Diabetes mellitus

M. Ahdi, V.E.A. Gerdes, J.B.L. Hoekstra, E.W. Meesters
Medisch
Diabetes mellitus
Op dit moment zijn er meer dan 740.000 patiënten met diabetes
mellitus in Nederland en dit aantal zal de komende jaren verder
toenemen. Ongeveer 90% van de patiënten heeft diabetes mellitus
type 2, een metabole aandoening die vaak samengaat met overgewicht, hypertensie en verhoogde bloedcholesterolconcentraties.
Behandeling van diabetes mellitus is noodzakelijk om op lange
termijn de kans op ernstige complicaties met irreversibele orgaanschade te verkleinen. Gingivitis en parodontitis komen vaker voor
bij patiënten met diabetes mellitus en worden inmiddels ook als
complicaties van de ziekte beschouwd. Samenwerking tussen
zorgverleners is belangrijk voor een goede zorg voor patiënten
met diabetes mellitus.
Ahdi M, Gerdes VEA, Hoekstra JBL, Meesters EW. Diabetes mellitus
Ned Tijdschr Tandheelkd 2012; 119: 65-71
doi: 10.5177/ntvt.2012.02.11253
Inleiding
Diabetes mellitus is een metabole aandoening. Door een
stoornis in de aanmaak en/of werking van insuline ontstaat
een verhoogde bloedglucoseconcentratie (hyperglykemie).
Er wordt onderscheid gemaakt tussen type 1 waarbij insuline afwezig is door een auto-immuunproces in de pancreas, en type 2 waarbij een combinatie optreedt van
verminderde gevoeligheid voor en een onvoldoende productie van insuline (Heine en Tack, 2006).
Volgens een recente schatting van de Internationale
Diabetes Federatie zijn er wereldwijd 366 miljoen mensen
met diabetes mellitus en neemt dit aantal vermoedelijk toe
tot 552 miljoen in 2030 (IDF Diabetes Atlas: Whiting et al,
2011). In Nederland werd in 2007 het aantal patiënten
met diabetes mellitus geschat op 740.000, met een incidentie van ongeveer 71.000 per jaar. Het aantal mensen
die zelf nog niet weten dat zij de ziekte hebben, werd geschat op 250.000 (Baan en Poos, 2005). Er is een verschuiving zichtbaar in de leeftijd waarop de diagnose
diabetes mellitus type 2 wordt gesteld. Door het vaker
voorkomen van een ongezonde leefstijl met te veel eten en
te weinig bewegen, komt het op steeds jongere leeftijd
voor. Dit type is ook sterk geassocieerd met andere cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie, dislipidemie
en ernstig overgewicht: een combinatie die ook wel bekend
staat als het ‘metabool syndroom’. Diabetes mellitus kan
verschillende complicaties veroorzaken, waarbij hart- en
vaatziekten en verminderde functie van nieren, ogen en
zenuwen het meest voorkomen.
De afgelopen jaren is meer aandacht ontstaan voor de
relatie tussen orale problemen en diabetes mellitus. In de
onderzoeksliteratuur bestaan aanwijzingen dat diabetes
mellitus enerzijds een risicofactor is voor het ontstaan en/of
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
de progressie van parodontitis en gingivitis en dat anderzijds
chronische orale infecties de metabole regulering kunnen
verstoren en zo het risico op diabetesgerelateerde complicaties vergroten. In een systematisch literatuuronderzoek en
een meta-analyse is recent aangetoond dat behandeling van
parodontitis leidt tot verbetering van de glucoseregulatie
voor minimaal 3 maanden (Teeuw et al, 2009).
In dit overzichtsartikel worden de ziekte diabetes
mellitus en enkele aspecten van de zorg voor patiënten met
deze ziekte besproken.
Classificatie en pathogenese
Diabetes mellitus type 1 wordt veroorzaakt door een
absoluut en type 2 door een relatief tekort aan het hormoon insuline. Van de patiënten heeft 85 tot 90% type 2.
