Klik hier - Prof. Dr. Karel Everaert

Behandeling van inspanning gebonden urineverlies bij de man
Prof Dr K. Everaert, 15/07/2007
Inspanning gebonden urineverlies bij de man komt voor bij ongeveer % van de mannen en is dus eerder
zeldzaam. Daar waar het bij de vrouw vooral in de milde tot matige vorm soms als normaal wordt
gezien tast het bij de man zeer uitgesproken de levenskwaliteit aan. Door de nauwe anatomische band
met de penis beïnvloed het ook de seksualiteit voor zover deze al niet is aangetast door de uitlokkende
oorzaak. De meest gekende oorzaak zijn prostaat operaties. Na operaties voor goedaardige
aandoeningen is het zeldzaam (< 1%) terwijl het na operaties voor kanker frequenter optreedt (4-14%).
Andere oorzaken zijn aandoeningen van zenuwstelsel (ruggenmergletsels, aangeboren, ruglijders,… ).
De behandeling wordt ingedeeld in 3 niveaus gerelateerd aan de ernst van het verlies (3 graden) en de
tijd dat de incontinentie al bestaat (minder of meer dan een jaar). De ernst van het verlies wordt
ingedeeld als licht tot matig en ernstig verlies. Ernstig inspanning gebonden verlies is gekenmerkt door
zo goed als alle urine te verliezen wanneer men rechtop staat wat betekent dat men overdag eigenlijk
niet meer moet gaan plassen maar doorgaans wel na een moment van rust of slaap. Licht verlies
definieert men als enkele druppels tot een klein gulpje welke men efficiënt kan opvangen in een klein
inlegkruisje. De duur van de incontinentie bepaalt in belangrijke mate de behandelingskeuze omdat de
natuur soms krachtig kan recupereren wat een conservatieve aanpak verrechtvaardigt. Typisch raad
men aan na een prostaat operatie 1 jaar te wachten vooraleer over te gaan tot operaties en met
kinesitherapie van de bekkenbodem en/of medicatie natuurlijk herstel te bekomen. Ook de regelgeving
voor terugbetaling van sommigen operaties hanteren deze “1-jaars regel” alhoewel vele verzorgers deze
regel iets te strak vinden. Anderzijds ziet men soms zeer spectaculaire verbetering bij die patiënten die
gemotiveerd hun bekkenbodem trainen. Recentelijk zijn nieuwe heelkundige alternatieven ter
beschikking gekomen die door hun minimaal invasieve karakter wel vroeger dan een jaar kunnen
worden aangewend en wegens gebrek aan terugbetaling bestaat er nog geen regelgeving die ons daarin
beperkt.
Er bestaan vele behandelingen maar bij de meeste patiënten start men met niet agressieve therapie
zoals opvang materiaal, medicatie (Yentreve®, Tofranyl®, Cirrus®) en bekkenbodem kinesitherapie en
pas nadien gaat men over tot heelkundige technieken.
Tabel 1: Samenvatting van de opvangmaterialen voor de behandeling van urineverlies bij de man.
Kleine
incontinentieverbandjes
Penishoesjes
Condoomkatheter
terugbetaling
Indicaties
Complicaties
Neen
Klein tot matig verlies
Huidirritatie, geur
Neen
Klein tot matig verlies
Huidirritatie, geur
Bijna volledig (dotatie 1per
dag) + beenzak - nachtzak
Drang, inspanning
gebonden incontinentie
Lekkage, allergie,
verweking huid
Condoomkatheter met
afneembare tip
Verblijfsonde
Dotatie 1/dag, belangrijke
opleg door patiënt
Terugbetaling van
toebehoren: beenzak –
nachtzak
Intermittente sondage
Ja
Penisklemmen
Neen
Als ook intermittente
sondage noodzakelijk is
Overloop incontinentie
Alle vormen als ook
blaasresidu
Inspanning gebonden
urineverlies
Lekkage, allergie,
verweking huid
Lithiasis, infectie,
urethrastrictuur, decubitus
meatus
Infectie, urethratraumata
Urethrastrictuur, dilatatie,
oedeem, lekkage
Injecteerbaar prothesemateriaal dat de sluiting van de sluitspier en blaashals verbeterd bestaat sinds
vele decennia maar de producten zijn duur (+/- 2000 euro), niet vergoed door het RIZIV en de resultaten
zijn matig op korte termijn. Op langere termijn zijn geen resultaten bekend maar bij de meeste
injecteerbare, prothese materialen ziet men een achteruitgang van het effect. Vele injecteerbare
prothesen zijn op de markt verschenen maar de meeste verdwijnen snel. Enkel met Macroplastique™
(injecteerbare vaste silicone), met Contigen™ (gecrosslinked collageen) en met Zuidex™
(dextranomeer/hyaluronzuur copolymeer) bestaat een langere ervaring maar helaas geen of nauwelijks
gepubliceerde lange termijn resultaten resultaten. Elk jaar opnieuw verschijnen nieuwe injecteerbare
prothesen op de markt.
