Plan van aanpak

Plan van Aanpak ondersteuning nieuwe stijl
In dit plan van aanpak zal duidelijk worden hoe ‘Zorg in Touw’ per 2015 een doelmatige en efficiënte manier
thuisondersteuning en huishoudelijke hulp vorm zal gaan geven. M.a.w. hoe levert ‘Zorg in Touw’ een
bijdrage aan de hervorming van het sociale domein. De belangrijkst bouwstenen om deze begeleiding
nieuwe stijl vorm te geven worden omschreven en vervolgens wordt met 3 casussen duidelijk gemaakt hoe
deze bouwstenen worden gebruikt om de begeleiding nieuwe stijl in de praktijk te brengen.
Aan de hand van 3 praktijk casussen legt Zorg in Touw uit hoe zij uitstroom en afschaling van clienten
bereikt maar ook een kwalitatief betere zorg en resultaat denkt te leveren. Ook wordt met deze casussen
duidelijk hoe Zorg in Touw gebruik maakt van maatschappelijk vastgoed maar ook van de sociale lokale
infrastructuur in het algemeen (casus lokale infrastructuur). Tot slot wordt aangetoond dat hoe
samenwerking met anderen kan leiden tot kostenbesparingen en innovatie (integrale aanpak).
Social return wordt summier omschreven omdat onze organisatie (2FTE) weinig mogelijkheden tot
tewerkstelling, reintegratie heeft. De mogelijkheden die er zijn zullen worden besproken. Natuurlijk willen we
meewerken aan Social Return maar op dit moment weten we niet goed
Hetzelfde geld voor het onderscheid tussen jongeren onder en boven de 18 jaar. Zorg in Touw kan iedereen
met een indicatie voor thuisondersteuning zorg bieden.
Uitstroom en afschaling van cliënten
Aan de hand van een casus van een cliënt zal duidelijk gemaakt worden hoe ‘Zorg in Touw’ cliënten
stimuleert en activeert. Dit is een belangrijk hulpmiddel om clienten zelfredzamer te maken en dus uit te
laten stromen. Eerst wordt omschreven met welk doel ‘Zorg in Touw’ dit bij elke cliënt in mindere of
meerdere mate probeert te bewerkstelligen, welke methodiek zij gebruikt en met welke middelen. Daarna
wordt omschreven hoe 'Zorg in Touw’ deze aanpak bij een specifieke client in de praktijk brengt.
Algemeen
Doel
Veel cliënten verkeren door hun beperking in een sociaal isolement, daarnaast hebben zij geen of
onvoldoende daginvulling. Deze situatie heeft negatieve consequenties: cliënten ervaren geen voldoening,
dagstructuur of zelfs dag-nachtritme raakt uit balans; er is sprake van verveling, soms zelfs overlast,
verslaving of depressie. Er ontstaat een negatieve spiraal waardoor beperkingen eerder versterkt worden
dan verminderen. De gewenste situatie is natuurlijk het omgekeerde: door activering en eventuele
participatie ontstaat structuur, eigenwaarde, voldoening. Hierdoor wordt cliënt gestimuleerd om zelfstandiger
te zijn en minder afhankelijk van begeleiding. M.a.w. de zelfredzaamheid wordt vergroot.
Middelen
Wanneer geïndiceerd is voor dagbesteding wordt er eenvoudigweg gezocht naar een passende
dagbestedingsplek bij bijv. een zorgboerderij, mind up enz. Wanneer cliënt een WSW indicatie heeft dan
wordt met Caparis overlegd of en hoe snel een beschermde werkplek beschikbaar is. Vaak zijn deze
middelen niet beschikbaar en wordt er van de Zorg in Touw meer inzet verwacht. Binnen de lokale sociale
kaart wordt onderzocht welke instanties of personen ingezet kunnen worden om de gewenste situatie
middels activering te bereiken. Een selectie van stichtingen en personen waar ‘Zorg in Touw’ mee heeft
mogen samenwerken zijn: vrijwilligerscentrale, kerk, pypskoft, humanitas, maatjesproject, dolfijn, netwerk
client, netwerk ‘Zorg in Touw’, familie, MEE, café de kronkel en time4you.
