Project Voeding
advertisement
2011 Studenten: Branco de Boer Esmee Boumans Mariëlle Bregman Marissa Dam Suzanna van Dam Heleen van Doorn VR3C1A Projectbegeleider: Philip van Esterhuizen Versie 1 Hogeschool van Amsterdam 05-06-2011 [PROJECT VOEDING] VROEGE HERKENNING BIJ IBD-PATIËNTEN Inhoud Inleiding .................................................................................................................................................................................2 1. Inflammatoire darmaandoeningen ........................................................................................................................4 1.1 IBD................................................................................................................................................................................4 1.2 Normale voedingstoestand bij IBD .................................................................................................................5 1.3 Betrokkenen bij IBD patiënten.........................................................................................................................6 1.4 Schema .......................................................................................................................................................................7 2. Ondervoeding .................................................................................................................................................................8 2.1 Gevolgen ....................................................................................................................................................................8 2.2 Risicofactoren..........................................................................................................................................................9 3. Het knelpunt ................................................................................................................................................................. 11 3.1 Probleem ................................................................................................................................................................ 11 3.2 knelpunt.................................................................................................................................................................. 11 3.3 Casus dhr. Janson ................................................................................................................................................ 11 4. De ontwikkelingen op micro-, meso-, en macroniveau bij ondervoeding .......................................... 13 5. Preventie & screenen ondervoeding .................................................................................................................. 15 5.2 Checklist ondervoeding .................................................................................................................................... 18 5.3 Interventies bij IBD-patiënten met ondervoeding ................................................................................ 21 6. Conclusie ........................................................................................................................................................................ 22 7. Advies .............................................................................................................................................................................. 23 Bijlage 1: Screeningsformulier MUST ..................................................................................................................... 24 Bijlage 2: Onderzoeksplan ........................................................................................................................................... 25 Plan-do-check-act model......................................................................................................................................... 25 Uitwerking plan-do-check-act model ................................................................................................................ 26 1 INLEIDING In opdracht van het AMC heeft de projectgroep een knelpunt ten aanzien van de voedingszorg uitgewerkt. Naar aanleiding van dit knelpunt is een casus geschreven waarin voeding en verpleegkundige zorg centraal staan. Er is hierbij achtergrond informatie gezocht, er is gekeken welke andere disciplines hierbij betrokken zijn/kunnen worden en er is een onderzoeksplan opgesteld. Dit alles met als doel om uiteindelijk een goed onderbouwde aanbeveling aan het academisch ziekenhuis te kunnen doen. Als eindproduct zal een soort richtlijn worden opgesteld met als doel het probleem aan te pakken en een duidelijk overzicht te geven van de zorg die in dit geval geboden moet worden. Op basis van verschillende bronnen blijkt dat ondervoeding een probleem is in de zorg.1 Zowel in het ziekenhuis als in de verzorgingshuizen komt ondervoeding regelmatig voor, 25-40% van de patiënten zijn ondervoed en slechts een deel hiervan wordt als zodanig herkent.2 Er zijn verschillende risicogroepen te benoemen die een verhoogde kans hebben op ondervoeding. Dit zijn ouderen, chronisch zieken en patiënten rondom een operatie.3 Het leek de projectgroep interessant om zich verder te verdiepen in de categorie chronisch zieken. Als doelgroep is uiteindelijk gekozen voor patiënten met een chronische inflammatoire darmaandoening (Inflammatory bowel diseases, IBD). Er zijn verschillende darmziektes te benoemen die onder de inflammatoire darmziektes vallen onder andere: de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Deze patiënten hebben tijdens het opvlammen van de ziekte een verhoogd energie verbruik, maar een lage voedsel intake door pijn, koorts en malaise. Hierdoor is de kans op ondervoeding vrij groot. Het is van belang dat deze patiënten goed doorvoed blijven omdat ondervoeding de risico’s op morbiditeit en mortaliteit vergroot.4 Aan het begin van het project was de visie van de projectgroep dat er op dit punt nog veel winst valt te behalen en dat dit ook op economisch gebied veel kosten kan besparen. Door ondervoeding kunnen de kosten in de zorg flink oplopen door langere opnames, complicaties en de extra zorg die de patiënt vraagt. Uit ervaring van eerdere stages op verschillende afdelingen, weten de leden van de projectgroep dat ondervoeding een groot probleem kan zijn bij patiënten en dat het vaak te laat wordt opgemerkt. Dit komt mede doordat er vaak niet veel aandacht aan dit onderwerp wordt besteed, zo wordt de SNAQ score maar zeer zelden ingevuld. Daarnaast is het moeilijk om, wanneer een patiënt daadwerkelijk ondervoed is, een plan op te stellen om de patiënt weer goed doorvoed te krijgen. Het is vaak ook niet duidelijk wie hiervoor de verantwoordelijkheid draagt en ook daar moet wat de projectgroep betreft duidelijkheid in komen. De projectgroep is aan de slag gegaan met de volgende hoofdvraag: ’Op welke manier wordt ondervoeding bij patiënten met een chronische inflammatoire darmaandoening vastgesteld en welke acties moeten genomen worden om dit te verbeteren?’’ De projectgroep, bestaande uit 6 3e jaar studenten van de opleiding verpleegkunde, is in totaal 10 weken met dit project bezig geweest. De samenwerking is prettig verlopen. Er zijn geen grote onenigheden geweest en er zijn onderling goede discussies gevoerd. Deze discussies hebben bijgedragen aan het niveau van het eindproduct. Als eerste is er achtergrond informatie gezocht over ondervoeding en IBD patiënten. Deze informatie vindt u terug in hoofdstuk 1 en 2. Hoofdstuk 3 wordt volledig gewijd aan het beschrijven van het knelpunt en de casus die daaruit voortgekomen is. Het daarop volgende hoofdstuk gaat over de ontwikkelingen op micro, meso, macro niveau bij ondervoeding. Hierbij wordt ingegaan op de verschillende ontwikkelingen die op verschillende niveaus, bijvoorbeeld landelijk of per ziekenhuis, gaande zijn om ondervoeding tegen te gaan. Hierop volgt een hoofdstuk over de screeningsvormen 2 die er zijn om ondervoeding te herkennen. In hoofdstuk 6 vindt u de checklist die naar aanleiding van de gevonden literatuur is ontwikkeld als aanvulling op de bestaande screeningslijsten. In hoofdstuk 7 is de conclusie te vinden die naar aanleiding van dit hele project is opgesteld. Uit deze conclusie zijn aanbevelingen naar voren gekomen en die vindt u in het daarop volgende hoofdstuk. In de bijlage is de MUST-scorelijst opgenomen. Dit is een bestaande scorelijst die in dit project vaak naar voren is gekomen. Daarnaast vindt u ook het onderzoeksplan in de bijlage. Hierin vindt u hoe de projectgroep te werk is gegaan. Dit is ook de leidraad geweest voor de uiteindelijke volgorde van het eindproduct. Zoals al eerder gezegd begint het met de achtergrond informatie, vervolgens het knelpunt, dan een aantal hoofdstukken met aanvullende informatie en de producten die daaruit zijn voortgekomen. 