Inleiding - Larcier Group

arbeidsongeschiktheid.book Page 1 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
1
Inleiding
De bomen en het bos …
Doorheen de bomen kunt u het bos niet meer zien. Deze spreekwoordelijke uitdrukking is goed van toepassing op verschillende teksten in het Belgische recht
die handelen over invaliditeit, werkonbekwaamheid, de handicap, de lichamelijke, de psychische en de morele schade.
Vanuit mijn vrij lange carrière als huisarts werd ik op concrete, haast dagelijkse
wijze geconfronteerd met deze materie, en vaak kwamen patiënten me raad vragen. Ik moest beroepshalve getuigschriften opstellen en ondertekenen met verstrekkende gevolgen. Eveneens werd mij gevraagd een diagnose te stellen en mij
uit spreken over hun invaliditeit of onbekwaamheid tot werken. Dit wordt nog
ingewikkelder als we weten dat de getuigschriften vaak verschillen naar gelang
de verschillende categorieën van patiënten: werknemers in de privésector of in
de openbare sector (ambtenaren in administraties of staatspersoneel), zelfstandigen, werklozen, enz. Daarnaast treft men nog enkele aparte statuten aan zoals
bij de NMBS, het leger, de koopvaardijvloot, ... Haast iedere patiënt komt aandraven met zijn eigen voorbedrukt getuigschrift, zodat de arts nog slechts zelden
zijn standaardcertificaat nodig heeft1.
Nu ik sinds enkele jaren bij het Fonds voor Arbeidsongevallen werk, besef ik
nog meer de complexiteit en verwevenheid van alle verschillende stelsels die in
voortdurende verhouding tot elkaar staan als waren het evenveel communicerende vaten.
De huisarts, en uiteraard ook de deskundige, de “medische expert”, moet zich
dagelijks uitspreken over percentages en inschatten welke de graad van arbeidsongeschiktheid is, in de toekomst zal zijn en hoe er hersteld of vergoed zal worden. Het is daarom hoogst nuttig, niet alleen voor de artsenpraktijk, maar ook
voor juristen en alle mogelijke personen aan wie raad gevraagd kan worden
(ziekenfondsen, vakbonden, sociaal assistenten, …) in het geheel van het Belgische recht na te gaan welke wettelijke regels her en der van kracht zijn. Welke
zijn die regels die de wet oplegt en volgens welke criteria? Hoe, door wie en op
welke manier worden die zaken behandeld en gecontroleerd? Is er tegenspraak
mogelijk en hoe wordt die dan behandeld? Het is dan ook nodig om deze verschillende en uiterst verspreide wetgevingen op een rijtje te zetten, al was het
maar vanuit het standpunt dat iedereen geacht wordt de wet te kennen. We zijn
dan ook op zoek gegaan naar wat men hierover kan terugvinden in de grondwet,
in het Strafrecht, in het Burgerlijk Wetboek, in de sociale zekerheid. Wat van
toepassing is in de openbare sector, de privésector en voor de zelfstandigen. We
1
F. PHILIPPART, Het medisch attest, wetgeving, deontologie en praktijk, Louvain, UCL Presses universitaires, 2008. Niet minder dan 600 bladzijden zijn hier nodig om alle mogelijke medische attesten op
te sommen, in chronologische volgorde, van de wieg tot het graf.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 2 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
2
Inleiding
gaan de wetgeving na op het gebied van arbeidsongevallen en beroepsziekten, in
privéverzekeringen, ...
De wetgevingen zijn weliswaar zeer verspreid, maar hun doel zou wel gemeenschappelijk moeten zijn in alle regimes: het opzoeken van de werkelijk opgelopen schade die uitmondt in een arbeidsongeschiktheid, invaliditeit, handicap. Er
is immers maar één schade. De beoordeling ervan, de evaluatie, de schadevergoeding daarentegen, zijn bij wijze van spreken maatschappelijk en politiek
bepaald, en kunnen sterk verschillen van het ene stelsel tot het andere.
Velen van diegenen die vandaag geconfronteerd worden met deze materie, die
dikwijls een dwingend karakter heeft, ja zelfs van “openbare orde” is (in de
socialezekerheidsstelsels en bij arbeidsongevallen bv.), missen de nodige instrumenten en informatie om hun taak naar behoren te volbrengen. Ook in de artsen- en juristenopleidingen wordt deze materie nog steeds stiefmoederlijk
behandeld. Zonder overdrijven kunnen we stellen dat het hele systeem in België,
in tegenstelling tot bijvoorbeeld Nederland, zo versnipperd is dat het eerder op
een patchwork lijkt dan op een ééngemaakt monoliet blok.
Het Belgische barema …
Of we die opgelopen schade kunnen meten en hoe we ze kunnen vergoeden, zijn
twee verschillende problemen2. Onze rechtstraditie wordt dubbelzijdig beïnvloed door enerzijds de Germaanse traditie waarin de vergoeding3 volgens vaste
tabellen en tarieven gebeurde4 en de romeinsrechtelijke traditie van een vergoeding in concreto toegekend op basis van het werkelijk opgelopen loonverlies5.
Het Burgerlijk Wetboek dat gebaseerd is op de “Code Napoleon” ligt in het
verlengde van de Romeinse traditie maar legt geen bindende methode op. Ook
de Germaanse traditie blijft een sterke invloed uitoefenen. In de praktijk worden
de twee methodes een beetje door elkaar gebruikt, vandaar soms een forfaitaire,
soms een ex aequo et bono6 en dan weer een in concreto loonkundige benadering en evaluatie. Vaak wordt nog steeds uit baremaal bekomen schadepercentages, bijgewerkt bij middel van “rationele” ramingen7 en andere “Balthazar”formules (bij meervoudige letsels), een schadevergoedingsbedrag gedistilleerd.