Methodiek
Middels het zorgplan wordt in kaart gebracht welke beperkingen cliënt heeft en waar cliënt nog kan leren.
Dagbesteding (waaronder activering, zelfredzaamheid, participatie) is een belangrijke doelstelling waarvoor
vrijwel elke cliënt baat bij heeft. Aan de hand van de beperkingen van de cliënt wordt er dus een plan
gemaakt om dagbesteding vorm te geven. In het Zorgplan wordt de gewenste situatie voor cliënt
omschreven (wat is het doel van de begeleiding). De activering van de cliënt dient binnen deze gewenste
situatie te passen. Dit kan variëren van het bieden van dagstructuur (daginvulling), sociale contacten tot het
begeleiden naar vrijwilligerswerk / stageplek / baan. Wanneer een cliënt een ernstige beperking heeft en
daardoor geen dagstructuur, gezonde sociale contacten, netwerk, sociale vaardigheden, motivatie heeft
word in elk geval begonnen met herstellen van de dagstructuur door ’s ochtends te beginnen met afspraken
zodat cliënt vrijwilligers en begeleider kan leren kennen. Na deze fase kunnen er activiteiten (sport,
ontspanning) buitenshuis gedaan worden. Vrijwilligers (van humanitas bijv.) kunnen helpen om de
(financiële) administratie op orde te krijgen. Wanneer dit lukt en de dagstructuur op orde is en afspraken
nagekomen worden kan er een begin worden gemaakt met laagdrempelig en bij de cliënt passend
vrijwilligerswerk. Na een jaar vind er een evaluatie plaats en worden de doelen en route bijgesteld.
Praktijkvoorbeeld
De casus betreft R. B. ,1 een 35 jarig man met psychische stoornissen zoals autisme, depressie, angsten,
vermoeidheid. Regulier werk loopt na een aantal maanden wegens conflicten op niets uit. Het lukt cliënt niet
om middels een reintegratiebureau aan het werk te komen. Een stageplek wordt na 1 dagdeel in paniek
afgebroken. Tijdens de burn-out die volgt wordt cliënt opgenomen op de PAAZ-afdeling in Drachten. Na
deze opname, bij thuiskomst, komt cliënt tot niets, is erg vermoeid en heeft de neiging om op bed te blijven
liggen. Er ontstaat een sociaal isolement. De taken tussen cliënt en zijn partner zijn volkomen uit balans.
Behalve haar werkzaamheden draait zij ook op voor het huishouden en opvoeding van hun dochtertje. Ook
zij is daarom vrijwel overspannen.
Middels een PGB indicatie klasse 3 werd ‘Zorg in Touw’ aangesteld als hulpverlenende instantie. Aan de
hand van het hierboven geschetste model (doel, middelen en methodiek) werd activering in het zorgplan
opgesteld.
Doel
De gewenste situatie m.b.t. activering werd als volgt geformuleerd in het zorgplan: hervinden van structuur,
sociale contacten, balans in de taakverdeling tussen partner en cliënt, aandeel in huishouden en opvoeding
dochtertje, hobby’s, vrijwilligerswerk of betaalde baan. Omdat er geen sprake was van zowel structuur en
activering als balans in de taakverdeling tussen cliënt en partner werden deze 2 knelpunten gecombineerd
met als doel:
1. Client doet binnen een jaar, aan de hand van het concrete dagschema 75% van de huishoudelijke
taken en 50% van de opvoedingstaken.
2. Daarnaast doet de cliënt 1 X per week aan lichaamsbeweging
3. Heeft 2x sociale contacten per week,
4. Heeft een hobby, vrijwilligerswerk of een betaalde parttime baan.
Middelen
1. Middels gesprekken met cliënt, verwanten en het reintegratiebureau achterhalen van sterke kanten;
interesses en knelpunten van cliënt om zo te achterhalen welke activiteiten cliënt zou kunnen doen.
