Informatie voor anaesthesie : ingevuld terugsturen

Zorgpad
Adressogram
Preoperatief onderzoek
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
S. Coppens
J. De Smet
L. Neyens
G. Swinnen
D. Van der Donckt
A. Vandoorne
T. Van Severen
H. Weyns
Bestemd voor de patiënt
Geachte mevrouw, heer
Binnenkort ondergaat u een heelkundige ingreep.
Als voorbereiding op deze verdoving is het noodzakelijk dat uw anesthesist beschikt over de
nodige gezondheidsinformatie In het kader van de patiëntenrechtenwet heeft elke patiënt recht
op informatie betreffende het type verdoving, de invloed van bepaalde aandoeningen, de
eventuele risico’s e.d., om aldus een geïnformeerde toestemming te kunnen geven.
Indien u dit wenst kan u hiervoor een afspraak maken voor een preoperatieve raadpleging,
minimum 2 dagen voor de geplande ingreep, bij de dienst anesthesie: tel. 016/209 209.
Indien u van deze mogelijkheid geen gebruik wenst te maken, kan u zich later niet beroepen op
een gebrek aan informatie.
Algemene richtlijnen voor de patiënt
ALLE PATIËNTEN MOETEN NUCHTER ZIJN
- Na middernacht niet meer eten of drinken (behalve voor thuismedicatie).
- Patiënten die na 14.00 u. worden geopereerd mogen tot 08.00 u. een ontbijt nemen.
THUISMEDICATIE MOET DEZELFDE DAG NOG GENOMEN WORDEN met een slokje water,
behalve bloedverdunners. Medicatie voor suikerziekte moet afgesproken worden met de arts.
Richtlijnen bij daghospitalisatie gedurende de eerste 24u na de ingreep
 Het is verboden om een auto, bromfiets of werktuigen te besturen.
 Neem geen belangrijke beslissingen of teken geen documenten.
 Blijf niet alleen. U kan het gevoel hebben van duizeligheid of slaperigheid ten gevolge van
de anesthesie of pijnstillers. Een verantwoordelijke volwassene moet bij u blijven.
Gelieve de bijgevoegde vragenlijst in te vullen en deze brief mee te brengen naar het H.
Hartziekenhuis.
Met dank bij voorbaat voor uw bereidwillige medewerking
Dienst anesthesie
Opmerkingen voor de verpleging:
In te vullen door de patiënt
Naam:
Lengte:.......................
Geboortedatum:
Gewicht:.................................................
Welke operatie zal u ondergaan?…………………………………………………………………………
Welke kant (indien van toepassing)?……………………………………………………………………..
Welke operaties onderging u reeds en wanneer?…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Had u na deze operaties last van nabloeding, ademnood, braken?……………………………………….
Waren er andere ongewone reacties?……………………………………………………………………..
Zijn er rechtstreekse familieleden die ernstige problemen gehad hebben bij of na een algemene
verdoving?………………………………………………………………………………………………..
Bent u overgevoelig voor bepaalde geneesmiddelen?……………………………………………………
Is uw huid overgevoelig voor kleefpleister, iodiumtinctuur of andere producten?………………………
Verbleef u recent in verre landen?………………………………………………………………………..
Heeft u last (gehad) van of wordt u behandeld voor:
- Het hart
 ja
 neen
- Drukkende pijn op de borstkas
 ja
 neen
- Hoge bloeddruk
 ja
 neen
hoeveel ? ……......
- Lage bloeddruk
 ja
 neen
hoeveel ? ….…….
- De longen (astma, chronische bronchitis, TBC)
 ja
 neen
- Kortademigheid
 ja
 neen
- Uitgebreide spataders (flebitis)
 ja
 neen
- Gezwollen voeten of benen
 ja
 neen
- Kortademigheid of beklemming bij inspanning
 ja
 neen
- Suikerziekte (insuline inspuiting of tabletten)
 ja
 neen
- Zenuwziekte
 ja
 neen
- Lang nabloeden na verwonding of tandextractie  ja
 neen
- Oogziekten
 ja
 neen
- Leverziekte / Geelzucht
 ja
 neen
- Schildklier
 ja
 neen
- Nierziekte
 ja
 neen
- Maagontsteking of maagzweer
 ja
 neen
Gebruikt u regelmatig:
- Tabak
 ja
 neen
- Alcohol (meer dan 2 glazen per dag)
 ja
 neen
- Drugs
 ja
 neen
- Geneesmiddelen?
 ja
 neen
Welke ? …………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
Hebt u recent aspirine genomen?…………………………………………………………………………
Hebt u het voorbije jaar cortisone genomen of toegediend gekregen?…………………………………...
Hebt u een kunstgebit? Losstaande tanden, een tandbrug?………………………………………………
Zijn er bepaalde lichaamshoudingen die u niet kan aannemen wegens pijn of stijfheid?………………..
Wenst u nog iets anders te vermelden? (bv. mogelijke zwangerschap) …………………………………
Informatie voor een opname of daghospitlisatie
Item:
SIS- en identiteitskaart
meebrengen
Kamerkeuze bevragen:
Financiële gevolgen van
kamerkeuze :
● Gemeenschappelijk
●Tweepersoonskamer
●Privékamer
Kamersupplement :
● K2 /K4: 0 euro
●K1: 40 euro per dag.
Ereloonsupplement:
●K 4: 0%
●K 2: 50%
●K 1: 100%
Voorschot voorzien :
RIZIV-pat.:
daghospitaal : * enkel bij
privékamer: 40euro
opname: * gemeenschappelijk:
75euro
* tweepersoonskamer:
150euro
* privékamer:
250euro
NIET RIZIV-pat.:(buitenlandse pat.)
daghospitaal: * ongeacht kamerkeuze:
180euro
opname: * gemeenschappelijk:
900euro
* tweepersoonskamer:
900euro
* privékamer:
1250euro
Geen voorschot indien de pat. verzekerd is bij:
ING / ALLIANZ / KBC / ETHIAS / MERCATOR /
DELTA LOYD / FIDEC / AG INSURANCE / AXA.
(betalingsmogelijkheden:contant / bancontact /
visa)
Hospitalisatieverzekering: Maatschappij contacteren en op de hoogte brengen van
de dag- / opname .