Autologe stamceltransplantatie

Dr. P.W. Wijermans
Inleiding
Zoals in het vorig hoofdstuk is uiteengezet zijn het de stamcellen in het beenmerg, die ervoor
moeten zorgen dat er dagelijks een adequate hoeveelheid bloedcellen wordt aangemaakt. We
noemen deze cellen daarom wel de hematopoiëtische stamcellen. Alhoewel ze relatief redelijk
bestand zijn tegen toxische invloed van medicijnen zijn de stamcellen vaak wel gevoelig voor de
diverse medicijnen die we willen gebruiken om kwaadaardige ziekten te behandelen. Dit leidt
dan tot een, meestal passagere, vermindering van de bloedcelaanmaak. Sommige cytostatica
hebben maar weinig effect op de bloedcelaanmaak, andere juist veel. Er zijn zelfs middelen die
potentieel heel toxisch zijn voor stamcellen en ze soms zelfs definitief kapot kunnen maken.
Toch willen we die medicijnen graag gebruiken als ze nuttig zijn voor de behandeling van de
onderliggende ziekte.
Wanneer medicijnen toch heel effectief zijn maar ze wel heel schadelijk voor stamcellen, kan een
stamceltransplantatie uitkomst bieden. Voor de behandeling van multipel myeloom is melfalan
een middel dat in hoge doses zeer effectief kan zijn, maar de stamcellen definitief kan uitschakelen. Een behandeling met hoge dosis melfalan kan daarom plaatsvinden mits ondersteund door
teruggave van eigen stamcellen wanneer het middel niet meer in het lichaam zijn schadelijke
werking kan doen. Een autologe stamceltransplantatie is dus ondersteunend.
18 Autologe stamceltransplantatie
18 Autologe stamceltransplantatie
Stamcellen in bloed
Bron van autologe stamcellen kan het beenmerg zijn of het bloed. Vroeger werd uitsluitend beenmerg als bron voor de stamcellen gebruikt. Op de operatiekamer werd dan d.m.v. vele beenmergpuncties voldoende stamcellen opgezogen om daarna in de vriezer opgeslagen te worden. Dit
is natuurlijk een zeer pijnlijke procedure en moet daarom onder volledige narcose plaatsvinden.
Sedert ongeveer twintig jaar weten we dat onder bepaalde omstandigheden stamcellen kortdurend uit het beenmerg komen en in het bloed verschijnen. Dit geeft dan de mogelijkheid om
ze eenvoudiger uit het bloed te halen. Stamcellen verschijnen in het bloed na behandeling met
chemotherapie en na toediening van G-CSF. G-CSF behoort tot de zogenaamde groeifactoren die
van nature de bloedcelaanmaak stimuleren. Extra toediening kan het beenmerg ertoe stimuleren
de stamcellen actief te maken om snel meer bloedcellen te maken. In deze situatie komen ze ook
even in het bloed. In de praktijk wordt meestal een combinatie van chemotherapie en groeifactoren gebruikt om tot voldoende stamcellen in het bloed te komen zodanig dat ze ook in voldoende
mate te verzamelen zijn.
Voorafgaande behandeling
In de dagelijkse praktijk zal een patiënt die in aanmerking komt voor hoge doses chemotherapie die
ondersteund dient te worden met een stamceltransplantatie hierop worden voorbereid. Na controle
of er niet potentieel zieke cellen geoogst zullen worden omdat de ziekte nog onvoldoende onderdrukt is en controle of patiënt een transplantatie aankan, zal besloten worden tot de behandeling
55
18 Autologe stamceltransplantatie
waarna stamcellen geoogst kunnen worden. Enkele dagen na de chemotherapie wordt dan gestart
met de toediening van de groeifactor G-CSF (neupogen). Soms kan geprobeerd worden stamcellen te
verkrijgen met alleen de toediening van G-CSF. Na enkele dagen kunnen de stamcellen in het bloed
te vinden zijn. Of er voldoende zijn om ze ook met succes uit het bloed te halen, hangt van een aantal
factoren af. Een van de belangrijkste factoren is de zwaarte van de voorafgaande behandeling . Zijn
al vaak cytostatica gegeven die stamcelschade kunnen veroorzaken, dan kan het wel eens tegenvallen hoeveel gezonde stamcellen er nog over zijn en dan in het bloed verschijnen. De belangrijkste
bijwerking van de groeifactoren (G-CSF) is pijn in de botten.