Type 1 is een auto-immuunaandoening waarbij de bètacellen van de eilandjes van Langerhans in de pancreas te
gronde zijn gegaan. Deze vorm komt vooral voor op de
kinderleeftijd, maar kan ook op volwassen leeftijd ontstaan. De vorm van type 1 die na de leeftijd van 35 jaar ontstaat, is ook wel bekend als Latent Autoimmune Diabetes
in Adults (LADA). Bij type 2 is sprake van onvoldoende
werking van insuline in de weefsels (insulineresistentie),
gecombineerd met een vertraagde of verminderde insulinesecretie. Daarnaast is inmiddels ook gebleken dat de respons op bepaalde hormonen uit de darm, de incretinen
‘glucagon-like peptide-1’ en ‘glucose-dependent insulinotropic polypeptide’, is verminderd. Deze hormonen hebben
een belangrijke invloed op de afgifte van insuline na de
maaltijd en zijn ook belangrijk voor het gevoel van verzadiging na de maaltijd.
Het onderscheid tussen diabetes mellitus type 1 en 2
wordt over het algemeen op klinische gronden gemaakt,
waarbij de leeftijd en het gewicht van de patiënt, de aan-
65
119 | februari 2012
Ahdi e.a.: Diabetes mellitus
M edis ch
Type 1
Type 2
Genetische factoren:
Leeftijd ≥ 45 jaar met:
- risico 10-40 x verhoogd als diabetes mellitus
bij een eerstegraads familielid voorkomt
- associatie met enkele HLA-genen
syndroom van Schmidt (10-40 x verhoogd risico)
2
Omgevingsfactoren :
- positieve eerstegraads familieanamnese
- hypertensie
- manifeste hart- en vaatziekten
- vetstofwisselingsstoornissen1
- BMI > 27 kg/m2
- virale infecties (tabel 2)
- Turkse of Marokkaanse afkomst
- vroege introductie van koemelk en vaste voeding
Leeftijd ≥ 35 jaar met:
- Surinaamse afkomst (Hindostaans of Creools)
- zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis
Vrouwen met:
- een bevalling van een kind ≥ 9 pond
- polycysteus ovariumsyndroom
1
Verhoogde triglyceridewaarde, verlaagde HDL-cholesterolwaarde, verhoogd LDL-cholesterolwaarde.
2
Associaties met omgevingsfactoren zijn vooral afkomstig uit epidemiologisch onderzoek, een oorzakelijk verband is niet aangetoond.
BMI: body mass index; HLA: human leucocyte antigen; HDL: high density lipoprotein; LDL: low density lipoprotein
Tabel 1. Risicofactoren voor diabetes mellitus typen 1 en 2.
Vorm
Etiologie
Type 1
Meestal absoluut tekort aan insuline als
Type 2
Wisselend insulineresistentie met relatief
gevolg van (auto-immune) bètaceldestructie
insulinetekort en insulinesecretiedefect met
of zonder insulineresistentie
Zwangerschapsdiabetes
Insulineresistentie en relatief insulinetekort
gedurende de tweede helft van de zwangerschap
Monogenetische vormen
Bijvoorbeeld ‘maturity-onset diabetes of the
young’
Aandoeningen van
de pancreas
Pancreatitis
Trauma/pancreatectomie
Pancreastumoren
Cystische fibrose
Hemochromatose
Endocrinopathieën
Hyperthyreoïdie
Syndroom van Cushing
Acromegalie
Medicijngeïnduceerd
Glucocorticosteroïden (prednison)
Thiazidediuretica
Diazoxide
Infecties
Cytomegalovirus
Rubella
Parotitis epidemica
Coxsakie B
Geassocieerd met een
genetisch syndroom
Syndroom van Down
Syndroom van Klinefelter
Syndroom van Turner
Tabel 2. Etiologische classificatie van specifieke vormen van diabetes mellitus.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
wezigheid van bepaalde risicofactoren en de snelheid
waarmee de aandoening zich presenteert een belangrijke
rol spelen (tab. 1). Naast type 1 en type 2 zijn er nog andere
vormen van diabetes mellitus. Deze zijn het gevolg van
aandoeningen van de pancreas, aandoeningen van endocriene organen, (zeldzame) aangeboren afwijkingen van de
insulineproducerende bètacellen van de pancreas, infecties, zwangerschap of het gebruik van bepaalde medicatie.
In tabel 2 wordt een gedetailleerde opsomming van deze
vormen gegeven.
Bij gezonde personen wordt de bloedglucoseconcentratie gehandhaafd tussen de 4 en 8 mmol/l. Als respons
op een stijging van de bloedglucoseconcentratie, bijvoorbeeld na een maaltijd, wordt onder invloed van stijging van
de hoeveelheid insuline de opname van glucose door cellen
gestimuleerd. Glucose die niet direct nodig is als brandstof
voor bijvoorbeeld de hersen- of spiercellen wordt opgeslagen als glycogeen in de lever en de spieren.
