SEKSUOLOGIE een nascholing voor GGNet psychiaters 11

SEKSUOLOGIE
een nascholing voor
GGNet psychiaters
11-09-2012
Andre van den Ende
psychiater
PAAZ ZGT Hengelo
Wim Kurk
Psychotherapeut - seksuoloog NVVS
GGNet Apeldoorn - Zutphen
Programma : interactief
• Presentatie
• Rollenspel
• Pauze
• Presentatie
• Rollenspel
1. Inleiding
2. Modellen in de seksuologie
3. DSM IV – TR: seksuele disfuncties
4. Psychofarmaca en seksuele bijwerkingen
5. Seksuologische anamnese
6. Verschil in verlangen
1. Inleiding
Waarom nascholing?
Seksuele problemen bij psychiatrische
patiënten komen veel voor ( 69%)
Psychiaters hebben weinig aandacht voor
seksualiteit: redenen oa:
Schaamte en incompetentie gevoelens
Tijdschrift voor Psychiatrie 54 ( 2012) 1
Doelen van deze nascholing
• basiskennis seksuologie
• oefenen door middel van rollenspel
• discussie wat doe je zelf, wanneer te consulteren,
wanneer door te verwijzen
Motto:
spreken over
seks moet je leren
door het te gaan doen
Welke associaties heb je bij seks ?
Sta ook eens stil bij je eigen ‘persoonlijke bagage’
‘modellen’
•
•
•
•
•
( cultuur)
Christelijk: zonde
Repressie- en controle model
Freudiaans: drift, sublimatie
Radicaal-politieke model : Reich
Cultureel leer model: individuele
verantwoordelijkheid, keuzemogelijkheid
( wordt gezien als congruent met het bio-psycho-sociale model )
‘modellen’ ( 2)
Van:
wat is goed en slecht ?
Naar:
wat is normaal, (gezond) en abnormaal,
(ongezond) ?
Redenen om te vrijen (= betekenisgeving)
Contact maken
Samen iets moois beleven
Bevestigd worden
Slaapmutsje
Macht uitoefenen
Afreageren
Liefde
Ruzie goedmaken
Troost zoeken
Man zijn bewijzen
De ander plezieren
Vrouw zijn bewijzen
Erbij willen horen
Ontspanning
Gezelligheid
Het is weekend
De ander goed stemmen
De ander pesten
Omdat het hoort
Geld
Orgasme willen
Intimiteit
Voortplanting
Anders gaat hij vreemd
Uit verveling
Lust beleven
Functies van seksualiteit
- Voortplanting (reproductie)
- Lust (recreatie)
- Intimiteit (hechting - relatie )
- (bevestiging) zelfbeeld / identiteit
- Functioneel, doel buiten de seks
Stellingen
• Seksualiteit is een vitaal onderdeel van ons leven
• Seks gaat oa over verlangen naar een ander en beleving van
lust
• Onvoldoende aandacht voor de seksualiteit van patiënten
• (Praten over) seks moet je leren (door het te gaan doen)
• Seksuele bijwerkingen beïnvloeden de therapietrouw negatief
2: modellen in de seksuologie
Seksuologie
• Bio-psycho-sociaal
• Seksuele responscyclus
• Model van seksuele opwinding
Bio-psycho-sociaal ‘model’
• Biologische dimensie: b.v. leeftijd, kanker, multiple
sclerose, suikerziekte, seksuele bijwerkingen van
psychofarmaca
• Psychologisch dimensie:
ontwikkelingsgeschiedenis, seksuele biografie,
persoonlijkheidskenmerken, psychopathologie,
• Sociale dimensie: opvoeding, partnerrelatie,
ouderschap, werk, religie
Waar gaat seksualiteit over ?
biologisch
psychologisch
Sociaal / relationeel
cultuur / context
Seksuele responscyclus
De seksuele respons
orgasme
verlangen
~ zin ~
opwinding
arousal
resolutie
Seksuele responscyclus
• Een model van opeenvolgende fasen in seksueel
gedrag
• Voor het eerst beschreven door Masters &
Johnson, aangevuld door Kaplan
• Een kapstok c.q. zoekschema voor je seksuele
anamnese, disfuncties
• Te gebruiken bij psycho-educatie ( tijdas)
Cognities
Psychosomatische cirkel van
seks Bancroft, 1989
Limbisch systeem
orgasme
Gewaarwording
ruggenmerg
Genitale response
Tactiele info
Alg lichamelijke response
informatieverwerkingsperspectief
• Seksuele opwinding als emotie
• Incentive motivatie theorie
informatieverwerkingsmodel
Paden voor verwerking seksuele informatie
Incentive motivatie theorie
Voorwaarden voor seksuele motivatie:
1: intact seksueel systeem ( seksuele
opwindbaarheid)
2: stimuli met een seksuele betekenis
3: gelegenheid tot vrijen
3. DSM IV- TR:
seksuele en
genderidentiteitsstoornissen
Definitie seksuele gezondheid :
Toestand van fysiek, emotioneel, mentaal, en
sociaal welzijn, gerelateerd aan seksualiteit.
