Incidenten Analyse Inclusief gebruik Tripod methode telefoon +31 (0

Incidenten Analyse
Inclusief gebruik Tripod methode
Safety Solutions Consultants bv
Postbus 901, 7301 BD Apeldoorn
Laan van Westenenk 501, 7334 DT Apeldoorn
telefoon
e-mail
website
+31 (0) 6 1078 5197
[email protected]
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
SSC Tripod bèta services
Het correct toepassen van de Tripod methode voor incident analyse vereist kennis en ervaring.
Onze Tripod training verschaft een goed inzicht in de wijze van toepassen in een bedrijf. Als followup van de training assisteert SSC regelmatig bedrijven in het toepassen op incidenten binnen hun
bedrijf. Op deze wijze kan gebruik worden gemaakt van onze uitgebreide ervaring in veiligheid en
incidentanalyse in de proces industrie en elders. Voor verdere info: www.safety-sc.com
- Tripod bèta Training
De methode wordt geïntroduceerd en geoefend in een tweedaagse workshop. De oefeningen
worden uitgevoerd in groepen, op basis van werkelijk gebeurde incidenten. Voor meer informatie en
data van onze cursussen: zie onze website.
Op verzoek geven we ook in huis workshops bij bedrijven. In dat geval bereiden we een of meer
oefeningen voor aan de hand van de eigen cases. Deelnemers aan de cursus ontvangen een
certificaat.
- Tripod bèta begeleiding
SSC begeleidt ook Tripod analyses in de industrie. Dat kan diverse vormen aannemen. Van het
leiden van het onderzoeksteam tot het reviewen van de resultaten van een analyse die door het
bedrijf zelf is gemaakt.
LATENT FAILURE
Lat.Failure
DE DE DE
PRECONDIT ION
Precondition
ACTIVE F AILURE
Active Failure
HAZARD
FAILED CONTROL
EVENT
T ARGET
FAILED DEFENCE
LATENT FAILURE
Lat.Failure
DE DE DE
PRECONDIT ION
Precondition
ACTIVE F AILURE
Active Failure
2
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
INHOUDSOPGAVE
Pagina
1.
2.
3.
INLEIDING
5
1.1
1.2
1.3
Incident Analyse
Opzet
Schriftelijk vastleggen van beleid en procedures
5
6
6
ONMIDDELLIJK TE NEMEN MAATREGELEN EN MELDING
8
2.1
2.2
2.3
8
8
8
HET ONDERZOEKSPROCES
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
4.
Onmiddellijk te nemen maatregelen
Melding vanaf de locatie van het incident
Melding aan de autoriteiten
Bepaling onderzoeksniveau
3.1.1
Algemeen
3.1.2
Classificatie van incidenten
Benoeming van onderzoekers
3.2.1
Algemeen
3.2.2
Lijnverantwoordelijkheid voor onderzoek
3.2.3
Incidenten waarbij firmamedewerkers betrokken zijn
3.2.4
Onderzoek door plaatselijke of landelijke overheidsinstanties
Het onderzoek
3.3.1
Omvang en doel
3.3.2
Tijdstip
3.3.3
Achtergrondinformatie
3.3.4
De onderzoeksmethode
3.3.4.1 Het verzamelen van gegevens
3.3.4.2 Inspectie van de locatie
3.3.4.3 Bewaren van fysieke bewijzen
3.3.4.4 Praten met de betrokkenen
3.3.4.5 Gegevens en procedures
3.3.4.6 Speciale studies
3.3.4.7 Elkaar tegensprekende getuigenverklaringen
3.3.4.8 Nagaan welke informatie ontbreekt
3.3.4.9 Onderliggende oorzaken en menselijke factoren
Vaststellen van de volgorde van de gebeurtenissen
Analyse van bevindingen met Tripod
Opstellen van aanbevelingen
FOLLOW-UP
4.1 Communiceren van onderzoeksresultaten
4.2 Uitvoeren van aanbevelingen
4.3 Bewaken van uitvoering
4.4 Statistische analyse
9
9
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
11
11
11
13
13
14
14
14
14
15
15
15
15
16
17
17
17
17
17
3
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
BIJLAGEN
1.
DEFINITIES
18
2.
ANALYSE VAN INCIDENTEN MET BEHULP VAN DE TRIPOD-METHODE
20
3.
ANALYSE VAN INCIDENTEN MET BEHULP VAN ROOT CAUSE ANALYSIS
27
4.
INCIDENTONDERZOEKSRAPPORTEN
31
5
CATEGORISERING VAN LATENT FAILURES IN BASIS RISICO
FACTOREN (BRF)
1. ONTWERP (OW) / DESIGN (DE)
2. MATERIEEL EN MIDDELEN (MM) / HARDWARE
3. OPERATIONELE PROCEDURES (OP) / PROCEDURES (PR)
4. OMGEVINGSFACTOREN (OF) / ERROR ENFORCING CONDITIONS (EC)
5. ORDE EN NETHEID (ON) / HOUSEKEEPING (HK)
6. TRAINING EN OPLEIDING (TO) / TRAINING (TR)
7. DOELSTELLINGEN (DS) / INCOMPATIBLE GOALS (IG)
8. COMMUNICATIE (CO) / COMMUNICATION (CO)
9. ORGANISATIE (OR) / ORGANISATION (OR)
10. ONDERHOUD (OH) / MAINTENANCE MANAGEMENT (MM)
11. DEFENCES (DF)
35
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Copyright SSC BV: niets uit deze uitgave mag gekopieerd of verspreid worden zonder
schriftelijke toestemming van SSC BV.
4
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
1.
INLEIDING
Het belang van een grondige analyse van incidenten wordt steeds meer onderkend. Het besef
groeit dat een goede analyse van de onderliggende factoren (meestal problemen in de
organisatie en management) noodzakelijk is. Implementatie van verbeteringsacties die
gebaseerd zijn op de resultaten van een dergelijke analyse is een randvoorwaarde voor veilig
opereren. De Tripod methode heeft aangetoond een goed instrument te zijn om de analyse
uit te voeren.
Tripod
De Tripod incidentanalyse methode stimuleert het incidentonderzoek team om te zoeken naar
eventuele latente fouten in de organisatie die hebben bijgedragen aan het ontstaan van het
incident. In onderzoek is aangetoond dat door het verwijderen van de latente fouten in een
organisatie een serie van mogelijke toekomstige incidenten wordt voorkomen.
Tripod is ontwikkeld namens Shell in een 10 jaar durend onderzoekprogramma door
Universiteiten in Leiden en Manchester. Tripod wordt nu breed toegepast in de Proces
Industrie. Zo heeft DSM besloten Tripod te gebruiken voor incidentanalyse. Ook binnen Akzo
wordt het instrument in toenemende mate toegepast.
1.1
Incident Analyse
Dit document verschaft richtlijnen ten aanzien van procedures voor effectief
incidentenonderzoek en analyse van incidenten. Hierbij is de aandacht vooral gericht op de
methode van het uitvoeren van een incidentanalyse en de toepassing van Tripod.
Het hoofddoel van incidentenonderzoek is herhaling te voorkomen door tekortkomingen te
identificeren en aan te geven welke maatregelen genomen moeten worden. Door middel van
follow-up moet ervoor gezorgd worden dat deze maatregelen ook daadwerkelijk genomen
worden. Door statistische analyse van de resultaten van incidentrapporten kunnen trends
afgeleid worden, wat het leereffect van elk afzonderlijk incident kan vergroten. Deze trends
kunnen gebruikt worden om zwakke punten in het VGM-management en in de werkzaamheden en apparatuur bij het bedrijf te identificeren en te corrigeren.
Studies hebben aangetoond dat de oorzaken van incidenten uit veel verschillende factoren
kunnen bestaan en dat er vaak elders, dus niet ter plekke van het incident, onderliggende
oorzaken te vinden zijn. Om dergelijke oorzaken goed te identificeren moet er tijdig en
methodisch onderzoek verricht worden dat zich niet richt op direct bewijsmateriaal, maar op
onderliggende omstandigheden die in de toekomst incidenten kunnen veroorzaken.
Incidentenonderzoek moet daarom gezien worden als een middel, waarmee niet alleen directe
oorzaken maar ook fouten in het management van de werkzaamheden gevonden kunnen
worden.
Het management moet de onderzoeken ondersteunen, moet er een actieve rol in spelen en
moet bereid zijn de resulterende aanbevelingen op te volgen. Er is geen betere manier om
commitment te tonen dan een diepgaand en objectief onderzoek uit te laten voeren door
competente onderzoekers en snel maatregelen te nemen om tekortkomingen te corrigeren.
De leereffecten van incidenten, waar ook anderen hun voordeel mee zouden kunnen doen,
moeten binnen het bedrijf gecommuniceerd worden. Er kan ook overwogen worden om waar dat kan - andere belangstellenden op de hoogte te brengen van dergelijke leereffecten.
5
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
1.2
Opzet
De hoofdtekst van dit document beschrijft alle stappen die genomen moeten worden na een
incident. Zie ook Figuur 1.
Verdere informatie over onderzoeksproces, -technieken, -methodes en -rapporten voor zoverre
relevant voor de onderzoeker of het onderzoeksteam is te vinden in de bijlagen. In bijlage 1
wordt een lijst met definities gegeven.
1.3
Schriftelijk vastleggen van beleid en procedures
Voor goed VGM-management is het essentieel dat er een beleid en procedures zijn vastgelegd
voor het onderzoek naar incidenten. Daarin moet aangegeven worden dat incidenten
gerapporteerd, geregistreerd en onderzocht dienen te worden.
6
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Melding
Onderzoek & Analyse
Incident
Locatie
veilig
stellen
Het onderzoek
• Vaststellen omvang
en doel
• Snel mobiliseren
• Zoek achtergrondinformatie
Zorg voor
medische
hulp
Onderzoeksmethode
Communiceer
leereffecten
Tripod
analyse
• Inspect locatie
• Foto’s (schetsen)
• Bewaar
• Locatie
incident
onveranderd
laten
• Eerste
l ti
Melding aan • Bepaal
niveau
relevante
onderzoek
instanties
• Classificeer
incident
Follow-
Voer aanbevelingen
uit
bewijsmateriaal
• Praten met
betrokkenen
• Check documenten
• Specialistische
Benoem
onderzoekers
Registreer incident
in bedrijfssysteem
bijv.
• Analyseer
resultaten
studies
•
Identificeer
• Elkaar tegenoorzaken
sprekende
getuigenverklaringen
• Ga na welke
informatie ontbreekt Construeer
incident• Leg onderliggende
oorzaken en mense- foutenboom
, RCA
lijke factoren vast
Stel
aanbevelingen
vast
• Stel rapport
samen
• Controle
door
Bewaak
uitvoering
Statistische
analyse
Completeer
vastleggen
gegevens
Stel volgorde
gebeurtenissen vast
Figuur 1.
