Interne audit - Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle

Klinische audits in de Nucleaire Geneeskunde
Specifieke opleiding
Programma :
 13h30 Inleiding
(Dr. P. van der Donckt , FANC )
 13h45 Kwaliteitsmanagement en incidentenmelding in de
Nucleaire Geneeskunde
(Dr. J. Rutten, AZ Turnhout)
 14h15 B-QUANUM in de praktijk
(P. Van Boxem, AIEA-auditeur voor QUANUM)
 15h45 Questions-réponses
 16h30 Einde van de vergadering
Klinische audits in de
Nucleaire Geneeskunde
Inleiding
Dr. Patrick Van Der Donckt
Departement Gezondheid en Leefmilieu
Federaal Agentschap Nucleaire Controle
27/06/2012
Reglementaire basis
Koninklijk Besluit 2001 (Euratom richtlijn 97/43 (1997)):
• Definitie (art 50.1):
“Een stelselmatige analyse of het stelselmatig doorlopen van
medisch-radiologische procedures ter verbetering van de
kwaliteit en de resultaten van de patiëntenzorg via een
gestructureerde
doorlichting
waarbij
radiologische
handelingen, procedures en resultaten worden getoetst aan
de overeengekomen normen voor goede radiologische
praktijk, waarna de handelingen, waar zulks wenselijk is,
worden gewijzigd en waarna zo nodig nieuwe normen worden
toegepast.”
• Reglementaire verplichting (art 51.4):
“Klinische audits worden uitgevoerd in de radiologische
?
installaties die door het Agentschap worden aangeduid en
volgens de door het Agentschap bepaalde of goedgekeurde
modaliteiten.”
Internationale initiatieven
2008
2009
2010
2010: Voldoende richtlijnen om de modaliteiten vast te leggen voor
klinische audits in België zoals vermeld in Koninklijk Besluit 2001
Belgisch initiatief
• Vergaderingen met sector:
– QUANUM als basis voor KA op
voorwaarde dat het wordt aangepast
aan Belgische situatie
– Akkoord over stappenplan voor
invoering KA
– Steun andere competente overheden
+ BelNuc
Stappenplan invoering KA
B
Niveau?
Door wie?
Frequentie?
Resultaat?
07/2011
Zelfevaluatie
In de dienst
Personeel
van de dienst zelf
Continu proces
Zelfevaluatierapport (ZER)
Intern gebruik
Voorbereiding op
interne audit
07/2012
Interne audit
In het ziekenhuis
Auditeurs andere
diensten
1x/jaar
Intern
auditrapport
Intern gebruik
Voorbereiding op
externe audit
07/2013
Externe audit
In België
Auditeurs ander
ziekenhuis
1x/5 jaar
Extern
auditrapport
Naar College MB?
VERBETERPUNTEN => VERBETERACTIES!
B-QUANUM inhoud
• Algemeen: Wie? Wat? Wanneer? Waarom? Hoe?
• Bijlagen:
– Belgische vragenlijsten + reglementaire basis
• 11 onderwerpen
• 114 vragen (67,5A; 38,5B; 4C)
– Voorbeeld van een jaarverslag 20101
– Lijst van Standard Operating Procedures (SOP’s)
•
•
•
•
Klinische procedures
Medische stralingsfysica
Radiofarmacie
Ondersteuning
– Extract uit SOP botscintigrafie en whole body [18F]-FDG2
– Extract uit ISO handleiding2
– Extract uit kwaliteitshandboek2
Met dank aan dr. J. Rutten, AZ Turnhout
Met dank aan dr K. Van Laere, UZ Leuven
1
2
B-QUANUM vragenlijsten
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Strategieën en beleid
Administratie en beheer
Human Resources
Stralingsbescherming van het personeel en het leefmilieu
Stralingsbescherming van de patiënt en zijn directe
omgeving
Kwaliteitsborgingssysteem
Kwaliteitsbeheersing van beeldvormingsapparatuur en
dosiscalibratoren VERSIE 3_20120308!
Computersystemen en gegevensverwerking
Acceptatietesten
Algemene aspecten - diagnostiek
Algemene aspecten - radionuclidentherapie
B-QUANUM vragenlijsten
VRAGENLIJST 6: KWALITEITSBORGINGSSYSTEEM
Element
6.1
Zijn
Standard
Operating
Procedures beschikbaar voor alle
taken uitgevoerd door de dienst?
A
Verplicht
Correctieve
door de regelgeving,
0
IAEA
technisch
25
acties ? document of
ander
extern standaardzettend
50
orgaan.
Dringende correctieve
75
actie
100 moet ondernomen.
6.10
Voert de dienst zelfevaluaties of
interne audits uit éénmaal per
jaar?
B
Niet verplicht maar verondersteld
gehaald te worden.
Correctieve actie aanbevolen.
6.11
a. Wordt de tevredenheid van
de patiënt geëvalueerd?
b. Wordt de tevredenheid van
de
verwijzende
artsen
geëvalueerd?
C
Wenselijk maar niet essentieel.
