en wens dit in de toekomst nog meer uit te bouwen.
Opmerkingen:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
21
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
(1) Definitie risicozwangerschap:
Algemene risicofactoren
Leeftijd <16 of >40 jaar; gewicht BMI <18 of >35; suboptimale sociaaleconomische omstandigheden; risicogedrag: roken, alcoholen
druggebruik; geneesmiddelengebruik; soa; risico’s op het werk;
andere persoonlijke, familiale en genetische risicofactoren.
Anamnese en klinisch onderzoek
• Medische risicofactoren
Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten,
metabole aandoeningen, stollingsstoornissen, neurologische
aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen,
auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige infecties, psychiatrische
aandoeningen en elke andere vooraf bestaande pathologie
die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap.
• Gynaecologische risicofactoren
Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische
ingrepen, afwijkende cytologie), bekkenafwijkingen, bekkenbodemafwijkingen
of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van
spiraaltje (IUD), voorgeschiedenis van besnijdenis.
• Obstetrische risicofactoren
Belaste obstetrische voorgeschiedenis, rhesus-iso-immunisatie
en bloedgroepantagonisme, herhaalde miskramen, cervixinsufficiëntie
of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen,
vroeggeboorte, groeiafwijkingen, keizersnede, grande multipariteit,
ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling,
postpartumpsychose of -depressie.
Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap
• Algemene risicofactoren
Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind.
• Medische risicofactoren
Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie,
stollingsstoornis, trombo-embolie, maligniteiten
en infectieuze aandoeningen.
• Obstetrische risicofactoren
Amniocentese en vlokkentest, meerlingzwangerschap, mors in
utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie, bloedingen,
abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve
discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch relevante uterus myomatosus,
rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme,abnormale cervixcytologie (HSIL), serotiniteit.
22
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
(2) Schema Domus Medica Richtlijn:
23
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
BIJLAGE 4:
DEEL 1
VISGRAATANALYSE MET DE NOG RESTERENDE MOGELIJKE VALKUILEN (IN VET EN ONDERLIJND) BIJ INTRODUCTIE VAN EEN
ZORGPAD ZWANGERSCHAPSBEGELEIDING
PERSOON
•
•
•
•
•
•
De huisarts beschouwt dit niet als een taak
De huisarts die aan
zwangerschapsbegeleiding doet is
onvoldoende vertrouwd met thema
De zwangere heeft geen vertrouwen in de
huisarts
De zwangere is niet op de hoogte dat
huisarts begeleiding doet
De gynaecoloog heeft geen vertrouwen in
huisarts
Waar is de plaats van de verloskundige?
•
PRAKTIJKORGANISATIE
middelen
•
De huisarts beschikt niet over
echotoestel, mits de nodige uitleg
mag dit geen invloed hebben.
zwangere
wordt
(niet)
gedeeld opgevolgd door
huisarts en gynaecoloog
gebrekkige communicatie
tussen hulpverleners
•
EXTERN
24
medicalisering van de
zwangerschap
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
BIJLAGE 5:
DEEL 1
ZWANGERSCHAPSKALENDER
Naam: …………………………………………………………..... Laatste menstruatie: …………………… Verwachte bevallingsdatum:………………
Weken
1 + 2*
3*
4
5
6*
7
8*
9
Rond 6 à 8 wk
Vanaf 11 wk Rond
16 Rond
20 Rond 24 tot 28 Rond
30 Na 32 weken Vanaf 37 wk
tot 14 wk
weken
weken
weken
weken
1X / 2 à 3 G
weken
>2
kinderen:
HA of G
G*
HA
G
HA
G
HA
HA
Datum
Info en
Diagnose
en Beleving en Beleving en Beleving en Beleving
en Beleving en Beleving
en Beleving
en
voorlichting
beleving
klachten
klachten
klachten
klachten
klachten
klachten
klachten
-Informatie
-Eventueel:
-Vragen om en -Vragen om en
zorgplan
en
bespreking
rond bevalling
rond bevalling
moederboekje
prenatale
-Info
-Pijnstilling
-Actieve
risicodiagnose bij
borstvoeding
opsporing*
HA
-Informatie
(1 wk na
prenatale diagnose
consult 3)
Klinisch
Bloeddruk
Bloeddruk
Bloeddruk
Bloeddruk
Bloeddruk
Bloeddruk
Bloeddruk
Bloeddruk
onderzoek
Startgewicht
Gewicht
Gewicht
Gewicht
Gewicht
Gewicht
Gewicht
Gewicht
Harttonen
Harttonen
Harttonen
Harttonen
Harttonen
Harttonen
Harttonen
BuikonderBuikonderBuikonderzoek
BuikonderBuikonderzoek
Buikonderzoek
zoek
zoek
zoek
Echo
Echo bij onzekere Echo 1:
datum
vaginaal
Labo
Bloedafname 1*
+ Urinecultuur
Medicatie
Foliumzuur
Echo
2:
abdominaal
Prenatale
screening*:
PaPP-A
+
bèta-HCG
(Echo: 11-12
weken)
Foliumzuur
Echo 3:
abdominaal
Bloedafname 2*
+
glucose
belastingstest
50g
+
Indirecte
Coombs test
Anti D (Rh) op
28 weken bij Rh
neg
25
GBS-screening*
(35-37 weken)
(noteer datum +
labo in boekje)
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
BIJLAGE 6: TABELLEN EN GRAFIEKEN
Bevraging vrouwen:
Tabel 1: resultaten van de 6 stellingen over zwangerschap
Stellingen
1
1. Een zwangerschap moet door een specialist opgevolgd
worden.
