KOELEN na HARTSTILSTAND

KOELEN na HARTSTILSTAND
Cathy S. De Deyne, MD PhD
Dept of Anesthesia & Critical Care Medicine
Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk (B)
Faculty of Medicine & Life Sciences
University Hasselt UH, Diepenbeek (B)
CardiOBRAin (COBRA) Research Project
Department of Anesthesiology & Critical Care Medicine (ZOL)
Prof. Dr. Frank Jans
Dr. Willem Boer
Department of Cardiology (ZOL)
Prof. Dr. Jo Dens
Ingrid Meex, Msc, PhD student Doctoral School UHasselt – LCRP
“Cerebral oxygenation monitoring post-cardiac arrest”
Cornelia Genbrugge, MD, PhD student Doctoral School UHasselt – LCRP
“Cerebral oxygenation monitoring during CPR”
“KOELEN” na HARTSTILSTAND
KOELEN na HARTSTILSTAND
Wat ?
Reanimatie ?
Wat na “geslaagde reanimatie” ?
Hartstilstand
= “plotse stop van de normale bloedsomloop veroorzaakt door
een plots falen van de hartpomp-funktie”
5
Hartstilstand
= “plotse stop van de normale bloedsomloop veroorzaakt door
een plots falen van de hartpomp-funktie”
=
“cardiac arrest”
“sudden clinical death”
=
“klinische dood”
6
Hartstilstand
= “plotse stop van de normale bloedsomloop veroorzaakt door
een plots falen van de hartpomp-funktie”
Geen bloedtoevoer
of geen zuurstoftoevoer meer
naar
- hart (hartinfarct)
- hersenen (herseninfarct)
- (nieren)
7
Hartstilstand
= “plotse stop van de normale bloedsomloop veroorzaakt door
een plots falen van de hartpomp-funktie”
Geen bloedtoevoer
of geen zuurstoftoevoer meer
naar
- hart (hartinfarct)
- hersenen (herseninfarct)
- (nieren)
“globaal” zuurstoftekort naar de hersenen
“3-5min” : “gouden” venster voor interventie
8
Hartstilstand
= “plotse stop van de normale bloedsomloop veroorzaakt door
een plots falen van de hartpomp-funktie”
9
Hartstilstand
= “plotse stop van de normale bloedsomloop veroorzaakt door
een plots falen van de hartpomp-funktie”
“shockable” vs “non-shockable”
* hart-ritmestoornissen (“fibrillatie”)
* geen hart ritme (“asystolie”)
10
Hartstilstand
11
Hartstilstand
12
Hartstilstand
“plotse” stop van hart ritme : de zgn “asystolie”
13
Hartstilstand
= “plotse stop van de normale bloedsomloop veroorzaakt door
een plots falen van de hartpomp-funktie”
“shockable” vs “non-shockable”
hart-ritmestoornissen (“fibrillatie”)
geen hart ritme (“asystolie”)
60-70% veroorzaakt door hartlijden
>> afwijking, vernauwing van coronair of kransslagader
> aangeboren hartafwijking (cardiomyopathie)
> aangeboren ritme-stoornissen
14
Hartstilstand
= “plotse stop van de normale bloedsomloop veroorzaakt door
een plots falen van de hartpomp-funktie”
“shockable” vs “non-shockable”
hart-ritmestoornissen (“fibrillatie”)
geen hart ritme (“asystolie”)
60-70% veroorzaakt door hartlijden
>> afwijking, vernauwing van coronair of kransslagader
> aangeboren hartafwijking (cardiomyopathie)
> aangeboren ritme-stoornissen
Overige 30% : hartaderbreuk, long embool…..
15
Hartstilstand : de incidentie
Dé doodsoorzaak : “..…%” van alle overlijdens ?
16
Hartstilstand : de incidentie
Dé doodsoorzaak : “..…%” van alle overlijdens ?
17
Hartstilstand
Dé doodsoorzaak : “..…%” van alle overlijdens ?
18
Hartstilstand
Dé doodsoorzaak : “..…%” van alle overlijdens ?