Wat betreft de barema’s, is er de OBSI (Officiële Belgische Schaal der Invaliditeit), die 120 bladzijden in het Staatsblad8 beslaat. De OBSI is de enige wettelijke
2
3
4
5
6
7
8
H. VAN DONINCK, “Een eigenzinnige visie op de menselijke schade”, De Verzekeringswereld 1997, 3.
Deze citeert hier J. Viaene die in dat verband spreekt over “de kristallen bol, de goktent en het toeval”,
en “de verzekeraars verzekeren sinds lang geen risico’s meer, want ze hebben iedere schade grotendeels
op voorhand vastgelegd. Als hun berekeningen niet kloppen zijn de gevolgen voor de verzekerde zelf
of voor de gemeenschap”.
“Wergeld”.
J. VAN STEENBERGE, Schade aan de Mens, Deel I. “Evaluatie van de arbeidsongeschiktheid in het
recht”, Antwerpen-Amsterdam, Maarten Kluwer’s internationale uitgeversonderneming, 1975, p. 34.
Bij de verkoop van slaven hadden deze een verschillende “prijs” volgens hun competenties.
Dit wil zeggen “naar billijkheid”.
D. LAHAYE, De medische evaluatie van de gezondheidsschade, Leuven, Acco, 2003. p. 87. Zie ook
OBSI p. 4.
BS 18 september 1975.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 3 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
3
Inleiding
schaal9 (naast de officiële lijst met 153 kinderpathologieën)10 om een “invaliditeit” te becijferen. In België is er veel en overdreven scherpe kritiek op de
barema’s11 maar in Frankrijk daarentegen acht men barema’s onontbeerlijk12.
De OBSI was verder verplicht van toepassing om de fysieke en psychische onbekwaamheid vast te stellen voor het verkrijgen van een verhoging van kindergeld13. Ook bij de bekrachtiging van de arbeidsongevallen wordt er, weliswaar
slechts ten indicatieve titel, naar verwezen14.
Ondanks de benaming “officieel” gaat men er tegenwoordig echter van uit dat
er aan de OBSI geen overdreven waarde mag gehecht worden in de medische
evaluatiepraktijk15. Maar medische deskundigen die er al te ver van zouden
afwijken, worden meestal snel teruggefloten. Wil men uit de OBSI pertinente
informatie opdiepen, dan moet men wel beseffen dat de waarde van een meetinstrument nooit verder reikt dan zijn intrinsieke metrologische kwaliteiten en
beperkingen. Het probleem is dat dit nu juist ontbreekt in de OBSI, waar er geen
geijkte definitie van de nul en de honderdwaarde bestaat. Maar door het feit dat
de OBSI reeds jarenlang in gebruik is, valt deze schaal misschien nog te verkiezen boven de nieuw opgedoken “Europese schaal”. Laten we hier echter uitdrukkelijk benadrukken dat de OBSI géén barema is van arbeidsongeschiktheid
maar van lichamelijke letsels16. Spijtig genoeg wordt het onderscheid tussen
“invaliditeit” en “arbeidsongeschiktheid” nog onvoldoende gemaakt.
Het bepalen van het verlies aan autonomie van gehandicapten spruit dan weer
voort uit het ministeriële besluit van 30 juli 1987, Belgisch Staatsblad van
6 augustus 1987 en is de concrete toepassing van het KB van 6 juli 1987. Hier
gebruikt men een 18-puntensysteem.
Het Fonds voor Beroepsziekten hanteert alweer een ander, zij het officieus,
barema dat het wel gebruikt in zijn verweer voor de rechtbanken.
Bovendien bestaat er een reglementering over het al dan niet cumuleren van de
verschillende vergoedingen en uitkeringen17.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
En heeft een breed toepassingsbereik voor alle officiële evaluaties, in staatsdienst, enz. Een eerste versie
werd in 1946 goedgekeurd bij Regentsbesluit.
Gecoördineerde wet van 19 december 1939, art. 2, § 1, 2°.
P. LURQUIN, L’expertise médicale, Brussel, Bruylant, 1989; J. VIAENE, Schade aan de mens, Deel III,
“Evaluatie van de Gezondheidsschade”, Antwerpen-Amsterdam, Maarten Kluwer’s, 1976, p. 126;
H. DE HEUSCH, Rénover la réparation du dommage, Lielens, 1978; H. DE HEUSCH, “L’évaluation des
incapacités”, RGAR 1980, nr. 10114 (waar deze auteur stelt dat de OBSI een alibi en een toevlucht
zou zijn voor “onbekwamen, luiaards en kleinmoedigen”.
L. COTTE, “La notion d’incapacité permanente en droit commun”, Journal de médecine légale 1988.
p. 107.
KB van 3 mei 1991, art. 2, § 1, 2°.
Art. 57 WAO en het KB van 10 december 1978 art. 3.
D. LAHAYE, De medische evaluatie van de gezondheidsschade, Leuven, Acco, 2003.
Sommige zaken worden er schromelijk in overschat, zoals het verlies van de penis die 85% blijvende
invaliditeit oplevert (indien men ervan uitgaat dat de totale validiteit 100% is, blijft er voor de rest van
het lichaam maar 15% meer over). Voor de vrouw betekent het verlies van beide borsten voor de
menopauze een invaliditeit 70%. Het verlies van één been wegens een amputatie levert 85% op, maar
een quadriplegie geeft slechts … 60%.
Gecoördineerde ZIV-wet van 14 juli 1994, art. 136quater, § 2.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 4 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
4
Inleiding
In België worden schadevergoedingen toegekend in verschillende sociale verzekeringssystemen, onder andere bij ziekte en invaliditeit, bij een arbeidsongeval
of bij een beroepsziekte. Daarnaast wordt ook in het kader van een burgerrechtelijk geschil (bv. verkeersongeval) vaak gevraagd schade te ramen om een
gepaste schadevergoeding te kunnen toekennen.
In een strafrechtelijke context wordt de vastgestelde schade gebruikt als maatstaf voor de ernst van het misdrijf. Mede hierop wordt immers de straf gebaseerd.
