Angststoornissen

Angststoornissen
1. INLEIDING
Filmpje van onderzoeker. De tekst van het liedje vat dit college goed samen. Hier
volgt de tekst.
1: psychological aspects of fear
Fear is the most basic and primitive emotion. It occurs when we encounter danger.
An animal can put off the good stuff eating, drinking and sex for days
But responding to danger must be immediate or there will be no more eating, drinking or
sex. The fear response is the same humans and other mammals. Muscles tense, heart
beats fast, hormones flow. These responses help keep us alive when threats arise.
2: the neuroscience of fear
Evolution says, “if it ain’t broke don’t fix it”
Indeed, the brain mechanisms of fear are highly conserved.
The amygdala is a key structure. It detects danger and produces hard wired protective
responses. The amygdala also forms emotional memories
It uses these to predict harm in the future. Fear learning is rapid and persistent while fear
memories can be controlled but are hard to eliminate
The amygdala is hyperactive in many psychiatric conditions
Some of which can be treated with drugs, while others respond better to psychotherapy
We need better treatments for fear.
2. PUBLICATIETRENDS OVER ANGSTSTOORNISSEN
Boschen, 2008
1
Angststoornissen worden op verschillende momenten belangrijk. Dit heeft deels
ermee te maken dat ze beter herkend worden. Bv: meer PTSD na grote oorlogen.
Meer publicaties omwille van meer diagnosticering. Wellicht niet meer diagnoses
omwille van vaker voorkomen maar wel omwille van betere herkenning. Er is ook
een gevaar want er is het idee dat sommige angststoornissen zoals de sociale
fobie door de farmacie worden gepusht omdat ze een pil hebben die daar goed
voor werkt. Over sociale angststoornis zijn er sommigen die twijfelen of dit wel
een echt bestaande stoornis is en of het niet gaat om mensen die gewoon wat
meer teruggetrokken zijn. Belangrijk vraagteken want ze vormen toch een groot
deel van de mensen met een angststoornis en aangezien het voornamelijk met
antidepressiva wordt behandeld, hangt hier ook een groot prijskaartje aan vast.
Boschen, 2008
Er wordt het meest gepubliceerd over PTSD. Dat komt door de oorlog van Irak.
(Men denkt nu ook vaak dat vele ziektes die na de oorlog onder diverse namen
voorkwamen, allemaal PTSD waren.) Paniekstoornis staat op de tweede plaats, en
OCD op de derde plaats. In de DSM-IV staat OCD nog bij de angststoornissen,
maar eigenlijk zou je het ook als iets apart kunnen zien. Het verschilt ook op
meerdere punten van andere angststoornissen. In de jaren ’50-’60 sprak men nog
niet van paniekstoornis maar vnl. van agorafobie. De gegeneraliseerde angststoornis is nu aan een inhaalmanoeuvre bezig (meer publicaties).
2
3. GESCHIEDENIS VAN ANGST CONCEPT
3.1 GESCHIEDENIS VAN ANGST CONCEPT






voor 1850 : onbelangrijk
1848‐1920 : ontdekking
1930‐1960 : aspecifiek fenomeen (als basaal kenmerk van mensen)
1960‐1970 : belangrijk onderzoek (biologisch & psychologisch, meer
specifiek beschreven)
1970‐ : paniek stoornis
1980 : OCS, GAS, sociale angststoornis, PTSS,specifieke fobie over
PERIODE 1848‐1920









1848
1869
1870
1871
1894
1895
1916
1918
1920
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Uber Praecordialangst (Flemming)
Neurasthenia (Beard)
Uber Platzschwindel (Benedikt)
Irritable heart (da Costa)
Anxiety neurosis (Freud)
Anxiety psychosis (Wernicke)
Soldier’s heart (MacKenzie)
Neurocirculatory asthenia (Oppenheimer)
War neurosis (MacKenzie)
Al deze termen zijn andere bewoordingen geweest van wat we nu denken dat het
een angststoornis is. Bv. War neurosis  PTSD
PERIODE 1930‐1960




Veel voorkomend in psychopathologie en normaliteit, (daarom) niet zo
belangrijk en laag in de hiërarchie van symptomen
Angst als dimensie die bij het leven hoorde
Aspecifiek fenomeen
Niet echt een behandeling
PERIODE 1960‐1970: BELANGRIJK ONDERZOEK

1958 : Joseph Wolpe
 “Psychotherapy by reciprocal inhibition”!!
 Therapeutische techniek om angst te behandelen : “systematische
desensitisatie” (hierbij gaat men een hiërarchie doorlopen en de persoon
telkens laten ontspannen. Het werkzame element van deze methode is eigenlijk
enkel exposure. Dat weet men omdat men in een onderzoek ontdekte dat de
ontspanning en de bepaalde volgorde van de hiërarchie niet echt noodzakelijk
was om een effect te krijgen)
3
= uitdoven van angst door oncompatibele reactie te combineren bij
een angstprikkel
o Effectief, vnl. bij specifieke fobie
o Nagegaan wat er juist werkte: bleek dat willekeurige volgorde ook
ging en oncompatibele reactie niet nodig was en dus enkel de
blootstelling het werkzame element vormt.
“Anxiety is a conditioned response that can be directly disconnected
from its controlling stimuli by evoking a stronger competing response”
o