3 1. INFLAMMATOIRE DARMAANDOENINGEN 1.1 IBD Onder de groep van inflammatoire darmaandoeningen (IBD, inflammatory bowel diseases) behoren de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en chronische colitis. Bij deze darmaandoeningen ontstaan er ontstekingen in de darmen. De periode waarbij een ontsteking ontstaat wordt een opvlamming of exacerbatie genoemd. De belangrijkste symptomen die zich dan voordoen zijn diarree, buikpijn, bloed in de ontlasting, gewichtsverlies en vermoeidheid. Er zijn verschillende oorzaken voor het ontstaan van inflammatoire darmaandoening. De ontsteking ontstaat doordat er een fout is in het immuunsysteem, hierbij spelen verschillende genen een rol. Het lichaam valt zichzelf aan en hierdoor wordt een ontsteking veroorzaakt. Ook zijn “gewone” darmbacteriën van invloed. Onderzoekers denken dat de ontsteking wordt veroorzaakt door een gewone darmbacterie die het lichaam niet kan verdragen. Om welke darmbacterie het gaat staat niet vermeld in de bron.5,6 De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn auto-immuunziekten omdat het lichaam zichzelf aanvalt. Bij 25-30% van de patiënten presenteert de ziekte zich al op kinderleeftijd of in de adolescentie. Momenteel zijn er ruim 55.000 mensen met IBD. Het aantal nieuwe incidenten van IBD stijgt met de jaren, waarbij de schatting is dat er per jaar 1500 nieuwe patiënten bijkomen. Duizend hiervan zijn nieuwe patiënten met de ziekte van Crohn en vijfhonderd nieuwe patiënten met colitis ulcerosa6. Een oorzaak van de stijging kan te maken hebben met verschillende risico factoren. Verschillende risico factoren zijn; genetische aanleg (ziekte komt voor in de familie) en omgevingsfactoren (roken, darminfectie op jonge leeftijd)7,8,9. De behandelingen die toegepast worden bij patiënten met IBD zijn medicatie en operatie. Bij deze patiënten categorie is er geen specifiek dieet opgesteld. Hierover wordt verder opingegaan in hoofdstuk 5.6. Niet alle patiënten met IBD hoeven een operatie te ondergaan. Dit komt omdat de ziekte beloop per patiënt verschilt en medicatie soms voldoende is6. De medicatie dat bij patiënten met IBD wordt gebruikt zijn ontstekingsremmers (corticosteroïden), antibiotica, diarree remmers en immuun-onderdrukkende medicijnen (TNF blokkers). De operatie die wordt toegepast is het geheel of gedeeltelijk verwijderen van de darm. Bij de ziekte van Crohn wordt er zo spaarzaam mogelijk geopereerd. Hierbij wordt alleen een gedeelte van de dikke of dunne darm verwijderd. Bij Colitis Ulcerosa wordt vaak de gehele darm verwijderd, omdat de ontsteking zich alleen in de endeldarm en dikke darm bevindt.6, 5, 10 Een complicatie die vaak optreedt bij patiënten met IBD is osteoporose (botontkalking). Er wordt minder kalk opgenomen in het lichaam en vaak gebruiken patiënten corticosteroïden (ontstekingsremmers) die de botopbouw remmen. Mocht een patiënt ook nog een laag lichaamsgewicht hebben, dan is de kans op osteoporose vergroot. Andere complicaties zijn dat mensen met IBD een verhoogde kans op coloncarcinoom hebben, vernauwing in de darmen, ontstekingen buiten het darmkanaal en fistelvorming.7,6 Ziekte van Crohn Dit is een chronische darmontsteking die in het gehele spijsverteringskanaal kan voorkomen. De ontsteking kan alle lagen van de darmwand aantasten. Door de aantasting van alle lagen van de darmwand kunnen er fistels ontstaan. De ziekte van Crohn komt vaker in westerse landen en meer bij vrouwen dan bij mannen voor. De ziekte wordt meestal geconstateerd tussen het 15de en 25ste levensjaar.6,9 Colitis Ulcerosa Bij de ziekte van colitis ulcerosa begint de ontsteking in de endeldarm. De ontsteking kan zich later uitbreiden naar de dikke darm. De andere delen van het maag-darmkanaal worden niet aangetast. Net als de ziekte van Crohn komt colitis ulcerosa het vaker voor in westerse landen. De leeftijd 4 waarbij het geconstateerd wordt is tussen de 10 en 40 jaar. In tegenstelling tot de ziekte van Crohn komt het vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.7,10 1.2 NORMALE VOEDINGSTOESTAND BIJ IBD Uit meerdere bronnen blijkt dat de voedingstoestand niet gedefinieerd kan worden. Het is dus ook niet bekend wat een “normale voedingstoestand” bij patiënten met Inflammantory bowel diseases (IBD) inhoudt. Dit komt doordat het bepalen van de voedingstoestand berust op meerdere parameters en combinaties van parameters. Daarnaast is de voedingsstatus bij IBD-patienten afhankelijk van meerdere factoren en komt gewichtsverlies veel voor bij deze patiënten (80% ziekte van Crohn, 18-62% colitis ulcerosa).11,12,13 In de richtlijn Inflammatoire darmziekte bij volwassenen uit 2008 wordt de volgende praktisch bruikbare definitie gegeven: Echter zoals hierboven beschreven hangt het meten van de voedingstoestand niet alleen af van het gewichtsverlies en de BMI (parameters) en wordt deze richtlijn in het algemeen gebruikt en niet specifiek voor patiënten met IBD.11,14 De voedingsstatus moet bij voorkeur worden bepaald door: De lichaamssamenstelling (hoeveelheid vet, vetvrije massa, water en bot) De voedselinname De biochemische parameters (stoffen in het lichaam zoals vitamines, mineralen, spoorelementen) Functionele indices (aanwijzingen) van voeding zoals spierkracht. Het is van belang dat de voedingsstatus steeds grondig wordt onderzocht, omdat ondervoeding (malnutritie) veel voorkomt bij IBD-patiënten en wordt veroorzaakt door meerdere factoren. Deze factoren zijn: Onvoldoende voedselinname Malabsorptie/maldigestie Toegenomen darmverliezen Toegenomen behoefte Ziekteactiviteit.13 Tevens wordt er in de richtlijn beschreven dat uit onderzoek is gebleken dat er geen verschil in gewicht en BMI is aangetoond tussen patiënten met de ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa, zowel bij pas gediagnosticeerde als langer bekend met de ziekte. Wel is er gebleken dat het gewicht en BMI lager is bij recent gediagnosticeerde colitis ulcerosa patiënten ten opzichte van gezonde personen.11 In een andere bron wordt vergelijkbare informatie gegeven, namelijk dat de voedingsstatus bij “nieuwe” IBD-patiënten is verslechterd. Waaruit geconcludeerd wordt dat voedingssuppletie het verloop van de ziekte gunstig kan beïnvloeden. Al met al kan er geen standaard worden gegeven, maar is het duidelijk dat de voedingstoestand nauw in de gaten moet worden gehouden en wel om het volgende: “Een goede voedingsstatus lijkt de beste kansen te bieden op herstel of op langere periodes van remissie en het vermijden van 5 complicaties. Een verbetering van de voedingstoestand remt mogelijk de activiteit van het ontstekingsproces en de vrijstelling van cytokines. Dit resulteert op zijn beurt in een verbeterde eetlust en een betere voedingstoestand.” (Philipsen-Geerling, 2001) Dit betekend voor de projectgroep dat er een belangrijke stap kan worden genomen om ondervoeding vroegtijdig te ontdekken. Dit niet alleen aan de hand van de bestaande scorelijsten en standaarden, maar met aanvullende gegevens, voor de specifieke zorgvrager. In dit geval IBDpatiënten. 1.3 BETROKKENEN BIJ IBD PATIËNTEN Er zijn veel verschillende organisaties en disciplines betrokken bij patiënten met ondervoeding die leiden aan inflammatoire aandoeningen. Bij elk van deze betrokkenen wordt hun positie en hun specifieke belang beschreven. Daarna is er een schema gemaakt van hoe de disciplines met elkaar en met de patiënt betrokken zijn. Patiënten met inflammatoire darmaandoening Positie: De patiënten met chronische darm aandoeningen zijn het middelpunt van dit product. Het doel is om te voorkomen dat patiënten ondervoed raken in het ziekenhuis. Specifiek belang: Het belang is dat de patiënt tijdens een opname niet ondervoed wordt. Verpleegkundige Positie: De verpleegkundige heeft een centrale rol tijdens de opname van een patiënt. De verpleegkundige is het contactpersoon voor de patiënt. De verpleegkundige kan bijvoorbeeld de diëtiste en voedingsverpleegkundige in consult vragen. Specifiek belang: Het belang van de verpleegkundige is dat tijdens de opname van de patiënt het ziektebeeld verbeterd. Voedingsverpleegkundige Positie: De voedingsverpleegkundige speelt een centrale rol bij het onderkennen van voedingsproblemen en dreigende ondervoeding. Hierin heeft de verpleegkundige zich gespecialiseerd en een studie voor gevolgd. De verpleegkundige kan advies geven en ingrijpen met enterale en parenterale voeding. De voedingsverpleegkundige is een tussenpersoon tussen de verpleegkundige en diëtiste. Specifiek belang: een gezonde voedingstoestand behouden en/of verbeteren bij de patiënten die opgenomen worden in het ziekenhuis.15 Voedingsassistent