Een tekort aan insuline in het lichaam leidt tot hyperglykemie, een te hoge bloedglucoseconcentratie. Door de
hoge glucoseconcentratie ontstaat een osmotische diurese.
De patiënt blijft meer dan gewenst plassen (polyurie). Het
aanhoudend vochtverlies resulteert in dehydratie en dorst
waardoor de patiënt meer moet drinken (polydipsie). Doordat cellen geen glucose, en dus energie, kunnen opnemen
en ook glucose verloren gaat via de urine ervaart de patiënt
een toegenomen hongergevoel (polyfagie) en verliest hij
gewicht. Overige belangrijke symptomen die als gevolg van
hyperglykemie kunnen optreden zijn: moeheid, problemen
met de visus, jeuk en een verminderde weerstand tegen
infecties.
Acute, vaak levensbedreigende, gevolgen van insulinegebrek zijn ketoacidose en coma. Ze ontstaan doordat de
stofwisseling bij afwezigheid van glucose in de cellen overschakelt op de verbranding van vetzuren als alternatieve
66
119 | februari 2012
Ahdi e.a.: Diabetes mellitus
M edis ch
energiebron. De ketonlichamen die bij deze verbranding
als bijproduct worden gevormd, zijn toxisch voor de
hersenen. De adem van een patiënt met een ketoacidose
ruikt vaak naar aceton.
plicaties in de vorm van hart- en vaatziekten ontstaan. Dit
draagt in belangrijke mate bij aan de morbiditeit en is de
belangrijkste doodsoorzaak voor diabeten. De belangrijkste macrovasculaire complicaties zijn het myocardinfarct,
de cerebrovasculaire accidenten en problemen aan de perifere bloedvaten. Door de combinatie van vaatproblemen
en neuropathie kunnen ook wonden en infecties aan de
voeten ontstaan. Een zogenoemde ‘diabetische voet’ kan
tot grote problemen leiden, waarvoor soms zelfs een
amputatie nodig is.
Complicaties kunnen reeds aanwezig zijn op het moment dat de ziekte wordt gediagnosticeerd. In een cohortonderzoek onder 5.102 diabeten in Engeland, dat is gestart
in de jaren ’80 van de vorige eeuw, waarin onder andere
werd gekeken naar het effect van intensieve behandeling
op het voorkomen van complicaties, was aan het begin van
het onderzoek bij 35-40% van de patiënten reeds retinopathie aanwezig (Kohner, 2008).
Diagnose
De diagnose diabetes mellitus type 2 wordt in Nederland
volgens internationale criteria gesteld bij een verhoogde
bloed- of plasmaglucoseconcentratie of als het geglycosileerde hemoglobine (HbA1c) 48 mM/M of meer bedraagt.
De HbA1c-waarde is een maat voor de metabole instelling
en geeft een indicatie van de gemiddelde bloedglucoseconcentratie van de laatste 6-8 weken. Daarnaast kan de diagnose worden gesteld na een orale glucosetolerantietest,
waarbij de bloedglucoseconcentratie 2 uur na inname van
een 75 gram glucoseoplossing wordt gemeten (tab. 3) (The
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus, 2003).
Bij prediabetes is de bloedglucoseconcentratie groter
dan normaal, maar onder de drempelwaarde voor de diagnose diabetes mellitus. Er wordt van ‘impaired fasting glucose’ gesproken als de nuchtere plasmaglucoseconcentratie
tussen 5,6 en 7 mmol/l is en van ‘impaired glucose tolerance’ als de plasmaglucoseconcentratie tussen 7,8 en 11,1
mmol/l ligt 2 uur na een glucosetolerantietest (tab. 3). Controleren 1 keer per 3 jaar wordt aanbevolen voor patiënten
met een verhoogd risico, zolang de bloedglucosewaarden
normaal zijn.
De diagnose diabetes mellitus type 1 wordt meestal
gesteld op basis van de symptomen van hyperglykemie die
acuut zijn ontstaan. Over het algemeen zijn de patiënten
slank of hebben een normaal gewicht. Ook kunnen andere
auto-immuunaandoeningen aanwezig zijn zoals hypothyreoïdie of coeliakie. Bij een grote klinische verdenking kan
de aanwezigheid van antilichamen voor de eilandjes van
Langerhans en insuline-antilichamen worden bepaald.