1964 : Donald Klein (psychiater in VS)
 Begint aandacht te besteden aan paniek.
 Paniek wordt door hem gezien als een heel heftige angstreactie bij
sommige patiënten, die misschien wel heel belangrijk is voor andere
angststoornissen, vnl. bij agorafobie
 Grondlegger van het idee dat paniekaanval een centrale rol speelt
 Imipramine blokeert paniek bij agorafobische patienten en heeft geen
effect op chronische of anticipatie angst
 2 types van angst: acute and chronische  onderscheid want
imipramine werkt wel bij paniek maar niet bij angst dus dit zijn 2
verschillende manieren die ook op een verschillende manier reageren

1967 : Pitts & McClure
 Provocatie studies. Injectie van lactaat lokt paniek uit bij paniek
patiënten, niet bij normale controles  er moet dus iets zijn waardoor
deze biochemische prikkel bij sommigen iets uitlokt en bij anderen niet
 Onderzoek naar experimentele paniek: 35%CO2/65%O2 inhalatie,
hyperventilatie
 Interessant meer prikkels (bv. snel ademen, hoge dosis CO2, enz.) die
bij sommigen een paniekaanval uitlokken en bij anderen niet
 Idee dan dat er iets biologisch moest zijn waardoor dit biologisch anders
verwerkt werd (MAAR zie onderzoek Clark!)

Na 1970 : Paniekstoornis (doorgaande discussie welk model)
 Biologische modellen (Klein, Gorman): farmacologische behandeling
 Psychologische modellen (Clark, Lum): psychologische interventies
o Clark:Aanbieden woordparen waarvan 1 woord geassocieerd met
het lichaam en het ander woord met paniek  sommigen kregen
een paniekaanval en anderen niet  DUS niet enkel iets dat
biologisch gestuurd is
o Clark sprak van interoceptieve fobie: een fobie voor heftige
lichamelijke sensaties , dit soort sensaties werd gezien als een teken
van doodgaan door die mensen
 Integratieve modellen (Kandel, Gray, Cloninger, Lang, Leventhal)
Pits ging een injectie lactaat toedienen en zag dat dat bij mensen met een paniekstoornis
effectief paniek uitlokte en bij controlemensen niet. Clark slaagde erin om aan te tonen dat
woordparen ook panier uitlokte bij deze patiënten. De woordparen die hij gebruikte waren
telkens een lichamelijke sensatie en een woord dat naar een drama verwees. Clark zei dan
4
ook dat paniekstoornissen een soort interoceptieve fobie zijn. De patiënten zijn bang voor
hevige lichamelijke sensaties (verhoogde hartslag, zweten,…)
3.2 ANGSTSTOORNISSEN IN DSM‐IV (1994)









Paniekstoornis met of zonder agorafobie
Agorafobie zonder paniekstoornis
Specifieke fobie
Sociale fobie (sociale angststoornis)
Obsessieve‐compulsieve stoornis
Posttraumatische stress‐stoornis
Acute stress‐stoornis (acute reactie op een acute prikkel)
Gegeneraliseerde angststoornis
T.g.v. een somatische stoornis / een middel / NAO
 altijd nagaan of het niet gepaard gaat met een lichamelijke stoornis want
bv. schildklierdisfunctie kan met angst gepaard gaan + bij misbruik van
middelen is eerst afkicken wellicht aangeraden
4. BELANG ANGSTSTOORNISSEN (belangrijk stuk examen)

Grote economische impact!

Veel voorkomend ‐ lifetime prevalentie (veel groten dan puntprevalentie) ≥
depressie
 Bij jonge mensen, die economisch belangrijk zijn
 Angststoornissen komen vaker voor dan depressie
 Depressie en angststoornissen kennen allebei een cyclisch verloop