Positie: De voedingsassistent brengt het eten naar de patiënten toe. Ze kunnen met de verpleegkundige en diëtiste in overleg gaan over het eetpatroon van een patiënt. Specifiek belang: is dat de patiënten voldoende en gezond eten. Ze houden in de gaten wat de patiënt eet en of eventueel de voeding aangepast moet worden.16 Diëtiste Positie: De diëtiste adviseert de patiënt en verpleegkundige welk dieet geschikt is voor de patiënt. De diëtist word door de verpleegkundige in consult gevraagd. Het is belangrijk voor patiënten met IBD dat de diëtiste volledig op de hoogte is van wat zich precies in het lichaam van de patiënt afspeelt. Omdat er bij deze groep patiënten vaak sprake is van intakeproblematiek en absorptieproblemen heeft een diëtiste veel kennis nodig om een goed dieet voor deze patiënten op te stellen. Zowel in het ziekenhuis, als buiten het ziekenhuis zijn er diëtisten die gespecialiseerd zijn in het 6 voedingsbeleid voor patiënten met IBD.32 Specifiek belang: de patiënt een goed passend dieet te geven waarbij de voedingstoestand zo optimaal mogelijk is.17 MDL-Arts Positie: De MDL arts is onder andere gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met IBD. De arts draagt zorg voor alles wat er rondom een patiënt gebeurd. Dus als een patiënt met IBD ondervoed dreigt te raken, zal hij actie ondernemen.18 Hij adviseert de verpleegkundige om een diëtiste in consult de vragen. Specifiek belang: snel herstel van de patiënt door een optimale voedingstoestand.17 Afdeling inkoop voeding Positie: De inkoop van voeding van het ziekenhuis. Specifiek belang: Voldoende voeding en voeding van goede kwaliteit inkopen voor een goede prijs.19 Keukenpersoneel Positie: Het eten klaar maken voor de patiënten in het ziekenhuis. Specifiek belang: Dat het door het keukenpersoneel klaargemaakte eten goed van smaak is en er lekker uit ziet. 1.4 SCHEMA Verpleegkundige Voedingsverpleegkundige Voedingsassistent IBD Patiënt MDL-Arts Diëtiste Keukenpersoneel Afdeling inkoop voeding 7 2. ONDERVOEDING 2.1 GEVOLGEN In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoeveel mensen er lijden aan verschillende vormen van IBD. In dit hoofdstuk zal er verder ingegaan worden op welke complicaties deze ziekte met zich meebrengt en wat de gevolgen zijn. Ondervoeding heeft ernstige gevolgen voor de totale gezondheidstoestand van patiënten met IBD. Door ziekte of herstel na een grote operatie, veranderd het energiemetabolisme van de patiënt. Hierdoor maakt het lichaam op een inefficiënte manier gebruik van energiebronnen.20 De gevolgen van een aan ziekte gerelateerde ondervoeding zijn: Verlies van lichaamsgewicht en spiermassa Daling van de weerstand Verhoogde kans op complicaties21 Complicaties ten gevolge van ondervoeding kunnen zijn: Verminderd welzijn van de patiënt Apathisch depressief gedrag Vertraagde wondgenezing Verhoogde kans op decubitus Verminderde longfunctie en vermindering van de pompkracht van het hart (spierafbraak) Atrofie van de darm Veranderde darmflora waardoor bacteriële overgroei Verhoogde kans op postoperatieve complicaties en overlijden Minder bestand tegen effecten van therapie (radio- en chemotherapie). Vaak langer en heviger last van eventuele bijwerkingen van een behandeling.22 Naast de algemene complicaties bij ondervoeding, zijn er nog complicaties die specifiek zijn voor patiënten die IBD hebben. Dit zijn: Frequent ijzergebreksanaemie ten gevolge van inadequate intake of verlies van ijzer. Eén op de drie IBD-patiënten lijdt hier aan.23 Slechte conditie, lusteloosheid, en vermoeidheid zijn de mogelijke gevolgen van IBD.24 Deze situatie kan tot een negatieve gezondheidsspiraal leiden, zoals: Een langere opnameduur Verhoogd medicijngebruik Toename van de zorgcomplexiteit Afname van de kwaliteit van leven Een verhoogde kans op overlijden21,25 8 Gewichtsverlies Groeiachterstand Verlate puberteit Hypoalbuminemie Anemie IJzer tekort Foliumzuur tekort Vit. B12 tekort Bron:26 Voorkomen van voedingstekorten bij IDB Ziekte van Crohn Colitis Ulcerosa Volwassene (%) Kind (%) Volwassene (%) Kind (%) 66-75 80 18-62 33 31 10 30 20 25-80 59 25-50 35 60-80 73 66 60 39 73 81 58 54 56 36 30 48 38 5 5 In de tabel hierboven is te zien dat IBD-patiënten onder andere vaak lijden aan anemie. Dit zijn waarden die alleen uit het bloed gehaald kunnen worden. Hier word verder op ingegaan in hoofdstuk 5. 2.2 RISICOFACTOREN Er zijn verschillende risicofactoren die zorgen voor ondervoeding. Deze risicofactoren zijn: Ouderen Ouderen hebben een grotere kans op het krijgen van ondervoeding, onder andere omdat zij door hun leeftijd een grotere kans hebben op allerlei ziekten.27 Ook hebben ouderen een verminderde dorstprikkel en een verminderde eetlust. Daarnaast hebben ouderen vaak last van hun gebit, een verminderde smaakbeleving en hebben zij sneller het gevoel vol te zitten. Deze factoren zorgen ervoor dat bij ouderen sneller ondervoeding plaatsvindt.28 Mensen met een chronische ziekte De chronische ziekten die kunnen leiden tot ondervoeding zijn COPD, hartfalen, CVA, depressie, dementie, IBD en decubitus.27 Patiënten met een chronische ziekte hebben een verhoogde behoefte aan energie en voedingsstoffen. Dit omdat hun lichaam meer energie en voedingsstoffen verbruikt.29 Emoties27 Patiënten kunnen allerlei verschillende emoties doormaken tijdens hun ziekteproces. Dit kan ervoor zorgen dat patiënten een verminderde eetlust krijgen.30 Medicatiegebruik27 Bijwerkingen van medicijnen, zoals misselijkheid, kunnen leiden tot een verminderde eetlust. Patiënten rondom een operatie De voedingstoestand rondom een operatie verandert bij patiënten. Patiënten moeten vaak nuchter blijven voor een operatie. Na een operatie zijn er factoren die ervoor zorgen dat patiënten minder eten, waaronder misselijkheid.31 Er zijn een aantal factoren die ervoor zorgen dat patiënten met inflammatoire darmaandoeningen (IBD) en grotere kans hebben op ondervoeding. Dit zijn de volgende factoren: Opvlammingen van IBD Tijdens de opvlammingen hebben patiënten met IBD vaak een mindere inname van eten en drinken. Tevens kunnen de opvlammingen voor een verhoogd energieverbruik zorgen. Dit in combinatie met elkaar kan zorgen voor ondervoeding. Verminderde eetlust 9 Naast de verminderde eetlust bij opvlammingen, kunnen de patiënten ook een verminderde eetlust krijgen van algehele malaise, pijn, krampen en koorts. Malabsorptie Het kan ook voorkomen dat het lichaam de voedingsstoffen die het binnenkrijgt niet meer goed opneemt. Dit kan bijvoorbeeld komen door een ontsteking.32,33 10 3. HET KNELPUNT 3.1 PROBLEEM Ondervoeding is een probleem dat vaak voorkomt in ziekenhuizen. Na een landelijke meting in 2001, 2004 en 2005 is gebleken dat de hoeveelheid patiënten die ondervoed zijn constant blijft. De mate van herkenning en behandeling is na verschillende campagnes hetzelfde gebleven, daarom is het probleem nu opgenomen in ministerie van VWS(Volks Welzijn en Sport).34 De verschillende disciplines zijn vaak niet op de hoogte van wanneer een patiënt ondervoed is, hoe vaak patiënten op de afdeling ondervoed zijn en wat de gevolgen zijn van ondervoeding. Het wordt in ziekenhuizen vaak onderschat hoe ernstig het probleem is. Daarnaast brengt ondervoeding velen gevolgen met zich mee zoals te lezen was in hoofdstuk 2. In alle gezondheidszorg sectoren is de kans op ondervoeding 10 tot 60%. Door ondervoeding zijn er hogere kosten bij de overheidsuitgaven. Verpleegkundigen en artsen kunnen vaak niet op tijd aangeven/zien wanneer een patiënt ondervoed is, zij hebben hiervoor te weinig kennis. Door te weinige kennis kunnen de disciplines niet snel een juiste beoordeling geven over de voedingstoestand van de patiënt. Vroege herkenning en welke acties genomen moeten worden bij ondervoeding is daarom van groot belang.35,36 3.2 KNELPUNT Het hoofdknelpunt dat naar voren komt bij bovenstaand beschreven probleem is: Het herkennen van ondervoeding. Dit knelpunt kan worden veroorzaakt door meerdere subknelpunten, namelijk: Kennistekort van verpleegkundigen, waardoor zij niet op de hoogte zijn van signalen en symptomen. Onderschatten van de ernst van ondervoeding door verpleegkundigen, waardoor er niet nauwkeurig genoeg gelet wordt op dit aspect. Het niet tijdig kunnen signaleren van ondervoeding door informatie tekort over wanneer een patiënt ondervoed is. Het niet bestaan van vaste grenswaardes van ondervoeding. Het verleggen van verantwoordelijkheden naar andere betrokkenen zoals de arts, voedingassistenten of diëtiste kan er voor zorgen dat ondervoeding niet op tijd wordt herkent. Er komt nog steeds veel ondervoeding voor ondanks een screening zoals de SNAQ. De ziekte invloed op de voedingsstatus waardoor ondervoeding sneller kan optreden en meer gevolgen kan hebben. Gebrek aan achtergrondinformatie over de patiënt. Om deze knelpunten in beeld te brengen heeft de projectgroep een casus geschreven die hieronder te lezen is. 3.3 CASUS DHR. JANSON Vanuit het hoofdknelpunt en de subknelpunten die hierboven zijn beschreven is er een casus geschreven om inzicht te krijgen in de praktijk. Deze casus is bedoeld om een beeld te vormen over de subknelpunten bij het herkennen en het vroegtijdig ondernemen van acties bij IBD patiënten. De casus gaat over dhr. Janson die wordt opgenomen vanwege een exacerbatie van de ziekte van Crohn. De casus is hieronder te lezen. 