Van het netje voor de man zijn verschillende modellen beschikbaar en de resultaten zijn doorgaans
minder goed dan die van een kunstsluitspier en ze worden bij de iets mildere vormen van urineverlies
gebruikt. Er zijn verschillende modellen beschikbaar, sommigen worden met botankertjes aan het
schaambeen vastgemaakt, anderen lijken op netjes (ook wel bandjes genoemd) voor de vrouw (TVT en
TOT). Er bestaan modellen die kunnen worden bijgeregeld en andere die dat niet kunnen. Of het
kunnen bijregelen een voordeel of een risico betekent is niet uitgemaakt. Welk netje superieur is, is dus
nog niet uitgemaakt. Een recent model is vergelijkbaar met het TOT netje bij de vrouw, het brengt het
plaskanaal naar voor en naar boven waardoor het beter afsluit (AdVance™) en kan worden geplaatst in
dagkliniek. Het nadeel is dat er nog geen terugbetalingsregeling bestaat, dat de kostprijs van de
prothese ruim 2000 euro bedraagt. Redenen waarom patiënten voor een netje kiezen wordt hieronder
opgesomd:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Kleinere operatie
Dagkliniek
Geen nood aan bediening
Onmiddellijk effect (6 weken wachten voor de sluitspier te activeren)
Fietsen is mogelijk met bepaalde modellen
Geen prothese voelen zitten
Geen nood aan heringrepen (voor zover dit is aangetoond)
Tegen indicaties voor terugbetaling van een kunstsluitspier (urineweg infecties, gemengde
incontinentie, < 1 jaar incontinentie,… )
Tenslotte bestaan er ook ProACT™-ballonnetjes (1 links en 1 rechts) die in dagkliniek via 2 kleine
insneden van 2cm naast de uitgang van de blaas worden gebracht en die zo het plaskanaal kunnen
dichtdrukken. Onder de huid bevinden zich dan 2 poortjes langs waar men via een prik de ballonnetjes
kan bijspuiten (zo nog lek) of leeglaten (bij plasproblemen). Een behandeling kost net als de bandjes
ruim 2000 euro en er is geen terugbetaling geregeld.
Men is het over eens dat niet elke behandeling om het even wanneer moet worden toegepast. Het is
niet aanvaardbaar dat wanneer een aandoening spontaan kan herstellen er heelkunde gebeurd omdat
de arts dit bv liever doet of omdat de patiënt dit wil. Het is in onze samenleving waar alles mogelijk is en
nog liefst onmiddellijk niet altijd gemakkelijk een patiënt te overtuigen dat hij opvang materiaal en
kinesitherapie moet doen vooraleer hij zich mag laten opereren. Dit niet enkel om financiële redenen,
terugbetaling regelgeving maar evenzeer om medische redenen. Welk is dit behandel schema?
De gouden standaard therapie blijft voorlopig de kunstsluitspier. Deze operatieve oplossing voor
urineverlies bestaat ruim 30 jaar, geeft zeer goede resultaten en gebeurd in een korte opname van
enkele dagen. De operatie, alsmede de prothese is integraal vergoed door het RIZIV. Men moet wel
enigszins leren omgaan met de prothese en om te wateren moet men op een pompje drukken om het
sluitspiertje te openen.
Tabel 2: Aanbevolen behandel schema voor inspanning gebonden urine verlies bij de man
Niveau 1
Graad 1-3
< 1 jaar
Ernst
Tijdstip
Behandeling
-
Opvangmateriaal
Kinesitherapie van
de bekkenbodem
Medicatie
-
Niveau 2
Graad 1-2
> 6 maand
< 1 jaar
Injecteerbare
prothese materiaal
Netje voor de man
ProACT ballonnetjes
Niveau 3
Graad 2-3
> 1 jaar
-
Kunstsluitspier
Netje voor de man
in
geselecteerde
gevallen
- ProACT ballontjes
Dit schema is niet 100% strikt en hangt af van medische, persoonlijke, financiële factoren en
regelgeving. Afwijkingen hiervan zijn niet per definitie fout.
De juiste plaats van een kunstsluitspier, een netje, ProACT-ballonnetjes of injecteerbaar materiaal staat
niet helemaal vast en hangt ook af van lokale regelgeving in de verschillende landen. Zeker bij de
ernstige vormen van verlies is de kunstsluitspier het meest efficiënt. Er zijn echter specifieke gevallen
waar men toch eerst voor een alternatief zal kiezen, ook bij de ernstige incontinentie.