19
Hartstilstand
man >>> vrouw
leeftijdspiek man : 71-75 j
20
Hartstilstand
= “plotse stop van de normale bloedsomloop veroorzaakt door
een plots falen van de hartpomp-funktie”
“shockable” vs “non-shockable”
hart-ritmestoornissen (“fibrillatie”)
geen hart ritme (“asystolie”)
60-70% veroorzaakt door hartlijden
>> afwijking, vernauwing van coronair of kransslagader
> aangeboren hartafwijking (cardiomyopathie)
> aangeboren ritme-stoornissen
Overige 30% : hartaderbreuk, long embool…..
21
Hartstilstand : reanimatie
22
Hartstilstand : reanimatie
Waarom overleven patienten een hartstilstand?
>> “event” en “system” factoren
- “witnessed” arrest
- CPR gestart door bystander
- “tijd” tot start CPR = “NO FLOW” TIME
- “tijd” tot defibrillatie = “NO FLOW” TIME
23
Hartstilstand : reanimatie
24
Hartstilstand : reanimatie
Start CPR
hartmassage
(100’/min)
+
beademing
25
Hartstilstand : reanimatie
A
B
C
A : Airway :
Luchtweg vrij maken/houden
B : Breathing : beademing
C : Circulation :
thoraxCompressie
26
Hartstilstand : CPR flowchart
27
Hartstilstand
“CPR” basiskennis :
LEVENSREDDEND
Start CPR !!!!
“hands-only”…..
100/min
eerste minuten na stilstand
28
Hartstilstand
= “plotse stop van de normale bloedsomloop veroorzaakt door
een plots falen van de hartpomp-funktie”
“shockable” vs “non-shockable”
* hart-ritmestoornissen (“fibrillatie”)
* geen hart ritme (“asystolie”)
29
Hartstilstand : defibrillatie
Automatische Externe Defibrillatoren
openbare, publieke plaatsen
30
Hartstilstand
31
Hartstilstand : defibrillatie
defibrillatie : time is brain !!!
32
Hartstilstand
33
Hartstilstand : reanimatie
Waarom overleven patienten een hartstilstand?
>> “event” en “system” factoren
- “witnessed” arrest
- CPR gestart door bystander
- “tijd” tot start CPR = “NO FLOW” TIME
- “tijd” tot defibrillatie = “NO FLOW” TIME
 “patient” factoren
- geen cardiovasculair (hart) lijden
- jongere leeftijd
 “behandelings” factoren
- kwaliteit van CPR
- “tijd” CPR tot ROSC = LOW FLOW TIME
34
Hartstilstand : reanimatie
Waarom overleven patienten een hartstilstand?
>> “event” en “system” factoren
- “witnessed” arrest
- CPR gestart door bystander
- “tijd” tot start CPR = “NO FLOW” TIME
- “tijd” tot defibrillatie = “NO FLOW” TIME
 “patient” factoren
- geen cardiovasculair (hart) lijden
- jongere leeftijd
 “behandelings” factoren
- kwaliteit van CPR
- “tijd” CPR tot ROSC = LOW FLOW TIME
- therapeutische hypothermie
35
Hartstilstand : reanimatie
Waarom overleven patienten een hartstilstand?
>> “event” en “system” factoren
- “witnessed” arrest
- CPR gestart door bystander
- “tijd” tot start CPR = “NO FLOW” TIME
- “tijd” tot defibrillatie = “NO FLOW” TIME
 “patient” factoren
- geen cardiovasculair (hart) lijden
- jongere leeftijd
 “behandelings” factoren
- kwaliteit van CPR
- “tijd” CPR tot ROSC = “LOW FLOW” TIME
- therapeutische hypothermie
36
Hartstilstand : UTSTEIN data registratie
• uniforme registratie van CPR gegevens
• “prognostische” factoren
• kwaliteits-controle
37
Hartstilstand
Behandeling :
bij patienten met stilstand tgv fibrillatie
inbrengen van een “inwendige defibrillator”
38
Hartstilstand : post-cardiac arrest
Wat na reanimatie?? : zgn “post-cardiac arrest care”
+++ invloed op mortaliteit en “outcome”
39
Hartstilstand : post-cardiac arrest
Wat na reanimatie?? : zgn “post-cardiac arrest care”
+++ invloed op mortaliteit en “outcome”
Tot 2002
:
“supportief”,
ondersteunen van alle orgaanfuncties
2002 : dé introductie van koeling (of therapeutische hypothermie)
40
Hartstilstand : post-cardiac arrest
41
Hartstilstand : de flowchart
Hartstilstand
(buiten het
ziekenhuis)
ROSC
Geen ROSC
15%
Ontslag ziekenhuis
50%
Geen
neurologische
problemen
Overlijden tijdens
ziekenhuisopname
Milde cognitieve problemen
Neurologische
problemen
Vegetatief coma
42
Hartstilstand
