5O205 - Zintuigen en huid literatuur

5O205 - Zintuigen en huid
literatuur
Oogheelkunde
3
Anatomie en fysiologie
3
Refractieafwijkingen
5
Emmetropie en ametropie
Oogheelkundige problemen op kinderleeftijd
5
6
Visusonderzoek
6
Gestoorde visuele ontwikkeling
6
Prematurenretinopathie (ROP)
7
Oogleden, orbita en traanwegen
8
Oogleden
8
Orbita
8
Conjunctiva en cornea
8
Conjunctivitis
8
Keratitis
9
Glaucoom
9
Definities en classificatie
9
Open kamerhoek glaucoom
9
Gesloten kamerhoek glaucoom
Cataract
10
10
Oorzaken
10
Klachten
11
Diagnose
11
Behandeling
11
Retinale afwijkingen
11
Leeftijdgebonden maculadegeneratie (LMD)
11
Glasvochtloslating
12
Ablatio retinae
12
Neuro-oftalmologie
12
Afwijkingen van de optische banen
12
Afwijkingen van de oogbewegingen en ooglidfuncties
13
Afwijkingen van de pupillen
14
Zakboek KNO
Het Oor
15
15
Aandoeningen van het uitwendige oor en de gehoorgang
15
Aandoeningen van het middenoor
15
Aandoeningen van het binnenoor en de n. VIII
16
De neus en neusbijholten
17
© Nino Schoeber
Ontstekingen
De larynx
17
19
Ontstekingen (laryngitis)
19
Lokale stembandafwijkingen
19
Blokboek
Oogheelkunde
Practicum visueel systeem
20
20
20
© Nino Schoeber
Oogheelkunde
Anatomie en fysiologie
De buitenste laag is de sclera. Het voorste gedeelte is doorzichtig en wordt de cornea genoemd.
Deze bestaat van buiten naar binnen uit:
1. epitheel (ong. 10% van dikte)
2. membraan van Bowman
3. stroma (ong. 90% van dikte)
4. membraan van Descemet
5. endotheel
• eencellaag die in de loop van het leven
cellen verliest
• essentieel voor het behoud van de
helderheid van de cornea
• houdt het stroma in ontwaterde toestand,
waardoor helder
De cornea zorgt voor ongeveer 42 dioptrieën
aan refractie (totale oog ongeveer 58 D)
De uvea bestaat uit drie delen
- choroidea (vaatvlies)
• lamina vasculosa: met relatief grote vaten
aan de buitenkant
• lamina choroidocapillaris: met fijne vaatjes aan de binnenkant
• membraan van Bruch: basaalmembraan van het pigmentblad van de retina
- corpus ciliare (straallichaam)
- iris
Het bloed in de choroidea wordt aangevoerd via het arteriële ciliarie netwerk (aftakking van arteria
ophthalmica) en afgevoerd via de venae vorticosae.
In het voorste deel wordt de uvea dikker en bevat spiervezels (corpus ciliare). Dit zijn radiar en
circulair verlopende spierbundels (m. ciliaris, parasympathisch
geïnnerveerd).
Opbouw
van de retina Deze verzorgt de
accommodatie. Het corpus ciliare produceert ook het kamerwater.
De retina bestaat uit een buitenste
pigmentlaag en een binnenste neurale laag.
De pigmentlaag ligt tegen de membraan van
Bruch en bedekt ook het corpus ciliare en de
achterkant van de iris, waardoor er alleen licht
via de pupilopening naar binnen kan. De
pigmentlaag absorbeert licht, waardoor er
geen weerkaatsing is in de oogbol. Verder
verzorgt het het vitamine-A metabolisme,
houdt het de bloed-retinabarrière instand en
fagocyteert het de fotoreceptoren. Tussen de
pigmentlaag en fotoreceptoren bestaat een
hechte verbinding. Loslating hiervan wordt
beschouwd als netvliesloslating.
zenuwvezellaag
ganglion cellen
bipolaire cellen
fotoreceptoren
Opbouw van de retina (neurale laag)
De voorste oogkamer wordt begrensd door de achterzijde van de cornea en door de iris en het
voorste kapsel van de lens. In de kamerhoek bevindt zich de sinus venosus sclerae (kanaal van
Schlemm) en een trabekelsysteem dat zorgt voor de afvloed van kamerwater. Onder normale
omstandigheden bevat de sinus venosus sclerae geen bloed.
De achterste oogkamer wordt aan de voor- en zijkant begrensd door de iris en het corpus ciliare en
aan de achterkant door de lens en het voorste glasvochtmembraan. Het corpus ciliare verzorgt de
productie van kamerwater, de lensophanging en de accommodatie.
Pagina 3
Het glasvocht bestaat uit een fibrillair netwerk dat gevuld is met 98% water en 2% collageen en
hyaluronzuur.
De lens heeft bij geboorte een accommodatievermogen van ongeveer 18 D. Dit neemt af naarmate
je ouder wordt (7 D bij 30 jaar, 4,5 D bij 40 jaar, 2,5 D bij 45 jaar). Op 65-jarige leeftijd is er vrijwel
geen accomodatievermogen meer (presbyopie).
De oogleden bevat verschillende spieren. De m. orbicularis sluit het oog en de m. levator
palpeerde superioris trekt het ooglid open. De conjunctiva is een doorzichtig slijmvlies dat de
binnenkant van de oogleden bedekt. De glandula lacrimalis (traanklier) wordt gevasculariseerd
door de arteria lacrimalis, een tak van de a. ophthalmica. Innervatie wordt verzorgd door de n.
facialis en de sensibele n. lacrimalis (tak van n. V1).
Het oog heeft zes uitwendige oogspieren:
Rectus superior (RS)
Rectus inferior (RI)
Rectus medialis (RM)
Rectus lateralis (RL)
Obliquus superior (OS)
Obliquus inferior (OI)
De obliquus inferior ontspringt in het voorste
deel van de orbita, de overigen ontspringen
achter in de orbita.
-
Oogbewegingen in neutrale positie
Rectus medialis
adductie
Rectus lateralis
abductie
Rectus superior
elevatie, adductie, intorsie
Rectus inferior
depressie, adductie, extorsie
Obliquus superior depressie, abductie, intorsie
Obliquus inferior
elevatie, abductie, extorsie
De rectus medialis en lateralis zijn primair
verantwoordelijk voor adductie, respectievelijk
abductie. De overige vier zijn vooral belang
voor elevatie en depressie. Wanneer de ogen
in adductie of abductie gebracht worden, zijn
ook deze spieren individueel te testen:
De inhoud van de orbita wordt voornamelijk
van bloed voorzien door de a. ophthalmica. Dit
is een tak van de a. carotis interna die via de
canalis opticus de orbita bereikt. De binnenste
lagen van het netvlies worden verzorgt door de a. centralis retinae.
Bijna al het bloed van de uvea wordt afgevoerd door 4 vv. vorticosae. Deze verlaten de oogbol
achter de rechte oogspieren en draineren op de vv. ophthalmicae die naar de sinus cavernosus
lopen.
De uitwendige oogspieren worden geïnnerveerd door de n. oculomotorius (n. III), n. trochlearis (n.
IV) en n. abducens (n. VI).Sensibele innervatie van de cornea, conjunctiva en huid van de
oogleden gaat voornamelijk via de n. ophthalmicus (n. V1). De sympaticus innerveert de m. tarsalis
superior en m. dilator pupillae. Uitval hiervan leidt tot het syndroom van Horner:
- ptosis (hangend ooglid)
Pagina 4
- miosis (vernauwde pupil)
- anhydrosis (gestoorde zweetsecretie)
Parasympatische innervatie komt van de n. oculomotorius en n. facialis en verzorgt de m. ciliaris,
m. sphincter pupillae en de glandula lacrimalis.