Arbeidsongeschiktheid versus invaliditeit
De begrippen die in alle vergoedingssystemen centraal staan zijn “invaliditeit”
en ‘arbeidsongeschiktheid’. Met dit laatste bedoelt men een geestelijke of lichamelijke toestand waardoor men niet in staat is, zonder ernstige consequenties
voor zijn bedreigde gezondheid, arbeid te verrichten. De toepassing van dit
begrip in ons rechtssysteem laat echter veel aan eenduidigheid te wensen over.
Het begrip “arbeidsongeschiktheid” wordt in de verschillende Belgische vergoedingssystemen op zeer uiteenlopende manieren gebruikt en dekt heel uiteenlopende ladingen, wat zorgt voor een Babylonische spraakverwarring zowel onder
juristen als onder artsen-deskundigen. Ook worden in meerdere wetten en in de
rechtspraak de meest verschillende woorden en omschrijvingen gebruikt om dit
begrip aan te duiden. Zo worden door elkaar gebruikt: arbeidsongeschiktheid,
werkonbekwaamheid, arbeidsonbekwaamheid, invaliditeit, gebrekkigheid,
onbekwaamheid tot het uitvoeren van activiteiten, onvolwaardigheid, ja zelfs
onnozelheid18 (sic). Het geheel wordt nog minder doorzichtig als men bedenkt
dat men in het strafrecht alweer een andere, afwijkende terminologie hanteert.
Men spreekt daar van “ongeschiktheid tot het uitvoeren van persoonlijke
arbeid”19. Ook om de duur van de arbeidsongeschiktheid en de invaliditeit aan
te duiden worden zeer uiteenlopende en vaak verwarrende begrippen gebruikt:
tijdelijke, blijvende, definitieve.
De mens wordt door de verschillende systemen en definities als het ware in
“stukjes geknipt” wat hem doet belanden in een “onwezenlijke wereld haast zo
fantastisch als deze van Jeroen Bosch”20. Op die manier heerst er “duisternis
voor de rechters, geweeklaag onder de slachtoffers en geknars van tanden bij de
deskundigen”21. Ons doel is dan ook de lezer een overzicht te geven van de
diverse rechtsbronnen die tussenkomen bij menselijke schade en te zien hoe zij
deze definiëren en evalueren.
18
19
20
21
Art. 487bis en 489 BW.
Strafwetboek, art. 399 en 400.
J. VIAENE, “Arbeidsongeschiktheid evalueren in een tijd van massale werkloosheid”, Plus Ultra, Kluwer, 1986. p. 261-280.
J. VIAENE, TSR 2001, p. 319-347.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 5 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
5
Inleiding
Het kostenplaatje …
We leven in een welvaartsstaat en de sociale zekerheid wordt gewaarborgd door
de grondwet22. Dat heeft ook zo zijn prijskaartje. De ziekte en invaliditeitsuitkeringen kosten 3,8 miljard euro per jaar. De tegemoetkomingen aan de 260.000
uitkeringsgerechtigde “personen met een handicap” bedragen 1,4 miljard euro.
De uitgaven in de gezondheidszorg lopen op tot 24 miljard euro. Deze werden
tot 1970 nog voor 90% door de gemeenschap gedragen, maar tegenwoordig
betalen de patiënten zelf minstens 1/3de uit eigen zak (via hospitalisatieverzekeringen, remgelden, …).
Het totale budget van de sociale zekerheid schommelt rond de 87 miljard23, pensioenen (± 17 miljard) en werkloosheidsvergoedingen (± 11 miljard, afhankelijk
van de economische toestand) inbegrepen24. In de sector arbeidsongevallen
wordt jaarlijks 1,642 miljard euro uitgekeerd25.
Algemeen plan
Het is onze bedoeling u in deze vergelijkende studie een bloemlezing aan te bieden van wat er in de verschillende Belgische wetten voor relevants terug te vinden is in verband met arbeidsongeschiktheid, invaliditeit en handicap. Over
sommige specifieke reglementeringen zoals bijvoorbeeld militairen26 kunnen we
binnen het bestek van dit boek niet verder uitweiden. Ook de aparte sector van
de mijnwerkers hebben we bewust achterwege gelaten omdat deze problematiek
bijna volledig tot het verleden behoort.
Telkens behandelen we eerst de verschillende bronnen en wetten die deze stelsels
determineren en, waar nodig, de te volgen procedure om er aanspraak op te
kunnen maken. Waar dat nuttig is, schetsen we ook beknopt de historische achtergrond omwille van een beter begrip van de huidige toestand.
Het zal de lezer niet ontgaan zijn dat het opzet van dit naslagwerk redelijk ambitieus is, en voor zover wij weten bestaat er in het Nederlands geen enkel geactualiseerd werk dat de verschillende wetgevingen samenbrengt. Wel moeten we
natuurlijk verwijzen naar het proefschrift dat Josse Van Steenberge 35 jaar geleden gemaakt heeft. Dit alom geroemd titanenwerk27 is nog steeds de basisreferentie in deze materie. Langs Franstalige zijde verwijzen we naar het werk van
dokter Pierre Feron28.
22
23
24
25
26
27
28
Belgische Grondwet, art. 23.
Zowat 25% van het Bruto Nationaal Product.
Vademecum begroting van de sociale bescherming 2004.
De Nieuwe Gazet 29 februari 2008.
Militairen vallen onder het regime van het regentsbesluit van 5 oktober 1948, BS 17 oktober 1948,
8500-8519.
J. VAN STEENBERGE, Schade aan de Mens, Deel I. “Evaluatie van de arbeidsongeschiktheid in het
recht”, Antwerpen-Amsterdam, Maarten Kluwer’s internationale uitgeversonderneming, 1975.