survival (%) after out-of-hospital cardiac arrest (with ROSC at hospital admission)
2000-2005
43
Overleving na hartstilstand
‘Post cardiac arrest syndrome’
- aanhoudende pathologie (coronair lijden, longembool)
- myocardiale dysfunction (72hrs “stunning”)
- systemische ischemie/reperfusie reactie (SIRS)
- hersenschade
44
Neumar et al. Circulation 2008
Laver et al. Intensive Care Medicine 2004
Overleving na hartstilstand
Meeste “outcome”- gegevens :
overleven / niet-overleven
neurologische evaluatie : “reintegratie” in sociale/werk-omgeving
Weinig data ivm neurocognitieve deficieten:
•
Problemen met het korte termijn geheugen
•
Executieve frontale kwab dysfunctie
•
Depressie
•
Stoornissen in het slaapritme
•
Persoonlijkheidsveranderingen
•
Verminderde levenskwaliteit
45
Cronberg et al. Resuscitation 2009
Peskine et al. Brain Injury 2004
Wachelder et al. Resuscitation 2009
Lundgren-Nilsson et al. Resuscitation 2005
Therapeutische hypothermie
“geinduceerde” koeling
= geinduceerde verlaging van de lichaamstemperatuur
= per ° C verlaagt metabolisme of zuurstof-verbruik
van een orgaan met 5-10%
46
Therapeutische hypothermie
“geinduceerde” koeling
= geinduceerde verlaging van de lichaamstemperatuur
= per ° C verlaagt metabolisme of zuurstof-verbruik
van een orgaan met 5-10%
“orgaan” protectie
47
Therapeutische hypothermie
“geinduceerde” koeling
= geinduceerde verlaging van de lichaamstemperatuur
= per ° C verlaagt metabolisme of zuurstof-verbruik
van een orgaan met 5-10%
“orgaan” protectie
“neuro” of “hersen” protectie“
48
KOELEN na HARTSTILSTAND
Wat ?
Hoe ?
“Proof of effect” ?
Historisch Perspectief
Hippocrates – advocated packing wounded
pts in ice & snow to reduce hemorrhage
Napoleon’s surgeon Genral Baron Larrey observed
injured soldiers who became hypothermic & were
put closer to the fire died more rapidly than those
who remained hypothermic
In 1955, open heart surgery was performed at the NIH Clinical
Center using hypothermia. The patient was placed in a bed of ice
to lower the total body temperature so that body tissues used
very little oxygen. This permitted interruption of the blood flow
for a brief period so that some procedures could be performed.
This technique preceded the advent of the heart-lung machine,
which today takes over the job of pumping blood during heart
surgery.
Therapeutische hypothermie
Multicenter, Europese trial
Ptn succesvol gereanimeerd na ventrikel-fibrillatie (137 vs 138 ptn)
Gerandomsieerd tot
- “normale therapie” (normothermie)
- “hypothermie” : 32-34°C blaastemp ged 24uren
Outcome : mortaliteit / positieve neurologische outcome 6 maanden na stilstand
54
Therapeutische hypothermie
55
HACA 2002 NEJM
Therapeutische hypothermie
56
HACA 2002 NEJM
Therapeutische hypothermie
HACA trial (Europe) n : 275 (138 NT/137 HT)
32 – 34°C (m105min – m8hrs after ROSC)
24h (passive rewarming; m8hrs > 36°)
* functional recovery at hospital discharge : 55% vs 39%, NNT : 6
* 6 month mortality : 41% vs 55%, NNT : 7
57
Therapeutische hypothermie
TH : improved neurological outcome (no improved survival)
n : 77 (34 NT/43 HT)
33°C (m30min – 120min after ROSC)
12h
* functional recovery at hospital discharge : 49% vs 26%
* 30 days mortality : 51% vs 68%, NS
58
Therapeutische hypothermie
“22 ways to leave your lover”
59
Gonzalez-Ibarra et al. Frontiers in Neurology 2001
Therapeutische hypothermie
↓ cellulair metabolisme
↓ zuurstof vraag
behoud ATP-niveau’s
↓celdood
“22 ways to leave your lover”
60
Gonzalez-Ibarra et al. Frontiers in Neurology 2001
Therapeutische hypothermie
Recommendation AHA 2010
for the use of therapeutic hypothermia to treat comatose
survivors of cardiac arrest :
“Unconscious adult patients should be coooled to 32° to 34° for 12 to 24
hours when the inital rhythm was VF (class IIa).”