11 Dhr. Janson is opgenomen op donderdag 19 mei op de afdeling maag/darm/leverziekten in het AMC, in verband met een exacerbatie van de ziekte van Crohn. Dhr. Janson is 35 jaar, is getrouwd en heeft drie kinderen van 3, 6 en 8 jaar. Dhr. heeft heftige buikkrampen, is erg moe en heeft diarree met soms wat bloed. Er wordt een anamnese bij dhr. afgenomen. Hierbij wordt uitgebreid het defecatiepatroon en de pijnanamnese uitgevraagd. Daarnaast verteld dhr. dat dit niet de eerste keer is dat hij wordt opgenomen en wel bekend is met “het riedeltje” aldus dhr. zelf. Ook zegt hij dat het naar omstandigheden goed met hem gaat. Het voedingspatroon wordt ook uitgevraagd. Dhr. zegt wel iets minder te eten door de buikkrampen maar dat dit wel logisch is. Ook wordt er naar dhr. zijn gewicht gevraagd en hoeveel hij de laatste 6 maanden is afgevallen. Dhr. vertelt dat hij eigenlijk nooit op de weegschaal staat dus het eigenlijk niet zou weten, maar dat zijn broek wel iets losser is gaan zitten. De verpleegkundige vult als SNAQ-score een 1 in. De verpleegkundige besteed hier verder niet heel veel aandacht aan. Dhr. heeft nog geen operatie ondergaan en is hier erg blij mee want dat vind hij maar niks. Dhr. wordt behandeld met corticosteroïden en diarreeremmers en moet een aantal dagen in het ziekenhuis blijven. De verpleegkundige neemt zich voor om de intake van dhr. te observeren. Dhr. is 1.80 lang en wordt gewogen, hij weegt 70,1 kg. Tijdens de artsenvisite wordt afgesproken dat dhr. twee keer in de week wordt gewogen. Daarnaast wordt er vandaag bloed afgenomen. Het is erg druk op de afdeling en elke keer als de verpleegkundig wilt kijken wat dhr. eet of heeft gegeten heeft de voedingsassistente het eten alweer weggehaald. Als de verpleegkundige vraagt wat dhr. heeft gegeten en of het gesmaakt heeft antwoord hij dat het eten niet heel geweldig is in het ziekenhuis, maar dat hij zeker wat gegeten heeft. “Ik moet er niet aan denken om een sonde te krijgen” aldus meneer. Maandag wordt er weer een gewicht bepaald en het blijkt dat dhr. 5 kilogram is afgevallen. Ook blijkt er uit de bloeduitslagen (weekendarts heeft hier namelijk niet naar gekeken) dat er een aantal bloedwaardes gedaald zijn. Zo zijn onder andere de waardes van magnesium, zink, ijzer, vit. B12 en foliumzuur onder het minimum gedaald. Het blijkt dat dhr. ondervoed is. Er wordt acuut gestart met sondevoeding en dhr. krijgt aanvulling op de voeding met voedingssupplementen. De opname duurt door de slechte conditie van dhr. langer. Dhr. voelt zich in tegenstelling tot het begin van de opname erg ziek en voelt zich verzwakt. Het duurt erg lang voordat dhr. weer vast voedsel kan verdragen. Ook krijgt dhr. decubitus aan de neus, door de voedingssonde en bij de stuit doordat dhr. bijna niet uit bed komt. Daarnaast maakt dhr. zich zorgen over zijn bedrijf. “Met deze recessie wil ik niet dat het bedrijf stil komt te liggen en ik moet mijn vrouw en kinderen ook nog onderhouden” aldus dhr. 12 4. DE ONTWIKKELINGEN OP MICRO-, MESO-, EN MACRONIVEAU BIJ ONDERVOEDING Als eerste zal worden ingegaan wat de verschillende ontwikkelingen zijn op de verschillende niveaus wat betreft ondervoeding. Dit is niet speciaal toegespitst op IBD omdat daar geen goede informatie over te vinden was. Daarentegen is het wel belangrijk om al op de hoogte te zijn van de ontwikkelingen om ondervoeding te voorkomen of te verhelpen. Er is op verschillende niveaus naar informatie gezocht: landelijk (macro), per ziekenhuis (meso) en per afdeling (micro). Over het laatste niveau was geen duidelijke informatie te vinden, maar van de andere niveaus was zeker goede informatie te vinden over de ontwikkelingen. Dat kunt u hieronder lezen. Op landelijk niveau is de stuurgroep ondervoeding in 2005 gestart met het ontwikkelen van een plan om ondervoeding sneller te herkennen en behandelen. Er is een scorelijst ontwikkeld, de SNAQ (de Short Nutritional Assessment Questionnaire). Deze bestaat uit drie vragen die iedere patiënt bij opname moet beantwoorden. Afhankelijk van de uitkomst van de scorelijst worden er eventueel acties ondernomen. Zo kan er bijvoorbeeld een diëtiste worden ingeschakeld. Alle disciplines die betrokken zijn bij de patiënt, moeten er ook op letten dat de patiënt niet ondervoed raakt. 50 ziekenhuizen in Nederland deden mee aan dit project. Er zijn ook programma’s ontwikkeld voor patiënten die bijvoorbeeld in een verzorgingstehuis leven en ook de thuiszorg wordt betrokken bij het herkennen van ondervoeding.37 De stuurgroep ondervoeding geeft ook workshops in het vroegtijdig herkennen van ondervoeding. Dit is voor zorgverleners die zich bezighouden met het herkennen en behandelen van ondervoeding. Er worden situaties uit de praktijk besproken en voorlichting gegeven.38 In 2008 werd op acht poliklinieken in Nederland een onderzoek gedaan naar ondervoeding. Patiënten kregen een vragenlijst en hun lengte en gewicht werd genoteerd. Op deze manier wordt geprobeerd de situatie wat betreft ondervoeding in Nederland in kaart te brengen .39 In 2010 is er nieuwe speciaal voeding op de Nederlandse markt gebracht. Over het algemeen geld dat de ‘oude’ speciaal voeding niet als smakelijk wordt beschouwd. Het is vaak wel belangrijk dat de patiënten extra worden bijgevoed. De nieuwe voeding ziet eruit als gewone gebakjes, maar bevatten extra eiwitten, vitamines, mineralen en voedingsvezels. Voor patiënten die moeite hebben met slikken, is er ook een variant ontwikkeld. Zodra dit op de tong komt, smelt het langzaam uiteen. Deze voeding is in samenwerking met het UMC st. Radboud ontwikkeld.40 Naast dat het belangrijk is om de ontwikkelingen te volgen op de verschillende niveaus, is het ook belangrijk om te kijken naar wat de impact is van deze categorie patiënten in combinatie met ondervoeding. Daarbij kan gedacht worden aan vragen zoals: wat kost het de maatschappij dat deze patiënten vaak ziek zijn en moeten worden opgenomen in het ziekenhuis. Of bijvoorbeeld op meso niveau: is er veel multidisciplinaire samenwerking omtrent deze patiënten categorie? Er zal geprobeerd worden om op deze en andere vragen antwoord te geven in de onderstaande tekst. Ook blijkt uit onderzoek dat wanneer er vroege herkenning en behandeling plaatsvindt van ondervoeding, dat de kosten enorm kunnen dalen. Zo kan een regulier ziekenhuis per verpleegafdeling van 20 patiënten met een prevalentie van ondervoeding van 20% €60.000-€80.000 besparen. Landelijk kan dit leiden tot een besparing van €40,4 miljoen patiënten alleen al onder de buikchirurgische patiënten.41 13 Deze dagen wordt geprobeerd om door middel van een speciaal gespecialiseerde MDL verpleegkundige, intensiever begeleiding te geven aan patiënten met IBD om zo complicaties te kunnen voorkomen en dus ziekenhuisopname voor te zijn. Deze begeleiding is niet alleen lichamelijk, maar ook psychisch en sociaal. Het lijkt geen landelijk initiatief te zijn om deze categorie patiënten extra te begeleiden door middel van een gespecialiseerde verpleegkundige want er zijn slechts enkele ziekenhuizen die hier bekend mee zijn.42,43 Deze ziekenhuizen zijn er van overtuigd dat dit veel opnames zal voorkomen. Het is niet bekend of hier op landelijk niveau naar wordt gekeken, maar misschien is dit wel de toekomst. De projectgroep heeft zich vooral gericht op IBD patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis, maar is wel van mening dat dit misschien wel de toekomst is omdat er steeds minder plaatsen in het ziekenhuis zijn. Iedere wijze waarop opnames kunnen worden voorkomen moet met beide handen worden aangegrepen. 