Fysieke activiteit kan eveneens ingezet worden als

Titel
In 2013 waren er in Nederland 260 000 mensen met dementie. Hiervan waren er 70 000 opgenomen in verpleegof verzorgingshuizen. Van de 260 000 dementerende waren er 12 000 jong dementerend (jonger dan 65 jaar).
Door de vergrijzing zal het aantal mensen met dementie explosief stijgen. De verwachting is dat er in 2040 meer
dan een half miljoen mensen met dementie zijn. (Alzheimer Nederland, 2014)
In 2012 woonden iets minder dan 150 000 ouderen
in een instelling, echter dit aantal zal in de toekomsr
afnemen (SCP,2013). Een groot deel van de
opgenomen ouderen bestaat dus uit dementerende
ouderen. Probleemgedrag zorgt vaak voor een
opname in een verpleeg- of verzorgingshuis, dit
omdat het voor de mantelzorger/familie niet meer
mogelijk is om voor de persoon te zorgen
(Probleemgedrag bij, z.d.). Probleemgedrag wordt
in de richtlijn “probleemgedrag van Nederlandse
Vereniging van Verpleeghuisartsen” (NVVA) (2008)
omschreven als: “alle gedrag van de patiënt dat
door deze patiënt en of/ zijn omgeving als moeilijk
wordt ervaren”. Probleemgedrag kan in veel
verschillende vormen voorkomen. Voorbeelden zijn
agressie, claimend gedrag, apathie en zwerfgedrag
(zie bijlage 1) (NVVA, 2008). De prevalentie van
probleemgedrag bij dementerende die opgenomen
zijn is 80% (Zuidema, 2007). Om probleem gedrag
te verminderen is een aanpak op maat wenselijk.
Zuidema(2010) vergelijkt diverse internationale en
nationale richtlijnen. De uitkomst hiervan is dat
psychosociale interventies worden beschouwd als
behandeling van eerste voorkeur. Echter in de
praktijk wordt er veel gebruik gemaakt van de
medicamenteuze interventie. Zo krijgen 2 op de 3
mensen met dementie medicatie om
probleemgedrag te beïnvloeden (Hazelhof,2008). In
dit artikel wordt ingegaan op de psychosociale
interventies zoals de dagstructuur en fysieke
activiteiten en de medicamenteuze interventie.
Ontstaan van probleemgedrag:
Er zijn vijf factoren die invloed hebben op het
ontstaan van probleemgedrag namelijk:
lichamelijke omstandigheden, persoonlijke factoren,
levensgeschiedenis, neurologische schade en
omgevingsfactoren (medicinfo, 2015). Eenvoudige
aandoeningen, zoals een blaasontsteking,
achteruitgang van het gehoor of pijn, kunnen al
zorgen voor gedragsverandering. Bij de lichamelijke
omgeving kan de verandering van medicatie ook
een invloed hebben op gedragsverandering.
Persoonlijke factoren worden bepaald door de
copingstijl van iemand. Hierbij gaat het er vooral om
hoe iemand omgaat met stress en problemen.
Onder levensgeschiedenis vallen onverwerkte
gebeurtenissen uit het verleden. Hierbij kan gedacht
worden aan oorlogstrauma’s of het verliezen van
een kind of andere dierbare. Onder neurologische
schade wordt verstaan, schade die is opgelopen
aan het neurologische systeem. Ook de invloed van
de prikkels die worden gegeven in de omgeving
kunnen probleemgedrag opwekken, zo kunnen
mensen te veel worden geprikkeld waardoor ze erg
onrustig worden.
Interventies:
Bij de medicamenteuze interventie is het moeilijk om
op basis van literatuur medicatie voor te schrijven
voor een individu (Zuidema, 2010). Dit doordat de
literatuur niet eenduidig is en er vaak veel exclusie
criteria zijn zoals het hebben van een
multimorbiditeit. Het grootste deel van de mensen
in een verpleeg- of verzorgingshuis heeft te maken
met een multimorbiditeit. Hierdoor zal de
behandelaar zijn keuze voor de individuele patiënt
dus niet alleen baseren op het bewijs, maar ook op
ervaringen van het voorschrijven van psychofarma
in het verleden. Op dit moment worden
behandelaars voor een dilemma geplaatst, uit het
huidige bewijs blijkt dat de best onderzochte
psychofarma (antipsychotica) de meeste
bijwerkingen hebben (Zuidema, 2010). In de
richtlijn van de NVVA(2008) wordt het gebruik van
antipsychotica bij probleemgedrag, vanwege de
bijwerkingen, bij dementie kritisch bekeken. Door
de vele bijwerkingen(o.a. verhoogd risico op CVA
en sufheid) wordt het voor veel patiënten gevaarlijk
om antipsychotica te slikken. Ook wordt er gesteld
dat antipsychotica een werking heeft van korte duur.