2. Een selectie van contacten uit het sociale netwerk van ‘Zorg in Touw’, de sociale kaart van
Leeuwarden en het netwerk van cliënt zelf werd benaderd om een rol te spelen om de gewenste
situatie uit het zorgplan (waaronder: activering, zelfredzaamheid) te behalen.
3. Door oefening, stimulering en ondersteuning in combinatie met de het dagschema van begeleider bij
opvoedingsmomenten en huishouden.
Methodiek en werkwijze
Aan de hand van het zorgplan met de omschreven gewenste situatie wordt omschreven hoe deze cliënt de
gewenste situatie met de hierboven omschreven middelen kan bereiken. Activering, dagbesteding,
zelfredzaamheid, participatie maken een belangrijk deel van dit zorgplan uit. M.a.w. de uitganssituatie wordt
(SMART) omschreven. De gewenste situatie wordt gedefinieerd. Ook wordt de route naar deze gewenste
situatie (doel) wordt omschreven. Tenslotte wordt er geëvalueerd en worden doelen bijgesteld.



Uitgangssituatie (samenvatting) zie 5e alinea. Voor een volledige (SMART) beschrijving kunt u het
zorgplan opvragen bij ‘Zorg in Touw’
Gewenste situatie m.b.t. activering (samenvatting) zie ‘Doel’, 7e alinea. Voor een volledige (SMART)
beschrijving kunt u het zorgplan opvragen bij ‘Zorg in Touw’
Route (samenvatting): Uit gesprekken met cliënt, verwanten en reintegratiebureau bleek dat cliënt,
ondanks de depressie, autisme en vermoeidheid nog best veel mogelijkheden, interesses en
Cliënt wil niet met volledige gegevens benoemd worden. Een geanonimiseerd zorgplan kunt u opvragen bij ‘Zorg in
Touw’.
1
mogelijkheden had. Helaas zat cliënt nu in een isolement waar hij op eigen kracht niet uit kwam.
Daarvoor werden vrijwilligers uit kennissenkring en het maatjesproject voor sociale contacten
ingezet zodat een eerste aanzet voor activatie van cliënt werd gegeven. Er werd een fietsmaatje
ingezet zodat aan de hand van een opbouwschema zowel aan lichaamsbeweging als aan structuur
gewerkt werd. Begeleider stelde een dagschema op waarbij middels stimulans, ondersteuning en
oefening enkele huishoudelijke taken gedaan diende te worden en 2 activiteiten met dochtertje.
Toen deze doelen behaald werden (voornamelijk door stimulans en ondersteuning van begeleider
en door activering via sociale contacten) kwam er ruimte om te werken aan het volgende doel:
vrijwilligerswerk of een betaalde parttime baan passend bij de mogelijkheden en beperkingen van
cliënt.
Uit informatie van het reintegratiebureau en gesprekken met cliënt bleek vooral interactie met
collega’s en leidinggevenden tot spanningen te leiden. Uit het fietsen met het fietsmaatje bleek dat
Clints fysieke conditie in orde was en dat cliënt het leuk om te fietsen. Er is toen overlegd met cliënt
of postbezorging iets voor hem was. Immers bij deze baan was er geen interactie met collega’s, het
fietsen in de buitenlucht doet cliënt goed en cliënt ervaart geen tijdsdruk. Omdat de drempel om
vanuit het niets ineens te gaan postbezorging te groot was heeft cliënt eerst, op vrijwillige basis,
folders bezorgd voor ‘Zorg in Touw
‘
Evaluatie / conclusie
1. Client doet binnen een jaar, aan de hand van het concrete dagschema 40% van de huishoudelijke
taken en 50% van de opvoedingstaken. Dit is concreet meetbaar aan de hand van het SMART
schema uit het zorgplan.