Innervatie
n. oculomotorius m. rectus superior, inferior, medialis; m. obliquus inferior;
m. levator palpebrae
n. trochlearis
m. obliquus superior
n. abducens
m. rectus lateralis
Refractieafwijkingen
De eenheid van lichtbreking is dioptrie. Dioptrie wordt berekend door D=1/f, waarbij f de
brandpuntafstand in meters is.
Emmetropie en ametropie
Bij emmetropie produceert het optische stelsel
een optimale afbeelding op de retina. Er is dus
sprake van een perfect ronde lens die in alle
meridianen een gelijke breking heeft. Dit is in
werkelijkheid zelden zo.
Bij een ametropie ligt het brandpunt van het
optische systeem voor of achter de retina. Als het
brandpunt ervoor ligt, wordt een afbeelding in het
oneindige niet scherp afgebeeld op de retina,
maar daarvoor. Zo’n oog ziet veraf dus niet
scherp (bijziendheid of myopie). Als een object in
het oneindige achter de retina afgebeeld wordt, is
er sprake van hypermetropie (verziendheid).
Als er sprake is van emmetropie, simpele myopie
of simpele hypermetropie is er een puntvormig
brandpunt en breken alle meridianen de lichtstraal
even sterk.
In werkelijkheid is het optische stelsel zelden
perfect sferisch. Er zijn dus ontelbare
brandpunten, waarvan er een gevormd wordt door
de kortste meridiaan en een door de langste.
Deze situatie heet astigmatisme. De beide hoofdbrandpunten staan loodrecht op elkaar.
Kinderen worden meestal hypermetroop geboren. Het oog heet een aslengte van zo’n 17 mm.
Later zal dit toenemen tot 23 mm. Dit proces heet emmetropisatie en het is meestal rond de
adolescentie voltooid.
Een emmetroop oog kan een object dat dichterbij het oog staat door accommodatie scherp
afbeelden. Door veranderingen in de lens gedurende het leven, neemt het
accommodatievermogen af. Dit proces begint vanaf het 40ste levensjaar. Dit heet persbyopie en er
is een leescorrectie nodig. Presbyopie is geen ametropie, maar een fysiologisch proces.
De refractie kan subjectief en objectief gemeten worden. Bij de subjectieve meting worden
corrigerende glazen voor het oog gezet totdat de patiënt een optimale visus aangeeft. Bij
objectieve refractiemeting wordt gebruikgemaakt van de weerkaatsing van een lichtbundel die in
het oog geworpen wordt.
Pagina 5
Oogheelkundige problemen op kinderleeftijd
Ontwikkeling visuele functies
Visusontwikkeling bij kinderen
Functie
Leeftijd
Leeftijd
gerichte fixatie
6 weken
geboorte
vloeiend volgen
2 maanden
1 jaar
0,1
accommoderen
3-4 maanden
2 jaar
0,4
convergeren
3 maanden
3 jaar
0,6
4 jaar
0,8
7 jaar
1,0
stereoscopisch zien 5 maanden - 3 jaar
Visus
0,05
Visusonderzoek
Er zijn verschillende onderzoeken, voor verschillende ontwikkelingsniveaus van het kind.
Kinderen die nog niet kunnen praten of aanwijzen kunnen gebruik maken van de Teller Acuity
Cards (TAC). Het kind krijgt een grijze plaat te zien met aan een kant een streeppatroon. Als het
kind het patroon kan onderscheiden, zal het naar de strepen kijken. De strepen worden willekeurig
links en rechts gepresenteerd. Hoe dunner het patroon is, hoe beter de visus van het kind moet
zijn.
Zodra het kind het vermogen heeft om details in een voorwerp te herkennen, wordt gebruik
gemaakt van de optotypekaarten. Hier zijn verschillende testen voor die non-verbaal of verbaal
uitgevoerd kunnen worden. Voorbeelden zijn de Amsterdamse plaatjeskaart (APK), Landolt C-test,
E-haken en Lea Hyvärinen kaart (LH-kaart). Zodra mogelijk wordt getest met cijfers of letters.
Gestoorde visuele ontwikkeling
De meest voorkomende oorzaken voor een verminderde visus bij kinderen zijn refractieafwijkingen
en amblyopie.
REFRACTIEAFWIJKINGEN
De prevalentie van refractieafwijkingen bij kinderen wordt geschat op 5%. Ze kunnen zowel
incidenteel als erfelijk zijn en komen vaak voor met bepaalde syndromen (Down) of premature
geboorte (< 32 weken). Niet alle refractieafwijkingen zijn een bedreiging voor de visuele
ontwikkeling. Bij een hypermetropie van meer dan 3,5 D, myopie van meer dan -3,0 D, een
astigmatisme van meer dan 1 D of anisometrie (sterkteverschil tussen ogen) van meer dan 1,5 D is
waakzaamheid geborgen. Kinderen met Down hebben vaak een verminderde accommodatie.
Refractiechirurgie is gecontra-indiceerd onder 18 jaar.
AMBLYOPIE
De prevalentie is 2-5%. Oorzaken zijn scheelzien, refractieafwijking of mediatroebeling. Het
afwijkende beeld wordt onderdrukt, dus stopt de visuele ontwikkeling van dit oog. Amblyopie kan
behandeld worden door het goede oog enkele uren per dag af te plakken. De behandeling dient
voor het 7ᵉ jaar gestart te zijn en is beter bij een jongere startleeftijd. In Nederland wordt bij
kinderen vanaf 1-2 maanden tot 8 jaar regelmatig de VOV-test herhaald.
STRABISMUS
De incidentie in de normale populatie is 5%. Bij kinderen met cerebrale afwijkingen of prematuren
is dit 3-4x zo hoog. Erfelijke factoren spelen vaak een rol. Strabismus kan manifest (altijd) of latent
(speciale omstandigheden) zijn. Om strabismus te beoordelen wordt de hirschbergtest
(lichtreflextest) uitgevoerd. Bij jonge mensen is er nog het vermogen dit te onderdrukken
(suppressie) en zal er dus geen dubbelzien zijn en ook geen dieptezicht. Tropie is manifest
scheelzien, forie is latent scheelzien.
Pagina 6
Om te differentiëren tussen manifest en latent scheelzien wordt gebruik gemaakt van de afdektest.
Bij manifest scheelzien zal de lichtreflex niet symmetrisch zijn. Het oog dat het lampje fixeert wordt
afgedekt en er zal een instelbeweging zijn van het scheelstaande oog. Na weghalen kan het
oorspronkelijke oog de fixatie weer oppakken (dit is dan het dominante oog), of het andere oog
houdt de fixatie vast (beide ogen kunnen evengoed zien).
Als er geen instelbeweging is, kan er sprake zijn van latent scheelzien. Dan wordt de alternerende
afdektest gebruikt. De ogen worden afwisselend afgedekt. Als er sprake is van latent scheelzien,
zal het oog achter de afdekking een afwijkende stand innemen. Wanneer de afdekking
weggehaald wordt, zal er een instelbeweging naar een rechte oogstand te zien zijn.
Verder is het belangrijk te weten of altijd hetzelfde oog scheef staat of dat er sprake is van
alternerend strabismus (wisseling mogelijk tussen OS en OD).
Ook kan strabismus nog onderverdeeld worden in concomiterend en niet-concomiterend. Bij
concomiterend scheelzien is de scheelzienshoek in alle richtingen ongeveer gelijk. Is er sprake van
niet-concomiterend scheelzien, dan wisselt de scheelzienshoek in verschillende richtingen (te zien
bij o.a. patroonscheelzien en paralytisch scheelzien).
PATROONSTRABISMUS
Veel kinderen hebben een scheelzienshoek die wisselt bij naar boven of naar beneden kijken. Als
bij een esotropie de hoek toeneemt bij depressie en afneemt bij elevatie is er sprake van een Vpatroon. Als bij exotropie de hoek toeneemt bij depressie en afneemt bij naar boven kijken is er
sprake van een A-patroon.