Vanwege de relatief lage sensitiviteit wordt het routinematig bepalen hiervan afgeraden. Afwezigheid van deze
antilichamen sluit de ziekte dus niet uit.
Complicaties
Continue hyperglykemie kan op de langere termijn irreversibele schade veroorzaken aan de kleine bloedvaten.
Deze microvasculaire problemen kunnen ontstaan in verschillende eindorganen zoals de ogen (retinopathie), de
nieren (nefropathie) en de zenuwen (neuropathie, erectiele
disfunctie). Naast microvasculaire complicaties kunnen
als gevolg van atherosclerose ook macrovasculaire comDiagnostische test
Nuchtere glucosewaarde (mmol/l)
Orale complicaties
Orale candidiasis komt zowel bij type 1 als bij type 2 vaker
voor dan bij personen zonder diabetes mellitus. Ook xerostomie, lichen planus, smaakproblemen en mogelijk cariës
worden geassocieerd met diabetes mellitus.
De meeste pathofysiologische en klinische onderzoeken hebben zich gericht op gingivitis en parodontitis. Diabeten met parodontitis hadden een zesvoudig verhoogd
risico op verslechtering van de regulatie van de ziekte in
vergelijking met diabeten zonder parodontitis (Taylor,
2008). Diabeten met parodontitis hadden een 4 x keer zo
groot risico op cardiovasculaire complicaties als diabeten
zonder parodontitis. Ook bleek het risico om aan cardiale
gevolgen van diabetes mellitus te overlijden verhoogd
(Blaizot et al, 2009). Er is overtuigend bewijs geleverd dat
gingivitis en parodontitis kunnen worden gezien als complicaties van diabetes mellitus (Taylor, 2008). Daarnaast
zijn er aanwijzingen dat de behandeling van vooral parodontitis een gunstig effect kan hebben op de metabole
instelling. Zo is in een meta-analyse een daling van de
HbA1c-waarde beschreven van 4,5 mM/M (0,4%) (Teeuw
et al, 2009).
Behandeling
Type 1
Bij patiënten met diabetes mellitus type 1 of Latent Autoimmune Diabetes in Adults wordt vrijwel altijd direct
overgegaan tot behandeling met insuline. Hiervoor zijn
Prediabetes
Diabetes mellitus
5,6-6,9
≥
7
≥ 11,1 (willekeurige meting)
Orale glucosetolerantietest OGTT (mmol/l)
7,8-11,1
> 11,1
Geglycosileerd hemoglobine HbA1c (mM/M)
39-48
> 48
Tabel 3. Diagnostische testen met waarden voor prediabetes en diabetes mellitus.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
67
119 | februari 2012
M edis ch
Ahdi e.a.: Diabetes mellitus
Type insuline
Werkingsprofiel
(Ultra) kortwerkend
- Toediening: direct voor de maaltijd injecteren
- gewoon
- Piek: 45-90 min na injectie
- lispro
- Werkingsduur: 4-5 uur
- aspart
- lulisine
Middellangwerkend
- Toediening: voor het slapen en zonodig voor het ontbijt injecteren
- neutral protamine Hagedorn
- Piek: 4-8 uur na injectie
- (Humuline neutral protamine Hagedorn)
- Werkingsduur: 12-16 uur
Langwerkend
- Toediening: voor het slapen injecteren
- glargine
- Piek: 4-6 uur na injectie (glargine) en 8 uur (detemir)
- detemir
- Werkingsduur: 24 uur (glargine) en 20-22 uur (detemir)
Mixinsuline
- Toediening: direct voor ontbijt of avondeten, eventueel bij lunch
- lispro/protamine
- Piek en werkingsduur: afhankelijk van de dosering van de afzonderlijke componenten
- aspart/protamine
Tabel 4. Typen insuline en werkingsprofiel.