Meer dan de afwezigheid van ziekte of disfunctie
(WHO, 2002)
Classificatie DSM-IV -TR
seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen
• Seksuele disfuncties
• Parafilieën
• Genderidentiteitsstoornissen
Classificeren seksuele stoornissen
Omschrijving Seksuele disfunctie DSM IV-TR
• Verstoring in een of meerdere fasen van de
seksuele responscyclus en/ of pijn verbonden met
de coïtus
• Duidelijk lijden en/of interpersoonlijke problemen
Seksuele disfuncties
-Verlangen ( geen zin, aversie)
-Opwinding ( geen erectie, niet vochtig worden)
-Orgasme ( te snel, niet klaarkomen)
-Pijn
( dyspareunie, vaginisme )
-Seksuele disfunctie door een somatische aandoening
-Seksuele disfunctie door een middel
Subtypen van seksuele disfuncties
•Begin: Levenslang vs verworven
•Context waarin: Gegeneraliseerd vs situationeel
( stimulatie, situatie, partners)
•Etiologische factoren:
-Psychische factoren
-Gecombineerde factoren
Welke klachten kun je tegenkomen m.b.t.
seksueel functioneren?
• Verschillende klachten, die we hier onder- brengen
in de afzonderlijke fasen van de seksuele
responscyclus;
• In de fase, waarin het probleem het meest
zichtbaar wordt c.q. “opspeelt”
• In de praktijk echter zijn seksuele disfuncties vaak
erg aan elkaar “geschakeld”
4 : psychofarmaca en seksuele
bijwerkingen
seksualiteit en psychofarmaca
Algemeen:
- Direct en indirect effect
- Effect via transmitters
Middelen:
– benzo’s
- lithium
- antidepressiva
- antipsychotica
Dopamine
-
Stimuleert, activeert seksuele behoefte, activeert plezier
Antidopaminerg: remt de zin, remt seksuele activiteit,
verstoort erectie, remt ejaculatie ( gynaecomastie)
cellichaam: substantia nigra
projecties : frontale hersengebieden, striatum, limbische
systeem
Frontale schors: aandacht, concentratie, initiëren en stoppen
van ( seksueel) gedrag
Striatum : fijne motoriek
Limbische systeem : kunnen ervaren van belonen, straffen,
emotie (orgasme)_
Hypofyse: remt afgifte prolactine
serotonine
Regulatie van stemming, angst, slaap, eetlust en seksualiteit
-Serotonerg: remt orgasme, droge mond, transpiratie
-antiserotonerg: activeert seksueel gedrag, bevordert orgasme
-5HT2a –receptor stimulatie: inhibitie van seksuele activiteit,
orgasmestoornissen
-5HT1a receptoren verhogen seksuele activiteit
Ejaculatie onder invloed van 5HT1a- , 5HT1b- , 5HT2c-receptoren:
SSRI’s vertragen orgasme en ejaculatie
benzodiazepinen
Dosisafhankelijke vertraging orgasme
Alternatief: buspiron
Lithium
Negatief effect op:
Zin in seks
Erectie
Orgasme
Alternatief: valproinezuur en topiramaat
Carbamazepine  SHBG spiegel verhoging  minder vrij testosteron
antipsychotica
Heterogene groep
Centraal en perifere beïnvloeding seksueel
functioneren
Prolactine sparend:
Quetiapine, aripiprazol, olanzapine
Antidepressiva
• 30-70% van de gebruikers van
antidepressiva rapporteert seksuele
klachten: verminderd libido, ED, vertraagde
zaadlozing, anorgasmie, priapisme, pijnlijke
ejaculatie, doof gevoel in penis/vagina,
gezwollen clitoris
• Meest voorkomende bijwerking van SSRI’s
en clomipramine is moeilijker klaarkomen.
Strategieën bij bijwerkingen ad
•
•
•
•
•
erken en bespreek
wacht op remissie
verlaag
korte stop, weekend drug holiday
verander: bupropion, mirtazapine, moclobemide,
valdoxan
• voeg toe
• verwijs
Inleidende zinnen: voorbeeld
• Veel mensen merken bij het gebruik van
antipsychotica / antidepressiva ( of : bij een
opname) een verandering in hun seksualiteit.
• Sommigen merken een verbetering, anderen een
verslechtering.
• Heeft u sinds het gebruik van middel A ( sinds de
opname) een verandering in seksueel functioneren
gemerkt ?
5: Seksuologische anamnese
Bespreken van seksualiteit
•
•
•
•
•
•
Vraag je seksueel functioneren wel eens uit ?
Waarom wel/niet?
Wanneer wel/niet?
Hoe vraag je ernaar?
Waar loop je tegenaan?
Wat gaat je juist gemakkelijk af?
