Coeliakie in de huisartsenpraktijk

Coeliakie in de
huisartsenpraktijk
Dr Celus Hanne (KU Leuven)
Promotor: Prof Dr Aertgeerts Bert (KU Leuven)
Co-promotor: Prof Dr Hiele Martin (KU Leuven)
Master of Family Medicine
Masterproef Huisartsgeneeskunde
INHOUDSTAFEL
1.
Motivatie en voorwoord ................................................................................................................. 1
2.
Literatuur ......................................................................................................................................... 2
a)
Inleiding ....................................................................................................................................... 2
b)
Methode ...................................................................................................................................... 3
c)
Resultaten.................................................................................................................................... 4
I.
Incidentie en prevalentie ......................................................................................................... 9
II.
Serologische testen in het diagnostisch proces voor coeliakie. ............................................ 13
III. Beste aanpak van diagnose.................................................................................................... 15
d)
Discussie .................................................................................................................................... 16
e)
Conclusie ................................................................................................................................... 17
f)
Literatuur ................................................................................................................................... 18
3.
Praktijkprojectstudie ..................................................................................................................... 19
a)
Inleiding ..................................................................................................................................... 19
b)
Methode .................................................................................................................................... 19
c)
Resultaten.................................................................................................................................. 20
d)
Discussie .................................................................................................................................... 25
e)
Conclusie ................................................................................................................................... 27
f)
Literatuur ................................................................................................................................... 28
4.
Abstract thesis ............................................................................................................................... 29
5.
Dankwoord .................................................................................................................................... 30
6.
Bijlagen .......................................................................................................................................... 31
1. MOTIVATIE EN VOORWOORD
Als zus van een coeliakiepatiënt ben ik reeds vele jaren betrokken bij deze pathologie. Mijn zus, die
zeer actief is binnen de Vlaamse Coeliakievereniging, vertelde me dat deze vereniging enkele jaren
geleden posters naar huisartsenpraktijken heeft gestuurd om de diagnose ‘coeliakie’ te
optimaliseren. Als huisarts in opleiding intrigeerde me dit. Ik verdiepte me onmiddellijk in de
literatuur, waaruit bleek dat coeliakie ondergediagnosticeerd is. Mijn motivatie was zeer groot om
over dit onderwerp een thesis te schrijven met als doel een eerste stap te zetten in de optimalisering
van de diagnosestelling van coeliakie in de huisartsenpraktijk.
Tijdens de artsenopleiding wordt weinig aandacht besteed aan coeliakie. Veel clinici zijn van mening
dat het een zeldzame aandoening is. Het tegendeel is echter waar. In Europa wordt de prevalentie
van coeliakie, op basis van serologische testen, geschat tussen 1 op 100 en 1 op 300. Dit is
substantieel hoger dan bijvoorbeeld de prevalentie van diabetes mellitus type 1 en de ziekte van
Crohn. Hoewel deze aandoeningen minder voorkomen zijn ze toch gekend door elke arts. Het aantal
gediagnosticeerde coeliakiepatiënten ligt echter veel lager ondanks de hogere prevalentie.
Bij kinderen manifesteert deze ziekte zich meestal via darmklachten zoals malabsorptie. Bij
volwassenen kunnen echter een bredere waaier aan symptomen voorkomen zoals vermoeidheid en
ijzergebrek. Deze symptomen zijn klachten die vaak voorkomen in de huisartsenpraktijk hoewel ze op
dit moment bij de meeste huisartsen echter geen vermoeden van coeliakie stellen.
Coeliakie die niet behandeld wordt kan na verloop van tijd aanleiding geven tot ernstige
complicaties. Nochtans kan de diagnose gemakkelijk gesteld worden door middel van serologische
testen en een histologisch biopt.
Het is nodig artsen en vooral huisartsen te sensibiliseren tot de diagnose van coeliakie, ook bij vage
klachten. Deze thesis reikt de arts een evaluatiemodel aan om de diagnose van coeliakie te
vergemakkelijken bij volwassenen met vage klachten. Op die manier hoop ik dat coeliakie een ziekte
wordt waar artsen frequenter aan zullen denken, eveneens bij andere symptomen dan
darmklachten.
1
2. LITERATUUR
a) Inleiding
Coeliakie of glutenenteropathie is een aandoening van de dunne darm. Bij blootstelling aan gluten,
een eiwit aanwezig in tarwe, ontstaat inflammatie ter hoogte van de mucosa van het duodenum. Dit
geeft in typische gevallen aanleiding tot het ontstaan van villeuze atrofie en hyperplasie van de
crypten (1).
Coeliakie is een klassiek voorbeeld van een multifactoriële aandoening. Deze aandoening wordt
bepaald door een combinatie van genetische en omgevingsfactoren. Niet één specifiek gen is
verantwoordelijk voor de ziekte zodat deze aandoening niet wordt doorgegeven volgens de klassieke
erfelijkheidswetten. Buiten de betrokkenheid van de genetica van de patiënt is vastgesteld dat
omgevingsfactoren zoals infecties, zwangerschap en heelkunde een prominente rol kunnen spelen.
Het is mogelijk dat de ziekte zich pas op latere leeftijd manifesteert (2).
De symptomatische vorm van coeliakie presenteert zich met gastro-intestinale klachten zoals
diarree, gewichtsverlies, anorexie, buikpijn, opgezette buik al of niet met borborygmi en obstipatie.
Daarnaast kan coeliakie zich ook uiten via andere symptomen zoals bloedarmoede door ijzergebrek,
vitaminedeficiëntie, vermoeidheid, recidiverende abortus, osteoporose, regelmatig terugkerende
stomatitis, verhoging van transaminasen, tandglazuurdefecten en dermatitis herpetiformis of een
intens jeukend exantheem vaak ter hoogte van de strekzijde van de extremiteiten. Coeliakie kan ook
voorkomen in combinatie met auto-immuunaandoeningen of neuropsychiatrische ziekten zoals
respectievelijk schildklierproblemen en depressie (3). Zwangerschapsverwikkelingen, fractuurrisico’s
en maligniteiten kunnen optreden als mogelijke verwikkelingen op lange termijn bij patiënten met
niet-gediagnosticeerde coeliakie (4).
Bij patiënten met een duidelijk malabsorptiesyndroom herkennen artsen coeliakie dikwijls wel. Veel
clinici zijn van mening dat coeliakie een zeldzame aandoening is. Moeilijkheden in het herkennen van
deze pathologie zorgen voor een onderschatting van de prevalentie. De ziekte presenteert zich
daarnaast ook vaak zeer variabel, het zogenaamde ijsbergfenomeen. De klinisch gediagnosticeerde
patiënten vormen het kleine topje van de ijsberg. Dit zijn meestal patiënten die zich presenteren met
diarree en tekenen van malabsorptie vertonen. Onder de waterspiegel bevinden zich de mensen met
niet-gediagnosticeerde coeliakie. Dit is nog steeds de overgrote meerderheid (3).
Het stellen van de diagnose van coeliakie gebeurt met serologische testen en histologische afnames.
De serologische testen zijn gebaseerd op de vorming van antistoffen tegen vreemde antigenen zoals
de anti-gliadine antistoffen (AGA) en tegen auto-antigenen zoals anti-endomysium (EMA) en antitissue transglutaminasen antistoffen (tTGA). In deze thesis worden in de geselecteerde studies niet
steeds dezelfde antistoffen bepaald. De Nederlandse richtlijnen stellen ook de bepaling van de
‘human leucocyte antigenen DQ’ (HLA DQ) voor. Alle studies zijn het wel eens over het feit dat het
niet voldoende is de diagnose van coeliakie enkel te stellen op basis van antistoffen. Bij het
voorkomen van hoge titers antistoffen is het nodig de diagnose te bevestigen met biopten ter hoogte
van de dunne darm. Deze worden afgenomen tijdens het uitvoeren van een gastroscopie met
2
biopsie. De resultaten van de biopsie zijn ook noodzakelijk voor de goedkeuring van de gedeeltelijke
terugbetaling van het glutenvrije dieet door het ziekenfonds. Indien de symptomen van de patiënt
zeer suggestief zijn voor coeliakie, volstaat het niet coeliakie uit te sluiten bij afwezigheid van
antistoffen en is een biopsie noodzakelijk (3).
De behandeling van coeliakie bestaat uit het volgen van een levenslang glutenvrij dieet.
Glutenbevattende graansoorten zoals tarwe, rogge, gerst, spelt en kamut zijn dan niet toegestaan.
Haver op zich bevat geen gluten, maar omdat het vaak gecontamineerd is met andere graansoorten
is het eveneens ten zeerste af te raden. Brood maakt een belangrijk deel uit van het basisvoedsel in
België waardoor dit glutenvrij dieet een grote impact heeft op de patiënt. Verder komt gluten voor in
pasta, gebak en koeken. Deze eiwitten worden ook vaak gebruikt als bindmiddel in bijvoorbeeld
sauzen en snoep, maar ook in niet-voedingsmiddelen zoals lijm, knutselmateriaal en medicijnen. Dit
dieet brengt ook heel wat extra kosten met zich mee waardoor de therapietrouw aan het dieet niet
bevorderd wordt. Na het stellen van de diagnose van coeliakie kan best verwezen worden naar een
zelfhulpgroep en/of een diëtiste (3).
De doelstelling van deze literatuurstudie is nagaan wat de eigenlijke prevalentie van coeliakie is.
Daarnaast wordt in deze studie onderzocht welke de meest aangewezen diagnostische test is om
deze ziekte op te sporen binnen de huisartsgeneeskunde.
b) Methode
De literatuurstudie wordt uitgevoerd via het watervalprincipe. De volgende zoekmotoren worden
gebruikt: Cebam, Tripdatabase en Pubmed. Via Cebam worden de Nederlandse richtlijnen (NHG), de
richtlijnen van het ‘Centraal Begeleidings Orgaan van medici in Nederland’ (CBO) en de Finse
richtlijnen gevonden. Via Tripdatabase worden de UK richtlijnen en de richtlijnen van het ‘National
Institute for Health and Clinical Excellence’ (NICE) gevonden. Verder worden de elektronische
databanken MEDLINE (via Pubmed) en ‘Central Cochrane of controlled trials’ (CENTRAL ) doorzocht.