Correctieve actie kan de globale
werking
van
de
dienst
verbeteren.
OPMERKING:
Cat.
%
Commentaar
Datum
bereikt
No
Vragenlijst zijn vertrekpunt voor verdere discussie !
Niet van toepassing is ook geldig antwoord!
ARBIS
51.4§3
Stap 1 Zelfevaluatie
• 1 coördinator/dienst
• Zoek input bij
–
–
–
–
–
–
–
–
Ziekenhuisdirectie
Personeelsdienst ziekenhuis
Kwaliteitscoördinator/dienst ziekenhuis
Medisch stralingsfysicus (intern of extern)
Dienst fysische controle (intern of extern)
IAEA, FANC,…
Wetenschappelijke verenigingen (Belnuc1, EANM2, SNM3, NVNG4, BSNM5, …)
…
• Eerste keer zelfevaluatie: antwoord waarschijnlijk niet veel 100%
NIET BELANGRIJK ALS START VAN VERBETERACTIES!!!
Belgisch Genootschap voor Nucleaire Geneeskunde, 2 European Association for Nuclear
Medicine, 3 Society for Nuclear Medicine (USA), 4 Nederlandse Vereniging voor Nucleaire
Geneeskunde, 5 British Society for Nuclear Medicine
1
Stap 2 + 3 Interne en externe KA
• Geen ISO-auditeurs!
• Geen inspecteurs van Federale Overheidsdienst Volksgezondheid/
RIZIV/FANC/…!
• Wel peer review door multidisciplinaire teams van collega’s
Interne audit:
Externe audit:
-
Rx/RT/(Nuclearist)
(Medisch stralingsfysicus)
(Technoloog medische beeldvorming)
(Radio/ziekenhuisapotheker)
(Voorschrijvende arts)
(Ziekenhuisdirectie)
-
Nuclearist
(Medisch stralingsfysicus)
(Technoloog medische beeldvorming)
(Radio/ziekenhuisapotheker)
• Auditeurs auditeren hun eigen expertisedomein
• Auditeurs moeten voldoende kennis en ervaring hebben
• Auditeurs moeten onafhankelijk zijn
Wie gaat externe KA organiseren ?
• Federale Overheidsdienst
Volksgezondheid?
– Contract
“Coordination
of
quality and patient-safety in
Belgian Hospitals”
– 2004 - 2012
• College Medische Beelvorming
van de FOD Volksgezondheid?
// Radiotherapie
• Belnuc ?
// NVNG (Ndl)
BSNM (UK), DGN (D)
Waarom KA?
• Wettelijk verplicht (KB 2001 art 51.4)
• Gelegenheid om de actuele toestand
van de dienst te kennen en
mogelijkheden tot verbetering te
identificeren op basis van ervaring
van anderen
• Stoppen en nadenken over
“DOEN WE DE JUISTE DINGEN?”
“DOEN WE DE DINGEN JUIST?”
op ieder niveau (nuclearist, medisch
stralingsfysicus, technoloog,
verpleging,…)
Waarom KA?
• Optimaliseren van
– Stralingsbescherming personeel
– (Stralings)bescherming patiënt
en zijn naasten
– Patiëntenzorg
• Optimaliseren van gebruik van
– Middelen
– Infrastructuur
– Personeel
• Verlagen risico (bijna)incidenten
• Bescherming tegen potentiële
schadeclaims patiënt/personeel
• Bewijs van kwaliteit:
–
–
–
–
–
Tov NG gemeenschap
Tov verwijzende artsen
Tov patiënten
Tov ziekenhuisdirectie
Om potentiële (commerciële)
partners aan te trekken
http://fanc.fgov.be > Nucleaire Geneeskunde >
Klinische audits
Met dank aan
• 18 pilootcentra




Dr
Dr
Dr
Dr
P. De Bondt (OLV Aalst)
B. Krug (UCL Mont-Godinne)
J. Rutten (AZ Turnhout)
K. Van Laere (UZ Leuven)
• Pascal Froment (AVC)
• Philippe Van Boxem (EBNM/CANMD +
QUANUM auditeur voor IAEA)
• M. Haelterman en H. Peleman (FOD
Volksgezondheid)
Aalst OLV Ziekenhuis
Arlon St-Joseph
Bruxelles Jules Bordet
Bruxelles CHU St-Pierre
Charleroi CHU de Charleroi
Hornu CH Hornu-Frameries
Jette UZ Brussel
Kortrijk AZ Groeninge
La Louvière CHU Tivoli
Leuven UZ Gasthuisberg
Mons CHR
Oostende AV Serruys
Roeselare Stedelijk Ziekenhuis
St-Truiden St-Trudo
Tienen Stedelijk Ziekenhuis
Tournai A.I.T. Site Union
Turnhout AZ St-Elisabeth
Yvoir UCL Mont-Godinne
Bedankt voor het luisteren!
Marleen Vandecapelle
Federaal Agentschap voor Nucleair Controle
[email protected]
http://www.fanc.fgov.be/