Patroonstrabismus wordt veroorzaakt door overactie van de schuine oogspieren.
PARALYTISCH STRABISMUS
Dit kan congenitaal of verworven zijn. De meest voorkomende oorzaken op kinderleeftijd zijn een
ruimte-innemend proces, verhoogde hersendruk of een infectie.
PSEUDOSTRABISMUS
Veel kinderen hebben een brede neusrug met neusplooi. Hierdoor is er aan de nasale zijde van de
iris minder oogwit zichtbaar dan aan de temporale zijde, wat de indruk geeft van een esotropie. Er
is dus geen sprake van een echte esotropie.
BEHANDELING
Allereerst dient natuurlijk de onderliggende oorzaak behandeld te worden. Ook dient amblyopie
voorkomen of behandeld te worden. Scheelzien kan operatief behandeld worden door oogpieren
te verzwakken, in te korten of te verplaatsen. Dit wordt vaak, ondanks dat maar een oog
scheelziet, symmetrisch gedaan. Operatieve behandeling is nodig indien er wel nog samenwerking
is tussen de ogen, maar deze verloren dreigt te gaan, er sprake is van gekruiste fixatie is of
klachten van dubbelzien zijn.
Prematurenretinopathie (ROP)
Dit is een afwijking van de vaten van de
onvolgroeide retina van een prematuur Stadia 1 + 2 De normale uitgroei van vaten stopt
geboren kind. De De uitgroei van
Stadium 3
Er ontstaan neovascularisaties, die bloedingen in het
retinale bloedvaten start rond de
oog kunnen veroorzaken
zestiende week en is voltooid rond de
veertigste week. Hoe vroeger de
Stadium 4
Gedeeltelijke netvliesloslating
geboorte, hoe groter de kans op ROP.
Stadium 5
Totale netvliesloslating
Het avasculaire gebied produceert
angiogene factoren die de uitgroei van retinale vaten stimuleren. Als de concentratie van deze
factoren te hoog zijn, is het een aanleiding tot het vormen van neovascularisaties. Deze kunnen
bloedingen veroorzaken en leiden tot ablatio retinae. Kinderen met een verhoogd risico worden
vanaf de 5ᵉ levensweek, maar niet voor de gecorrigeerde leeftijd van 31 weken, gecontroleerd. Bij
30% van de prematuren wordt zo een ROP gevonden. ROP kent 5 stadia:
In 4% van de gescreende groep leiden stadia 4 en 5 tot totale blindheid. Bij zeer premature
kinderen (24 weken) kan er sprake zijn van een zeer groot avasculair gebied en sterk uitgezette,
kronkelige vaten. Deze vorm heet agressieve posterieure ROP (AP-ROP).
Behandeling bestaat uit het uitschakelen van het avasculaire gebied met een laser. Meestal komt
het proces na behandeling tot rust en kan de normale groei alsnog op gang komen.
Pagina 7
Oogleden, orbita en traanwegen
Oogleden
BLEFARITIS
Ontsteking van de ooglidranden, veroorzaakt door een stafylokok. Komt vaker voor bij huidziekten
en oudere mensen. Klachten: geprikkelde ogen met veel débris en schilfertjes tussen de wimpers
en uitval van oogharen. Genezing door grondig reinigen van wimperrij en soms antibioticum.
BASAALCELCARCINOOM (BCC)
Veel voorkomende maligniteit van de oogleden, vooral op onderooglid. Vaker bij oudere mensen
met rossig uiterlijk en blauwe ogen. Meestal te zien als een knobbeltje (soms ulcus rodens).
Begrenzing onduidelijk en BCC komt regelmatig multiple voor. Behandeling is excisie.
PTOSIS
Als een bovenooglid lager hangt dan normaal. Aangeboren ptosis is in 80% eenzijdig en komt vaak
familiair voor.
ENTROPION EN ECTROPION
Oogleden zijn opgebouwd uit een voorste lamel (huid en m. orbicularis) en een achterste lamel
(tarsale plaat en conjunctiva). Bij en- en ectropion zijn de lamellen t.o.v. elkaar verschoven. Bij
entropion zijn de cilia naar de cornea gericht, bij ectropion zijn de conunctiva van buitenaf
zichtbaar. Ze treden vooral op aan de onderoogleden en komen vooral voor bij ouderen. Entropion
kan ook het gevolg zijn van verlittekening van de achterste lamel. Klachten zijn een rood,
geïrriteerd oog en verhoogde tranenvloed.
Orbita
DE ZIEKTE VAN GRAVES
Kan zich uiten in de schildklier (struma, hyperthyreoïdie), orbita (orbitopathie) en benen (pretibiale
dermatopathie). Graves orbitopathie (GO) is de meest voorkomende aandoening van de oogkas.
Verschijnselen zijn zwelling van de oogspieren en toename van het orbitatle vet. Het meest
voorkomende symptoom is ooglidretractie.
Conjunctiva en cornea
Conjunctivitis
Conjunctivitis is een ontsteking van de conjunctiva. Klachten zijn roodheid, branderig gevoel,
afscheiding, jeuk en tranenvloed. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak.
Conjunctivitis door irritatie
Irritatie door mechanische prikkeling, chemische middelen of overmaat aan UV. Er is beschadiging
van het cornea-epitheel te zien. Behandeling bestaat uit het wegnemen van de oorzaak.
Allergische conjunctivitis
IgE-gemedieerde allergische reactie. Klachten zijn dubbelzijdig, maar niet altijd symmetrisch. Vaak
van korte duur, vanwege de seizoensgebonden allergie. Als het allergeen aanwezig blijft
(huisdieren), kan een chronisch ontstekingsbeeld ontstaan dat maanden/jaren aanhoudt en
moeilijk te behandelen is. Allergische conjunctivitis kan behandeld worden met antihistaminicaoogdruppels.
Infectieuze conjunctivitis
Meestal veroorzaakt door een virus, duurt vaak kort en geneest vanzelf. Bacteriële conjunctivitis is
waarschijnlijk bij dichtgeplakte oogleden bij ontwaken, geen jeuk en geen eerdere conjunctivitis.
Het is onschuldig en geneest zonder therapie. Het oog hoeft alleen met kraanwater gespoeld te
worden.
Pagina 8
Keratitis
Keratitis is een ontsteking van de cornea. Bij verdenking op keratitis (of een cornea-ulcus) moet
patiënt met spoed verwezen worden. Belangrijkste klachten zijn: pijn, daling van gezichtsscherpte,
conjunctivale vaatinjectie, lichtschuwheid, halo’s en tranen. De meest voorkomende oorzaak is het
herpes simplex virus.
DIAGNOSE
Bij inspectie is er pericorneale of dieper gelegen ciliaire roodheid. De pupil is niet verwijd en bij een
codnia-ulcus kan een hypopyon aanwezig zijn. Dit is altijd een teken van zeer ernstige ontsteking.
BEHANDELING
Na bepaling van de verwekker wordt zo snel mogelijk met antibacteriële of antivirale therapie
gestart.
COMPLICATIES
Blijvende cornealittekens kunnen het gezichtsvermogen blijvend verslechteren. Een herpetische
keratitis kan recidiveren
Glaucoom
Definities en classificatie
OPEN KAMERHOEK GLAUCOOM
De voorste oogkamerhoek is open, dit kan beoordeeld worden door gonioscopie. De weerstand
voor het kamerwater ligt dus ter hoogte van het trabekelsysteem of verder in de afvoer.
Primair openkamerhoek glaucoom is de meest voorkomende vorm van glaucoom die wordt
gekenmerkt door een verhoogde intraoculaire druk (IOD), papilexcavatie en gezichtsvelduitval. Bij
normaledrukglaucoom is er een statistisch normale IOD. Hierbij lijken andere risicofactoren een rol
te spelen (familiair, leeftijd, negroïde ras, myopie > 6D, HVZ, DM).
