Integraliteit - Zorg in Touw

Integraliteit
Aan de hand van de sterke punten van ‘Zorg in Touw’ en een casus van een cliënt zal duidelijk gemaakt
worden hoe ‘Zorg in Touw’ de integraliteit van haar begeleiding vorm geeft.
Het praktijkvoorbeeld betreft T. van der M. te Drachten1, een 37 jarig man met psychische stoornissen zoals
schizofrenie, sociale fobie, depressie, een detentieverleden en verslavingsproblematiek. Vanwege de
complexe meervoudige problematiek bleek zelfstandig wonen niet meer mogelijk. In termen van ZRM was
sprake van acute problematiek op alle vlakken. Er werd een indicatie voor een ZZP GGZ klasse 3 met
dagbesteding afgegeven. Met een integrale inzet van ‘Zorg in Touw’ en andere hulpverleners werd de
zelfredzaamheid van cliënt vergroot zodat cliënt thuis kon blijven wonen. Behalve tot vergrootte
zelfredzaamheid, en blijven wonen in de thuissituatie leidde dit tot een besparing van € 4000,- / jaar.
De sterke punten van ‘Zorg in Touw’ zijn:
1. slagvaardig door kleinschaligheid; korte communicatielijnen
2. door 10 jaar ervaring heeft ‘zorg in touw’ een groot netwerk van zorginstanties,
dagbestedingsplekken, vrijwilligers
3. 24 uur per dag bereikbaar
4. continuïteit van zorg door samenwerking zzp’ers
5. resultaatgericht en oplossend vermogen door creativiteit
6. brede kennis van begeleiding: voor mensen met psychische / verstandelijke beperking tot mensen
met EMB of Alzheimer.
Bij het ‘traditionele’ zorgaanbod blijkt dat elke hulpverlener verantwoordelijk is voor een klein stukje van de
totale zorg die een zorgvrager nodig heeft. Onderling is er geen of weinig afstemming. Dit heeft ernstige
nadelen: er wordt teveel of te weinig zorg verleend. Soms wordt er zelfs tegengewerkt omdat men een zo
groot mogelijk deel van het beschikbare budget wil. Ook kan er verschil in visie zijn en dit bevorderd de
samenwerking ook niet. Wanneer ‘Zorg in Touw’ maar voor een paar uur per week begeleiding biedt is deze
versnippering vaak ook aanwezig. Echter, doordat er voor bovengenoemde cliënt plotseling veel
verantwoordelijkheid bij ‘Zorg in Touw’ kwam te liggen en vanwege de complexe meervoudige problematiek
bleek deze casus ideaal om een integrale aanpak in te zetten. Doordat er door de indicatie en daarmee
tijdsinspanning veel verantwoordelijkheid bij ‘Zorg in Touw’ kwam te liggen kreeg zij op natuurlijke wijze de
regisseursrol. Er werd daarom voor de volgende integrale aanpak gekozen:
1. Allereerst werden alle probleemgebieden in kaart gebracht in het zorgplan;
2. Daarnaast werd de uitgangssituatie volgens ‘SMART’ richtlijnen omschreven in het zorgplan.
3. Voorts werd de gewenste situatie gekeken hoe de zorg met welke hulpverleners / vrijwilligers /
mantelzorgers het best structureel vormgegeven kon worden;
4. Elke hulpverlener heeft zijn eigen zorgtaken en verantwoordelijkheden;
5. Er een overlegmodel geformuleerd zodat de daadwerkelijke benodigde zorg niet verzandde in een
overlegcultuur;
6. Vanwege de begeleidersrol en hoeveelheid tijd die cliënt bij ‘zorg in touw’ doorbracht kreeg deze
partij in dit geval de regisseursrol. Deze rol werd gedefinieerd;
7. Na 2 maanden waren de meeste hulpverleners in kaart gebracht en ingezet;
8. Tussentijds werd halfjaarlijks geëvalueerd en na een half jaar bleek dat cliënt thuis kon blijven
wonen;
Integrale aanpak
1. Probleemgebieden: deze worden in het 1e deel van het zorgplan omschreven. Door schizofrenie,
middelenmisbruik, psychoses, depressie en een sociale fobie heeft cliënt ernstige problemen met
sociale redzaamheid en sociaal functioneren. Client heeft weinig sociale contacten, durft niet met
OV, durft de straat moeizaam op. Het lukt cliënt niet om een gestructureerd dagritme te
onderhouden, dag en nachtritme wordt omgedraaid. Door depressie, angsten lukt het cliënt niet om
activiteiten te ondernemen. M.a.w. cliënt is stuurloos en afhankelijk van zijn stemming. Dit heeft tot
gevolg dat er kans blijft op verslavingsterugval, het maken van schulden, het huishouden en zichzelf
te verwaarlozen. Daarnaast is sprake van het volgende probleemgedrag: verstoorde
Vanwege de gevoelige informatie en de sociale fobie wilde cliënt niet met volledige gegevens benoemd worden. Een
geanonimiseerd zorgplan kunt u opvragen bij ‘Zorg in Touw’.