Wat te doen: communiceer
• Wees actief
• Maak concreet
• Model: responscyclus, relaties
Seksuele anamnese
• hulpvraag
• aard, duur en beloop van de klacht(en):
– De relatie met de seksuele responscyclus
– primair of secundair
– gegeneraliseerd of situatief
• lichamelijke en/of psychische comorbiditeit
• voorgeschiedenis, seksuele levensloop
• rol partner
• beleving/betekenis van het probleem
• functionele analyse
Uitvragen van seksuele problemen
• Welke vragen zou je kunnen stellen om in kaart te
brengen in welke (andere) fasen er (welke)
problemen zijn?
• Literatuur: vragenlijstjes als hulpmiddel!
• Marijke IJff: Sekscounseling
Bespreking van casuïstiek in subgroepen
• Motto: spreken over seks moet je leren
door het te gaan doen!
• nabespreking
6: verschil in verlangen
Verschil in Verlangen
-Meest voorkomende seksuele probleem
-IIlusie: verbetering partnerrelatie ->verbetering seksuele
relatie
-Valkuil: therapeuten geneigd vrouw te steunen in 'nee'
zeggen en mannen leren met frustatie om te gaan
-Bereidheid van vrouw om zin te maken is sleutel om uit
dillemma te komen
-Verleiding is antwoord op hoe om te gaan met seksuele
verschil
Praten over seksualiteit:
• basisvoorwaarden: respect voor privacy, veiligheid, grenzen en
zorgvuldigheid
• positieve en open houding tav seksualiteit: bewustzijn van eigen
normen, waarden en grenzen
• het ernstig nemen van seksuele problemen
• het serieus nemen van verlangen naar intimiteit en een relatie
• geef veel voorlichting
Communicatie-aspecten
• Taal: hoe spreek je over intimiteit en seksualiteit ?
Woordkeuze, hebben we het over hetzelfde?
Attitude van de arts
• Persoonlijke normen, waarden, opvattingen en
vooronderstellingen ( wie doet het, hoe vaak,
wanneer, waar en hoe?)
• Bewust van eigen grenzen? ( wat wil je, wat kun je,
wat doe je ?)
Woorden
Gaat over Gelijk
Levert Verlies op
Inhoud
Afstand
Miskenning
Gaat over Geluk
Levert Winst op
Nabijheid
Erkenning
ERKENNING GAAT VOOR
INHOUD
Relatie, Gezin,
Familie
met Aandacht
Luisteren
Begrijpen
Betrekking
Taak- en doelgericht
Communicatie
Man-vrouw verschillen
• Mannen: seks door zin
• Vrouwen: zin door seks
Omgaan met
verschillen
Man
•zin in seks
•seksuele activiteit is doel op zich
Vrouw
•zin in seks omdat je met seks bezig bent
•doel van seksuele activiteit is emotionele intimiteit,
betrokkenheid en liefde
man-vrouw verschillen
Bij mannen meer oriëntatie
• op seks
• op genitaal
• op orgasme
• op penetratie
Bij vrouwen meer oriëntatie
• op relatie
• op contact
• op sensualiteit
Man-vrouw verschillen
• Man: Testosteron
• Vrouw: --Testosteron
– Persoon
– Partner
Voor de mannen
• Intimiteit vraagt tijd
• “De bejegening overdag is het voorspel voor de
avond”
• “Seks door zin”
Voor de vrouwen
• Zin hebben om zin te maken
• “Zin door seks”
Verminderd seksueel verlangen/geen
zin
Oorzaken:
- Chronische vermoeidheid/ langdurige
overbelasting o.a. werk/gezin, ziekte , medicatie,
ingrepen
- Relatie duur
- Relatieprobleem
- Hormonale status, leeftijd
- Depressie
- Vaak i.c.m. opwindingsprobleem, dyspareunie
Interventies bij verlangensproblematiek
Informatie en advies
• misvattingen corrigeren
• voorwaarden erkennen en scheppen
• motieven om te vrijen (hoofd, hart, kruis)
• seksuele prikkels
Seksuele relatie therapie: omgaan met verschil
Praten: partner mee
Kernpunten seksuologische hulpverlening
• Partner erbij betrekken
• Betekenis van de klacht in de context
• Psycho-educatie ( oa ontschuldigen)
• Sensate focus oefeningen
• Cognitieve herstructurering
Seksuologische behandeling: het
doorbreken van de vicieuze cirkel
Sensate focus: klachtgericht, kortdurend, directief
of breder in te zetten.
• uitleg
• wegnemen prestatiedruk
(coïtusverbod/pijnverbod)
• concentratie op eigen zintuigsensaties
• stapsgewijs ontspannen genieten
Sekstherapie = relatietherapie?
• Werken met een koppel is effectiever dan werken
met 1 lid van het koppel
• Relationele en seksuele satisfactie hangen sterk
met elkaar samen
Evaluatie