2. Een huisarts kan een zwangerschap begeleiden.
2
3
4
5
3. Een vroedvrouw kan een zwangerschap begeleiden.
4. Ik vind het bespreken van mijn zwangerschapsbeleving
(hoe ik me voel) belangrijk.
5. Een gynaecoloog moet bij elke zwangerschapsconsultatie
een echo uitvoeren. Anders is hij niet goed bezig.
6. Een zwangerschap moet opgevolgd worden volgens een
wetenschappelijk ontwikkelde richtlijn.
1=helemaal oneens
5 = helemaal eens
25%
%
med
75%
%
Figuur 1: Deze grafiek toont de keuze van zwangerschapsbegeleiding bij een volgende
zwangerschap.
26
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Tabel 2: top 3 reden waarom zwangerschapsbegeleiding bij de huisarts wordt
verkozen
nummer 1:
huisarts is gemakkelijk bereikbaar
nummer 2:
mijn huisarts kent met beter
nummer 3:
Goedkoper
Tabel 3: top 3 reden waarom zwangerschapsbegeleiding bij de gynaecoloog wordt
verkozen
nummer 1:
Specialist
nummer 2:
elke consultatie zelfde persoon
nummer 3:
goed contact
Figuur 2: Slechts 27% van de bevraagde vrouwen weet dat hun huisarts aan
zwangerschapsbegeleiding doet.
27
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Bevraging Huisartsen
Figuur 3: De oudere huisartsen in regio Deurne-Borgerhout zijn voornamelijk
mannen. De jongere huisartsen zijn dan weer vooral vrouwen.
Figuur 4: Vooral in de regio Deurne doen
zwangerschapsbegeleiding. (p< 0,05 chi kwadraat)
28
de
huisartsen
aan
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Figuur 5: Vooral de jongere huisarts doet aan zwangerschapsbegeleiding (p< 0,05 chikwadraat)
Figuur 6: Voornamelijk de vrouwelijke huisarts doet aan zwangerschapsbegeleiding
(p<0,05 chi kwadraat)
29
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Figuur 7: Zwangerschapsbegeleiding is een taak voor de huisarts (p<0,05 MannWithney test)
30
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Tabel 4 : Resultaten van de bevraging aan huisartsen opgesplitst in de groep die niet
aan zwangerschapsbegeleiding doet (blauwe pijl) en de groep die wel aan
zwangerschapsbegeleiding doet.(groene pijl)
Stellingen
1
1. Het opvolgen van zwangeren is ook
een taak voor een huisarts
2. Ik ben vertrouwd met het opvolgen
van zwangere patiënten.
2
3
4
5
4
3. Ik voel me soms onzeker bij het
opvolgen van zwangeren en verwijs
ze dan ook liever door naar de tweede
lijn.
4. Ik ken de Domus Medica Richtlijn
“Zwangerschapsbegeleiding”.
5. Ik vind deze richtlijn bruikbaar in de
praktijk.
6. Ik gebruik deze richtlijn bij de
opvolging
van
mijn
zwangere
patiënten.
7. De samenwerking en communicatie
met de gynaecologen verloopt vlot.
8. Ik volg graag zwangeren op en hoop
dankzij het introduceren van een
zorgpad zwangerschapsbegeleiding
dit nog meer te kunnen doen in de
toekomst.
P< 0,05 alle stellingen, behalve stelling 7
Mann-Withney test
25%
%
31
med
75%
%
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Figuur 8: De huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doen, zijn er het meeste
mee vertrouwd. (p<0,05 Mann-Withney test)
Figuur 9: Voornamelijk de huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doen, volgen
de Domus Medica richtlijn. (p<0,05 Mann-Withney test)
32
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Figuur 10: Voor de huisartsen die aangaven aan zwangerschapsbegeleiding te doen,
zijn het voornamelijk de vrouwen die de richtlijn van Domus Medica volgen. (p<0,05
Mann-Withney test)
Bevraging gynaecologen
Figuur 11: De gynaecologen volgen < 20% van hun zwangeren gedeeld op
33
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Tabel 5: Resultaten van de bevraging van de gynaecologen
Stellingen
1
2
3
4
5
1. Het opvolgen van zwangeren is ook een taak voor een
huisarts
2. Ik heb vertrouwen in de huisarts voor opvolging van
zwangerschappen.
3. Ik
ken
de
Domus
Medica
Richtlijn
“Zwangerschapsbegeleiding”.
4. Ik vind deze richtlijn een correcte tool voor het opvolgen
van zwangeren.
5. Ik volg deze richtlijn of vergelijkbare richtlijn bij de
opvolging van zwangere patiënten.
6. Ik heb vertrouwen in een huisarts die deze richtlijn
gebruikt.
7. De samenwerking en communicatie met de huisartsen
verloopt vlot.
8. Ik vind een gedeelde opvolging van zwangerschap met
afwisselende visites bij huisarts en gynaecoloog een
goede evolutie en wens dit in de toekomst nog meer uit te
bouwen.
met 1= helemaal oneens – 5= helemaal eens
75%
%
25%
%
med
34
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Bespreking bevraging huisartsen
Figuur 12: Zwangerschapsbegeleiding volgens leeftijd laat een grote piek zien op de
leeftijd 50-59 van huisartsen die niet aan zwangerschapsbegeleiding doet.
