Intakeformulier verpleegkunde

Intakeformulier verpleegkunde
Met de steun van het Europees Sociaal Fonds en de Koning Boudewijnstichting.
VDAB
PAG 1/10
INTAKEFORMULIER
verpleegkunde (A2 / A1)
vooropleiding verpleegkundige
Naam : ................................................................................ ........
VDAB
PAG 2/10
PERSONALIA
Naam en voornaam: ...................................................................................................................
Geslacht:  man
 vrouw
Straat en nummer: .....................................................................................................................
Gemeente: ..................................................................................................................................
Postcode: ...................................................................................................................................
Telefoonnummer: ......................................................................................................................
E-mail adres ................................................................................................................................
Geboortedatum: ..........................................................................................................................
Nationaliteit: ..............................................................................................................................
Moedertaal: ................................................................................................................................
Indien niet geboren in België: verblijf in België sedert: ...........................................................
FAMILIALE SITUATIE
Burgerlijke staat:
 Alleenstaand
 Alleenstaande ouder (dus met kinderen)
 Inwonend bij ouders
 Weduwe / weduwnaar
 Samenwonend
Hoeveel kinderen verblijven er in uw gezin? ............................................................................
Leeftijd van de kinderen: ...............................................................................................
Indien u een partner heeft:
 Mijn partner werkt. Beroep: ......................................................................................
 Dagdienst
 ploegendienst
 Mijn partner is werkzoekend
 Andere situatie, nl. ....................................................................................................
Heb je enig idee hoeveel je werkloosheidsuitkering zal bedragen bij de start van de opleiding
………………………euro.
VDAB
PAG 3/10
GEZONDHEID
 Ik heb een normale, goede gezondheid
 Ik heb een gezondheidsprobleem, nl.:
 Rugklachten ..............................................................................................................
 Gewrichtspijnen .........................................................................................................
 Verslaving .................................................................................................................
 Depressie ...................................................................................................................
 Diabetes .....................................................................................................................
 Besmettelijke ziekte ..................................................................................................
 Allergie (latex, schoonmaakmiddelen…) ..................................................................
 Psychische problemen ................................................................................................
 Andere .......................................................................................................................
 Heffen en tillen is voor mij een probleem omdat .................................................................
....................................................................................................................................................
 Ik was in het verleden een tijdje ten laste van de ziekteverzekering.
Wanneer was dat ? .........................................................................................................
Hoe lang ? ......................................................................................................................
Wat was de reden? .........................................................................................................
 Bent u ergens in begeleiding? Zo ja, waar en bij wie? .........................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Ik neem momenteel medicatie. Zo ja, waarom? ...................................................................
....................................................................................................................................................
JURIDISCH
 Ik bezit een blanco attest van goed gedrag en zeden.
 Ik bezit geen blanco attest van goed gedrag en zeden.
VDAB
PAG 4/10
MOTIVATIE – INSCHATTING VAN HET BEROEP
Schets kort je studie- en beroepsverleden?
Waarom wil je het diploma verpleegkunde behalen?
Wat zijn volgens jou de taken van een verpleegkundige? Hoe ziet een werkdag van een
verpleegkundige eruit?
VDAB
PAG 5/10
Heb je enige ervaring die nuttig is om het werk van een verpleegkundige uit te voeren, zo ja,
omschrijf:
Zou je het erg vinden mocht je niet kunnen deelnemen aan de opleiding? (slechts 1
aanduiden)
 Ik zal dat heel erg vinden, omdat ..............................................................................
 Ik zal het spijtig vinden maar ga er niet wakker van liggen.
 Ik zal het niet erg vinden omdat .………………………………………
Mocht je niet mogen starten met de opleiding, wat ga je dan doen?
VDAB
PAG 6/10
ERVARINGEN EN COMPETENTIES
1.Ben je al eens op ziekenbezoek geweest? Zo ja: 1) Beschrijf de situatie van die persoon op
dat ogenblik. 2) Welke gedachten en gevoelens kon die persoon hebben?
2.Heb je zelf een ziekenhuisopname achter de rug? Beschrijf je ervaring.
3.Situatie: je komt de kamer binnen van Mw. X die weent en ze vertelt jou dat ze borstkanker
heeft. Hoe reageer je?
VDAB
PAG 7/10
4.Wat zijn moeilijkheden of mogelijke problemen in de job van verpleegkundige?
5.Schets een situatie waarin je het heel moeilijk had of waarin je tegenslag had. Hoe heb je dit
opgelost?
6.Beschrijf een situatie waarin je opmerkingen of kritiek kreeg. Welke gevoelens,
beslissingen, acties … volgden daarop?
7.Wat zijn je sterke kanten waardoor je denkt een opleiding verpleegkunde aan te kunnen en
vol te houden. Verduidelijk (denk aan je persoonlijke eigenschappen, vroegere
werkervaringen, studies en vrije tijd)
VDAB
PAG 8/10
8.Beschrijf hoe een schooldag zal verlopen (van opstaan tot gaan slapen).
Wat denk je dat het moeilijkste moment zal zijn?
9.Hoe reageert jou partner, kinderen, familie en vrienden als je zegt dat je gaat studeren voor
verpleegkundige?
10.Welke gevolgen zal het volgen van deze 3-jarige opleiding hebben en hoe pak je dit aan?
10.1 Op familiaal/sociaal vlak naar jou partner, kinderen, familie,
10.2 Naar jou huishouden toe?
VDAB
PAG 9/10
10.3 Op financieel vlak?
11. Wat zijn voor jou de belangrijkste zaken die je bijgebleven zijn vanuit de
informatievergadering verpleegkunde?
12. Voorzie je problemen in de samenwerking met of zorg aan personen die een ander
mening, cultuur, godsdienst, … hebben dan jij?
___________________________________________________________________________
Datum: ........................................... Handtekening kandidaat: .................................................
Als gevolg van de Belgische wet van 08-12-1992 tot bescherming van de persoonlijke
levenssfeer t.o.v. de verwerking van persoonsgegevens verbindt de VDAB zich om deze
gegevens strikt vertrouwelijk en binnen haar eigen organisatie te behandelen.
U hebt steeds het recht tot toegang en correctie van deze gegevens.
VDAB
PAG 10/10