Als MeSH-termen worden de termen ‘celiac disease’ en ‘celiac disease and diagnosis’ gebruikt. De
literatuurzoektocht loopt vanaf 1968 (in Medline) tot en met augustus 2011. De gevonden resultaten
worden geselecteerd naar ‘soort studie’ en ‘taal’. Enkel meta-analyses, systematische reviews, ad
random gecontroleerde trials (RCT) en richtlijnen worden gebruikt. De gekozen taal is Nederlands,
Frans, Engels en Duits omwille van de verstaanbaarheid. Daarnaast werden ook de selectiecriteria
‘humans’ en ‘links to free full text ‘ toegepast.
Om uit de zoekresultaten artikels te selecteren worden de volgende inclusie- en exclusiecriteria
gebruikt (tabel 1).
3
Tabel 1: Selectie van de zoekresultaten gebeurt aan de hand van volgende inclusiecriteria versus exclusiecriteria.
Inclusiecriteria
Exclusiecriteria
Studies die de diagnostische accuraatheid van
de serologische testen voor coeliakie evalueren
Studies gebaseerd op onbehandelde
coeliakiepatiënten met klachten
Studies waarin serologische testen worden
vergeleken met dunne darm biopsie (de
gouden standaard)
Systematische reviews, meta-analyses, ad
random gecontroleerde trials, richtlijnen
Studies die gebruik maken van de sneltest met een
stick thuis of in de consultatieruimte
Studies die diagnostische modaliteiten zoals
capsule endoscopie en genetische testen evalueren
Geen studies met HLA DQ bepaling wegens niet
terugbetaald in België
Niet beschikbare studies
Voldoende grote patiëntenpopulaties
Engels, Frans, Duits of Nederlands
Studies met mensen
Vrij verkrijgbare tekst
Limieten worden toegepast om het groot aantal resultaten te beperken. De toegevoegde limieten
gebruikt bij Medline zijn: meta-analyse, ‘practice guideline’, RCT, ‘humans’, ‘links to free full tekst’,
‘English/French/Dutch/German’. De elektronische databank CENTRAL verdeelt de resultaten volgens
het type studie. De 12 ‘cochrane reviews’ worden onmiddellijk geëlimineerd omdat deze geen
verband houden met ‘coeliakie en diagnose’. Dit is eveneens van toepassing bij ‘technology
assessment’ en de ‘clinical trials’. Uit de onderdelen ‘other reviews’ en ‘economic evaluations’
worden tien artikels geselecteerd. Het is mogelijk dat dezelfde artikels gevonden worden omdat
verschillende zoekmotoren gebruikt worden met een overlappende database. Dubbels worden
onmiddellijk verwijderd.
c) Resultaten
Uit de gevonden resultaten worden zeven richtlijnen, drie systematische reviews en twee metaanalyses geselecteerd. Figuur 1 geeft de gevonden resultaten via de elektronische databanken
MEDLINE en CENTRAL weer.
4
Central Cochrane of Controlled trials
Medline via PUBMED
Celiac disease
Diagnosis
5586 gevonden resultaten
Limits:
- Meta-analyse/Practice
Guideline/RCT
- Humans
- Links to free full text
- English, French, Dutch,
German
23 gevonden resultaten, waaruit 4
artikels geselecteerd werden
Celiac disease
Diagnosis
6747 gevonden resultaten
-
Other reviews: 7
Technology assessment: 7
Economic evaluations: 14
Cochrane reviews: 9
Clinical trial: 64
Methods studie: 0
Cochrane group: 0
10 geselecteerde artikels, namelijk 5
uit other reviews en 5 uit economic
evaluations
Figuur 1: Overzicht resultaten van Medline via PUBMED en CENTRAL Cochrane of Controlled trials.
In figuur 2 worden de resultaten van de zoekmotor Tripdatabase weergegeven met gebruik van de
term ‘celiac disease and diagnosis’. Enkel het onderdeel systematische reviews en richtlijnen geeft
bruikbare resultaten. Tien systematische reviews en vier richtlijnen worden geselecteerd.
5
Secundary evidence: 173
Evidence based synopses: 10
Voldoet niet aan inclusie-en exclusiecriteria
Systematic reviews: 45
10 systematic reviews geselecteerd
Guideliness:
Australian and New Zeeland: 7
Geen selectie
Canada: 10
Geen selectie
UK: 54
2 selecties
USA: 45
2 selecties
Others: 2
Geen selectie
Figuur 2: Overzicht resultaten via Tripdatabase.
Rekening houdend met de dubbels die genegeerd worden blijven twaalf artikels over die gebruikt
worden in de literatuurstudie.
Tabel 2 geeft de geselecteerde richtlijnen chronologisch volgens datum en met gebruik van de PICO
(‘Patient, Intervention, Comparison and Outcome’) weer.
6
Tabel 2: Geselecteerde richtlijnen
NHG(5)
Finse
richtlijnen
(7)
NICE (4)
CREST (6)
Patiënt
De huisarts vraagt
bloedonderzoek aan bij
onverklaarde chronische
gastro-intestinale
klachten, ijzertekort of
gewichtsverlies.
Kinderen en
volwassenen met
symptomen verdacht
voor coeliakie, anemie,
calciummalabsorptie,
neurologische
symptomen, infertiliteit,
lactose-intolerantie en
orale letsels.
Kinderen en
volwassenen met
symptomen die
verdacht zijn voor
coeliakie, en specifieke
groepen zoals diabetes
type 1, syndroom van
Down,
schildklieraandoeningen,
eerstegraads verwanten.
Volwassenen met
symptomen van
malabsorptie of met
extra-intestinale
manifestaties.
Intervention
Comparison
1ste keuze: IgA
Niets doen
tTGA na
glutenbevattende
maaltijd weken
voordien. Check
het totaal IgA
indien negatief.
Indien nog
negatief of
dubieus: bepaal
IgA EMA.
Bepaal IgA tTGA
Niets doen
en IgA EMA: is
positief in 8095% van niet
behandelende
coeliakie. Let op
met IgAdeficiëntie.
Outcome
In geval van
verhoogde IgA tTGA:
60% kans op coeliakie.
Bij combinatie met
IgA EMA is de kans op
een fout-positieve
uitslag zeer klein.
Verwijzing naar
gastro-enteroloog.
Serologische
testen:
1ste keuze: IgA
tTGA; 2de keuze:
IgA EMA.
Check IgAdeficiëntie.
Indien IgAdeficiëntie,
bepaal IgG tTGA
en/of IgG EMA.
Gebruik niet
HLADQ2/DQ8 als
initiële diagnose.
Serologische
testen:
1ste keuze: IgA
tTGA
Indien positief:
wordt standaard
IgA EMA bepaald.
Indien beide
positief:
verwijzing voor
biopsie.
Bij IgA tTGA level
gelijk aan nul:
Niets doen
Accuraatheid
diagnostische testen.
Morbiditeit en
mortaliteit.
Nadelige complicaties.
Kwaliteit van leven.
Verwijzing gastroenteroloog voor
biopsie.
Niets doen
Minder invasief en
betere
diagnosestelling van
coeliakie.
Bij slechte respons op
glutenvrij dieet: denk
aan lactoseintolerantie,
pancreasinsufficiëntie,
microscopische colitis.
Biopsie voor
definitieve diagnose.
De uiteindelijke
diagnose is gebaseerd
op dunne darm
biopsie.
7
CBO (3)
Patiënten met diabetes
type I, osteoporose,
schildklierlijden,
microscopische colitis,
auto-immuunziekten in
algemene zin,
hypertransaminasemie,
ijzergebreksanemie,
onbegrepen anemie,
trias van ondervoeding
of recidiverende
abortus.
Syndroom van Down,
Turner en Williams.
AHRQ (1)
Kinderen en
volwassenen over de
algemene populatie,
met symptomen
verdacht voor coeliakie,
bij eerstegraads
verwanten, bij
osteoporose en bij
anemie.
bepaling van IgAdeficiëntie
IgA tTGA als
eerste keuze, IgA
EMA bij positieve
IgA tTGA als
bevestiging.
Indien IgA tTGA
negatief is, nodig
IgA-deficiëntie te
bepalen.
Bij familiaal
voorkomen:
onmiddellijk
biopsie.
1x per 5 jaar bij
volwassenen en
1x per jaar / 2
jaren bij kinderen
Serologische
testen;
HLA DQ2 of DQ8
Andere
serologische
testen en
biopsie.
Bepaling van
HLA DQ 2 of
DQ 8 ter
uitsluiting
van
(toekomstige)
coeliakie.
De huisarts dient bij
iedere klinische
verdenking op
coeliakie te screenen
via minimum IgA
tTGA. Bij positieve
serologie: nood aan
verwijzing 2de lijn.
Biopsie
Een nieuwe gouden
standaard voor de
diagnose van coeliakie
is vereist. Dit moet
een combinatie van
serologie, biopsie en
HLA DQ omvatten.
De meest recente richtlijn is de NHG-standaard over voedselovergevoeligheid. Hier wordt kort en
bondig naar coeliakie en de diagnosestelling verwezen. Bij langdurige gastro-intestinale klachten, bij
ijzertekort of bij gewichtsverlies wordt hierin geadviseerd serologische testen uit te voeren om de
diagnose coeliakie te stellen (5).
De Finse richtlijnen van 2010 adviseren serologische testen bij aanwezigheid van verschillende
symptomen.