Figuur 13: Op de stelling ‘Is zwangerschapsbegeleiding een taak voor de huisarts?’
scoort regio Borgerhout het zwakst ( p < 0,05 Kruskal Wallis)
35
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Figuur 14: Binnen de groep huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doet, is er
een duidelijk regioverschil in het vertrouwd zijn met zwangerschapsbegeleiding.
Figuur 15: Binnen de groep huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doet, is er
opnieuw een regioverschil merkbaar bij de stelling om dankzij het zorgpad nog meer
aan zwangerschapsbegeleiding te kunnen doen.
36
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 1
Bespreking bevraging gynaecologen
Figuur 16: Zowel de gynaecologen als de huisartsen met interesse
zwangerschapsbegeleiding wensen dit in de toekomst verder uit te bouwen
37
voor
DEEL 2:
H OE KAN DE INTRODUCTIE VAN EEN
REGIONAAL ZORGPAD BIJDRAGEN TOT
EEN VERBETERDE GEDEELDE
OPVOLGING VAN ZWANGERSCHAP OP
PRAKTIJKNIVEAU?
38
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
INLEIDING
Hoe introduceer je een zorgpad op praktijkniveau? Hoe vertaal je een aanbeveling naar de
dagelijkse praktijk?
Met betrekking tot het thema zwangerschapsbegeleiding kregen we de kans om beide
vragen te verwerken in een studie. Echter, eerdere studies over zwangerschap tonen aan
dat zwangerschapsbegeleiding door de huisarts niet zo evident is1-2. Bovendien blijkt er bij de
vrouwen een grote onwetendheid te bestaan over de mogelijkheden van
zwangerschapsbegeleiding bij de huisarts. Bij een bevraging van 50 pas bevallen vrouwen
was 51% onwetend over de mogelijkheid tot gedeelde zwangerschapsbegeleiding1.
Onze cross-sectionele studie over het nut en de haalbaarheid van de introductie van een
zorgpad zwangerschapsbegeleiding in de regio Deurne-Borgerhout toont dat zowel vrouwen,
huisartsen als gynaecologen geïnteresseerd zijn in een gedeelde opvolging van de
zwangerschap3. Eerdere studies leerden dat voornamelijk vrouwelijke gynaecologen en
jongere gynaecologen positief staan tegenover gedeelde zwangerschapsopvolging2.
In dit artikel beschrijven we hoe de opstart van een regionaal zorgpad in twee
opleidingspraktijken werd geconcretiseerd en we gaan na welke invloed dit had op de kennis
en de mening van vrouwen over gedeelde zwangerschapsbegeleiding.
SITUERING EN VRAAGSTELLING
De praktijk in Deurne Zuid betreft een groepspraktijk met 2 mannelijke artsen, een jonge
vrouwelijke arts en een vrouwelijke HAIO. In deze praktijk was er nog geen duidelijk beleid
voor opvolging van zwangerschap. De praktijk in Deurne Noord bestaat uit een mannelijke
huisarts en een vrouwelijke HAIO. In deze praktijk is een echotoestel aanwezig. De praktijk
had al meer ervaring met het opvolgen van zwangerschappen, maar een concreet protocol
was ook hier niet aanwezig. Naar aanleiding van het opstarten van een regionaal zorgpad
zwangerschapsbegeleiding besloten we de bestaande zwangerschapsopvolging te
analyseren en de kennis van de vrouwelijke patiënten over mogelijke gedeelde
zwangerschapsopvolging te toetsen. Nadien trachtten we door een aantal
kwaliteitsverbeterende ingrepen zowel de kennis over mogelijk gedeelde opvolging te
verbeteren als de zwangerschapsopvolging te optimaliseren. De praktijk van Deurne Zuid
legde de nadruk voornamelijk op het opstarten van een gedeelde opvolging, daar waar de
praktijk van Deurne Noord de focus richtte op een optimaliseren van de reeds bestaande
zwangerschapsopvolging.
Dit leverde volgende onderzoeksvragen op:
1. Zijn het zichtbaar opstellen van de zwangerschapsmap op het bureau van de huisarts
en het ophangen van een speciaal daarvoor ontwikkelde poster in de wachtkamer
efficiënte middelen om (toekomstige) zwangeren te informeren over de mogelijkheid
tot gedeelde opvolging bij huisarts en gynaecoloog?
2. Zal de opvolging van zwangeren bij de huisarts verbeteren dankzij de introductie van
een zorgpad zwangerschapsbegeleiding?
39
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
METHODE
LITERATUURONDERZOEK
Voor het literatuuronderzoek maakten we gebruik van de elektronische bibliotheken Ovid en
Pubmed. De search verdeelden we over verschillende thema’s zoals zwangerschap,
zorgpad, gebruik van posters, dit met telkens verschillende zoektermen. Daarnaast
bezochten we ook de Icho-website bij onze zoektocht naar MaNaMa’s betreffende
zwangerschap.
INFORMEREN VAN VROUWEN
VOORMETING
We bevroegen 100 vrouwen tussen 18 en 40 jaar over hun mening omtrent
zwangerschapsbegeleiding en de positie van de huisarts hierin. (Bijlage 7)
De selectie van de patiënten bestond uit alle opeenvolgende vrouwelijke patiënten tussen 18
en 40 jaar die zich aanmeldden in beide praktijken.