P. FERON, Vade-mecum de l’évaluation médico-légale, Paris-Bruxelles, De Boeck & Larcier, 2000.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 6 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
6
Inleiding
Gelukkig is er de expert …
Om ons wat veiliger en zekerder te voelen in ons al bij al precaire bestaan, hebben we ons omringd met een ingewikkeld kluwen van sociale voorzieningen en
allerhande verzekeringen. Dit alles werd in wetten gegoten. Nog niet zo lang
geleden zei Jo Decock, administrateur-generaal van het RIZIV, op een colloquium van de Wetenschappelijke Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde29,
dat er bij hen per dag gemiddeld minstens een nieuwe wet of richtlijn de deur
uitgaat.
“Onder grote tijds- en veelal budgettaire druk worden haastige mammoetwetten bijeengeschreven, waaraan de parlementsleden veelal een
oppervlakkige bespreking wijden … Behalve voor de louter budgettaire
ingrepen, zoals de jaarlijks weerkerende afroming van de socialezekerheidsbijdragen bestemd voor de arbeidsongevallensector, valt er nauwelijks een lijn te trekken in het wetgevend” werk … Her en der wordt een
interpretatieprobleem opgelost, een lacune ingevuld, soms een evolutie in
de rechtspraak de pas afgesneden”30.
Deze doorgedreven wetgevende omkadering, ingebouwd om ons vrijer en zekerder te voelen, maakt ook dat dit alles gecontroleerd moet worden wat op zijn
beurt voor de burger, paradoxaal genoeg, een gevoel van frustraties en verminderde vrijheid oproept31. Het brengt ook een medicalisering van onze maatschappij mee, waarvoor Ivan Illich32 ons reeds gewaarschuwd had.
De arts heeft van de wetgever een welbepaalde opdracht gekregen. Meestal is het
de behandelende (huis)arts die, na een ongeval of bij ziekte, op verzoek van zijn
patiënt het getuigschrift met de eerste vaststellingen zal invullen en meestal is het
ook hij33 die een attest zal uitschrijven voor werkonderbreking. Hij is slechts de
eerste schakel in een lange ketting ...
De adviserende artsen, zij het op het ziekenfonds, zij het elders (RIZIV, ministerie van Sociale Voorzorg, administratieve diensten, verzekeringen) controleren
deze getuigschriften en kunnen ze bevestigen of tegenspreken34. Ook de controlearts van de werkgever heeft zijn zeg. Dat is de tweede schakel.
Bij de volgende schakel, en zeker in geval van betwisting en tussenkomst van
verzekeringen, zal de medische “expert” of de raadsarts van de verzekering een
belangrijke rol vervullen. Soms wordt er een “minnelijke” procedure opgestart,
maar soms verloopt de zaak verder voor een rechtscollege, dikwijls maar niet
29
30
31
32
33
34
Colloquium van de Wetenschappelijke Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Leuven, 18 oktober
2006.
J. HUYS, Ontwikkelingen van de Sociale Zekerheid, Brugge, die Keure, 1990-96, p. 461.
J. VIAENE, “Arbeidsongeschiktheid evalueren in een tijd van massale werkloosheid”, Plus Ultra, Kluwer, 1986. p. 261-280: “Om er op te kunnen antwoorden hebben we een complete medische controleindustrie opgericht, die duizenden geneesheren werk bezorgt. Vroeger moest er gebedeld worden bij
kerken, kloosters en armenmeesters, nu wordt dit gedaan bij verzekeringen, sociale instellingen, ambtenaren en politici…”.
I. ILLICH, Némesis Médical, “L’expropriation de la Santé”, Paris, Le Seuil, 1975.
De arts is nu uiteraard van langs om meer een “zij”.
Wat arbeidsongevallen betreft, is het aantal aangiften dat verworpen wordt tot méér dan 5% gestegen.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 7 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
7
Inleiding
noodzakelijk, de arbeidsrechtbank. Soms wordt er een “college van experten”
benoemd. Aldus wordt alles nauwlettend in de gaten gehouden, gecontroleerd.
De verschillende soorten artsen vervullen hun rol, soms moeten zij verschillende
keren per dag een andere pet opzetten.
In de loop der jaren werden deze verschillende systemen die in het leven werden
geroepen om de burger te beschermen, steeds complexer. Uiteindelijk is het een
waar labyrint geworden waarin we dreigen verloren te lopen. Het is dan ook
nuttig de draagwijdte van de terminologie in de verschillende teksten precies te
omschrijven.
Het Belgische systeem van Sociale Voorzorg is historisch gegroeid uit de liefdadigheid. De onderlinge caritatieve bijstandskassen en de gilden zijn geëvolueerd
naar sterke gestructureerde ziekenfondsen en vakbonden. Ondanks herhaalde
pogingen35 is niemand er ooit in geslaagd een nieuwe structuur uit te bouwen
om dit versnipperde systeem te stroomlijnen en te vereenvoudigen36. Vanwege
de machtsverhoudingen die hier in het spel zijn, is een “tabula rasa-regeling”
ondenkbaar37. Voor de dekking van het professionele risico hebben de private
verzekeraars er dan weer alle belang bij een afzonderlijke arbeidsongevallenregeling te behouden, los van de ziekteverzekering, en dit in tegenstelling tot de
meeste ons omringende landen38.
Al onze sociale systemen zijn bovendien interdependent en tot op zekere hoogte
met elkaar gecorreleerd. Denken we maar aan de situatie waarin iemand een
ongeval krijgt op weg naar zijn werk en werkonbekwaam wordt. Er treedt dan
een cascade van interacties op. Vooreerst is er het slachtoffer zelf en zijn omgeving, idem voor diegene die het ongeval veroorzaakt heeft.
Daarnaast is er de werkgever, de controlearts, het ziekenfonds, de “wetsverzekeraar” bij arbeidsongevallen, de verzekering van de verantwoordelijke van het
ongeval, de eventuele tussenkomst van een privé “ongevallenverzekering”39 en
dan spreken we nog niet van de strafrechtelijke consequenties bij overtredingen
als dronkenschap en alle mogelijke betwistingen.
