Decubitus- of Doorligwonden

Decubitus- of Doorligwonden
Inleiding
Decubitus (van het latijnse decumbere=neerliggen) is een vaak voorkomende en toch vaak
voorkombare complicatie. Decubituswonden, doorligwonden en drukwonden zijn synoniemen
en verwijzen naar letsels ontstaan door langdurige druk op de huid. De zorg voor
decubituspatiënten vraagt ongeveer 1% van het gezondheidszorgbudget in Nederland en ze komt
voor in alle settings van de gezondheidszorg. Exacte absolute cijfers zijn er niet voor Nederland. In
de Verenigde Staten worden er jaarlijks ongeveer 2,5 miljoen doorligwonden behandeld.
Decubitus gaat gepaard met veel ziektelast en vermindert de kwaliteit van leven voor zorgvragers
en mantelzorgers. Er is aangetoond dat zowel morbiditeit als mortaliteit verhogen bij
decubituspatiënten die in het ziekenhuis verblijven. De opnameduur wordt langer, de
heropnamecijfers zijn hoger en hiermee samengaand uiteraard de ziekenhuisverblijf-gerelateerde
kosten.
Pathofysiologie
Zoals de naam doet vermoeden ontstaan drukwonden door onophoudelijke druk op de weke delen
over een botuitsteeksel. Er is een aangetoonde verhouding tussen externe compressiekracht, tijd
en capillaire perfusiedruk - geïnduceerde ischemie. Kort uitgelegd ontstaat een doorliggend als
gedurende een bepaalde tijd de externe druk hoger is dan de capilliare perfusiedruk.
Als de externe druk verdeeld wordt over een groot oppervlak, bijvoorbeeld bij diepzeeduikers, is er
amper stijging van de lokale druk tot kritische niveaus. Echter, als die druk terechtkomt op enkele
benige uitsteeksels, zoals bij zitten of liggen loopt deze algauw hoog op. Bij de liggende patiënt
(Fig 1A) zijn de meest gevoelige plaatsen het sacrum, de billen, het occiput en de hielen. Bij de
zittende patiënt, voornamelijk als de patiënt met de voeten steunt (Fig 1C en D), komt deze druk
integraal terecht op de zitknobbels (tuber ischiadicum).
Figuur
1:
verdeling van druk bij A. liggende patiënt op rug, B. liggende patiënt op buik, C. Zittende patiënt met zwevende voeten, D. Zittende
patiënt met voeten ondersteund.
De externe druk loopt dan op tot 100 mmHg, terwijl de capillaire perfusiedruk slechts 20-40 mmHg
is (Fig 2).
Figuur 2. Externe druk op de tuber ischiadiicum bij
zitten.
Huid is veel minder gevoelig aan ischemie dan spierweefsel. Ischemie en weefselversterf treedt
dan ook eerst op in de spieren onder de huid en wanneer een huidletsel zichtbaar wordt is vaak
reeds een uitgebreide necrose onderhuids (Tip of the iceberg phenomenon, Fig 3)
Figuur 3: ‘Tip of the Iceberg’
fenomeen
We mogen hierbij niet uit het oog verliezen dat oplopende externe druk niet enkel door houding
wordt veroorzaakt maar ook door knellende kledij, drukverband of gipsverband kan worden
veroorzaakt. Bij het aanleggen van een onderbeengips zijn bijvoorbeeld de fibulakop en hiel
risicopunten. Bij een bovenarmgips het olecranon.
Bijkomende risicofactoren zijn inflammatie, infectie en oedeem. Er werd aangetoond dat externe
druk in combinatie met infectie resulteert in een 100-voudige toename in bacterie-aantal.
Patiëntenpopulatie
Er zijn drie patiëntenpopulaties waarbij doorligwonden ontstaan:
1. Patiënten met neurologische letsels.
Het gaat hierbij niet enkel over dwarslaesie (tetra- of paraplegie) maar ook centrale letsels zoals
dementie of verlamming na een cerebrovasculair accident (CVA).
2. Ouderen
Bij de veroudering van de huid ondergaat deze zowel structurele als fysiologische veranderingen
waardoor de barrièrefunctie en lokale vascularisatie vermindert. Ouderen hebben uiteraard ook
vaker problemen van verminderde mobiliteit en verlies van sensibiliteit van de huid.
