Appendix 5. Contactgegevens oncologie verpleegkundige Careyn

GRIP studie; De rol van de huisarts in de gestructureerde eerstelijns zorg
Overzicht
De GRIP studie verdeelt de begeleiding voor patiënten met kanker in drie fases "Na diagnose”,
“Tijdens primaire behandeling” en “Na behandeling”. Met een totale duur van één jaar followup. Gedurende deze fases vindt volgens vaste stappen structurering in de eerstelijnsbegeleiding
plaats. Deze stappen zijn beschreven in figuur 1. Onderstaand vindt u per fase een beschrijving
van de stappen in de eerstelijn.
Na diagnose
Tijdens
behandeling
Na
behandeling
• Onderzoeker neemt contact op met de huisarts voor uitleg over het gestructureerde zorgpad
• Huisarts voert Time Out gesprek voor het therapie gesprek in het ziekenhuis. Therapie gesprek is vlak na diagnose. Time
Out gesprek z.s.m. plannen. Maximaal binnen 1 wk na diagnose.
• Huisarts consulteert eerstelijns oncologie verpleegkundige (EOV)
• EOV doet een huisbezoek en stemt met patiënt de zorg af (min 1 contact moment tijdens behandeling) en screent op
benodigde extra zorg
• Huisarts en EOV stemmen af hoe de begeleiding van patiënt verdeeld wordt
• EOV doet verslag van contact momenten, indien nodig overleg met huisarts over extra zorg
• Eind van de behandeling wordt gecommuniceerd door EOV aan huisarts
• EOV stemt met patiënt de zorg af (min. 2 contact momenten na behandeling) en screent op benodigde extra zorg
• Huisarts en EOV stemmen af hoe de begeleiding van patiënt verdeeld wordt
• EOV doet verslag van contact momenten, indien nodig overleg met huisarts over extra zorg
Figuur 1. Stappenplan interventie patiënt. EOV = Eerstelijns oncologieverpleegkundige.
LET OP: Indien u een patiënt heeft die NIET is ingedeeld is voor gestructureerde eerstelijnzorg
(alle patiënten voor wie u niet gebeld wordt) vragen wij u om zorg aan te bieden zoals u dat
normaal gesproken doet. Dit is nodig om uiteindelijk goed het verschil tussen de beide
groepen te kunnen evalueren en zo de waarde van de structurering te kunnen meten.
Na diagnose
Belangrijke momenten na de diagnose zijn een moment van bezinning en de keuze voor een
behandeling. Patiënten geven aan hierin graag begeleid te willen worden door de huisarts.1
Kennis over de details van de verschillende behandelingen is hiervoor niet noodzakelijk. De
huisarts krijgt een coachende rol zodat het gesprek in het ziekenhuis beter verloopt.
Om gezamenlijk besluitvorming in het ziekenhuis te waarborgen is het van belang dat de
patiënt zich bewust is dat er keuzes zijn, dat de patiënt genoeg informatie krijgt en dat de
specialist de patiënt betrekt in de besluitvorming. Aan de hand van 3 vragen zoals beschreven in
het Time Out gesprek (zie kader) worden deze laatste twee genoemde facetten nagestreefd.2
Voor het Time Out gesprek zal de onderzoeker contact opnemen met de huisarts om de patiënt
aan te kondigen en uitleg te geven over het Time Out gesprek. Bovendien wordt aangestipt
waar de patiënt in zijn zorgpad is. Niet elke kankertype doorloopt namelijk hetzelfde zorgpad.
Deze gegevens (en andere informatie zoals de verwachte stappen voor het onderzoek) zijn
terug te vinden op:
http://tinyurl.com/GRIP-huisarts
Time Out gesprek
De inhoud van het Time Out gesprek is ontstaan op basis van literatuur, rapporten en
consensus met huisartsen (PreventZorg/HUS/MediBilt) en patiënten organisaties.
