CME-Online Hiv bij ouderen - weblecture I Pagina 1 van 5 DE

DE TEKST VAN WEBLECTURE I
U ziet hier de CD4-positief lymfocyt. Dit is de belangrijkste regelcel van het
immuunsysteem. Het stuurt alle andere immuuncellen aan. U ziet op de
buitenkant van deze T-lymfocyt twee receptoren die belangrijk zijn voor de hivreplicatie. De CD4-receptor zelf en een receptor die we een zogenaamde
chemokinereceptor noemen. Hiv, wat u hier ziet afgebeeld, heeft beide
receptoren nodig om de CD4-lymfocyt te kunnen binnendringen. Het hiv-virus
bestaat uit RNA, en als de virus de cel binnen is wordt het RNA omgezet in DNA.
Dit is een onnatuurlijke stap; in ons eigen celsysteem gaan we van DNA naar RNA,
en dit is dus omgekeerde transcriptie. Het enzym wat dit regelt heet daarom
reverse transcriptase. Het hiv-DNA wat dan gevormd is wordt vervolgens
ingebouwd in ons eigen DNA. En dat gebeurt ook door een enzym; het integrase.
Zowel reversetranscriptase als integrase zijn niet in celsystemen aanwezig en dit
zijn dus enzymen die het virus zelf bij zich moet dragen. Op het moment dat het
DNA van het virus eenmaal in ons eigen DNA is ingebouwd, kan het niet meer uit
ons DNA worden weggehaald. Je bent voor de rest van je leven met hiv
geïnfecteerd, tenminste, zolang deze CD4-cellen leven. De CD4-cellen zijn
belangrijk in het immuunsysteem, en als een CD4-cel geactiveerd wordt volgt
deze de normale weg; er wordt RNA gemaakt, het RNA wordt afgeschreven in
lange eiwitten, deze eiwitten worden in kleine stukjes geknipt, en bij elkaar,
zoals in het schema aangegeven, vormt het daardoor weer nieuwe virusdeeltjes.
Hier ziet u hoe het aan de buitenkant van de cel eruitziet. We denken dat iemand
die niet behandeld wordt voor hiv in totaal wel 1010 virusdeeltjes per dag kan
maken.
Wanneer praten we over aids? Daar is een definitie voor gemaakt die al uit begin
van de jaren negentig stamt: je bent seropositief voor hiv en je moet daarbij een
opportunistische infectie hebben uit de lijst van de CDC. Die CDC-lijst is in 1993
opgesteld en daarna niet meer bijgewerkt. U ziet hier ruim twintig van de
belangrijkste ziektes uit deze lijst. Een aantal zien wij in Nederland regelmatig.
Onder andere infectie met PCP ( daar zal ik zo meteen op terugkomen), de hivencefalopathie (daar kunnen mensen echt dement van worden), candida
oesophagitis, en zo zijn er nog een aantal andere belangrijke ziektes. Als je een
van deze ziektes hebt en je bent seropositief dan praat je over aids.
Als je eenmaal geïnfecteerd bent gaat het aantal CD4-cellen de belangrijkste
maat zijn voor hoe ernstig de opportunistische infecties kunnen worden. Hier
ziet u in een schema het totaal overzicht van hoe een infectie verloopt. In de rode
lijn ziet u de hoeveelheid virus die gemeten kan worden met een PCR, we
noemen dat ook wel de viral load. In de eerste weken van de infectie heeft het
virus vrij spel en kan het tot hele hoge waardes in het bloed oplopen. Echter
zoals bij iedere infectie zal het immuunsysteem reageren en daardoor daalt de
viral load door de activiteit van je eigen immuunsysteem. In het begin, in de
eerste weken, daalt je CD4 door de infectie maar als het immuunsysteem het
virus begint aan te pakken zie je dat de CD4-cellen zich weer tot een bepaalde
waarde herstellen. Na een aantal weken is er een soort evenwicht ontstaan die
jarenlang kan voortduren. U ziet dat de CD4-cellen bij een gezonder persoon zo
rond de 800-1200 cellen zijn. Echter in de chronische fase, welke jaren kan
CME-Online Hiv bij ouderen - weblecture I
Pagina 1 van 5
duren, zie je dat de CD4-cellen langzaam dalen en er is een soort kritische grens
van 200 per kubieke millimeter waarbij op een gegeven moment het
immuunsysteem niet meer goed kan worden aangestuurd door een tekort aan
CD4-lymfocyten. Dan ontstaan er allerlei nare opportunistische infecties.
Candida kan nog heel mild verlopen, maar een infectie met PJP of toxoplasmose
of uiteindelijk nog ernstiger infecties zullen uiteindelijk tot de dood leiden. Je
gaat dus niet dood aan de hiv, je gaat dood aan de opportunistische infecties.