De NICE-richtlijn besluit dat coeliakie voorkomt bij 1 op 100 mensen in de populatie, hoewel slechts
10 tot 15% klinisch gediagnosticeerd is. De aanbeveling die wordt voorgesteld richt zich tot kinderen
en volwassenen. Bij aanwezigheid van een reeks van symptomen zoals chronische diarree, ‘failure to
thrive’, persisterende niet-verklaarde gastro-intestinale klachten, langdurige moeheid,
gewichtsverlies en onverklaarbare anemie wordt geadviseerd steeds serologische antistoffen te
bepalen. Eveneens wordt geadviseerd te testen op coeliakie bij patiënten met auto-immune
schildklierziekten, dermatitis herpetiformis, prikkelbare darmen, type 1 diabetes of eerstegraads
verwanten (ouders, broers en zussen, kinderen). Deze richtlijn stelt ook een lijst op van
aandoeningen waarbij serologische testen overwogen kunnen worden zoals amenorree, aften, auto8
immuunziekten, alopecia, enzovoort. Uitgaande van deze aanbevelingen wordt een evaluatiemodel
voorgesteld waarbij als eerste keuze IgA tTGA moeten bepaald worden. Indien deze test geen
eenduidig resultaat geeft, kunnen IgA EMA bepaald worden. Als de serologie negatief blijft, moet
steeds IgA-deficiëntie uitgesloten worden. Het doel van deze aanbeveling is om het aantal nietgediagnosticeerde coeliakiepatiënten te verminderen en zo de algemene gezondheid van de
populatie te verbeteren. In bijlage 1 wordt dit zorgpad schematisch weergegeven (4).
In mei 2006 is de CREST-richtlijn opgemaakt. CREST staat voor ‘Clinical Resource Efficiency Support
Team’ en promoot klinische efficiëntie in de gezondheidszorg in Noord-Ierland. Net zoals in de NICErichtlijn wordt gesproken over een prevalentie van 1%. Serologische testen worden hier eveneens
gepromoot als eerste keuze. Als eerste worden IgA tTGA bepaald en indien dit positief is zullen
automatisch IgA EMA getest worden. Indien beide positief zijn, wordt biopsie geadviseerd. Indien IgA
EMA negatief zijn en IgA tTGA zeer hoge titers heeft wordt biopsie eveneens aangeraden. Een
belangrijke bemerking is dat 5 tot 10% van de serologische testen fout-negatief zijn waardoor bij een
sterk vermoeden van coeliakie een biopsie steeds wordt aangeraden. Fout-positieve resultaten
kunnen gedetecteerd worden bij chronisch leverfalen, nierziekten en auto-immuunziekten. Deze
serologische testen kunnen naast diagnosestelling ook dienen voor het opvolgen van de
therapietrouw aan het glutenvrije dieet omdat seroconversie snel optreedt na volledige
glutenrestrictie. Naast de diagnosestelling stelt deze richtlijnen ook een follow-up voor (6).
Het ‘Agency for Healthcare Research and Quality’(AHRQ) van de Verenigde Staten van Amerika heeft
in 2004 een zeer uitgebreid onderzoek uitgevoerd naar coeliakie. De bovenstaande richtlijnen maken
allen gebruik van deze systematische review. De resultaten over de serologische testen en de
prevalentie worden in de volgende twee delen besproken. Dit rapport besluit dat coeliakie vaak
voorkomt, namelijk met een prevalentie van ongeveer 1%. Om de diagnose te verbeteren is niet
enkel herkenning nodig, maar ook een nieuwe definitie van de gouden standaard voor de diagnose
van coeliakie. Deze gouden standaard zou een combinatie moeten zijn van serologie, biopsie en HLAtesten (1).
In de volgende paragrafen wordt specifiek ingegaan op de incidentie en prevalentie van coeliakie.
Daarnaast worden eveneens de serologische testen vergeleken met de gouden standaard procedure.
I.
Incidentie en prevalentie
De gevonden studies baseren zich vooral op de systematische review die gepubliceerd is door het
AHRQ in 2004. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van de systematische reviews van Ford et al en
Daniëlle et al (9-10). Als aanvulling wordt de kosteneffectiviteitsanalyse van Spiegel et al
geanalyseerd (8).
De prevalentie van coeliakie in de algemene populatie ligt tussen 0,15% en 1,87% na diagnosestelling
met biopsie volgens de systematische review van het AHRQ.
In het AHRQ-rapport worden voor het bepalen van de prevalentie van coeliakie 37 studies
geïncludeerd waarvan 3 van de Verenigde Staten van Amerika, 16 Scandinavische, 8 van Italië, 5 van
UK en 5 van andere landen.
9
Tabel 3 geeft een overzicht van de incidentie en prevalentie bij verschillende types patiënten. Bij
hoog-risico patiënten zoals eerstegraads verwanten liggen deze cijfers veel hoger namelijk tussen
5,5% en 22,5%. Bij een studie met 7000 patiënten ligt de prevalentie rond 3 % bij volwassenen met
klachten van chronische diarree, gewichtsverlies, malabsorptie, abdominale pijn, anemie,
ijzergebrek, moeheid, osteoporose, artralgie, artritis, dermatitis, infertiliteit en diabetes type 1
(bijlage 2) (1).
Tabel 3: Incidentie en prevalentie volgens AHRQ rapport 2004 (1).
Algemene populatie
Eerstegraads verwanten
Anemie
Verwachte coeliakie*
Prevalentie serologisch
0,152% - 2,67%
Met GI-klachten
Premenopauzaal
10,3% - 15%
12,9%
1,5%
Prevalentie via biopsie
0,152% - 1,87%
5,5% - 22,5%
8,5%
3,0%
* Verwachte coeliakie: symptomen van chronische diarree, gewichtsverlies, malabsorptie, abdominale pijn, anemie,
ijzergebrek, moeheid, osteoporose, artralgie, artritis, dermatitis, infertiliteit en diabetes type 1 bij volwassenen. Bij kinderen
eveneens symptomen van failure to thrive, kleine gestalte.
In 2004 werd een kosten-efficiëntie analyse uitgevoerd om bij mensen met de diagnose van het
prikkelbaredarmsyndroom (die voldoen aan de Rome-criteria) serologische testen uit te voeren voor
diagnosestelling van coeliakie. In deze review worden enkel patiënten zonder organische
pathologieën geïncludeerd. Zo worden mensen met een gastro-intestinale bloeding, dysfagie,
gewichtsverlies, alarmsymptomen zoals ijzerdeficiëntie of een positieve hemoccult niet betrokken bij
de studie. Ze besluiten dat 3,4% van de patiënten met prikkelbare darmen onderliggend coeliakie
hebben. Het gemiddelde tijdsinterval tussen het falen van de medicamenteuze therapie voor
prikkelbare darmen en het bepalen van antistoffen voor coeliakie is zes maanden. Slechts 25% van de
artsen test op coeliakie bij het falen van de therapie voor prikkelbare darmen. Spiegel et al besluiten
dat het onmiddellijk screenen van coeliakie bij patiënten met prikkelbare darmen kostenefficiënt is
(8).
Ook de volgende meta-analyse van 2009 bevestigt dit. Hier worden 2278 mensen met symptomen
van prikkelbare darmen onderworpen aan serologische testen en biopsies. De prevalentie van
coeliakie bij patiënten met prikkelbare darm is 4,1% na biopsie. Ze duiden aan dat coeliakie vier keer
zo hoog is bij patiënten met prikkelbare darmen in vergelijking met de algemene populatie. Deze
meta-analyse heeft nochtans een tegenstrijdige evidentie. Dit zou te maken hebben met het gebruik
van een meerderheid aan case-control onderzoeken. Toch kan er ook gesproken worden van een
onderschatte prevalentie omdat in deze meta-analyse enkel wordt overgegaan tot biopsie bij
patiënten die serologische antistoffen hebben, zonder rekening te houden met mogelijke IgAdeficiëntie en een reeds gestart glutenvrij dieet (9).
Gastro-intestinale klachten in de eerste lijn worden expliciet besproken in de volgende systematische
review. De incidentie van chronische abdominale klachten zou 35 tot 40 per 1000 patiënten zijn. Het
is de taak van de huisarts om een onderscheid te maken tussen louter functionele klachten enerzijds
of een onderliggend organisch lijden zoals coeliakie anderzijds. De prevalentie wordt geschat op 0,5
tot 1% van de algemene bevolking. De prevalentie van coeliakie bij patiënten met gastro-intestinale
10
klachten wordt geschat op 2 tot 4%. Screenen naar coeliakie wordt als huisarts niet aangeraden
omdat gastro-intestinale klachten zeer vaak voorkomen in de huisartsenpraktijk en het om die reden
niet efficiënt kan gebeuren. Wel wordt geadviseerd patiënten met een hogere prevalentie te
screenen. Zo is dit bijvoorbeeld aangewezen bij een familiale voorgeschiedenis van coeliakie of
langdurige aanslepende buikklachten. Eveneens moet aandacht besteed worden aan de andere
presentatievormen van coeliakie (10).
In onderstaande tabel 4 worden zestien studies beschreven, waarvan drie studies werden uitgevoerd
in een huisartsenpraktijk. De prevalentie van coeliakie varieert van 2% tot 13% waarbij de prevalentie
in de studies uitgevoerd in de eerste lijn van 2 tot 9% variëren (10).
11
Tabel 4: Overzicht van primaire diagnostische studies voor de diagnose van coeliakie. De uitgevoerde onderzoeken in eerste
lijn zijn gemarkeerd (10).
12
II.
Serologische testen in het diagnostisch proces voor coeliakie.
Dit onderdeel onderzoekt de waarde van de serologische testen die gebruikt kunnen worden voor
het stellen van de diagnose van coeliakie. De huisarts kan hier een grote rol spelen, maar dan is het
bestaan van goede en eenvoudige testen eveneens noodzakelijk.
De gouden standaard voor het bepalen van coeliakie blijft nog steeds een combinatie van
serologische antistoffen, het klinisch beeld en een duodenumbiopsie. Anatomisch pathologisch
onderzoek bepaalt de gradatie van de villusatrofie en wordt onderverdeeld in de verschillende
Marsh-criteria.
De geïncludeerde studies voor het bepalen van de sensitiviteit en specificiteit van de serologische
testen analyseren mensen met symptomen verdacht aan coeliakie waarbij een serologische test
wordt toegepast en een biopsie wordt uitgevoerd met positief resultaat.