Het omvat
o Begrip van patiënt m.b.t. diagnose, behandeling en consequenties daarvan navragen.3,4
o Stilstaan bij de diagnose en consequenties daarvan.2
o Bewustzijn creëren dat er keuzes zijn in zowel behandelkeuze als
behandelaar/behandelcentrum.5
o
Resterende vragen opschrijven voor bezoek aan behandelaar. Voorbereiding op
therapiekeuze-gesprek bij specialist: introductie van de drie minimaal te stellen vragen
voor maken optimale behandelkeuze. 5,6
1. Wat zijn de behandelopties?
2. Wat zijn de mogelijke voordelen dan wel risico’s van deze opties?
3. Wat is de kans voor mij (déze patiënt) op deze voordelen/risico’s?
Vergeet niet:
o Oncologische verpleegkundige inschakelen voor begeleiding volgens GRIP studie.
o Meegeven informatie voor patiënten zie Appendix 1.
Tijdens behandeling
Het is van belang dat de huisarts de eerstelijns oncologie verpleegkundigen consulteert. De zorg
voor de patiënt wordt namelijk verdeeld tussen de eerstelijns oncologie verpleegkundigen en de
huisarts, waardoor optimale begeleiding geleverd kan worden zonder de huisarts overmatig te
belasten. De eerstelijns oncologie verpleegkundige zal de rol van casemanager op zich krijgen.
Wilt u een overzicht van de duur van de behandeling van het kankertype in het behandelende
ziekenhuis dan kunt u gebruikmaken van de zorgpaden op http://tinyurl.com/GRIPhuisarts.
Oncologie verpleegkundigen
De oncologie verpleegkundigen zullen werken aan de hand van een geprotocolleerde opzet.
Deze opzet is gebaseerd op literatuur en de al bestaande opzet van de gesprekken van
oncologie verpleegkundigen. Er zullen minimaal 4 contactmomenten zijn. Na elk contact
moment wordt de huisarts van dit contact op de hoogte gebracht en de geplande
contactmomenten doorgegeven zodat er geen dubbele afspraken met de patiënt staan.
Wanneer er extra zorg behoefte is zal de verpleegkundige met u in overleg gaan. De taken van
oncologie verpleegkundigen zijn beschreven in Appendix 2. In het eerste consult (huisbezoek)
zal de patiënt op verschillende domeinen in kaart gebracht worden. (Appendix 3.) Tijdens de
volgende contactmomenten zullen zij (achteraf) een checklist aflopen. (Appendix 4.)
Er wordt gebruik gemaakt van de al bestaande zorg: de oncologieverpleegkundige teams van
Careyn en Vitras zullen de omschreven zorg op zich nemen. Afhankelijk van de locatie van de
huisartspraktijk heeft u te maken met Careyn of Vitras
Oncologieverpleegkundige teams in de eerstelijn
Careyn is verdeeld over de stad Utrecht. In Appendix 5. staan de contact gegevens van de
oncologieverpleegkundige per werkgebied.
Foto 1. Careyn Oncologie verpleegkundige team. Vlnr Jessica Blom, Bea van Stappershoef, Anja
Flipsen, Miranda Mooiman, Ben Berkvens.
Vitras is verdeeld over de gemeente Utrecht. In Appendix 6. staan de contact gegevens van de
oncologieverpleegkundige per werkgebied.
Foto 2. Vitras Oncologie verpleegkundige team Vlnr. Nella Oudijn, Anke van Bentum, Netty van
Oostenbrugge, Janneke Bijman. Op de individuele foto: Ria Anda.
Vergoeding
Vanuit het onderzoek is geen extra financiering beschikbaar voor het overleg met de oncologie
verpleegkundige. Hieronder enkele mogelijkheden om de door u gedane inzet vergoed te
krijgen. Bespreek met uw oncologieverpleegkundige de mogelijkheden:
-
Wanneer er uit overleg met de oncologie verpleegkundige blijkt dat er behoefte is aan
extra zorg/ondersteuning/verwijzing, kan er telefonisch overleg zijn met de patiënt
vanuit de huisarts. Waarna dit gerekend kan worden als consult.