“Similar therapy may be beneficial for patients with non-VF arrest out of
hospital or for in-hospital arrest patients (class IIb).”
61
Therapeutische hypothermie
Richtlijnen (AHA 2010)
•
•
•
•
•
•
Bewusteloze volwassenen
Herstel van de circulatie na reanimatie buiten het ziekenhuis
Initieel ritme: ventrikel fibrillatie
Koeling: 32 – 34°C
Gedurende 12 – 24 uren
Zo snel mogelijk
• Kan ook nuttig zijn voor andere ritmes en reanimatie in het ziekenhuis
62
Circulation 2003
Therapeutische Hypothermie
Overlever
hartstilstand
Opname
spoedgevallen
Koude fysiologische oplossing
(4°C - 30 ml/kg)
Opname CCU
Hemodynamische
en respiratoire
monitoring
Neuromonitoring
Cerebrale
oxygenatie
Koeling
Continue EEG
63
“oppervlakte”-koeling
“endovasculaire”-koeling
Therapeutische Hypothermie
Overlever
hartstilstand
Opname
spoedgevallen
Indien vermoeden cardiale oorzaak :
dringende coronarografie
(cath-lab procedure)
Koude fysiologische oplossing
(4°C - 30 ml/kg)
Opname CCU
Hemodynamische
en respiratoire
monitoring
Neuromonitoring
Cerebrale
oxygenatie
Koeling
Continue EEG
65
Hartstilstand
= “plotse stop van de normale bloedsomloop veroorzaakt door
een plots falen van de hartpomp-funktie”
“shockable” vs “non-shockable”
hart-ritmestoornissen (“fibrillatie”)
geen hart ritme (“asystolie”)
60-70% veroorzaakt door hartlijden
>> afwijking, vernauwing van coronair of kransslagader
> aangeboren hartafwijking (cardiomyopathie)
> aangeboren ritme-stoornissen
66
Hartstilstand
Occlusie van coronaire arterie:
Acuut myocardinfarct
67
Hartstilstand
totale occlusie van de coronaire arterie
68
Hartstilstand
69
Hartstilstand
Percutane Coronaire Interventie (PCI)
met ballon-dilatatie of stenting van occlusie
met volledig herstel van coronaire (myocard)
perfusie
70
Hartstilstand
71
Therapeutische hypothermie
- 60-70% van alle hartstilstanden : cardiale oorzaak
- 35.7 – 128.3 OHCA cases / 100.000 / year (m 62)
ZOL : 130 pts / year (estimate 20% to hospital admission)
ZOL : 20-25 “TH” post-CA pts / year
- Ong 70% van alle post-CA ptn ZOL : cathlab-procedure
80% succesvolle PCI (stenting, dilatatie….)
- “introductie van therapeutische hypothermie” :
géén vertraging in “door to balloon” time
“minimaal” houden van myocard-infarct grootte
- Multidisciplinaire aanpak (from “door to coronary care unit”)
72
Therapeutische hypothermie
“The role of hypothermia in post-cardiac arrest patients with
return of spontaneous circulation : A systematic review” es JH
et a
l
Walter JH et al; Resuscitation 2011
study
study design
1.HACA 2002
randomized controlled
survival (hypothermia vs control)
2.Bernard 2002 pseudo-randomized controlled
59% vs 45%
p=0.02
49% vs 32%
p=0.145
3.Knafelj 2007
historical control
75% vs 14%
p=0.0014
4.Belliard 2007
historical control
56% vs 36%
p=0.04
5.Castrejon 2009 historical control
56% vs 39%
p=0.17
6.Bernard 1997
historical control
55% vs 23%
p=0.06
7.Oddo 2006
historical control
60% vs 44%
p=0.28
73
Therapeutische hypothermie
“The role of hypothermia in post-cardiac arrest patients with
return of spontaneous circulation : A systematic review” es JH
et a
l
Walter JH et al; Resuscitation 2011
study
study design
survival (hypothermia vs control)
8.Busch 2006
historical control
59% vs 32%
p=0.05
9.Sunde 2007
historical control
56% vs 31%
p=0.21
10.Storm 2008
historical control
71% vs 58%
p=0.19
11.Don 2009
historical control
54% vs 39%
p=0.04
12.Bro-Jeppesen historical control
65% vs 68%
p=0.79
Survival
Neurological outcome ?
