in te vullen door de verpleegkundige of huisarts

NAAM EN GEBOORTEDATUM KANDIDAAT BEWONER:
AANVRAAG TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST
(Gelieve dit bundeltje VOLLEDIG ingevuld terug te bezorgen.)
In de vullen door de Bekelaar:
Type aanvraag:
ROB / RVT / CVK
Te zenden naar :
In te vullen door de Bekelaar:
Datum aanvraag :
Sociale dienst WZC de Bekelaar:
WZC “DE BEKELAAR”
Tav. Sociale dienst
Kliniekstraat 2
3920 LOMMEL
Ma + woe: 13u00-16u06
Di + Do : 09u00-11u30 en 13u00-17u06
Bij voorkeur op afspraak
Marlies De Langhe : Tel. 011 / 54 95 00
1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER
NAAM :
VOORNAAM :
ROEPNAAM :
BURGERLIJKE STAAT :
ADRES :
GEBOORTEPLAATS EN DATUM :
CONTACTPERSOON:
(naam, verwantschap, telefoon nr., gsm nr., email)
KINDEREN:
Naam :
Adres (straat, nr, gemeente) :
Telefoonnummer :
Email :
Naam :
Adres (straat, nr, gemeente) :
Telefoonnummer :
Email :
Naam :
Adres (straat, nr, gemeente) :
Telefoonnummer :
Email :
Naam :
Adres (straat, nr, gemeente) :
Telefoonnummer :
Email :
Naam :
Adres (straat, nr, gemeente) :
Telefoonnummer :
Email :
GSM-nr :
GSM-nr :
GSM-nr :
GSM-nr :
GSM-nr :
1
Woon- en Zorgcentrum De Bekelaar
Kliniekstraat 2 | 3920 Lommel | Tel. 011 54 95 00 | [email protected] | www.debekelaar.be
PE 2499 | RIZIV 76213195110 | VZB 2447
NAAM EN GEBOORTEDATUM KANDIDAAT BEWONER:
RIJKSREGISTERNUMMER :
ZIEKENFONDSGEGEVENS :
(kleefvignet)
ZORGVERZEKERING:
Is de tegemoetkoming van de zorgverzekering reeds aangevraagd?
JA
-
NEE
Zo ja, onder welke Registratienummer:
HUISARTS :
HUIDIG VERBLIJF :
Sinds :
INFORMATIE AANGAANDE DE OPNAME:
Kamerkeuze : éénpersoonskamer grote / kleine
tweepersoonskamer
Reden van aanvraag :
Hoe staat de toekomstige bewoner tegenover de aanvraag ?
2
Woon- en Zorgcentrum De Bekelaar
Kliniekstraat 2 | 3920 Lommel | Tel. 011 54 95 00 | [email protected] | www.debekelaar.be
PE 2499 | RIZIV 76213195110 | VZB 2447
NAAM EN GEBOORTEDATUM KANDIDAAT BEWONER:
2. MEDISCHE GEGEVENS BIJ INSCHTIJVING
(in te vullen door de huisarts – behandelend geneesheer)
MEDISCHE EN CHIRURGISCHE ANTECEDENTEN
JAAR
DIAGNOSE
J (ja) –
N (nee)
Dementie; aard: SDAT / MID / MIXED
Pacemaker
Kleppen
Prothesen; aard:
Neurostimulator
Diabetes; aard:
Osteoporose
COPD
Allergie; aard:
Andere:…………………………………………………………………
GENEESMIDDELEN DIE MOMENTEEL GEBRUIKT WORDEN
NAAM
DOSIS
FREQUENTIE
3
Woon- en Zorgcentrum De Bekelaar
Kliniekstraat 2 | 3920 Lommel | Tel. 011 54 95 00 | [email protected] | www.debekelaar.be
PE 2499 | RIZIV 76213195110 | VZB 2447
NAAM EN GEBOORTEDATUM KANDIDAAT BEWONER:
VACCINATIES
AARD
Tetanus
Hepatitis A
Hepatitis B
Pneumocokken
Influenza
JAAR
OPMERKING
4
Woon- en Zorgcentrum De Bekelaar
Kliniekstraat 2 | 3920 Lommel | Tel. 011 54 95 00 | [email protected] | www.debekelaar.be
PE 2499 | RIZIV 76213195110 | VZB 2447
NAAM EN GEBOORTEDATUM KANDIDAAT BEWONER:
3. EVALUATIESCHAAL
(in te vullen door de verpleegkundige of huisarts)
Criterium
1
2
3
4
WASSEN
Kan zichzelf
wassen zonder
enige hulp.