Onderzoek en Analyse van Incidenten
7
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
2.
ONMIDDELLIJK TE NEMEN MAATREGELEN EN MELDING
2.1
Onmiddellijk te nemen maatregelen
Als er zich een incident voordoet moet er ten eerste voor gezorgd worden dat verdere incidenten
voorkomen worden en dat waar nodig medische hulp verleend wordt, daarnaast moeten er
maatregelen genomen worden om escalatie en verdere schade te vermijden. Waar mogelijk moet
men de locatie van het incident intact laten totdat het onderzoeksteam ter plekke een onderzoek
heeft uitgevoerd. Als dit niet mogelijk is moeten er foto’s genomen of schetsen gemaakt worden.
Door middel van een eerste beoordeling van het incident moet de omvang van het letsel of de
schade worden bepaald en moet worden nagegaan of er een risico van escalatie bestaat.
2.2
Melding vanaf de locatie van het incident
Nadat er voor de benodigde eerste hulp en medische behandeling is gezorgd en er maatregelen
zijn genomen om volgschade en letsel te voorkomen, dient het incident vanaf de plek waar het
heeft plaatsgevonden gemeld te worden om:
• de regelkamer op de hoogte te brengen (zodat de bedrijfsvoering waar nodig aangepast kan
worden)
• het gemakkelijker te maken waar nodig andere instanties op de hoogte te brengen
• het onderzoeksproces te initiëren
Het incident dient gemeld te worden via de hoogst verantwoordelijke persoon ter plekke of in de
fabriek. Naast de lijnorganisatie moeten ook andere afdelingen waarvan hulp wordt verlangd en
de VGM-organisatie op de hoogte worden gebracht.
Bij de melding moet de volgende informatie worden verschaft:
• tijd, plaats en aard van het incident;
• gewonde personen/beschadigde apparatuur;
• aard van het letsel en de schade en inschatting van de omvang;
• corrigerende maatregelen die onmiddellijk worden genomen;
• benodigde hulp;
• werkzaamheden die uitgevoerd werden ten tijde van het incident.
Het meldingsrapport moet uitgaan van de feiten en mag geen geruchten, veronderstellingen en
voorlopige conclusies bevatten. Als de melding mondeling plaatsvindt, moet er daarna schriftelijk,
per fax of per e-mail een bevestiging verzonden worden.
2.3
Melding aan de autoriteiten
Daarnaast kan het verplicht zijn om plaatselijke of landelijke overheidsinstanties (zoals de
Arbeidsinspectie in Nederland) op de hoogte te brengen van alle incidenten in bepaalde
categorieën.
8
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
3.
HET ONDERZOEKSPROCES
3.1
Bepaling van het niveau van het onderzoek
3.1.1 Algemeen
Door een incidentmelding wordt er een onderzoeksproces in gang gezet dat de in figuur 1
aangegeven opeenvolgende fasen omvat.
3.1.2 Classificatie van incidenten
Een incident kan tot ernstig letsel, ziekte, schade en milieuverontreiniging leiden, maar kan ook
slechts geringe consequenties hebben. Uit alle incidenten kan lering getrokken worden zodat
herhaling kan worden vermeden. Ook al hebben incidenten geringe consequenties, toch kan de
potentiële omvang ervan heel groot zijn. Onderzoek van deze gevallen kan net zoveel informatie
opleveren over de tekortkomingen in het VGM-management als onderzoek van gevallen die tot
ernstig letsel hebben geleid.
3.2
Benoeming van onderzoekers
3.2.1 Algemeen
De omvang en samenstelling van een onderzoeksteam is afhankelijk van een of meer van de
volgende factoren:
• de omvang van het letsel of de schade aan bedrijfsmiddelen, milieu en/of reputatie;
• het potentiële letsel of de potentiële schade aan bedrijfsmiddelen, milieu en/of reputatie;
• de mogelijkheid van herhaling;
• de betrokken afdelingen;
• vereiste specialistische kennis;
• wettelijke verplichtingen.
• Mogelijke leereffecten
3.2.2 Lijnverantwoordelijkheid voor onderzoek
Volgens het idee van lijnverantwoordelijkheid, moet de lijn het voortouw nemen bij het onderzoek
naar incidenten. Een snelle reactie van het daarvoor in aanmerking komende niveau van het
lijnmanagement draagt bij tot het realiseren van een nauwkeurig onderzoek en toont het
commitment van het management.
Eerstelijns toezichthouders zijn geschikt voor deze taak, omdat zij de benodigde technische
vaardigheden hebben, bekend zijn met het proces en de handelingen die verricht worden, en de
betrokken individuen kennen. In sommige onderzoeken kan de directe chef echter nuttiger zijn als
getuige dan als lid van het onderzoeksteam. Toezichthouders met een hogere
lijnverantwoordelijkheid en lijnmanagers brengen ervaring in en bekijken de gebeurtenissen vanuit
een perspectief dat gebaseerd is op overzicht over een breed scala aan activiteiten. Zij zijn beter in
staat de zwakke punten te ontdekken in managementsystemen en kunnen ertoe bijdragen dat het
onderzoek sneller verloopt.
Ook VGM-mensen kunnen een waardevolle bijdrage leveren aan een onderzoek. Zij kunnen VGMkennis en -vaardigheden inbrengen bij het onderzoek naar en de analyse van incidenten, maar
daarnaast kunnen ze vergelijkingen maken met soortgelijke situaties in andere afdelingen en
ondernemingen.
9
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Bovendien kan hun onafhankelijke standpunt van nut zijn bij het tegen het licht houden van vaste
werkprocedures. Het kan ook nuttig zijn andere technische specialisten en VGM-vertegenwoordigers in het team op te nemen.
3.2.3 Incidenten waarbij contractors/ aannemers betrokken zijn
De verantwoordelijkheid voor het onderzoeken van incidenten waarbij derden betrokken zijn, ligt
bij de betrokken contractor. Het is aan te bevelen dat:
• Contractors al voor het selectiestadium regelingen opstellen voor het uitvoeren van
incidentonderzoek;
• het bedrijf deze onderzoeken en de follow-up ervan bewaakt;
• de bevindingen en aanbevelingen uit het onderzoek besproken worden door het management
van het bedrijf en de contractor.
3.2.4 Onderzoek door plaatselijke of landelijke overheidsinstanties
Als de plaatselijke overheid de verantwoordelijkheid voor het onderzoek overneemt, moet het
bedrijf een contactpersoon benoemen die de contacten met de overheid onderhoudt en die
behulpzaam is bij het verzamelen van de benodigde informatie.
3.3
Het onderzoek
3.3.1 Doel
Met het onderzoek moeten de volgende basisdoelen bereikt worden:
• bepaling van de directe en onderliggende oorzaken van het incident zodat er maatregelen
kunnen worden genomen om herhaling te voorkomen;
• evaluatie van de toepassing van managementsystemen en de gevolgen daarvan op het gebied
van VGM;
• vaststellen van de feiten met betrekking tot het incident met het oog op eventuele
verzekeringsclaims of rechtszaken;
• voldoen aan de relevante wettelijke eisen en bedrijf specifieke eisen ten aanzien van
incidentrapportage.
3.3.2 Tijdstip
Er dient zo spoedig mogelijk na een incident een onderzoek ingesteld te worden. De kwaliteit van
het bewijsmateriaal kan snel verslechteren en een later uitgevoerd onderzoek is meestal niet zo
overtuigend als een onderzoek dat onmiddellijk na een incident wordt verricht. Een snel onderzoek
is ook een goede manier om de betrokkenheid van het management te tonen.
3.3.3 Achtergrondinformatie
Alvorens er een bezoek wordt gebracht aan de locatie van het incident moet relevante
achtergrondinformatie verzameld worden. Die informatie kan bijv. bestaan uit:
• procedures voor de betrokken activiteit
• schriftelijke instructies/aanwijzingen voor de uitvoering van het karwei waarop het onderzoek
zich richt
• plattegronden
• commandostructuur en de personen die daarin een rol spelen
• boodschappen, aanwijzingen, enz. met betrekking tot het werk die vanuit het
basis/hoofdkantoor zijn gegeven.
10
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
3.3.4 De onderzoeksmethode
De onderzoeksmethode omvat de volgende activiteiten:
• verzamelen van gegevens
• inspectie van de locatie
• verzamelen of registreren van fysiek bewijsmateriaal
• ondervragen van getuigen
• checken van documenten, procedures en gegevens
• uitvoering van specialistische studies (indien noodzakelijk)
• het met elkaar in overeenstemming brengen van getuigenverklaringen
• nagaan welke informatie ontbreekt
• vastleggen van andere factoren en mogelijke onderliggende oorzaken, incl. menselijke factoren.
Tijdens de beginfase van elk onderzoek moeten de onderzoekers proberen alle feiten te
verzamelen en vast te leggen die van belang kunnen zijn bij het vaststellen van de oorzaken.
Ze moeten ervoor oppassen dat ze niet te snel conclusies trekken, zonder open te staan voor alle
mogelijkheden die er zijn.
Checklists kunnen in de eerste fase heel nuttig zijn om een overzicht te houden over het gehele
onderzoeksgebied, maar ze kunnen niet alle mogelijke aspecten van een onderzoek omvatten, en
ze kunnen ook niet alle afzonderlijke aanwijzingen terugvolgen tot fundamentele causale factoren.
Als er checklists gebruikt worden, moet men heel goed beseffen wat de beperkingen ervan zijn.
3.3.4.1
Verzamelen van gegevens
Dit onderdeel van het onderzoek heeft ten doel zoveel mogelijk feiten te verzamelen die tot een
beter inzicht in het incident en de omstandigheden eromheen kunnen leiden. Figuur 1 geeft een
overzicht van het onderzoek- en analyseproces.
Het onderzoeksgebied kan in vijf delen opgesplitst worden:
• mensen
• milieu
• apparatuur
• procedures
• organisatie
Voor elk van deze deelgebieden kan nagegaan worden of er omstandigheden, handelingen of niet
uitgevoerde handelingen zijn die bijgedragen kunnen hebben aan het incident of aan het letsel, de
schade of de verliezen die daaruit voortgevloeid zijn.
Recente wijzigingen zijn een van de factoren waarnaar gekeken moet worden. In veel gevallen
bleek een verandering, in combinatie met andere al aanwezige causale factoren, de aanleiding te
hebben gevormd tot incidenten. Veranderingen in personeel, organisatie, procedures, processen
en apparatuur moeten onderzocht worden, met name de overdracht van beheer en instructies, en
het doorgeven van informatie over de wijzigingen aan degenen voor wie dat van belang was.
Werkcycli en door het werk veroorzaakte stress zouden het functioneren van individuen
voorafgaand aan een incident kunnen beïnvloeden.