Een aantal serologische testen voor de diagnosestelling van coeliakie zijn beschikbaar. Ze worden
beschreven in tabel 5. De testen zijn allen geautomatiseerd behalve de endomysium antistofbepaling
waardoor deze test duurder en operatorafhankelijk is. Voor elke serologische test kunnen IgA- en
IgG-antistoffen bepaald worden (11).
De gedeamideerde gliadine peptide antistofbepaling is een nieuwe test. Toekomstig onderzoek zal
uitwijzen of deze test bruikbaar is voor de diagnosestelling van coeliakie (4).
Tabel 5: overzicht serologische testen (11.)
Serologische test
Anti-gliadine antistoffen (AGA) zowel IgA en IgG
Anti-endomysium antistoffen (EMA) zowel IgA en IgG
Anti-tissue transglutaminasen (tTGA) zowel IgA en IgG
Anti-deamidated gliadine peptide antistoffen (DGP)
*
Type onderzoek
ELISA* (automatisch)
Indirecte immunofluorescentie
(niet automatisch)
ELISA* (automatisch)
ELISAa* (automatisch)
ELISA verwijst naar Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
Bepaalde studies maken gebruik van HLA-typering voor het stellen van de diagnose van coeliakie.
Deze test is gebaseerd op de genetische associatie van coeliakie met enkele soorten van het type 2
humaan leucocyten antigen (HLA). HLA DQ2 is gevonden in 95% van de coeliakiepatiënten en HLA
DQ8 in de overblijvende 5%. Ze hebben een sensitiviteit van 87 tot 90% en een specificiteit van 70 tot
81% voor coeliakie. Het HLA DQ2 of DQ8 antigen is aanwezig in ongeveer 25% van de bevolking,
daarom heeft een positieve test geen absoluut voorspellende waarde. Een negatieve test kan de
diagnose wel uitsluiten (4). Deze bepaling wordt niet terugbetaald in België, daarom wordt hier niet
dieper op ingegaan.
Tabel 6 geeft een overzicht van de gepoolde sensitiviteit en specificiteit van de verschillende testen.
De specificiteit van de individuele testen is gelijkaardig, variërend tussen 90% en 98%. Bij een
combinatie van serologische testen waarbij alle uitgevoerde testen positief zijn is de specificiteit
uiteindelijk hoger, namelijk 98,7%. Niet alle studies gebruiken dezelfde combinaties waardoor het
moeilijk is om deze waarden te veralgemenen. Deze waarden staan beschreven in tabel 6. In tabel 7
13
wordt eveneens duidelijk dat bij een negatieve serologie van IgA tTGA, de ziekte minder aannemelijk
is. De negatieve ‘likelihood’ ratio van IgA tTGA is 0,07 en is het laagst van alle individuele testen. De
‘Area Under the Curve’ (AUC) ligt bij alle testen dicht tegen 1 waardoor slechts zeer weinig foutpositieven aanwezig zijn. Dit wordt weergegeven in figuur 3 (11).
Tabel 6: Sensitiviteit en specificiteit van de serologische testen (11).
14
Tabel 7: Diagnostische accuraatheid van serologische testen (11).
Figuur 3: ROC curve voor IgA gebaseerde testen en serologische combinaties (11).
III.
Beste aanpak van diagnose
In de studie van Dorn et al (12) wordt een kosten-efficiëntie analyse gemaakt zodat meer
duidelijkheid gecreëerd wordt in verband met de keuze van de serologische testen. Deze studie
vergelijkt vijf diagnostische methodes, namelijk:
15
1. Enkel IgA tTGA;
2. Endoscopie met biopsie bij positief IgA tTGA;
3. Bepalen van IgA tTGA en indien negatief IgA-deficiëntie nagaan of bepalen, bij IgA-deficiëntie
of positieve IgA tTGA wordt een biopsie gedaan;
4. Bepalen van IgA tTGA en indien positief wordt HLA DQ 2 of 8 bepaald, bij beide positieve
testen wordt biopsie aangeraden;
5. Enkel endoscopie met biopsie.
Het percentage correcte diagnoses was het hoogst bij het steeds uitvoeren van endoscopie met
biopsie. Verder geeft werkwijze 3 het hoogste percentage van correcte diagnoses (99,9%) en deze
methode is eveneens het meest kostenefficiënt (12).
d) Discussie
Hoewel coeliakie weinig gekend is onder de artsen, werd er reeds veel onderzoek rond uitgevoerd.
De literatuurstudie is gebaseerd op richtlijnen, systematische reviews, meta-analyses en RCT’s. Case
control studies worden uitgesloten omdat deze een lagere evidentie hebben.
De meeste richtlijnen baseren zich op het AHRQ-rapport van 2004. Dit rapport omvat studies van
voldoende grote populaties van Noord-Amerika en West-Europa. Om klinische en statistische
heterogeniteit te minimaliseren werden de geïncludeerde studies ingedeeld naargelang het soort
populatie, het antistoftype, en het soort studie. Dit rapport heeft een hoge evidentie indien bepaalde
aandachtspunten in het achterhoofd gehouden worden zoals de mogelijke variatie doordat een groot
aantal studies geïncludeerd zijn.
De bestaande richtlijnen zijn goed onderbouwd. Spijtig genoeg bestaat nog geen eenduidigheid over
de aanpak bij vermoeden van coeliakie. Zo is nog niet duidelijk bij welke symptomen precies aan
coeliakie moet gedacht worden. Bovendien zijn de juiste cut-off waarden van serologische testen of
biopsieën vaak onduidelijk. Eén van de grote struikelblokken voor de diagnose van coeliakie is het
bepalen van het Marsh type anatomopathologisch. Coeliakie wordt meestal gediagnosticeerd vanaf
Marsh klasse 3, maar de graad van villeuze atrofie kan enorm variëren. Patiënten met lage titers
antistoffen hebben meestal minder atrofie. Dit vormt een probleem in de eerste lijn aangezien zo
toch een aantal diagnoses gemist worden.
Op basis van de literatuurstudie kan besloten worden dat de prevalentie van coeliakie in de totale
bevolking ligt tussen 0,15% tot 1,87%. Deze prevalentie neemt toe bij patiënten met een hoog risico
zoals bij eerstegraads verwanten. Hier is de prevalentie 5,5% tot 22,5%. Bovendien moet vermeld
worden dat de prevalentie van de diagnosestelling van coeliakie in de tweede lijn hoger is dan deze
in de huisartsgeneeskunde. De oorzaak kan logisch verklaard worden door de selectie van patiënten
met een hoger risico in de tweede lijn. De prevalentie zal daarom in de eerstelijnszorg lager liggen.
Wat betreft de voorkeur van de serologische testen in de huisartsgeneeskunde wordt uit de meeste
studies geconcludeerd dat IgA tTGA en/of IgA EMA een hoge accuraatheid hebben namelijk een
sensitiviteit van 90% tot 98% en een specificiteit van 95% tot 99%.
16
Waarschijnlijk wordt over een twintigtal jaar een toename van coeliakie waargenomen die
grotendeels te wijten is aan de grotere bewustwording bij de artsen en het makkelijker
diagnosticeren met behulp van serologische testen.
De NICE-richtlijn geeft een zeer uitgebreid zorgpad weer om de diagnose van coeliakie in de eerste
lijn te verbeteren. In dit werk wordt daarom dit zorgpad gebruikt en herwerkt zodat het vlot leesbaar
en toepasbaar wordt. Het zorgpad van de NICE-richtlijn is echter te ingewikkeld om dit efficiënt te
kunnen gebruiken in de eerstelijnszorg. Ook de mogelijke symptomen die in aanmerking komen om
te testen op coeliakie zijn zeer uitgebreid. Daarom worden de symptomen gebundeld tot de drie
meest frequente klachten die kunnen voorkomen bij coeliakie. Dit kan eventueel geïmplementeerd
worden in het elektronisch medisch dossier als geheugensteun voor de arts.
e) Conclusie
Uit bovenstaande literatuurstudie kan besloten worden dat de prevalentie van coeliakie vrij hoog is.
Goede serologische testen voor diagnosestelling zijn voorhanden, deze testen moeten echter steeds
bevestigd worden met een duodenumbiopsie. Momenteel is de juiste cut-off waarde voor het stellen
van de diagnose nog onduidelijk waardoor het moeilijk is de juiste prevalentie te bepalen.
Toekomstig onderzoek is nodig om dit te uit te klaren.
In de eerste lijn is het belangrijk om de verschillende presentatievormen te kennen en zeker om de
risicogroepen duidelijk te definiëren. Voor de diagnosestelling wordt IgA tTGA aanbevolen. Indien de
antistoffen positief zijn, is het nodig een duodenumbiopsie te laten uitvoeren. Indien de antistoffen
negatief zijn en de klachten zijn zeer indicatief voor coeliakie, is verwijzing voor een
duodenumbiopsie eveneens aanbevolen.
17
f) Literatuur
1. Rostom A, Dubé C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty C, Sampson M, Zhang L, Yazdi F,
Mamaladze V, Pan I, McNeil J, Moher D, Mack D, Patel D. Celiac Disaese. Evidence
Report/Technology Assessment No 104. AHRQ Publication. Agency for Healthcare Research and
Quality 2004.
2. Rostom A, Murray J, Kagnoff M. Medical Position Statement on Celiac Disease. NIH Public
Access. Gastroenterology 2006; 131 (6); 1977-1980.
3. C.J.J. Mulder, J.J.A. de Beer, M. van de Beld, B.M.E. von Blomberg et al. Richtlijn Coeliakie en
dermatitis herpetiformis. CBO richtlijnen 2008.
4. NICE clinical guideline. Coeliac disease. Recognition and assessment of coeliac disease. National
Institute for Health and Clinical Excellence. 2009.
5. NHG richtlijnen. Voedselovergevoeligheid. 2010.
6. Guidelines for the diagnosis and management of Coeliac disease in adults. Clinical Resource
Efficiency Support Team (CREST) 2006.
7. EBM guidelines. Coeliac Disease. 2010.
8. Spiegel BMR, DeRosa VP, Granek IM, Wang V, Dujai GS. Testing for celiac sprue in irritable bowel
syndrome with predominant diarrhea. Gastroenterology 2004; 126 (7): 1721-1732.