Ook voor het slachtoffer is het belangrijk te begrijpen dat dezelfde woorden
soms andere ladingen dekken. Het is dus best mogelijk dat dezelfde letsels in de
verschillende heterogene stelsels een ander percentage “arbeidsongeschiktheid”
en zelfs een andere consolidatiedatum40 toegemeten krijgen. De verwarring tus35
36
37
38
39
40
Sociura-project, Blauwdruk voor een haalbare aanpassing van de sociale zekerheid, Leuven, 1993,
84 p.; Werkgroep voor de Evaluatie van de Menselijke Schade (de WEMS) die medici en juristen van
verschillende universiteiten samenbrengt.
J. VIAENE, D. LAHAYE en J. VAN STEENBERGHE, “Een begrippenkader voor de hervorming van de sociale
zekerheid”, Soc.Kron. 1983, 165; F. VANDENBROUCKE, Op zoek naar een redelijke utopie: de actieve
welvaartsstaat in perspectief, Leuven, Garant, 2000, 153.
M. JUSTAERT, Organisatie van de Sociale Verzekeringen. Leuven, Cursustekst, 2007.
R. JANVIER, Arbeidsongevallen publieke sector, Antwerpen, UIA, Cursus oktober 2006, p. 2.
Ook: verzekering gewaarborgd inkomen, ongevallenverzekering, hospitalisatieverzekering, reisannulatieverzekering.
Arbh. Brussel 13 september 1993, Soc.Kron. 1994, 309. Soms is er tot 5 jaar verschil in consolidatiedatum.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 8 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
8
Inleiding
sen de verschillende stelsels onderling is niet gering. Hoe dikwijls horen we niet
de klachten van patiënten die uitgeschreven worden door hun ziekenfonds terwijl ze juist wel aanvaard werden door de federale overheidsdienst als 66%
gehandicapte? Want inderdaad: 66% in het ene stelsel is daarom nog géén 66%
in het andere …
Aan de andere kant, wat betreft de uitkeringen, mogen we niet vergeten dat er,
door de ZIV41-wet (nu GVU42-wet herdoopt) van 14 juli 1994, artikel 136, § 2
een subrogatierecht op de uitkeringen bestaat waardoor het ziekenfonds, dat
dikwijls als eerste tussenbeide komt, de uitkeringen en andere bedragen die het
ten laste nam, zal verhalen, waar mogelijk, op de andere partijen.
Een stukje geschiedenis
Zodra de mensen gestructureerd zijn gaan samenleven, zijn ook wetten ontstaan. Een Latijns gezegde luidt: “ubi deficiunt leges incipit bellum”43. De
geschiedenis vertelt ons over de tafelen der wet die rechtstreeks door God aan
Mozes werden gegeven. Eerst waren er maar 10 geboden44. Andere volkeren
hebben hun wetten en voorschriften in zuilen gebeiteld (Hammurabi45). Roemrijke volkeren als daar zijn die van Babylon, Egypte, Athene, Rome hebben hun
steentje bijgedragen. Een codex werd opgesteld. Men evolueerde van de Lex
Talionis46 naar de Codex Justinianus47.
De eerste sociale wetgeving in Europa werd door Bismarck48 ingevoerd, meer
om het communistische gevaar de pas af te snijden dan uit menslievendheid. Bij
hem stond de arbeid centraal, geen sprake van werklozenuitkeringen. Het stelsel
werd door de werkgevers en werknemers gedragen. Lord Beveridge tekende
voor een ander model, de “welvaartsstaat” gedoopt. De Staat zou er volgens
hem moeten voor instaan dat iedereen recht heeft op een bestaansminimum
gespijsd uit de staatskas (dit wil zeggen belastingsgelden). Door Europa loopt nu
een scheidingslijn: de landen die het Bismarck-model aanhangen, en deze die het
41
42
43
44
45
46
47
48
Ziekte- en Invaliditeitsverzekering.
Geneeskundige Verzorgingen en Uitkeringen.
Waar de wetten verzaken, begint de oorlog.
Nu is dit zo ingewikkeld geworden dat er commissies opgericht werden om de wetgeving te vereenvoudigen.
Hammurabi was koning van Babylon, 1792-1750 v.Chr. De “Tafel van Ur Nammu nr. 3191” gaat
zelfs terug tot 2050 v.Chr. (Sumerische rijk): “18 zilveren sikkels voor de amputatie van een voet,
60 sikkels voor een fractuur”.
In de wetten van de Codex Hammurabi werden vergeldingsstraffen voorzien: “Oog om oog, tand om
tand”. Dit zogeheten talioprincipe (Ius talionis) werd echter alleen bij lichamelijk letsel toegepast.
De Codex Justinianus is een bron van het Romeinse recht in de late Oudheid (529). De samenstelling
van de Codex is te danken aan de ijver van Tribonianus en belangstelling van keizer Justinianus. Samen
met andere rechtsteksten werd deze codex in de zesde eeuw opgenomen in het zogeheten Corpus Iuris
Civilis.
Otto von Bismarck (1815-1898), bijgenaamd De IJzeren Kanselier, was een van de belangrijkste staatslieden van de 19de eeuw. Om de Duitse staten te verenigen, zou hij “ijzer en bloed gebruiken”. In 1871
had hij een lappendeken van veelal achtergebleven gebieden met weinig betekenis omgesmeed tot de
machtigste staat van Europa, het Duitse Keizerrijk.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 9 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
9
Inleiding
Beveridgestelsel volgen. De nieuw bijgekomen landen, zoals die van het vroegere
Oostblok, volgen meestal een mix van beide stelsels.
De (arbeids)ongeschiktheid
Het begrip “arbeidsongeschiktheid” verschilt van wetgeving tot wetgeving en
we hebben een twintigtal verschillende definities teruggevonden. Definities van
“arbeidsongeschiktheid” zijn er ten overvloede. Een ervan luidt als volgt:
“arbeidsongeschikt is hij die om zijn of andermans ernstig bedreigde gezondheid
te beschermen of te herstellen geheel of gedeeltelijk niet in staat is om een passende arbeidstaak op zich te nemen”49. In onze sterk gereguleerde maatschappij
vinden we een caleidoscopische mozaïek van wettelijk bepaalde definities terug.