Voor het opstellen van de vragen baseerden we ons op de vragenlijsten gebruikt in
gelijkaardige studies1-2-4-5. De vragenlijst peilt voornamelijk naar de visie op zwangerschap en
bevraagt de keuze voor een opvolging door huisarts, gynaecoloog of verloskundige.
INTERVENTIE
Op praktijkniveau stelden we op elk artsenbureau een zwangerschapsmap duidelijk
zichtbaar op. In de wachtzaal bevestigden we een speciaal hiervoor ontworpen poster.
(Bijlage 8)
NAMETING
Zes maanden na de introductie van deze aanpassingen organiseerden we een nieuwe
bevraging van de vrouwen tussen 18 en 40 jaar. Deze verliep volledig zoals de voormeting.
OPVOLGING ZWANGEREN
VOORMETING
In beide praktijken analyseerden we alle zwangerschapsdossiers van de periode 1/9/2009 tot
1/3/2010. We kozen de datums zo dat de patiëntes ondertussen bevallen waren, zodat we
de ganse zwangerschap konden analyseren voor de aanvang van het interventieonderzoek.
In de praktijk van Deurne Zuid vroegen we bij het laboratorium een lijst op van alle patiëntes
met een positieve bèta-HCG bepaling tijdens dit interval. We onderworpen alle elektronische
en papieren dossiers aan een grondige analyse. In de praktijk van Deurne Noord konden we
via de medische software Medigest, een selectie maken van alle zwangere vrouwen die de
artsen minstens drie maal op spreekuur zagen tijdens de zwangerschap, waarvan minstens
één consult in het afgesproken interval.
INTERVENTIE
Op 1 maart 2011 ging het regionale zorgpad zwangerschapsbegeleiding van start. Er werden
duidelijke regionale richtlijnen geformuleerd en naast de zwangerschapsmap werd een
zwangerschapskalender ontwikkeld die de communicatie tussen huisarts en gynaecoloog
bevordert. (Bijlage 9)
NAMETING
Vanaf 1 maart 2011 informeerden we alle nieuwe zwangere vrouwen over het bestaan van
het nieuwe zorgpad gedeelde zwangerschapsopvolging. We noteerden welke vrouwen hierin
40
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
geïnteresseerd waren en hoe de gedeelde opvolging verliep. De zwangeren die reeds in
opvolging waren, kregen de mogelijkheid om mee in te stappen in het project.
RESULTATEN
INFORMEREN VAN DE VROUWEN
In totaal konden we 197 vrouwen bevragen, waarvan 101 in de voormeting en 96 in de
nameting. Zowel in de voormeting als in de nameting geeft bijna 50% van de vrouwen aan
om bij een volgende zwangerschap te kiezen voor een gedeelde opvolging.(Figuur 17)
De vraag “Doet uw huisarts aan zwangerschapsbegeleiding?” werd door 90 vrouwen in de
voormeting en 82 vrouwen in de nameting beantwoord. Er is een toename te zien van bijna
15% van het aantal vrouwen die op de hoogte waren van de mogelijkheid van
zwangerschapsbegeleiding bij de huisarts. Tegelijkertijd verminderde het aantal dat “neen”
antwoordde met bijna 10%, de groep “ik weet het niet” daalde met 5%. (Figuur 18)
Beide groepen vrouwen in voor- en nameting waren vergelijkbaar, behalve voor leeftijd. De
groep in de nameting is significant jonger dan de groep van de voormeting.
OPVOLGING ZWANGEREN
Praktijk Deurne Zuid
In de praktijk van Deurne Zuid, werden in het retrospectief onderzoek 23 positieve beta-HCG
analyses opgetekend tussen 1/9/2009 en 1/3/2010. Een analyse van deze dossiers toonde
dat de huisartsen elf van deze vrouwen slechts eenmaal zagen tijdens de zwangerschap om
hen nadien onmiddellijk te verwijzen naar de gynaecoloog. De huisartsen zagen elf andere
vrouwen twee of meerdere keren tijdens het eerste zwangerschapstrimester, één vrouw had
een miskraam. Van de 22 zwangeren zagen de huisartsen geen enkele vrouw tijdens het
tweede of derde zwangerschapstrimester.
Bij de opstart van het zorgpad bezorgden we aan alle huisartsen van de groepspraktijk te
Deurne Zuid een hand-out van het protocol van het zorgpad. We vroegen hen alle nieuw
gediagnosticeerde zwangere vrouwen een gedeelde opvolging voor te stellen, te noteren wat
de reden was voor een eventuele weigering tot deelname, en de naam van de gynaecoloog
te registreren. De focus voor communicatie lag op het correct invullen van de
zwangerschapsmap en de zwangerschapskalender.
In de periode van 1/3/2011 tem 1/9/2011 stelden de artsen 32 nieuwe zwangerschappen
vast door middel van een positieve bèta-HCG bepaling. Van deze 32 zwangerschappen
bleken er vijf ongewenst, twee patiënten waren geen patiënten van de praktijk (ze kwamen
slechts eenmaal op spreekuur, namelijk voor deze bloedname). Van de overige 25 zwangere
vrouwen opteerden er 11 voor een gedeelde zwangerschapsopvolging. Hiervan eindigde één
zwangerschap in een miskraam, een andere bleek een hoogrisico- zwangerschap. Eén
collega
van
de
praktijk
stelde
aan
zeven
zwangeren
geen
gedeelde
zwangerschapsbegeleiding
voor.