Bij secundair openkamerhoek glaucoom is er ten gevolge van een oculaire of systemische
afwijking een verhoogde weerstand voor kamerwater r.h.v. het trabekelsysteem.
GESLOTEN KAMERHOEK GLAUCOOM
Hierbij is de voorste oogkamerhoek vernauwd of afgesloten.
Primair gesloten kamerhoek glaucoom kan acuut of chronisch/intermitterend zijn. Bij acuut
glaucoom treedt er binnen uren een forse en plotselinge stijging van de IOD op.
Bij chronisch of intermitterend glaucoom is de kamerhoek chronisch of intermitterend afgesloten
waardoor er drukpieken ontstaan. De verhoogde druk treedt vaak op in omstandigheden waarbij
de pupil wijder is.
Bij secundair gesloten kamerhoek glaucoom is de kamerhoek t.g.v. een oculaire aandoening
afgesloten. Voorbeelden zijn verklevingen van de kamerhoek na uveïtis, vaatnieuwvorming bij DM
of dichtdrukken van de kamerhoek door een tumor in het achtersegment.
Open kamerhoek glaucoom
KLACHTEN
Veroorzaakt in milde stadia geen klachten. De uitval van het gezichtsveld begint in de mid-periferie
(vaak asymmetrisch). De beschadiging is onomkeerbaar.
DIAGNOSE
De oogdruk heeft een 24-uursspreiding van 2 mmHg. In geval van glaucoom kan dit veel groter
zijn.
Excavatie van de papil wordt aangetoond met een fundoscopie. De schatting wordt gegeven door
de verhouding tussen de verticale diameter van de excavatie (cup) en de diameter van de gehele
papil (disc). Een c/d-ratio > 0,5 is verdacht voor glaucoom. Ook een c/d-ratio die verticaal hoger is
dan horizontaal en een asymmetrie van 0,2 of hoger zijn verdacht voor glaucoom.
BEHANDELING
Behandeling is gericht op het afremmen/stoppen van de progressie van de gezichtsvelduitval. Het
verlagen van de IOD staat centraal en kan behaald worden door vermindering van aanmaak van
kamerwater of verbetering van de afvoer. Oculaire hypertensie hoeft niet altijd behandeld te
Pagina 9
worden. Normale druk glaucoom wordt hetzelfde behandeld als openkamerhoek glaucoom, maar
er wordt gestreefd naar een nog lagere IOD.
De behandeling is primair medicamenteus, gevolgd door laserbehandeling en als laatste redmiddel
operatie.
De lasertrabeculoplastiek wordt toegepast als medicatie net werkt of niet verdragen kan worden.
Met een laser worden kleine effecten aangebracht bij het trabekelsysteem. De effecten gaan
krimpen en trekken de poriën open. Voorwaarden voor een goede reactie zijn een open
kamerhoek en voldoende pigment. Het effect van lasertrabeculoplastiek is vaak tijdelijk. De helft
van de patiënten heeft na vijf jaar weer een verhoogde IOD. De laserbehandeling kan dan 1 keer
herhaald worden.
Ook met een operatieve ingreep wordt geen visuswinst behaald. Soms daalt de visus zelfs een
beetje door het ontwikkelen van cataract.
De standaard techniek is trabeculectomie, met als doel een overloop te creëren tussen de voorste
oogkamer en de subconjunctivale ruimte. Er wordt een scleraflapje geprepareerd, dat vervolgens
vastgezet wordt aan een gemaakte opening in de voorste oogkamer. Er ontstaat zo een gedekte
perforatie, waarlangs het kamerwater wegloopt. Uiteindelijk ontstaat er een filterblaasje.
Gesloten kamerhoek glaucoom
KLACHTEN
Het gesloten kamerhoek glaucoom veroorzaakt, in tegenstelling tot het open, wel klachten. Bij een
acuut glaucoom neemt de IOD zeer plotseling toe tot soms zeer hoge waarden (50-80 mmHg).
Hierbij heeft de patiënt pijn aan het oog. Door oedeem in het epitheel van de cornea is de visus
zeer laag en worden gekleurde ringen rond lichtbronnen gezien (halo’s). Ook kan een patiënt
misselijk zijn door vegetatieve disregulering.
Het chronisch gesloten kamerhoek glaucoom kan ook klachten geen. Hierbij is de kamerdruk niet
continu verhoogd, maar in pieken. Bij snel oplopende druk kan pijn ontstaan en een rood oog. Ook
hierbij wordt de cornea (tijdelijk) dikker en ontstaan visusklachten.
DIAGNOSE
Patiënten met gesloten kamerhoek glaucoom zijn meestal hypermetroop (korter oog, dus minder
ruimte in voorsegment). De verhoogde oogdruk is soms zelfs palpatoir vast te stellen. De diepte
van de voorste oogkamer wordt bepaald met strijklicht vanaf de zijkant van het oog. Bij een
ondiepe oogkamer is er verdenking op gesloten kamerhoek glaucoom. Het oog vertoont forse
gemengde roodheid, de cornea zijn dof en de pupil is middellijn en lichtstijf.
BEHANDELING
Bij acuut glaucoom dient reeds in de eerste lijn met oogdruppels (timolol) en acetozolamide de
drukdaling in gang gezet te worden.
Voor verdere behandeling is een laser- of chirurgische iridectomie aangewezen. Omdat het andere
oog een 50% kans op ontwikkelen van acuut glaucoom heeft, zal dit ook een iridectomie
ondergaan.
Ook bij (chronisch) gesloten kamerhoek glaucoom kunnen verklevingen ontstaan bij de voorste
oogkamerhoek, waarvoor een filtrerende operatie nodig kan zijn.
Cataract
Cataract is een troebelen van de lens die leidt tot visusdaling en uiteindelijk blindheid. Incipiens
cataract heeft een visus > 0,5, immatuur visus > 0,3 en bij matuur cataract is de visus nog maar
1/300.
Oorzaken
In de lens bevindt zich een hoge concentratie eiwitten (cristallinen) en antioxidantia (glutathion,
ascorbinezuur). Door lokale stoornissen in de lensstofwisseling ontstaat cataract.
Seniel cataract komt het meest voor. 25% van de 80-jarigen heeft cataract. De troebelingen zijn
geleidelijk progressief en vaak dubbelzijdig aanwezig.
Pagina 10
Traumatisch cataract kan door zowel stomp geweld als penetratie van het lenskapsel ontstaan.
Tegen het achterste lenskapsel ontstaat na dagen/weken een stervormige troebelen die toeneemt
tot matuur cataract.
Congenitaal cataract ontstaat door infectieziekten (congenitale rubella of toxoplasmose),
persisterend primair glasvocht of andere stoornissen in de oogontwikkeling. De meest
voorkomende vorm is idiopathisch.
Secundair cataract kan veroorzaakt worden door chronische iridocyjclitis of langdurig gebruik van
prednison.
Glasblazerscataract ontstaat door intensieve blootstelling aan IR-licht of bestraling.
Algemene stofwisselingsziekten gaan ook vaak gepaard met cataract (DM, hypocalciëmie).
Ook kan cataract zich als onderdeel van een syndroom ontwikkelen (Down, Marfan, myotone
dystrofie, atopische dermatitis).
Klachten
De belangrijkste klacht is geleidelijke visusdaling. In het begin wordt soms opgemerkt dat de
gezichtsscherpte wordt beïnvloed door de lichtinval. Ook worden kleuren fletser waargenomen.
Patiënten met kerncataract gaan dichtbij beter zien dan veraf.
Diagnose
Waarnemen van de lenstroebelingen bevestigt de diagnose.
Behandeling
De behandeling is operatief en heeft potentiële complicaties die in zeldzame gevallen tot blindheid
kunnen leiden.
INDICATIES VOOR BEHANDELING
De hoeveelheid hinder van de cataract is bepalend, de visus zelf niet. Behandeling wordt dan ook
in gezamenlijk overleg gestart.