Heeft gedeeltelijke
hulp nodig om zich
te wassen onder de
gordel.
Heeft gedeeltelijke
hulp nodig om zich
te wassen onder en
boven de gordel.
Moet volledig
geholpen worden om
zich te wassen zowel
boven als onder de
gordel.
KLEDEN
Kan zich helemaal
aan en uitkleden
zonder enige hulp.
Heeft gedeeltelijke
hulp nodig om zich
te kleden onder de
gordel .
(veters
uitgezonderd)
Heeft gedeeltelijke
hulp nodig om zich
te kleden zowel
boven als onder de
gordel.
Moet volledig
geholpen worden om
zich te kleden zowel
boven als onder de
gordel.
VERPLAATSEN
Kan volledig
zelfstandig opstaan
en zich zonder
mechanische hulp
of hulp van derden
verplaatsen.
Kan zelfstandig in /
uit stoel of bed,
maar gebruikt
mechanische
hulpmiddelen om
zich zelfstandig te
verplaatsen.
(krukken, rolstoel)
Heeft volstrekt hulp
van derden nodig
om op te staan en
zich te verplaatsen.
Is bedlegerig of zit
in rolstoel en is
volledig afhankelijk
om zich te
verplaatsen.
TOILETBEZOEK
Kan alleen naar
het toilet gaan of
zich reinigen.
Heeft gedeeltelijke
hulp van derden
nodig om naar het
toilet te gaan of zich
te reinigen.
Moet volledig
Kan niet naar het
worden geholpen om toilet gaan en
naar het toilet te
evenmin op de
gaan of zich te
toiletstoel.
reinigen.
CONTINENTIE
Is continent voor
urine en faeces.
Is accidenteel
incontinent voor
urine of faeces .
(incl. blaassonde of
kunstaars)
Is incontinent voor
urine (mictietraining
inclusief)
Is incontinent voor
urine en faeces.
ETEN
Kan alleen eten en
drinken.
Heeft vooraf hulp
nodig om te eten of
te drinken
Heeft gedeeltelijke
hulp nodig tijdens
het eten of drinken.
De patiënt wordt
gevoed.
Criterium
Score
Score
1
2
3
4
5
TIJD
Geen
probleem
Nu en dan,
zelden
probleem
Bijna elke dag
probleem
Volledig
Gedesoriënte
erd
Niet meer te testen
omwille van zijn
gevorderde toestand.
PLAATS
Geen
probleem
Nu en dan,
zelden
probleem
Bijna elke dag
probleem
Volledig
Niet meer te testen
gedesoriëntee omwille van zijn
rd
gevorderde toestand.
CATEGORIE:
O
A
B
C
Cd
(in te vullen door WZC de Bekelaar)
5
Woon- en Zorgcentrum De Bekelaar
Kliniekstraat 2 | 3920 Lommel | Tel. 011 54 95 00 | [email protected] | www.debekelaar.be
PE 2499 | RIZIV 76213195110 | VZB 2447
NAAM EN GEBOORTEDATUM KANDIDAAT BEWONER:
Storend gedrag
Overdag :
 nooit
 soms
 dikwijls
’ s nachts :
 nooit
 soms
 dikwijls
Wegloopgedrag :  nooit
 soms
 dikwijls
VOLGENDE MATERIALEN/ BENODIGDHEDEN MOETEN VOORZIEN
WORDEN VOOR OPNAME (vb. speciale drukverlagende matras, zuurstof,
specifiek wondzorgmateriaal, speciale voeding,…)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VERKLARING (verplicht volgens bejaardendecreet dd. 05.03.1985)
Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart dat er geen beletsel
is, tegen de opname of verblijf van hoger vermelde bejaarde in woon- en
zorgcentrum de Bekelaar te Lommel en dat betrokkene geen
besmettelijke aandoening of ziekte heeft.
NAAM HUISARTS:
DATUM:
STEMPEL HUISARTS / HANDTEKENING
6
Woon- en Zorgcentrum De Bekelaar
Kliniekstraat 2 | 3920 Lommel | Tel. 011 54 95 00 | [email protected] | www.debekelaar.be
PE 2499 | RIZIV 76213195110 | VZB 2447