3. Gehospitaliseerde patiënten
Uiteraard spelen ook hier multiple factoren een rol zoals minder goede algemene toestand,
immobilisatie, malnutritie en voorbeschikkende factoren zoals orthopedische letsels, neurologische
letsels en cardiovasculaire achteruitgang.
Risicofactoren
Risicofactoren voor het ontstaan van doorligwonden zijn te categoriseren in omgevingsfactoren en
systematische factoren.
Omgevingsfactoren zijn lokale druk, frictie en spanning op de huid.
Voorbeelden van systematische factoren zijn leeftijd, gewicht, mentale status, mobiliteit, voeding,
problemen van vocht op de huid en voorbeschikkende ziektes.
Een voorbeeld van een hoog-risicopatiënt is bijvoorbeeld een bejaarde die lijdt aan een
neurologische aandoening zoals CVA, paralyse of dementie. Ook jonge mensen die ten gevolge
van een ongeval tetrapleeg worden door een hoge dwarslaesie, hierdoor slechte voeding hebben
en verpleegd worden op een daartoe niet voorzien bed met slechte matras kunnen snel en
uitgebreid doorligwonden ontwikkelen.
Immobiliteit is een van de belangrijkste risicofactoren. Door immobilisatie gaat gedurende lange
tijd de lokale weefseldruk de capillaire druk overstijgen, voornamelijk over benige uitsteeksels.
Verliezen we hierbij niet uit het oog dat ook bij slecht aangelegde gips-, of drukverbanden een
groot risico is op drukletsels.
Er is een duidelijke link tussen ondervoeding en slechte wondheling. Door ondervoeding ontstaat
gewichtsverlies, waardoor de weke delenbedekking van de benige uitsteeksels nog vermindert en
lokale druk verhoogt. Ook is er en negatieve stikstofbalans, een katabole status, waardoor
wondheling vertraagt, het immuunsysteem uit balans raakt en dit kan leiden tot multiple
orgaanfalen. Ondervoede patiënten hebben dan ook een verhoogd risico op sepsis, infectie,
verlengde hospitalisatieduur en verhoogde mortaliteit tijdens ziekenhuisopname. Vooral ouderen
hebben een grote kans op ondervoeding, maar ook de acute traumatologische patiënt.
Classificatie
De indeling van doorligwonden in stadia of graden impliceert een progressie van I naar II naar III of
IV, terwijl dit niet altijd het geval is. Zoals reeds eerder benadrukt begint een decubituswond vaak
onderhuids en is op het moment van huidbeschadiging onmiddellijk graad III of IV. We spreken
dan ook over categorieën van decubitusletsels.
Categorie I: niet-wegdrukbare roodheid bij een
intacte huid
Intacte huid met niet-wegdrukbare roodheid in een gelokaliseerd
gebied meestal ter hoogte van een botuitsteeksel uitsteeksel. Er
kan sprake zijn van een verkleuring van de huid, warmte, oedeem,
verharding en pijn. Een donker gekleurde huid vertoont mogelijk
geen zichtbare verkleuring.
Verdere beschrijving: Het gebied kan pijnlijk, stijf, zacht, warmer of
kouder zijn in vergelijking met
aangrenzend weefsel. Categorie I kan moeilijk te ontdekken zijn bij
personen met een donker
gekleurde huid. Dit kan betekenen dat dit personen zijn die risico
lopen op een laattijdige vaststelling van de wond.
Categorie II: verlies van een deel van de huidlaag of blaar
Gedeeltelijk verlies van een laag van de huid, waardoor een
oppervlakkige open wond zichtbaar wordt met een rood, roze
wondbodem, zonder wondbeslag. Kan er ook uitzien als een intacte
of open/gescheurde, met vocht gevulde of met serum en bloed
gevulde blaar.
Verdere beschrijving: Ziet eruit als een glimmende of droge
oppervlakkige
wond
zonder
wondbeslag
of
kneuzing.
Deze
categorie moet niet gebruikt worden om skin tears,
kleefpleisterletsel,
incontinentie
gerelateerde
dermatitis
(‘Incontinence Associated Dermatitis’ of IAD), maceratie of
schaafwonden te beschrijven.
Categorie III: verlies van een volledige huidlaag (vet zichtbaar)
Verlies van de volledige huidlaag. Subcutaan vet kan zichtbaar zijn, maar bot, pezen en spieren
liggen niet bloot. Wondbeslag kan aanwezig zijn. Ondermijning of tunneling kunnen aanwezig zijn.