Retinale afwijkingen
Leeftijdgebonden maculadegeneratie (LMD)
LMD is een slijtageproces in het centrale deel van het netvlies (macula lutea). Het gele pigment
van de macula heeft een antioxiderende werking en fungeert als lichtfilter om het oog te
beschermen tegen UV. LMD ontstaat vanaf 55 jaar en is de belangrijkste oorzaak permanente
slechtziendheid bij ouderen. Ook polymorfismen, voeding, roken, geslacht (vrouw) en gewicht
spelen een belangrijke rol. LMD komt voor in droge en natte vorm.
Bij droge LMD ontstaan puntvormige ophopingen van cellulaire afvalstoffen die afkomstig zijn van
metabolisme in het retinale pigmentepitheel. Dit resulteert uiteindelijk in atrofie van de kegeltjes.
Bij natte (exsudatieve) LMD groeien bloedvaten vanuit het onder de macula gelegen vaatvlies in
de macula. Deze vaten hebben fragiele wanden die gemakkelijk lekken en bloeden. Bij het
ontstaan van de neovascularisaties is er een belangrijke rol voor ischemische processen die de
aanmaak van vasculaire groeifactoren stimuleren.
Droge LMD komt het meest voor (80%) en kan overgaan in natte. Bij het ontstaan van LMD is er
een cumulatieve kans van 10% per jaar dat het ook in het andere oog op zal treden.
Bij droge LMD ontstaat geleidelijk een centrale visusdaling. Natte LMD geeft een snelle visusdaling
die meestal gepaard gaat met metamorfose (vervorming van het centrale beeld). In het
eindstadium kunnen visuele pseudo hallucinaties ontstaan.
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
Diagnose wordt gesteld met fundoscopie en OCT. Bij verdenking op natte LMD wordt een
fluorescentieangiogram gemaakt.
Voor droge LMD is nog geen behandeling mogelijk.
Pagina 11
Voor natte LMD worden intravitreale angiogeneseremmers gebruikt. Met meerdere injecties is het
mogelijk de visus te stabiliseren (en soms verbeteren).
Glasvochtloslating
In de loop van het leven verandert het glasvocht van structuur. Er vallen gaten en ontstaan
verdichtingen, wat zwevende, meebewegende troebelingen (mouches volantes) veroorzaakt. Rond
de 60 jaar worden verbindingen tussen glasvocht en retina zwakker en laat het glasvocht los van
de retina. Dit is een snel proces wat acute klachten kan geven. Patiënten zien meer troebelingen,
vlekken en stippen. Glasvochtloslating ontstaat vrijwel altijd in beide ogen. In de meeste gevallen
heeft dit geen consequenties. Als er verbindingen blijven bestaan kunnen lichtflitsen ontstaan. Bij
een glasvochtbloeding is er een visusdaling die voorafgaat door een grote hoeveelheid zwarte
stippen.
Ablatio retinae
Door een scheur in de retina kan glasvocht tussen het neuro-epitheel en pigment dringen,
waardoor de retina loslaat. Als dit oprijd ontdekt wordt, kan het met lasercoagulaten afgegrendeld
worden.
EPIDEMIOLOGIE
De incidentie ligt op 15:100.000. Een ablatio kan op iedere leeftijd ontstaan, met een piekincidentie
op 60 jaar. Bij myopie, pseudofakie, afakie en na trauma is er een verhoogde kans. Ook bij
Stickler, Wagner en Marfan is er een verhoogde kans op ablatio retinae
KLACHTEN
Lichtflitsen die vooral zichtbaar zijn na snelle bewegingen in het donker zijn de voorloper van een
ablatio. Als het netvlies losgelaten is, geeft het op dat gebied geen beeld meer. De patiënt ziet een
donkere vlek, meestal perifeer, die zich uitbreidt naar centraal.
BEHANDELING
Als de macula nog niet losgelaten is, moet snel een operatie snel uitgevoerd worden. Het doel van
de behandeling is het sluiten van de retinascheur. Nadat deze dichtgemaakt is, wordt er een gas
ingebracht dat de scheur dicht drukt. Deze gasbel is na 2 tot 4 weken geresorbeerd. De prognose
is over het algemeen goed indien de macula nog niet losgelaten is.
Neuro-oftalmologie
Op te delen in
- Aandoeningen in de afferente (optische, sensorische) banen betrokken bij het zien en de
sensibiliteit van oog en gelaat
- Aandoeningen van de efferente (motorische) banen betrokken bij het proces van het kijken
- Aandoeningen van de autonome banen, betrokken bij pupillen, accommodatie en m. tarsalis
(ooglid)
Afwijkingen van de optische banen
Hierbij behoren met name neuropathieën van de n. opticus (n. II). Opticusneuropathie is de
breedste term voor pathologie van de opticus. Het wordt gekenmerkt door afwijkingen in:
- visus en gezichtsveld
- pupilreacties
- kleurenzien en contrastzien
- fundoscopisch aspect van de papil
Oorzaken kunnen liggen in
- congenitale manformaties van de n. opticus
- ontstekings- en infiltratie-opticusneuropathie
- tumor- en compressie-opticusneuropathie
- infectiegeassocieerde opticusneuropathie
- vasculair-ischemische opticusneuropathie
-
auto-immuunopticusneuropathie
traumatische opticusneuropathie
intoxicatie- en deficiëntieopticusneuropathie
heriditaire opticusneuropathie
NEURITIS OPTICA
Pagina 12
Wordt gekenmerkt door subacute eenzijdige
visusdaling bij jongvolwassenen. De
visusdaling is tijdelijk en de leeftijd bij eerste
manifestatie is tussen de 20 en 40 jaar. Bij
retrobulbaire lokalisatie is er pijn bij
oogbewegen. De kenmerken zijn te onthouden
aan TYPICAL
- Transient visual loss (vermindert dagen, in
maanden weer beter)
- Young adults (20-40 jaar)
- Pain with ocular movements
- Inconspicuous ophthalmoscopic findings
- Central slotoma
- Afferent pupillary defect
- LHON does not run in family
OPTICUSNEUROPATHIE DOOR VERHOOGDE
INTRACRANIËLE DRUK
Het transport van axoplasma in de axonen
wordt belemmerd, waardoor de papil op kan
zwellen (stuwingspapillen). Ook kan er sprake
zijn van hoofdpijn, misselijkheid, braken en
(horizontaal) dubbelzien.
Afwijkingen van de oogbewegingen en ooglidfuncties
Oogbewegingsstoornissen kunnen veroorzaakt worden door neurogene, myogene of mechanische
factoren. De neurogene stoornisse betreffen onder andere de n. III, n. IV n n. VI. Myogene
stoornissen worden o.a. gezien bij Graves.
KLINISCHE KENMERKEN
Een complete parese van de n. III wordt gekenmerkt door een uitgebreide bewegingsbeperking:
adductiebeperking, elevatiebeperking, depressiebeperking. Ook is er strabismus divergens, ptosis,
mydriasis of accommodatie-uitval.
Een parese van de n. IV (trochlearis) wordt gekenmerkt door een beperking van de elevatie in
adductie, torsioneel strabismus en torticollis (hoofd gewandeld en gedraaid naar lateraal en kin
omlaag).
Een parese van de n. VI (abducens) wordt gekenmerkt door een abductiebeperking, strabismus
convergens en toticollis.
De lokalisatie van de laesie is bepalend voor overige klachten.