Ook de invloed van maatschappelijke en privéspanningen op het gedrag van een individu mag
niet genegeerd worden.
In de eerste fasen van een onderzoek concentreert men zich doorgaans op omstandigheden en
activiteiten dichtbij het incident en worden alleen onmiddellijke oorzaken vastgesteld. Het kan
echter noodzakelijk zijn ook de onderliggende omstandigheden van deze oorzaken te
onderzoeken.
Waar mogelijk dient informatie geverifieerd te worden. Getuigenverklaringen kunnen elkaar
tegenspreken en er kan ondersteunend bewijsmateriaal nodig zijn.
11
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Om ervoor te zorgen dat alle feiten boven tafel komen, moeten de algemene vragen “wie?, wat?,
waar?, wanneer?, waarom? en hoe?” gesteld worden.
Na het verzamelen van de gegevens en analyse daarvan moet het mogelijk zijn om:
• het incident, de achtergronden, het tijdstip en de voorafgaande gebeurtenissen precies te
beschrijven;
• de weersomstandigheden te beschrijven;
• de werkzaamheden te beschrijven;
• aan te geven welke apparatuur gebruikt werd, wat de mogelijkheden daarvan zijn en of er
storingen optraden;
• aan te geven waar het betrokken personeel zich vlak voor het incident bevond en waar ze mee
bezig waren;
• alle relevante instructies te beschrijven;
• vast te stellen welke ongecontroleerde energiestromen er aanwezig waren;
• na te gaan of er sprake is geweest van operationele afwijkingen, andere storingen of verkeerd
gebruik van hulpmiddelen en apparatuur;
• na te gaan of wijzigingen in personeel, procedures, apparatuur of processen kunnen hebben
bijgedragen aan het incident;
• de relevante vaardigheden van het personeel en het gebruik daarvan te evalueren;
• vast te stellen of alcohol of drugs een rol hebben gespeeld;
• na te gaan welke maatregelen er waren genomen om het incident te voorkomen en waarom
deze niet afdoende waren;
• na te gaan in hoeverre veiligheidsprogramma’s een rol hebben gespeeld of hadden moeten
spelen;
• de onderliggende oorzaken vast te stellen;
• commentaar te geven op de manier hoe er op een incident gereageerd is (eerste hulp,
reddingsmaatregelen, uitbedrijf name, bluswerkzaamheden, enz.);
• na te gaan welke maatregelen er zijn genomen om de schade te beperken en medische hulp te
verlenen en zo verslechtering van de situatie en van de toestand van de slachtoffers te
voorkomen, met name als het incident tot arbeidsongeschiktheid of de dood heeft geleid;
• alle consequenties van het incident te inventariseren (letsel, schade en verliezen).
3.3.4.2
Inspectie van de locatie
Waarnemingen ter plekke kunnen belangrijk bewijsmateriaal opleveren, vooral als de apparatuur in
dezelfde toestand is gelaten als ten tijde van het incident. Getuigenverklaringen zijn doorgaans
ook beter te plaatsen en te verifiëren als ze ter plekke worden besproken. Getuigen moeten zich
beschikbaar houden voor het onderzoeksteam. Het is onmogelijk regels te geven t.a.v. het
“immobiliseren” van apparatuur ter plekke, maar voor zover mogelijk moet de locatie van het
incident onveranderd blijven, totdat er tenminste een voorlopig onderzoek heeft plaatsgevonden.
Reddingsoperaties of de aanwezigheid van verdere gevaren en/of slechte bereikbaarheid kunnen
het echter noodzakelijk maken om een deel van de apparatuur te verplaatsen.
De plaatselijke wetgeving kan voorschrijven dat bij bepaalde soorten incidenten, bijv. ongelukken
met dodelijke slachtoffers of met motorrijtuigen, niets verplaatst mag worden zonder
voorafgaande toestemming van de betrokken autoriteiten.
Foto’s en/of videofilm zijn hulpmiddelen bij het onderzoek. De plaatselijke autoriteiten kunnen
echter de toegang tot de locatie beperken of apparatuur in beslag nemen, en dan is het niet altijd
mogelijk om foto’s te nemen. In zo’n situatie moeten schetsen gemaakt worden.
De onderzoekers moeten nagaan of er omstandigheden in de onmiddellijke nabijheid zijn die
misschien tot het incident hebben bijgedragen. Punten die gecheckt moeten worden zijn bijv.:
• positie van alle apparatuur ten opzichte van andere apparatuur/installaties
• de positie van afsluiters, blindplaten, instelwaarden, registratieapparatuur,
overbruggingsschakelaars, enz.
• elektronisch vastgelegde procesgegevens
12
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
de conditie van de dragende oppervlakken
toegankelijkheid/moeilijk bereikbare situatie
verlichting/zichtbaarheid en hoorbaarheid op de plek van het incident/ de locatie
orde en netheid
de conditie van alle apparatuur/installaties
weersinvloeden
aanwezigheid van ooggetuigen
bewijzen dat er materiaal gemorst of vrijgekomen is
geuren, verkleuring
aanwezigheid van onbevoegden
tekenen van buitensporig grote krachten
aan- of afwezigheid van waarschuwingsborden/opschriften
resultaten van wettelijk verplichte en andere inspecties.
3.3.4.3
Bewaren van fysieke bewijzen
Bij veel incidenten kunnen apparaten of onderdelen daarvan beschadigd zijn of niet goed
gefunctioneerd hebben. In dat soort gevallen kan deze apparatuur het best op een veilige plaats
bewaard worden totdat er een uitgebreidere analyse kan plaatsvinden.
3.3.4.4 Praten met de betrokkenen
Mensen moeten afzonderlijk ondervraagd worden, waarbij ze gevraagd worden om stap voor stap
te beschrijven wat er allemaal voor, tijdens en na het incident gebeurd is. Daarbij moeten ze zowel
hun eigen handelingen als die van anderen beschrijven.
De waarde van een getuigenverklaring is sterk afhankelijk van de stijl van degene die de vragen
stelt. De voornaamste taak van de laatste is te luisteren naar het verhaal van de getuige en deze
niet te beïnvloeden door commentaar of suggestieve vragen. Dat vereist geduld en begrip. Als het
onderzoek door een team wordt verricht, moet er voor opgepast worden dat getuigen niet
geïntimideerd worden doordat ze door te veel mensen tegelijk ondervraagd worden. Als dat
mogelijk is kan de getuige vergezeld worden door een onafhankelijke “vriend”.
Een onderzoeksteam wordt vaak als bedreigend ervaren: mensen zullen niet gauw geneigd zijn
vrijuit te praten als ze het idee hebben dat wat ze zeggen tegen henzelf of tegen hun collega’s
gebruikt kan worden. Een onderzoeker kan niet beloven dat iemand die getuigt in ruil daarvoor
vrijuit zal gaan, maar hij moet de mensen proberen te overtuigen van het nut van het onderzoek
en van de noodzaak om eerlijk te zijn.
Aan het einde moet het gesprek samengevat worden zodat er geen misverstanden kunnen zijn. Er
moet een schriftelijk verslag opgesteld worden van het gesprek en dat moet met de getuige
besproken worden om te zien of het helemaal klopt. Eventuele vreemde zaken in de verklaring of
afwijkingen ten opzichte van andere verklaringen moeten opgehelderd worden.
3.3.4.5
Gegevens en procedures
Documentatie zoals “as-built” tekeningen, inspectieverslagen, gegevens van instrumenten en
snelheidsmeters, print-outs, logbladen/-boeken, onderhoudsgegevens, werkvergunningen en
gegevens m.b.t. belasting/tijd kan relevante informatie voor het onderzoek opleveren.
Schriftelijke instructies en procedures vormen bewijzen voor voorafgaande planning en individuele
verantwoordelijkheden. Het onderzoek moet erop gericht zijn vast te stellen in hoeverre deze
procedures en instructies begrepen en nageleefd zijn, want dat kan een indicatie vormen van de
doelmatigheid van de training en het toezicht. Tijdens het onderzoek moet beoordeeld worden in
hoeverre de procedures relevant waren en toegepast werden.
13
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
3.3.4.6
Speciale studies
Bij ingewikkelde of complexe incidenten is het vaak nodig de hulp van specialisten in te roepen om
de oorzaak van fouten te bepalen. Voorbeelden van dit soort incidenten zijn vliegtuigongelukken,
ongelukken met hijskranen en explosies. Dit moet snel vastgesteld worden, zodat de specialisten in
een vroeg stadium betrokken kunnen worden bij het onderzoek ter plekke.
3.3.4.7
Elkaar tegensprekende getuigenverklaringen
Het is niet ongebruikelijk dat verschillende getuigen verschillende versies hebben van wat er
gebeurd is. Het menselijke geheugen is niet altijd even betrouwbaar en wat iemand zich herinnert
van een incident kan op belangrijke punten afwijken van wat anderen zich herinneren, zonder dat
zelfbescherming of andere subjectieve argumenten daarbij een rol hoeven te spelen. Onderzoekers
moeten gespitst zijn op eventuele significante verschillen in de diverse versies van een gebeurtenis.
Bij elkaar tegensprekende getuigenverklaringen moeten onderzoekers nagaan op welke punten de
verklaringen wel overeenkomstig zijn en in hoeverre ze kloppen met ander bewijsmateriaal. De
bedoeling is dat het bewijsmateriaal bijdraagt tot inzicht in wat er gebeurd is, niet dat bewezen
wordt dat individuele verklaringen kloppen of dat de schuldvraag beantwoord wordt.
3.3.4.8
Nagaan welke informatie ontbreekt
Naarmate het onderzoek vordert, moet(en) de onderzoeker(s) de volgorde van de gebeurtenissen
gaan vaststellen en zich concentreren op vergroting van hun kennis met betrekking tot de punten
waarover nog onzekerheid bestaat.
3.3.4.9
Onderliggende oorzaken en menselijke factoren
Naarmate duidelijk wordt wat er zich heeft afgespeeld, moet(en) de onderzoeker(s) het onderzoek
en hun vragen vooral gaan richten op de onderliggende oorzaken en de redenen waarom mensen
bepaalde handelingen hebben verricht. Dit maakt het makkelijker om bij de analyse van het
incident tot een evaluatie te komen.
3.4
Vaststellen van de volgorde van de gebeurtenissen
Bij het verzamelen van gegevens is het belangrijk alle feiten te verzamelen die nodig zijn om het
incident te begrijpen. Dit betekent dat men van de eerste ontdekte feiten terug moet redeneren
om de achterliggende redenen bloot te leggen. Zonder een structureel kader voor het
identificeren en natrekken van aanwijzingen is het moeilijk om ervoor te zorgen dat alle te
onderzoeken punten ook inderdaad onderzocht worden.
Als er hiaten zijn in de volgorde van de gebeurtenissen moet er gekeken worden of er alternatieve
scenario’s mogelijk zijn waarmee de hiaten kunnen worden gedicht. Hierbij kan het nuttig zijn om
de volgorde van de menselijke factoren te bekijken.
