Bloedvolume en ME - ME/cvs Vereniging

1 november 2015
Bloedvolume en ME
Door Dr. David Bell, Invest in ME Nieuwsbrief van oktober 2015
II. Blood volume in ME (PDF Engelstalig document)
MAST T Experiment
Tijdens een recente lezing noemde ik een aantal oude gegevens met betrekking tot
bloedvolume. Er werd mij gevraagd om mijn gedachten en dat wat ik had gezegd op papier te
zetten. Hoewel het geen nieuwe informatie is (het eerste rapport over het bloedvolume bij
ME is van 19511) denk ik dat het nog steeds een belangrijk stukje van de puzzel vormt. De
eerste dia is een beschrijving van wat wordt bedoeld met laag bloedvolume om het
onderscheid te maken met bloedarmoede.
Op deze dia moet je je drie emmers voorstellen en in elke emmer zit al het bloed van drie
verschillende personen. De eerste is een gezonde persoon met ruw geschat vijf liter bloed
verdeeld in twee porties, de rode bloedcellen die zuurstof vervoeren en het plasma. De
tweede is een persoon met bloedarmoede. Bij deze persoon is het totale bloedvolume
normaal, maar de verhouding is dit niet. Bij bloedarmoede zijn de rode bloedcellen
verminderd in vergelijking met normaal, en deze vermindering veroorzaakt vermoeidheid. In
de derde emmer, een persoon met ME, die een laag bloedvolume heeft, maar de verhouding
van de rode bloedcellen en het plasma is normaal. Het opgetelde bloedvolume is, in plaats
van vijf liter, verminderd tot drie of vier liter.
1
In de eerste studie naar het bloedvolume bij ME waren 80% van de ME-patiënten afwijkend in
vergelijking met historische controles1. Dit werd vervolgens bevestigd door een studie uit
Miami2. Daarnaast is het volume bestudeerd bij POTS dat naast ME kan bestaan bij tot 40%
van de patiënten3. En het bloedvolume kan opvallend laag zijn.
Laten we dit in de context plaatsen. Als een persoon 25% van zijn bloedvolume verliest bij een
auto-ongeluk, dan kan dit fataal zijn. Maar het lichaamsmechanisme van het antidiuretisch
hormoon, het omleiden van bloed en andere mechanismen kan het bloedverlies snel
corrigeren. Bij ME werken deze mechanismen niet, iets dat mij vele slapeloze nachten heeft
gekost.
Het meten van het bloedvolume wordt tegenwoordig maar zelden gedaan. De meest accurate
test is het onderzoek met Chroom-51. Bij deze test die op de nucleaire afdeling van een
universitair ziekenhuis uitgevoerd wordt, wordt een buisje bloed afgenomen van de patiënt,
meegenomen naar de achterkamer en de rode bloedcellen worden gelabeld met Chroom-51.
Het albumine in het plasmagedeelte wordt gelabeld met Abumine-125 en het bloed wordt
opnieuw geïnjecteerd in de patiënt. Na een uur of zo wordt het gelabelde bloed grondig
gemengd met de rest van het bloed van de patiënt, en een ander buisje bloed wordt
afgenomen en meegenomen in de achterkamer. Daar wordt de hoeveelheid van Chroom-51
en Albumine-125 gemeten. Door te rekenen met het gewicht van de patiënt wordt een zeer
accurate bepaling van het bloedvolume gedaan. Een nieuwere test, de Daxor BVA-100 (Bloed
Volume Analysator) is vergelijkbaar, hoewel ik nog geen resultaten van ME-patiënten heb
gezien tot nu toe.