Cerebral Performance Category
Glasgow Outcome Scale
NeuroPsychological Outcome ?
74
Therapeutische hypothermie
• Komt iedere post-CA pt in aanmerking voor TH ?
• Wat is het tijdsvenster voor toepassen van TH?
• Welke temperatuur ?
• Welke duur van TH ?
• Welke methode van TH ?
• Is de snelheid van koeling van belang?
• Is de snelheid van opwarmen van belang?
• Wat met “rebound hyperthermia” of “koorts” na TH ??
75
Therapeutische hypothermie
• Komt iedere post-CA pt in aanmerking voor TH ?
2002 studies : alleen ptn met stilstand na V Fib
= ong slechts 8% van alle post-CA ptn
meer en meer studies : “alle” ritme-stoornissen
ook verdrinking etc….
ZOL protocol : iedere post-CA pt komt in aanmerking voor TH
76
Therapeutische hypothermie
• Komt iedere post-CA pt in aanmerking voor TH ?
• Wat is het tijdsvenster voor toepassen van TH?
• Welke temperatuur ?
• Welke duur van TH ?
• Welke methode van TH ?
• Is de snelheid van koeling van belang?
• Is de snelheid van opwarmen van belang?
• Wat met “rebound hyperthermia” of “koorts” na TH ??
77
Therapeutische hypothermie
“Induction of therapeutic hypothermia by paramedics after resuscitation from out-ofhospital ventricular fibrillation cardiac arrest : A randomized controlled trial”
Bernard SA et al; Circulation 2011;122:737-742
234 pts
100ml/min (up to 2000ml/pt) 4° NaCl 0.9% solution
at scene of OHCA or at arrival of ER
paramedic-cooled pts : mtemp arrival ER : 34.4°C (34.1°- 34.6°)
pts cooled in the hospital : mtemp arrival ER : 35.2°C (34.9° - 35.4°)
rate of favorable outcome 47.5% in pre-cooled pts vs 52.6% (NS)
no measurable effect of cooling at scene of OHCA on patient outcome
78
Therapeutische hypothermie
• Komt iedere post-CA pt in aanmerking voor TH ?
• Wat is het tijdsvenster voor toepassen van TH? < 6h na arrest
• Welke temperatuur ?
• Welke duur van TH ?
• Welke methode van TH ?
• Is de snelheid van koeling van belang?
• Is de snelheid van opwarmen van belang?
• Wat met “rebound hyperthermia” of “koorts” na TH ??6h
79
Therapeutische hypothermie
• Komt iedere post-CA pt in aanmerking voor TH ?
• Wat is het tijdsvenster voor toepassen van TH? < 6h na arrest
• Welke temperatuur ? 32 – 34°?..... Consensus 33°
• Welke duur van TH ?
• Welke methode van TH ?
• Is de snelheid van koeling van belang?
• Is de snelheid van opwarmen van belang?
• Wat met “rebound hyperthermia” of “koorts” na TH ??6h
80
Therapeutische hypothermie
• Komt iedere post-CA pt in aanmerking voor TH ?
• Wat is het tijdsvenster voor toepassen van TH?
• Welke temperatuur ? 32-34° : dus eigl 33°C
• Welke duur van TH ? 12 of 24 uur: best 24 uur
• Welke methode van TH ?
• Is de snelheid van koeling van belang?
• Is de snelheid van opwarmen van belang?
• Wat met “rebound hyperthermia” of “koorts” na TH ??6h
81
Therapeutische hypothermie
• Komt iedere post-CA pt in aanmerking voor TH ?
• Wat is het tijdsvenster voor toepassen van TH?
• Welke temperatuur ? 32-34° : dus eigl 33°C
• Welke duur van TH ? 12 of 24 uur: best 24 uur
• Welke methode van TH ?
• Is de snelheid van koeling van belang?
• Is de snelheid van opwarmen van belang?