verschillende soorten insuline en verschillende behandelschema’s mogelijk. Het tijdstip van toedienen en de
dosering kan worden aangepast aan verschillende omstandigheden, zoals de hoeveelheid en soort voeding, sporten,
reizen en ziekte. Gebaseerd op de werkingsduur van insuline worden 4 soorten onderscheiden: ultrakortwerkende,
kortwerkende, middellangwerkende en langwerkende. Het
meest gebruikelijk is een zogenoemd 4 x daags of intensief insulineschema dat bestaat uit 3 x daags een (ultra)
kortwerkend insulinepreparaat bij de maaltijden (bolusschema) en een (middel)langwerkend insulinepreparaat
voor het slapen gaan. De langwerkende preparaten hebben een werkingsduur van 16 tot 24 uur en voorzien in de
basale dagelijkse insulinebehoefte (basaalschema). Steeds
vaker wordt gekozen voor behandeling met een insulinepomp. Hiermee kan met alleen kortwerkende insuline voor
24 uur een basaalschema worden geprogrammeerd en bij
Schema
Insulinetype
1 x daags
(Middel)langwerkend preparaat; toediening
meestal ’s avonds voor het slapen gaan of bij het
opstaan als patiënt het wenst
2 x daags
Mixinsuline of middellangwerkend preparaat
en sommige patiënten met insuline detemir;
toediening bij het ontbijt en avondeten
3 x daags
In bepaalde gevallen kan een patiënt worden
ingesteld op een kortwerkend preparaat of
mixinsuline bij de hoofdmaaltijden
4 x daags
(Ultra) kortwerkend preparaat bij de hoofd-
maaltijden wordt een bolusinsuline gegeven. In de tabellen
4 en 5 worden de overige veelgebruikte behandelschema’s
genoemd en wordt een opsomming gegeven van de werkingsduur en enkele kenmerken van de verschillende insulinesoorten die momenteel op de markt zijn. Bij de meeste
patiënten is het mogelijk met insulinetherapie een goede
metabole instelling te realiseren.
Insuline wordt door de patiënt zelf toegediend in de
vorm van onderhuidse injecties. De hoeveelheid insuline
wordt afgestemd op de behoefte die afhankelijk is van de
individuele omstandigheden. Naast het toedienen van de
insuline voert de patiënt zelf controles uit om, wanneer
nodig, meer insuline te kunnen injecteren. De behandeling
met insuline is dan ook een flinke belasting voor de patiënt.
Goede educatie en begeleiding op maat zijn noodzakelijk
om de therapietrouw te bevorderen en de patiënt gemotiveerd te houden.
Bij behandeling met insuline kan een hypoglykemie
(bloedglucosewaarde < 3,9 mmol/l) ontstaan als de dosering niet aan specifieke omstandigheden wordt aangepast.
Andere oorzaken van hypoglykemie kunnen zijn emotie of
stress, de omgevingstemperatuur, de menstruele cyclus,
het verkeerd of te diep injecteren van insuline en het
gebruik van andere medicatie of alcohol. Symptomen die
hierbij kunnen optreden als bleekheid, hevig transpireren,
hartkloppingen, tremor en duizeligheid nemen toe naarmate de bloedglucoseconcentratie verder daalt. Deze symptomen worden veroorzaakt door een toegenomen afgifte
van het hormoon adrenaline dat vrijkomt als tegenregulatie
bij een te lage bloedglucoseconcentratie.