14 5. PREVENTIE & SCREENEN ONDERVOEDING Om preventief te kunnen werken aan ondervoeding is screenen een essentieel onderdeel. Een onderdeel van screenen is het monitoren van gewicht. In dit hoofdstuk wordt beschreven welke manieren van screenen er zijn en welke preventieve maatregelen getroffen kunnen worden om ondervoeding tegen te gaan. Ook is er een discussie te lezen over de SNAQ tegenover de MUST score. Door te screenen kan je de toestand van een patiënt duidelijk in beeld brengen, waardoor latere afwijkingen ook duidelijk zullen worden. Er kan gescreend worden aan de hand van: gewicht, voedings-screeninginstrumenten, gewichtsverloop, klinische blik, biochemische parameters. Het is belangrijk om in te kunnen schatten of een patiënt risico heeft op ondervoeding. Door de risicofactoren in kaart te brengen en door meetinstrumenten te gebruiken kan preventief gehandeld worden. Door middel van het BMI, gewichtsverlies en de verminderde intake kan het risico gemeten worden.44 Uit de screening komt naar voren in wat voor situatie de patiënt zich bevindt. Aan de hand hiervan worden er maatregelen opgesteld. Als er uit de screening naar voren komt dat de patiënt niet ondervoed is maar hier wel een risico op heeft worden er preventieve maatregelen genomen. Per instelling is het verschillend welke preventieve maatregelen er genomen worden bij een dreigende ondervoeding. Enkele voorbeelden zijn: Diëtist inschakelen SNAQ-lijst bijhouden Energie of eiwit verreikt dieet Orale bijvoeding Sondevoeding Parenterale voeding Energieverrijkte tussentijdse verstrekkingen45 Risico op ondervoeding als een patiënt voldoet aan één van de volgende twee criteria: 1. Een BMI tussen de 18,5 en 20 (patiënten van 65 jaar en ouder een BMI tussen de 21-23); 2. Drie dagen niet of nauwelijks gegeten hebben of meer dan een week minder gegeten hebben dan normaal.44 Hieronder worden verschillende manieren van screening benoemd en uitgelegd. Als eerste zal de SNAQ-scorelijst uitgelegd worden. Deze lijst is opgesteld om preventief bezig te zijn met ondervoeding bij de patiënt en ook om de ondervoeding terug te brengen naar een normale voedingstoestand. Bij opname worden vragen gesteld over de intake van de patiënt en het gewichtsverloop.46 SNAQ is de afkorting voor Short Nutritional Assessment Questionnaire.47 Op deze lijst staan drie vragen, namelijk: Is de patiënt de laatste zes maanden onbedoeld meer dan zes kilo afgevallen of meer dan drie kilo in de maand voor de opname? Heeft de patiënt een verminderde eetlust? Heeft de patiënt sondevoeding of drinkvoeding gebruikt?48 Aan deze drie vragen zijn zeven punten gekoppeld. Bij een score van 0 of 1 is er geen sprake van ondervoeding. Bij een score van 2 wordt er gesproken van een matige ondervoeding. Als er een score is van 3 of meer punten is de patiënt ernstig ondervoedt.49 15 Bron:50 Naast deze lijst is er ook de MUST, Malnutrition Universal Screening Tool. Deze lijst geeft informatie over de BMI, gewichtsverlies en de ziekte.51 Bij een score van 0 is er geen ondervoeding. Een MUSTscore van 1 geeft aan dat er matige ondervoeding is. Van ernstige ondervoeding is er sprake als er een score wordt gegeven van 2 of meer. 16 Bron:50 De MUST werkt met het BMI, gewicht en ziektefactoren, de SNAQ werkt met referentiestandaarden. Met die gegevens wordt de MUST gemaakt, de SNAQ lijst werkt met referentiestandaarden.52 Dit is ook een verschil tussen de SNAQ en de MUST. Wanneer gekeken wordt welke van deze lijsten de best bruikbare is, zijn er verschillende factoren die in oogschouw genomen moeten worden. In een ziekenhuissetting is vaak snel en eenvoudig belangrijk. Beide lijsten zijn qua kwaliteit goed. De SNAQscore lijst is een meer eenvoudige lijst. Deze lijst neemt niet veel tijd in beslag om een patiënt te scoren en zal daarom sneller toegepast worden door verpleegkundigen. Landelijk is er gekozen om de SNAQ-scorelijst aan te raden, maar wanneer er tijd voor is en motivatie is het ook goed de MUST te gebruiken.52 Een andere manier van screening is de huidplooimeting. Aan de hand van referentietabellen en de meting van de huidplooi wordt de mate van ondervoeding vastgesteld. Bij ouderen is deze meting minder betrouwbaar omdat de huidturgor minder is en de spieren vaak slapper. Hierdoor kan er bij een meting van de huidplooi een spier mee gemeten worden. Het is hierom ook belangrijk dat de meting gebeurd door getrainde personen.53 Vanwege de variabele referentiecriteria en de apparatuur die vaak niet aanwezig is in de ziekenhuizen wordt deze meting niet gezien als een goed bruikbare meting van de ondervoeding.54 De SNAQ-score lijst is voor patiënten met IBD geen goede meetlijst, omdat deze patiënten altijd problemen hebben met voeding en hierdoor ook gewichtsverlies. Daarom raad de projectgroep de MUST-score aan wanneer men te maken heeft met patiënten met IBD. Deze score lijst richt zich ook op de ziekte die bijdrage levert aan de voedingstoestand. Dit is een belangrijke factor voor IBD patiënten. De screening vindt plaats op meso niveau, omdat het een model of richtlijn is die gebruikt wordt om patiënten te screenen op de voedingstoestand waarin zij verkeren.55 De lijst is een meting die helpt om de behandeling beter te kunnen afstemmen op de patiënt. 17 Screeningsmethoden voedingstoestand Tijdens het literatuuronderzoek is gebleken dat er in de literatuur nergens word verwezen naar ondervoeding die wordt gesignaleerd aan de hand van de bloedwaarden. De projectgroep is echter van mening dat als dit wel gezien kan worden bij hemodialysepatiënten, dat dit dan ook bij IBDpatiënten mogelijk is. Hierover is gevonden dat ondervoeding een veel voorkomend probleem is en dat het van de screeningsmethode afhankelijk is welke prevalentie er gevonden wordt. Zo is het mogelijk dat er bij een patiënt waarbij een screening gedaan wordt op basis van bloedwaarden en gewichtsverloop, ondervoeding wordt vastgesteld. Terwijl bij dezelfde patiënt op basis van alleen een bloedtest word gesteld dat er geen ondervoeding is, maar dat de patiënt alleen maar een tekort van bepaalde mineralen heeft. Om inzicht te krijgen in de voedingstoestand van de patiënt, is het belangrijk om één screeningsmethode te gebruiken.56 De projectgroep is echter van mening dat een bloedtest van toegevoegde waarde is, omdat zo een tekort aan bepaalde vitaminen en mineralen aangetoond kan worden, waardoor de zorg voor de patiënt geoptimaliseerd kan worden. Zo kan er bijvoorbeeld een ijzer- of vitamine B12 tekort worden vastgesteld, aangezien dit vaak voorkomt. Zie hiervoor de tabel in hoofdstuk 2. 5.2 CHECKLIST ONDERVOEDING De checklist die door de projectgroep is gemaakt, kan gebruikt worden vanaf het moment dat een patiënt met IBD opgenomen wordt in het ziekenhuis. De checklist kan ook toegepast worden tijdens de opname. Deze checklist is gebaseerd op een eerder ontworpen checklist door het Universitair Medisch Centrum Groningen(UMCG). De bestaande checklist voldeed niet aan de eisen van de projectgroep, omdat het niet was gericht op het voorkomen van ondervoeding bij IBD-patiënten. De checklist was gericht op het screenen op het risico van ondervoeding bij patiënten.1 De projectgroep heeft gezocht naar protocollen van het AMC. De protocollen van het AMC waren alleen gericht op de SNAQ score lijst en niet op de MUST. De projectgroep raad het AMC aan om een nieuw protocol te maken gericht op de MUST. De bedoeling is dat de checklist dan een onderdeel wordt van het protocol. 1 De functie van de checklist is een duidelijke weergave van wat een verpleegkundige moet doen wanneer een patiënt op de afdeling komt of ligt met ondervoeding. Verder is er in de bijlage een MUST screeningsformulier toegevoegd dat wordt gebruikt door het UMCG.57 In de checklist is er alleen gebruik gemaakt van de MUST score lijst en niet de SNAQ score lijst. De projectgroep heeft hiervoor gekozen, omdat uit de hiervoor beschreven literatuur over de MUST is gebleken dat deze score lijst betrouwbaarder en effectiever werkt. Dit is terug te lezen in hoofdstuk 6. De MUST geeft informatie over de BMI, het gewichtsverlies en de ziekte. Bij een MUST-score van 0 is er geen ondervoeding aanwezig. Een MUST-score van 1 geeft aan dat er matige ondervoeding aanwezig is. Er is sprake van ernstige ondervoeding bij een MUST-score van 2 of meer.58, 59, 60 De opbouw van de Checklist is als volgt: De verpleegkundige loopt stap 1 en 2 altijd na bij een opname. Deze aandachtpunten loopt de verpleegkundige één voor één na. Mocht een patiënt geen ondervoeding, dus een MUST score van 0, stopt de verpleegkundige bij stap 2. Wanneer de patiënt tijdens de opname een verslechterde/hogere MUST score krijgen gaat de patiënt door naar stap 3. Mocht een patiënt opgenomen worden met een MUST score van 1,2 of meer loopt de verpleegkundige stap 1&2 na en vervolgens stap 3. 18 Checklist ondervoeding IBD patiënt Naam patiënt: Hr / Mvr Geboortedatum: .….…/……./……… Patiëntennummer: Afdeling: Specialisme: Reden van opname: Opnamedatum: ….…/……../……… Ingevuld door: Datum ingevuld: ……../……../……… Aandachtspunten Algemeen Vraag Stap 1: Bij opname Is de MUST afgenomen?*5 Wat is de laatste datum dat de MUST is afgenomen? Zijn de gescoorde punten opgeteld? Hoeveel punten zijn er op de MUST gescoord? Zijn de punten genoteerd in het patiënten dossier?*1 Is de patiënt bij de opname gewogen? Is het huidige gewicht genoteerd in het patiënten dossier?