In de jaren tachtig toen het allemaal nog niet zo bekend was, was de grote vraag
of iedereen met hiv ook aids kon krijgen. Wat u hier ziet is een plaatje van een
studie die in de jaren tachtig werd gedaan waar een verband werd gelegd tussen
hoe laag je CD4 cellen zijn en hoe groot de kans is dat iemand ook een aids
diagnose zal krijgen. In dit plaatje ziet u aan de rechterkant het aantal CD4-cellen
wat iemand heeft en kun je duidelijk zien dat als iemand onder de 200 CD4cellen zit de kans dat hij binnen drie jaar aids gaat krijgen meer dan 85% is. Dus
het antwoord is ja: iedereen, als je maar lang genoeg wacht, die hiv-positief is en
dus een laag CD4-waarde gaat krijgen, zal uiteindelijk aids krijgen.
Ik zal nu met u een aantal van de belangrijkste diagnoses die bij een hiv-patiënt
gesteld kunnen worden doornemen.
De bekendste is eigenlijk PCP, pneumocystis carinii pneumonie, die
tegenwoordig een andere naam heeft gekregen en pneumocystis jiroveci (PJP)
wordt genoemd. Het is een interstitiële longontsteking die je eigenlijk alleen ziet
optreden bij mensen met een CD4-waarde van onder de 200 kubieke millimeter.
Pneumocystis is een schimmel in de aarde om ons heen, en eigenlijk is iedereen
wel met PCP geïnfecteerd. Je hebt er alleen geen last van omdat je
immuunsysteem deze micro-organismen heel goed kan bestrijden. Hoe
presenteert een patiënt zich? Meestal met een droge hoest, kortademigheid bij
inspanning, en in de loop der dagen of weken wordt dit steeds ernstiger en
uiteindelijk kan iemand aan de beademing komen. Behandeling vindt plaats met
hoge dosering cotrimoxazol. Als je geen beschikking hebt over hiv-behandeling is
het wel verstandig om iemand met CD4-cellen onder de 200 iedere dag een klein
beetje cotrimoxazol te geven als een profylaxe. De kans dat je dan nog PCP
ontwikkelt is heel erg klein.
Een andere bekende infectie die we bij hiv-patiënten zien is een candida-infectie.
Candida kan in de mond optreden, dat is nog niet een ernstige candida. We
praten pas over een aids diagnose als, zoals hier links onderaan te zien is, de
slokdarm echt helemaal is volgegroeid met candida. Bij een candida oesophagitis
is er vooral sprake van slikklachten maar als candida in de mond zit kun je er ook
smaakverlies van krijgen. Candida is (net als de pneumocystis) ook een
schimmel, die overal om ons heen voorkomt. Candida is heel makkelijk te
behandelen met fluconazol.
Een aidsdiagnose die heel erg gevreesd werd vroeger was de cerebrale
toxoplasmose. Toxoplasma is een parasiet die in katten zijn belangrijkste
reservoir heeft en in de wereld verschilt het daarom heel erg hoeveel mensen
seropositief zijn voor toxoplasma. In Nederland ligt dat rond de 65%; dat
betekent dat 65% van de Nederlanders toxoplasmose in zijn lichaam heeft zitten
maar die heeft daar geen last van vanwege het eigen immuunsysteem. Als de
CD4-cellen dalen onder de 100 per kubieke millimeter kun je wel last krijgen van
CME-Online Hiv bij ouderen - weblecture I
Pagina 2 van 5
opvlammingen van de verborgen toxoplasmose en interessant genoeg vindt het
bij hiv-patiënten eigenlijk exclusief plaats in de hersenen. Hier ziet u een paar
plaatjes van hoe een toxoplasmose er in de hersenen uit ziet. Hier ziet u het
obductiepreparaat van een toxoplasmose-infectie in de hersenen. Mensen
kunnen zich presenteren met hoofdpijnklachten maar ook met
verlammingsverschijnselen. Als je op tijd behandelt, zijn de verlammingen vaak
reversibel. Ook kunnen er insulten plaatsvinden. Ook deze infectie is goed
behandelbaar met sulfa en pyrimethamine. Als je cotrimoxazol profylaxe geeft
zoals bij PCP zijn mensen doorgaans ook beschermd tegen een opvlamming van
toxoplasmose.
In ons lijf zitten heel veel DNA-virussen. De bekendste is natuurlijk de herpes
labialis die u hier ziet, maar ook de CMV zit in de familie van herpes virussen.