Zo blijkt ook dat bij een aanzienlijk deel van de
mensen die deze middelen al langere tijd gebruiken
het goed mogelijk is om deze af te bouwen en/of te
staken zonder significante toename van het
probleemgedrag. In de richtlijn wordt er verder nog
aandacht besteed aan diverse specifieke medicatie.
Bij deze medicatie is vaak de therapieduur van korte
tijd en zijn er ook diverse bijwerkingen die bekeken
moeten worden. Zuidema & Verburg(2009) kijken
naar de volgende groepen psychofarma:
antipsychotica, anxiolytica en benzodiazepinen,
antidepressiva, anti-epileptica,
cholinesteraseremmers en memantine.
Antipsychotica wordt door 37% van de
verpleeghuisbewoners met dementie gebruikt. De
bijwerkingen hebben ook hier weer de boventoon
wederom wordt er geadviseerd om het gewenste
effect en de bijwerkingen goed af te wegen. Ook
wordt er bij dit artikel weer gemeld dat het zonder
toename van gedragsproblemen stop gezet kan
worden. Bij de overige medicatie is de therapieduur
kort en ook het bewijs van effect is nihil. Er zijn dus
veel verschillende mogelijkheden voor het
voorschrijven van medicatie, echter is er weinig
bewijs voor het effect van de medicatie. Doordat er
in de literatuur vaak lacunes zijn en er veel
patiëntgroepen worden uitgesloten, is het op basis
van de literatuur lastig om medicatie voor te
schrijven.
Naast de medicamenteuze interventie kan er
gebruik gemaakt worden van het verbeteren of het
veranderen van de (dag)structuur. Zo beschrijven
Zuidema&Verburg (2009) dat probleemgedrag een
gevolg kan zijn door het verlies van grip of van
toenemende moeite van organisatie en planning.
Als de buitenwereld een structuur aanbiedt
waarbinnen de patiënt kan leven, kan het een
positieve invloed hebben op het verminderen van
het probleemgedrag. Echter vraagt deze structuur
wel een gezamenlijke aanpak van zorgprofessionals
en mantelzorgers. Ook de begeleidende structuur
van medewerkers kan bijdragen aan de
dagstructuur. Bergsma(2011) geeft als voorbeeld
als een patiënt negen van de tien keer zijn
slaapkamer niet kan vinden, hiervoor een structuur
op gezet kan worden. Het gaat dan om het
aanbieden van een structuur waar zo min mogelijk
fouten gemaakt kunnen worden. Door deze
structuur krijgt de patiënt het idee dat hij weinig tot
geen fouten maakt, waardoor het gedrag rustiger
zal worden. Deze manier kan worden toegepast bij
agressie en angst. Zo beschrijft Diesfeldt (2007) dat
als er in de (werk)omgeving een georganiseerde
structuur is er minder fouten gemaakt zullen
worden. Dit heeft is onderzocht aan de hand van
ADL activiteiten zoals het smeren van een
boterham, ook werd er hierbij opgelet welk bestek er
werd gebruikt. Het blijkt als er een georganiseerde
structuur is, patiënten minder snel fouten maken en
zelfstandiger ADL activiteiten kunnen uitvoeren.
Doordat de patiënten dan voor een deel zelfstandig
de ADL activiteiten uit kunnen voeren, hebben ze
het idee dat ze niks verkeerd doen en nog
zelfstandig zijn (Diesfeldt, 2007). Als je kijkt naar de
opmerking van Zuidema&Verburg(2009) over
probleemgedrag, kan deze structuur een positieve
invloed hebben op het verminderen van het
probleemgedrag.
Fysieke activiteit kan eveneens ingezet worden als
interventie bij het verminderen van probleemgedrag.