1
impulsbeheersing / agressiviteit, verstoorde seksualiteit, stuurloos gedrag, moeizame
besluitvorming en geheugenstoornissen, destructief gedrag (o.a. brandstichting heeft
geleidt tot detentie)
2. Bij al onze cliënten wordt naast een omschrijving van de probleemgebieden ook de uitgangssituatie
van probleemgebieden volgens ‘SMART’ richtlijnen in kaart gebracht. Hierdoor kan, samen met de
omschreven gewenste situatie, bij de jaarlijkse evaluatie getoetst worden op welke terreinen
doelstellingen zijn behaald.
3. Het 2e deel van elk zorgplan bestaat naast de beschreven huidige situatie ook een deel over de
gewenste situatie en hoe die te bereiken. In dit deel worden ook alle vrijwilligers, mantelzorgers,
instanties, werkplekken, andere hulpverleners en hun taken benoemd die een rol kunnen spelen bij
stabiliseren of vooruitgang van het begeleid zelfstandig wonen van cliënt. Aan de hand van de
relevante sociale kaart wordt gekeken welke instanties en hulpverleners worden ingezet.
4. In het geval van betreffende cliënt werden de volgende partijen ingeschakeld:
a. FACT team van ggz Friesland (psychiater en eventuele noodhulp). De psychiater controleert
de medicatie en crisisteam is te bellen bij noodsituaties (psychoses)
b. Mind up werd ingeschakeld voor 2 dagdelen dagbesteding. Dit was nodig om de
broodnodige dagstructuur aan te bieden; het dag-nachtritme in orde te houden, en het
oefenen met sociale contacten.
c. De pastoraal werker werd ingeschakeld om met cliënt over het geloof te praten omdat cliënt
veel met het geloof bezig is en hier houvast uit haalt
d. 2 bekenden van cliënt uit de kerk werden benaderd om op eens per 2 weken met cliënt te
bellen of langs te gaan. Alweer ten bate van structuur en gezonde sociale contacten.
e. VNN werd ingeschakeld om de preventietherapie vorm te geven zodat cliënt niet terugviel in
middelenmisbruik
f. De hulpverlening van ‘Zorg in Touw’ bestond uit individuele begeleiding. M.a.w.
Ondersteunen, stimuleren, oefenen en inslijpen t.b.v. dag / nachtstructuur, sociale
redzaamheid, zelfredzaamheid, psychisch functioneren en probleemgedrag. Hiernaast kreeg
‘Zorg in Touw’ een coördinerend functie zoals hieronder beschreven.
5. Om daadwerkelijk een effectief en efficiënt integraal model te hanteren werd een zo simpel mogelijk
overlegmodel gehanteerd waarbij er zo weinig mogelijk overlegd hoeft te worden (géén
overlegcultuur) en er toch effectief samengewerkt werd. De basiscommunicatie verliep bij deze
casus als volgt: in principe verliep alle communicatie direct tussen hulpverlener en cliënt. Echter
wanneer deze communicatie verstoord dreigde te worden door wrijving of wanneer er relevante
zaken speelden die buiten het taakgebied van hulpverlener vielen werd ‘Zorg in Touw’ ingeschakeld.
Het probleem, de hulpvraag werd dan of direct door ‘Zorg in Touw’ en cliënt opgelost of dit werd
doorgespeeld naar een andere hulpverlener die dit samen met T. van der M. oppakte. Dit gold ook
voor alle nieuwe hulpvragen van instanties als belastingdienst, bewindvoering, Mee, Zorgkantoor,
CIZ, etc. Deze zaken kwamen allemaal bij ‘Zorg in Touw’ terecht die deze kwesties of doorspeelde
naar bestaande hulpverleners, of een nieuwe hulpverlener inschakelde, of de nieuwe hulpvraag zelf,
samen met cliënt, oploste. Met deze methode bleek het mogelijk te zijn de versnippering van hulp en
hulpverleners te beperken en te zorgen
6. Zoals hiervoor ook al min of meer duidelijk kreeg ‘Zorg in Touw’ naast een hulpverleners rol ook een
coördinerende rol. Deze rol werd als volgt gedefinieerd.
a. Verantwoordelijkheid: het doelmatig en efficiënt laten functioneren van alle hulpverlenende
partijen zodat gewenste situatie zoals verwoord in het Zorgplan zo goed mogelijk behaald
wordt
b. Taken: verduidelijken communicatiemodel (punt 5) aan alle hulpverleners; interveniëren bij
wrijving tussen partijen onderling of partijen en cliënt; 1e aanspreekpunt voor nieuwe partijen
en 2e aanspreekpunt voor bestaande hulpverleners; oplossen / delegeren nieuwe
hulpvragen.
7. Na 2 maanden begon er een stabiele situatie te ontstaan waarbij zowel cliënt als hulpverleners
konden functioneren. In termen van de ZRM was er geen sprake meer van acute problematiek maar
was er verschuiving zichtbaar naar niet-zelfredzaam. Na een jaar was sprake van een situatie
tussen niet-zelfredzaam en beperkt zelfredzaam.
8. Elk half jaar werd er digitaal geëvalueerd waarbij knelpunten, verbeterpunten werden aangegeven. 1
keer per jaar werd er integraal met alle partijen face 2 face geëvalueerd.