De begripsvorming die aan “arbeidsongeschiktheid” ten grondslag ligt, moet
ook in zijn historische context gezien worden. Oorspronkelijk hadden lichamelijke letsels automatisch een economisch gevolg, aangezien ze een directe impact
hadden op de mogelijkheid tot werken. De arbeid was vroeger veel meer dan nu
een louter fysieke aangelegenheid en de reparatieve geneeskunde stond nog in
haar kinderschoenen. Wie toen niet kon werken, kon ook zijn brood niet verdienen. In onze sedentaire maatschappij is dat veel genuanceerder geworden.
Alvorens meer gedetailleerd in te gaan op de verschillende definities die worden
gegeven aan het begrip “arbeidsongeschiktheid” in de verschillende stelsels,
zouden we toch een zeker kader willen meegeven waaraan men de verschillende
benaderingswijzen kan ophangen. De wetgever heeft het ons niet gemakkelijk
gemaakt. Grosso modo mag gezegd worden dat er aan lichamelijke schade twee
aspecten zijn: enerzijds de medisch beschreven fysieke schade (anatomisch,
fysiologisch en soms psychisch) en anderzijds de economische weerslag.
De eerste zoekt de ongeschiktheid louter en alleen in het lichaam zelf op. Hier
spreekt men kortweg van “ongeschiktheid” zonder er zelfs nog bij te zeggen
waarvoor men ongeschikt is, en van “invaliditeit”. Met dit laatste begrip wil
men meer de nadruk leggen op het uitzonderlijk karakter van een blijvende,
irreversibele toestand die ook zijn weerslag heeft op de omgeving van het slachtoffer, wat men de “gereflecteerde schade” is gaan noemen, en een existentieel
gevoel van waardeverlies met zich brengt.
Dat dit vage en moeilijk te vatten begrippen zijn waarmee men alle kanten uitkan, is duidelijk. Men moet er derhalve steeds bijzeggen waarvoor men niet
geschikt is of niet valide is, aangezien uiteraard niemand voor alles geschikt is.
Bovendien is er ook het fenomeen van de “malade imaginaire”. Wellicht even
talrijk zijn de “ongeschikten” die zich geschikt wanen.
De relatie tussen mens en arbeid is nog complexer, aangezien de arbeid een activiteit kan betreffen die iemand tot zelfontplooiing brengt of omgekeerd een verplichte bezigheid is waarvan hij walgt en die hem kapotmaakt.
49
D. LAHAYE, De medische evaluatie van de gezondheidsschade, Leuven, Acco, 2003. p. 60.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 10 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
10
Inleiding
In de arbeidsongevallenwetgeving en in de ziekte- en invaliditeitsverzekering
wordt alleen de economische weerslag van die ongeschiktheid weerhouden. In
gemeen recht worden dan weer beide soorten schade vergoed. De splitsing van
alle lichamelijke schade in twee soorten schade (fysieke en economische) is duidelijk het gevolg van het cartesiaanse50 mensbeeld van dualiteit tussen geest en
lichaam. Nu opteert men meer voor een globale benadering. Vooral onder druk
van het existentialisme kwamen nieuwe begrippen in voege als daar zijn: multicausaliteit, psychosomatiek, subjectieve weerslag en cybernetische feedbackprocessen51. Gezondheid wordt gezien als het zich existentieel fijn voelen in perfecte
harmonie met zijn omgeving die volgens de omstandigheden kan variëren en
afhankelijk is van zijn vorming, zijn leeftijd, enzovoort, zodanig dat principieel
de (arbeids)ongeschiktheid voor elk individu anders moet beoordeeld worden,
in het licht van zijn specifieke realiteit.
Hoe dan ook, op basis van het principe “Quod plerumque fit”52, heeft men de
gewoonte aangenomen dat het de medici maar moeten zijn die de schade opmeten met schalen of barema’s53, ontsproten uit de slagvelden der talrijke oorlogen.
Vertrekkend van de fysico-psychische ongeschiktheid bekijkt men dan de functionele weerslag hiervan niet alleen ten opzichte van één enkele levenstaak (bv.
zich voeden) maar ten aanzien van de verschillende levenstaken (de zogenaamde
activiteiten van het dagelijkse leven – ADL). Bij het beschouwen van die levenstaken belanden we als het ware vanzelfsprekend bij een wel zeer essentiële
levenstaak, namelijk het arbeiden. De “arbeidsongeschiktheid” heeft ook financiële en juridische consequenties: een vermindering van het verdienvermogen.
Binnen de economische sfeer is natuurlijk het potentiële verlies aan inkomsten
belangrijk. Dat wordt nu eens forfaitair bepaald, dan weer eerder abstract op
basis van een “verdienvermogen”, zelden “in concreto”. Ook hier weer kan dit
absoluut ingeschat worden, zonder rekening te houden met de (markt)omstandigheden, of relatief, door rekening te houden met leeftijd, opleiding, beroep, en
andere omstandigheden als daar zijn de permanente laagconjunctuur bij laaggeschoolden door de concurrentie vanuit de lagelonenlanden in onze geglobaliseerde wereld.
Finaal echter worden hier van magistraten, juristen en medici waardeoordelen
gevraagd waarvoor zij in eerste instantie niet zijn opgeleid, en bijgevolg wordt
ook hier weer naar lichamelijke, baremale criteria gegrepen, soms op een verdoken manier. Al deze begrippen maken bovendien het voorwerp uit van secundaire indelingen: tijdelijke/blijvende – gedeeltelijke/volledige ongeschiktheid.
50
51
52
53
Descartes (1596-1650). Het “scheiden” van geest en lichaam treffen we reeds aan in de De Conjuriatione Catilinae van Sallustius (47 v.Chr.).