• Wat met “rebound hyperthermia” of “koorts” na TH ??6h
82
Therapeutische hypothermie
“The role of hypothermia in post-cardiac arrest patients with
return of spontaneous circulation : A systematic review” es JH
et a
l
Walter JH et al; Resuscitation 2011
study
arrhythmias
cooling method
1.HACA 2002
VF/VT
CAM
cold air
2.Bernard 2002
VF
IP (in ambulance)
ice packs
3.Knafelj 2007
VF + STEMI
CSI + IP
cold air/ice packs
4.Belliard 2007
VF
IP + WC
wet cloths
5.Castrejon 2009
VF/VT
IP + CSI + CB
cooling blankets
6.Bernard 1997
all (77% VF)
IP
7.Oddo 2006
all (79% VF)
IP + CB
83
Therapeutische hypothermie
“The role of hypothermia in post-cardiac arrest patients with
return of spontaneous circulation : A systematic review” es JH
et a
l
Walter JH et al; Resuscitation 2011
study
arrhythmias
cooling method
8.Busch 2006
all (69% VF)
IP + WC
9.Sunde 2007
all (87% VF)
EC + IP + CSI
10.Storm 2008
all (61% VF)
CSI + CB
11.Don 2009
all (35% VF)
IP + CB / CP
12.Bro-Jeppesen all (69% VF)
endovascular cooling
IP + CSI + CB
>>> different cooling methods
- data on endovascular cooling
84
Therapeutische hypothermie
cooling rate
ice packs : 0.03-0.98 °C/h
30ml/kg 4° NaCl : 0.31°C/h
Arctic Sun : 1.33°C/h
Alsius Coolgard : 1.46°C/h
85
Therapeutische hypothermie
• Komt iedere post-CA pt in aanmerking voor TH ?
• Wat is het tijdsvenster voor toepassen van TH?
• Welke temperatuur ? 32-34° : dus eigl 33°C
• Welke duur van TH ? 12 of 24 uur: best 24 uur
• Welke methode van TH ?
• Is de snelheid van koeling van belang? ASAP
• Is de snelheid van opwarmen van belang?
• Wat met “rebound hyperthermia” of “koorts” na TH ??6h
86
Therapeutische hypothermie
• Komt iedere post-CA pt in aanmerking voor TH ?
• Wat is het tijdsvenster voor toepassen van TH?
• Welke temperatuur ? 32-34° : dus eigl 33°C
• Welke duur van TH ? 12 of 24 uur: best 24 uur
• Welke methode van TH ?
• Is de snelheid van koeling van belang? ASAP
• Is de snelheid van opwarmen van belang?
• Wat met “rebound hyperthermia” of “koorts” na TH ??
87
Therapeutische hypothermie
rewarming speed
caveat cerebral ischemia (CMRO2 > > CBF)
max 0.8 °C/h : cerebral ischemia
0.3 – 0.5 °C/h
88
Therapeutische hypothermie
rewarming speed
caveat cerebral ischemia (CMRO2 > > CBF)
max 0.8 °C/h : cerebral ischemia
0.3 – 0.5 °C/h
“rebound hyperthermia” or “post-cooling fever”
20% to 70-80% incidence
related to worse neurological outcome?
24h normothermia ? (after 24hrs of TH)
89
Therapeutic Hypothermia and Outcome after Cardiac Arrest
•
“rebound hyperthermia” or “post-cooling fever”
Therapeutische hypothermie
- Duur van de koeling?
- Diepte van de koeling?
- Wanneer starten met koeling?
- Hoe snel opwarmen?
- Normotherme periode na opwarmen?
- Koelingsmethode?
- “Proof of effect?”