Hier ziet u de retina, waarbij een infectie van de retina, een retinitis, is
opgetreden door een opvlamming van de CMV. Mensen ontwikkelen vaak
irreversibele blindheid. Varicella zoster is een bekender DNA-virus, zie slide, ook
een herpes virus: het veroorzaakt gordelroos. Heel veel mensen hebben deze
herpesvirussen in hun lijf zitten en dit gaat opvlammen op het moment dat je
immuunsysteem eigenlijk niet meer goed functioneert. Al deze herpesvirussen
zijn min of meer goed behandelbaar. De herpes simplex zelf is goed
behandelbaar met aciclovir, waar we tegenwoordig vaak valaciclovir voor geven.
De CMV is bijvoorbeeld behandelbaar met ander soort medicatie.
Kanker komt ook vaker voor bij hiv-patiënten en er zijn een aantal
kankersoorten die echt vaker voorkomen in associatie met hiv. Met name de
kankersoorten die bijvoorbeeld door het Epstein-Barr virus worden getriggerd,
zoals het Non-Hodgkin lymfoom, maar ook primair cerebraal lymfoom. Hier ziet
u zo’n plaatje van een primair cerebraal lymfoom en hier ziet u een presentatie
die heel duidelijk is; iemand met klierzwelling in de hals. De klieren kunnen
bijvoorbeeld ook in de darm aanwezig zijn en dan komt dit pas tot uiting
wanneer iemand een darmperforatie heeft. Een andere bekende maligniteit die
bij hiv voorkomt is het Kaposi sarcoom. Ook dit wordt veroorzaakt door een
herpesvirus, het humaan herpes virus type 8 (HHV-8). Kaposi sarcomen zijn
vooral zichtbaar op de huid als kleine paarse verkleuringen, kunnen ook op het
tandvlees zitten, maar kunnen feitelijk in alle organen worden aangetroffen.
Een andere belangrijke opportunistische infectie is een infectie met
mycobacteria. De bekendste is natuurlijk tuberculose. Deze is op mondiaal
niveau de belangrijkste aids-diagnose die gesteld wordt. Tuberculose kan allerlei
verschijningsvormen hebben. Met een nog redelijk normale immuniteit, boven
de 200 per kubieke millimeter, krijg je een normale presentatie zoals hier te zien
is met een groot infiltraat in de rechterbovenkwab. Er is zelfs abcesvorming
zichtbaar. Heb je een laag CD4-aantal, dan is het heel moeilijk om dit soort
abcessen te maken en krijg je een atypische presentatie van je tuberculose. Op
deze foto zie je eigenlijk nauwelijks iets behalve wat vage interstitiële tekeningen
en het kan daarom heel moeilijk te onderscheiden zijn van bijvoorbeeld PCP.
Een familielid van deze tuberculosebacterie is de Mycobacterium avium, of de
atypische mycobacterium, hier afgekort met MAC. Dat zie je eigenlijk bij mensen
die een vergevorderde hiv-infectie hebben met een CD4-waarde ver onder de
100 per kubieke millimeter. Dit kan zich uiten in koorts en gewichtsverlies.
Vroeger, toen de meeste mensen dood gingen aan aids, kon bij tachtig procent
van de obducties het MAC worden geïsoleerd. Het is een bacterie die overal in de
CME-Online Hiv bij ouderen - weblecture I
Pagina 3 van 5
aarde voorkomt en iedereen zal daarom wel deze mycobacteriën in zijn lijf
aanwezig hebben.
Hoe krijg je hiv? Belangrijkste manier om hiv te krijgen is seksueel. Zowel van
man naar man als van man naar vrouw. Van vrouw naar vrouw is het erg
ingewikkeld om hiv over te dragen. Belangrijkst bij seks is dat de passieve
partner, dus de ontvangende partner, het grootste risico loopt. Andere manieren
om hiv op te lopen is verticaal, de baby kan van de moeder hiv krijgen als de
moeder seropositief is. Het virus kan niet worden overgedragen van een vader
naar de baby. Het gaat altijd via de moeder. De kans dat een kind hiv-positief
wordt bij een hiv-positieve moeder ligt tussen de 15-45%. Daarbij is het
belangrijk dat ook borstvoeding hiv kan overdragen, alle moeders met hiv
worden ontraden om borstvoeding te geven. De derde belangrijkste manier om
hiv op te lopen is via bloed-bloedcontact. Dat kan bijvoorbeeld door het geven
van transfusies met bloedproducten, zoals bijvoorbeeld bij hemofilie het geval
was in de jaren tachtig. Het kan ook via intraveneus drugsgebruik,
prikaccidenten of orgaantransplantaties worden overgedragen. Er zijn
belangrijke schandalen geweest rondom iatrogene hiv transmissie in de
werelddelen waarbij minder goede gezondheidszorg is, zoals bijvoorbeeld door
het recyclen van infuussystemen om naalden. Daarbij zijn in die landen veel
mensen hiv-geïnfecteerd geraakt.