Parese van nervus Beperking in
Opmerkingen
III (oculomotorius)
adductie, elevatie, depressie Ook strabismus divergens, ptosis,
mydriasis en accomodatie-uitval
IV (trochlearis)
elevatie bij adductie
Ook torsioneel strabismus en torticollis
VI (abducens)
abductie
Ook strabismus convergens en torticollis
ALARMSIGNALEN
Alarmsignalen zijn samengevat in het acroniem DON’T PANIC:
- Anamnese
- Onderzoek
• Diplopia
• Papilloedema
Ocular
symptoms
•
• Anisocoria
Neurological
en
general
symptoms
•
• Nystagmus
• Trauma history
• Incomplete visual fields
• Corneal hypoaesthesia
Bij een of meer van deze PANIC signs is er sprake van spoed. Ook dubbelzijdigheid van de
aandoening en progressie van de uitval zijn alarmerend. Er dient altijd een Hess-schema gemaakt
Pagina 13
te worden (schema van oogbewegingen).
Afwijkingen van de pupillen
Er moet gelet worden op vorm, grootte, gelijkheid en pupilreacties
VORM VAN DE PUPIL
Normaal is de pupil rond en centraal in de iris gelokaliseerd. Bij een niet-ronde pupil moet
onderscheid gemaakt worden tussen congenitale of verworven afwijkingen
- Congenitaal
• colobloom van de iris (embryonaal sluitingsdefect dat zich altijd aan de onderzijde bevindt)
• ectopia pupillae (erfelijke oogafwijking waarbij diverse lokalisaties mogelijk zijn)
- Verworven
• cornea- of scleraperforatie, waarbij de iris of het corpus ciliare in de wond is ingeklemd
• iridectomie na intraoculaire chirurgie
• overige irisaandoeningen
GROOTTE VAN DE PUPIL
De grootte wordt, behalve door het licht, ook bepaald door sympathische (verwijdende) en
parasympathische (vernauwende) invloeden.
GELIJKHEID VAN DE PUPILLEN
Als het verschil in diameter van zijde pupillen meer dan 1 mm bedraagt is er sprake van
anisocorie. Dit wordt veroorzaakt door afwijkingen in de innervatie van de iris of afwijkingen van
het oog zelf. De belangrijkste oorzaak is wanneer een n. III parese gepaard gaat met een wijde
pupil. Dan is er meestal altijd sprake van een aneurysma of tumor cerebri. De meest frequente
oorzaak fan amnioscopie is farmacologisch.
Bij Horner is er sprake van een uitval van de sympathische innervatie van het oog, wat gekenmerkt
wordt door anisocorie met een nauwere pupil (miosis), ptosis en anhidrosis.
Pagina 14
Zakboek KNO
Het Oor
Aandoeningen van het uitwendige oor en de gehoorgang
CONGENITALE AFWIJKINGEN
Berusten op een aanlegstoornis van vooral de eerste kieuwboog. Bij microtie is het uitwendige oor
vervormd, bij agenesie geheel afwezig.
ONTSTEKINGEN
Perichondritis van de oorschelp ontstaat na trauma of huidontsteking. Een gehoorgangsferunkel
geeft hevige pijn in de gehoorgang, die verergert tijdens kauwen en spreken. Oorzaak is infectie
van een haarwortel met S. aureus. Antibiotica zijn niet nodig.
Otitis externa kan nat en droog zijn. Een otitis externe sicca (droog) geeft jeukklahten. De huid van
de gehoorgang is droog en schilferend. Het is een lokale vorm van eczema seborrhoicum. Het
komt meer voor bij ouderen en vrouwen. Therapie bestaat uit reiniging. Een natte otitis externe is
een huidinfectie. Deze treedt soms op secundair aan een chronische middenoorinfectie, na
zwemmen of bij allergie. De aandoening is pijnlijk en jeukend en blijft meestal beperkt tot de
gehoorgang (soms ook oorschelp). Bij langdurige infecties worden meestal gram-negatieve
bacteriën gevonden. Therapie bestaat uit reinigen en antibiotische of antiseptische oordruppels. Bij
ernstige vormen (dichtzwellen van gehoorgang) worden systemische antibiotica voorgeschreven.
Aandoeningen van het middenoor
OTITIS MEDIA
Otitis media met effusie (OME)
Dit is een ophoping van vocht in het middenoor zonder tekenen van acute infectie. Het komt veel
voor bij jonge kinderen; de incidentie neemt toe tot 2 jaar en blijft tot 5-6 jaar hoog. Er is een sterke
seizoensinvloed (herfst/winter). Genezing is vaak spontaan en bij 50% binnen 3 maanden met een
sterke neiging tot recidieven. Bij het ontstaan spelen bovenste luchtweginfecties en een disfunctie
in de buis van Eustachius een belangrijke rol. In het middenoorvocht kunnen dan ook
bacterieresten en endotoxinen gevonden worden. Kinderen met platoschisis en Down hebben een
verhoogd risico. Het belangrijkste klinisch verschijnsel is gehoorverlies, soms met een drukgevoel.
Bij otoscopie wordt vaak een ingetrokken trommelvlies gezien. Behandeling is conservatief. Pas
als er na 3 maanden geen verbetering is, worden trommelvliesbuisjes geplaatst. Binnen 6 tot 12
maanden worden deze vrijwel altijd uitgestoten. Zwemmen en douchen mag, maar duiken niet. De
behandeling met buisjes kan littekens nalaten.
Otitis media acuta (OMA)
Kan zelfstandig voorkomen of tijdens bovenste-luchtweginfectie of kinderziekte. De verwekker is
meestal H. influenzae, M. catarrhalis of strepto-, pneumo- of staphylokokken. Patiënten (meestal
kinderen) krijgen (vaak ’s avonds) een vol/drukkend gevoel in de oren, soms met pijn. Bij otoscopie
is er een welving van het achter-bovenkwadrant van het trommelvlies (bomberen). Normale
anatomische kenmerken zijn niet meer zichtvaar en vaak perforeert het trommelvlies spontaan.
Therapie bestaat uit pijnbestrijding, koortsdemping en soms decongestieve neusdruppels. Als het
kind jonger is dan 18 maanden of hoge koorts heeft en ernstig ziek is kunnen antibiotica
voorgeschreven worden. Soms breidt een OMA zich uit tot een acute mastoiditis.
Otitis media chronica (OMC)
Kan onderverdeeld worden in een vorm met en zonder cholesteatoom.
OMC zonder cholesteatoom is een chronische ontsteking van slijmvlies van middenoor en
mastoid. Het uit zich door otorrhoea via een centraal trommelvliesdefect en is soms het gevolg van
een niet-genezen OMA (> 3 weken). Behandeling is in eerste instantie conservatief. Oordruppels
met een antibioticum en corticosteroïden werken meestal snel, waarna een droge perforatie
overblijft. Deze geneest, in tegenstelling tot bij OMA, niet spontaan. Als conservatieve behandeling
niet helpt, moeten haarden in het mastoïd operatief verwijderd worden en de
trommelvliesperforatie gesloten worden.
Pagina 15
Cholesteatoom wordt veroorzaakt door ingroei van de gehoorgangshuid of trommelvliesepitheel in
het middenoor of mastoïd. Het trommelvlies wordt naar binnen toe verlaatst en verkleedt met de
mediale wand van de koepelholte of de gehoorbeenketen. Hierdoor ontstaan retractiepockets.
Therapie is vrijwel altijd operatieve verwijdering.
GEVOLGEN EN COMPLICATIES VAN OTITIS MEDIA
Trommelvliesperforatie
Herhaalde OMA of OMC kunnen een defect in het trommelvlies of de gehoorbeenketen
veroorzaken. Een kleine perforatie veroorzaakt meestal geen of weinig gehoorverlies. Pas
wanneer meer dan ⅓ verdwenen is, is er duidelijk gehoorverlies. Perforaties hebben een licht
verhoogd risico op herinfecties van het middenoor. Bij gehoorverlies > 30 dB is er vaak ook een
defect aan de gehoorbeenketen.