Hoge persoonlijke/sociale kost
 Hoe kan je nagaan welke stoornis de hoogste kost heeft?  gemeten
in het aantal goed functionerende jaren die verloren zijn gegaan.
Hierdoor kan men het belang van de stoornissen afwegen.
 Paniekstoornis + OCS meer ‘dalys’ (Disability Ajusted Life Years) dan
schizofrenie, diabetes of HIV
 → Secundaire depressie/middelen misbruik: vnl. benzodiazepines wat
ook al gevaarlijk is op zich omwille van tolerantie die opbouwt en een
steeds grotere dosis nodig voor hetzelfde effect te bekomen + ook
zelfmedicatie met bv. alcohol en dit vnl. bij mensen met sociale fobie
om zich te kunnen ontspannen op sociale gelegenheden
 ↑ suïcidepogingen vnl. de paniekstoornis verhoogt sterk het risico op
een effectieve suïcide
 ↑ Cardiovasculaire morbiditeit/mortaliteit: angststoornissen verhogen
het risico op cardiovasculaire aandoeningen lichtjes. Men ging na of
de behandeling van de angststoornis ook dit risico verlaagde maar dit
is niet zo eenvoudig. Blijkbaar geraken ze niet van het verhoogd
risico af zelfs als ze van hun angstsymptomen zijn verlost.
5
o
Ook bij depressie: angststoornissen en depressie zijn
systeemziektes die verschillende systemen in ons (niet enkel
emoties) beïnvloeden: ze hebben ook een invloed op de
verschillende delen van het lichaam

Lange tijd tussen begin stoornis en eerste consultatie omwille van taboe en
lage (h)erkenning en bijkomende behandeling door huisartsen

Onderbehandeld (ook bij mensen bij wie het is vastgesteld)
 70% geen gerichte behandeling
 10% psychiater of psycholoog
 Dramatisch net omdat er wel goede behandelingen voor zijn

En….. Effectieve behandelingen!
Angststoornissen zijn een groep stoornissen die zeer vaak voorkomen. Het heeft een
eerder cyclisch verloop. Ze komen vaak voor bij jonge mensen (meer dan depressie) en
hebben een hoge persoonlijke en sociale kost. Ze gaan vaak gepaard met depressie en
middelenmisbruik (Bv Benzodiazepines (kalmeermiddelen) en alcohol). Dit helpt op korte
termijn. Heel wat angststoornissen gaan ook aanleiding geven tot suïcidepogingen en
suïcide. Mensen met een angststoornis hebben ook een verhoogde kans om te sterven ten
gevolge van een cardiovasculaire oorzaak. Zelfs als ze behandeld worden blijft deze
verhoogde kans aanwezig. Angststoornissen zijn onderbehandeld.
4.1COMORBIDITEIT


Met andere angststoornissen (je kan meerdere angststoornissen tegelijk hebben)
Met stemmingsstoornissen (hangt hard samen, angststoornissen worden dan ook
behandeld met antidepressiva en deze werken eigenlijk beter bij angststoornissen dan
bij depressie maar er zijn wel hogere concentraties nodig dan bij depressies)


Met gebruik van middelen
Met cluster C persoonlijkheidsstoornissen (angstige persoonlijkheidsstoornissen)
Bij angststoornissen moet de comorbiditeit zeker in het oog gehouden worden. Je
moet je ook steeds afvragen welke stoornis eerst behandeld moet worden. (!!)
Wanneer
angststoornissen
en
depressie samen aanwezig zijn, is
er meer dan enkel een additief
effect. Niet gewoon een optelling
(additief
is
de
optelling).
Veel
grotere impact op dagelijks leven.
Er is een veel grotere weerslag op
niet werken.
6
Bij geslaagde suïcide steekt de paniekstoornis bovenuit.
EPIDEMIOLOGIE ANGSTSTOORNISSEN



Angststoornissen zijn de meest voorkomende groep van psychiatrische
stoornissen
In NCS lifetime prevalentie 25% (mannen 19%, vrouwen 31%)  hoger bij
vrouwen dan bij mannen
Tweede belangrijkste groep was affectieve/depressieve stoornissen (17%):
grootste bron van niet-functioneren in de westerse wereld, verwacht dat
depressie over vijf jaar de belangrijkste impairment zal zijn