2. Daarnaast doet de cliënt 1 X per week aan lichaamsbeweging met sportmaatje.
3. Heeft 2x sociale contacten per week via eigen netwerk.
4. Heeft een betaalde parttime baan (postbode).
Aansluiting lokale infrastructuur
Bij ‘Zorg in Touw’ maakt activering (waaronder dagbesteding) een wezenlijk onderdeel uit van de meeste
zorgplannen om de gewenste zelfredzaamheid en dagstructuur te bereiken. In de klassieke zorg blijven veel
mogelijkheden onbenut omdat ervan uitgegaan wordt dat de begeleider 1 op 1 de client bij alles moet
ondersteunen, zelfs bij activiteiten. Deze activering is een wezenlijk onderdeel van veel zorgplannen van
‘Zorg in Touw’ omdat veel cliënten door hun beperking in een sociaal isolement verkeren, daarnaast hebben
zij geen of onvoldoende daginvulling. In de klassieke zorg blijven veel mogelijkheden onbenut omdat ervan
uitgegaan wordt dat de begeleider 1 op 1 de client bij alles moet ondersteunen, zelfs bij activiteiten. Deze
situatie heeft negatieve consequenties: cliënten ervaren geen voldoening, dagstructuur of zelfs dagnachtritme raakt uit balans; er is sprake van verveling, soms zelfs overlast, verslaving of depressie. Er
ontstaat een negatieve spiraal waardoor beperkingen eerder versterkt worden dan verminderen. De
gewenste situatie is natuurlijk het omgekeerde: door activering en eventuele participatie ontstaat structuur,
eigenwaarde, voldoening. Hierdoor wordt cliënt gestimuleerd om zelfstandiger te zijn en minder afhankelijk
van begeleiding. M.a.w. de zelfredzaamheid wordt vergroot.
Om meer middelen in te zetten om zo de gewenste dagbesteding, dagstructuur, zelfredzaamheid, activering
en participatie te bereiken maakt ‘Zorg in Touw’ gebruik van haar eigen netwerk, het netwerk van cliënten,
de sociale kaart van MEE en de lokale infrastructuur, ontmoetingsruimten, buurthuizen.
De algemene werkwijze van ‘Zorg in Touw’ m.b.t. het inbedden van instrumenten als lokale infrastructuur is
als volgt:
1. Allereerst wordt de huidige situatie (SMART) van de leefsituatie (zelfredzaamheid) van cliënt
geschetst.
2. Vervolgens wordt de gewenste situatie in kaart gebracht.
3. Ten 3e wordt beschreven hoe deze situatie bereikt kan worden.
Een belangrijk aspect binnen de gewenste situatie is het bereiken van meer structuur, dagbesteding,
activering, participatie, en zelfredzaamheid. Zoals in de 1e alinea al opgemerkt wordt, worden hier
instrumenten als: het netwerk van ‘Zorg in Touw’, het netwerk van cliënten, de sociale kaart van MEE en de
lokale infrastructuur ingezet. Een aantal voorbeelden van lokale infrastructuur waar ‘Zorg in Touw’
regelmatig mee samenwerkt zijn: vrijwilligerscentrale, kerk, pypskoft, humanitas, maatjesproject, dolfijn,
netwerk cliënt, netwerk ‘Zorg in Touw’, familie, MEE, café de kronkel en time4you.
De samenwerking met deze infrastructuur is op een organische manier tot stand gekomen doordat ‘Zorg in
Touw’ al tien jaar lang werkzaam is binnen Friesland. De samenwerking met allerlei lokale initiatieven
werden zorgvuldig in stand gehouden door de win – win situatie. Aanvankelijk werd de infrastructuur
systematisch uitgebreid door inventarisatie van het aanbod in Friesland via de Mee, het netwerk van ‘Zorg in
Touw’ en onderzoek op internet. Er werd een relevante selectie gemaakt en er werden afspraken gemaakt.