91
Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy
Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy
Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy
•
•
1-2 / 1000 births
0.7 – 1.2 million annually
•
Peripartum asphyxia remains an important cause of death and long-term
sensorineural impairments and disabilities
10-60% mortality rate
at least 25% of survivors have longterm neurodevelopmental sequelae
•
Abruptio placentae, uterus rupture, umbilical cord problems, (pre) eclampsia
Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic
Encephalopathy
• 14 clinical trials
• 7 excluded from analysis
6 trials : no long-term outcome
1 trial : unclear inclusion criteria
•
•
•
•
•
1214 newborns in 7 randomized, controlled trials
within 6hrs of birth, 72hrs at 33.5°-34.5°
randomized to hypothermia (total body or selective head cooling)
moderate to severe HIE
similar enrollment criteria :
evidence of birth asphyxia
ànd moderate to severe HIE
Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic
Encephalopathy
Analysis of each component of the composite primary outcome :
among newborns who survived to 18 months, those treated with hypothermia
had significantly lower rates of major disability, developmental delay and
blindness
Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic
Encephalopathy
Analysis of survival with normal neurological function :
therapeutic hypothermia increased survival with normal neurological function
Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic
Encephalopathy
the risk of mortality or major neurodevelopmental disability was reduced by both
total body cooling and selective head cooling
Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic
Encephalopathy
Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic
Encephalopathy : “Future Issues”
• NICHD-trial :
“longer and cooler”
32° hypothermia for 5 days
vs 33.5° for 3 days
• Inclusion later than 6hrs of birth
hypothermia vs normothermia
inclusion 6 to 24hrs of birth
33°5° for 4 days
•
“neurological” outcomes later than 18 months ?
hypothermia vs normothermia
…. ?
• therapeutic hypothermia induction ….before/ during NICU transport
Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic
Encephalopathy : “Future Issues”
• NICHD-trial :
“longer and cooler”
32° hypothermia for 5 days
vs 33.5° for 3 days
• Inclusion later than 6hrs of birth
hypothermia vs normothermia
inclusion 6 to 24hrs of birth
33°5° for 4 days
•
“neurological” outcomes later than 18 months ?
hypothermia vs normothermia
…. ?
• therapeutic hypothermia induction ….before/ during NICU transport
Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic
Encephalopathy : “Future Issues”
• NICHD-trial :
“longer and cooler”
32° hypothermia for 5 days
vs 33.5° for 3 days
• Inclusion later than 6hrs of birth
hypothermia vs normothermia
inclusion 6 to 24hrs of birth
33°5° for 4 days
•
“neurological” outcomes later than 18 months ?
hypothermia vs normothermia
…. ?
• therapeutic hypothermia induction ….before/ during NICU transport
Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic
Encephalopathy : “Future Issues”
Pediatric Research 2012; February
Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic
Encephalopathy : “Future Issues”
• NICHD-trial :
“longer and cooler”
hypothermia for 5 days
32°
vs 33.5° for 3 days
• Inclusion later than 6hrs of birth
hypothermia vs normothermia
inclusion 6 to 24hrs of birth
33°5° for 4 days
•
“neurological” outcomes later than 18 months ?
hypothermia vs normothermia
…. ?
• therapeutic hypothermia induction ….before/ during NICU transport
“KOELEN” na HARTSTILSTAND
Therapeutic Hypothermia and Outcome after Cardiac
Arrest : “thé Answers”





no active rewarming if hypothermia on ER arrival (34-35°)
TH start in the ER (at the scene of OHCA?)
core temperature : esophageal, blood
core temperature monitoring : esophageal
feed back temperature control system
Therapeutic Hypothermia and Outcome after Cardiac
Arrest : “thé Answers”
 cooling method :
NaCl 4° iv infusion
cooling pads or endovascular cooling
 complications (infectious) : no influence on mortality…
 maintain normo-physiology
(art pressure, CO, PaCO2, glycemia, sedation….)
 neurologic prognosis prediction ?