*1, *2 Is de lengte van de patiënt gemeten? Is de lengte genoteerd in het patiënten dossier?*2 Is het startprotocol in werking gezet?*8 Is de diëtiste binnen 24 uur aangevraagd? Is de diëtiste binnen 48 uur bij de patiënt langs geweest?*3, Ja Nee N.v.t. О О О Datum: ….…/….…./.……. О О О Punten: ……… О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О *7 Is de patiënt aangemeld bij de voedingsassistent? Stap 2: Tijdens de opname/ Bij een MUST score van 0 Wordt er 2 x per week een MUST score afgenomen?*5 Zijn de gescoorde punten opgeteld? Hoeveel punten zijn er op de MUST gescoord? Zijn de punten genoteerd in het patiënten dossier? Wordt de patiënt om de dag gewogen?*5 Wordt er om de dag labwaarden afgenomen?*4, *5 Wordt er dagelijks een voedingslijst bijgehouden? Bij verandering van waardes en/of eetpatroon*6 Is de diëtiste geraadpleegd? Stap 3: Bij een MUST Score van 1, 2 of meer Heeft de diëtiste een plan van aanpak opgesteld binnen 48 uur?*7 Wordt de patiënt 1 x per dag gewogen?*1 Wordt er 1 x per dag labwaarden afgenomen?*4 Wordt er 2 x per week een MUST score afgenomen?*5 Punten: О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О *1: De score wordt genoteerd op de controle lijst, van de parameters, in het verpleegkundig dossier. 19 ………… О О О О *2: Genoteerd op het anamnese formulier bij opname. *3: De diëtiste is bekent bij de patiënt en is op de hoogte van de situatie. *4: In het bloed kan gekeken worden of er een tekort is aan ijzer, foliumzuur, vit. B12 tekort. Ook kan er gekeken worden voor bloedarmoede61. *5: Een preventie maatregel voor verdere verslechtering van de voeding toestand62. *6: Is een verandering in het eetpatroon van de patiënt, verandering van labwaarden en/of gewicht. *7: Tijd marge 48 uur in verband met: weekend, afwezigheid van diëtiste. *8: Startprotocol: de patiënt krijgt eiwit- en energieverrijkte maaltijden, totdat er een dieet is opgesteld door de diëtiste. 20 5.3 INTERVENTIES BIJ IBD-PATIËNTEN MET ONDERVOEDING Voeding en dieet spelen beide een rol bij de primaire behandeling van volwassen IBD patiënten. Alleen is er geen specifiek dieet voor deze groep patiënten. Tijdens een remissie van de ziekte wordt over het algemeen, algemene voedingsadviezen gegeven voor een evenwichtige en gevarieerde voeding. Wel wordt geadviseerd de voeding over de dag te verdelen en kunnen eventueel energierijke tussendoortjes nodig zijn. Tijdens een exacerbatie wordt het advies gegeven voeding met weinig kruiden en weinig vet te eten. Dit omdat dit de darmwand kan prikkelen. Daarnaast worden koolzuurhoudende dranken afgeraden, omdat dit vaak een opgeblazen gevoel veroorzaakt. Een ander advies is voorzichtig te zijn met vezelrijke voedingsmiddelen en lactoserijke voedingsmiddelen bij ontsteking van de darm. Deze voedingsmiddelen zijn moeilijk verteerbaar. Het grootste gedeelde van de IBD-patiënten weten uit ervaring wel wat ze zelf wel of niet kunnen verdragen. De verpleegkundige kan er op toezien dat de patiënt tijdens actieve fase van de ontsteking genoeg calorieën en eiwitten binnenkrijgen. Bij de groep IBD-patiënten bestaat er een verhoogd risico op ondervoeding en puntdeficiënties (tekort aan Fe, Na, Ka, Vitamines etc.). Dit moet tijdig onderkend worden en indien nodig worden behandeld.13,63,64, Wanneer een IBD-patiënt ondervoed is of dreigt te raken zal de behandeling per patiënt anders zijn en is de behandeling afhankelijk van de parameters. Een richtlijn voor volwassenen die niet is gebaseerd op IBD-patiënten geeft aan dat bij een matige voedingstoestand (zie hierboven) gestart wordt met energie- en eiwitrijke voeding (mits dit past in het dieet), een voedingskaartje en worden vervolgmetingen gestart. Bij een slechte voedingstoestand wordt ook gestart met energie- en eiwitrijke voeding (mits dit past in het dieet), een voedingskaartje en wordt de diëtist geconsulteerd.65 In de literatuur wordt weinig geschreven over de interventies bij IBD-patiënten die ondervoed zijn. Mede doordat zoals eerder beschreven er geen gouden standaard is voor een normale voedingstoestand bij deze patiënten. De diëtiste zal deskundig advies geven, eventueel zullen voedingssupplementen nodig zijn en kan er gestart worden met enterale of parenterale voeding.13 Voor de projectgroep zal het een uitdaging zijn om een bepaalde standaard of richtlijn te ontwikkelen om al deze aspecten mee te nemen, vroegtijdig de ondervoeding te ontdekken en hier adequaat op te reageren. Hierdoor zal de kwaliteit van zorg verbeteren, omdat ondervoeding wordt bestreden en hierdoor de gevolgen die in voorgaande hoofdstukken zijn beschreven worden gereduceerd. 21 6. CONCLUSIE De projectgroep heeft onderzoek gedaan naar de verschillende methoden die worden gebruikt om de patiënten te screenen op ondervoeding. Tijdens het onderzoek zijn de SNAQ en de MUST vergeleken. In het onderzoek kwam naar voren dat de SNAQ vaak geadviseerd wordt aan de ziekenhuizen omdat deze snel uit te voeren is. Er werd echter wel bij gegeven dat de MUST de voorkeur heeft boven de SNAQ, aangezien deze nauwkeuriger werkt omdat deze meer informatie meeneemt in het resultaat van de screening.66 Ook wordt bij de MUST de factor ziekte meegenomen. Dit is niet het geval bij de SNAQ score. Het is bij IBD-patiënten van belang dat de ziekte ook meegenomen wordt in de screening. Het kan niet zonder gaan, omdat je dan een belangrijke factor achterwege laat. De visie van de projectgroep is dat kwaliteit gaat voor kwantiteit. De keuze in het onderzoek om de SNAQ als advies te geven is meer gebaseerd op kwantiteit, het is gebaseerd op een tijdstekort. Tijdens het onderzoek is duidelijk geworden dat ondervoeding niet alleen een probleem is bij IBDpatiënten, maar bij alle risicopatiëntengroepen. Deze bevinding hebben wij uitgewerkt in het advies. Het sluit niet aan bij de hoofdvraag van dit project, maar de mate van ernst is dermate groot dat wij dit wilden delen. In de casus is naar voren gekomen dat de voedingsassistent het eten ophaalt, waardoor de verpleegkundige geen zicht heeft op de hoeveelheid voeding die de patiënt nuttigt. Hier gaat het over wie welke verantwoordelijkheid heeft. De domeinen moeten duidelijk afgebakend worden en de verantwoordelijkheidsbepaling moet helder zijn. Een voedingsassistente hoeft geen opleiding te hebben om deze taak te vervullen.67 Hierdoor kan er van de voedingsassistente niet verwacht worden dat deze verantwoordelijk is voor het overzicht van voedingsintake per patiënt. De verantwoordelijkheid ligt bij de verpleegkundige en de diëtist. Het controleren van de inname van voedsel bij IBD-patiënten is erg belangrijk omdat er veel risicofactoren zijn voor IBD-patiënten waardoor zij ondervoed kunnen raken.68 De projectgroep is van mening dat, wanneer een patiënt bijvoorbeeld onwel is, de verpleegkundige tijd maakt om regelmatig bij de patiënt te kijken om te zien hoe de situatie is. Dit omdat het een risicovolle situatie is welke tot een ernstige situatie kan leiden. Risico op ondervoeding is een zelfde soort situatie en hier zal dus ook dezelfde aandacht aan geschonken moeten worden. Tijdens het onderzoek is duidelijk geworden dat het goed is om meer alertheid te creëren in het ziekenhuis. Om de preventie en behandeling van ondervoeding zo optimaal mogelijk te maken is het goed om transmuraal aandacht te besteden aan dit onderwerp. Hier heeft de projectgroep geen onderzoek naar gedaan, maar wel adviseren wij dat hier een onderzoek naar gedaan zal worden. 22 7. ADVIES Aan de hand van de conclusie, zijn er de volgende adviezen geformuleerd door de projectgroep: Verpleegkundige is verantwoordelijk voor de voedingsinname van de patiënt. Dit is niet de verantwoordelijkheid van de voedingsassistent. De projectgroep adviseert de MUST screening, met daarnaast een bloedonderzoek, om de vitaminen en mineralen tekorten ook vroegtijdig te herkennen. Omdat de prevalentie van ondervoeding in ziekenhuizen erg hoog is, adviseert de projectgroep dat de MUST het beste verwerkt kan worden in het anamneseformulier, zodat er preventief gewerkt kan worden aan ondervoeding. Dit is zeker van belang bij IBDpatiënten, omdat deze een risicogroep zijn voor ondervoeding.3 De projectgroep adviseert dat de door hen ontwikkelde checklist bij te houden als de MUST gehanteerd wordt bij een patiënt, zodat er een overzicht ontstaat over hoe de voedingstoestand zich in het verloop van de opname ontwikkeld. De projectgroep adviseert tevens om direct een diëtiste in te schakelen bij opname van een IBD-patiënt, om ondervoeding bij deze patiëntencategorie zo goed mogelijk te kunnen voorkomen. Vervolgens zal er een standaard startprotocol in gang gezet worden, waarin eiwit- en energieverrijkt voedsel in het dieet van de patiënt zit inbegrepen. Dan zal er binnen 48 uur een consult met de diëtiste plaatsvinden. De projectgroep adviseert om de MUST-score met de bijgevoegde checklist bij alle risicopatiënten te gebruiken, om zo ondervoeding te voorkomen/op te lossen. De projectgroep adviseert om een protocol te maken gericht op IBD patiënten. Onderzoek naar ondervoeding in de thuissituatie. 