Doctoraatstudie: wordt depressie beter behandeld in de 1e lijn, door
huisartsen (medewerking psycholoog?)
Nu afgevraagd waar psychologen het best worden ingezet?  nu veel in derde
lijn, maar zou dit beter zijn in de 1e lijn?
In ECA lifetime prevalentie
prevalentie 12.6%
angststoornissen
14.6%
en
jaar
NCS tien jaar na ECA: stijging, verschil in onderzoek?  geeft probleem aan van
epidemiologie, altijd afvragen hoe studie is gebeurd en of het wel goed is uitgevoerd
Overgang 2,4 naar 14%  toont volgens sommigen aan dat de farmacie succesvol is
geweest om op onzekere mensen een stoornis te plakken
7
Prevalentie in Nederland: de
weergegeven
cijfers
staan
voor de jaarprevalentie
Angststoornissen Vlaanderen (gezondheidsenquête 2001)
Angststoornissen komen meer voor bij vrouwen (geldt niet voor OCD).
Vrouwen op bijna alle leeftijden hogere prevalentie, behalve 25-34 jaar en 75+.
8
Angststoornissen
worden
niet zo goed herkend. De
stoornis die het slechtst
herkend wordt is verslaving.
In welke mate herkenning
stoornissen? (nog altijd over
belang AS aan het praten)
ICD-herkenning
Stoornissen die het slechts
herkend worden in heel de
wereld zijn verslavingen in
de eerste lijn  heel veel
schade voor behandeling
4.2 HOGE MEDISCHE CONSUMPTIE
Bv. paniekstoornis (cardiovasculaire, respiratoire en neurologische symptomen) is
geassocieerd met
– Frequente opnamen op spoedgevallendiensten (patiënten met meer dan
10 opnames /jaar hadden 5 keer grotere waarschijnlijkheid van PS dan
wie geen opname (Zane 2003))
– Frequente contacten met eerstelijn (HA) : 30% van grote gebruikers van
eerstelijn met hoge distress had lifetime diagnose van PS (Katon 1992)
– veelvuldige medische testen, vaak onnodig en mogelijk gevaarlijk, zoals
bv. gastroscopie, coronaire angiographie, EEG, etc.
Een verblijf van 1 dag in een PZ kost de maatschappij €250, bij een spoedgeval is dit nog
meer omwille van dure onderzoeken. Het is dus belangrijk dat deze stoornissen snel
herkend worden, want anders komen deze patiënten veel op de spoeddiensten terecht en
lopen de kosten op.
België tweede in de wereld bij psychiatrische opname: Belgen niet gekker maar
doordat dokters en klinieken betaald worden voor iemand in bed te leggen en niet
bij behandeling alleen
 dus probleem van geldverdeling
 eerlijk: zorg dat het geld is waar de patiënt is
 zijn er behandelingen die niet kunnen gebeuren ambulant?
 je moet niet in een bed liggen voor een behandeling op zich
 weinig behandelingen waarbij je moet opgenomen worden (bij afkicken wel
even nodig, of familie laten uitrusten, maar niet voor behandeling zelf op
enkele na)
9
5. ANGST, VREES EN EMOTIE
5.1 ANGST EN VREES

Vrees (fear) – stemmingstoestand gericht op heden
 Onmiddellijke fight or flight respons op gevaar of dreiging
 Met abrupte activatie van het sympathisch zenuwstelsel
 Sterke vermijdings/ontsnappings tendenties
 Uitgesproken negatief affect
10


Angst (anxiety) – stemmingstoestand gericht op toekomst
 Bezorgdheid over toekomstig gevaar of ongeluk
 Somatische symptomen van spanning
 Uitgesproken negatief affect
Angst en vrees zijn normale emotionele toestanden
VAN NORMALE NAAR GESTOORDE ANGST EN VREES


Adaptieve reactie op dreiging
Kenmerken van angststoornissen
 Pervasieve en persistente symptomen van angst en vrees
 Met excessieve vermijding en ontsnapping (disproportioneel)
 veroorzaken klinisch significante ‘distress’ (onlust/ongemak)
beperking
en
ANGST EN EMOTIE






Peter Lang : bij patiënten met een slangenfobie verdwijnt eerst het
vermijdingsgedrag, de subjectieve vrees blijft langer bestaan!
In de emotie theorie is angst niet langer een unitair fenomeen
Drie verbonden en toch onafhankelijke respons systemen :
fysiologie, cognitie en gedrag : Lang’s driefactoren model
Het geheugen‐netwerk achter de respons systemen is verantwoordelijk voor
de cohesie tussen de drie, soms ook discordantie en onafhankelijke
covariantie
De drie respons niveaus vragen aandacht bij assessment en behandeling
Angst is niet langer een dimensie van de persoonlijkheid maar een
onafhankelijk symptoom
FENOMENOLOGIE VAN PANIEKAANVAL





Duidelijke episodes van intense vrees of angst
Plots beginnend
Snel een piek bereikend
Niet per se stoornis!
Omvatten tenminste 4 van 13 symptomen (grote verschillen tussen mensen
met een paniekaanval mogelijk):







Hartkloppingen
Pijn op de borst
Kortademigheid
Zweten
Verstikkingsgevoel
Duizeligheid
Trillen






Paraesthesieën
Nausea
Warmteopwellingen
Vrees te sterven
Gevoel van onwerkelijkheid
Vrees gek te worden
11
5.2 BIOLOGISCHE THEORIEËN


Autonoom ZS reactiviteit of labiliteit
Genetische factoren: niet één gen op zich dat ertoe leidt
 Familiaal (niet per se genetisch):
o 64% concordantie voor bloed & injectie specifieke fobie
o 20 – 40% heritability voor fobieën, GAD, en PTSD
o 48% heritability voor paniekstoornis
 Temperament
 Correlationele data
BIOLOGISCHE THEORIEËN OVER ANGST EN PANIEK