Drie
zwangerschappen
bleken
hoogrisicozwangerschappen (hepatitis B, tweelingzwangerschap, recidiverende vroege miskramen) en
kwamen dus niet in aanmerking voor een gedeelde opvolging. Twee vrouwen opteerden
voor een opvolging door de gynaecoloog. Aan twee vrouwen stelde de gynaecoloog een
maandelijkse opvolging bij de gynaecoloog voor, beide gynaecologen werken buiten onze
regio.
41
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
Praktijk Deurne Noord
We includeerden alle vrouwen die in de periode 01/09/2009 tot en met 01/03/2010 zwanger
waren en minstens drie keer de huisarts consulteerden tijdens die zwangerschap. Uiteindelijk
vonden we zo tien dossiers die we vervolgens analyseerden. Zes van de tien zwangeren
zagen de huisartsen reeds in het eerste zwangerschapstrimester, negen zagen we in het
tweede zwangerschapstrimester en zes kwamen tot in het derde zwangerschapstrimester.
Het gemiddeld aantal consultaties per trimester was respectievelijk: 2.1, 2.3 en 2.6. Eén
zwangerschap werd een hoogrisico-zwangerschap wegens zwangerschapshypertensie, een
andere liep uit op preterme arbeid. In de praktijk volgden de huisartsen de
zwangerschapskalender al redelijk goed op. In verband met actief screenen naar risico’s en
prenatale screening vonden we niet veel informatie terug. De bloedname uit het eerste
trimester was telkens te uitgebreid (ijzer, schildklier, nierfunctie). In het tweede trimester
ontbrak telkens een bloedname. De glucosechallenge-test en de GBS-screening gebeurden
conform de aanbevelingen. Opvallend was ook dat de huisartsen bij elke consultatie een
echo uitvoerden. Slechts bij vier van de tien zwangeren stuurde de gynaecoloog een bericht
over de bevalling.
Om het zorgpad te introduceren en te optimaliseren vervingen we het bestaande sjabloon
van het computerprogramma door verschillende sjablonen, afhankelijk van de
zwangerschapsduur. Een basissjabloon werd aangemaakt voor gebruik tijdens het eerste
contact, onafhankelijk van de zwangerschapsduur. Dit sjabloon, met o.a. een
gestandaardiseerd
laboratorium-aanvraagformulier
is
automatisch
aan
de
zwangerschapskalender gekoppeld. Vervolgens maakten we een sjabloon per consultatie,
gebaseerd op de zwangerschapskalender. Het sjabloon van zeven weken bevat een link
naar folders over prenatale screening en perinatale infecties (Domus Medica), allen met
mogelijkheid tot uitprinten en een voorschrift voor foliumzuur. Het sjabloon van 16 weken én
20 weken is gelinkt aan een voorschrift voor de suikerbelastingstest, uit te voeren op 24
weken. Tot slot schafte de praktijk een foetale doppler aan, zodat niet bij elke consultatie een
echo moet worden uitgevoerd.
In de periode 01/3/2011 tot en met 01/09/2011 zagen de artsen dertien vrouwen in gedeelde
opvolging. Zes ervan zijn ondertussen al bevallen. De zwangeren kwamen vrijwel allen bij de
HAIO terecht voor de
opvolging.
Het gemiddeld aantal consulten per
zwangerschapstrimester bedraagt 1,5. De bloednames gebeurden conform de aanbeveling.
Het gebruik van de echo beperkte zich tot de essentiële momenten, de foetale doppler
verving de echo tijdens de overige routine-opvolging. De communicatie met de gynaecoloog
verliep vlot, zowel via de zwangerschapsmap als, in acute gevallen, telefonisch. Slechts bij
één van de zes reeds bevallen vrouwen, stuurde de gynaecoloog een verslag over de
bevalling.
BESPREKING
INFORMEREN VAN DE VROUWEN
In beide praktijken konden we aantonen dat de helft van de vrouwen interesse toont in een
gedeelde opvolging door huisarts en gynaecoloog. Daarnaast weet minder dan de helft (27%
in de voormeting en 41% in de nameting) dat hun huisarts aan zwangerschapsbegeleiding
doet. Ondanks het ophangen van een poster en het zichtbaar opstellen van de
zwangerschapsmap, blijft nog steeds meer dan de helft van de vrouwen niet op de hoogte,
maar we merken wel een significante verbetering na slechts zes maanden (p< 0,05 chi-
42
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
kwadraattest). Er is een stijging van 15% van het aantal vrouwen die weten dat de huisarts
aan zwangerschapsbegeleiding doet.
Een analyse van de bevraagde vrouwen in de voor- en nameting toonde dat beide groepen
vrouwen vergelijkbaar waren, behalve voor leeftijd. De groep in de nameting is significant
jonger dan de groep van de voormeting, waardoor de onderzoeksresultaten mogelijks
beïnvloed worden. In het kader van ons onderzoek lijkt het echter wel een gunstig gegeven
dat de jongere vrouwen meer op de hoogte zouden zijn van de mogelijkheid tot gedeelde
zwangerschapsopvolging.