23 BIJLAGE 1: SCREENINGSFORMULIER MUST Naam patiënt: Hr / Mvr Patiëntennummer: Geboortedatum: .….…/……./……… Afdeling: Specialisme: Reden van opname: Opnamedatum: ….…/……../……… Datum: Stap 1 BMI (kg/m2) >20 =0 18.5-20 = 1 < 18.5 =2 Stap 2 Ongewenst gewichtsverlies in de afgelopen 3-6 maanden < 5% = 0 5-10 % = 1 > 10 % = 2 Stap 3 Als de patiënt door de ziektesituatie geen voedselinname heeft gehad of zal hebben gedurende > 5 dagen. Nee = 0 Ja =2 Stap 4 Lengte Huidig (opname)gewicht BMI Score: Hoeveel kg bent u de afgelopen 3-6 maanden ongewenst afgevallen? Ongewenst gewichtsverlies in % (vergeleken met gewicht 3-6 maanden geleden) Score: Is of was t.g.v. ziekte geen voedselinname mogelijk gedurende >5 dagen?* Score: Totaalscore: * bijv.: I.C. patiënt waarbij geen orale intake mogelijk is, comateuze patiënt, CVA met ernstige slikklachten, ilieus etc. Bron: Projectplan Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding, UMCG 24 BIJLAGE 2: ONDERZOEKSPLAN Dit is het plan van aanpak dat is opgesteld aan het begin van het project. Dit onderdeel was ook in het startdocument opgenomen. Dit bleek echter niet voldoende om het project sturing te geven. Deadline Week 3 Week 4 Producten Oriëntatie op het project Opstellen startdocument Oriëntatie op het project Startdocument inleveren -persoonlijke leerdoelen -samenwerkingscontract Startdocument doornemen Begin met de deelvragen Deelvragen af Voortgangsrapportage af Feedback op persoonlijke leerdoelen Logboeken tot nu toe Week 6 Week 7 Week 8 Week 9 Hele project nalopen. Eindproduct inleveren + procesverslag Logboeken Week 1 Week 2 Week 5 Halverwege het project bleek dat er geen onderzoeksplan was opgesteld en dat dit wel in de ontwerpspecificaties stond. Daarnaast bleek ook dat het project niet genoeg diepgang had. Waarschijnlijk werd dit mede veroorzaakt door het gebrek aan sturing vanuit de projectgroep. Die sturing had de projectgroep kunnen geven door aan het begin van het project een goed onderzoeksplan te schrijven. Toch is het wel van belang dat ook halverwege het project nog een onderzoeksplan wordt geschreven om zo aan het overige deel van het project wel duidelijk sturing te geven. Opvallend is het wel dat de manier waarop gewerkt is, uiteindelijk is terug te leiden op het Plan-Do-Check-Act model van Deming. Aan de hand van dit model zal ook uitgelegd worden hoe te werk is gegaan en hoe verder zal worden gewerkt. PLAN-DO-CHECK-ACT MODEL Het Plan-Do-Check-Act model bestaat uit vier verschillende onderdelen die samen een cyclus vormen. Het idee achter deze cyclus is dat er continue verbetering plaatsvindt en in dit geval wordt het toegepast op de manier waarop ons project wordt samengesteld. In de ‘plan’ fase wordt er een plan opgesteld. In de ‘do’-fase wordt dit plan uitgevoerd. En wordt het plan dus werkelijkheid. In de ‘check’ fase wordt er gekeken hoe de plannen die gemaakt zijn, tot uiting komen in de werkelijkheid. Het is belangrijk dat er in de ‘do’ fase goed is vastgelegd wat de knelpunten waren zodat er in deze fase goed naar gekeken kan worden. Het is belangrijk dat er goede analyses worden gemaakt. In de ‘act’ fase wordt er op basis van de analyses uit de vorige fase nieuwe besluiten genomen of maatregelen genomen om het oorspronkelijke plan aan te passen en te verbeteren. Deze verbetertrajecten worden weer meegenomen naar de ‘plan’ fase.69 25 UITWERKING PLAN-DO-CHECK-ACT MODEL Plan fase: In deze fase is het startdocument opgesteld. In het startdocument staat beschreven: De probleemstelling De vraagstelling/opdracht Deelvragen Tijdsplanning Hierin is dus een grove opzet gemaakt, waarmee wij dachten aan de slag te kunnen. Het probleem, zou later blijken, was dat er niet goed naar de ontwerpspecificaties was gekeken. Hierdoor sloten de deelvragen niet geheel aan op het project en werd er niet genoeg diepgang gecreëerd, waardoor de projectgroep achteraf de deelvragen moest aanpassen om hier meer diepgang in aan te brengen. Do fase: In deze fase zijn de deelvragen uitgewerkt. Ieder projectlid kreeg een paar deelvragen toegewezen die aan de hand van informatie werden uitgewerkt. Hierna werd de conclusie getrokken dat er na het uitwerken van de deelvragen nog niet genoeg diepgang was gecreëerd. Check fase: zoals hierboven beschreven, miste het project nog diepgang. Dit werd met de projectbegeleider besproken en die wees op het feit dat de ontwerpspecificaties niet terug kwamen in de deelvragen. Daarnaast was er geen onderzoeksplan opgesteld zodat er nog informatie moest worden gezocht over gegevens die nog ontbraken. Dit had kunnen worden voorkomen door vooraf een plan op te stellen voor het uitwerken van het project. Om te kijken welke onderdelen er nog ontbraken. Heeft de projectgroep een grove opzet gemaakt van het uiteindelijke eindproduct. Hieruit kwam duidelijke naar voren welke onderdelen ontbraken en wat er al wel gemaakt was. Act fase: naar aanleiding van de vorige fase heeft de projectgroep een plan opgesteld om de benodigde diepgang te kunnen creëren en het project tot een goed einde te kunnen brengen. Allereerst werd er een casus geschreven, en werd er aanvullende informatie gezocht over SNAQ en de MUST-score en hoe dit in het buitenland georganiseerd is. Er is in de literatuur naar een model gezocht om ons uiteindelijke advies werkbaar te maken en er wordt alsnog een onderzoeksplan opgesteld waarin wordt gereflecteerd op wat er fout ging en hoe er nu verder gaat worden gewerkt. Daarnaast is er ook een duidelijke tijdsplanning gemaakt voor de resterende tijd die er nog is om het project af te maken. Op dit moment gaat de projectgroep weer opnieuw de fases doorlopen. Dit zal op de volgende manier gaan: Plan fase: In deze fase van het project heeft de projectgroep de volgende afspraken gemaakt om het project af te ronden: In week 5 van het project zullen de volgende onderdelen van het project afgerond worden: - Er zal evidence based informatie gezocht worden om meer diepgang te creëren in het project - Er zal een onderzoeksplan opgesteld worden voor de komende weken. - Er wordt een model uitgewerkt waarmee verpleegkundige ondervoeding vroeg kunnen vaststellen bij patiënten met IBD. - Er zal een casus geschreven worden over een patiënt met IBD. - Ieder projectlid stelt een feedbackformulier op voor zijn persoonlijke leerdoel. In week 6 van het project zullen de volgende onderdelen van het project afgerond worden: - Er zal een inleiding geschreven worden voor het project. - Er zal een conclusie/aanbeveling geschreven worden voor het project. - Er zal feedback gegeven worden op de persoonlijke leerdoelen van ieder projectlid. - De visie op het project zal specifiek worden uitgewerkt. 26 - Het knelpunt dat de projectgroep heeft gekozen zal goed uitgewerkt worden. - Er wordt een begin gemaakt met het procesverslag. In week 7 van het project zullen de volgende onderdelen van het project afgerond worden: - Het project wordt samengevoegd en zal op 5 juni ingeleverd worden bij de projectbegeleider. - Het procesverslag zal worden afgemaakt. In week 8 van het project is het project afgerond. Er zal door de projectgroep een presentatie gegeven worden over het project dat zij hebben opgesteld. De projectbegeleider zal in deze week zijn uiteindelijk oordeel geven over het project. Do fase: In deze fase zullen de afspraken die gemaakt zijn in de plan fase worden uitgewerkt. Hierbij zal elk projectlid een eigen taak toegewezen krijgen, die uiteindelijk met de gehele projectgroep besproken zal worden. Check fase: In deze fase zal de projectgroep bekijken of zowel het product als het procesverslag voldoende is. Er zal gekeken worden of er nog onderdelen missen en welke dingen er eventueel nog gedaan moeten worden. Act fase: In deze fase zal het afgelopen project worden geëvalueerd. Dit wordt samen met de projectbegeleider gedaan. Er wordt hier besproken hoe de planning en uitwerking van het project is verlopen en hoe de samenwerking de afgelopen tien weken is gegaan. 