Stamcellen tellen
Wanneer de stamcellen hersteld zijn van de schade die door de chemotherapie is ontstaan, zullen
ze weer meer bloedcellen gaan aanmaken in het bloed. Wanneer we dit aan zien komen, is ook het
moment aangebroken dat de stamcellen in het bloed verschijnen. Vaak wordt dan dagelijks gekeken
of er al voldoende aanwezig zijn om tot collectie over te gaan. De term die u wel kunt horen is dat
er dan voldoende CD34 positieve cellen aanwezig zijn in het bloed. Stamcellen hebben namelijk een
uniek kenmerk (CD34 genaamd) dat we in het laboratorium kunnen meten.
Collectieprocedure
Wanneer er voldoende stamcellen in het bloed gemeten worden, kan overgegaan worden tot het
verzamelen van deze cellen om ze te bewaren. Dit geschiedt middels een afereseprocedure.
Het bloed wordt na het aanprikken van een bloedvat uit het lichaam geleid naar een soort centrifuge.
In deze centrifuge worden de diverse onderdelen van bloed gescheiden. Zo ontstaat er een laag
plasma, witte bloedcellen en rode bloedcellen. Het afereseapparaat is in staat die cellen weg te
zuigen die bewaard of juist verwijderd dienen te worden. Bij verwijdering van plasma spreken we
van een plasmaferese, bij rode bloedcellen van een erythrocytaferese en bij het opzuigen van witte
bloedcellen van een leucaferese. Het niet weggezogen materiaal wordt via een tweede infuus weer
aan de patiënt teruggegeven.
Het oogsten van stamcellen geschiedt door een leucaferese. In de fractie witte bloedcellen zitten
ook de zogenaamde CD34 positieve cellen; de hematopoiëtische stamcellen. Wanneer er voldoende
verzameld zijn, gaat het zakje met stamcellen naar een zogenaamd stamcellaboratorium om geschikt gemaakt te worden om ingevroren te worden. Dat verdient een goede voorbereiding want
anders vriezen ze stuk. Eenmaal in de vriezer zijn de stamcellen jaren te bewaren.
Teruggave van de stamcellen
Wanneer de intensieve chemotherapie gegeven is, moeten daarna de stamcellen teruggegeven
worden. Het moment van teruggave hangt af van het moment dat de chemotherapie 'uitgewerkt is',
d.w.z. dat de stamcellen niet meer kunnen worden beschadigd. Daarna worden de stamcellen middels een infuus teruggegeven. Dit gebeurt zo snel mogelijk omdat stamcellen buiten de vriezer en
buiten het lichaam maar een beperkte levensduur hebben. Deze procedure kent bijna geen bijwerkingen. Kriebel in de keel en een vieze smaak zijn de belangrijkste. Dit komt door het middel DMSO
dat ervoor moet zorgen dat de stamcellen bij de invriesprocedure niet kapot vriezen.
56
Herstel van de bloedaanmaak
Na de teruggave van de stamcellen duurt het circa 14 dagen voordat de getransplanteerde stamcellen weer goed bloedcellen kunnen aanmaken. Vrijwel altijd lukt dit mits de getransplanteerde
stamcellen van goede kwaliteit waren en er voldoende teruggegeven zijn. Is dat het geval, dan kan
Wettelijke bepalingen
De wetgever heeft de stamceltransplantatie onderworpen aan een aantal voorwaarden. Niet ieder
ziekenhuis in Nederland mag deze procedure uitvoeren. U dient vooraf toestemming te geven voor
het verzamelen en invriezen van de stamcellen. Stamcellen zijn lang houdbaar en soms niet meer
nodig. De vraag dient zich aan hoe lang ze bewaard moeten worden. Voor dit laatste zijn nog geen
vaste regels, maar levenslang bewaren van stamcellen is misschien technisch wel mogelijk maar
niet uitvoerbaar. Op dit moment zullen de meeste centra ze 10 jaar bewaren als er geen uitzicht is
op gebruik. Dit geldt ook voor eventuele resten.
Wordt dan niet alles gebruikt? Neen. In principe zal de behandelend arts besluiten (ruim) voldoende
stamcellen terug te geven maar niet meer dan nodig is. Je bent er immers vaak niet zeker van dat er
niet een zeer geringe hoeveelheid kwaadaardige cellen in het transplantaat kunnen zitten.
18 Autologe stamceltransplantatie
er toch soms een niet volledig herstel optreden. We spreken van repopulatie als er weer voldoende
bloedcellen zijn aangemaakt. Heel soms duurt dit aanzienlijk langer dan 14 dagen.
57