De 51Chroom-test werd in de jaren 1960 ontworpen om te zien hoeveel vloeistof een arts zou
moeten verwijderen door middel van diuretica [plaspillen] bij hoge bloeddruk en congestief
hartfalen. De test is hiervoor tegenwoordig niet nodig, maar er werd gezegd dat je met deze
test kon voorspellen wie onder aan een berg woonde en wie op de top woonde. (Op de top
heb je meer bloed nodig omdat de lucht dun is). Sommige mensen hebben gezegd dat de
afname van het bloedvolume niet belangrijk is omdat astronauten dit krijgen. Maar hun
afname ligt rond de 15%. Het wordt veroorzaakt door het gebrek aan zwaartekracht die de
bloeddoorstroming door het lichaam toestaat om toe te nemen en de nieren die een beetje in
de war zijn, proberen kwijt te raken wat zij beschouwen als ‘extra’ vloeistof.
Een paar jaar geleden keerde een vrouwelijke astronaut die een tijdje in een ruimtestation
was geweest, terug naar de aarde en zij gaf een kort interview aan de pers. Tijdens dit
interview zakte ze ineen en moest ze geholpen worden om het podium te verlaten. Haar
volume was ongeveer 83% van het normale als gevolg van haar tijd in de ruimte. Nadat zij
naar de aarde was teruggekeerd, ging door de zwaartekracht tijdens het staan ongeveer een
kwart van haar bloed in haar benen zitten en dit veroorzaakte zo’n afname in de bloedtoevoer
naar de hersenen dat zij flauwviel. En zij had een kleine afname van het bloedvolume. MEpatiënten daarentegen hebben een volume dat zo laag kan zijn als 50% van het normale.
Er zijn verschillende mechanismen die in het spel komen wanneer het bloedvolume daalt. Het
eerste is het hormoon ADH (antidiuretisch hormoon) dat ontbreekt bij diabetes insipidus
(geen suikerziekte of diabetes mellitus). Bij diabetes insipidus (DI) is het een verwonding of
een tumor in de hypofyse die ervoor zorgt dat de productie van ADH stopt en personen met
deze ziekte moeten vaak plassen en dragen waterkruiken met ijswater met zich mee (klinkt dit
bekend?). Er zijn een groot aantal onderzoeken naar DI en ADH geweest en zonder in detail te
treden, kan ADH bij personen met ME hypovolemie geproduceerd worden. De hypofyse lijkt
alleen niet te denken dat de hypovolemie goed is of fout, het is niet belangrijk. Echter iets
2
herkent dat het een groot probleem is, want mensen met ME kunnen tot wel drie liter water
drinken per dag. Toen ik een endocrinoloog hier naar vroeg zei hij dat dit ‘psychogeen water
drinken’ was.
Na vele jaren met dit probleem te hebben geworsteld, is de enige verklaring die ik kan
bedenken dat de cumulatieve som van de bloedvatdiameter verminderd is. De vaten zijn
kleiner dan zij zouden moeten zijn. Dit zou betekenen dat het lichaam zich aangepast heeft
aan de verminderde bloedstroom. Deel van de aanpassing is om bloed om te leiden naar het
hart, longen en nieren en de hersenen te vermijden. Een uitstekende theorie zou zijn dat er
een auto-immuniteit4 is ten aanzien van iets dat de omvang van de bloedvaten reguleert, en
dat dit zowel het circulerende bloedvolume als de cerebrale bloeddoorstroming vermindert 5,6.
De hoeveelheid auto-immune vaatvernauwing (vasoconstrictie) zou niet groot hoeven te zijn
omdat er vele kilometers bloedvaten in het lichaam zijn.
Een reden waarom ik aan deze theorie de voorkeur geef, is dat met het toedienen van een
liter normale zoutoplossing de symptomen van ME bij ongeveer driekwart van de patiënten
kan doen omkeren. Dit effect is echter binnen 24 uur uitgewerkt en dan keert alles weer terug
naar de nieuw bereikte normale verminderde doorstroming. Een vergelijkbaar mechanisme
zou in het spel kunnen zijn bij septische shock, waar, op een bepaald punt, zelfs met
antibiotica en vloeistoffen het mechanisme dat de shock veroorzaakt, niet kan worden
omgekeerd.