27 1 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=61 geraadpleegd 23-04-2011 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=25 geraadpleegd 23-04-2011 3 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=171 geraadpleegd 23-04-2011 4 http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/Richtlijnen-E-t-m-I/ geraadpleegd 23-04-2011 5 http://www.azm.nl/zorgcentra/zorgcentra/maag_lever_darm/Ziektebeeld/Chronischedarmontstekingen, geraadpleegd op 05-05-2011 6 http://www.crohn-colitis.nl/crohn/colitis-ulcerosa, geraadpleegd op 01-05-2011 7 http://www.maagendarmrumst.be/Inflammatoire+darmziekten.html, geraadpleegd op 01-05-2011 8 http://www.cbo.nl/Downloads/721/rl_ibd_volw_09.pdf, geraadpleegd op 01-05-2011 9 http://www.crohn.nl/3/Wat-is-de-ziekte-van-Crohn.html, geraadpleegd op 01-05-2011 10 http://www.crohn-colitis.nl/crohn/crohn, geraadpleegd op 01-05-2011 11 Nederlandse vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Richtlijn diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen. Haarlem: Stichting Initiative on Crohn and Colitis; 2008 12Dragana DM, Goran LJJ, Jagoda J, Miodrag NK. Nutritional status in patients with active inflammatory bowel disease: Prevalence of malnutrituon and methods for routine nutritional assessment. 2010; European Journal of Internal Medicine 2010;21:315-319 13Philipsen-Geerling B. Toenemende aandacht voor voeding en inflammatoire darmziekten (IBD). Nutrinews 2001;1-7 14 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=123, geraadpleegd op 3 mei 2011 15http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/documenten/overige_documenten/Beroepsprofiel_Voedingsverpl eegkundige.pdf, geraadpleegd op 21-04-2011 16http://www.mst.nl/beroepen/Facilitair/voedingsassistent/, geraadpleegd op 21-04-2011 17http://www.ziekenhuis.nl/index.php?cat=afdelingen&afdelingen=afdeling&id=5, geraadpleegd op 21-04-2011 18 http://www.azm.nl/zorgcentra/zorgcentra/maag_lever_darm/Ziektebeeld/Chronischedarmontstekingen, geraadpleegd 07-05-2011 19http://www.inkoopportal.com/inkoopportal/download/common/presentatie_roland_berger_ziekenhuizen.pdf, geraadpleegd op 22-042011. 20http://www.nvdietist.nl/temp/714121626/Richtlijn_screenen_en_behandeling_van_ondervoeding_mei_2010.pdf, geraadpleegd op 0205-2011 21 Asseldonk GAEG, van; Zakboek ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen. 1e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007 (http://books.google.nl/books?id=aRiceOIMCl0C&lpg=PA14&ots=-sWF661uB&dq=ondervoeding%20gevolgen&pg=PA4#v=onepage&q=ondervoeding%20gevolgen&f=false) 22 http://www.nutritionalassessment.azm.nl/ondervoeding/gevolgen+van+ondervoeding.htm, geraadpleegd op 02-05-2011 23 http://www.initiativeoncrohnandcolitis.nl/nieuws/nieuws2/richtlijn-diagnostiek-en-behandeling-van-inflammatoire-darmziekten-bijvolwassenen, geraadpleegd op 05-05-2011 24 http://www.ysl.nl/fileadmin/ijsselland/folders_patientenvoorlichting/INT/040-IBD_en_voeding.pdf, geraadpleegd op 05-05-2011 25 http://sz.oppc.nl/folders/folder-505.html, geraadpleegd op 02-05-2011 26http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:7LdUslzQyPgJ:www.michielvandamme.be/BronnenPowerPoint/bruikbaar/099_inflammato irdarmlijdenlisbethmathus.pps+prevalentie+ondervoeding+ibd&hl=nl&gl=nl&pid=bl&srcid=ADGEEShwhj-QWAErytVrJ3hu_HnuMxBxdZiPt50XycHeJUMdAJXL3Fa-wavLk2oSnEpSkeAszsUiEEEQJO1CTaVOex2UodaqlipKN87smdE2tey6ts_mIgY3qWGLaDFaZBTyI0jpn8&sig=AHIEtbRHRWf2jr5cKEVOKHC12r35sJuHYg, geraadpleegd op 05-05-2011 27 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=89, geraadpleegd op 03-05-2011 28 http://www.nutriciamedischevoeding.nl/oplossingen/productcatalogus/op-aandoening/ondervoeding-ouderen, geraadpleegd op 07-052011 29 http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/gezonde-voeding/28195-wat-kan-ik-doen-bij-ondervoeding.html, geraadpleegd op 07-05-2011 30 http://www.catharina-ziekenhuis.nl/Site/loader/loader.aspx?DOCUMENTID=8ae0be01-21b8-43ca-8846-781b4f6a0288, geraadpleegd op 07-05-2011 31 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=171, geraadpleegd op 07-05-2011 32 http://www.initiativeoncrohnandcolitis.nl/nieuws/nieuws2/richtlijn-diagnostiek-en-behandeling-van-inflammatoire-darmziekten-bijvolwassenen, geraadpleegd op 03-05-2011 33 http://www.ysl.nl/fileadmin/ijsselland/folders_patientenvoorlichting/INT/040-IBD_en_voeding.pdf, geraadpleegd op 03-05-2011 34 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=25, geraadpleegd op 25-04-2011 35 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/dbc/documenten/LPZ_rapport_2010_v69.pdf, geraadpleegd op 22-04-2011. 36 http://www.nutritionalassessment.azm.nl/ondervoeding/gevolgen+van+ondervoeding.htm, geraadpleegd op 22-04-2011. 37http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/congres_9_juni_2009/Parel_ondervoeding.pdf geraadpleegd 0405-2011 38 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=61 geraadpleegd 04-05-2011 39 http://www.gezondheidsnet.nl/medisch/nieuws/2039/onderzoek-naar-ondervoeding-in-ziekenhuizen geraadpleegd 04-05-2011 40 http://www.foodlog.nl/geknipt/bericht/ondervoeding_tegengaan_met_gebak/ geraadpleegd 04-05-2011 41 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/dbc/Stuurgroep/tsg0908_341-345_ondervoeding_def.pdf 42 http://www.flevoziekenhuis.nl/organisatie/nieuwsoverzicht/944-flevoziekenhuis-intensiveert-begeleiding-patienten-met-chronischedarmontsteking-in-ibd-poli geraadpleegd 15-05-2011 43 http://www.hagaziekenhuis.nl/a-tm-z/specialismen/verpleegkundig-mdl-spreekuur.aspx geraadpleegd 15-05-2011 44http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/LPZ/LPZ_Rapport_2010_Ondervoeding.pdf, geraadpleegd op 0405-2011 45http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/LPZ/LPZ_Rapport_2010_Ondervoeding.pdf, geraadpleegd op 0205-2011 46 http://www.ziekenhuisamstelland.nl/patienten/aandoeningen-en-behandelingen/snaq-screening-op-ondervoeding/, geraadpleegd op 04-05-2011 47 http://scriptiesonline.bib.hva.nl/document/130475, geraadpleegd op 04-05-2011 2 28 48 http://www.zorgvoorbeter.nl/onderwerpen/over/eten-en-drinken/voorbeelden/de-snaq-lijst-short-nutritional-assessmentquestionnaire-vumc/, geraadpleegd op 06-05-2011 49http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/dbc/Stuurgroep/Richtlijn_screenen_en_behandelen_ondervoeding_oktober_2009.pdf , geraadpleegd op 06-05-2011 50 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/dbc/Stuurgroep/Richtlijn_screenen_en_behandelen_ondervoeding_oktober_2009.pdf, geraadpleegd op 06-05-2011 51 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=34, geraadpleegd op 06-05-2011 52 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=34, geraadpleegd op 06-05-2011 53http://www.nutritionalassessment.azm.nl/algoritme+na/onderzoek/lichaamssamenstelling/huidplooimetingen.htm, geraadpleegd op 0405-2011 54 Gans R.O.B. Consultatieve inwendige geneeskunde Bohn Stafleu van Loghum 2004 Hoofdstuk 1 55 http://www.lumc.nl/0000/12296/80804012111221/80805100124185/80805004432185/, geraadpleegd op 15-05-2011 56 http://www.surfsharekit.nl:8080/get/smpid:3031/DS1/, geraadpleegd op 25-05-2011 57 http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:7LdUslzQyPgJ:www.michielvandamme.be/BronnenPowerPoint/bruikbaar/099_inflammat oirdarmlijdenlisbethmathus.pps+prevalentie+ondervoeding+ibd&hl=nl&gl=nl&pid=bl&srcid=ADGEEShwhj-QWAErytVrJ3hu_HnuMxBxdZiPt50XycHeJUMdAJXL3Fa-wavLk2oSnEpSkeAszsUiEEEQJO1CTaVOex2UodaqlipKN87smdE2tey6ts_mIgY3qWGLaDFaZBTyI0jpn8&sig=AHIEtbRHRWf2jr5cKEVOKHC12r35sJuHYg, geraadpleegd op 05-05-2011 58 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=34, geraadpleegd op 06-05-2011 59http://www.nutritionalassessment.azm.nl/algoritme+na/onderzoek/lichaamssamenstelling/huidplooimetingen.htm, geraadpleegd op 0405-2011 60 http://www.lumc.nl/0000/12296/80804012111221/80805100124185/80805004432185/, geraadpleegd op 15-05-2011 61http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:7LdUslzQyPgJ:www.michielvandamme.be/BronnenPowerPoint/bruikbaar/099_inflammato irdarmlijdenlisbethmathus.pps+prevalentie+ondervoeding+ibd&hl=nl&gl=nl&pid=bl&srcid=ADGEEShwhj-QWAErytVrJ3hu_HnuMxBxdZiPt50XycHeJUMdAJXL3Fa-wavLk2oSnEpSkeAszsUiEEEQJO1CTaVOex2UodaqlipKN87smdE2tey6ts_mIgY3qWGLaDFaZBTyI0jpn8&sig=AHIEtbRHRWf2jr5cKEVOKHC12r35sJuHYg, geraadpleegd op 05-05-2011 62http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/LPZ/LPZ_Rapport_2010_Ondervoeding.pdf, geraadpleegd op 0205-2011 63Kwaliteitsinstituut voor de gezondheid. Samenvatting richtlijn diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen. 64 http://www.ysl.nl/fileadmin/ijsselland/folders_patientenvoorlichting/INT/040-IBD_en_voeding.pdf, geraadpleegd op 4 mei 2011 65 Universitair Medisch Centrum Groningen. Projectplan Vroege herkenning en behandeling ondervoeding. Groningen 2006. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/documenten/overige_documenten/kliniek/projectplannen/UMCG.p df, geraadpleegd op 4 mei 2011 66www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/documenten/artikelen/consensus_screeningsinstrument_nvd.pdf, geraadpleegd op 06-05-2011 67 http://www.studentjob.nl/vacature/31766/Voedingsassistente-gezocht-voor-het-AMC-in-Amsterdam, geraadpleegd op 25-05-2011 68 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=89, geraadpleegd op 03-05-2011 69 http://www.pdcacyclus.nl/plan-do-check-act/, geraadpleegd op 20-05-201 29