14
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
3.5
Analyse van bevindingen met Tripod
Wanneer een belangrijk deel van de incident informatie is ingewonnen kan de analyse starten. Dat
is het moment om Het Tripod instrument in te zetten.
De bedoeling van de analyse is de kritische gebeurtenissen en de onderliggende oorzaken van het
incident vast te stellen zodat er maatregelen genomen kunnen worden om herhaling te
voorkomen. Daarvoor is het noodzakelijk dat de onderzoekers een duidelijk beeld hebben van de
oorzaak en de volgorde van activiteiten en dat ze weten waarom de ene gebeurtenis of situatie tot
de volgende heeft geleid.
Studies naar de oorzaak van incidenten geven duidelijk aan dat een incident veroorzaakt wordt
door een reeks gebeurtenissen. Zulke reeksen kunnen in verschillende fasen van het ontstaan van
het incident geïdentificeerd worden.
Het onderzoek dient niet beperkt te zijn tot de onveilige handelingen of actieve fouten, aangezien
dit alleen tot de conclusie zal leiden dat het incident veroorzaakt is door menselijk falen (chauffeur,
operator, en onderhoudsteam) (“menselijke fout”). De Tripod-theorie heeft aangetoond dat
onveilige handelingen niet op zichzelf staan, maar beïnvloed worden door bestaande
“preconditions”, die het gevolg kunnen zijn van fouten in de organisatie. De zogenoemde
verborgen gebreken (Latent Failures) kunnen lange tijd verborgen blijven binnen het systeem,
zodat de nadelige gevolgen ervan pas aan het licht komen wanneer de combinatie met andere
factoren ertoe leidt dat de verdedigingsmechanismen van het systeem doorbroken worden. Uit de
casuïstiek blijkt dat incidenten niet voorafgegaan worden door actieve fouten maar door latente
fouten. De Tripod-methode deelt deze latente fouten onder in Basis Risico Factoren (BRF).
Om het uiteindelijke doel van het onderzoek te realiseren, namelijk verbetering van de totale VGMperformance, is het effectiever om deze latente fouten op te sporen en te corrigeren dan alleen
maar de actieve fouten (symptomen) te corrigeren waar zij toe leiden.
Om onderliggende oorzaken en latente fouten te identificeren is het niet altijd nodig de volledige
Tripod-methodologie toe te passen, maar dient wel gebruik gemaakt te worden van de Tripodtheorie ten aanzien van de oorzaken van incidenten (zie fig. 3).
Zie bijlage 2 voor een samenvatting van de Tripod-methodologie.
Latent Failure
(verborgen gebreken
in het bedrijf)
Lat.Failure
OR OR
OR
Precondition (Context)
Precondition
Active Failure (Directe
oorzaak)
Active Failure
Event/ Gevolgen van
Event
Control of Defence
(falende barriere)
Figuur 2. Tripod Incidentmodel
15
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
3.6
Opstellen van aanbevelingen
Het onderzoeksproces moet aangegeven welke maatregelen er nodig zijn om herhaling te
voorkomen. Dit kan het beste gedaan worden door iets te doen aan de onveilige handelingen en
onveilige omstandigheden en door de latente fouten te identificeren en te corrigeren. Niet alle
oorzaken kunnen volledig weggenomen worden, en sommige kunnen alleen tegen exorbitante
kosten geëlimineerd worden. Sommige aanbevelingen zullen daarom ten doel hebben het risico
tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen, terwijl andere gericht zijn op verbetering van de
veiligheidssystemen (de barrières) om de consequenties te beperken.
Alle aanbevelingen moeten de vorm hebben van meetbare actiepunten waarbij duidelijk
aangegeven wordt wie wat moet doen en binnen welke tijd dat moet gebeuren.
16
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
4.
FOLLOW-UP
4.1
Communiceren van onderzoeksresultaten
Om de leereffecten te maximaliseren moeten de relevante bevindingen en conclusies van
incidentonderzoeken zo breed mogelijk verspreid worden.
De discussies tijdens- en feedback van VGM-vergaderingen en teambesprekingen moeten gebruikt
worden om optimaal te profiteren van de leereffecten van het incidentonderzoek en te helpen
soortgelijke incidenten te voorkomen.
Leereffecten, die ook in een bredere context relevant kunnen zijn, kunnen worden doorgegeven
aan contacten binnen de industrie, veiligheidsinstituten, enz.
4.2
Uitvoeren van aanbevelingen
Aanbevelingen moeten formeel besproken worden met de partijen die betrokken zijn bij de
uitvoering, om overeenstemming te bereiken over de benodigde maatregelen en het tijdschema
voor de uitvoering ervan.
4.3
Bewaken van de uitvoering
De waarde van incidentonderzoek gaat voor een groot deel verloren als de afgesproken
aanbevelingen niet ten uitvoer worden gebracht. Als aanbevelingen niet onmiddellijk volledig
geïmplementeerd kunnen worden, is een formeel systeem voor bewaking van de follow-up
noodzakelijk om ervoor te zorgen dat de afgesproken maatregelen worden uitgevoerd en/of dat
het management weet waarom daarvan wordt afgeweken en daar formeel toestemming voor
wordt verleend.
Als de maatregelen apparatuur betreffen is het doorgaans gemakkelijk na te gaan of de
maatregelen voltooid zijn, bijv. wanneer de wijziging is doorgevoerd of wanneer de nieuwe
apparatuur ontvangen of geïnstalleerd is. Dat is niet altijd het geval bij zaken zoals training,
wijziging van procedures of toezicht, en met name als het lopende zaken betreft. Om effectief te
zijn moet het actiepunt nauwkeurig omschreven worden.
Voorgesteld wordt om een procedureel actiepunt als voltooid te beschouwen wanneer:
• er schriftelijke instructies zijn uitgevaardigd en verspreid onder al het betrokken personeel;
• wijzigingen in procedures gecontroleerd en effectief bevonden zij.;
Het zal noodzakelijk zijn een deadline vast te stellen om ervoor te zorgen dat de aanbevelingen
uitgevoerd worden. In het tijdschema voor implementatie moeten rekening gehouden worden
met beide bovengenoemde punten.
Zaken die betrekking hebben op training of wijzigingen in toezicht moeten op dezelfde manier
behandeld worden als procedures. De wijzigingen moeten gepland, aan de betrokkenen
doorgegeven en gecontroleerd worden totdat duidelijk is dat ze doorgevoerd zijn.
4.4
Statistische analyse
Door statistische analyse wordt het gemakkelijker om leereffecten te destilleren uit afzonderlijke
incidenten en om zwakke punten in het VGM-management op te sporen en te corrigeren.
Statistische analyse van incidenten laat alleen wat er gebeurd is en weerspiegelt dus het beleid in
het verleden en de uitvoering daarvan. Statistische analyse is pas zinvol als er genoeg gegevens
zijn om trends te kunnen ontdekken. Naarmate de veiligheidsperformance van een onderneming
verbetert, wordt het steeds belangrijker alle incidenten te registreren en te analyseren.
17
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Bijlage 1
DEFINITIES
Incident
Een incident is een gebeurtenis die direct nadelige gevolgen heeft, of zou kunnen hebben,
voor de veiligheid, gezondheid, milieu of voor de maatschappelijke acceptatie.
Incidenten zijn bijvoorbeeld alle gebeurtenissen die geleid hebben tot, of hadden kunnen
leiden tot:
•
letsel
•
acute aantasting van de gezondheid
•
beroepsziekte
•
schade aan installaties
•
milieuaantasting
•
loss of primary containment (ontsnapping van stoffen)
•
hinder
•
klachten
•
bezorgdheid in de pers of in de politiek of negatieve aandacht van de media met
betrekking tot VGM.
Ernstig incident
Een incident wordt als ernstig beschouwd als het:
•
een incident met dodelijke afloop is;
•
een incident met blijvende gedeeltelijke of volledige arbeidsongeschiktheid, vergiftiging
of onbedoelde blootstelling aan (radioactieve) straling is;
•
een incident is als gevolg waarvan de betrokkene naar verwachting meer dan 10
werkdagen zal verzuimen;
•
redelijkerwijze de dood tot gevolg had kunnen hebben (potentieel);
•
resulteert in ernstige bodem-, water- of luchtverontreiniging of ernstige hinder, waarbij
de milieugevolgen de aanvaarde normen overschrijden.
Voorbeelden zijn:
•
bodemverontreiniging die tot melding, onderzoek of sanering
leidt;
•
zichtbare schade aan ecosystemen, zoals vissterfte of aantasting
van de flora;
•
een ongebruikelijk groot aantal klachten vanuit de omgeving;
•
redelijkerwijze had kunnen resulteren in het vrijkomen van zeer gevaarlijke
stoffen met catastrofale effecten (potentieel);
•
een LOPC is waarbij een radioactieve bron betrokken is;
18
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
•
een LOPC is waarbij genetische gemanipuleerde organismes betrokken zijn die
beperkte risico’s kunnen opleveren voor het individu en de gemeenschap (bijv.
geclassificeerd als Biosafety Level 2 of containment level GS-1);
•
gaat om een onveilige situatie waarbij materiële schade van meer dan $100.000
optreedt;
•
tot nationale of internationale bezorgdheid of negatieve aandacht van de media
leidt.
19
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Bijlage 2
ONDERZOEK VAN INCIDENTEN MET BEHULP VAN DE TRIPOD-METHODE
1.
Inleiding
Deze bijlage beschrijft hoe de Tripod-methode in de praktijk wordt toegepast voor het analyseren
van (ernstige) incidenten.
Het grote voordeel van toepassing van de Tripod-methode is dat de soorten verborgen gebreken
en de managementbeslissingen die aan die fouten hebben bijgedragen, gerichter kunnen worden
geïdentificeerd. Hierdoor is het mogelijk om bij de analyse van het incident de afzonderlijke
gebeurtenissen los te koppelen van de zwakke punten van het systeem en wordt duidelijk welke
aspecten aangepast moeten worden teneinde een veiliger werkklimaat te creëren.
Tripod laat zien hoe incidenten kunnen gebeuren en brengt de verborgen gebreken aan het licht.
Met behulp van Tripod kunnen we een causale reeks gebeurtenissen identificeren en interpreteren.
De analyse heeft een tweeledig doel: het vaststellen van de in de boom aangegeven kritische
gebeurtenissen en het verschaffen van een beter inzicht in de onderliggende oorzaken. De causale
keten die een analyse oplevert is niet meer een simpele reeks in de tijd, maar de gebeurtenissen
worden nu als volgt ingedeeld:
•
•
•
•
•
Incident (Event)
Doorbreken van barrières (gefaalde Control en Defences)
Onveilige handelingen/ falende apparatuur
Preconditions
Latente fouten
In figuur 4 zien we de reeks gebeurtenissen die tot het incident hebben geleid. Deze zijn terug te
leiden tot latente fouten in de organisatie.