Wanneer er sprake was van synergie werd de samenwerking opgestart en door het doorlopende contact via
de cliënten in stand gehouden.
praktijkvoorbeeld
Het praktijkvoorbeeld betreft T. van der M.2, een 37 jarig man met psychische stoornissen zoals schizofrenie,
sociale fobie, depressie, een detentieverleden en verslavingsproblematiek. Vanwege de complexe
meervoudige problematiek bleek zelfstandig wonen niet meer mogelijk. In termen van ZRM was sprake van
acute problematiek op alle vlakken. Familie was, gezien de problematische historie, niet meer in staat hulp te
bieden. Client had geen sociale contacten, dag en nachtritme was omgedraaid. Er werd een indicatie voor
een ZZP GGZ klasse 3 met dagbesteding afgegeven.
Gewenste situatie
De gewenste situatie m.b.t. aansluiting aan de lokale infrastructuur werd in het zorgplan van cliënt als volgt
SMART omschreven:
1. Client leert binnen een jaar zijn dag/nachtritme te herstellen. Client gaat voor 24 uur naar bed en
staat voor 9 uur weer op.
2. Client heeft 3 sociale contacten per week via het maatjesproject en het sociale netwerk van cliënt.
3. Client gaat 2 keer per week wandelen (gezien spanningsboog is 20 minuten wandelen voldoende)
4. Client durft met het openbaar vervoer te reizen
5. Client heeft 1 x per 2 weken contact met VNN
6. Client heeft 1 x per 2 weken contact met GGZ
7. Client heeft 1 x per 2 weken contact met pastoraal werker van de plaatselijke kerk
8. Na een half jaar wordt er een start gemaakt met passende dagbesteding bij mind up.
9. Het broze sociale netwerk (vrienden uit de kerk, familie) wordt hersteld. Client vraagt niet meer om
ondersteuning aan zijn bejaarde ouders maar er is slechts sprake van social talk.
10. De sociale fobie wordt verminderd door bezoekjes aan café de kronkel
Wekwijze
Vanwege de sociale fobie kon er niet zondermeer dagbesteding ingezet worden. Dagbesteding vindt per
definitie in een groep plaats en dit leverde teveel angst en spanning op. Toch waren dagritme, activering,
afleiding, sociale contacten van groot belang voor cliënt. Hiermee werd immers het isolement, de ledigheid,
de afhankelijkheid van omstandigheden en hulpverleners doorbroken. Er was ook sprake van een
destructieve dag-nachtstructuur (cliënt sliep overdag en bleef ’s nachts op) wat de gevoeligheid voor
psychoses bevordert. Er moest dus een alternatief voor dagbesteding komen dat, ondanks het sociale
isolement toch zorgde dat cliënt: geactiveerd werd, uit zijn sociale isolement gehaald werd, zelfredzamer
werd, lichaamsbeweging kreeg. Vanwege de complexe meervoudige problematiek (sociale fobie,
schizofrenie, etc.) bleek dagbesteding, vrijwilligerswerk, betaalde baan te hoog gegrepen en besloot ‘Zorg in
Touw’ dan ook voorzichtig, laagdrempelig maatwerk te leveren. Behalve de reguliere voorziening (GGZ,
VNN, Begeleiders) bleken de lokale voorzieningen een welkome aanvulling. Bij de hulp aan cliënt werd er
met de volgende lokale infrastructuur samengewerkt: GGZ, kerk (pastoraal werker en mensen voor sociale
contacten), VNN, vrijwilligers uit omgeving, openbaar vervoer, café de kronkel, bibliotheek, mind up.
De gewenste situatie m.b.t. de lokale infrastructuur werd als volgt vormgegeven:
1. Dag/nachtritme: door het geheel van laagdrempelige afspraken met het sociale netwerk van cliënt,
begeleider ‘Zorg in Touw’, hulpverleners VNN, GGZ, oefenen met OV, en café de kronkel /
bibliotheek en wandelen worden de dagen dusdanig gestructureerd dat cliënt op tijd uit bed moet
komen.
Vanwege de gevoelige informatie en de sociale fobie wilde cliënt niet met volledige gegevens benoemd worden. Een
geanonimiseerd zorgplan kunt u opvragen bij ‘Zorg in Touw’.