maaltijd en meestal langwerkend preparaat voor
Insulinepomptherapie
het slapen gaan
Type 2
(Ultra)kortwerkend preparaat
De behandeling van diabetes mellitus type 2 gaat volgens
een vierstappenplan (Rutten et al, 2006). In principe wordt
bij iedere patiënt gestart met adviezen voor het dieet en
lichaamsbeweging (stap 1). Na een evaluatieperiode van
meestal 3 maanden wordt, afhankelijk van de metabole
instelling, begonnen met de behandeling met (orale) medi-
- basaalschema: continue afgifte per uur
- bolussschema: bij de hoofdmaaltijden kunnen
via de pomp extra eenheden worden bijgegeven
Tabel 5. Veelgebruikte insulinetherapieschema’s.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
68
119 | februari 2012
M edis ch
Ahdi e.a.: Diabetes mellitus
Geneesmiddel
Maximale dosering
Bijwerkingen
Versterking van de insulinegevoeligheid en/of glucoseproductie in de lever
Biguaniden
- metformine
Bovenbuikpijn, misselijkheid, diarree, metaalsmaak en lactaat acidose
3 x daags 1.000 mg
Thiazolidinedionen
- pioglitazon
(bij lever- en nierfunctiestoornissen, hartfalen of excessief alcoholgebruik)
Oedeem, gewichtstoename, visus stoornissen, bovenste luchtweginfectie,
1 x daags 45 mg
fracturen en (in combinatie met metformine) hypoglykemie
Versterking van de insulineproductie in de pancreas (zogenoemde insulinesecratogogen)
Sulfanylureumderivaten
Hypoglykemie, visusstoornissen, maagdarmstoornissen, huidreacties,
- tolbutamide
3 x daags 1.000 mg
afwijkend bloedbeeld, overgevoeligheids reacties, fotosensibiliteit, hepatitis,
- glibenclamide
3 x daags 5 mg
geelzucht en hyponatriëmie
- gliclazide
3 x daags 80 mg1
- glimepiride
1 x daags 6 mg
Meglitiniden
Weinig bijwerkingen, in combinatie met andere medicamenten
- repaglinide
3 x daags 5 mg
- nateglinide
3 x daags 120 mg
mogelijk hypoglykemie
Remming van de koolhydraatopname in de dunne darm
Alfaglucosidaseremmers
- acarbose
Flatulentie (winderigheid), meteorisme (ophoping van gas in de darmen),
3 x daags 200 mg
darmkrampen, diarree en buikpijn
- sitagliptine
1 x daags 100 mg
en pancreatitis en (in combinatie met SU-preparaten) hypoglykemie
- vildagliptine
1 x daags 100 mg
- saxagliptine
1 x daags 5 mg
Stimulering van het incretinesysteem
Remmers van dipeptidyl peptidase-4
Misselijkheid, obstipatie, bovenste luchtweginfectie, hoofdpijn, arthrose
Analogen van glucagon like peptide-12
1
Maagdarmstoornissen (misselijkheid, braken, diarree, obstipatie en buik pijn),
- liraglutide
1 x daags 1,8 mg
verminderde eetlust, gewichtsverlies, huidreactie rondom injectieplaats,
- exenatide
2 x daags 10 μg
hoofdpijn en duizeligheid
- exenatide
1 x per week 2 mg
dosering met gereguleerde afgifte, 1x daags 120 mg. 2worden via een subcutane injectie toegediend.
Tabel 6. Behandeling met orale medicamenten die de bloedglucoseconcentratie verlagen, en incretinen.
camenten die de bloedglucoseconcentratie verlagen, waarbij monotherapie met het middel metformine de eerste
keus vormt (stap 2). Bij onvoldoende verlaging van de
bloedglucoseconcentratie is stap 3 de behandeling met een
combinatie van verschillende orale medicamenten. De verschillende soorten, anders dan insuline, en hun werkingsmechanisme worden genoemd in tabel 6. Als de ziekte
hierna nog steeds onvoldoende onder controle is, wordt
overgegaan op de behandeling met insuline in combinatie
met metformine (stap 4). Hiervoor wordt gebruikgemaakt
van dezelfde behandelschema’s als bij de behandeling van
diabetes mellitus type 1, maar wordt vooral bij ouderen
nogal eens voor de eenvoudigere behandelschema’s met 1
of 2 x daagse toediening gekozen.
Deze stapsgewijze benadering biedt uitkomst omdat
door de aard van de aandoening na verloop van tijd een
bepaalde behandeling kan tekortschieten. Hierbij spelen
verschillende factoren een rol, waaronder de toename van
insulineresistentie door bijvoorbeeld toename van het
lichaamsgewicht, het ontstaan van insulinedeficiëntie door
het uitgeput raken van de bètacellen naarmate de ziekte
langer duurt en bij toename van de leeftijd. Maar ook leefstijlfactoren, zoals het onvoldoende opvolgen van dieetadviezen en te weinig bewegen, kunnen een rol spelen.