OPVOLGING ZWANGEREN
In de praktijk van Deurne Zuid was er een duidelijk positieve trend na het invoeren van het
zorgpad naar een gedeelde zwangerschapsopvolging. Daar waar een analyse voordien geen
enkele gedeelde zwangerschap terugvond, bleken nadien 44% van de nieuwe zwangeren
bereid tot een gedeelde opvolging. Daarbij dient nog opgemerkt te worden dat één
mannelijke collega nooit een gedeelde opvolging voorstelde en dit bij zeven nieuwe
zwangeren (28%). De andere mannelijke collega verwees alle nieuwe zwangeren door naar
de HAIO voor bespreking van het zorgpad. De vrouwelijke collega zorgde zelf voor de
gedeelde opvolging. Slechts twee zwangeren kozen voor de gynaecoloog en dit omdat ze
maandelijks een echografie wensten.
De praktijk van Deurne Noord had vooral aandacht voor het minder medicaliseren van de
zwangerschap, in het bijzonder beperktere bloednames en minder gebruik maken van het
echotoestel, dit met goed resultaat. Bovendien steeg het aantal opgevolgde zwangeren.
Opvallend is dat in beide praktijken de praktijkopleiders veel zwangeren naar de HAIO
doorverwezen voor de gedeelde opvolging. Enerzijds is dit positief (zo kan de HAIO veel
ervaring opdoen), maar anderzijds betekent dit ook dat er een groot risico is dat het
praktijkprotocol verwatert zodra de HAIO de praktijk verlaat.
Daarnaast is het ook opvallend dat geen enkele zwangere via de gynaecoloog in het project
van gedeelde opvolging terecht kwam. Dit onderwerp werd besproken tijdens het overleg
van de werkgroep zwangerschapsbegeleiding. De aanwezige gynaecologe gaf toe dat niet
aan elke zwangere een gedeelde zwangerschapsopvolging werd voorgesteld, maar ze
vermeldde ook dat de patiëntes niet altijd weten wie hun huisarts is, en dat ook niet alle
gynaecologen beschikken over de lijst met huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding
doen.
BESLUIT
INFORMEREN VROUWEN
Zoals reeds eerder werd beschreven3-6 is de zwangerschapsbeleving en -verwachting
onafhankelijk van epidemiologische gegevens of van verloskundige medische
voorgeschiedenis. Dit betekent dat alle zwangere vrouwen op een uniforme manier kunnen
worden benaderd.
De voormeting in de praktijk te Deurne Zuid toont aan dat zelfs in een praktijk waar weinig
zwangerschapsbegeleiding gebeurt vele vrouwen op spreekuur komen voor een eerste
43
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
zwangerschapsconsult (23 zwangerschapsdiagnoses door bèta-HCG over een periode van
zes maanden). Dit opent de mogelijkheid naar informeren over en opstarten van een
gedeelde zwangerschapsopvolging, zoals onze onderzoeksgegevens aantonen.
Literatuuronderzoek7-8-9 toont aan dat het effect van posters zeer beperkt en moeilijk aan te
tonen is. Het meest gunstige artikel betreft posters in de wachtzaal op eerstelijnsniveau en
rapporteert dat 82% van de patiënten de posters opmerkt9. Ook ons eigen onderzoek toont
aan dat een poster en het zichtbaar opstellen van een zwangerschapsmap nuttige ingrepen
kunnen zijn. Bovendien merkten we als neveneffect op dat verscheidene vrouwen vroegen of
ze ook voor andere gynaecologische onderzoeken, zoals uitstrijkjes, bij de huisarts terecht
konden.
INTRODUCEREN ZORGPAD OP PRAKTIJKNIVEAU
De introductie van het zorgpad kende een positieve evaluatie, zowel in de praktijk Deurne
Zuid, een praktijk met beperkte ervaring betreffende zwangerschapsbegeleiding, als in de
praktijk Deurne Noord, een praktijk met meer ervaring in zwangerschapsbegeleiding. Beide
praktijken konden elk op hun niveau het zorgpad introduceren of optimaliseren en toepassen
in de dagelijkse praktijk. De introductie van het zorgpad bleek een haalbare kaart in beide
situaties. Dit resulteerde in een verbetering van de zorg en minder medicalisering van de
zwangerschap.
44
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
REFERENTIES
1. Sven Beersmans: Is er nog toekomst voor bevallingen in de huisartsgeneeskunde?
[proefschrift] UA 2009
2. Ellen Joos: Toepassing van de Domus Medica aanbeveling over
zwangerschapsbegeleiding in de praktijk. Zijn alle betrokken partijen bereid deze tool
te gebruiken? [proefschrift] UGent 2009
3. Leen De Maeyer, Jessy Hoste. Zwangerschapsbegeleiding bij de huisarts: een
haalbare taak? De meningen van huisartsen, vrouwen en gynaecologen in de regio
Deurne-Borgerhout (deel 1) [proefschrift] UA 2011
4. Hildingsson I, Waldenström U, Rådestad I. Women’s expectations on antenatal care
as assessed in early pregnancy: number of visits, continuity of caregiver and general
content. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 118-125.
5. Roberts RG, Bobula JA, Wolkomir MS. Why family physicians deliver babies? J Fam
Pract 1998; 46:34-40
6. Oladapo OT, Osiberu MO. Do sociodemographic characteristics of pregnant women
determine their perception of antenatal care quality? Maternal & Amp; Child Health
Journal. 2009; 13 (4):505-11.
