Postmenopauzale osteoporose

Postmenopauzale osteoporose
Wat is osteoporose?
Radiologisch bevestigde wervelindeuking
Na wervelindeukingen neemt de kans op nieuwe wervelindeukingen sterk toe.
Na wervelindeukingen neemt de kans op heupfracturen sterk toe. (RR = 2 à 5)
Klinische wervelindeuking
Asymptomatische of radiologische indeuking
Na een eerste fractuur neemt de kans op breuken sterk en snel toe.
1 op 5 postmenopauzale vrouwen zal een nieuwe wervelfractuur oplopen binnen het jaar
1 op 4 postmenopauzale vrouwen zal een of andere nieuwe fractuur oplopen binnen het jaar
Osteoporotische fracturen: epidemiologie
Incidentie van typische osteoporotische fracturen
Wervel: Exponentiële stijging met leeftijd
Heup: Exponentiële stijging met leeftijd
Pols: stijgt lichtelijk
Gevolgen van herhaalde wervelindeukingen
- Acute en/of chronische rugpijn
- Gestalteverlies
- Gastrointestinale/respiratoire problemen
- Verlies van onafhankelijkheid
- Gedaalde levenskwaliteit
Toegenomen sterfte bij wervelindeukingen
 stijgend met aantal wervelindeukingen
Projectie van aantal heupfracturen wereldwijd
 stijgend aantal door tijd
 meer dan 2X zoveel vrouwen als mannen
Niet-vertebrale fracturen
Humerusfracturen:
 véél meer vrouwen dan mannen
 sterke stijging bij +80
Polsfracturen:
 véél meer vrouwen dan mannen
 sterke stijging bij +80
Het osteoporosecontinuum
* Normaal
* 50: Menopauzaal:
Menopauseklachten
* 55+ Postmenopauzaal:
Vooral verhoogd risico op wervelindeukingen
* 70-75+Kyfotisch:
Verhoogd risico op heupfracturen en andere niet-vertebrale
fracturen
Diagnose van osteoporose
Botmeting via DXA (dual x-ray absorptiometry)
Belangrijkste meetzones voor BMD:
* Wervelzuil (L2-L4)
* Proximale femur
Botdichtheid (BMD) en fractuurrisico
• Lage BMD gaat gepaard met verhoogd fractuurrisico
• Relatie tussen BMD en fractuurrisico is continu
Diagnose van osteoporose via DXA
 onder gem botdensiteit jonge vrouw met meer dan 2XSD
Normaal:
T-score >-1,0
Osteopenie: T-score -1,0 tot -2,5
Osteoporose: T-score ≤-2,5
zelfs indien geen doorgemaakte fracturen
BMD is heel specifiek maar niet heel gevoelig
Atraumatische fractuur
Hoe ontstaat osteoporose?
Verouderen gaat gepaard met botverlies
Paradox: botombouw ligt aan de basis van botverlies
Actieve ombouweenheid (BBMU)
Osteoclasten
Osteoblasten
Versnelde botombouw is de belangrijkste oorzaak van osteoporose en osteoporotische breuken
 hoge CTX
 hoge excretie D-pyridinoline
Waarom versnelt de botombouw?
 Leeftijdsgebonden toename in parathormoon, PTH
(secondaire hyperparathyreoïdie)
 Oestrogeentekort gaat ook gepaard met botverlies
Hoe wordt osteoporose behandeld?
MIDDELEN
Calcium en vitamine D
Calcium en vitamine D onderdrukken PTH en botombouw en botverlies
Vitamine D beschermt tegen vallen
Calcium en vitamine D beschermen tegen breuken ...indien gebruikt in combinatie en in de juiste
dosis... en indien de supplementen worden volgehouden
Na het stopzetten van calcium en vitamine D herneemt het botverlies onmiddellijk
Antiresorptieve medicatie (resorptieremmers)
* Onderdrukking van de botombouw onder resorptieremmer
Osteocalcine
 Type 1 Collageen C-Telopeptide / Creatinine Ratio
* Toename van de BMD onder resorptieremmer
Vb
- RLX 60mg
- RIS 5mg
Bisfosfonaten
Wervelfractuurreductie na 1 jaar onder risedronaat – Postmenopauzale osteoporose
 daling wervelfractuurreductie met 55 à 65%
Patiënten ouder dan 80 jaar: reductie met 81%
Effect van risedronaat op niet-vertebrale fracturen: daling met 59%
Selectieve oestrogeenreceptor-modulatoren (SERMs)
Effect van de SERM raloxifeen op wervelindeukingen
 55% bij osteoporose
 30% bij reeds aanw wervelindeukingen
SERMs beschermen niet tegen niet-vertebrale fracturen
Raloxifene als een ‘SERM’
Dimensioneel model van raloxifeen:
Basiszijketen
= Oestrogeen-antagonist
• Uterus
• Borst
Benzothiofeenstructuur
= Oestrogeen-agonist
• Bot
• Serumlipiden
• Vaatendotheel
• Centraal zenuwstelsel
Effect van raloxifeen op borstkankerrisico  gedaald van 5,3 nr 1,9 per 1000 vrouwen-jaren
INDICATIES VOOR ANTIRESORPTIEVE BEHANDELING
Postmenopauzale vrouwen met atraumatische fracturen hebben recht op chronische
antiresorptieve behandeling.