-
Zo mogelijk kan de oncologieverpleegkundige tezamen met de patiënt vanuit het
patiënten portaal via een e-mail consult de huisarts inschakelen.
Wij vragen u nogmaals om, bij een deelnemende patiënt, de oncologieverpleegkundige in te
schakelen. Door te werken als een team kan optimale zorg met minimale belasting worden
gewaarborgd.
Na behandeling
Patiënten ervaren na de behandeling vaak een ‘zwart gat’. Dit gevoel ontstaat vooral doordat
het intensieve contact met het ziekenhuis afneemt, er ruimte in het leven van de patiënt ontstaat
om emoties te laten binnendringen terwijl het steunsysteem denkt dat de kanker (en het
probleem) bestreden zijn. Ondersteuning door de huisarts blijft vaak uit doordat deze vaak
vraaggericht werkt en de patiënt niet om hulp vraagt.3 Om dit zwarte gat te vermijden is er na
de behandeling juist behoefte aan contact.
Dezelfde oncologie verpleegkundige zal de rol als casemanager ook na de behandeling
vervolgen. De continuering van de zorg is in principe hetzelfde. De oncologie verpleegkundige
zal aangeven wanneer de primaire behandeling (exclusief hormoontherapie en immunotherapie)
gestopt is en wederom met de huisarts afstemmen wanneer er contactmomenten zijn.
Standaard zullen de eerstelijnsoncologieverpleegkundigen twee contactmomenten binnen drie
maanden inplannen en wederom kijken of er ondersteunende zorg nodig is. Deze
contactmomenten worden teruggekoppeld aan de huisarts.
Als er additionele zorg wordt ingeschakeld, vindt eerst overleg met de huisarts plaats.
Appendix 1.
Appendix 2.
Appendix 3.
Appendix 4.
Appendix 5.
Informatie voor patiënten.
Taken eerstelijns oncologie verpleegkundigen gedurende de GRIP studie.
Persoonlijk begeleidingsplan.
Checklist voor eerstelijns oncologie verpleegkundigen tijdens gesprekken.
Contact gegevens oncologie verpleegkundige Careyn per werkgebied.
Appendix 6.
Contact gegevens oncologie verpleegkundige Vitras per werkgebied.
Referenties
1. Patienten krijgen onvoldoende informatie bij diagnose [Internet] 2014 sept 30 [cited
2015 jan 1] Available from: https://www.kanker.nl/organisaties/doneer-je-ervaring/4748patienten-krijgen-onvoldoende-informatie-bij-diagnose
2. Shepherd HL, Barratt A, Trevena LJ, McGeechan K, Carey K, Epstein RM, Butow PN, Del
Mar CB, Entwistle V, Tattersall MH. Three questions that patients can ask to improve the
quality of information physicians give about treatment options: a cross-over trial. Patient
Educ Couns. 2011 Sep;84(3):379-85.
3. Jabaaij L, Van den Akker M, Schellevis FG. Excess of health care use in general practice
and of comorbid chronic conditios in cancer patients compared to controls. BMC
FamPract, 2012;13:60.
Appendix 1. Informatie voor patiënten bij Time Out gesprek.
Belangrijke vragen om te stellen als er behandelkeuzes gemaakt moeten worden
1. Wat zijn de behandelopties?
2. Wat zijn de mogelijke voordelen en risico’s van deze opties?
3. Wat is de kans voor mij op deze voordelen/risico’s?
Resterende vragen:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Voor extra informatie ga naar: http://tinyurl.com/GRIP-informatie-over-kanker
Appendix 2. Taken eerstelijns oncologie verpleegkundigen gedurende de GRIP studie.
Wanneer
Gedurende het
hele
zorgproces
Wat moet er gebeuren?
Bijhouden in patiënt plan:
het aantal contacten wat gelegd is met:
- Ziekenhuis
- Patiënt
- Huisarts
- Andere zorgverleners
Wanneer?
Na diagnose
Wat moet er gebeuren?
Onderzoeker mailt thuiszorg organisatie over komst patiënt bij een huisarts
(geen patiënt gegevens) dit moet in de gaten gehouden worden door de
oncologie vpk.. Retour mail onderzoeker als patiënt door de huisarts
verwezen is.