9. Ford C, William D Chey, Talley J, Ashish Malhotra, Brennan M R Spiegel . Systematic review and
Meta-analysis. Yield of diagnostic tests for Coeliac disease in individuals with symptoms
suggestive of irritable bowel syndrome. Archives of Internal Medecine 2009; 169 (7): 651-658.
10. Daniëlle A. W. M. van der Windt, Petra Jellema, Chris J. Mulder, C. M. Frank Kneepkens,
Henriëtte E. van der Horst. Diagnostic Testing for Celiac Disease among patients with abdominal
symptoms: a systematic review. JAMA 2010; 303 (17): 1738-1746.
11. Medical Advisory Secretariat. Clinical utility of serologic testing for celiac disease in Ontario: an
evidence-based analysis. Ontario Health Technology Assessment Series 2010; 10(21): 1-111.
12. Dorn S. D., Matchar D. B.. Cost-effectiveness analysis of strategies for diagnosing celiac disease.
Digestive diseases and sciences 2008; 53: 680-688.
13. NHG richtlijnen. Multidisciplinaire richtlijn. Diagnose en behandeling van het prikkelbare
darmsyndroom. 2011.
14. NHG richtlijnen. Anemie. 2003.
15. Van Meensel B, Hiele M, Hoffman I, Vermeire S, Rutgeerts P, Geboes K, Bossuyt X. Diagnostic
accuracy of ten second-generation (human) tissue transglutaminase antibody assays in celiac
disease. Clinical Chemistry 2004; 50 (11): 2125-2135.
16. Vermeersch P, Geboes K, Mariën G, Hoffman I, Hiele M, Bossuyt X. Diagnostic performance of
IgG anti-deamidated gliadin peptide antibody assays is comparable to IgA anti-tTG in celiac
disease. Clinica Chimica Actua 2010; 411: 931-935.
18
3. PRAKTIJKPROJECTSTUDIE
a) Inleiding
Coeliakie of glutenenteropathie is een ziekte die onderschat wordt door veel artsen. Gluten aanwezig
in tarwe, rogge, gerst, spelt en kamut veroorzaakt een inflammatie van het duodenum, waardoor
absorptieproblemen ontstaan. Dit uit zich in typische darmklachten, maar eveneens in aspecifieke
klachten zoals anemie, vermoeidheid en andere symptomen zoals hierboven beschreven. De
prevalentie van coeliakie in de algemene populatie is 0,15% tot 1,87%. Bij eerstegraads verwanten is
de prevalentie veel hoger, namelijk 5,5% tot 22,5%. Patiënten met het prikkelbare darmsyndroom
hebben een risico op coeliakie dat tot vier maal hoger ligt dan de algemene populatie. Het stellen van
de diagnose gebeurt door middel van serologische testen die uiteindelijk bevestigd worden met een
duodenumbiopsie. Omdat een groot deel van de coeliakiepatiënten niet gediagnosticeerd zijn, is het
aangewezen dat de arts hier meer aandacht aan besteedt. De huisarts dient een onderscheid te
maken tussen banale functionele darmklachten of een onderliggend organisch lijden. Bovendien is
het nodig om coeliakie in het achterhoofd te houden als differentiële diagnose in het diagnostisch
landschap indien een patiënt zich presenteert met atypische klachten zoals ferriprieve anemie,
vermoeidheid, recidiverende aften, artritis of infertiliteit.
Om die reden wordt een evaluatiemodel (bijlage 3) opgesteld (uitgaande van de NICE-richtlijn) om de
huisarts bij enkele van bovengenoemde klachten te sensibiliseren over de mogelijke diagnose van
coeliakie.
Dit evaluatiemodel wordt voorgelegd aan de artsen die deelnemen aan de studie. Tijdens het project
is het de bedoeling dat de artsen bij één van de drie klachten (langdurende vermoeidheid, anemie en
darmklachten) dit evaluatiemodel naar eigen medisch handelen toepassen. De huisarts kan
serologische testen aanbieden om coeliakie te diagnosticeren of uit te sluiten door middel van het
bepalen van het IgA tTGA. Om na te gaan of de patiënt geen IgA-deficiëntie heeft, is het nodig
tegelijk de IgA-dosering te bepalen. Bij een positieve test is verder onderzoek nodig, namelijk een
gastroscopie met duodenumbiopsie. Indien beide testen negatief zijn, is de kans op coeliakie zeer
klein (bijlage 3).
De doelstelling van dit project is te evalueren in welke mate dit model praktisch haalbaar is in de
huisartsenpraktijk.
b) Methode
In tabel 8 wordt de methode beschreven die is uitgevoerd in onze praktijk tussen november 2011 en
eind februari 2012. Belangrijk bij het uitvoeren van deze studie is dat de arts volledig vrij is bij het
uitwerken van een consultatie en dat deze zijn differentiële diagnose uitklaart met de nodige
onderzoeken. Het evaluatiemodel zorgt ervoor dat de arts bij langdurende vermoeidheid,
ijzeranemie en darmklachten ook coeliakie in de differentiële diagnose plaatst.
19
Tabel 8: Overzicht van de gebruikte methode van het praktijkproject.
METHODE
Populatie
Praktijk
Periode
Werkwijze
Selectie
Inclusie
Exclusie
Patiënten van 18 tot 70 jaar
Klachten:
 langdurige GI-klachten
 langdurige moeheid
 langdurige anemie
< 18 jaar en > 70 jaar
HALpraktijk Heusden-Zolder (groepspraktijk: 4 artsen)
01/11/2011 tot 23/02/2012
Voor het onderzoek wordt het evaluatiemodel aan de artsen voorgesteld.
Tijdens de onderzoeksperiode noteren de artsen in het elektronisch dossier bij
contactreden één van bovengenoemde klachten en/of bij nota arts ‘ Thesis
Hanne’.
De arts is volledig vrij in zijn werkwijze.
De patiënt wordt geïnformeerd door middel van ‘informed consent’ (bijlage 4)
en in de wachtzaal wordt een poster over coeliakie opgehangen.
De patiënt krijgt een vragenformulier mee (bijlage 5).
Na de studie wordt de arts gevraagd eveneens een evaluatieformulier in te
vullen (bijlage 6).
Via analyses uit de gebruikersdatabank van ‘Health One’.
 Analyse 1: contactreden ‘ darmklachten/moeheid/anemie’ en/of nota
arts ‘thesis Hanne’
 Analyse 2: labowaarden ‘ferritine < 20’, waarna selectie aan de hand
van eveneens verlaagd hemoglobine.
Van deze geselecteerde patiënten worden de mogelijke differentiële diagnoses en volgorde van
onderzoeken verwerkt. Eveneens worden de artsen die deelnemen aan de studie bevraagd om hun
mening over dit onderzoek te geven.
Uit het vragenformulier van de patiënt kan nagegaan worden wat de impact is van de aandoening op
de levenskwaliteit. Zou een glutenvrij dieet de levenskwaliteit kunnen verbeteren? Is de patiënt
gemotiveerd om een maagonderzoek te laten uitvoeren? Is de patiënt gemotiveerd om een
glutenvrij dieet te gebruiken?
c) Resultaten
In totaal werden 52 patiënten met langdurende darmklachten, langdurende moeheid of langdurende
anemie geïncludeerd in de studie. Twee patiënten hebben zich spontaan aangemeld vanwege de
informatie die ze gelezen hebben op de poster in de wachtzaal. Tijdens deze periode van de studie is
één patiënt met positieve antistoffen geïncludeerd, waaruit de diagnose van coeliakie volgde. Voor
de start van het onderzoek waren in de praktijk reeds vijf patiënten met de diagnose van coeliakie.
Het totaal aantal patiënten van de praktijk is ongeveer 7000.
20
Van de drie klachtenpatronen die geanalyseerd werden kwam moeheid het meest frequent voor
(figuur 4). Bij deze klacht werd vaak een bloedname uitgevoerd. Voor dit bloedstaal werd slechts af
en toe gevraagd om de antistoffen voor coeliakie te laten bepalen (figuur 7). Bij darmklachten werd
dit wel vaak gedaan. Regelmatig werden deze patiënten verwezen naar een gastro-enteroloog (figuur
5). De meest frequente diagnose bij langdurige darmklachten zijn de prikkelbare darmen, gastritis en
lactose-intolerantie of verder onderzoek is nodig om een diagnose te kunnen stellen (figuur 6). Zo is
bij langdurige moeheid vaak geen duidelijke verklaring aanwezig (figuur 8). Vijftien van de 52
patiënten hadden een anemisch bloedbeeld, namelijk een hemoglobine lager dan de grenswaarden.
Deze anemie is vaak al jaren aanwezig. Verdere technische onderzoeken werden niet vaak
uitgevoerd bij deze patiënten. Af en toe werden ze verwezen naar de gastro-enteroloog die dan
steeds onderzoeken uitvoerde ter uitsluiting van coeliakie (figuur 9).
Onderstaande figuren geven de resultaten schematisch weer. Patiënten met een combinatie aan
klachten worden in de verschillende schema’s van klachtenpatronen ondergebracht. Eveneens
worden vaak meerdere onderzoeken uitgevoerd, die allen apart vermeld worden. Wanneer
gesproken wordt van een onduidelijke diagnose kan dit afhangen van de afwezigheid van een
vervolgconsult of worden de klachten niet meer aangehaald.
Verdeling klachtenpatroon in de studiepopulatie
Anemie
26%
Moeheid
40%
Darmklachten
34%
Figuur 4: Verdeling van het klachtenpatroon, 52 patiënten zijn geïncludeerd in de studie. Enkele patiënten presenteerden
zich met een combinatie aan klachten. Deze zijn allen opgenomen in bovenstaande figuur.
