Document

Grenzen aan de markt? Grenzen
aan de zorg?
Erik Schokkaert (Centrum voor
Economische Studiën; Centrum voor
Economie en Ethiek, KULeuven)
1
Inleiding

Ethische keuzes moeten gesitueerd worden
binnen een bredere maatschappelijke
context.

Is er sprake van "economisering" van de
zorg? Zo ja, is dit verwerpelijk? Waar liggen
de grenzen en de mogelijkheden van meer
marktwerking?
2
Structuur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Institutionele complexiteit.
Markt en waarden.
Recente evoluties.
De uitdaging.
Keuzes voor het beleid.
Besluit
3
1. Institutionele complexiteit

opvallende observatie: zeer grote variëteit in
de instituties in verschillende (economisch en
sociaal gelijkaardige) landen

omdat het gaat over fundamentele vragen
van leven en dood?


dat geldt ook voor de voedingsindustrie en voor
de productie van parachutes
belangrijker: kenmerken van de
gezondheidszorg zelf
4
Arrow (American Economic Review, 1963)
5
Arrow (1963), vervolg
vertrouwen (en ethiek) essentieel
onvermijdelijk spanningen tussen verschillende
waarden
6
"Specifieke" kenmerken van de
gezondheidssector…
1.
2.
3.
4.
5.
Consumenten kunnen moeilijk de kwaliteit
beoordelen.
Asymmetrische informatie leidt tot
"machtspositie" van de aanbieders.
Sterke gevoelens van solidariteit
(altruïsme?).
Grote onzekerheid en interactie met
verzekering.
Tendens tot monopolievorming.
7
Structuur
Institutionele complexiteit.
Markt en waarden.
1.
2.
A.
B.
C.
3.
4.
5.
6.
Efficiëntie.
Solidariteit en rechtvaardigheid.
Keuzevrijheid.
Recente evoluties.
De uitdaging.
Keuzes voor het beleid.
Besluit
8
2. Markt en waarden
A. Efficientie

Efficiëntie kan slechts zinvol gedefinieerd worden
wanneer men eerst doelstellingen expliciteert.

Uitgavencontrole: primitief!

Technische efficiëntie: kosteneffectiviteit zeker
wenselijk


lever een gegeven kwaliteit aan de laagste kost
gerelateerd tot "moral hazard", zowel bij verzekerde
patiënten als bij verstrekkers.
WIE DEFINIEERT KWALITEIT?
9

Allocatieve efficiëntie: kwaliteit


lever een "optimale" hoeveelheid en kwaliteit van
gezondheidszorg, in verhouding tot andere
maatschappelijke doelstellingen.
differentieer verstrekking/verzekering naargelang
individuele voorkeuren.
WIE DEFINIEERT KWALITEIT?

"Meer markt" kan prikkels geven voor meer
technische efficiëntie én voor meer aandacht voor
de verlangens van de patiënt, maar:


WIE definieert "kwaliteit"?
allocatieve efficiëntie kan niet gedefinieerd worden als we
ook "rechtvaardigheid" niet definiëren
10
B. Solidariteit en rechtvaardigheid




Geen verschillen in eigen betalingen (en
verzekeringspremies) voor mensen die enkel
verschillen in kenmerken waarvoor ze niet
verantwoordelijk kunnen worden gesteld
Geen risicoselectie: gelijke behandeling van mensen
die enkel verschillen in kenmerken waarvoor ze niet
verantwoordelijk kunnen worden gesteld
Markten "houden hiermee geen rekening"
DEBAT: waar liggen de grenzen van de
persoonlijke verantwoordelijkheid?
11
C. Keuzevrijheid



Persoonlijke keuzevrijheid is een essentieel element
in elke zinvolle definitie van rechtvaardigheid.
Maar, er moeten ook hier afwegingen worden
gemaakt.
Keuzevrijheid voor patiënten:



bepaalt in belangrijke mate de subjectieve tevredenheid;
kan in conflict komen met de basisidee van asymmetrische
informatie;
kan tot suboptimale en onrechtvaardige resultaten leiden.
12
Voorbeeld: Medicare, part D (2006)
Bron: McFadden, AER, 2006
13

Therapeutische vrijheid van de verstrekkers:





leidt tot grote praktijkvariaties, die vaak suboptimale
behandelingen inhouden;
wordt als argument gebruikt om de macht (en de financiële
positie) van de verstrekkers te verdedigen;
is onvermijdelijk en zelfs wenselijk in een situatie van
asymmetrische informatie;
is een belangrijk element in de ethos van de verstrekkers.
Het relatieve belang dat men toekent aan deze
verschillende (invullingen van) basiswaarden is
cruciaal voor de evaluatie van de wenselijkheid van
"markten".
14
Subjectieve tevredenheid: zeer groot
Country
Austria
Belgium
Denmark
Finland
France
Germany
Greece
Ireland
Italy
Luxembourg
Netherlands
Portugal
Spain
Sweden
United Kingdom
Very satisfied
(%)
Fairly satisfied
(%)
Fairly
dissatisfied (%)
Very
dissatisfied (%)
31.4
15.8
30.7
18.0
16.0
7.4
2.9
11.4
2.1
26.0
19.0
3.1
9.6
13.5
13.0
52
61.2
45.1
56.3
62.2
42.5
15.7
36.3
24.2
45.6
54.2
21.0
38.0
45.2
42.7
11.9
16.9
20.1
22.1
16.7
35.5
45.7
26.9
45.6
16.8
21.9
42.4
40.6
29.6
31.8
2.2
4.0
3.8
2.6
4.4
12.2
34.1
20.3
26.2
5.1
4.1
31.7
9.3
9.3
10.5
Source: Eurobarometer 52.1 (1999)
15
Gezondheidsresultaten: middelmatig
Levensverwachting bij geboorte
1980
1990
1995
2000
2001
2002
72.6
73.4
74.3
73.4
74.3
72.9
74.5
72.9
74.0
72.5
75.9
71.5
75.6
75.8
73.2
75.5
76.1
74.9
74.9
76.9
75.2
77.1
74.9
76.9
75.4
77.4
73.9
76.8
77.6
75.7
76.6
76.8
75.3
76.5
77.9
76.5
77.7
75.7
78.1
76.6
77.5
75.2
77.9
78.8
76.6
78.1
77.7
76.9
77.6
79.0
78.0
78.1
76.5
79.6
78.0
78.0
76.6
79.1
79.7
77.9
78.6
78.0
77.0
78.1
79.2
78.5
78.1
77.2
79.8
78.0
78.3
76.9
79.3
79.9
78.1
78.8
78.1
77.2
78.2
79.3
Country
Austria
Belgium
Denmark
Finland
France
Germany
Greece
Ireland
Italy
Luxembourg
Netherlands
Portugal
Spain
Sweden
United Kingdom
78.1
77.8
79.9
78.2
78.4
77.2
79.4
79.9
Bron: OECD Health Data (2004)
16
Structuur
Institutionele complexiteit.
Markt en waarden.
Recente evoluties.
1.
2.
3.
A.
B.
C.
4.
5.
6.
Tendens naar "managed care".
Sluipende privatisering.
Vermindering van de bereidheid tot solidariteit.
De uitdaging.
Keuzes voor het beleid.
Besluit
17
3. Recente evoluties:
A. Tendens naar "managed care",…

het Cutler (2002)-schema:



eerste fase (na W.O. II): uitbouw van universele
systemen van gezondheidszorg
tweede fase (ergens in de jaren '80):
rantsoenering via algemene budgetaire
maatregelen en prijsregulering
derde fase (midden jaren '90): introductie van
microeconomische (financiële) prikkels
18
…ook in België

Verschuiving in de richting van prospectieve
financiering van verstrekkers en
ziekenhuizen
 Inkrimping van de "keuzevrijheid":






Medische guidelines.
Analyse voorschrijfgedrag en (sociale) sancties.
Globaal medisch dossier en verlaging remgelden.
Stimuleren generische geneesmiddelen.
Discussies over de invoering van meer financiële
prikkels.
Selectieve contractering (in aanvullende verzekering).
19
B. Sluipende privatisering 1: verhoging eigen
bijdragen van de patiënten

Stijging van remgelden (laatste jaren
afgeremd) en van supplementen (laatste
jaren versneld)

Verschuiving van de financieringslast met
substantiële verdelingseffecten
20
B. Sluipende privatisering 2: de rol van de
aanvullende verzekeringen (tweede pijler)
Bron: J. Berghman en E. Meerbergen (2005)
21

De derde pijler
Bron: J. Berghman en E. Meerbergen (2005)
22
C. Vermindering van de bereidheid tot
solidariteit
16
14
12
ontspanning, cultuur,
restaurants, cafés, hotels
10
8
6
4
2
0
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
23
…en hier zijn de uitgaven voor
gezondheidszorg…
16
14
12
10
8
6
RIZIV-INAMI uitgaven
4
2
0
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
24

Waarom wel gepercipieerd als een probleem
in de gezondheidszorg en niet voor private
consumptie-uitgaven?

Mogelijke antwoorden:


de groei van de overheidsuitgaven reflecteert niet
de werkelijke "bereidheid tot betalen"?
meer en meer vragen bij de collectieve, solidaire
financiering?


vermindering gevoelens van solidariteit door
individualisering en maatschappelijke versplintering?
ondergraven van het verzekeringsprincipe?
25
Structuur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Institutionele complexiteit.
Markt en waarden.
Recente evoluties.
De uitdaging.
Keuzes voor het beleid.
Besluit
26
4. De uitdaging



De trendgroei in de uitgaven zal zeker blijven
verder gaan –
er zijn weinig aanwijzingen dat de solidariteit
in de toekomst spontaan opnieuw zal
toenemen.
Kan meer marktwerking een positieve invloed
hebben om de wetenschappelijke
vooruitgang in de gezondheidszorg
betaalbaar en voor iedereen toegankelijk te
houden?
27
Moeten de uitgaven inderdaad gecontroleerd
worden?