Bij nieuwe patiënt (verwezen door HA).
- Contact leggen
- Afspraak inplannen binnen 2 wk na verwijzen
Week 1-2
Tijdens therapie
Einde therapie
Waar?
- Administratie patiënt:
rapportage in
persoonlijk
begeleidingsplan.
1e GRIP contact = huisbezoek
- Kennismaking
- Uitleg procedure van het zorgtraject1
- Patiënt in kaart brengen a.d.h.v. GRIP persoonlijk patiënt plan.2
o Persoonlijk plan toegankelijk maken voor patiënt of kopiëren.
- Afspraken maken volgende contact momenten a.d.h.v. persoonlijke
behoeftes. (minimaal 1 tijdens therapie en 2 erna.)
- Altijd terugkoppeling met huisarts. Methode is afhankelijk van
afspraken met huisarts. evt. extra zorg/hulp inschakelen, maar niet
voordat terugkoppeling met huisarts plaatsvindt.
o Indien er hulp wordt ingeschakeld 2e lijn hiervan op de
hoogte stellen.
- Registratie voor GRIP onderzoek = GRIP persoonlijk patiënten plan.2
2e GRIP contact = 1e consult huisbezoek, teleconferentie of telefonisch.
- Lastmeter afnemen. Hardcopy of gemengd in gesprek
- Administratie: GRIP checklist3 + rapportage2 bijwerken.
- Evt. extra zorg/hulp inschakelen niet voordat:
- Terugkoppeling met huisarts. Afhankelijk van afspraken met huisarts.
o Indien er hulp wordt ingeschakeld 2e lijn hiervan op de
hoogte stellen.
- Registratie voor GRIP onderzoek = rapportage + checklist.
Bijhouden wanneer einde therapie is.
- A.d.h.v. persoonlijk contact en van te voren ingeschat einde van de
primaire therapie.
- Onderzoeker + huisarts op gehoogde stellen van einde therapie.
Na primaire therapie
z.o.z.
Binnen 3
maanden na
primaire
therapie
3e GRIP contact = huisbezoek, teleconferentie of telefonisch.
- Lastmeter afnemen. Hardcopy of gemengd in gesprek
- Administratie: GRIP checklist3 + rapportage2 bijwerken.
- Evt. extra zorg/hulp inschakelen niet voordat:
- Terugkoppeling met huisarts. Afhankelijk van afspraken met huisarts.
o Indien er hulp wordt ingeschakeld 2e lijn hiervan op de
hoogte stellen.
- Registratie voor GRIP onderzoek = rapportage + checklist.
4e laatste GRIP contact = huisbezoek, teleconferentie of telefonisch.
- Lastmeter afnemen. Hardcopy of gemengd in gesprek
- Administratie: GRIP checklist3 + rapportage2 bijwerken.
- Evt. extra zorg/hulp inschakelen niet voordat:
- Terugkoppeling met huisarts. Afhankelijk van afspraken met huisarts.
o Indien er hulp wordt ingeschakeld 2e lijn hiervan op de
hoogte stellen.
- Afsluiting doorgeven aan onderzoeker.
1= Minimaal aantal contacten. Eerst contactpersoon met eerstelijnsoncologie verpleegkunde
tijdens werkdagen 8.00-17.00.
2= Persoonlijk begeleidingsplan zie. Appendix 3
3= Checklist zie. Appendix 4.
Appendix 3. Persoonlijk begeleidingsplan.
In beheer van naam oncologie verpleegkundige: …..zelf invullen…
Kopie naar patiënt.
1e contactpersoon. (uitleggen)
Bereikbaar op werkdagen tussen 8.00-17.00.
Tel:
Email:
Thuiszorg organisatie:
☐ Careyn
☐ Vitras
Cliëntgegevens.
Contactpersoon.