21
16
Bloedname zonder
antistofbepaling
14
Bloedname met antistofbepaling
12
Faecesonderzoek
Urineonderzoek
10
Echo abdomen
8
CT abdomen
6
NMR lever
4
Verwijzing gastroenteroloog
Verwijzing psychiater
2
Verwijzing gynaecoloog
0
Uitgevoerde onderzoeken bij langdurende
darmklachten
Geen onderzoek
Figuur 5: Uitgevoerde onderzoeken bij langdurende darmklachten. Het meest voorkomende onderzoek is de
standaardbloedname met antistofbepaling, dit is 14 maal uitgevoerd. Negen keer is de patiënt doorverwezen naar de
gastro-enteroloog omwille van persisterende klachten en negatieve antistoffen.
Diagnose bij langdurende darmklachten
Spastische darmen
12%
4%
Parasitaire infectie
Gastritis
42%
Wandpijnen
13%
Ethylabusus
4%
8%
13%
4%
Lactoseintolerantie
Pancreaslipomatose
Diagnose niet duidelijk
Figuur 6: Deze grafiek maakt duidelijk dat het vaak moeilijk is om een duidelijke diagnose te stellen bij langdurende
darmklachten.
22
12
Bloedname zonder antistoffen
10
Bloedname met antistoffen
Spirometrie
8
NMR hersenen
Urine
6
Faeces
4
Verwijzing reumatoloog
Verwijzing psycholoog
2
Verwijzing gynaecoloog
Geen
0
Uitgevoerde onderzoeken bij langdurende moeheid
Figuur 7: Uitgevoerde onderzoeken bij langdurende moeheid: meestal wordt een bloedname uitgevoerd, dit gebeurt
regelmatig met antistofbepaling voor coeliakie.
Diagnose bij langdurende moeheid
Vitamine D-deficiëntie
Ferriprieve anemie
9%
Nicotineabusus
9%
32%
Cytomegalovirus
4%
4%
5%
5%
5%
27%
Reumatoïde artritis
Psychische problemen /
slaapstoornissen
Metabool syndroom met
slaapapnee
Medicatie
Diagnose niet duidelijk
Figuur 8: Diagnose bij langdurende moeheid. Vaak wordt dit uitgelokt door psychische problemen of slaapstoornissen.
Regelmatig is de diagnose niet duidelijk.
23
10
9
Bloedname zonder
antistoffen
8
7
Bloedname met
antistoffen
6
5
Verwijzing naar gastroenteroloog
4
3
NMR onderbuik
2
1
Verwijzing gynaecoloog
0
Uitgevoerde onderzoeken bij
onverklaarde langdurende anemie
Figuur 9: Uitgevoerde onderzoeken bij onverklaarde langdurende anemie. Dit wil zeggen een hemoglobine bij vrouwen < 12
g/dl, bij mannen < 13.5 g/dl. Voor de opvolging van de anemie wordt regelmatig een bloedname uitgevoerd zonder
antistofbepaling. Zes maal werd een bloedname uitgevoerd met antistofbepaling voor coeliakie. Deze patiënten worden
eveneens regelmatig verwezen naar de gastro-enteroloog.
Diagnose bij langdurende anemie
Gastritis/bulbitis
7%
7%
13%
Onduidelijke diagnose
7%
Gastric bypass
Medicatie of drugsgebruik
13%
Endometriose
7%
46%
Gekende coeliakie met slechte
therapietrouw
Coeliakie
Figuur 1: Diagnose bij langdurende anemie. Meestal is de diagnose niet duidelijk. Verder onderzoek kan nodig zijn. Eén
patiënt met langdurende ferriprieve anemie is gediagnosticeerd met coeliakie. Eén patiënt is reeds gekend met coeliakie
maar houdt zich niet aan het glutenvrij dieet waardoor de anemie niet verbetert.
24
De deelnemende patiënten hebben het bijgevoegde vragenformulier ingevuld (bijlage 5). Hieruit
blijkt dat de klachten meestal een grote tot zeer grote impact hebben op het leven van de patiënten.
Slechts een klein deel van de patiënten meldt dat ze op gebied van werk en hobby’s normaal
functioneren. De meesten zijn gemotiveerd voor het uitvoeren van een maagonderzoek om de
diagnose te stellen. Wanneer de diagnose van coeliakie gesteld zou worden, zouden evenveel
mensen het glutenvrije dieet willen volgen als mensen die hier geen mening over hebben. Indien de
patiënt geen klachten zou hebben en toch een glutenvrij dieet zou moeten volgen omwille van een
risico op latere verwikkelingen, is een groot deel van de patiënten niet gemotiveerd om het dieet te
volgen. Het grootste deel van de patiënten heeft geen idee wat ze zullen doen in die situatie.
Uitgaande van het evaluatieformulier van de deelnemende artsen kan gesteld worden dat het een
eenvoudig en vlot bruikbaar evaluatiemodel is. Bij het voorstel om serologische testen uit te voeren
informeren ze de patiënt kort over coeliakie, waarna de patiënt steeds instemt om deze testen uit te
voeren. Door deze studie zijn de artsen aandachtiger voor coeliakie en zal eveneens sneller aan
coeliakie gedacht worden bij andere symptomen dan darmklachten.
d) Discussie
Langdurende moeheid, darmklachten en anemie zijn frequent voorkomende problemen bij
coeliakiepatiënten. In de huisartsgeneeskunde is het percentage patiënten met deze klachten vrij
laag. Tijdens de studieperiode waren dit 52 patiënten van de 8000 patiëntencontacten. In het
achterhoofd moet gehouden worden dat de studieperiode liep tijdens de winterperiode waarin de
virale bovenste luchtweginfecties frequent voorkomen.
Bij langdurende darmklachten is de diagnose in de eerste lijn vaak onduidelijk of wordt een
proeftherapie gestart met spasmolytica. De reden hiervoor kan zijn dat in de huisartsgeneeskunde
een groter aandeel van niet-organische aandoeningen bestaat dan organische aandoeningen. De
huisarts dient door middel van het zogenaamde niet-pluisgevoel organische oorzaken uit te sluiten.
Bij inflammatoire darmziekten of maligniteiten kan dit vrij duidelijk zijn: gewichtsverlies, bloed of
slijm bij de ontlasting of een veranderd stoelgangspatroon dat aanhoudt gedurende een tweetal
weken. Uit de literatuurstudie is duidelijk geworden dat dit bij coeliakie niet altijd gemakkelijk op te
merken is. Uit de studie valt op dat bij darmklachten de deelnemende artsen zeer frequent
onderzoek doen naar coeliakie door middel van antistofbepaling. We kunnen ons de vraag stellen of
het beter zou zijn dat deze antistoffen bij elke patiënt met mogelijke prikkelbare darmen bepaald
zouden kunnen worden. Eveneens kan gesteld worden dat het faecesonderzoek slechts weinig wordt
uitgevoerd, hoewel dit nodig kan zijn voor het opsporen van parasitaire infecties. Zo wordt lactoseintolerantie eveneens weinig onderzocht. Hier kan over nagedacht worden of dit nuttig is in de
eerste lijn (13). Doordat dringende pathologieën de voorkeur dienen te krijgen en minder dringende
klachten soms op de achtergrond worden geschoven, kunnen de grote hoeveelheid onduidelijke
diagnoses eveneens verklaard worden door de korte termijnperiode van de studie.
Moeheid geeft bij de arts meestal aanleiding tot het uitvoeren van een bloedonderzoek. Bij dit
bloedonderzoek wordt weinig opdracht gegeven om ook de antistoffen voor coeliakie te laten
25
bepalen. Het is wel duidelijk dat vaker bij een combinatie aan symptomen (zoals moeheid en
darmklachten of moeheid en anemie) antistoffen voor coeliakie worden bepaald.
Bij een anemisch bloedbeeld wordt vaak geen verder onderzoek uitgevoerd behalve een bloedname
zonder antistofbepaling. Dit kan verklaard worden door de mogelijkheid op menstrueel bloedverlies
bij premenopauzale vrouwen. Bij deze patiënten is regelmatig de diagnose onduidelijk. Wanneer na
ijzersuppletie geen verbetering optreedt wordt regelmatig verwezen naar een gastro-enteroloog. In
de HALpraktijk zijn veel patiënten afkomstig van het Middellandse-Zee gebied waardoor de
mogelijkheid op dragerschap van Thalassemie aanwezig is met microcytaire anemie tot gevolg (14).
Bij enkele patiënten met langdurende darmklachten en/of anemie waar de gastro-enteroloog in het
verleden of zelfs recent een onderzoek heeft uitgevoerd is de diagnose vaak onduidelijk. Het
biopsiebeeld geeft geen duidelijk beeld van villusatrofie maar er zijn wel ontstekingscellen aanwezig
in de mucosa. De gastro-enteroloog vraagt dan om serologische antistoffen voor coeliakie te
bepalen. “De reden hiervoor is wellicht dat deze toename aan lymfocyten een reactie kan zijn op
gluten. Tegelijkertijd kan dit ook veroorzaakt worden door infectie, een nevenwerking op medicatie
of een toevallige eenmalige bevinding. Logischerwijze zullen de antistoffen meestal negatief zijn
omdat bijna geen villusatrofie aanwezig is. Momenteel is het belangrijk het volledig klinisch beeld te
interpreteren samen met de verschillende technische onderzoeken. Eventueel kan een HLA DQbepaling uitgevoerd worden om bij een negatieve test coeliakie met zekerheid uit te sluiten. Het is
dan wel nodig dat de patiënt zijn goedkeuring geeft, omdat deze test niet wordt terugbetaald.”, dixit
Professor Hiele (UZ Leuven) 03/2012. In de literatuurstudie wordt vermeld dat er nog geen duidelijke
drempelwaarde voor het stellen van de diagnose van coeliakie aanwezig is. Uit dit praktijkproject kan
besloten worden dat de juiste diagnosestelling moet geoptimaliseerd worden.