Acute mastoiditis
Dit is een osteïtis van het celsysteem van het mastoid. Het klassieke beeld bestaat uit otitis media
met oedeem van het periost en de huid van de gehoorgang. Hierdoor ontstaat vaak een afstaand
oor. Er bestaat drukplaats op de mastoidpunt. Therapie is een mastoïdectomie
Aandoeningen van het binnenoor en de n. VIII
CONGENITALE AFWIJKINGEN
1/1000 kinderen is ernstig slechthorend. Oorzaken zijn meestal erfelijk of een ernstige ziekte op
zeer jonge leeftijd (meningitis). Er wordt onderscheid gemaakt tussen pre- en postlinguale
slechthorendheid. Prelinguale ontstaat voor ongeveer 3 jaar (op gang komen spraakontwikkeling).
Congenitale doofheid komt geïsoleerd voor en syndromaal (nu 450 syndromen bekend).
ONTSTEKINGEN
Infecties van het binnenoor leiden bijna altijd tot slechthorendheid/doofheid.
Meningitis
Wordt meestal veroorzaakt door H. influenza, N. meninigitides, S. Pneumonie. Meningitis is de
belangrijkste oorzaak van verworven doofheid op kinder- en jongvolwassen leeftijd. De kans op
doofheid vermindert door toediening van corticosteroïden.
PERCEPTIEVE SLECHTHORENDHEID
Presbyacusis
Afname van het gehoor met het ouder worden. Vanaf het 20ᵉ jaar neemt het gehoor per
decennium af met 5 dB in de lage tot 12 dB in de hoge tonen. Klachten hiervan ontstaan vaak pas
vanaf de 60 jaar. Ook de frequentieselectiviteit van de cochlea neemt af, waardoor spraakklanken
minder goed onderscheiden kunnen worden. Vooral het verstaan in groepen of rumoerige
omgevingen is lastig (cocktailparty-effect). Presbyacusis kan gepaard gaan met hoogfrequent
oorsuizen.
Ototoxiciteit
Geneesmiddelen kunnen het gehoor- en evenwichtsorgaan beschadigen. De belangrijkste
ototoxische geneesmiddelen zijn:
- Aminoglycosiden, antibiotica (gentamicine,
- Vancomycine
- Salicylaten (in hoge dosis), na staken
tobramycine, etc)
- Chemotherpeutica, vooral cis-platinum
grotendeels reversibel
- Kinine en -derivaten
Na het staken treedt soms nog enige verbetering op, maar meestal is het irreversibel en neemt het
na staken nog enige tijd toe.
Auto-immuunslechthorendheid
Wisselende, progressieve slechthorendheid komt voor bij verschillende auto-immuunziekten
(sarcoidose, Behçet, Cogan). Het klinische beeld wordt gekenmerkt door progressief
binnenoorverlies, met soms tijdelijke verbetering. Behandeling bestaat uit hoge doses
corticosteroïdenen gedurende 10-14 dagen met daarna geleidelijk dalende doses. Een
onderhoudsdosering is meestal noodzakelijk.
Lawaaitrauma
Acuut lawaaitrauma
Pagina 16
Komt door bijvoorbeeld een explosie. Dit kan het trommelvlies perforeren en binnenoorstructuren
beschadigen. Het gaat om perceptief/gemengd gehoorverlies. In het audiogram wordt vaak een dip
gevonden bij 4 kHz. Bij ernstige schade kunnen corticosteroïden binnen 24 uur toegediend de
schade beperken.
Chronisch lawaaitrauma
De hoogst toelaatbare belasting is 80 dB gedurende 8 uur. Voor iedere 5 dB moet de toelaatbare
expositietijd met de helft worden verminderd. Langdurige expositie aan lawaai leidt tot permanent
gehoorverlies, dat vaak bij 4 kHz begint en zich uitbreidt naar de hoge en lage frequenties. Ook
kan er een hinderlijke tinnitus blijven bestaan.
ZIEKTEN VAN HET BINNENOOR MET VESTIBULAIRE VERSCHIJNSELEN
Duizeligheid komt veel voor. Zodra er sprake is van aanvallen met bewegingssensaties moet een
vestibulaire oorzaak worden overwogen.
Ziekte van Menière
Wordt gekenmerkt door aanvallen van draaiduizeligheid, oorsuizen, gehoorverlies en vegetatieve
verschijnselen (misselijkheid, braken). In het begin treedt gehoorverlies alleen tijdens een aanval
op en neemt het daarna weer af, maar later wordt het permanent. De tijd tussen aanvallen kan
weken of maanden zijn. Op den duur worden aanvallen minder heftig en verdwijnt de ziekte. Er is
dan wel perspectief gehoorverlies ontstaan en een nagenoeg uitgeschakeld evenwichtszintuig. De
ziekte begint eenzijdig, maar binnen 15 jaar is bij 50% ook het andere oor betrokken. Tijdens de
aanvallen is vaak een spontane nystagmus naar het aangedane oor en tussen de aanvallen soms
een latente nystagmus. Het audiogram toont in beginstadia een perspectief gehoorverlies in de
lage frequenties. Later wordt dit verlies vlak.
Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD)
Dit is de meest voorkomende aandoening van het vestibulaire systeem. Het wordt gekenmerkt
door draaiduizeligheid die optreedt na bepaalde hoofdbewegingen. Het wordt waarschijnlijk
veroorzaakt door losgelaten stukjes statolith die in het achterste verticale kanaal prikkeling geven.
Er is sprake van een aanvalsgewijze draaierigheid die optreedt als de patiënt zich liggend op een
zij draait. De duizeligheid duurt minder dan een minuut en is uitdoofbaar.
Neuritis vestibularis (acute vestibulaire paralyse)
Dit wordt gekenmerkt door acuut optredende duizeligheid onder ontologische verschijnselen. Deze
draaiduizeligheid gaat gepaard met misselijkheid en braken. Er is geen gehoorverlies of oorsuizen.
De acute fase kan enkele dagen duren, waarna geleidelijk verbetering optreedt. Er worden
spontane nystagmus naar de niet-aangedane zijde gevonden. Er is een progressieve uitval van het
vestibulaire zintuig.
De neus en neusbijholten
Ontstekingen
ONTSTEKINGEN VAN DE UITWENDIGE NEUS EN HET VESTIBULUM
Furunkel
Een furunkel wordt gekenmerkt door lokale roodheid, zwelling, pijn en vaak koorts. De verwekker
is een S. aureus. De venen uit het vestibulum en de bovenlip draineren zonder kleppen via de v.
facialis en v. opthalmica in de sinus cavernosus. Hierdoor kan uit een furunkel een tromboflebitis
ontstaan, wat een aanzienlijke mortaliteit heeft. Therapie is lokaal aangebrachte verwekende zalf
en systemische antibiotica. Incideren wordt afgeraden.
ONTSTEKINGEN VAN DE INWENDIGE NEUS
Rhinitis acuta
Een acute virale of bacteriële infectie van het neusslijmvlies waardoor beschadiging van het
trilhaarepitheel. De gewone neusverkoudenid wordt meestal veroorzaakt door een rhino- of
coronavirus. De incubatietijd is 1-3 dagen, waarvan een virale fase van 3 dagen. Hierna treedt
meestal een bacteriële superinfectie op. Dan gaat de waterig/sereuze afscheiding over in een taaie
mucopurulente secretie. Dit wordt vooral veroorzaakt door streptokokken, pneumokokken, H.
influenzae of stafylokokken. De symptomen duren 7-10 dagen. Soms treedt als complicatie een
sinusitis, OMA of tonsillitis op. Behandeling is meestal onnodig.
Allergische rinitis
Pagina 17
Dit wordt gekenmerkt door paroxysmaal niezen, waterige rhinorrhoea en neusverstopping evt. met
conjunctivitis. Er zijn geen tekenen van infectie. Het ingeademde allergeen reageert met IgEantistoffen, waardoor mestcellen degranuleren en histamine etc. vrijkomen. De prevalentie wordt
geschat op 20-25%. Het komt vooral voor tussen 10-25 jaar, meer bij mannen en vaak samen met
astma. Er is een intermitterende (< 4 dagen/week of < 4 weken aaneen) en persisterende
(perennial, > 4 dagen/week of > 4 weken aaneen) vorm.