R.L. ZIELHUIS en F.W. VAN DER KREEK, “The use of a safety factor in setting health based permissible
levels for occupational exposure”, Int. Arch. Occup. Environ, Health 1979, 42, 191-201.
“Wat meestal geschiedde, volgens de geplogenheden”.
J. VAN STEENBERGE, Schade aan de Mens, Deel I. “Evaluatie van de arbeidsongeschiktheid in het
recht”, Antwerpen-Amsterdam, Maarten Kluwer’s internationale uitgeversonderneming, 1975.
p. 224.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 11 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
11
Inleiding
Een bijkomende moeilijkheid is ook dat artsen en juristen niet altijd dezelfde
betekenis hechten aan bepaalde woorden zoals “arbeidsongeschiktheid”. “Artsen zijn geneigd deze begrippen in hun alledaagse betekenis te gebruiken, in
overeenstemming met het gewone taalgebruik. In het recht echter blijken ze een
specifieke betekenis te hebben, die dan nog kan verschillen naar gelang het
rechtsregime”54.
In de vijftiger jaren heeft men gepoogd tot de kern van de zaak door te dringen.
De Internationale Vereniging van Sociale Zekerheid (IVSZ) had J. Springer
belast met de opdracht een studie te maken van de verschillende internationale
manieren om de lichamelijke schade te berekenen (Mexico-City 1955). Tot
grote verwondering kwam hij na jaren studie op de algemene vergadering van
Londen in 1958 tot het besluit dat de gebruikte barema’s elke wetenschappelijke, historische, statistische en logische coherentie misten. Toen hem gevraagd
werd dan maar een nieuw barema uit te werken, bedankte hij voor de opdracht.
In 1961, op de 14de algemene vergadering te Istanbul, kwam Makkaveiskiy55
met een nieuw, ambitieus voorstel: om tot een harmonisatie van de “ongeschiktheid” te komen, diende men volgens hem een cascade van 4 bewerkingen uit te
voeren:
a) de fysieke, anatomische, fysiologische schade op baremale wijze bepalen;
b) de functionele weerslag hiervan op de arbeidsgeschiktheid bepalen;
c) nagaan wat de reële residuele beroepsgeschiktheid is;
d) nagaan welke de praktische wedertewerkstellingsmogelijkheden zijn.
Deze geniale strategie bleek evenwel, voor het merendeel van de deelnemers, dan
weer te ver gegrepen te zijn om internationaal aanvaard te kunnen worden56.
Hoe dan ook, algemeen beschouwd, kan men de gezondheidsschade van de
mens in het volgende schema terugvinden:
54
55
56
M. VANDEWEERDT, De medische expertise: de visie van de arts, Voordracht Brussel, “Uitwisselingen
van beroepservaringen tussen magistraten van de arbeidsgerechten”, 14 oktober 2003.
Bulletin AISS 1962, 10-12, 117-125.
J. VAN STEENBERGE, Schade aan de Mens, Deel I. “Evaluatie van de arbeidsongeschiktheid in het
recht”, Antwerpen-Amsterdam, Maarten Kluwer’s internationale uitgeversonderneming, 1975,
p. 247.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 12 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
12
Inleiding
Tabel 1. De verschillende ongeschiktheden
Deelaspect der ongeschiktheid
Fysieke ongeschiktheid = fysiologischanatomisch
Inadequatie in vergelijking met/tegenover
Normale mens –
Standaarddeviatie x
2
Hoofdbegrip
Waar/wanneer
Integriteitsverminde- Overal/altijd
ring
Activiteitsongeschikt- Het normale functio- Verlies van Zelfredheid = ADL
neren
zaamheid
Agoraal/extra-agoraal = 24 uur/24
Arbeidsongeschiktheid
Arbeid – economisch (potentieel)loonverlies
Verdienvermogen
concurrentievermogen
Agoraala
Professionele ongeschiktheid
Herscholingsmogelijkheden
Reclasseringsmogelijkheden
Revalidatie
Agoraal
Handicap
Milieu – omgeving –
sociaal
Existentieel gevoel
van waardeverlies
Overal/altijd
a.
Agoraal: letterlijk “op de markt”, ruimer: op de arbeidsmarkt.
De jongste jaren kwam onder leiding van de Wereldgezondheidsorganisatie de
ICF-classificatie57 tot stand, waardoor het menselijk functioneren in een internationaal gestandaardiseerd begrippenkader werd gegoten. Typisch in dat
schema is dat alle pijltjes in beide richtingen wijzen en dus een relationeel verband aanduiden.
Door rekening te houden met externe factoren als beschikbare producten en
technologie, de natuurlijke omgeving, de ondersteuning en relaties, “attitudes”,
beschikbare diensten en systemen kan men een meer genuanceerd beleid uitstippelen.
De verschillende stelsels en wetgevingen die we zullen bespreken, baseren zich
hoe dan ook steeds op één of meerdere aspecten van de inadequatie van het
menselijk functioneren als resultante van de opgelopen schade, ook wel “het
letsel” genoemd. Hierdoor kan, als tussenstadium, een arbeidsongeschiktheid
optreden die dan nogal snel zal uitmonden in een loonverlies. Dit laatste kan dan
weer gemakkelijk gemeten worden, want het is gemakkelijk in geld uitdrukbaar.
57
International Classification of Functioning, Disability and Health.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 13 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
13
Inleiding
Figuur 1. Schema van de ICF-classificatie
De invaliditeit
In het bovenstaande schema hebben we bewust de term “invaliditeit” weggelaten. Het is immers de meest misleidende term die we op onze zoektocht zijn
tegengekomen.
Ten eerste wil “invaliditeit” op zich niets anders zeggen dan “niet-valied”, “niet
in staat”, wat zoveel als “ongeschikt” betekent. Zonder er echter bij te zeggen
tot wat men niet (meer) in staat is, verliest dit relationele begrip elke inhoud.