Na de studieperiode werd in de HALpraktijk op een volgend knelpunt gestoten. Een patiënt bleek
IgA-deficiënt te zijn, waarna volgens het evaluatiemodel en volgens de literatuurstudie IgG tTGA
bepaald moeten worden. Het labo waarmee samengewerkt wordt voert deze test echter niet uit. Bij
een IgA-deficiëntie adviseren ze het uitvoeren van IgG gliadines. Enkele klinische studies uitgevoerd
in het laboratorium gastro-enterologie van UZ Leuven hebben dit onderwerp onderzocht. De studie
van Meensel et al onderzoekt de sensitiviteit en specificiteit van de serologische testen bij 75
patiënten met coeliakie gediagnosticeerd na biopsie. Hieruit blijkt dat IgG tTGA minder sensitief,
maar meer specifiek zijn dan IgG gliadines (15). In 2010 heeft dezelfde auteursgroep IgG gliadines
vergeleken met de nieuwe recente test IgG DGP. Deze test zou minder vals positieven geven,
waardoor ze in UZ Leuven bij IgA-deficiëntie gebruik maken van IgG DGP (15). Het evaluatiemodel
kan op dit punt aangepast worden en dit afhankelijk van het labo waarmee wordt samengewerkt. Bij
IgA-deficiëntie en een hoge verdenking op coeliakie kan eventueel een biopsie uitgevoerd worden.
Tevens is het belangrijk aandacht te besteden aan het dieet van de patiënt tijdens de
diagnosestelling. Patiënten moeten voldoende gluten eten om zichtbare afwijkingen te geven. Het is
aangeraden patiënten niet te laten starten met een glutenvrij dieet indien de diagnose niet gesteld
is.
26
e) Conclusie
Als besluit stellen we dat dit pilootproject geslaagd is. De artsen die hebben deelgenomen aan het
project zijn alerter voor coeliakie, ook bij andere klachten dan darmproblemen.
Verder onderzoek is noodzakelijk voor de optimalisatie van de diagnosestelling van coeliakie. Op dit
ogenblik is het belangrijk het klinisch beeld samen met de uitgevoerde onderzoeken te interpreteren.
Dit pilootproject kan op grote schaal geïmplementeerd worden. Zo kan bijvoorbeeld in een
huisartsenkring een infosessie gegeven worden over coeliakie. Het evaluatiemodel moet uitgelegd
worden, waarna via bovenstaande methode de studie op grote schaal kan uitgevoerd worden. Indien
mogelijk kan eventueel via een pop-up in het dossiersysteem de arts herinnerd worden. Dit project
kan evolueren naar een groter onderzoek waarbij gestreefd wordt naar een optimale
diagnosestelling van coeliakie.
27
f) Literatuur
1. Rostom A, Dubé C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty C, Sampson M, Zhang L, Yazdi F,
Mamaladze V, Pan I, McNeil J, Moher D, Mack D, Patel D. Celiac Disaese. Evidence
Report/Technology Assessment No 104. AHRQ Publication. Agency for Healthcare Research and
Quality 2004.
2. Rostom A, Murray J, Kagnoff M. Medical Position Statement on Celiac Disease. NIH Public
Access. Gastroenterology 2006; 131 (6); 1977-1980.
3. C.J.J. Mulder, J.J.A. de Beer, M. van de Beld, B.M.E. von Blomberg et al. Richtlijn Coeliakie en
dermatitis herpetiformis. CBO richtlijnen 2008.
4. NICE clinical guideline. Coeliac disease. Recognition and assessment of coeliac disease. National
Institute for Health and Clinical Excellence. 2009.
5. NHG richtlijnen. Voedselovergevoeligheid. 2010.
6. Guidelines for the diagnosis and management of Coeliac disease in adults. Clinical Resource
Efficiency Support Team (CREST) 2006.
7. EBM guidelines. Coeliac Disease. 2010.
8. Spiegel BMR, DeRosa VP, Granek IM, Wang V, Dujai GS. Testing for celiac sprue in irritable bowel
syndrome with predominant diarrhea. Gastroenterology 2004; 126 (7): 1721-1732.
9. Ford C, William D Chey, Talley J, Ashish Malhotra, Brennan M R Spiegel . Systematic review and
Meta-analysis. Yield of diagnostic tests for Coeliac disease in individuals with symptoms
suggestive of irritable bowel syndrome. Archives of Internal Medecine 2009; 169 (7): 651-658.
10. Daniëlle A. W. M. van der Windt, Petra Jellema, Chris J. Mulder, C. M. Frank Kneepkens,
Henriëtte E. van der Horst. Diagnostic Testing for Celiac Disease among patients with abdominal
symptoms: a systematic review. JAMA 2010; 303 (17): 1738-1746.
11. Medical Advisory Secretariat. Clinical utility of serologic testing for celiac disease in Ontario: an
evidence-based analysis. Ontario Health Technology Assessment Series 2010; 10(21): 1-111.
12. Dorn S. D., Matchar D. B.. Cost-effectiveness analysis of strategies for diagnosing celiac disease.
Digestive diseases and sciences 2008; 53: 680-688.
13. NHG richtlijnen. Multidisciplinaire richtlijn. Diagnose en behandeling van het prikkelbare
darmsyndroom. 2011.
14. NHG richtlijnen. Anemie. 2003.
15. Van Meensel B, Hiele M, Hoffman I, Vermeire S, Rutgeerts P, Geboes K, Bossuyt X. Diagnostic
accuracy of ten second-generation (human) tissue transglutaminase antibody assays in celiac
disease. Clinical Chemistry 2004; 50 (11): 2125-2135.
16. Vermeersch P, Geboes K, Mariën G, Hoffman I, Hiele M, Bossuyt X. Diagnostic performance of
IgG anti-deamidated gliadin peptide antibody assays is comparable to IgA anti-tTG in celiac
disease. Clinica Chimica Actua 2010; 411: 931-935.
28
4. ABSTRACT THESIS
Context: Als zus van een coeliakiepatiënt ben ik reeds vele jaren betrokken bij deze pathologie.
Tijdens de opleiding wordt coeliakie kort besproken bij het onderdeel ‘darmziekten’. Toch blijkt dat
coeliakie vrij frequent voorkomt en zich niet enkel presenteert met typische
malabsorptiesymptomen. Tijdens mijn HAIO-jaren leek het me een uitdaging dit onderwerp dieper te
onderzoeken.
Onderzoeksvraag: In mijn literatuurstudie wordt een antwoord gezocht op volgende vragen:
 Wat is de prevalentie van coeliakie?
 Welke serologische testen zijn het meest bruikbaar voor de huisarts?
Uitgaande van de literatuurstudie werd een evaluatiemodel opgesteld om de diagnose van coeliakie
in de huisartsenpraktijk te optimaliseren. Het doel van deze thesis is na te gaan of dit model
gemakkelijk te gebruiken is in de huisartsenpraktijk. Hierbij wordt nagevraagd of de artsen hierdoor
alerter zijn voor de diagnose van coeliakie.
Methode (literatuur & registratiewijze): De literatuurstudie wordt uitgevoerd via het
watervalprincipe. De volgende zoekmotoren worden gebruikt: CEBAM, Tripdatabase en Pubmed. Als
MeSH-termen worden ‘celiac disease’ en ‘celiac disease and diagnosis’ gebruikt.
De studieperiode loopt van 01/11/2011 tot 23/02/2012 in de HALpraktijk in Heusden-Zolder. Het
evaluatiemodel zorgt ervoor dat de arts bij langdurende vermoeidheid, anemie of darmklachten
coeliakie in de differentiële diagnose plaatst. Verder is het belangrijk dat de arts volledig vrij de
consultatie afwerkt. Na deze studieperiode worden de gegevens uit het dossiersysteem gehaald met
behulp van analyses op de drie eerder vernoemde klachten.
Resultaten: Uit de literatuurstudie kan gesteld worden dat de prevalentie van coeliakie in de
algemene populatie ligt tussen 0,15% en 1,87%. Bij risicogroepen zoals patiënten met langdurende
vermoeidheid, anemie of darmklachten stijgt deze prevalentie. Het is nuttig om als huisarts
serologische testen aan te vragen bij bovengenoemde klachten. IgA tissue transglutaminasen worden
het meest geadviseerd. Deze hebben een sensitiviteit en specificiteit van 92%. Bij positieve
antistoffen dient de patiënt doorverwezen te worden naar gastro-enterologie voor een
duodenumbiopsie.
In totaal werden 52 patiënten met langdurende vermoeidheid, anemie of darmklachten geïncludeerd
in de studie. Tijdens de studieperiode had één patiënt positieve antistoffen waaruit de diagnose
‘coeliakie’ volgde. Het is duidelijk dat de deelnemende artsen uiteindelijk vaker een bloedname met
antistofbepaling voor coeliakie uitvoeren.
Conclusies: Coeliakie komt vrij frequent voor maar wordt op dit moment nog ondergediagnosticeerd.
Via een eenvoudig en vlot uitvoerbaar evaluatiemodel kan de diagnose geoptimaliseerd worden in de
huisartsenpraktijk.
E-mail: [email protected]
ICPC-code: D99-06
29
5. DANKWOORD
Ik wil vele mensen bedanken voor het realiseren van mijn thesis.
Eerst en vooral wil ik mijn zus bedanken omdat ze het idee aanbracht om een thesis te maken rond
coeliakie. Ze heeft me steeds tips gegeven waardoor ik verder op weg werd gezet.
Zo wil ik Dr Gillis Philippe, pediater in het Jessa Ziekenhuis te Hasselt, bedanken voor het motiverend
gesprek over coeliakie bij de start van mijn HAIO-opleiding en me goed op weg zette.
Mijn promotor, professor Dr Bert Aertgeerts, heeft regelmatig samen met mij gebrainstormd over de
manier waarop ik een goede thesis zou gaan schrijven rond dit onderwerp en een interessante studie
kon opstarten in de praktijk. Hij heeft me steeds gesteund en gemotiveerd tijdens deze twee jaren bij
het uitwerken van de thesis. Zo heeft ook mijn co-promotor, professor Dr Martin Hiele, mij
gespecialiseerd advies gegeven over dit onderwerp. Hun ervaringen en deskundigheid hebben
gezorgd voor een grote meerwaarde. Ik wil hun hiervoor enorm bedanken.