2.
Incident met verdrinking (voorbeeld)
Incident
Vier mannen die op een boorlocatie constructiewerkzaamheden hadden verricht waren op de
terugweg naar hun basiskamp om daar te gaan lunchen. Om tijd te winnen probeerden ze een
rivier over te zwemmen, maar ze kwamen allen in moeilijkheden. Drie slaagden erin de overkant te
bereiken, maar de vierde haalde het niet en verdronk. Zijn lichaam werd 24 uur later gevonden.
Achtergrond
De vier hadden de opdracht om een tracé vrij te maken voor de aanleg van een waterleiding
tussen een nieuwe boorlocatie en een nabij gelegen rivier. Om vanaf het kamp naar de locatie te
gaan konden ze ofwel de rivier met een kano oversteken ofwel een omweg maken en de rivier via
een stroomopwaarts gelegen brug oversteken. Dit vergde ongeveer anderhalf uur.
Op de dag van het incident hadden de vier ‘s ochtends iemand bereid gevonden hen per kano
naar de andere oever van de rivier te brengen. Tegen half twaalf kregen ze honger en besloten ze
naar het kamp terug te keren om wat te eten. Ze wachtten een tijdje om te kijken of er toevallig
een kano langs zou komen, die hen mee zou kunnen nemen, maar dit was niet het geval. De
toezichthouder was niet aanwezig en ze wilden niet langer wachten, dus besloten ze te zwemmen.
20
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Het water stroomde tamelijk snel, maar de rivier was slechts zes meter breed en ze hadden ieder
een zwemvest aan.
Door de stroming was het moeilijk zwemmen. Drie slaagden erin uitgeput de overkant te bereiken,
maar hun collega (Dhr. X) zagen ze niet meer. De rivier was modderig en er dreef veel afval in.
Zijn lichaam werd 24 uur later gevonden door dorpelingen. Hij lag op de bodem van de rivier,
zo’n 50 meter stroomafwaarts van het punt waar de mannen de rivier waren overgestoken. Zijn
zwemvest had hij nog steeds om.
Resultaat van het onderzoek
−
−
−
−
−
−
−
−
−
3.
In het contract stond dat de firma moest zorgen voor onderdak, voeding en vervoer van de
constructieploegen.
De onderaannemer ontving dagelijks een bedrag voor vervoer. Hij had geen kano beschikbaar
gesteld, maar meestal konden zijn werknemers een lift krijgen wanneer iemand van de
plaatselijke bevolking in een kano voorbijkwam.
In de buurt gemaakte zwemvesten waren uitgereikt aan werknemers die bij het water moesten
werken. Het had veel geregend en het water in rivieren en beken stond hoog. De werknemers
was opgedragen “altijd” zwemvesten te dragen.
De zwemvesten waren ongeveer drie maanden gebruikt maar veel vesten waren in slechte
staat: bij sommige waren de riemen afgebroken en bij andere waren de polystyreen drijvers
gebroken of samengedrukt.
Noch de opdrachtgever, noch de firma’s hadden een procedure opgesteld voor het oversteken
van de rivier.
Er was geen voorschrift dat het zwemmen verbood. De directie van de firma was van mening
dat zwemmen af en toe onvermijdelijk was.
Men ging ervan uit, dat alle werknemers konden zwemmen, zonder dit te controleren.
De werknemers van de onderaannemer werkten op basis van stukloon.
De constructiewerkers waren opgedeeld in ploegen van drie of vier man. Een toezichthouder
had de leiding over vijf of zes ploegen.
Gebruik van de Tripod methode voor het verdrinking incident
Een compleet Tripod Analyse Diagram voor het verdrinking incident is gegeven in figuur 4. Het
diagram is opgezet met gebruik van de Tripod software.
Het Hazard- Event- Target Diagram (HET)
Het hart van een Tripod diagram wordt gevormd door het Hazard- Event- Target (HET) diagram.
Het is de basis om de hierboven genoemde 5 factoren weer te geven en te beschrijven. Het HETdiagram geeft weer WAT er gebeurd is. De rest van het diagram geeft weer HOE en WAAROM.
Beschrijving van het HET diagram in Figuur 4:
Hazard: Sterke stroming in de rivier
Event: Ploeg zwemt in sterke stroming/ Gevolg: mr. X verdrinkt
Target: Zwemmende ploeg.
Definities:
De Hazard: Een bedreiging voor de target. Check voor goede constructie HET: De Hazard
transformeert altijd de Target naar een ongewenste situatie (letsel/ schade).
21
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
De Event: de Event betreft het incident dat de rede is voor het onderzoek. Ook gebeurtenissen
daaraan voorafgaand of daaropvolgend zijn mogelijk. Dan is sprake van geschakelde HET
diagrammen. Beschrijf in het Event hokje altijd de gebeurtenis én de gevolgen van de gebeurtenis.
Dit is belangrijk voor het bepalen van de Controls en Defenses (zie hieronder).
De Target: de Target is het object/ persoon/ milieu of eigenschap die door de Hazard wordt
aangetast.
Controls en Defenses
Een incident (hier het Event) kan alleen plaatsvinden indien een of meer veiligheid voorzieningen
hebben gefaald. De algemene Tripod naam voor deze voorzieningen is Barrières. De Tripod
incident analyse is nu verder volledig gericht op het falen van deze barrières: hoe en waarom
faalden deze? Twee typen barrières worden onderscheiden:
1. Controls
Controls zijn bedoeld om het gevaar te beheersen. Controls worden in het diagram geplaatst
tussen de Hazard en het Event. Het gat in de Control betekent dat deze heeft gefaald (de
Hazard bereikt de Event). Controle of het echt een Control betreft: als de Control niet had
gefaald was het incident niet gebeurd.
Controls in figuur 5:
- Procedure voor oversteken rivier
- Vervoer naar andere zijde rivier
2. Defenses
Defenses zijn bedoeld om de gevolgen van de gebeurtenis (Event) te voorkomen en worden
daarom geplaatst tussen de Target en de Event. Merk op dat het om deze reden belangrijk is
om in de Event box zowel de gebeurtenis (hier zwemmen in een sterke stroming) én de
gevolgen ervan (hier: dhr. X verdrinkt). Controle of het echt een Defense betreft: als de
Defense niet had gefaald waren de gevolgen niet opgetreden.
Defenses in figuur 4:
- Gebruik zwemvest
- Zwemvaardigheid
22
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Analyse van de falende Controls en Defenses
De directe oorzaken van falende Controls en Defenses zijn over het algemeen de directe,
welbegrepen aspecten van incidenten die relatief gemakkelijk volgen uit de fact finding. Deze
directe oorzaken worden in Tripod Active Failures genoemd. In veel gevallen betreft het onveilig
handelen door mensen.
De Tripod theorie geeft aan dat het ontstaan van Active Failures plaatsvindt in een zekere context.
Dit worden Preconditions genoemd. Deze op hun beurt worden veroorzaakt door latente fouten
(Latent Failures) in de organisatie/ management van het bedrijf. Zie ook figuur 3.
Active failures:
Dit type fout zorgt ervoor dat de Control of Defense niet effectief was. Active failures staan dicht
bij het incident en betreffen menselijk falen en equipement falen.
Na het identificeren van de Active Failures is het de taak van een Tripod Analist om op zoek te
gaan naar de Preconditions en Latent Failures. Per falende Control of Defense is er slechts één
Active failure mogelijk.
Active failures in figuur 4:
- Onvoldoende zwemvaardigheid
- Zwemvest functioneert niet goed
- Geen adequate procedure (zwemverbod)
- Frequentie van transport onvoldoende
Preconditions:
Preconditions betreffen omstandigheden die het ontstaan van een Active Failure bevorderen. Een
Precondition kan ook gezien worden als de Context waarbinnen de Active failure kon ontstaan.
Opgemerkt wordt dat er dus geen direct causaal verband hoeft te bestaan tussen de Precondition
en de Active Failure. De Preconditions dienen uitputtende te worden opgespoord. Er kunnen er
meerder per Active Failure bestaan. De preconditions zijn de indicaties voor de Latent Failures in de
organisatie.
In figuur 4 worden 2-3 Preconditions gegeven voor iedere Active Failure. Zoals:
- Geen inspectie/test procedure voor zwemvesten (Precondition voor het falen van het
zwemvest)
- Geen goed zwemtraining (Precondition voor Onvoldoende zwemvaardigheid)
- Zwemmen gezien als onvermijdelijk (Precondition voor Geen adequate procedure, incl.
zwemverbod)
- Afhankelijkheid van infrequente lokale kano’s (Precondition voor Te lage transport
frequentie)
Latent Failures:
Latent Failures zijn diep gewortelde, langer bestaande problemen in een organisatie. Deze worden
zeker herkend door werknemers wanneer ze worden genoemd. Om te controleren of het echt
gaat om een Latent Failure: het betreft in het algemeen een aspect dat herkend wordt als: ’zo
werken wij hier’. Bijvoorbeeld: ‘wij zijn niet zo goed in onderhoud management, we weten dat al
jaren..’.
Latent failures betreffen altijd een specifiek organisatorische eenheid. In figuur 4, alle drie de Latent
Failures betreffen het bedrijf zelf en niet de Contractor of de Sub Contractor.
De Latent Failures die geïdentificeerd zijn voor het verdrinking incident hebben te maken met
onvoldoende beheersing en toezicht van/op werkzaamheden van Contractors.
23
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
In figuur 4 worden drie Latent Failures genoemd:
- Bedrijf verlangt geen Veiligheid Plan van Contractors
- Veiligheidsvoorzieningen worden niet als belangrijk ervaren
- Geen toezicht op contractors
De laatste stap in de Tripod Analyse is de Categorisatie van Latent Failures in Basis Risico
Factoren.
Basis Risico Factoren
Volgens de Tripod-theorie bestaan er elf basisrisicofactoren, namelijk:
• Middelen (MM)
• Ontwerp (OW)
• Onderhoud (OH)
• Procedures (PR)
• Omgevingsfactoren (OM)
• Orde en netheid (ON)
• Strijdige doelstellingen (IG)
• Communicatie (CO)
• Organisatie (OR)
• Training en opleiding (TR)
• Beschermingsmiddelen en -methoden (BM)
Deze lijst, volgorde en terminologie is gestandaardiseerd.
Door het systematisch categoriseren van de Latent Failures in Basis Risico Factoren wordt het
mogelijk om voor een organisatorische eenheid een BRF profiel op te bouwen. Algemeen wordt
aangenomen dat wanneer een 20-tal incidenten op deze wijze zijn geanalyseerd het BRF profiel
een betrouwbaar beeld begint op te leveren van de relatieve zwakten van het bedrijf. Dit vormt de
basis voor het verbeteren van de effectiviteit van het Veiligheid Management Systeem.