Genetische kwetsbaarheid: 20-40%
PTSS: je zou denken dat het omgevingsbepaald is maar kwetsbaarheid
 Bij soldaten: waarom ontwikkelen sommigen het niet?
 Bv. studie bij ontmijners : sommigen mensen verplicht, kon geleerd
worden om hun werk goed te doen, soms zelfs minder angstig dan
vrijwilligers
 Nagaan waarom sommige mensen niet bang worden
Angst en hersencircuits
 Depletie/tekort van GABA (geen neurotransmitter maar beïnvloedt wel
de werking van neurotransmitters, stof waarop benzodiazepines op
inwerken)
Corticotropin releasing factor (CRF) and HPA as
Limbisch (amygdala!) en septaal‐hippocampaal systeem en locus coeruleus
(‘dark blue spot’, primaire site voor synthese van noradrenaline)!
Behavioral inhibition (BIS)
12

 Angst
Fight/flight (FF) systemen
 Vrees
Bij biologische theorieën is er altijd sprake van een soort kwetsbaarheid. De HPA-as is
ook belangrijk. Hetzelfde geldt voor het limbisch systeem en de amygdala. GABA is de
stof waar benzodiazapines op inwerken.
Amygdala en locus coeruleus onthouden
NEUROBIOLOGISCHE FACTOREN


Verhoogde responsiviteit in de amygdala, deel van het angstcircuit van het
limbisch systeem
Betrokkenheid van serotonine (5‐HT) en GABA, en verhoogde niveaus van
norepinephrine (NE), mogelijks door een piek in het angstcircuit, dat de
locus ceruleus omvat.
Beeldvormingsonderzoek heeft
nog niet heel veel bijgebracht:
praktische resultaat nog niet
zo hoog
13
5.3 PSYCHOLOGISCHE THEORIEËN OVER ANGST EN VREES





Freud
 Angst is psychische reactie op vrees
 Angst : reactivatie van een infantiele vrees‐situatie
Gedragsmatige en cognitieve visies
 Conditionering en cognitieve verklaringen
 Angst en vrees zijn geleerde responsen
 Catastrofaal denken (Klein) en beoordeling/appraisal spelen een rol
Bijdragen uit vroege kindertijd
 Ervaringen van oncontroleerbaarheid en onvoorspelbaarheid
Sociale bijdragen
 Stressvolle levensgebeurtenissen triggeren kwetsbaarheden
Geven wel directe aanknopingspunten voor behandeling Bv. blootstelling
en catastrofale interpretaties beïnvloeden
5.4 GEÏNTEGREERD MODEL



Drievoudige kwetsbaarheid
 Veralgemeende biologische kwetsbaarheid
 Veralgemeende psychologische kwetsbaarheid
 Specifieke psychologische kwetsbaarheid
Gemeenschappelijke processen: Probleem van comorbiditeit
 comorbiditeit zeer frequent bij angststoornissen
 Majeure depressie is meest voorkomende secundaire diagnose
Altijd comorbiditeit in de gaten houden! Nagaan wat is het secundaire
probleem? Soms eerst secundair probleem aanpakken
 Vaak wordt comorbair probleem autonoom
6. BESPREKING VAN DSM-IV ANGSTSTOORNISSEN
 GELIJKENISSEN TUSSEN BEHANDELINGEN NAGAAN !
6.1 ANGSTSTOORNISSEN: OVERZICHT






Gegeneraliseerde angststoornis
Paniekstoornis met en zonder agorafobie
Specifieke fobieën
Sociale angststoornis
Posttraumatische stress‐stoornis
Obsessieve‐Compulsieve stoornis
Bij alle angststoornissen de kenmerken goed kennen. Bij alle angststoornissen moet er
sprake zijn van een weerslag op het functioneren.
14
6.2 GEGENERALISEERDE ANGSTSTOORNIS
“Piekert u excessief over onbelangrijke dingen?

Overzicht en kenmerken
 Excessieve oncontroleerbare angstige bezorgdheid en piekeren (soort
van toenadering + vluchtreactie tegelijkertijd)
 Gekoppeld aan sterke, persisterende angst
 Weerslag op functioneren, pas pathologisch bij ernstige weerslag
 Duurt 6 maanden of meer
 Somatische symptomen verschillen van paniek (bv., spierspanning)

Epidemiologie
 Ongeveer 4% van de bevolking
 Vrouwen t.o.v. mannen: ongeveer 2:1
 Aanvang vaak sluipend, beginnend in vroege volwassenheid
 Zeer prevalent bij ouderen: vaak paniekstoornis en gegeneraliseerde
AS: dan vraagt men zich af of men hier nog echt gaat behandelen, vnl.
meer medicatie terwijl een psychologische behandeling (zeker voor
paniekstoornis, aangetoond) even goed werkt
 Familiaal voorkomen

Bijkomende kenmerken
 Personen met GAD: “autonomic restrictors”
 Slagen er niet in emotionele component van gedachten en beelden te
verwerken