Ten tweede, en dat is veel erger, wordt het woord “invaliditeit” voor alles en
nog wat (mis)gebruikt, waardoor de begripsverwarring totaal wordt. In de
“Officiële Belgische schaal voor Invaliditeit” staat “invaliditeit” voor anatomische gebreken. Enkel in deze zin zou het woord invaliditeit nog gebruikt mogen
worden. Maar in de ZIV (Ziekte en Invaliditeitsverzekering) wordt men “invalide” enkel en alleen wegens de duurtijd. Wanneer de arbeidsongeschiktheid langer dan 1 jaar duurt, zonder dat er daarvoor sprake moet zijn van een verergering van de gezondheidstoestand, die hier trouwens nooit baremaal bepaald
wordt, verkrijgt men het statuut van “invalide”.
Ook in het woordenboek Van Dale staat “invaliditeit” voor arbeidsongeschiktheid. De definitie uit het woordenboek (“gedeeltelijke of volledige ongeschiktheid voor verdere dienst of arbeid”) verschilt van die van de “gewone burger”
(“gebrekkige”) en van die van het “ziekenfonds” (verlies van 66% verdienvermogen).
In de volksmond is een “invalide” synoniem voor een gehandicapte, een gebrekkige. Als men stelt dat iemand “invalide” is, moet men zich dus steeds afvragen:
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 14 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
14
Inleiding
door wie is dit zo gesteld, en ten overstaan van welk stelsel, want jammer genoeg
heerst er dus uiteindelijk de grootste verwarring en tegenstrijdigheid over de
term “invaliditeit”.
De fysiologische invaliditeit wordt gedefinieerd als een vermindering van de
lichamelijke integriteit, meestal door de medicus vastgesteld volgens de OBSI.
Invaliditeit, zo staat in de inleiding van de OBSI, is “een vermindering van de
fysieke of psychische integriteit. Een valide persoon kan zijn vermogens, krachten en bewegingen op volkomen wijze doen samenwerken om ze tot een activiteit dienstbaar te maken”. Het is deze validiteit die als vergelijkingspunt dient.
De invaliditeitsgraad drukt de vermindering uit van de mogelijkheid om als psychosomatisch wezen de handelingen van het dagelijks leven te kunnen uitvoeren,
en wordt uitgedrukt in een percentage vermindering ten opzichte van de valide
persoon die de waarde 100% krijgt toegewezen. De repercussie op de lucratieve
activiteiten58 is hier in principe irrelevant. Denken we maar aan de vele blinden
die werken. De evaluatie ervan moet dezelfde zijn voor iedereen en noch de
oorsprong van het integriteitsverlies (ziekte of ongeval) noch de status van de
betrokkene zijn hier van determinerend belang. De graad van invaliditeit vaststellen op basis van een uniforme beoordelingswijze, wil daarom nog niet zeggen
dat voor die opgelopen schade een zelfde schadevergoeding zal toegekend worden.
Onder economische arbeidsongeschiktheid verstaat men de vermindering van
het verdienvermogen die toe te schrijven is aan deze fysiologische invaliditeit.
Het is een variabel begrip dat gemoduleerd wordt in functie van het beroep van
het slachtoffer en zijn mogelijkheden tot omschakeling naar om het even welke
andere passende beroepsactiviteit59. In feite zou men hier een intellectuele denkoefening moeten maken die (tijdelijk) de fysieke invaliditeit terzijde schuift en
een goede kennis vergt van de arbeidsmogelijkheden. Stellen dat iemand die één
nier verloren heeft, maar bij wie de overblijvende nier een normale nierfunctie
blijft verzekeren, een arbeidsongeschiktheid van 30 à 40% zou hebben (zoals het
fysiologische percentage dat de OBSI baremaal hiervoor voorziet60) is onzin.
Het fundamentele verschil tussen beide is dat fysiologische invaliditeit niet
noodzakelijk tot economische arbeidsongeschiktheid leidt (bv.: een blinde kan
nog telefonist zijn, zonder milt kan men normaal werken). Onterecht wordt in
sommige arresten beweerd dat elke fysieke ongeschiktheid gepaard zou moeten
gaan met een economische ongeschiktheid61. Omgekeerd impliceert een blijvende arbeidsongeschiktheid om medische redenen wél minstens een fysieke
ongeschiktheid62 als substraat. Daarmee begint het. Maar een louter fysieke
ongeschiktheid wordt bij ons door de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen niet
58
59
60
61
62
Rb. Brussel 10 november 1992. De Verz. 1993; Rb. Antwerpen 12 januari 1990, Turnh.Rechtsl. 1990,
p. 34.
Cass. 18 mei 1992, RW 1992-93, 534.
OBSI art. 478 f).
Arbh. Bergen 29 juni 1979, De Verz. 1980, 631, noot A.G. MEUNIER. Geciteerd door J. PETIT in “Arbeidsongevallen”, E. Story-Scientia 2005, Wolters Kluwer België, p. 293.
Cass. 25 mei 1999; Cass. 31 maart 1993.
larcier • bibliotheek sociaal recht
arbeidsongeschiktheid.book Page 15 Monday, March 28, 2011 10:11 AM
15
Inleiding
gedekt. Een louter economische arbeidsongeschiktheid, bijvoorbeeld gewoon
omdat er geen vraag meer is naar het voordien uitgeoefende beroep, is ook niet
gedekt.
Ter illustratie van de moeilijke discussies die zich kunnen voordoen: een uitspraak van de rechtbank van Nijvel63 die zich moest uitspreken over de atrofie64
van een teeltbal. In eerste instantie werd een arbeidsongeschiktheid toegekend,
maar in beroep65 werd dit verworpen, met als argument “Mocht er dan al een
schade bestaan, dan moet dit hoogstens als morele schade – in gemeen recht –
beschouwd worden …”
63
64
65
Arbrb. Nijvel februari 1986.
Verschrompelde teelbal.
Arbh. Brussel 6° kamer 14 december 1987, RG 19.185, Concilio Manuque 1998, 25.
larcier • bibliotheek sociaal recht