Zo blijkt dat betekenisvolle activiteiten (zoals fysieke
activiteit, puzzelen, handvaardigheid) een positieve
invloed hebben bij probleemgedrag (Verkade et all,
2007). Zo stellen Van der Plaats & Hazelhof(2012)
dat er bij probleemgedrag vijf verschillende opgaven
uitgevoerd moeten worden door behandelaars. Dit
om het probleemgedrag te verminderen of
versterking van dit gedrag te voorkomen. Een van
deze opgave is bet voorkomen dat passiviteit
ontstaat, dit kan ontstaan doordat mensen te weinig
leuke en actieve activiteiten te doen hebben. Om
ervoor te zorgen dat patiënten deze activiteiten
uitvoeren, moet er iets worden aangeboden
waardoor ze geprikkeld worden. Vaak zijn dit
activiteiten die aansluiten bij hobby’s/werk van
vroeger. Door deze vorm van activiteit aan te bieden
kan het probleemgedrag verminderen, voornamelijk
de vormen van agressie en stress zullen hier
positief op reageren. Ekkerink (2006) stelt dat een
behandeling voor probleemgedrag een match
vinden is tussen de persoon en de omgeving.
Ekkerink bespreekt vijf verschillende punten waar
men aan kan denken bij de behandeling van
probleemgedrag. Fysieke Activiteiten is hier
onderdeel van, hierbij wordt er gedacht aan een
breed scala van activiteiten. Deze activiteiten
dienen wel georganiseerd te worden tenminste een
discipline. Activiteiten hierbij zijn deelnemen aan de
activiteitenbegeleiding, huishoudelijke klusjes,
gesprekskring, wandelen zowel binnen als buiten.
Er wordt ook gesteld dat we niet moeten kijken naar
activiteiten die de bewoners zelfstandig kunnen
uitvoeren, zoals lezen, breien, kleuren etc. Deze
interventie blijkt effectief te zijn bij het verminderen
van probleemgedrag, echter is het lastig om dit als
conclusie te trekken stelt Ekkerink. Dit komt doordat
ieder persoon weer anders reageert op een
interventie, bij de een zal het dus wel helpen en bij
de andere zal er gekozen moeten worden voor een
andere interventie.
Conclusie:
Er zijn veel onderzoeken geschreven over de
medicamenteuze interventie bij probleemgedrag. De bewijs
voering is echter nihil. Tevens hebben deze onderzoeken
diverse beperkingen, zoals een strenge in- en exclusie
criteria. Terwijl de literatuur meer bewijs heeft en adviezen
geeft voor het toepassen van de psychosociale interventies,
wordt er in de praktijk veel gebruik gemaakt van medicatie.
Maar liefst twee op de drie mensen slikken medicatie voor
probleemgedrag. Medicatie wordt in de literatuur genoemd
als ondersteuning van de psychosociale interventie als dit
niet voldoende effect heeft. Voor het verbeteren van de
(dag) structuur is er wel bewijs. Echter is hierbij het
probleem dat het vaak enkel onderzocht is op een
specifieke vorm van probleemgedrag zoals agressie of
angst. Dat geldt hetzelfde voor de interventie fysieke
activiteit. Fysieke activiteit blijkt effectief te zijn bij een
agressieve vorm van probleemgedrag. De interventies
structuur en fysieke activiteit maken in bijna elk onderzoek
deel uit van een combinatie van diverse interventies. Het is
niet verstandig om op basis van literatuur een behandeling
op te stellen voor het verminderen van probleemgedrag. Dit
omdat veel onderzoeken gericht zijn op een specifiek
onderdeel van probleemgedrag en de behandeling erg
afhangt van het individu. Van belang is dat daarom ook dat
er goed gekeken wordt naar de individu en de wensen
hiervan.
Samenvatting:
Door de vergrijzing zal het aantal mensen met
dementie explosief stijgen. Een groot deel van de
mensen met dementie worden opgenomen in een
verpleeg- of verzorginghuis. Een van de
belangrijkste redenen voor een opname is het
vertonen van probleemgedrag, de prevalentie
hiervan is 80%. Om probleem gedrag te
verminderen is een aanpak op maat wenselijk. In dit
artikel wordt ingegaan op de psychosociale
interventies zoals de dagstructuur en fysieke
activiteiten en de medicamenteuze interventie.
Er zijn vijf factoren die invloed hebben op het
ontstaan van probleemgedrag namelijk:
lichamelijke omstandigheden, persoonlijke factoren,
levensgeschiedenis, neurologische schade en
omgevingsfactoren.
Door de vele bijwerkingen(o.a. verhoogd risico op
CVA en sufheid) wordt het voor veel patiënten
gevaarlijk om antipsychotica te slikken. Ook wordt er
gesteld dat antipsychotica een werking heeft van
korte duur. Zo blijkt dat bij een aanzienlijk deel van
de mensen die deze middelen al langere tijd
gebruiken het goed mogelijk is om deze af te
bouwen en/of te staken zonder significante toename
van het probleemgedrag.