Behandeling van GAD: weinig succesvol
 Benzodiazapines – vaak voorgeschreven maar niet goed vanwege de
tolerantie die wordt opgebouwd en neveneffecten (niet autorijden, ...)
15



Psychologische interventies – CBT (metacognities)
Geen exposure mogelijk omwille van verscheidenheid aan prikkels
Gecombineerde behandelingen – Acute vs. Langetermijn uitkomst: niet
veel voordeel, je kan benzodiazapines geven en dan therapie starten
maar geen evidentie dat dit beter zou zijn
Bij mensen met een generaliserende angststoornis worden vaak benzodiazapines
voorgeschreven, maar dat is geen goede zaak. Een combinatiebehandeling
(=medicatie+therapie) heeft niet veel voordelen in vergelijking met de twee apart.
6.3 PANIEKSTOORNIS MET EN ZONDER AGORAFOBIE
In de DSM-IV horen paniekstoornis en agorafobie samen. Men ging er vanuit dat je geen
agorafobie kan hebben zonder een paniekstoornis. In de DSM-V gaan deze twee apart,
want men weet nu dat je wel agorafobie kan hebben zonder paniekstoornis. Eveneens
kan een paniekaanval bij andere stoornissen of op zichzelf voorkomen.
16

Kenmerken
 Ervaring van onverwachte paniekaanval (cfr. vals alarm)
 Ontwikkelt angst, piekeren, of vrees over een nieuwe aanval
 Velen ontwikkelen agorafobie

Epidemiologie
 Ongeveer 3.5% van de bevolking
 Aanvang vaak acuut, beginnend tussen 25 en 29 jaar
 75% van patiënten met agorafobie zijn vrouwen
Paniekstoornis vs. andere psychiatrische stoornissen
 Paniekaanvallen komen voor bij verschillende andere psychiatrische
stoornissen
 Sociale angststoornis
 Specifieke fobie
 Obsessieve-compulsieve stoornis
 Post-traumatische stress-stoornis
 Gegeneraliseerde angststoornis
 Depressieve stoornissen
 Bipolaire stoornis

Paniekstoornis enkel gediagnosticeerd als sommige aanvallen spontaan
optreden en de focus van angst/bezorgdheid de anticipatie van verdere
aanvallen is

Bijkomende kenmerken
 Nachtelijke paniekaanvallen – 60% panikeren tijdens diepe non‐REM
slaap (dus niet omwille van dromen)
 Interoceptieve/exteroceptieve vermijding: ’s nachts wordt het lichaam
ook gescand dus dan wellicht (geconditioneerde) reactie op iets
17
De nachtelijke paniekaanvallen zouden kunnen komen door inwendige sensaties. Tijdens
een nacht gaat onze hartslag ook wel eens omhoog. We zagen daarnet dat we een
angststoornis zouden kunnen zien als een interoceptieve fobie. Als onze hartslag ’s
nachts plots stijgt zou dit dus ook paniekaanvallen kunnen veroorzaken.

Medicamenteuze behandeling
 Gericht op serotonergische, noradrenergische, en GABA systemen
 SSRIs zijn te verkiezen medicamenten (ook TCA’s bv. impramine en
iMAO’s (kan in combinatie met sommige voeding leiden tot een
hyperintensieve crisis maar dit is uitzonderlijk), benzo’s)
 Hoge herval na stopzetten medicatie (werking stop met beëindiging)

Psychologische en gecombineerde behandelingen
 CBT zeer effectief
 Geen evidence dat gecombineerde behandeling beter effect heeft
18

Beste lange‐termijn uitkomst met CBT alleen
Sommige psychiaters suggereren dat de patiënten die naar een psycholoog gaan een
minder ernstige vorm van een paniekstoornis hebben en dat gedragstherapie daarom
betere resultaten haalt. Om dit te onderzoeken werd de NIHM studie gedaan.
NIHM collaborative study of Panic Disorder (Barlow, Gorman, Shear &
Woods, JAMA 2000)
 Allegiance bias
 n = 280
 hoge comorbiditeit
 exclusiecriteria
 suïcidaliteit
 psychose
 actueel misbruik van middelen
 Tijdslijn:
 2 weken pre
 12 weken acute behandeling (wekelijkse sessies)
 6 maand onderhoudsbehandeling (maandelijkse sessies)
 stop behandeling
 6 maand follow‐up
 Welke werkt het beste?
 Werd vroeger gezegd dat mensen die naar psychologen gingen dat die
gemakkelijker waren en een andere groep was
 In deze studie vier centra die meewerkten: Twee gespecialiseerd in
psychologische en twee in farmacologische
 Behandelden de mensen die zich aanmelden
 Ook in farmacologie en psychologisch centrum at random toewijzing
aan één van beide condities om het idee van verschillende
patiëntengroepen na te gaan