Verdere beschrijving: De diepte van de categorie III decubitus varieert per anatomische lokatie.
De neusbrug, het oor, het achterhoofd en de enkel hebben geen subcutaan (vet)weefsel en
categorie III decubitus kan daarom oppervlakkig zijn. Daar tegenover staat dat gebieden met een
grote hoeveelheid vet extreem diepe categorie III decubitus kunnen ontwikkelen. Bot en pezen zijn
niet zichtbaar of direct voelbaar.
Categorie IV: verlies van een volledige weefsellaag
(spier/bot zichtbaar)
Verlies van een volledige weefsellaag met blootliggend bot,
pezen of spieren. Een vervloeid wondbeslag of necrotische
korst kan aanwezig zijn. Meestal is er sprake van ondermijning
of tunneling.
Verdere beschrijving: De diepte van de categorie IV
decubitus varieert per anatomische locatie. De neusbrug, het
oor, het achterhoofd en enkel hebben geen subcutaan
(vet)weefsel en deze decubitus kan oppervlakkig zijn. Categorie IV decubitus kan zich uitbreiden in
de spieren en/of ondersteunende structuren (bijvoorbeeld fascia, pezen of gewrichtskapsel),
waardoor gemakkelijk osteomyelitis of osteitis ontstaat. Blootliggend bot/spierweefsel is zichtbaar
en direct voelbaar.
Categorie IV decubitus kan zich ook onder een intacte huid manifesteren.
Het belang van deze classificatie berust op verschil in behandelingsstrategie, en niet op louter
beschrijven van de wond.
Preventie
Wisselhouding
Patiënten van houding veranderen is een
belangrijk onderdeel bij de preventie van
decubitus.
Druk veroorzaakt door het liggen of zitten op een bepaald deel van het lichaam kan resulteren in
een aanhoudende vervorming van het zachte weefsel en, uiteindelijk, in ischemie van het
aangedane gebied. Normaal gesproken is er een pijnreactie die de persoon aanzet tot het
veranderen van houding. Wanneer er geen houdingsverandering plaatsvindt, ontstaat er een
voortdurende ischemie en onvermijdelijk weefselschade.
De twee belangrijkste punten van aandacht zijn het vermogen van de persoon om pijn te voelen en
het daadwerkelijke fysieke vermogen van de persoon om te bewegen of zichzelf van houding te
veranderen. Patiënten die niet zelf van houding kunnen veranderen hebben hulp nodig bij deze
activiteit. Een frequentie van houdingswissel van 1x per drie uur is wat maximaal nodig is, vaker is
niet aangewezen, omdat deze houdingswissel voor de patiënt een oorzaak van discomfort kan
betekenen. Bij patiënten met een hoger risico wordt in de regel vaker van houding gewisseld dan
bij patiënten met een lager risico.
Wisselhouding houdt concreet in om de patiënt te draaien naar een houding waar de
drukverdeling op de benige uitsteeksels verandert. Draaien van rug- naar zijig in beide
richtingen is de meest voorkomende vorm van houdingswissel.
Drukverminderende onderlagen
Laat een geïmmobiliseerde patiënt niet langer dan noodzakelijk op een harde onderlaag zitten of
liggen. (bijvoorbeeld po, douchestoel, behandel-/ röntgentafel, brancard).
Bij deze patiënten worden een aantal middelen gebruikt om lokale drukzones te vermijden.
Hulpmiddelen zijn:
- Gebruik van anti-decubitus matras en bed. Alternerende drukmatrassen (‘Low air loss’, Figuur
4) spreiden de druk optimaal over de gehele lichaamsoppervlakte. Dit zijn speciale
ziekenhuisbedmatrassen die ook in thuissituatie en verzorgingstehuis worden gebruikt. De
meest optimale houding in bed is een ‘Fowler’ houding (cfr. Fig 5)
- Bij rolstoel gebonden patiënten wordt in de rolstoel gebruik gemaakt van druk reducerende
kussens met luchtkussentjes. Deze moeten regelmatig worden gecontroleerd op correcte
spanning.
- Bij bedlegerige patiënten dient steeds een kussen onder de kuiten worden gelegd om elk
contact van de hiel met de matras te mijden (‘Zwevende hielen’).