Het is van belang dat de geaccumuleerde BRF’s allemaal betrekking hebben op dezelfde
organisatie.
Voor het verdrinking incident zijn de BRF’s geclassificeerd als Organisatie (OR) en
Beschermingsmiddelen (BM, hier getoond als DF). De Tripod software staat slechts drie BRF’s per
Latent Failure toe (zie de drie kleine vakjes gekoppeld aan het Latent Failure vakje).
24
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Figuur 3. Incident Causaal verband volgens Tripod
Top level
decision makers
Line managers
designers, planners, etc.
Human
involvement
Line management
Latent
failures
Operators maintainers
truck drivers etc.
Pre-conditions
Causal
sequence
Local triggers
Technical Faults
Atypical conditions
Environmental conditions
etc.
Active failures
(incl. Unsafe
acts)
Controls &
System
defences
ACCIDENT
Limited windows
of Accident opportunity
25
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Afhankelijkheid van
infrequente lokale
kano's
Bedrijf verlangt geen
Veiligheidsplan van
contractors
Lat.Failure
OR
OR OR
Precondition
Niet geregeld door
Subcontractor
(besparing)
Precondition
Frequentie van
transport onvoldoende
Active Failure
Transport behoefte:
ploeg betaalt per klus
(tijd is geld)
Precondition
Sterke stroming in
rivier
Geen lunch ter plaatse
geregeld door
contractor
Veiligheidsvoorziening
en worden niet als
belangrijk ervaren
Lat.Failure
DF
DF
DF
Procedure voor
oversteken rivier
Precondition
Zwemmen gezien als
onvermijdelijk door
contractor
Precondition
Vervoer naar
andere zijde rivier
Geen adequate
procedure
(zwemverbod)
Ploeg zwemt in sterke
stroming/mr X verdrinkt
Active Failure
Zwemrisico niet
onderkend
Precondition
Zwemmende ploeg
Geen toezicht op
contractors door het
bedrijf.
Lat.Failure
OR
Zwemvest in slechte
staat
Gebruik zwemvest
Zwemvaardigheid
OR OR
Precondition
Geen inspectie/ test
proc. voor zwemvest
door contractor
Precondition
Zwemvest functioneert
niet goed
Active Failure
Geen approval type
zwemvest door
contractor
Precondition
Figuur 4 Tripod Diagram Verdrinking Incident
Geen goede
zwemtraining gehad
Precondition
Test zwemvaardigheid
onvoldoende
Onvoldoende
zwemvaardigheid
Active Failure
Precondition
26
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Tripod beta Tree
Bijlage 3
Building Block Definities
Tripod software conventies (Kleur en vorm)
1.
Hazard – Event - Target diagram
HAZARD
HAZARD
EVENT
Een Hazard is een energie bron, materieel, toestand etc. dat een mogelijke bedreiging vormt voor
mens en middelen.
TARGET
TARGET
EVENT
Een Target de persoon of object dat schade oploopt door de Hazard. De Target wordt door de
Hazard getransformeerd in een beschadigde Target.
EVENT
EVENT
Een Event is een gebeurtenis (een toestandsverandering, waarbij een Target is getransformeerd
(schade, letsel).
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
27
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
EVENT HAZARD
EVENT/
EVENT
HAZARD
Een gebeurtenis die een nieuw gevaar introduceert.
EVENT TARGET
EVENT
EVENT/
TARGET
Een gebeurtenis die leidt tot een nieuwe Target voor een Hazard.
2.
Controls/ Defences
FAILED CONTROL/ DEFENCE
FAILED CONTROL/
DEFENCE
Een falende Control of Defence maakt het mogelijk dat het gevaar (Hazard) de Target bedreigt.
EFFECTIVE CONTROL/ DEFENCE
EFFECTIVE CONTROL/
DEFENCE
Op deze wijze kan getoond worden dat een Control/ Defence NIET gefaald heeft en dus niet de
oorzaak kan zijn van het incident.
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
28
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
MISSING CONTROL/ DEFENCE
MISSING CONTROL/
DEFENCE
Een Control of Defence die er had moeten zijn (voorgenomen) maar nooit geïmplementeerd is.
3.
Causes of failed Control/ Defenses
ACTIVE FAILURE
ACTIVE
EVENT
FAILURE
Active failures zijn de directe oorzaken die hebben geleid tot het falen van de Controls en
Defences.
PRECONDITION
PRECONDITION
EVENT
Preconditions zijn de systeem toestanden die Active Failures mogelijk maken. Preconditions
kunnen ook omschreven worden als ‘Context’ waarbinnen dat mogelijk werd.
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
29
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
LATENT FAILURE
LATENT
FAILURE
EVENT
DE
Latent failures zijn de tekortkomingen (vaak in een organisatie) die de preconditions mogelijk
maken. Een latent failure kan worden gekarakteriseerd door 11 Basis Risico Factoren. Als voorbeeld
is het hier Ontwerp (Design- DE).
4.
Tripod bèta diagram in de meest simpele vorm
LATENT FAILURE
Lat.Failure
DE DE DE
PRECONDIT ION
Precondition
ACTIVE F AILURE
Active Failure
HAZARD
FAILED CONTROL
EVENT
T ARGET
FAILED DEFENCE
LATENT FAILURE
Lat.Failure
DE DE DE
PRECONDIT ION
Precondition
Safety Solutions Consultants BV
ACTIVE F AILURE
Active Failure
www.safety-sc.com
30
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Bijlage 4
INCIDENTONDERZOEKSRAPPORTEN
Deze bijlage geeft een samenvatting van de belangrijkste onderdelen van een
incidentonderzoeksrapport.:
•
informatie over de gewonde(n);
•
basisinformatie over het letsel, inclusief classificatie van het letsel (met of zonder
verzuim, met aangepast werk, met dodelijke afloop);
•
de betrokken groepen, waarbij ook de functie en personeelscategorie (bijv.
firmapersoneel) vermeld worden;
•
een gedetailleerde beschrijving van het voorval;
•
een lijst van getuigen;
•
een lijst van alle bestaande onveilige omstandigheden en de redenen dat het
voorval heeft plaatsgevonden;
•
een beschrijving van de onveilige handeling die tot het voorval heeft geleid;
•
de oorzaken van het letsel, inclusief de onderliggende oorzaken;
•
de manier waarop het management en/of de medewerker het voorval hadden
kunnen voorkomen;
•
de maatregelen die nodig zijn om herhaling te voorkomen;
•
eventuele aanbevelingen uit het onderzoek;
•
de handtekening van de toezichthouder of de manager die het onderzoek heeft
uitgevoerd, de functie, de datum en, waar van toepassing, de naam van de chef
van de manager die het onderzoek heeft uitgevoerd.
Wanneer aansprakelijkheid een rol kan spelen wordt het rapport als ‘concept' geclassificeerd tot
na controle door de juridisch adviseur.
Algemene aanbevelingen voor het samenstellen van een rapport:
• het rapport moet geconcentreerd zijn op de feiten, beknopt zijn en duidelijke vaststellingen
bevatten;
• interpretaties van de bevindingen moeten gebaseerd zijn op de in het onderzoek vastgestelde
feiten;
• ongegronde speculaties moeten worden vermeden;
• de basisoorzaken moeten worden beoordeeld op basis van een analyse van de bevindingen;
• wanneer een opsomming wordt gegeven van gebeurtenissen of omstandigheden die niet
hebben bijgedragen tot het incident, dan moet dit duidelijk worden vermeld;
• het rapport moet op zichzelf staan, verwijzingen naar andere documenten die niet voor
iedereen toegankelijk zijn, moeten worden vermeden;
• eerdere conceptteksten van het rapport moeten worden vernietigd;
• er moet een “paper trail” gemaakt worden van alle documenten die betrekking hebben op het
incident en het rapport.
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
31
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Samenstelling van een incidentonderzoeksrapport
Samenvatting
Een beknopte samenvatting van het rapport met de achtergronden van het incident, een
beschrijving van het incident, beschrijving van het letsel en de schade alsmede de belangrijkste
feiten, de vastgestelde hoofdoorzaken en de genomen correctieve maatregelen.
Datum, tijd en plaats van het incident
Gegevens van gewonden alsmede, indien van toepassing:
•
•
•
•
•
personeelscategorie
naam, leeftijd, vaste medewerker of contractor, functie, aantal jaren in die functie
aantal dienstjaren
nationaliteit en burgerlijke staat
gegevens met betrekking tot het letsel in voor leken begrijpelijke taal (medische rapporten
kunnen als bijlagen worden aangehecht).
Details van de schade
•
•
•
omschrijving van de omvang van de directe schade
geschat schadebedrag
schatting van de indirecte schade
Gebeurtenissen die tot het incident hebben geleid
Een korte beschrijving van de plek waar het zich afgespeeld heeft:
• beschrijving van de werkzaamheden
• de getroffen voorbereidingen voor het werk (werkprocedures, instructies, vergunningen,
toezicht)
• bij het incident betrokken medewerkers en apparatuur
• omgevingsfactoren
• activiteiten die plaatsvonden op de plaats van het incident
• activiteiten van sleutelpersonen voorafgaand aan de dag het incident die hun handelingen
zouden kunnen hebben beïnvloed.
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
32
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Beschrijving van het incident
Een vermelding van de feiten die rechtstreeks verband houden met het incident, vanaf de
basisgebeurtenissen totdat de situatie weer onder controle was, met waar mogelijk vermelding van
de opeenvolgende gebeurtenissen. De beschrijving moet worden aangevuld met foto’s,
plattegronden of tekeningen.
Resultaten van het onderzoek
In dit hoofdstuk moet worden aangetoond dat het onderzoek voldoende diepgaand is geweest,
zodat de conclusies worden gestaafd. Daar waar nodig dient de volgende informatie te worden
vermeld:
• omgevingsfactoren
• de staat van de apparatuur, voorzieningen, bekende tekortkomingen, opstelling, werking, enz.
• bedieningsprocedures
• werkinstructies en communicatie
• documentatie
• informatie afgeleid uit de aard van de schade
• namen van getuigen en getuigenverklaringen
• medische gegevens (gezondheidstoestand)
• factoren die van invloed zijn op het concentratie- en beoordelingsvermogen (bijv.
vermoeidheid, maatschappelijke druk, alcohol, medicijnen of drugs)
• werkomstandighedenaspecten m.b.t. overleven
• uitkomsten van speciale onderzoeken en beproevingen
• reddingsoperaties en maatregelen om de schade te beperken
• hulpverlening- en opruimwerkzaamheden
Conclusies
In dit hoofdstuk moet onder andere worden vermeld de resultaten van de analyse van de
bevindingen, waarbij de directe en onderliggende oorzaken worden aangegeven (Tripod) en,
indien van toepassing, opmerkingen ten aanzien van de effectiviteit van de reddingsoperaties en
van de schadebeperkende maatregelen.