Psychotherapie hetzelfde als farmacologie bij respondenten (hoog is goed)
 hoog is goed
Uit de resultaten zien we dat er geen significant verschil in effect is tussen medicatie,
gedragstherapie en een combinatie. Enkel de mensen met enkel placebo doen het minder
goed.
19
 hoog is slecht
Als we echter naar herval kijken merken we wel een duidelijk verschil tussen medicatie
en therapie. De personen die geen therapie hebben gevolgd hervallen meer dan de
personen die wel therapie hebben gehad. Wat ook opvalt is dat de patiënten die een
combinatie hebben gekregen ook veel hervallen. Wat maakt nu dat de medicatie de
werkende delen van therapie teniet doet op termijn?! Hiervoor zijn twee hypothesen:
1) Attributie: de patiënten schrijven de vooruitgang toe aan medicatie i.p.v. aan
therapie en doen daardoor niet actief mee aan de therapie waardoor deze niet
werkt
2) Contextafhankelijkheid: patiënten die medicatie genomen hebben, ondergaan een
inwendige/interoceptieve contextverandering. Op dat moment leren ze een aantal
zaken in therapie. Vanaf het moment dat ze stoppen met de medicatie verandert
de context opnieuw en dat is nadelig voor wat men geleerd heeft in de andere
context.
Patiënt’s voorkeur

Hofmann et al. (1998) : pretreatment attrition in a comparative treatment
outcome study on panic disorder (Am.J.Psych.)
 weigering o.w.v. medicatie : 34% (30‐47%)
 weigering o.w.v.placebo : 2.6% (1.8‐2.8%)
 weigering o.w.v. psychotherapie : n=1
Het is heel opvallend dat veel mensen weigeren omdat ze een werkende medicatie
toegediend zouden kunnen krijgen. Blijkbaar vinden mensen dat er geen pillen voor
angst gebruikt moeten worden.
Suicide rates in comorbid depression and panic
20
6.4 SPECIFIEKE FOBIE

Kenmerken
 Extreme irrationele vrees voor een specifiek object of situatie
 Personen doen grote inspanning om fobische objecten te vermijden
 Meeste patiënten erkennen dat vrees en vermijding onredelijk/
irrationeel zijn
 Interfereren met vermogen tot functioneren

Epidemiologie
 Vrouwen overgerepresenteerd
 Ongeveer 11% van de bevolking
 Fobieën neigen naar chronisch verloop

Bijkomende kenmerken en subtypes
 Bloed‐injectie‐verwonding type – ongewone vasovagale respons
o
o
o
o




Als een patiënt zegt ik ben flauwgevallen van angst  goed nagaan,
normaal gezien vallen mensen niet flauw van angst, enkel bij bloed angst
Normaal bij angst gaat de bloeddruk omhoog maar bij verwonding is dit
gevaarlijk dus het lichaam houdt dit tegen
Bij blootstelling vallen deze mensen flauw dus idee je moet gaan vragen
om te persen zodat ze niet flauwvallen
Bij prof: vaak jonge vrouwen die zwanger willen worden en dan vaak
injecties, wel grote motivatie
Situationele fobie – Treinen, vliegtuigen, auto’s, gesloten ruimtes
Natuur type – Natuurlijke objecten (bv: hoogten, stormen)
Dierfobie – dieren, spinnen en insecten
Separatie angst – bij kinderen

Oorzaken
 Biologische en evolutionaire kwetsbaarheid
 Drie pathways - Conditionering, observationeel
 Leren, informatie

Psychologische behandelingen
 CBT zeer effectief – Exposure
 Geen medicatie, tenzij in een heel uitzonderlijke situatie
21
Als mensen zeggen dat ze flauwvallen van de angst moet je lichamelijk zaken gaan
nakijken. Meestal vallen mensen niet flauw van angst. Bij angst gaat de bloeddruk
stijgen waardoor je bijna niet kan flauwvallen. Bij een fobie voor bloed ligt dit anders. Bij
het zien van bloed gaat onze bloeddruk dalen. Dat zou ervoor kunnen zorgen dat deze
patiënten wel kunnen flauwvallen. Hieraan moet gedacht worden bij exposure. Daarom
laten therapeuten patiënten met een bloedfobie pompen met hun vuisten terwijl ze aan
exposure doen. Zo kan hun bloeddruk niet fel dalen en vallen ze minder snel flauw.
6.5 SOCIALE FOBIE

Kenmerken
 Extreme en irrationele vrees in sociale/prestatie situaties
 Uitgesproken interferentie met functioneren
 Vaak vermijding van sociale situaties of verdragen met uitgesproken
distress
 Gegeneraliseerd subtype – in vele sociale situaties

Epidemiologie
 Ongeveer 13% van de bevolking
 Prevalentie is beetje hoger bij vrouwen dan bij mannen
 Aanvang meestal gedurende adolescentie
 Piek aanvangsleeftijd ongeveer 15 jaar