Vermijd het gebruik van:
- Hulpmiddelen met uitsparingen
- Ring- of donutvormige hulpmiddelen
- Met water gevulde handschoenen
Behandeling
De behandeling van een hoog-risicopatiënt met decubitus begint met dezelfde preventieve
maatregelen als bij de hoog-risicopatiënt zonder decubitus.
- Zorg voor wisselhouding en zorg er hierbij voor dat de patiënt niet op de decubituswond komt te
liggen.
- Drukreducerende
Figuur 4: Alternerende druk matras
onderlagen
Figuur 5. Fowler positie
- Optimalisatie van
de voedingstoestand
- Optimalisatie van de algemene (medische en psychologische) toestand en andere comorbiditeiten.
- Bij niet-geïmmoblilseerde patiënten die door een plots ziektebeeld een doorliggende hebben
opgelopen wordt aangeraden om zo snel mogelijk te mobiliseren.
Sinds de jaren ’60 is men het er over eens dat de wondgenezing wordt bevorderd wanneer de
wondomgeving vochtig is in plaats van de wond aan de lucht, met warme lampen of met
uitdrogende middelen uit te drogen. Afsluitende of semi-permeabele verbanden die de wondbodem
vochtig houden, bevorderen re-epithelisatie en wondsluiting. Er zijn verbanden ontwikkeld voor
decubituswonden die de genezingstijd versnellen, die bloed en weefselvocht absorberen, die
pijnloos zijn bij het aanbrengen en die het verwijderen en beschadiging van de huid rondom de
wond verminderen.
Wondreiniging
De eerste stap in conservatieve wondbehandeling van decubitusulcera is echter een adequate
reiniging van de wond. Dit gebeurt met kraantjeswater of fysiologisch serum. Best is om de wond
te spoelen met stromend water met een grote spuit of douchekop.
Wonddebridement
Een volgende stap is debridement van de wond. Necrotisch weefsel Niet alleen is het belangrijk
om necrotisch weefsel te verwijderen, ook dient door regelmatige reiniging de bacteriële load te
worden gereduceerd. De vormen van debridement zijn:
- Scherp (chirurgisch) debridement maakt gebruik van scalpels, curettes, scharen en tangen en
is de meest snelle manier voor het uitvoeren van een debridement. Deze methode vermindert het
aantal oppervlakkige bacteriën en verwijdert oude cellen, waardoor een chronische wond
verandert in een acute wond.
- Autolyse is een vorm van een langzame, uiterst selectief debridement dat van nature voorkomt
in alle wondsoorten. Macrofage fagocytische bacteriën en endogene proteolytische enzymen zoals
collagenase, elastase, myeloperoxidase, zuur hydrolase en lysozymen maken het necrotisch
weefsel en necrotische korsten selectief vloeibaar en scheiden het selectief van gezond weefsel.
Dit proces gebeurt traag en dient te worden gestopt bij infectie of plotse achteruitgang van de
patiënt.
- Enzymatisch debridement wordt verkregen door het aanbrengen van exogene proteolitische of
fibrinolytische enzymen (papaïne, bacteriële collagenasen) op het wondoppervlak dat synergetisch
zal werken met de lichaamseigen endogene enzymen.
- Mechanisch debridement is een niet-selectieve vorm van debridement, wat resulteert in de
verwijdering van zowel dood als levend weefsel. Voorbeelden van middelen voor mechanisch
debridement zijn droog-op-nat verbanden, wondirrigatie, whirlpooltherapie en ultrasonische mist.
- Biochirurgisch debridement (madentherapie) bestaat uit het aanbrengen van steriele larven
op de wondbodem met afstervend weefsel. Steriele larven produceren een mengsel van
proteolytische enzymen waaronder collagenase, allantoïne en andere middelen met een antibacteriële activiteit met een breed spectrum.
Conservatieve behandeling
Wondverbanden spelen een centrale rol in de zorg voor decubituswonden. De keuze voor een
verband moet gebaseerd zijn op de mate van exsudaat, de conditie van de huid rondom de wond
en de doelen van de patiënt met decubitus. De hoeveelheid exsudaat vermindert zodra de
genezing van decubituswonden inzet of plaatsvindt. Over het algemeen is het beste te zorgen voor
een vochtige wondbodem bij een rode granulerende wond om de genezing en het sluiten van de
wond te bevorderen. Er bestaan verschillende soorten verbanden die zorgen voor het creëren van
een vochtig wondmilieu. Het soort verband dat gebruikt moet worden kan echter na verloop van tijd
veranderen als de wond geneest of verslechtert. Belangrijk is dat het wondverband contact houdt
met de wondbodem en er geen ‘dode ruimte’ ontstaat.