Conclusies die gebaseerd zijn op indirecte aanwijzingen (stille getuigen) moeten als zodanig
worden aangemerkt.
Aanbevelingen om herhaling te voorkomen
In de aanbevelingen moeten corrigerende maatregelen worden aangegeven voor zoveel mogelijk
van de gevonden oorzaken. De aanbevelingen kunnen gericht zijn op:
• het wegnemen van de oorzaken
• het beperken van de mogelijke gevolgen
• het verbeteren van maatregelen voor reddingsoperaties en schadebeperking
• de noodzaak om alle vastgestelde oorzaken te elimineren.
Aangegeven moet worden wie de acties gaat uitvoeren en binnen welke termijn dat moet
gebeuren.
Handtekening
Het rapport wordt afgesloten met de handtekening van de chef of manager die het onderzoek
heeft uitgevoerd, zijn of haar functie, de datum en waar van toepassing, de handtekening van de
naast hogere chef.
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
33
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Bijlagen
Verdere relevante informatie die nodig is voor een goed begrip van de inhoud van het rapport. Dit
omvat onder andere foto’s, plattegronden en tekeningen ter aanvulling en verduidelijking van het
rapport.
Gebruik van standaard rapportageformulieren
Veel bedrijven hebben een standaardformulier voor het rapporteren van incidenten . Een
standaardformulier is niet perse nodig, maar biedt wel het voordeel dat de vereiste punten van de
rapportage in een logische volgorde komen. Een standaardformulier kan echter ook nadelen
hebben, bijv. door de opzet van het formulier. Een onderzoek naar de manier waarop het wordt
ingevuld kan eventuele tekortkomingen aan het licht brengen. Verder zal bij gecompliceerde
incidenten een standaardformulier waarschijnlijk ontoereikend zijn.
Veel standaardformulieren maken onvoldoende onderscheid tussen melding, resultaten van
onderzoek en aanbevelingen. De kans is groot dat deze hoofdstukken door verschillende personen
worden ingevuld en daarom moeten ze goed gescheiden worden gehouden. Dit kan men
bereiken door bijvoorbeeld een beknopt formulier te gebruiken voor de melding en een
uitgebreider formulier voor het onderzoek. Niet alle formulieren zijn meteen duidelijk; er moeten
dan ook duidelijke richtlijnen zijn, zodat iedereen weet welke informatie gevraagd wordt. Zo moet
er onderscheid worden gemaakt tussen “beschrijving van de toedracht” en “oorzaak van het
incident”.
Het formulier moet voor elke rubriek voldoende ruimte hebben. Anders bestaat het risico dat
onvoldoende details worden vermeld.
Het onderzoeksrapport moet op zichzelf staan, d.w.z. het moet alle relevante informatie bevatten
die nodig is voor een goede beoordeling van het incident, ongeacht of er een standaardformulier
wordt gebruikt.
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
34
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Bijlage 5
Categorisering van Latent Failures in Basis Risico Factoren (BRF)
Achtergrond
Latent Failures
Het hart van het TRIPOD veiligheidsconcept is dat ongelukken primair veroorzaakt worden door de
Latent Failures in de organisatie. Latent failures creëren precondities en bevorderen Active Failures
(onveilige handelingen). Latent Failures kunnen voor een lange tijd sluimerend aanwezig zijn in de
organisatie en worden alleen zichtbaar als de precondities resulteren in Active Failures, die door
installatiecontroles en -bescherming breken.
Karakteristiek voor BRF’s is dat ze al aanwezig zijn in de organisatie voordat een herkenbare
opeenvolging van incidenten aanvangt. Latent Failures kunnen al verscheidene jaren in een
organisatie bestaan. Een BRF is representatief voor de problemen binnen een organisatie of “de
manier waarop wordt gewerkt”.
Classificatie in BRF’s
De classificatie van de Latent Failures in één of meer van de in de Tripod gedefinieerde Basis Risico
Factoren stelt een organisatie in staat een BRF-profiel op te stellen.
Dit profiel wordt meer representatief en betrouwbaar na de analyse resultaten meerdere
incidenten. Het idee is dat na samenvoegen van de BRF-profielen van ten minste 20 incidenten het
profiel echt representatief is voor de organisatie.
Opgemerkt wordt dat een BRF profiel voor één organisatie gemaakt kan worden.
Op basis van ongevalonderzoek en -studies van verschillende proces industrieën en
werkzaamheden, definieert Tripod 11 Basis Risico Factoren die een allesomvattend beeld
verschaffen van het risico management, dat geldt voor de verschillende gehele diversiteit van de
industriële activiteiten.
Het BRF profiel kan gebruikt worden om de zwakke punten in de organisatie te verbeteren.
BRF’s zijn geïdentificeerd om menselijke, organisatorische en technische problemen af te dekken.
Tien BRF’s zijn representatief voor het proces die leiden tot de Active failure, de zogenaamde
preventie BRF’s, en één BRF is gericht op beheersen van de consequenties van de Active failure, de
zogenaamde mitigatie BRF.
De lijst van BRF’s is gegeven in tabel 1 en 2.
De classificering van Latent Failures in BRF’s is niet altijd even makkelijk. Deze handleiding geeft
daarom een aantal richtlijnen en achtergronden om de classificatie te faciliteren. Voor elke BRF is
het volgende gegeven:
• Beschrijving van de BRF
• De manier waarop de BRF kan worden veroorzaakt
• De praktische consequenties van een BRF (kan leiden tot)
Opgemerkt wordt dat de lijst is bedoeld als handreiking en dus niet uitputtend is.
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
35
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
Tabel 1: lijst van preventie Basis Risico Factor
Basis Risico Factor
Afkorting
Ontwerp
Materieel en Middelen
Operationele Procedures
Omgevingsfactoren
Orde en Netheid
Training en Opleiding
Doelstellingen
Communicatie
Organisatie
Onderhoud
OW
MM
OP
OF
ON
TO
DS
CO
OR
OH
Tabel 2: de mitigatie Basis Risk Factor
Basis Risico Factor
Afkorting
Defences
DF
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
36
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
1
ONTWERP (OW) / (DESIGN (DE)
•
Beschrijving
De kwaliteit van het ontwerp van de gehele installatie, installatieonderdelen, opstelling
van apparatuur, materieel, middelen en/of gereedschappen.
•
•
•
•
•
Kan worden veroorzaakt door
Geen standaardisatie van materieel of het gebruik daarvan
Niet aangepast aan de mentale en fysieke beperkingen van gebruikers
Geen terugkoppeling van gebruiker naar ontwerper tijdens de ontwerpfase
Gebrek aan tijd of (financiële) middelen tijdens de ontwerpfase
Geen indicatie over de toestand van het systeem beschikbaar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kan leiden tot
Extra en onnodige inspanning om iets te laten werken
Moeilijkheden om materialen normaal te gebruiken
Moeilijkheden om bepaalde processen goed te kunnen beheersen
Zich niet bewust zijn van de status waarin het proces zich bevindt
Noodzaak voor lange trainingen en opleidingen
Niet gebruiken van materialen of geïmproviseerd gebruik
Geïmproviseerde aanpassingen
Slechte bereikbaarheid of toegankelijkheid
Veel onderhoud en shut-downs
Onlogische lay-out
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
37
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
2
•
MATERIEEL EN MIDDELEN (MM)/ HARDWARE (HW)
Beschrijving
De staat, verwachte levensduur en beschikbaarheid van materialen, gereedschappen,
(hulp)middelen en componenten
Deze BRF omvat niet:
• falen veroorzaakt door slecht ontworpen installaties = OW BRF
• falen veroorzaakt door slecht onderhoud = OH BRF
•
•
•
•
•
•
•
•
Kan worden veroorzaakt door
Onvoldoende (financiële) middelen voor aankoop, onderhoud of verbetering van
materialen
Slechte kwaliteit en staat van materialen en middelen door lokale omstandigheden
Kleine selectie van materiaal en middelen en niet geschikt voor het beoogde doel
Geen terugkoppeling van de staat van materieel en middelen naar de relevante personen
Kan leiden tot
Ontbreken of niet-beschikbaar zijn van materialen en gereedschappen
Defecte materialen en middelen
Oneigenlijk gebruik van materialen en gereedschappen
Improvisaties: gebruik van materialen of middelen die niet bedoeld zijn voor datgene
waarvoor ze gebruikt worden
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
38
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
3
•
•
•
•
•
•
OPERATIONELE PROCEDURES (OP) / PROCEDURES (PR)
Beschrijving
De kwaliteit en effectiviteit van (operationele) bedrijfsprocedures (richtlijnen, procedures,
instructies en handleidingen) die ook werkelijk gekend en gebruikt worden, in termen van
bruikbaarheid, beschikbaarheid en begrijpelijkheid
Kan worden veroorzaakt door
Onvoldoende kennis van personen die zich met het opstellen van de procedures
bezighouden
Te weinig terugkoppeling m.b.t. de praktische bruikbaarheid van bedrijfsprocedures
Geen regelmatige inventarisatie van behoefte aan procedures
Het schrijven van procedures om ‘politieke’ redenen
Medewerkers niet of te weinig geïnformeerd over het bestaan van (nieuwe) procedures
Kan leiden tot
• Dubbelzinnige, niet complete, onbegrijpelijke, niet correcte of gedateerde
procedures/regelgeving
• Slecht toegankelijke procedures
• Te veel procedures
• Personen worden niet adequaat geïnformeerd over bestaande, nieuwe of aangepaste
procedures, waardoor geen opvolging
• Niet beschikbaar in voor gebruiker begrijpelijke taal
• In de hand werken van ‘menselijke’ fouten
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
39
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
4
•
OMGEVINGSFACTOREN (OF) / ERROR ENFORCING CONDITIONS (EC)
Beschrijving
Externe omstandigheden op de werkplek die de kans op het maken van fouten verhogen
(slecht weer, tocht, hoge relatieve vochtigheid, hitte, koude, lawaai etc.) maar ook
motivatie en werkdruk/stress
•
•
•
•
Kan worden veroorzaakt door
Lichamelijke beperkingen (jet lag, ziekte, handicap)
Invloeden van buitenaf (slecht weer, tocht, hoge relatieve vochtigheid, hitte, koude,
lawaai, duisternis)
Sociale factoren (verveling, situatie thuis, sociale problemen)
Persoonlijke factoren (ambitieus, ‘machogedrag’ prestatiedrang)
Verslaving (alcohol, drugs, roken, gokken)
Werkomgeving, reorganisatie, technische veranderingen
•
•
•
•
•
•
•
Kan leiden tot
Onoplettendheid/slaperigheid
Verstoorde perceptie van wat er om je heen gebeurt
Irritatie en gebrek aan motivatie
Niet in staat zijn de taken naar behoren uit te voeren
Over motivatie, onnodige haast
Verkeerd inschatten van risico’s
Lichamelijke ongemakken n.a.v. fysieke omstandigheden
•
•
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
40
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
5
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ORDE EN NETHEID (ON) / HOUSEKEEPING (HK)
Beschrijving
Orde en netheid op en van de werkomgeving. De beschikbaarheid van faciliteiten voor
het opruimen en schoonhouden en voor het verwijderen van afval, gereedschappen en
materieel
Kan worden veroorzaakt door
Het onvoldoende aanwezig/beschikbaar zijn van schoonmaakmiddelen, materialen of
personeel
Slecht beleid, gebrek aan toewijding van het management (wel werkplekbezoek, geen
opvolging)
Gebrek aan faciliteiten voor het verwerken of verwijderen van afval of opruimen van
middelen
Onduidelijke afbakening verantwoordelijkheid of zich niet verantwoordelijk voelen
Slechte planning m.b.t. ‘orde en netheid’
Geen werkplekbezoek door management
Kan leiden tot
Onhygiënische omstandigheden
Materialen/gereedschappen worden verkeerd (of helemaal niet) opgeborgen, of zijn
onvindbaar
Afval niet op juiste wijze verzameld of verwijderd
Smerige gereedschappen, materialen of installaties
Stofontploffingsgevaar
Struikel/uitglijdgevaar
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
41
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
6
TRAINING EN OPLEIDING (TO) / TRAINING (TR)
•
Beschrijving
Kwaliteit van de verstrekte training, opleiding en/of informatie aan de personen die dit
daadwerkelijk nodig hebben (beroepsopleiding als ook vaktechnisch)
•
•
•
•
•
•
•
•
Kan worden veroorzaakt door
Onvoldoende committent bij management voor trainingen
(Voor)opleiding niet in overeenstemming met eisen die aan functie worden gesteld
Proces van (voor)selectie bij indiensttreding/verandering van functie werknemers
Geen gestructureerde planning m.b.t. training
Geen of onvoldoende evaluatie van effectiviteit van trainingen
Training wordt niet of nauwelijks gegeven of is niet effectief
Verschillen in trainingsbehoefte
Trainen van de verkeerde groep werknemers
•
•
•
•
•
•
•
Kan leiden tot
Werknemers zijn niet in staat hun taak naar behoren uit te voeren
‘On the job’ training duurt te lang
Overmatige instructie en supervisie noodzakelijk
Toenemende aantallen werknemers nodig voor de werkzaamheden
Uitvoering van taken/activiteiten voldoet niet aan de eisen die gesteld worden m.b.t.