Niet-allergische, niet-infectieuze rinitis
Naast allergie kan er ook niet-specifieke hyperreactiviteit optreden (bv. rook, koude lucht, etc.).
Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen een vorm waarbij eosinofielen in het secreet zitten
en een vorm waarbij dit niet is. Er kan geen antigeen-antilichaamreactie worden aangetoond.
RINOSINUSITIS
Slijmvlieszwelling in de middelste neusgang belemmert de afvoer van de cellen van het voorste
etmoïd, sinus maxillaris en sinus frontalis. Slijmvlieszwelling in de bovenste neusgang belemmert
de afvoer van het achterste etmoïd en de sinus sphenoidalis. Als alle bijholten zijn aangedaan
wordt er gesproken van pansinusitis.
Acute rinosinusitis
Wanneer een acute rinitis meer dan 10 dagen duurt of de klachten verergeren na 5 dagen kan er
gesproken worden van rinosinusitis.
Sinusitis maxillaris acuta
Dit wordt gekenmerkt door algehele malaise, subfebrile temperatuur, pijn rond de ogen, in de
bovenkaak, tanden en wangen, neusobstructieklachten en purulente loopneus. De pijn is ’s
ochtends het ergst en neemt toe bij vooroverbuigen en schokkende bewegingen. Er is drukpijn op
de uittreedplaats van de n. infraorbitalis Therapie bestaat uit decongestiva gedurende 1-2 weken,
analgetica en antibiotica.
Ethmoiditis acuta
Veroorzaakt klachten die lijken op de sinusitis maxillaris. Bij kinderen komt er vaak periorbitale
zwelling bij. Therapie is gelijk aan sinusitis maxillaris. Bij kinderen is opname noodzakelijk, omdat
er cellulitis van de orbita, subperiostaal abces en intracraniële complicaties kunnen ontstaan.
Sinusitis frontalis
Veroorzaakt gelijke klachten als sinusitis maxillaris, maar de pijn is vooral tussen en boven de
ogen gelokaliseerd. Er is drukpijn op de uittreedplaats van de n. supraorbitalis. Complicaties zijn
zeldzaam. Medicamenteuze therapie is hetzelfde als sinusitis maxillaris. Bij hevige pijnklachten of
abcesvorming is drainage noodzakelijk.
Sinusitis sphenoidalis
Lastig te diagnosticeren zonder CT-scan. Patiënten hebben hoofdpijn in de verte en soms het
achterhoofd. Een bijzondere complicatie is visumvermindering door druk op het chiasma opticum.
Chronische rinosinusitis
Als een rinosinusitis niet binnen 10 weken geneest of binnen die tijd recidiveert is deze chronisch.
Klachten zijn verstopping, reukverlies, neusloop en postnasal drip. Hoofdpijn kan gelokaliseerd,
diffuus of vaag zijn.
Pagina 18
De larynx
Ontstekingen (laryngitis)
ACUTE ONTSTEKINGEN
Acute laryngitis
Komt soms voor als onderdeel van bovenste-luchtweginfectie veroorzaakt door influenza, RSV of
adenovirus. Bacteriële infecties zijn meestal secundair. Heesheid staat altijd op de voorgrond. De
stembanden zijn rood en gezwollen. Primaire therapie is stemrust en rookverbod.
Acute epiglottitis
Erg zeldzaam, komt op alle leeftijden voor met een piek tussen 3-6 jaar en wordt veroorzaakt door
H. influenzae type B. Ontstaat acuut en gaat altijd gepaard met hoge temperatuur. Op de
voorgrond staan keelpijn (vooral bij slikken) en toenemende stridor. Binnen enkele uren kan
obstructie van de luchtweg optreden, waardoor acuut ingrijpen noodzakelijk is.
Laringitis subglottica (pseudo-croup)
Komt bij kinderen tussen 1-4 jaar bij 30/1000 voor. Gaat meestal gepaard met virale infectie van de
bovenste luchtwegen, maar de verwekker is zelden aan te tonen. Tijdens een bovensteluchtweginfectie treedt, vooral ’s avonds, een stridor op. De stridor gaat gepaard met schorre
blafhoest. Diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld. Meestal is conservatieve behandeling
voldoende. Opname is noodzakelijk als er cyanose optreedt.
Lokale stembandafwijkingen
STEMBANDKNOBBELTJES
Ook wel zangknobbeltjes genoemd. Het zijn symmetrisch optredende, lokale verdikkingen op de
stembanden op de grens van het voorste derde en achterste tweederde van de ware stembanden.
Ze belemmeren een goede trilling, waardoor heesheid. Het belangrijkste kenmerk is heesheid die
toeneemt na lang praten. Behandeling is stemrust.
STEMBANDPOLIEPEN
Zijn lokaal optredende, meestal eenzijdige slijmvliesuitstulpsels op de ware stembanden. Geen
duidelijk oorzakelijke factoren. Heesheid is het enige symptoom. Excisie is noodzakelijk.
GASTRO-OESOFAGALE REFLUX (GERD)
Dit kan leiden tot klachten en afwijkingen van keel, larynx en stem. Het komt door chronische
irritatie door zure maaginhoud. De belangrijkste klachten zijn (intermitterende) dysfonie,
stemvermoeidheid, globus, spanningsgevoel en slijmvorming in de keel. Zuuroprisping is een
typisch kenmerk, maar niet altijd aanwezig. De diagnose kan worden bevestigd met een 24-uurs
pH meting van de slokdarm (en farynx).
Pagina 19
Blokboek
Oogheelkunde
Practicum visueel systeem
VISUSBEPALING
De visus is gedefinieerd als de kleinste gezichtshoek waarbij iemand iets kan herkennen. De visus
van de gemiddelde persoon is 1. Als de gezichtshoek n keer zo groot moet zijn als bij de
gemiddelde persoon, dan is de visus 1/n. Bij een visus van 0,5 moet de gezichtshoek dus 2 keer
zo groot zijn. Dit kan behaald worden door ofwel het voorwerp 2x zo groot te maken, ofwel de
afstand tot het voorwerp 2x zo klein. In de praktijk is bij een visusbepaling de afstand constant
(5m). De visus wordt met beide ogen en met ieder oog apart bepaald. De visus is het
gezichtsvermogen met de bestpassende bril. Iemand met een bril heeft dus niet per definitie een
verminderde visus.
KLEURENZIEN
Farnsworth 15-D test
Bij deze test dienen 16 kleurpastilles in volgorde gelegd te worden. Een blauwe pastille zit vast aan
het begin en dient als referentie. Na controle kan gezien worden of een persoon kleurenblind is en
welke soort kleurenblindheid deze heeft.
Kaarten van Ishihara
Bevatten cijfers die gevormd worden door een patroon van bolletjes.
DIEPTEZIEN
Aan de hand van de vergentiehoek (hoek tussen beide ogen) wordt bepaald op welke afstand een
object zich bevindt. Als objecten niet op ‘de goede afstand’ staan, wordt ook de retinale dispariteit
(verschil in plaats op retina) meegenomen.
TNO-test
Er wordt gekeken door een bril met een rood en een groen glas. Op platen staan figuren met rode
of groene punten en zijn dusdanig geplaatst dat er door de ogen een verschil in diepte gezien
wordt.
Titmustest
Hierbij wordt gepolariseerd licht gebruikt.
Fenomeen van Pulfrich
Voor een scherm wordt een balletje evenwijdig aan het scherm heen en weer geslingerd. Er wordt
een bril opgezet die aan een oog het licht doorlaat en aan het andere oog sterk verzwakt. De
proefpersoon kijkt naar een fixatiepunt op het scherm (dus achter het balletje). Als het dieptezien
goed is, lijkt het of het balletje in een ellips beweegt.
Pagina 20