Echter, en dit punt is erg controversieel, heb ik twee adolescenten gezien met twee tot drie
maanden van typische ME (noteer dat dit niet kan worden gediagnosticeerd totdat er zes
maanden lang symptomen voorbij zijn gegaan) en gaf hen dagelijks infusen met een
zoutoplossing gedurende een week. Bij beide jongeren verdwenen de symptomen die zij
hadden om nooit meer terug te keren, hoewel ik nu al een aantal jaren geen contact meer
met hen heb gehad. Voorafgaand aan deze twee adolescenten zag ik veel ME-patiënten die de
ziekte drie maanden hadden en allemaal ziek bleven na het tijdstip van zes maanden. Als dit
waar is, zou vroege herkenning een manier kunnen bieden om volledige ME te vermijden. Dit
materiaal kan niet worden gepubliceerd omdat het zo speculatief is, maar als ik een kind of
een familielid had met iets dat leek op het begin van ME, zou ik zeker intraveneuze (IV)
zoutoplossing toedienen.
Intraveneuze zoutoplossing was een behandeling die ik gebruikte voor 22 volwassenen met
ME. Zoals al eerder vermeld, had 20% van de ME patiënten een volume boven 80% van het
normale, en intraveneuze zoutoplossing hielp hen niet. Ironisch genoeg waren zij het meest
ziek van de patiënten die ik heb behandeld. Toen ik probeerde een zoutoplossing toe te
dienen via een infuus moesten zij stoppen na ongeveer 200cc. Uit wat zij vertelden, kon ik mij
voorstellen dat hun bloeddoorstroming in de hersenen zo beperkt was, dat proberen om
meer vloeistof geforceerd in de vaten te brengen niet kon worden verdragen. Maar er is bijna
helemaal geen onderzoek gedaan op dit gebied.
Nu de zelfs nog meer drastische behandeling, bloedtransfusie. Vele jaren geleden publiceerde
ik een boek online met als titel Faces of CFS. In dit boek beschreef ik een vrouw met zeer
ernstige ME die een bloedtransfusie kreeg. Ongeveer 6 weken hiervoor kreeg zij een
standaard bloedvolumetest die toonde dat zij ongeveer 64% van het normale bloedvolume
had. Op een dag had ze zich ziek gevoeld en 2 liter water of andere vloeistoffen tot zich
genomen. Daarna is zij bloed beginnen over te geven, waarschijnlijk omdat zij te veel
tabletten ibuprofen had geslikt. Op de eerste hulp liet de hematocrietwaarde (Hct)
bloedarmoede zien, om te beginnen door een laag volume en verder verdund met twee liter
3
water. Ik denk niet dat het opgeven van bloed ergens toe bijdroeg. Maar ze kreeg voor alle
zekerheid twee eenheden rode bloedcellen (packed cells) toegediend.
De volgende dag voelde ze zich geweldig; ze voelde zich ‘bijna normaal’, de eerste keer dat zij
dat had gezegd in de jaren dat ik haar kende. Omdat zij een verpleegster was geweest in het
plaatselijke ziekenhuis, bezocht zij een hematoloog die haar in behandeling nam. Na ongeveer
zes weken begon ze langzamerhand terug te vallen naar haar toestand voorafgaand aan de
transfusie. Na een paar weken van achteruitgang gaf de hematoloog haar nog een transfusie,
en weer voelde zij zich goed. Dit ging maandenlang zo door totdat de hematoloog zei dat hij
haar geen transfusies meer kon geven omwille van het risico dat zij een allergische reactie
daarop zou kunnen ontwikkelen.
Vele jaren geleden bestond er een aandoening die “idiopathische hypovolemie” werd
genoemd, een aandoening die werd gediagnosticeerd door het vinden van een laag
bloedvolume dat niemand kon verklaren7. Sommige hematologen behandelden het met een
bloedtransfusie met goede resultaten. In wat ik heb gelezen met betrekking tot deze
aandoening heb ik de symptomen die werden beschreven niet gezien, misschien omdat zij zo
typerend waren voor een laag bloedvolume. Ik heb mij altijd afgevraagd of zij eigenlijk ME
behandelden.