Relatie tot cliënt:
BSN:
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Tel. vast:
Mobiel:
Email:
Huisbezoek
Datum
huisbezoek
Huisarts
Tel. nr
Email
Verzekeringsgegevens
Verzekering
Datum
diagnose
Ziekenhuis:
Specialist:
1econtact
persoon in zkh
UMCU/Diak/Antonius
Verzekering nr.
Medicijngebruik exclusief chemotherapie
Datum
Medicatie + dosis (toediening)
Pijnstilling
Anti emetica
Laxantia
Overige
Einddatum
medicatie
Medische Voorgeschiedenis
Diagnose
Co morbiditeit(en)
Verloop
Contacten
ziekenhuis
Behandeling*
Datum 1e contact
Opmerking
Datum
Opmerking
Datum
Opmerking
Datum
Opmerking
Datum
Opmerking
Verwachte
einddatum
Chirurg / Chirurgie
Radiotherapeut / RT
Oncoloog / Chemo
Wel / Niet
Wel / Niet
Wel / Niet
*Definitie behandeling de daadwerkelijke chirurgische ingrepen/RT afspraken/chemokuren, excl.
controles.
Maatschappelijk
☐ Geen probleem
☐
Problemen in relatie tot
☐ Zorg voor kinderen ☐ Huishouden
☐
Financiën
☐ Huisvesting
☐ Vervoer
☐
Verzekering
☐ Werk
☐ Mobiliteit
Toelichting: (schets kort de woon/leefomstandigheden van dhr./mevr. Ook indien er geen
problemen zijn.)
Sociale problemen / naasten
☐
☐
Geen probleem
☐
☐
Partner
Kinderen
☐
☐
Problemen in relatie tot
Familie/vrienden
Sociaal netwerk (staat niet
in lastmeter)
☐
☐
Ontspanning/hobby’s
Mantelzorg (staat niet
in lastmeter)
Toelichting: (schets kort het sociale netwerk van dhr./mevr. Ook indien er geen problemen zijn.)
Emotionele problemen / existentiële problemen
☐
☐
Geen probleem
Problemen in relatie tot
☐
☐
☐
Grip op emoties
Zelfvertrouwen
Neerslachtigheid
☐
☐
☐
Herinneringen
Angsten
Spanning
☐
☐
☐
Eenzaamheid
Concentratie
Schuldgevoel
☐
☐
☐
Controle verlies
Zin van het leven
Vertrouwen in geloof
☐
Lichaamsbeeld (staat niet in lastmeter)
Toelichting: (schets kort het mentaal welbevinden van dhr./mevr. en naasten. Ook indien er
geen problemen zijn.)
Somatische problemen
☐
Geen probleem
☐ Problemen in relatie tot
☐ Mondslijmvlies
☐
ADL
Benauwdheid
☐ Misselijkheid
☐
Veranderde urine
Duizelig
☐ Droge, verstopte neus
☐
Obstipatie
Praten
☐
☐
Diarree
Pijn
Smaak
☐ Seksualiteit
☐
Voeding
Gewichtsveranderingen
☐ Huid
☐
Opgezwollen
Neuropathie
gevoel
☐
☐ Slaap
☐
Koorts
Fitheid
Toelichting: (schets kort het lichamelijk welbevinden van dhr./mevr. Ook indien er geen
problemen zijn.)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Begeleidingsplan
Contact momenten:
1e contact tijdens behandeling
2e contact na behandeling
3e contact na behandeling
Acties per domein
Datum
Maatschappelijk
Probleem
Doel
Actie
Verantwoordelijke*
Datum
Inhoud van contact
Datum
Datum
Evaluatie
Sociaal
Probleem
Doel
Actie
Verantwoordelijke*
Evaluatie
Mentaal / existentieel
Probleem
Doel
Actie
Verantwoordelijke*
Evaluatie
Lichamelijk
Probleem
Doel
Actie
Verantwoordelijke*
Evaluatie
*Patiënt/zorgverlener eerstelijn / zorgverlener tweedelijn
Datum
Beschrijving van gedane consulten + administratie (type contact + initiator van contact
+ overleg met tweedelijn.)