Als de buitenwereld een structuur aanbiedt
waarbinnen de patiënt kan leven, kan het een
positieve invloed hebben op het verminderen van
het probleemgedrag. Echter vraagt deze structuur
wel een gezamenlijke aanpak van zorgprofessionals
en mantelzorgers. Ook de begeleidende structuur
van medewerkers kan bijdragen aan de
dagstructuur.
Fysieke activiteit kan eveneens ingezet worden als
interventie bij het verminderen van probleemgedrag.
Zo blijkt dat betekenisvolle activiteiten (zoals fysieke
activiteit, puzzelen, handvaardigheid) een positieve
invloed hebben bij probleemgedrag. Echter is het
lastig om een conclusie te trekken uit de
verschillende onderzoeken. Dit komt doordat ieder
persoon weer anders reageert op een interventie, bij
de een zal het dus wel helpen en bij de andere zal
er gekozen moeten worden voor een andere
interventie.
De literatuur heeft meer bewijs en geeft adviezen
geeft voor het toepassen van de psychosociale
interventies, wordt er in de praktijk veel gebruik
gemaakt van medicatie. Het is niet verstandig om
op basis van de literatuur een behandeling op te
stellen voor het verminderen van probleemgedrag.
Van belang is dat daarom ook dat er goed gekeken
wordt naar de individu en de wensen hiervan.
Doordat er in de literatuur vaak lacunes zijn en er
veel patiëntgroepen worden uitgesloten, is het op
basis van de literatuur lastig om medicatie voor te
schrijven.
Literatuur:
Alzheimer Nederland (2014). Hoeveel mensen lijden aan dementie? Geraadpleegd op 11 mei 2015,
http://www.alzheimer-nederland.nl/media/23254/Factsheet%20prognose%20dementie%20nederland%20%20publieksversie%2019-06-2014.pdf
Bergsma, A.(2011). Dementie te lijf met psychotherapeutische technieken: hoopvolle resultaten van
geïntegreerde benadering. Denkbeeld, 23, 16-19.
Diesfeldt, H.(2007). Structuur helpt: hoe aanpassing van de omgeving zelfstandigheid bevordert.
Denkbeeld,19,218-220.
Ekkerink, J.(2006). Niet- medicamenteuze interventies bij probleemgedrag van patiënten met dementie.
Tijdschrift voor VerpleeghuisGeneeskunde, 31, 76-80.
Hazelhof, T.(2008). Neuropsychiatrische symptomen in het verpleeghuis. Denkbeeld, 20, 14-15.
Medicinfo (2015). Gedragsproblemen bij dementie: oorzaken. Geraadpleegd op 17 mei 2015,
http://www.medicinfo.nl/%7Bd5761925-74e9-4646-a4c7-01492906de5d%7D#{6620ECB4-825C-4F24-A189D686E84CDFEB}
NVVA(2008). Richtlijn probleemgedrag: met herziene medicatieparagraaf 2008. Geraadpleegd op 11 mei 2015,
http://www.werkenindeouderengeneeskunde.nl/wp-content/uploads/2011/04/NVVA-richtlijn-probleemgedrag.pdf
Plaats, A. van der & Hazelhof, T.(2012). Probleemgedrag van ouderen met dementie:de rol van onvervulde
behoeften. Denkbeeld, 24, 24-28.
Probleemgedrag bij dementie(z.d.). Geraadpleegd op 11 mei 2015,
http://www.werkenindeouderengeneeskunde.nl/specials/probleemgedrag-bij-dementie/
SCP(2013). Jaarsverslag 2012: Sociaal en cultureel planbureau. Den Haag: Sociaal en cultureel planbureau.
Verkade, P.J., Meijel, B. van, Brink, C., Schmitz, P. & Peijnenburg, R.(2007). Geagiteerd gedrag van
dementerende ouderen. Tijdschrift voor verpleegkundige, 3, 38-41.
Zuidema,S. (2007). Neuropsychiatric symptoms in Dutch nursing home patients with dementia. Nijmegen:
Quickprint.
Zuidema, S. (2010). Probleemgedrag bij ouderen met dementie: Een vergelijking van tien nationale en
internationale richtlijnen. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, 5, 187-193.
Zuidema, S., & Verburg, D. (2009). Probleemgedrag, wat doe je eraan? Bijblijven, 25, 50-57.