Er is echter een belangrijk punt met betrekking tot deze behandeling. Het geneest de ziekte
niet, zelfs niet als de symptomen grotendeels verlicht zijn. Het zorgt er voor dat iemand zich
beter voelt, maar er is nog steeds ‘iets aanwezig’; mensen kunnen weer aan het werk gaan of
terugkeren naar school, maar de hypovolemie is niet het primaire effect van het krijgen van
ME, het is een secundair effect.
Er zijn een paar andere anekdotes die ik graag zou willen delen. Ik had een man van 38 jaar
die bij de marine werkte en die typische matige tot ernstige ME had ontwikkeld. Na zijn eerste
evaluatie vroeg ik een bloedvolumetest aan gevolgd door de gebruikelijke screening
bloedonderzoek. Zijn volume was ongeveer 70% van het normale voor zijn gewicht en
geslacht. Hij had ook een hoge bloeddruk en was erg helder. Omdat niemand in staat was
geweest om zijn hoge bloeddruk onder controle te krijgen, stelde ik voor om zijn hoge
bloeddruk te behandelen met een infuus met een IV zoutoplossing. Elke hematoloog of
cardioloog die dit leest zou meteen flauw vallen, omdat je normaal gesproken niet wilt dat het
volume wordt verhoogd bij iemand met hoge bloeddruk, maar dit is een waar gebeurd
verhaal. De patiënt stemde toe.
Hij lag een half uur te rusten op de onderzoekstafel terwijl zijn bloeddruk en hartslag werden
opgenomen, een bloeddruk van ongeveer 180/115 en een hartslag van 110 ondanks dat hij
niet bijzonder zenuwachtig was. Een liter zoutoplossing werd langzaam toegediend via een
infuus terwijl Paula zijn bloeddruk regelmatig bleef opmeten en ik door de hal ijsbeerde en
Valium nam. De bloeddruk daalde naar 90/60! Hij had “hypovolemische hypertensie”, wat
betekent dat, omdat zijn bloedvolume laag was, de spieren rondom zijn aders waren
samengetrokken waardoor het er op leek dat hij standaard ‘teveel bloed’ hypertensie had.
Achteraf bekeken herinnerde hij zich dat diuretica [plaspillen] hem zich slechter deden voelen.
Een andere vreemde anekdote: een patiënt met laag bloedvolume en typische ME kreeg een
liter zoutoplossing en viel meteen in slaap. Zij had een bijzonder ernstige slaapstoornis met
uitgesproken slapeloosheid, en telkens dat zij een intraveneuze zoutoplossing kreeg, zou ze
goed slapen, met ‘herstellende slaap’. Ze zou de voorkeur geven aan een zoutoplossing boven
eender welke slaappil die verkrijgbaar is.
4
Een derde anekdote: Ik vergezelde een patiënte naar het kantoor van Dr. Streeten, een
patiënte met zeer uitgesproken orthostatische intolerantie. Toen zij rustig stil stond, begon ze
te wankelen, werd verward, kreeg ondraaglijke pijn en haar spraak werd onduidelijk. Op dat
moment was Dr. Streeten bezig met het bestuderen van het effect van MAST (Military AntiShock Trousers) broeken op orthostatische intolerantie. Deze broek, die in elke ambulance
worden gevonden, wordt opgeblazen met lucht om een soort gipskorset voor het hele
lichaam te vormen voor patiënten met een fractuur van het bekken en andere problemen.
Mijn patiënte stond stil met de broek op zijn plaats maar niet opgeblazen, en haar symptomen
begonnen te verergeren. Dr. Streeten blies toen de broek op tot 35 mmHg, en binnen zeven
seconden schudde zij haar hoofd en zei ze dat ze zich geweldig voelde. De onduidelijke spraak
verdween, samen met de pijn, de cognitieve en andere ME-symptomen. Dr. Streeten
publiceerde deze bevindingen8.