BB= Beeld bellen, vpk.=eerstelijns oncologie verpleegkundige, pat.=patiënt, *= doorhalen wat niet van
toepassing is
Datu
m
Type
Initiator*
consult*
Tel/Huis/BB Vpk. /pat.
Feedback nodig van de
tweedelijn? Ja/nee*
Tel/Huis/BB Vpk. /pat.
Feedback nodig van de
tweedelijn? Ja/nee*
Tel/Huis/BB Vpk. /pat.
Feedback nodig van de
tweedelijn? Ja/nee*
Tel/Huis/BB Vpk. /pat.
Overleg met de tweedelijn?
Rapportage
Ja/nee*
Tel/Huis/BB Vpk. /pat.
Feedback nodig van de
tweedelijn? Ja/nee*
Tel/Huis/BB Vpk. /pat.
Feedback nodig van de
tweedelijn? Ja/nee*
Tel/Huis/BB Vpk. /pat.
Feedback nodig van de
tweedelijn? Ja/nee*
Tel/Huis/BB Vpk. /pat.
Feedback nodig van de
tweedelijn? Ja/nee*
Appendix 4. Checklist voor oncologie verpleegkundigen tijdens gesprekken.
Appendix 5. Contactgegevens oncologie verpleegkundige Careyn per werkgebied.
Algemene contact gegevens van Careyn oncologie verpleegkundigen
Utrecht Stad:
Neckardreef 6
3562 CN Utrecht
T: 030 2588212
E: [email protected]
Jessica Blom
Binnenstad
Leidse Rijn
Maarssenbroek
Maarssen
Overvecht
Utrecht noordoost
Utrecht oost
Utrecht zuid
Utrecht zuidwest
Utrecht west
Utrecht noordwest
Vleuten-de Meern
Miranda
Mooiman
Anja
Flipsen
Bea van
Ben
Stappershoef Berkvens
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Jessica Blom
Miranda Mooiman
Anja Flipsen
Bea van
Stappershoef
Ben Berkvens
T: 06-30717352
E: je.blom@
careyn.nl
T: 06-13472792
E: m.mooiman@
careyn.nl
T: 06-22494880
E: a.flipsen@
careyn.nl
T: 06-22604025
E:b.vanstappershoe
f@
careyn.nl
T: 06-52364657
E: b.berkvens@
careyn.nl
Bereikbaarheid:
ma/di/wo/do
Bereikbaarheid:
ma/di/do/vr
Bereikbaarheid:
ma/di/do/vr
Algemene mail: [email protected]
Bereikbaarheid:
ma/di/wo/do
Bereikbaarheid:
ma/di/do/vr
Appendix 6. Contactgegevens oncologie verpleegkundige Vitras per werkgebied.
Overzicht werkgebied per oncologie verpleegkundige
Amerongen
Bilthoven
Bunnik
Cothen``
De Bilt
Den Dolder
Doorn
Driebergen
Elst
Groenekan
Hollandse Rading
Houten
IJsselstein
Langbroek
Leersum
Lekstroom
Lopik
Maarn
Maarsbergen
Maartensdijk
Nieuwegein
Odijk
Polsbroek
Renswoude
Rhenen
Scherpenzeel
Utrechtse
Heuvelrug
Veenendaal
Werkhoven
Westbroek
Wijk bij Duurstede
Zeist
Anke van
Bentum
X
X
X
X
X
X
X
X
Netty van
Oostenbrugge
X
X
X
X
X
X
X
X
Janneke
Bijman
Nella Oudijn
Ria Anda
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Anke van Bentum
Netty van
Oostenbrugge
T: 06-55816620
T: 06-20701252
Janneke Bijman
T: 06-20701109
E:[email protected]
Bereikbaarheid:
Bereikbaarheid:
Bereikbaarheid:
di/vrij
ma/di/woe/do
di/woe/do/vrij
Algemene email: [email protected]
Nella Oudijn
Ria Anda
T: 06-51112901
T: 06-20701068
Bereikbaarheid:
ma/di/do/vrij
Bereikbaarheid:
ma/di/do