2
2. Door het bijstellen van verwachtingen over sociale contacten en het informeren van de sociale
contacten en het interveniëren bij wrijving was het mogelijk om het contact met het sociale netwerk
dusdanig te herstellen dat regelmatig contact weer mogelijk werd.
3. Het lukte cliënt niet zelf om de zelfdiscipline op te brengen om een paar keer per week te gaan
wandelen. Door inzet van een ‘wandelmaatje’ kwam dit wel op gang.
4. Client wilde wel een tante in Leeuwarden bezoeken maar durfde aanvankelijk niet met het OV. Na
een opbouw waarin eerst de details van de route werden besproken, daarna werd met begeleiding
gereisd en nog weer later durfde cliënt alleen naar zijn tante toe.
5. Door de afspraken met begeleider, VNN en GGZ wordt behalve ondersteuning, oefenen, stimuleren
en behandeling tevens, door de afspraken, gewerkt aan structuur en activatie.
8. Na een half jaar had cliënt dusdanig veel zelfvertrouwen dat ter verdere activatie met dagbesteding
kon worden gestart. In de buurt had Mind Up van GGZ een vestiging. De setting was laagdrempelig,
zonder druk, en op sommige dagdelen relatief rustig.
9. Het sociale netwerk van cliënt behoort ook tot de lokale infrastructuur. Waar mogelijk betrekt ‘Zorg in
Touw’ het sociale netwerk om de cliënt te activeren en van structuur te voorzien. Dit kan zijn door
bezoekjes, sporten (in dit geval wandelen), hobby’s, uitstapjes etc.
10. Een eenvoudig voorbeeld van lokale infrastructuur is café de Kronkel waar mensen met een
psychische stoornis elkaar kunnen ontmoeten. Voor cliënt een passende kans om weer onder de
mensen te komen.
Samenwerking
Aan de hand van de sterke punten van ‘Zorg in Touw’ en een casus van een cliënt zal duidelijk gemaakt
worden hoe ‘Zorg in Touw’ samenwerking binnen haar begeleiding vorm geeft.
Het praktijkvoorbeeld betreft T. van der M. 3, een 37 jarig man met psychische stoornissen zoals
schizofrenie, sociale fobie, depressie, een detentieverleden en verslavingsproblematiek. Vanwege de
complexe meervoudige problematiek bleek zelfstandig wonen niet meer mogelijk. In termen van ZRM was
sprake van acute problematiek op alle vlakken. Er werd een indicatie voor een ZZP GGZ klasse 3 met
dagbesteding afgegeven. In samenwerking van ‘Zorg in Touw’ en andere hulpverleners werd de
zelfredzaamheid van cliënt vergroot zodat cliënt thuis kon blijven wonen. Behalve tot vergrootte
zelfredzaamheid, en blijven wonen in de thuissituatie leidde dit tot een besparing van € 4000,- / jaar.
De sterke punten van ‘Zorg in Touw’ zijn:
1. slagvaardig door kleinschaligheid; korte communicatielijnen
2. door 10 jaar ervaring heeft ‘zorg in touw’ een groot netwerk van zorginstanties,
dagbestedingsplekken, vrijwilligers
3. 24 uur per dag bereikbaar
4. continuïteit van zorg door samenwerking zzp’ers
5. resultaatgericht en oplossend vermogen door creativiteit
6. brede kennis van begeleiding: voor mensen met psychische / verstandelijke beperking tot mensen
met EMB of Alzheimer.