Experiment Met De MAST-Broek
 Overmatige orthostatische verminderingen in systolische (P<0.001) en diastolische
bloeddruk (P<0.001) en overmatige ortostatische tachycardie (P<0.01)
 Presyncopale symptomen bij 11 van de 15 patiënten en bij geen van de
controlepersonen nadat zij 60 minuten hebben gestaan
 Lagere lichaamscompressie met de MAST herstelde alle orthostatische metingen
tot normaal en overwon de presyncopale symptomen binnen 10 minuten
De reden dat dit zo’n belangrijk onderzoek is, is dat het enige wat de MAST-broek kan hebben
gedaan, is de bloeddoorstroming door de hersenen verbeteren. Omwille van het
onmiddellijke en dramatische effect, gingen verschillende van mijn patiënten een MAST-broek
kopen, maar deze zijn niet praktisch. Hoewel je je beter kan voelen, kun je niets doen als je
volledig bent ingekapseld in een gipskorset. Ik heb mij altijd afgevraagd wat er zou gebeuren
met een patiënt met zeer ernstige (bedlegerige) ME die dit onderzoek zou ondergaan.
Dit is allemaal interessant, maar slechts een gedeelte van de 9.000 studies die zijn gedaan en
vergeten in de geschiedenis van ME. Ik denk dat dit jammer is omdat er iets belangrijks aan de
hand is met het lage bloedvolume bij ME-patiënten. En het heeft een oorzaak, hoewel die tot
op heden niet gevonden is. Eigenlijk is er nog niet naar gezocht, voor zover ik weet.
Ik kijk er naar uit om meer powerpointpresentaties te geven over ME in de toekomst, en ik
kan worden bereikt via [email protected]
David S. Bell MD
28 July 2015
1. Streeten DH, Thomas D, Bell DS. The roles of orthostatic hypotension, orthostatic
tachycardia, and subnormal erythrocyte volume in the pathogenesis of the chronic
fatigue syndrome. Am J Med Sci. 2000; 320(1): 1-8.
2. Hurwitz B, Coryell V, Parker M, Martin P, LaPierre A, NG K, et al. Chronic Fatigue
Syndrome: illness severity, sedentary lifestyle, blood volume, and evidence of
diminished cardiac function. Clin Sci. 2009.
5
3. Stewart J, Glover J, MS M. Increased plasma angiotensin II in postural tachycardia
syndrome (POTS) is related to reduced blood flow and blood volume. Clin Sci. 2006;
110(2): 255-63.
4. Fluge O, Risa K, Lunde S, Alme K, Rekeland I, Sapkota D, et al. B-lymphocyte depletion
in myalgic encephalopathy/chronic fatigue syndrome. An open-label phase II study
with Rituximab maintenance treatment. PLoS ONE. 2015; 10(7).
5. Loebel M, Grabowski P, Heidecke H, Bauer S, Hanitsch L, Wittke K, et al. Antibodies to
ß adrenergic and muscarinic cholinergic receptors in patients with Chronic Fatigue
Syndrome. Brain Behav Immun. 2015.
6. Tanaka H, Matsuskima R, Tamai H, Kajimoto Y. Impaired postural cerebral
hemodynamics in young patients with chronic fatigue syndrome with and without
orthostatic intolerance. J Pediatr. 2002; 140(412-417).
7. Fouad F, Tadena-Thome L, Bravo E, Tarazi R. Idiopathic hypovolemia. Ann Intern Med.
1986; 104: 298-303.
8. Streeten D. The role of impaired lower-limb venous innervation in the pathogenesis of
the chronic fatigue syndrome. Am J Med Sci. 2001; 321: 163-7.
© Dr. David Bell. Vertaling Meintje, redactie ME-gids.
Bron: Invest In ME.
6