De belangrijkste afsluitende en semi-permeabele afdekverbanden zijn hydrocolloïd verbanden,
alginaten, hydrogels, schuimverbanden, hydrofiberverbanden en paraffine gaas- en nietverklevende verbanden. Verbanden waarmee de afdekverbanden vastgezet kunnen worden zijn
gaasrollen en – verbanden. Recente producten, waarvan gezegd wordt dat ze de vorming van
bloedvaten verhogen of infectie verminderen, zijn zalf of verbanden met hyaluronzuur of
verbanden waaraan zilver is toegevoegd. Verbanden die medische honing bevatten zijn ook
relatief nieuw in de decubitusbehandeling.
Negatieve druktherapie (NDT), ook wel VAC (vacuum assisted closure) genoemd, wordt al
tientallen jaren gebruikt voor wondbehandeling en hoewel het niet bedoeld was als behandeling
voor decubituswonden, bestaan er data die het gebruik bij de behandeling van decubituswonden
ondersteunen. Bij NDT wordt een polyurethaan spons of gaas in de wond gebracht en deze
luchtdicht aangesloten aan een pomp die een negatieve druk van 100-150 mmHg aanbrengt op
het wondoppervlak. NDT is het meest effectief als het gaat om het verkleinen van het wondvolume
en kan als een aanvullende therapie dienen in combinatie met een debridement en de behandeling
van andere factoren die de genezing bevorderen, zoals voedingsondersteuning en drukverdeling.
Het doel van NDT is dan ook het faciliteren van wondsluiting in plaats van volledig sluiten of
genezen van de decubituswond.
Decubitusulcera ter hoogte van sacrum en zitknobbels worden vaak gecontamineerd door de
aanwezigheid van ontlasting bij de slechte en incontinente patiënt. Bij langdurige contaminatie met
achteruitgang van de wond dient de besmetting te worden ingedijkt door het aanleggen van een
protectief stoma, waarbij de stoelgang naar de buikwand wordt gedevieerd.
Chirurgische behandeling
Bij categorie III en IV ontbreken grote hoeveelheden weke delen, inclusief huid, subcutaan vet- en,
soms, spierweefsel. Er kan ook sprake zijn van blootliggend bot, hetgeen de waarschijnlijkheid van
osteomyelitis vergroot. Deze wonden vereisen vaak maanden tot jaren om conservatief te
genezen. Chirurgische excisie en sluiting van de wond zorgen voor een blijvende, dikke bedekking
van weke delen en revascularisatie van de wond.
Operatieve procedures kunnen wel 3 uur duren en bloedverlies veroorzaken waarvoor
bloedtransfusie nodig is. Daarom zijn personen met een medische conditie die verslechterd wordt
door algehele anesthesie, bloedverlies, systemische stress, of immobiliteit na chirurgie, meestal
geen kandidaat voor een hersteloperatie.
Basisregels voor opeartief herstel zijn:
- Excisie van het ulcus, omliggende littekens, bursae en wekedelen calcificaties.
- Radicale excisie van losliggende botfragmenten, sekwesters en heterotopische calcificaties
- Afbotten van scherpe uitsteeksels van bot
- Opvullen van alle dode ruimtes
- Bedek met een gesteelde lap
- Maak de lap zo groot mogelijk
- Zorg dat het litteken niet op de plaats ligt van directe druk
- Zorg ervoor bij het ontwerp van de lap dat opties voor toekomstig herstel niet worden
geschaad bij recidivering of falen van de huidige lap.
Operatief herstel van de meest voorkomende lokalisaties:
Sacrale decubitus (Staart- en Heiligbeen):
Deze decubituswonden ontwikkelen bij liggende patiënten en ontstaan vaak in het ziekenhuis bij
de acute ernstig zieke patiënt.
Operatief herstel door gluteale zwaailap (Figuur 6 en 7). De insnede voor deze rotatielap is de
bovengrens van de gluteale regio en loopt tot volledig lateraal om een betrouwbare en grote lap te
krijgen.