Opgemerkt moet worden dat in de praktijk het vierstappenplan niet per se door iedere patiënt hoeft te worden
doorlopen. Als de ziekte zich pas in een gevorderd stadium
manifesteert, geniet direct starten met de combinatie insuline en metformine de voorkeur boven de behandeling met
overige orale medicamenten. Hierbij spelen bij het stellen
van de diagnose de aanwezigheid van bepaalde complicaties en de hoogte van de nuchtere bloedglucoseconcentratie en de body mass index (BMI) een belangrijke rol. Als
vuistregel wordt meestal gehanteerd: stap 1 bij een nuchtere bloedglucosewaarde lager dan 10 mmol/l en stap 2
bij 10-15 mmol/l en bij 15-20 mmol/l met een BMI van
27 kg/m2 of meer. Bij meer dan 20 mmol/l en bij 15-20
mmol/l met een BMI minder dan 27 kg/m2 wordt meteen
gestart met stap 4.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
69
Monitoren
Preventie en behandeling van diabetesgerelateerde com-
119 | februari 2012
Ahdi e.a.: Diabetes mellitus
M edis ch
plicaties vormen de pijlers van de klinische zorg. Hiervoor
moeten ook cardiovasculaire risicofactoren als hypertensie, hyperlipidemie en roken worden aangepakt. De Nederlandse Diabetes Federatie heeft, conform internationale
richtlijnen, streefwaarden voor behandeling opgesteld ten
aanzien van metabole instelling, bloeddruk, lipidenregulatie en lichaamsgewicht. Voor de bloedglucoseregulatie
wordt gestreefd naar een HbA1c-waarde van minder dan 53
mM/M. De metabole instelling wordt als voldoende gereguleerd beschouwd bij een waarde tussen 53 en 64 mM/M
en als onvoldoende bij een waarde groter dan 64 mM/M.
Aangetoond is dat bij een HbA1c-waarde groter dan 64
mM/M (8%) het risico op vooral microvasculaire complicaties significant groter is. Aanbevolen wordt de HbA1cwaarde om de 3 maanden te controleren bij patiënten die
de streefwaarde nog niet hebben bereikt en om de 6 maanden met een HbA1c-waarde die kleiner is dan 53 mM/M.
Bij de behandeling van de overige cardiovasculaire risicofactoren wordt een bloeddruk nagestreefd lager dan 130
mmHg systolisch en lager dan 80 mmHg diastolisch. De behandeling met medicamenten die de bloedcholesterolconcentratie verlagen (statinen) wordt aanbevolen bij patiënten
met een totale bloedcholesterolconcentratie groter dan 4,4
mmol/l en een ‘slechte’ bloedcholesterolconcentratie groter dan 2,5 mmol/l. Daarnaast wordt aanbevolen te stoppen
met roken, gezonde voeding te gebruiken en als de cardiale
en/of lichamelijke conditie het toelaat, minimaal 30 minuten per dag te bewegen, waarbij wordt gestreefd naar een
BMI van minder dan 25 kg per m2.
In het kader van preventie van complicaties wordt door
de Nederlandse Diabetes Federatie geadviseerd minimaal
eens per 2 jaar te controleren op retinopathie en het microalbuminegehalte in de urine te controleren als vroeg symptoom van nefropathie. Ook is het van belang de voeten te
controleren op sensibiliteitsstoornissen (neuropathie),
wonden, schimmelinfecties, drukplekken, standsafwijkingen en abnormale eeltdepositie. Verder heeft iedere patiënt
recht op diabeteseducatie en verwijzing naar een diëtist.
De zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 1
vindt plaats in de tweede lijn. Tot 18 jaar worden patiënten
gezien door een kinderarts, waarna de zorg door een internist wordt overgenomen. Voor patiënten met diabetes mellitus type 2 is de zorg meestal in handen van de huisarts en
een praktijkondersteuner van de huisarts (eerste lijn), tenzij een patiënt intensieve insulinetherapie behoeft die
moeilijk is in te stellen of bij (gevorderde) complicaties
specialistische zorg behoeft. De zorg vindt dan veelal
plaats in een multidisciplinair verband in de tweede lijn
(Houweling et al, 2007).
preventie en behandeling van complicaties van diabetes
mellitus onvoldoende aandacht aan de orale conditie geschonken. In de richtlijnen van de Nederlandse Diabetes
Federatie wordt een onderzoek van de mond zelfs niet
genoemd.
De American Dental Association heeft richtlijnen opgesteld voor de behandeling van diabeten (Kidambi en Patel, 2008). De mondzorg voor goed-gereguleerde patiënten
is in principe gelijk aan die van niet-diabeten. Bij onvoldoende metabole instelling wordt ter preventie van gingivitis en parodontitis aanbevolen eens per 3-4 maanden
een controle uit te voeren, zo nodig gevolgd door behandeling en instructie over mondverzorging. Voorafgaand
aan een ingrijpende chirurgische behandeling is het verstandig te overleggen met de arts die verantwoordelijk is
voor de diabetesbehandeling. Als een patiënt voor een
bepaalde behandeling nuchter moet zijn, neemt het risico
op hypoglykemie toe, afhankelijk van de diabetesmedicatie
en de duur van de behandeling. Hypoglykemieën kunnen
worden voorkomen door tijdens een lange behandeling
korte pauzes in te lassen, waarin de patiënt zijn bloedglucoseconcentratie kan controleren.