Hier ziet u een overzicht hoe hiv historisch verlopen is. Voor 1981 had men in de
wereld nog nooit van hiv of aids gehoord. In 1981 presenteerden zich in Amerika
opeens een aantal homoseksuele mannen met de longinfectie PCP en Kaposi
sarcomen en er werd duidelijk dat er een soort nieuwe ziekte was opgestaan. Het
heeft jaren geduurd voordat de Amerikaanse regering hier erkenning aan gaf
maar er werd wel al veel geld in geïnvesteerd. Het was in 1983 dat Luc
Montagnier, die inmiddels de Nobelprijs gekregen heeft, het virus kon isoleren.
Op dat moment waren er al een kleine miljoen mensen aan aids overleden.
Inmiddels is natuurlijk duidelijk dat niet in 1981 deze ziekte is ontstaan, maar
dat begin 1900 waarschijnlijk het eerste hiv-virus van apen naar mensen is
overgegaan. Waarom dan in 1981 de ziekte zo duidelijk werd, komt
voornamelijk doordat seksuele vrijheid in de jaren ’60 heel erg toenam en dat
het vervoer met vliegtuigen zorgde dat het virus binnnen 24 uur van de ene kant
van de wereld naar de andere kant verspreid kon worden. De Wereld
Gezondheids Organisatie (WHO; UNAIDS), houdt goed de getallen van de
epidemie bij; dit zijn de getallen zoals dat in 2010 werd gerapporteerd hoe hiv
zich over de wereld verspreid heeft en in dit plaatje kunt u duidelijk zien dat het
grootste aandeel van de hiv-patiënten leeft in Sub-Saharisch Afrika: bijna 23
miljoen. West-Europa heeft minder dan een miljoen geïnfecteerden. In OostEuropa heeft men de zaak minder goed onder controle en dit aantal groeit
eigenlijk nog steeds. Hier ziet u getalsmatig hoe het ongeveer verloopt; u ziet dat
per jaar het aantal mensen met hiv in de wereld nog steeds stijgt en dit is groter
dan het aantal mensen dat dood gaat aan hiv. Het aantal mensen met hiv in de
wereld stijgt dus nog steeds. In Nederland heeft het ministerie eigenlijk al vanaf
het begin van de epidemie besloten om een goede database aan te leggen van alle
mensen in Nederland die met hiv geïnfecteerd zijn en in een van de Nederlandse
hiv-centra behandeld wordt. Niet alle ziekenhuizen in Nederland behandelen
CME-Online Hiv bij ouderen - weblecture I
Pagina 4 van 5
hiv-patiënten. Hier ziet u hoe de situatie in 2010 in Nederland gesteld is; u ziet
dat er in totaal 13.000 mensen in zorg waren en de verdeling is 80% man en
20% vrouw. Dat komt omdat in Nederland de belangrijkste transmissieweg van
hiv vooral plaatsvindt via seksueel contact tussen homomannen. Homomannen
worden doorgaans aangeduid met MSM: mannen die seks hebben met mannen. U
ziet hier dat zestig procent van hiv-patiënten in Nederland uit deze groep
afkomstig is. Eenendertig procent komt uit de groep heteromensen waarbij het
grootste aandeel de vrouwen zijn. Intraveneus drugsgebruik is in de wereld een
belangrijke manier om hiv over te dragen maar Nederland heeft al sinds de jaren
zeventig goede begeleiding van drugsgebruikers. Ze hebben vanaf het begin
beschikking gehad over schone naalden. Dit heeft er erg toe bijgedragen dat er in
Nederland nog maar heel weinig mensen zijn die hiv hebben gekregen door
drugsgebruik. Hetzelfde geldt natuurlijk voor mensen die het via bloedtransfusie
hebben gekregen.
De situatie is echter iets anders dan ik deze net schets: we kennen 13.000
mensen die hiv-positief waren, dit is de situatie in 2010, maar de schatting is dat
dit aantal ruim boven de 22.000 ligt. Door goed onderzoek is duidelijk geworden
dat veertig procent van de mensen met hiv in Nederland nog niet op de hoogte is
van deze diagnose omdat ze nog nooit getest zijn. Deze mensen dragen duidelijk
bij aan het verder verspreiden van hiv omdat ze zich niet voldoende beschermen
bij seksuele contacten. Het is daarom erg belangrijk dat er in Nederland
uitgebreid aandacht wordt besteed aan het testen op hiv zodat we op die manier
de hiv-infectie beter onder controle krijgen.
CME-Online Hiv bij ouderen - weblecture I
Pagina 5 van 5