Oorzaken
 Biologische en evolutionaire kwetsbaarheid
22

Gelijkaardige leergeschiedenis als bij specifieke fobieën

Psychologische behandeling
 CBT is zeer effectief

Medicamenteuze behandeling
 TCA en iMAO’s
 SSRIs – waarschijnlijk even effectief
 Hoge hervalcijfers na stopzetting medicatie
6.6 POSTTRAUMATISCHE STRESSSTOORNIS (PTSD)

Kenmerken
 Belangrijkste etiologische kenmerken – Trauma blootstelling
respons
 Herbelevingen (bv., herinneringen, nachtmerries, flashbacks)
 Vermijding
 Emotionele afstomping en interpersoonlijke problemen
 Uitgesproken interferentie met functioneren
 PTSD diagnose – slechts vanaf 1 maand post‐trauma

Blootstelling
massaal)
aan
traumatische
herinneringen
en
(gradueel
of
PTSD kunnen we zien als een fobie voor traumatische herinneringen. Behandeling is dan
ook exposure en CBT.

Epidemiologie
 Gevecht/oorlog en seksueel misbruik zijn de meest voorkomende
trauma’s
 Ongeveer 7.8% (veel) van de bevolking voldoet aan criteria voor PTSD

Subtypes en bijkomende kenmerken
 Acuut – Diagnose mogelijk 1‐3 maanden post trauma
 Chronisch – Diagnose meer dan 3 maanden post trauma
 Met verlaat begin – Aanvang 6 maanden of meer post trauma
 Acute stress‐stoornis – PTSD onmiddellijk posttrauma

Oorzaken van PTSD
 Intensiteit van het trauma en iemand’s reactie daarop (bv., echt alarm)
 Leer alarms ‐‐ Directe conditionering en observationeel leren
 Biologische kwetsbaarheid
 Oncontroleerbaarheid en onvoorspelbaarheid
 Mate van sociale steun, of gebrek daaraan posttrauma

Psychologische behandelingen
 CBT zeer effectief
23


CBT met graduele of massale (bv., flooding) imaginaire exposure
Er zijn een paar studies die aantonen dat antidepressiva nuttig kunnen
zijn bij deze stoornis
6.7 OBSESSIEVE-COMPULSIEVE STOORNIS (OCD)

Kenmerken
 Obsessies ‐ Intrusieve en nonsensicale gedachten, beelden, of neigingen
 Compulsies ‐ Gedachten of acties om gedachten te neutralizeren
 Vicieuse cirkel van obsessies en compulsies
 Kuis‐, was‐ en check‐rituelen komen vaak voor (ook orde & symmetrie en
hamsteren)

Epidemiologie
 Ongeveer 2.6% van de bevolking
 Iets meer vrouwen (minder uitgesproken overwicht)
 Aanvang is typisch in vroege adolescentie of jonge volwassenheid
 OCD neigt naar chronisch verloop

Etiologie van OCD
 Zoals bij andere angststoornissen
 Vroege levensgebeurtenissen
 Leren dat sommige gedachten gevaarlijk/unacceptabel zijn:
gedachtenonderdrukking
 Thought‐action fusion – Gedachte is gelijk aan actie

Heel weinig spontane verbetering (verschil met andere!) en
placeborespons (ook verschil)
 examen: waarvan onderscheidt OCD zich met andere AS?

Medicamenteuze behandeling
 Clomipramine en andere SSRIs – Werkzaam voor ongeveer 60%
patiënten
 Herval na stopzetten medicatie
 Psychochirurgie (cingulotomy, DBS = deep brain surgery, enkel als dit de
laatste kans is) in extreme gevallen

Psychologische behandeling
 CBT meest effectief, maar nog plaats voor verbetering
 CBT : exposure met response prevention
 Combinatie CBT en medicatie ‐‐ beter dan CBT alleen (!!)  ENIGE dat
beter werkt in combinatie (examen)
weinig
Bij OCD is er heel weinig spontaan herstel en bijna geen placeborespons. Het is ook de
enige angststoornis waarbij de combinatiebehandeling beter is dan CBT alleen!
(belangrijke vraag examen)
24
7. SAMENVATTING: ANGSTSTOORNISSEN
•
•
•
Meest voorkomende vorm van psychopathologie
Van normale naar gestoorde ervaring van angst en vrees
– Drievoudige kwetsbaarheid – Bio‐psycho‐sociaal
– Vrees en angst – Niet‐gevaarlijke lichamelijke of omgevingsstimuli
– Symptomen en vermijding – Significante distress en beperking
Psychologische behandelingen zijn over ‘t algemeen superieur op lange
termijn
– Gelijkaardige behandelingen (farmacologisch en psychologisch) voor
verschillende angststoornissen
– Suggestief voor gemeenschappelijke processen
25