Ethische overwegingen:



"réapprendre à mourir".
technologische ontwikkelingen en toegankelijkheid:
 ongelijke verdeling van gezondheid.
 Derde Wereld en de richting van de technische
vooruitgang.
Alles hangt af van de maatschappelijke aanvaarding
van stijgende uitgaven:


nood aan politieke steun: sluipende privatisering is het
ergste scenario.
hangt samen met toename "efficiëntie" en
verantwoordelijkheid.
28
Twee vragen:


VRAAG 1: Naïeve overheidsregulering
werkt niet. Op welke wijze kunnen aan
verstrekkers, verzekeraars en patiënten de
juiste incentieven gegeven worden? Wat
moet hierin het belang zijn van pecuniaire
prikkels?
VRAAG 2: Op welke wijze kan de
"bereidheid tot betalen" voor het
collectieve systeem van ziekteverzekering
versterkt worden?
29
Structuur
1.
2.
3.
4.
5.
Institutionele complexiteit.
Markt en waarden.
Recente evoluties.
De uitdaging.
Keuzes voor het beleid:
1A. Microeconomische incentieven?
1B. For-profit verstrekkers aanmoedigen?
2. Steun voor het collectieve systeem van
ziekteverzekering versterken.
6.
Besluit
30
Vraag 1A: moeten we verder gaan met de
introductie van microeconomische
incentieven?


Wat is het alternatief? (Vergelijk met fee-for-service.)
Maar mits zorgvuldige analyse van elke specifieke
maatregel:


hoe risicoselectie te vermijden?
verdeling van de "last" over patiënten en verstrekkers?




bv. generieken
aansluiten bij rechtvaardigheidsgevoelens van de bevolking
zonder de basisidee van een universele ziekteverzekering
te ondermijnen (voorzichtig met constructies als Omnio!)
Spanning tussen pecuniaire en ethische motivaties.
31
Vraag 1B: moeten we for-profit verstrekkers
aanmoedigen/toelaten?

ze zijn er reeds in sommige domeinen (vb.
laboratoria, ROB/RVT's)

welke effecten kunnen we verwachten?

een overzichtsartikel voor de VS.
32
Source: Schlesinger and Gray, Health Affairs, 2006
33


Er zijn weinig sterke argumenten om het aandeel
van for-profit verstrekking te laten toenemen.
Als we het toch doen, is het essentieel om op te
letten voor:


risicoselectie;
ongecontroleerde "carving out" van winstgevende
interventies uit het globale pakket van de verplichte
ziekteverzekering.
We zullen wellicht creatieve juristen nodig
hebben.
34
Vraag 2: Hoe kan de steun voor het collectieve
systeem van ziekteverzekering versterkt worden?



Explicitering verzekeringsgedachte.
Verbetering van de transparantie van de
keuzes.
Is transparantie psychologisch haalbaar?




routine trade-offs
tragic trade-offs
taboo trade-offs
"Opportunity costs be damned, some trade-offs should
never be proposed, some statistical truths never used,
and some lines of causal/counterfactual inquiry never
pursued" (Tetlock, 2003).
35

Verschillende psychologische mechanismen
om expliciete taboo trade-offs te vermijden:



rookgordijnen en "geheime" commissies;
technische verpakking van moeilijke keuzes;
retoriek: omvorming taboo trade-offs in één van
de andere vormen.
36
Voorbeeld: de Belgische groeinorm

Voordeel: vormt een referentiepunt voor het
beleid en stimuleert tot nastreven van
efficiëntie

MAAR: vervallen tot cijferfetisjisme


discussie absoluut niet ingekaderd in een bredere
maatschappelijke visie - moeilijke keuzen in
verband met trade-off niet geëxpliciteerd ("routine
trade-off"?)
suggestie dat norm kan gehaald worden door
"verhoging efficiëntie"
37
Gevolgen van een "te lage" groeinorm

OFWEL: sluipende privatisering


verdelingseffecten en vermindering universele
verzekeringsdekking: weggemoffeld
OFWEL: groeinorm stelselmatig
overschreden


stijging van de uitgaven in de gezondheidszorg
wordt dan per definitie als "problematisch"
gepercipieerd;
maar dit heeft niets te maken met economisch
verantwoord denken over optimale allocatie.
38
Meer transparantie

Aanhangers van een lage groeinorm zouden
moeten verplicht worden om te expliciteren
welke verstrekkingen/innovaties ze wensen
door te schuiven naar de aanvullende
verzekering.
39
6. Besluit





Op een verantwoorde ("efficiënte") manier met
schaarse gemeenschapsmiddelen omgaan is
een ethische noodzaak.
Perceptie van meer efficiëntie kan aanvaarding
van het systeem verhogen. Dit is op lange
termijn dé grote uitdaging.
Financiële prikkels zijn wenselijk, maar ze
moeten op een weloverwogen wijze
geïntroduceerd worden.
Gevaar van verdringing van ethische (zorg)
motivaties door pecuniaire motivaties?
Ethische keuzes moeten geëxpliciteerd worden.
40