De gluteus maximus spier kan in de
lap worden gehouden en mee
verplaatst voor bijkomende bulk en
goed gevasculariseerd weefsel. Deze
zwaailap kan beiderzijds worden
genomen voor erg grote letsels en
nadien eventueel verder
gemobiliseerd bij recidivering.
Figuur 6: Principe van de
zwaailap voor sacrale
decubituswond
Figuur 7: Patiëntvoorbeeld van zwaailap voor sacrale decubituswond
Figuur 7: Zwaailap voor sacrale decubitus
Ischiale decubituswonden (Zitknobbel):
Deze decubituswonden ontwikkelen zich bij zittende patiënten. Een typische presentatiewijze is de
paraplege patiënt met onaangepaste rolstoelmatras en/of slechte persoonlijke hygiëne.
Voor deze wonden zijn een aantal mogelijkheden.
- De gluteale zwaailap (Figuur 8). Gelijkaardige rotatielap zoals bij de
sacrale wond, maar dan met insnede aan de onderrand van de gluteale
regio (infragluteale plooi). Hierbij kan ook een deel van de gluteus
maximusspier worden gemobiliseerd en in het defect gelegd.
- Posterior thigh flap (Figuur 9). Deze fasciocutane lap is een
Figuur 8: Principe van zwaailap
combinatie van V-Y advancement en rotatielap. Bijkomend volume
voor ischiale decubitus
om dode ruimte op te vullen kan worden bekomen door
transpositie van de hamstringspieren (m. semimembranosus,
semitendinosus en biceps femoris)
- Transpositie van m. gracilis voor kleine mediale defecten.
- Voor zeer uitgebreide defecten kan een transpositie van de m. rectus abdominis naar deze
regio worden overwogen.
Altijd kan een combinatie van meerdere lappen worden verricht voor het herstellen van grote
defecten
Figuur 9: Posterior thigh flap voor ischiale decubitus
Trochanterische decubituswonden (Heupkop):
Deze decubituswonden ontwikkelen bij patiënten die voornamelijk op de zij liggen, meestal door
flexie in het heupgewricht, veroorzaakt door spierspasme. Deze vaak cachectische patiënten
hebben een uitgesproken uitstekende trochanter major van de femur. Vooreerst dient de
aanwezige spasme te worden verslapt. De meest betrouwbare lap voor deze regio is de tensor
fasciae latae lap. (Figuur 10)
Analoog aan de posterior thigh lap is dit een rotatie-advancement lap.
Bijkomende mogelijkheden in deze regio zijn locale spier advancement (m. vastus lateralis, rectus
femoris)
Figuur 10: Tensor Fasciae Latae flap voor trochanterische decubitus
Postoperatieve zorgen
Het postoperatief beleid na het herstel van een decubituswond is uiterst belangrijk en bepalend
voor een goede afloop. In alle behandelende centra worden hierover protocollen opgesteld die
steeds voldoen aan de volgende vereisten:
- Absolute drukbeperking op de lap en de geopereerde regio gedurende 3 tot 4 weken. Dit
houdt in dat wisselhouding de aangedane regio moet overslaan. De enige uitzondering hierop
zijn patiënten die worden verzorgd in een ‘fluidised air’ bed, (‘Redactron’ ofwel ‘zandbed’). De
Matras wordt hierbij vervangen door een luchtkussen waarin zand onder druk circuleert, om zo
een totale verspreiding van de druk te bekomen. Liggen op dergelijk bed voelt aan als zweven of
‘drijven op zand’.
- Aanwezig laten van drains in de wond gedurende drie weken om seroomvorming te voorkomen
- Regelmatige controle van lap en littekens
- Conservatieve behandeling verder met nutritionele support, controle van spasme en goede
hygiëne ter hoogte van de geopereerde zijde.
- Uiteraard dient in deze periode alles worden in het werk gesteld om het ontstaan van nieuwe
decubitusulcera te vermijden.
- Na drie weken kan progressief worden gestart met mobilisatie. Een dergelijke mobilisatie wordt
in een protocol opgesteld te beginnen met opzitten in bed, kort zitten in de zetel of rolstoel. Met
intervallen van 15 minuten wordt dit opgedreven tot het pre-operatieve schema van
wisselhouding volledig kan worden hernomen. De duur van dit schema is meestal tussen 4 en 6
weken.