7. Williams M, Bethea J. Patient awareness of oral cancer health advice in a dental
access centre: a mixed methods study. Br Dent J. 2011 26;210(6):E9.
8. Nishtar S, Zoka N, Nishtar SS, Khan SY, Jehan S, Mirza YA. Posters as a tool for
disseminating health related information in a developing country: a pilot experience. J
Pak Med Assoc. 2004;54(9):456-60
9. Ward K, Hawthorne K. Do patients read health promotion posters in the waiting
room? A study in one general practice. Br J Gen Pract.1994; 44(389):583-5.
45
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
BIJLAGE 7: VRAGENLIJST VROUWEN
Inclusiecriteria: vrouw , leeftijd tussen 18- 40 jaar
Opzet van het onderzoek:
Dit onderzoek kadert in het behalen van het diploma huisarts. Het is de bedoeling na te gaan
wat de positie is van de huisarts bij het begeleiden van zwangerschappen.
Vóór analyse van de vragenlijst wordt dit blad van uw antwoorden gescheiden, zodat deze
volledig anoniem zullen worden verwerkt.
U mag zelf reeds dit blad losscheuren van de vragenlijst en dit apart in de antwoorddoos
steken indien u dit wenst.
Deelname aan dit onderzoek staat volkomen los van de relatie patiënt-arts en zal deze niet
beïnvloeden.
Informed consent:
Ik, …………………………………………………………………………..(Naam invullen)
begrijp dat in het kader van dit onderzoek anoniem gegevens worden ingezameld en
verwerkt, en ga hier vrijwillig mee akkoord.
Handtekening,
Opgemaakt op ……/……/ 2011 te ……………
Studieartsen:
Leen De Maeyer
Jessy Hoste
Muggenberglei 278 2100 Deurne
Te Couwelaarlei 86 2100 Deurne
46
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
Ja ☐ nee ☐
indien nee, ga meteen naar volgende
tabel
Bent u ooit zwanger geweest?
Indien ja:
Aantal
zwangerschappen:
Aantal miskramen:
Aantal kinderen:
Leeftijd kind (aantal <1
jaren)
1
2
3
4
5
>5
Opvolging
Door gynaecoloog
zwangerschap
Door huisarts
(combinatie
is Door verloskundige
mogelijk)
Verloop
Normaal
zwangerschap
Gecompliceerd
Aantal echo’s die 0-3 echo’s
werden genomen
4-6 echo’s
bij elke consultatie
3D echo
Bevalling
Vaginaal
Keizersnede
1
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
2
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
3
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
4
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
5
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
6
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
7
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Stelling:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Helemaal
oneens
1
2
Een zwangerschap moet door een specialist opgevolgd ☐
☐
worden.
Een huisarts kan een zwangerschap begeleiden.
☐
☐
Een vroedvrouw kan een zwangerschap begeleiden.
☐
☐
Ik vind het bespreken van mijn zwangerschapsbeleving (hoe ☐
☐
ik me voel) belangrijk.
Een gynaecoloog moet bij elke zwangerschapsconsultatie ☐
☐
een echo uitvoeren. Anders is hij niet goed bezig.
Een zwangerschap moet opgevolgd worden volgens een ☐
☐
wetenschappelijk ontwikkelde richtlijn.
Ik zou bij een (volgende) zwangerschap kiezen voor (omcirkel):
1. Een gedeelde opvolging (huisarts en gynaecoloog) : => ga naar STAP 2
2. Een opvolging enkel door gynaecoloog => ga naar STAP 3
3. Een gedeelde opvolging vroedvrouw en gynaecoloog => ga naar STAP 3
4. Een gedeelde opvolging vroedvrouw en huisarts => ga naar STAP 2
47
3
☐
Helemaa
l eens
4
5
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
Stap 2: Indien ik voor een huisarts zou kiezen in het kader van een gedeelde opvolging, is
dat omwille van de volgende redenen:
Stelling:
Helemaal
oneens
1
2
1. Mijn huisarts is gemakkelijk bereikbaar (geen al te lange ☐
☐
wachttijden, gemakkelijk om afspraak te maken, komt ook
aan huis indien nodig).
2. De consultaties zijn goedkoper dan bij de gynaecoloog.
☐
☐
3. Het feit dat ik vaker contact heb met mijn huisarts dan met ☐
☐
een gynaecoloog.
4. Het feit dat mijn huisarts mij beter kent dan elke andere ☐
☐
hulpverlener.
5. Het vertrouwen dat mijn huisarts in staat is om zwangeren te ☐
☐
begeleiden
6. Zwangerschap is geen ziekte, maar een natuurlijk wonder. Er ☐
☐
wordt best zo min mogelijk medisch ingegrepen.
7. De huisarts kan meer tijd voor mij maken.
☐
☐
8. De communicatie tussen mijn huisarts en gynaecoloog ☐
☐
verloopt vlot. Als het nodig is, kan mijn huisarts gemakkelijk
contact opnemen met een gynaecoloog.
9. Voor mij is het niet belangrijk dat ik elke consultatie dezelfde ☐
☐
arts te zien krijg. Afwisselend bij de huisarts en
gynaecoloog/vroedvrouw op controle gaan vind ik geen
probleem.
10. Ik hoef niet bij elke consultatie een echo, enkel wanneer het ☐
☐
medisch noodzakelijk is.