In tabel 6 wordt bij de verschillende medicamenten
aangegeven of deze hypoglykemie kunnen induceren. Door
met de verantwoordelijke arts te overleggen, kan als een
patiënt gebruikmaakt van insuline(pomp)therapie de
dosering worden aangepast en/of kunnen bepaalde orale
medicamenten tijdelijk worden overgeslagen of op een
ander moment worden ingenomen.
Literatuur
* American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes
mellitus. Diabetes Care 2011; 34: S1.
* Baan CA, Poos MJJC. Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel
mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomstverkenning.
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, 2005.
* Blaizot A, Vergnes JN, Nuwwareh S, Amar J, Sixou M. Periodontal
diseases and cardiovascular events: meta-analysis of observational
studies. Int Dent J 2009: 59: 197-209.
* Heine RJ, Tack, CJ. Handboek diabetes mellitus. Utrecht: De Tijdstroom, 2006.
* Houweling ST, Kleefstra N, Verhoeven S, Ballegooie E van, Bilo HJG.
Protocollaire diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie, editie
2006/2007. Tiel: Stichting Langerhans, 2007.
* Kidambi S, Patel SB. Diabetes mellitus: considerations for dentistry.
J Am Dent Assoc 2008; 139: 8S-18S.
* Kohner EM. Microvascular disease: What does the UKPDS tell us
about diabetic retinopathy? Diabet Med 2008; 25 (Suppl. 2): 20-24.
* Rutten GEHM, Grauw WJC de, Nijpels G, et al. NHG-Standaard
Mondzorg
In slechts 46% van de diabeten werd door tandartsen systematisch op de aanwezigheid van gingivitis en parodontitis gecontroleerd door bij een periodiek mondonderzoek
de DPSI-score (Dutch Periodontal Screening Index) te bepalen (Van der Velden, 2009). Daarnaast wordt door artsen
bij een uitgebreid lichamelijk onderzoek in het kader van
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
Diabetes mellitus type 2 (Tweede herziening). Huisarts Wet 2006;
49: 137-152.
* Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with
diabetes, glycemic control and complications. Oral Dis 2008; 14:
191-203.
* Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on
glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-
70
119 | februari 2012
Ahdi e.a.: Diabetes mellitus
M edis ch
analysis. Diabetes Care 2010; 33: 421-427.
* The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Report of The Expert Committee on the Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus. Diabet Care 2003; 26 (Suppl. 1):
S5-S20.
* Velden U van der. The Dutch periodontal screening index validation
and its application in The Netherlands. J Clin Periodontol 2009; 36:
1018-1024.
* Whiting DR, Guariguata L, Weil C, Shaw J. IDF Diabetes Atlas: Global
estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes
Res Clin Pract 2011; 94: 311-321.
Summary
Diabetes mellitus
Currently there are over 740,000 patients with diabetes mellitus in the
Netherlands, and this number will increase further in the coming years.
Approximately 90% of patients has type 2 diabetes, a metabolic disorder
that is often associated with obesity, hypertension and increased cholesterol
levels. Treatment of diabetes mellitus is essential to reduce the risk of severe
complications with irreversible organ damage in the long-term. Gingivitis
and periodontitis are more common in patients with diabetes mellitus and
are now also considered as complications of diabetes. Collaboration among
healthcare professionals is important for effective diabetes care.
Bron
M. Ahdi1, V.E.A. Gerdes1,2, J.B.L. Hoekstra3, E.W. Meesters1
Uit 1de afdeling Interne Geneeskunde van het Slotervaartziekenhuis
in Amsterdam, 2de afdeling Vasculaire Geneeskunde en 3de afdeling
Inwendige geneeskunde van het Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam
Datum van acceptatie: 16 november 2011
Adres: M. Ahdi, Slotervaartziekenhuis, Louwesweg 6, 1066 EC, Amsterdam
[email protected]
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
71
119 | februari 2012