Daarnaast hebben mijn collega’s van de HALpraktijk heel gemotiveerd meegewerkt bij het uitvoeren
van de studie. Zonder hen zou ik deze thesis nooit voltooid kunnen hebben. Nog eens bedankt aan Dr
Carlo Demeer, Dr Patrick Boermans en Dr Andries Kelchtermans. Deze laatste wil ik eveneens
bedanken voor de hulp bij het praktisch uitwerken van de thesis. Ik wil zeker ook onze
verpleegkundigen Maddy en Paula bedanken. Ze hebben zeer goed geholpen met het bijstaan van de
patiënten bij het invullen van het ‘informed consent’ en het vragenformulier.
Vervolgens wil ik mijn ouders en vriendinnen bedanken voor de steun die ze me gaven van begin tot
einde.
Als laatste heeft mijn vriend, Jan, me steeds gemotiveerd en een luisterend oor geboden. Ik wil hem
samen met mijn zus enorm bedanken voor het kritisch nalezen van deze thesis en voor het verzorgen
van de lay-out.
30
6. BIJLAGEN
Bijlage 1: Zorgpad NICE-richtlijn
Bijlage 2: Tabel incidentie en prevalentie van coeliakie
Bijlage 3: Evaluatiemodel
Bijlage 4: Informed Consent
Bijlage 5: Vragenformulier voor de patiënt
Bijlage 6: Vragenformulier voor de arts
31
Bijlage 1: Zorgpad NICE-richtlijn
Bijlage 2: Incidentie en prevalentie coeliakie
Incidentie en prevalentie volgens AHRQ rapport 2004
Incidentiecijfer
Algemene populatie
Eerstegraads verwanten
(18 studies)
Type 1 diabetes (36 studies)
Anemie (12 studies)
- Met GI klachten
- Premenopauzaal:
∙ Met hevige
bloedingen
∙ Normale menstruele
cyclus
Osteoporose
Verwachte Coeliakie
Kinderen (015j)
2,15-51
Volwassenen
1,27
Denemarken;
3,08 Engeland;
17,2 Finland
(na screening!)
Prevalentie(per
100000)
Serologisch
152-2670 of
0,152%- 2,67%
(algemene
populatie)
1% tot 12%
10,3% tot 15%
12,9 %
4,5%
Via biopsie
152-1870 of
0,152%1,87%
(algemene
populatie)
5,5% tot
22,5%
1% tot 11%
8,5%
22%
Met AGA-test:
6% tot 21%
Studie in USA bij
1910
volwassenen:
met EMA
bepaling: 1,5%.
0,9% tot 3%
Studie met
70000
volwassenen
en kinderen in
Engeland:
3,0%
* 1: Verwachte coeliakie: symptomen van chronische diarree, gewichtsverlies, malabsorptie, abdominale pijn, anemie,
ijzergebrek, moeheid, osteoporose, artralgie, artritis, dermatitis, infertiliteit en diabetes type 1 bij volwassenen. Bij kinderen
eveneens symptomen van failure to thrive, kleine gestalte.
* 2: Incidentiecijfer: aantal nieuwe zieken per jaar te delen door de populatie at risk van 100 000 patiënten.
Bijlage 3: Evaluatiemodel coeliakie voor de huisarts
Bij patiënten van 18-70 jaar met:
 chronische gastro-intestinale klachten (chronische of intermittente diarree, nausea en
braken, abdominale pijn, krampen, abdominale opzetting of spastisch colon), of
 onverklaarde langdurige moeheid, of
 onverklaarde langdurige anemie (ferriprieve anemie en vitamine B12-deficiëntie).
Heeft de patiënt een normaal dieet?
(= gedurende zestal weken voldoende gluten eten bv. brood, pasta, biscuit bij meer dan 1 maaltijd/dag)
nee
Herintroductie van gluten
gedurende 6 weken
ja
Biedt serologische testen aan nadat u de patiënt voldoende heeft geïnformeerd
-
Wat is coeliakie?
Bij een positieve test is er nog verder onderzoek nodig: namelijk een duodenumbiopsie
Bij een negatieve test is de diagnose van coeliakie onwaarschijnlijk, maar het is nog
mogelijk in de toekomst
Bij het uitstellen van de diagnose zijn er lange termijn complicaties mogelijk zoals
osteoporose, intestinale maligniteiten, zwangerschapsverwikkelingen
Bepaal IgA tissue Transglutaminase (IgA tTGA) en totaal IgA titer
Is er IgA-deficiëntie?
nee
ja
Coeliakie is op dit moment
weinig waarschijnlijk. Indien
klinisch sterk verdacht,
verwijs naar gastroenteroloog.
Bepaal IgG tTGA
Verwijzing naar gastro-enterologie voor gastroscopie met duodenumbiopsie
BIJ DIAGNOSE VAN COELIAKIE:
-
Volgen van een levenslang glutenvrij dieet
Eventueel met de hulp van een diëtiste
Contact opnemen met de Vlaamse Coeliakie Vereniging
Bijlage 4: Informed Consent
Toestemming om uw gegevens te gebruiken voor onderstaand project.
Project: Coeliakie in de huisartsenpraktijk
HAIO: Dr. Celus Hanne
Praktijkopleider: Dr. Demeer Carlo
 Waar gaat het onderzoek over?
Het onderzoek waarvoor uw deelneming wordt gevraagd, wil de diagnose van coeliakie in de
huisartsenpraktijk verbeteren. Coeliakie is een ziekte van de darmen die een waaier aan symptomen
kan geven. Vroeger werd gedacht dat het een zeldzame ziekte was, op dit moment is geweten dat
coeliakie frequenter voorkomt. Met een bloedname kan vastgesteld worden of coeliakie bij u
mogelijks voorkomt. De uiteindelijke diagnose moet gesteld worden met een gastroscopie en een
duodenumbiopsie. Indien blijkt dat u coeliakie hebt, zal u een levenslang glutenvrij dieet moeten
volgen.
 Wat betekent dit voor u?
U komt op consultatie met een klacht van langdurige buiklast, moeheid of ijzergebrek. Uw huisarts
zal trachten deze klacht op een zo goed mogelijke manier aan te pakken. Voor de start van dit
project heeft elke arts een evaluatiemodel ontvangen om de diagnose van coeliakie te verbeteren in
de huisartsenpraktijk. Toch is de arts volledig vrij in zijn manier van handelen. Na dit onderzoek
wordt nagegaan wat het nut is van dit evaluatiemodel. Denkt de arts frequenter aan de diagnose van
coeliakie?
Voor uzelf betekent dit dat uw gegevens worden verzameld. Deze gegevens worden onherkenbaar
gemaakt en volledig anoniem verwerkt. Op die manier wordt uw privacy strikt gerespecteerd.
Eveneens worden er geen extra onderzoeken of raadplegingen uitgevoerd voor de studie. De arts
handelt volledig vrij volgens zijn eigen medisch handelen.
 Werkt u mee?
Wij hopen dat ook u uw medewerking aan dit onderzoek wilt verlenen. Door dit document te
ondertekenen geeft u te kennen dat u akkoord gaat met de inzameling van uw gegevens voor het
onderzoek. Ook na ondertekening behoudt u het recht om, zonder opgave van reden, tijdens het
onderzoek alsnog af te zien van uw medewerking. Uw eventuele weigering zal de gewone zorg door
uw hulpverleners uiteraard geenszins beïnvloeden.
Ik,
Naam: …
Adres: …
Begrijp dat in het kader van dit onderzoek gegevens worden ingezameld en verwerkt, en ga hier
vrijwillig mee akkoord.
Opgemaakt op …/…/20.. te Heusden Zolder
Handtekening patiënt
Handtekening arts
…
…
Bijlage 5: Vragenformulier voor de patiënt
Project: Coeliakie in de huisartsenpraktijk
Omcirkel wat past.
Uw leeftijd:
Geslacht:
man -
vrouw
Met welke klacht kwam u vandaag naar uw huisarts?
buikklacht/diarree – vermoeidheid – ijzergebrek/bloedarmoede - geen van deze
Hoelang heeft u deze klacht?
Een week - een maand - enkele maanden - een jaar - enkele jaren – altijd
Hoe groot is de impact van deze klacht op uw leven?
Zeer groot – groot - matig – weinig – niets
Kan u nog normaal functioneren?
 Op het werk?
 Tijdens uw hobby's?
 Thuis?
Ja Ja Ja -
matig matig matig -
neen
neen
neen
-
ik werk momenteel niet
niet van toepassing
Bent u al eerder voor deze klacht naar een specialist / andere onderzoeker geweest?
Ja – neen
Zijn er nog andere familieleden met gelijkaardige klachten?
Ja – neen – geen idee
Zou u een maagonderzoek willen laten uitvoeren om de diagnose te bevestigen?
Ja – neen – geen idee
Heeft u voor deze consultatie al eens gehoord van een glutenvrij dieet?
Ja – neen
Zou u een levenslang glutenvrij dieet willen volgen om geen klachten meer te hebben?
Ja – neen – geen idee
Indien u geen klachten zou hebben, wil u dan toch levenslang een glutenvrij dieet volgen, omdat er
anders een risico bestaat op latere verwikkelingen?
Ja – neen – geen idee
Bijlage 6: Evaluatieformulier voor de arts

Hoe ervaart u het gebruik van het evaluatiemodel tijdens dit project? Is het eenvoudig
toepasbaar? Gebruikt u het schema onmiddellijk of worden eerst andere stappen gezet?
...

Vindt u het evaluatiemodel voldoende kostenefficiënt? Hoe kostenefficiënt is dit in
vergelijking met andere onderzoeken die u aanvraagt?
...

Informeert u de patiënt over de uitvoering van deze serologische bloedtest? Begrijpt de
patiënt het doel van het onderzoek? Is deze meestal akkoord?
...

Wat ervaart u over de diagnose van coeliakie? Verloopt dit stroef of wordt er al sneller aan
gedacht?
...

Heeft u eveneens bij andere pathologiën gedacht aan coeliakie?
...

Hoe evalueert u dit project? Score: 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7
Hebt u opmerkingen?
...
Ik dank u voor uw medewerking.
Vriendelijke groeten
Dr. Hanne Celus