11. Andere:___________________________
3
☐
Helemaa
l eens
4
5
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Wat zijn de 3 voornaamste redenen, in volgorde van belangrijkheid, waarom u wel voor een
gedeelde opvolging zou kiezen: (kies uit bovenstaande tabel)
1: nummer: ____________________________________
2: nummer: ____________________________________
3: nummer: _____________________________________
48
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
Stap 3: Indien ik voor een opvolging enkel door een gynaecoloog zou kiezen is dat omwille
van de volgende redenen:
Stelling:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Helemaal
oneens
1
2
Een gynaecoloog is gespecialiseerd in het opvolgen van ☐
☐
zwangerschappen.
Voor mij is het belangrijk dat ik elke consultatie dezelfde arts ☐
☐
te zien krijg.
Ik heb een zeer goed contact met mijn gynaecoloog.
☐
☐
Mijn gynaecoloog is gemakkelijk bereikbaar
☐
☐
Ik wil elke consultatie een echo, ongeacht de medische ☐
☐
noodzaak en de terugbetaling hiervan.
Andere:___________________________
3
☐
Helemaa
l eens
4
5
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Wat zijn de 3 voornaamste redenen, in volgorde van belangrijkheid, waarom u door een
gynaecoloog wilt opgevolgd worden (kies uit bovenstaande tabel)
1:nummer: _________________________________
2:nummer: ____________________________________
3: nummer:_____________________________________
Leeftijd
☐18-20
Postcode
woonplaats
Hoogste diploma
Beroep
_____________
☐Geen
☐Zelfstandige
☐Studente
☐21-25
☐26-30
☐31-35
☐36-40
☐Middelbaar
☐Bediende
☐Huisvrouw
☐Hoge school
☐Arbeidster
☐Werkzoekend
☐Universiteit
☐Invaliditeit
☐OCMW afhankelijk ☐Andere
☐ Gehuwd
☐ Samenwonend
☐ Alleenstaand
☐Relatie
☐ Weduwe
☐ Andere
Geboorteland
___________
Indien buitenland, hoeveel jaar in _______
België
Geboorteland moeder
___________
Geboorteland vader
_________________
Moedertaal
___________
Ik spreek dagelijks Nederlands
☐ Ja ☐ Nee
Aantal bezoeken per jaar aan de huisarts?
☐1
☐2
☐3
☐>3
Begeleidt uw huisarts zwangerschappen?
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ik weet het
niet
Aantal bezoeken bij gynaecoloog gedurende de ☐ nooit
☐ 1x
☐ 2 -3 x
☐ > 3x
laatste 3 jaar
Burgerlijke staat
Bedankt voor uw medewerking!
49
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
BIJLAGE 8: POSTER ZWANGERSCHAPSBEGELEIDING
50
DEEL 2
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
BIJLAGE 9: ZW ANGERSCHAPSKALENDER
Naam: …………………………………Laatste menstruatie: …………………………………… Verwachte bevallingsdatum: ………………………………….
Weken
1 + 2*
Rond 6 à 8 wk
3*
Vanaf 11 wk tot
14 wk
HA of G
G*
Diagnose en beleving
-Informatie zorgplan en
moederboekje
-Actieve
risicoopsporing*
-Informatie
prenatale
diagnose
Beleving
klachten
Klinisch
onderzoek
Bloeddruk
Startgewicht
Bloeddruk
Gewicht
Harttonen
Echo
Echo
bij
onzekere
datum
Bloedafname 1*
Echo 1:
vaginaal
Prenatale
screening*:
PaPP-A + bètaHCG
(Echo:
11-12
weken)
4
Rond 16 weken
5
Rond
weken
20
6*
Rond 24
weken
tot
28
HA
Datum
Info en
voorlichting
Labo
+ Urinecultuur
Medicatie
Foliumzuur
G
G
en
Beleving
en
klachten
-Eventueel:
bespreking
prenatale
diagnose bij HA
(1
wk
na
consult 3)
Bloeddruk
Gewicht
Harttonen
Buikonderzoek
7
Rond 30 weken
8*
Na 32 weken 1X / 2
à 3 weken
HA
9
Vanaf 37 wk
G
>2 kinderen: HA
Beleving
en
klachten
-Vragen om en rond
bevalling
-Info borstvoeding
Beleving
en
klachten
-Vragen om en rond
bevalling
-Pijnstilling
Bloeddruk
Gewicht
Harttonen
Buikonderzoek
Bloeddruk
Gewicht
Harttonen
Buikonderzoek
HA
Beleving
klachten
en
Bloeddruk
Gewicht
Harttonen
Buikonderzoek
Beleving
klachten
en
Bloeddruk
Gewicht
Harttonen
Buikonderzoek
Echo
2:
abdominaal
Anti D (Rh) op 28
weken bij Rh neg
51
en
Bloeddruk
Gewicht
Harttonen
Buikonder-zoek
Echo 3:
abdominaal
Bloedafname 2*
+
glucose
belastingstest 50g
+ Indirecte Coombs
test
Foliumzuur
Beleving
klachten
GBS-screening*
(35-37 weken)
(noteer datum
labo in boekje)
+
Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?
DEEL 2
BIJLAGE 10: FIGUREN
Figuur 17: Zowel in de voormeting als in de nameting kiezen de meeste vrouwen voor
een gedeelde opvolging.
Figuur 18: 15% meer vrouwen weten in de nameting dat hun huisarts aan
zwangerschapsbegeleiding doet. (p < 0,05 Chi kwadraat test)
52