Therapeutic Hypothermia and Outcome after Cardiac
Arrest : “thé Answers”
01.03.2011 anesthesia-cardiology project on CA & post-CA management :
TH start in the ER : 30ml/kg 4° NaCl
transfer cathlab
CCU : coolgard or arctic sun
24h at 33° ASAP; rewarming 0.3°C/h
non-invasive neuromonitoring (BIS-EEG-Vista + ForeSight NIRS)
+ hemodynamic monitoring
+ prediction of neurological prognosis
 patient-tailored ànd goal-directed treatment strategy
CardiOBRAin project
BIS/EEG
Temperatuur
Cerebrale oxygenatie
Hemodynamische
monitoring
Bloedgaswaarden
NSE
109
110
Cerebrale oxymetrie
- Near infrared spectroscopy (NIRS)
- Niet-invasief
- Regionale cerebrale weefsel zuurstof saturatie (SctO2)
- 4 golflengten laserlicht
- Ratio geoxygeneerd tov totaal hemoglobine
111
Cerebrale oxymetrie
- Diepte: afhankelijk van de afstand tussen lichtbron en detector
- Mix arterieel (30%) and veneus (70%) bloed
- Normale waarden: 65-75%.......hoger dan 55% (drempel voor ischemie)
112
Cerebrale
oxymetrie:
resultaten
Resultaten cerebrale
oxygenatie
start step 2 koeling (endovasculaire of surface koeling)
bij opname CCU
Van ong “35° naar 33°C“over periode van “90 tot 180min”
113
Therapeutische hypothermie
↓ cellulair metabolisme
↓ zuurstof vraag
behoud ATP-niveau’s
↓celdood
“22 ways to leave your lover”
114
Gonzalez-Ibarra et al. Frontiers in Neurology 2001
Results (1)
•
•
•
•
since march 2011 : 35 comatous adult patients (06.05.2013 : 70 pts)
m 64.8 y (37 – 91y) ♂: 28, ♀: 7
PCI: 14 / IABP: 7 / CABG: 2
mortality: 44% (15pts)
time point 0 : start step 2 TH (admission CCU)
in all post-CA pts : 33°C induced within 4hrs
significant difference non-survivors vs survivors
Results (2)
N = 35
SctO2 course in all post-CA pts :
decrease in SctO2 during induction of TH
difference in SctO2-decreases betwen
survivors vs non-survivors
especially after 2.5hrs of TH induction
Cerebrale oxymetrie
- Diepte: afhankelijk van de afstand tussen lichtbron en detector
- Mix arterieel (30%) and veneus (70%) bloed
- Normale waarden: 65-75%, limiet 55% SctO2
117
Results (2)
N = 35
SctO2 course in all post-CA pts :
decrease in SctO2 during induction of TH
difference in SctO2-decreases betwen
survivors vs non-survivors
especially after 2.5hrs of TH induction
Cerebrale
oxymetrie:
resultaten
Resultaten cerebrale
oxygenatie
O2-demand
O2-supply
O2-demand
O2-supply
Non-invasive cerebral monitoring of cerebral oxygenation :
Better insights in therapeutic hypothermia
Improved final outcome?
119
Therapeutic Hypothermia & Cardiac Arrest
….a (C)Old Story
Temperatuur
Endovasculaire koeling
CoolGard® 3000, Alsius
Invasief
arts
Icy-catheter
Temperatuur feedback
Infectie, bloeding, DVT
Oppervlakte koeling
Arctic Sun® 5000, Medivance
Niet-invasief
verpleegkundige
ArcticGelTM pads
Temperatuur feedback
Beschadiging huid
Stabiliteit temperatuur?
Overshoot ?
Koelsnelheid
Koorts na opwarming
infectie, aritmie
shivering, epilepsie
Mortaliteit
Neurologische outcome
121
Tømte et al. Crit Care Med 2011
Temperatuur
Oppervlakte koeling: ArcticSun
Endovasculaire koeling: Coolgard
122
Temperatuur
Opname CCU: 34,8°C
Tijd tot targettemperatuur (33°C): 107 min
n : 70
123
Hyperthermie na hypothermie
Incidentie rebound koorts : m25%
Geen correlatie met outcome (mortaliteit) of neurologische outcome !!!
n : 70
124
Hyperthermie na hypothermie
Incidentie rebound koorts : m25%
Geen correlatie met outcome (mortaliteit) of neurologische outcome !!!
Geen enkel argument voor onderhouden van 24h “geinduceerde” normothermie
Invloed stabiele temp tijdens TH ??.... Endovasculaire cooling +++
125
Temperatuur
126
Therapeutische hypothermie
cooling rate
ice packs : 0.03-0.98 °C/h
30ml/kg 4° NaCl : 0.31°C/h
Arctic Sun : 1.33°C/h
Alsius Coolgard : 1.46°C/h
127
CardiOBRAin Research Project
“How to improve outcome after cardiac arrest”
Department of Anesthesiology (ZOL)
Department of Cardiology (ZOL)
UHasselt
And…. the help, support and efforts of all collegues and friends of
Emergency Room Department (ZOL)
Interventional Cardiology Unit (ZOL)
Coronary Care Unit (ZOL)
dept of Clinical NeuroPsychology
…………..
Therapeutic Hypothermia & Cardiac Arrest
….a WARM Story
KOELEN na HARTSTILSTAND