kwaliteit, tijdsduur, hoeveelheid gebruikte materialen etc.
Ongecontroleerde eigen initiatieven buiten eigen competentiesfeer
Vals gevoel van vakkennis (‘we fix it’ mentaliteit)
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
42
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
7
DOELSTELLINGEN (DS) / INCOMPATIBLE GOALS (IG)
Beschrijving
De wijze waarop veiligheid- en gezondheidsdoelstellingen tegen andere (tegenstrijdige)
doelstellingen, zoals tijdsdruk, productie, budgetbeheersing, worden beschermd.
•
•
•
•
Kan worden veroorzaakt door
Strijdigheid tussen optimale werkomstandigheden en ander prioriteiten van het individu,
de groep of organisatie die te maken heeft met:
o productie
o financiële overwegingen
o sociale factoren
o individuele factoren
o tijdsdruk
o veel bezig met thuissituatie
Poging om onveilig gedrag te excuseren
Strijdigheid tussen formele en informele informatie
Strijdigheid tussen korte en lange termijn
Strijdigheid of onduidelijkheid over doelstellingen op managementniveau
•
•
•
•
•
Kan leiden tot
Het achterhouden van informatie over onveilige situaties
Haast, het nemen van ‘sluipwegen’ of gedeeltelijk negeren van procedures
Ter zijde schuiven of versoepelen van procedures
Werknemers/groepen onder (tijd-)druk zetten
Onder omstandigheden werken die onder de maat zijn, terwijl men daarmee bekend is.
•
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
43
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
8
COMMUNICATIE (CO) / COMMUNICATION (CO)
•
Beschrijving
De kwaliteit, beschikbaarheid en effectiviteit van communicatielijnen tussen verschillende
locaties, afdelingen of personen.
•
•
•
•
•
•
•
Kan worden veroorzaakt door
Taalproblemen in de breedste zin
Gebrek aan duidelijke communicatiestructuur
Geen terugkoppeling
Elkaar niet kunnen bereiken: fysiek of door een op andere ‘golflengte’ te communiceren
Boodschappen worden foutief samengevat of verkeerd geïnterpreteerd
Informatie wordt niet gegeven/verlies van informatie
Verzonden informatie bereikt de doelgroep niet of te laat
•
•
•
•
•
Kan leiden tot
Niet begrijpen of verkeerd interpreteren van informatie
Verkeerd handelen: of op verkeerde tijd, of op verkeerde plaats
Verlies van informatie, doordat personen niet voldoende worden geïnformeerd of zelf niet
rapporteren
Onwetendheid over wie geïnformeerd moet worden
Niet weten waar informatie beschikbaar is
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
44
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
9
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ORGANISATIE (OR) / ORGANISATION (OR)
Beschrijving
De kwaliteit van de organisatiestructuur en organisatorische maatregelen met betrekking
tot verantwoordelijkheden en bevoegdheden
Kan worden veroorzaakt door
Slecht afgebakende afdelingen of secties
Onduidelijke (schriftelijke) structuur m.b.t. verantwoordelijkheden, bevoegdheden, wijze
van delegeren, uitvoering van taken m.b.t. toezicht uitoefenen op, coördineren van en
communiceren over werkzaamheden
Geen duidelijk onderscheid in beleid, bestuur, beheer en uitvoering
Ontbreken van coördinatie na activiteiten
Buitensporige bureaucratie
Corrupte bedrijfsvoering, management heeft geen voorbeeldfunctie
Veelvuldige reorganisaties
Organisatiestructuur past niet (meer) bij de huidige manier van werken
Kan leiden tot
Te lange hiërarchische lijnen, niet adequaat kunnen reageren op snelle veranderingen
De verkeerde werknemers op de verkeerde plaatsen
Oneigenlijk gebruik van werknemers en middelen
Niemand neemt verantwoordelijkheden of niet duidelijk wie verantwoordelijk is,
noodzakelijke beslissingen worden niet genomen of uitgesteld
Wel verantwoordelijk zijn maar niet aansprakelijk worden gesteld, slecht controle van het
management
Gebrek aan controle door het management
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
45
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
10
•
ONDERHOUD (OH) / MAINTENANCE MANAGEMENT (MM)
Beschrijving
De kwaliteit en effectiviteit van onderhoudsprocedures (richtlijnen, procedures, instructies
en handleidingen) die ook werkelijk gekend en gebruikt worden, m.b.t. planning,
beschikbaarheid van onderhoudspersoneel en de wijze van onderhoud
Deze BRF is een combinatie van factoren die ook in andere BRF’s voorkomen. Dus theoretisch
gesproken is dit geen aparte BRF, omdat dit type management fundamenteel niet anders is
dan andere management functies. Toch wordt deze beschouwd als een apart onderwerp,
vanwege de belangrijke rol dat onderhoud speelt een veel ongevalscenario’s. Onderwerpen
die relevant zijn aan de uitvoeringsaspecten van onderhoud worden beschouwd in de BRF’s:
Omgevingsfactoren, Operationele procedures, Ontwerp, Materieel en middelen en
Communicatie.
•
Kan worden veroorzaakt door
Onvoldoende planning, controle, uitvoering en vastleggen van onderhoud
Gebrek aan gespecialiseerd onderhoudspersoneel
Financiën of tijdgebrek verhinderden adequaat onderhoud
Gebrek aan duidelijke handleidingen of relevante documentatie
Inadequaat onderhoudsstrategie (geen terugkoppeling naar relevante personen m.b.t.
staat van materiaal, slechte keuze van onderhoudstaken en -frequenties)
Slechte logistiek (wijze van aankoop en voorraadbeheer)
•
•
•
•
•
Kan leiden tot
Slecht functionerend of defect materieel
Onderhoudsprogramma achter op schema
Verkorte levensduur door bijv. overmatige slijtage
Ongepland onderhoud, gebruik van ‘tijdelijke oplossingen’ i.p.v. degelijk onderhoud
Materiaal niet (meer) te gebruiken op wijze waarvoor her oorspronkelijk bedoeld is
•
•
•
•
•
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
46
Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode
11
•
DEFENCES (DF)
Beschrijving
De kwaliteit en effectiviteit van middelen en beschermingsmaatregelen en -systemen die
worden gebruikt/genomen om de oorzaken en/of gevolgen van operationele storingen
en systeemfouten te beheersen, alsmede het persoonlijk bewustzijn en het gebruik van
(persoonlijke) beschermingsmiddelen.
(Zoals persoonlijke beschermingsmiddelen, alarmsystemen, noodstopprocedures, schade
beperkende maatregelen en procedures, Emergency Response training)
Geen BRF in de ware zin van het woord, omdat “Inadequate Defences” meestal het resultaat
zijn van één of meer andere BRF. Deze BRF wordt meestal pas kritiek als operationele
verstoringen, veroorzaakt door andere BRF’s , al hebben plaatsgevonden. Komt vaak voor in
combinatie met Hardware, Design, Procedures en Training
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kan worden veroorzaakt door
Onvoldoende voorbereid zijn op noodgevallen
Ontbreken of slecht functioneren (persoonlijke) bescherming- of reddingsmiddelen
Falen van bescherming- en opvang/insluitsysteem
Slecht functioneren systemen m.b.t. detectie, waarschuwing
Falen van controle- en herstelsysteem
Onvoldoende procedures t.a.v. incidenten
Onvoldoende voorlichting/bewustzijn over gevaren aan personen op de locatie.
Onvoldoende training/oefenen van incident bestrijdingsplannen
Kan leiden tot
Falen van ontsnapping/ reddingssysteem, nood- of evacuatieplannen niet beschikbaar,
niet gebruikt of ontoereikend.
Persoonlijke beschermingsmiddelen niet beschikbaar, niet gebruikt of niet toereikend.
Onvoldoende beheersing van de consequenties van het incident
Onnodig hoog aantal slachtoffers of schade
Niet (kunnen) waarnemen van mogelijke naderende gevaren of calamiteiten
Vaak vals alarm waardoor werknemers niet meer adequaat reageren.
Onvoldoende indicatie over plaats en aard van incident waardoor kostbare tijd verloren
gaat
Escalatie van incidenten en inadequate respons op alarm
Safety Solutions Consultants BV
www.safety-sc.com
47