Bij het ‘traditionele’ zorgaanbod blijkt dat elke hulpverlener verantwoordelijk is voor een klein stukje van de
totale zorg die een zorgvrager nodig heeft. Onderling is er geen of weinig afstemming. Dit heeft ernstige
nadelen: er wordt teveel of te weinig zorg verleend. Soms wordt er zelfs tegengewerkt omdat men een zo
groot mogelijk deel van het beschikbare budget wil. Ook kan er verschil in visie zijn en dit bevorderd de
samenwerking ook niet. Wanneer ‘Zorg in Touw’ maar voor een paar uur per week begeleiding biedt is deze
versnippering vaak ook aanwezig. Echter, doordat er voor bovengenoemde cliënt plotseling veel
verantwoordelijkheid bij ‘Zorg in Touw’ kwam te liggen en vanwege de complexe meervoudige problematiek
bleek deze casus ideaal om een integrale aanpak in te zetten. Doordat er door de indicatie en daarmee
tijdsinspanning veel verantwoordelijkheid bij ‘Zorg in Touw’ kwam te liggen kreeg zij op natuurlijke wijze de
regisseursrol. Er werd daarom voor de volgende integrale aanpak gekozen:
1. Allereerst werden alle probleemgebieden in kaart gebracht in het zorgplan;
2. Daarnaast werd de uitgangssituatie volgens ‘SMART’ richtlijnen omschreven in het zorgplan.
Vanwege de gevoelige informatie en de sociale fobie wilde cliënt niet met volledige gegevens benoemd worden. Een
geanonimiseerd zorgplan kunt u opvragen bij ‘Zorg in Touw’.
3
3. Voorts werd de gewenste situatie gekeken hoe de zorg met welke hulpverleners / vrijwilligers /
mantelzorgers het best structureel vormgegeven kon worden;
4. Elke hulpverlener heeft zijn eigen zorgtaken en verantwoordelijkheden;
5. Er een overlegmodel geformuleerd zodat de daadwerkelijke benodigde zorg niet verzandde in een
overlegcultuur;
6. Vanwege de begeleidersrol en hoeveelheid tijd die cliënt bij ‘zorg in touw’ doorbracht kreeg deze
partij in dit geval de regisseursrol. Deze rol werd gedefinieerd;
7. Na 2 maanden waren de meeste hulpverleners in kaart gebracht en ingezet;
8. Tussentijds werd halfjaarlijks geëvalueerd en na een half jaar bleek dat cliënt thuis kon blijven
wonen;
Integrale aanpak
1. Probleemgebieden: deze worden in het 1e deel van het zorgplan omschreven. Door schizofrenie,
middelenmisbruik, psychoses, depressie en een sociale fobie heeft cliënt ernstige problemen met
sociale redzaamheid en sociaal functioneren. Client heeft weinig sociale contacten, durft niet met
OV, durft de straat moeizaam op. Het lukt cliënt niet om een gestructureerd dagritme te
onderhouden, dag en nachtritme wordt omgedraaid. Door depressie, angsten lukt het cliënt niet om
activiteiten te ondernemen. M.a.w. cliënt is stuurloos en afhankelijk van zijn stemming. Dit heeft tot
gevolg dat er kans blijft op verslavingsterugval, het maken van schulden, het huishouden en zichzelf
te verwaarlozen. Daarnaast is sprake van het volgende probleemgedrag: verstoorde
impulsbeheersing / agressiviteit, verstoorde seksualiteit, stuurloos gedrag, moeizame besluitvorming
en geheugenstoornissen, destructief gedrag (o.a. brandstichting heeft geleidt tot detentie)
2. Bij al onze cliënten wordt naast een omschrijving van de probleemgebieden ook de uitgangssituatie
van probleemgebieden volgens ‘SMART’ richtlijnen in kaart gebracht. Hierdoor kan, samen met de
omschreven gewenste situatie, bij de jaarlijkse evaluatie getoetst worden op welke terreinen
doelstellingen zijn behaald.
3. Het 2e deel van elk zorgplan bestaat naast de beschreven huidige situatie ook een deel over de
gewenste situatie en hoe die te bereiken. In dit deel worden ook alle vrijwilligers, mantelzorgers,
instanties, werkplekken, andere hulpverleners en hun taken benoemd die een rol kunnen spelen bij
stabiliseren of vooruitgang van het begeleid zelfstandig wonen van cliënt. Aan de hand van de
relevante sociale kaart wordt gekeken welke instanties en hulpverleners worden ingezet.