� Postmenopauzale vrouwen met bestaande atraumatische fracturen, om nieuwe fracturen te
voorkomen, ongeacht hun BMD
Postmenopauzale vrouwen met (op DXA) bewezen osteoporose hebben recht op antiresorptieve
behandeling
� Postmenopauzale vrouwen met bewezen osteoporose (T-score minder dan -2.5 t.h.v. heup of
LWZ), zelfs zonder bestaande breuken, om de eerste breuk te vermijden
Anabole (botopbouwende medicatie)
Teriparatide – rhPTH(1-34)
 PTH/PTHrp Receptor
Toename in BMD onder teriparatide TPTD in vergelijking met bisfosfonaatbehandeling
(alendronaat ALN)
 na 1jaar: TPTD: +/- 14% ALN: +/- 6%
Effect van het teriparatide op wervelindeukingen:
20µg  daling met 65%
40µg  daling met 69%
Effect van het teriparatide op niet-vertebrale fracturen:
20µg  daling met 53%
40µg  daling met 54%
Osteoporose wordt onvoldoende opgespoord, herkend en behandeld
Vrouwen met wervelindeukingen worden onderbehandeld:
Nauwelijks 1 op 5 vrouwen met wervelindeukingen wordt behandeld
 Fracturen geïdentificeerd door gespecialiseerde radiologen: 132/1000
 Fracturen genoteerd in radiologieprotocol: 65/1000
 Fracturen genoteerd in medisch dossier: 23/1000
 Op osteoporosebehandeling gezet: 25/1000
Patiënten met heupfracturen worden onderbehandeld
Calcium > Vitamine D > Bisfosfonaatbehandeling
Onderzoek van International Osteoporosis Foundation (IOF)
Proportie van osteoporotische patiënten op osteoporosebehandeling:
14 landen: < 20%
1 land: tss 20 en 50%
0 landen: > 50%
Fractuurpreventie in een notendop
Postmenopauzale vrouwen met atraumatische fracturen hebben recht op chronische
antiresorptieve behandeling.
 Postmenopauzale vrouwen met bestaande wervelindeukingen, om nieuwe fracturen te
voorkomen, ongeacht hun BMD
Postmenopauzale vrouwen met (op DXA) bewezen osteoporose hebben recht op antiresorptieve
behandeling
 Postmenopauzale vrouwen met bewezen osteoporose (T-score minder dan -2.5 t.h.v. heup of
LWZ), zelfs zonder bestaande breuken, om de eerste breuk te vermijden.
Indicaties voor een DXA-meting
bij postmenopauzale vrouwen
=> Alle vrouwen > 65 jaar (ongeacht risicofactoren)
=> Postmenopauzale vrouwen <65 jaar met minstens 1 van de volgende risicofactoren
• Vroege menopauze (voor 45 jaar)
• Tengere gestalte – lage body mass index (<20 kg/m2)
• Perorale corticotherapie
• Specifieke aandoeningen zoals hyperthyreoïdie of hyperparathyreoïdie
=> Postmenopauzaal met atraumatische fractuur (ongeacht leeftijd)
Samenvatting
Postmenopauzale osteoporose
Atraumatische fracturen t.g.v. gedaalde botkwaliteit
Wervelindeukingen vs. niet-vertebrale fracturen
DXA laat diagnose toe voor de eerste fractuur
Versnelde botombouw door hormonale factoren
Behandeling steunt op calcium-vitamine D en antiresorptieve medicatie
Casuïstiek
Postmenopauzale patiënte S.G.
Postmenopauzaal sinds 44-jarige leeftijd
� Leeftijd 54 jaar
� Grieppaal syndroom sinds 48 uur
� DXA-BMD T-score
-2.5 t.h.v. lumbale wervelzuil en -1.5 t.h.v. heup
� Biochemie
TSH en PTH normaal
Postmenopauzale patiënte J.M.
Postmenopauzaal sinds 48-jarige leeftijd
� Leeftijd 69 jaar
� Acute lumbale rugpijn sinds 14 dagen
� RX dorsolumbale wervelzuil
wervelindeukingen D10, D12 en L1
� DXA-BMD T-score
-2.6 t.h.v. lumbale wervelzuil en -2.5 t.h.v. heup
� Biochemie
TSH en PTH normaal
Patient J.M.
Postmenopauzale patiënte M.W.
Postmenopauzaal sinds 50-jarige leeftijd
� Leeftijd 74 jaar
� Polsfractuur op 72-jarige leeftijd
� DXA-BMD T-score
-2.6 t.h.v. lumbale wervelzuil en -2.5 t.h.v. heup
� Biochemie
TSH en PTH normaal