4. In het geval van betreffende cliënt werden de volgende partijen ingeschakeld:
a. FACT team van ggz Friesland (psychiater en eventuele noodhulp). De psychiater controleert
de medicatie en crisisteam is te bellen bij noodsituaties (psychoses)
b. Mind up werd ingeschakeld voor 2 dagdelen dagbesteding. Dit was nodig om de
broodnodige dagstructuur aan te bieden; het dag-nachtritme in orde te houden, en het
oefenen met sociale contacten.
c. De pastoraal werker werd ingeschakeld om met cliënt over het geloof te praten omdat cliënt
veel met het geloof bezig is en hier houvast uit haalt
d. 2 bekenden van cliënt uit de kerk werden benaderd om op eens per 2 weken met cliënt te
bellen of langs te gaan. Alweer ten bate van structuur en gezonde sociale contacten.
e. VNN werd ingeschakeld om de preventietherapie vorm te geven zodat cliënt niet terugviel in
middelenmisbruik
f. De hulpverlening van ‘Zorg in Touw’ bestond uit individuele begeleiding. M.a.w.
Ondersteunen, stimuleren, oefenen en inslijpen t.b.v. dag / nachtstructuur, sociale
redzaamheid, zelfredzaamheid, psychisch functioneren en probleemgedrag. Hiernaast kreeg
‘Zorg in Touw’ een coördinerend functie zoals hieronder beschreven.
5. Om daadwerkelijk een effectief en efficiënt integraal model te hanteren werd een zo simpel mogelijk
overlegmodel gehanteerd waarbij er zo weinig mogelijk overlegd hoeft te worden (géén
overlegcultuur) en er toch effectief samengewerkt werd. De basiscommunicatie verliep bij deze
casus als volgt: in principe verliep alle communicatie direct tussen hulpverlener en cliënt. Echter
wanneer deze communicatie verstoord dreigde te worden door wrijving of wanneer er relevante
zaken speelden die buiten het taakgebied van hulpverlener vielen werd ‘Zorg in Touw’ ingeschakeld.
Het probleem, de hulpvraag werd dan of direct door ‘Zorg in Touw’ en cliënt opgelost of dit werd
doorgespeeld naar een andere hulpverlener die dit samen met T. van der M. oppakte. Dit gold ook
voor alle nieuwe hulpvragen van instanties als belastingdienst, bewindvoering, Mee, Zorgkantoor,
CIZ, etc. Deze zaken kwamen allemaal bij ‘Zorg in Touw’ terecht die deze kwesties of doorspeelde
naar bestaande hulpverleners, of een nieuwe hulpverlener inschakelde, of de nieuwe hulpvraag zelf,
samen met cliënt, oploste. Met deze methode bleek het mogelijk te zijn de versnippering van hulp en
hulpverleners te beperken en te zorgen
6. Zoals hiervoor ook al min of meer duidelijk kreeg ‘Zorg in Touw’ naast een hulpverleners rol ook een
coördinerende rol. Deze rol werd als volgt gedefinieerd.
a. Verantwoordelijkheid: het doelmatig en efficiënt laten functioneren van alle hulpverlenende
partijen zodat gewenste situatie zoals verwoord in het Zorgplan zo goed mogelijk behaald
wordt
b. Taken: verduidelijken communicatiemodel (punt 5) aan alle hulpverleners; interveniëren bij
wrijving tussen partijen onderling of partijen en cliënt; 1 e aanspreekpunt voor nieuwe partijen
en 2e aanspreekpunt voor bestaande hulpverleners; oplossen / delegeren nieuwe
hulpvragen.
7. Na 2 maanden begon er een stabiele situatie te ontstaan waarbij zowel cliënt als hulpverleners
konden functioneren. In termen van de ZRM was er geen sprake meer van acute problematiek maar
was er verschuiving zichtbaar naar niet-zelfredzaam. Na een jaar was sprake van een situatie
tussen niet-zelfredzaam en beperkt zelfredzaam.
8. Elk half jaar werd er digitaal geëvalueerd waarbij knelpunten, verbeterpunten werden aangegeven. 1
keer per jaar werd er integraal met alle partijen face 2 face geëvalueerd.