MNS serotonin neurologie febr 2014

Alle narigheid in een lezing, Maligne
Neuroleptica en Serotonine Syndroom, en
ernstige vormen van tardieve dyskinesie
Prof dr. Peter N van Harten
Medicatie geïnduceerde
bewegingsstoornis
Acuut
Tardief
Serotonine
syndroom
Afdeling
Maligne
Neuroleptica
Syndroom
‹nr.›
Maligne neuroleptica syndroom
• Historie
• Veroorzakende
middelen
• Pathofysiologie
• Symptomatologie
• Diagnostische
criteria
• Beloop
• Complicaties
• Differentiaal
diagnose
• Behandeling
Afdeling
‹nr.›
Historie
•
1960 beschreven door Delay e.a.
•
1968 ‘Syndrome Malin’
•
1980 Caroff: review 60 cases (vnl.Franse patiënten)
Ann Med Psychol 1960: 145-142
Handbook of Clinical Neurology, Eds Vinken e.a. 1968:258-9
Neuroleptic Malignant Syndrome J Clin Psychiatry 1980:79-82
Afdeling
‹nr.›
Veroorzakende middelen
•
Alle antipsychotica
•
Tetrabenazine
•
Dopaminerge medicatie (plotseling staken bij M
Parkinson)
Epidemiologie
• Incidentie
• grote variatie van 0,02->3%
• Schatting: 0,1-0,2%
• Clozapine: Twee prospectieve studies
N=1250 (0,2%) en N=9000 (0,1%)
• Een vergelijkende studie: Eerste
generatie antipsychotica (N=2897) versus
clozapine (N=866): 0,59% versus 0%
Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003
Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Afdeling
‹nr.›
Epidemiologie
• Risicofactoren met meer evidence
• Katatonie
• Psychomotore agitatie
• Dehydratie
• Eerder doorgemaakte NMS
• Snelheid van opbouwen dosering
• Parenterale toediening
Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003
Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Afdeling
‹nr.›
Prodromale symptomen MNS
• Niet-specifieke verschijnselen
• Veranderingen in mental state
• Ontstaan of verergering katatonie
• Autonome dysregulatie
• Temperatuurverhoging
• Extrapiramidale verschijnselen
• Onverklaarde stijging in CPK
• Prodromale symptomen bij >80%
• neurologische verschijnselen (vooral rigiditeit)
• veranderingen in mental state
Afdeling
‹nr.›
Pathogenese
• Rol dopamine in thermoregulatie
• blokkade in hypothalamus
• warmte wordt slecht afgevoerd
• blokkade in striatum
• spierrigiditeit
• temperatuurstijging
• Overmatige warmteproductie
gecombineerd verstoorde warmteafgifte
Afdeling
‹nr.›
Diagnostische criteria
• Behandeling met
antipsychotica
• Hyperthermie (>38°C)
• Rigiditeit
• Exclusie andere drug
induced, systemische,
en neuropsychiatrische
ziekten
• 5 van de 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
verandering mentale status
tachycardie
hyper of hypotensie
tachypnoea of hypoxie
diaforese of speekselvloed
tremor
incontinentie
CPK verhoogd of
myoglobinurie
9. leucocytose
10.metabole acidose
Caroff et al Neuroleptic Malignant Syndrome: diagnostic issues. Psychiatric Annals, 1991: 130-147
Guerra et al.An international
consensus study of
neuroleptic malignant
syndrome diagnostic criteria
using the Delphi method. J
Clin Psychiatry. 2011; 1222-8
Grandiek, e.a. Tijdschrift voor Psychiatrie, 2014: 114-117
Laboratorium afwijkingen bij MNS
CPK (>200 IU/l tot duizenden) (bij 50-100%)
Leucocytose (bij 50-75%)
Aldolase, alkaline fosfatase, LDH, SGOT, SGPT
Hypocalcaemie (bij 50%)
Hypomagnesemia ((bij 60%)
Hypoferrimia
Proteinuria
Myoglobinuria
Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003
Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Beeldvormend onderzoek
•
•
Geen afwijkingen bij
•
CT scan
•
PET scans
•
Cerebrospinal fluid evaluation
EEG: soms diffuse slowing (metabole encefalopathy)
Afdeling
‹nr.›
Beloop MNS
Vaak in eerste dagen na starten
Onset
antipsychotica
(kan ook later)
Beloop op Piek naar ernstig beeld in korte tijd (uren
korte termijn
tot dagen)
Complicaties
40%, vooral respiratoir
Long term
Meestal niet, meerdere long term
sequelae
sequelae beschreven
Outcome
Afhankelijk van ernst:
Lichte vormen snel herstel
Zeer ernstige vormen, overlijden 11-30%
Duur
1 à 2 weken, gemiddeld 9 dagen
•
Respiratoir
Cardiovasculair
•
•
Renaal
•
•
Neurologisch
•
•
•
Orthopedisch
•
Complicaties MNS
Tachypnoe hypoventilatie, Aspiratie
pneumonie, Pulmonaire embolie,
Pulmonair oedeem
Aritmieën, myocard infarct,
cardiovasculaire collaps, hartstilstand
Prerenale azotemia door dehydratie,
nierfalen door rhabdomyolyse en
myoglobinurie,
Parkinsonisme
Persisterende dystonie en dyskinesie
Perifere neuropathy
Cerebellaire degeneratie (aanhoudende
koorts)
Ernstige geheugenstoornissen (anoxie)
Contracturen, compartimenten syndroom
Differentiaal diagnose
Infecties
• Viral encefalitis, HIV, postinfectieuze encefalomyelitis
Structureel
Stoornissen centrale • Tumoren
• CVA
zenuwstelsel
• Trauma
• Seizures
Maligne katatonie
Systemische
stoornissen
Extrapiramidale bijwerkingen met koorts
Hormonale stoornissen
• Thyreotoxicose
• Feochromocytoom
Metabole stoornissen
Autoimmuun ziekten (SLE)
Heat stroke
Toxinen (CO intoxicatie, fenolen, tetanus, strychnine)
Andere medicatie en drugs
Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003
Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Behandeling NMS
•
•
Basis
•
•
Monitoren
Cave
Cave
rhabdomyolyse
Specifieke
behandeling (op
basis van ervaring)
Reduceren risicofactoren, Vroege herkenning,
Staken antipsychotica (anticholinerge middelen,
antidepressiva, lithium)
Intensieve behandeling gericht op: voldoende vocht,
dalen temperatuur, ontstolling
Bewaken en eventueel behandelen cardiale,
respiratoire en renale functies.
•
Complicaties, vooral cardiorespiratoir falen, aspiratie
pneumonie, thrombo-emboliën, en nierfalen
•
Dopamine agonisten (Amantadine en L-Dopa) niet
direct stoppen
•
Hypermetabolisme spieren, rigiditeit, hoge
temperatuur, hypovolaemie, ischemie, kan
spierafbraak geven. Check CPK
•
Benzodiazepinen
Dopamine agonisten
Dantroleen
(Anticholionergica)
ECT
•
•
•
•
Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann et al
Serotonine syndroom
Groep
Voorbeelden
Inhibitie van serotonine Amitryptiline, Bromocriptine, Citalopram, Fluoxetine,
reuptake
Paroxetine, Venlafaxine
Inhibitie van serotonine
Moclobemide, Selegiline, Tranylcypromine,
catabolisme
Versterking serotonine
Amfetamines, cocaine, MDMA,
release
Serotonine agonisten Buspirone, Lithium, Sumatriptan, Trazodone
Versterking serotonine
L-Tryptophan
synthese
Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003
Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Serotonine syndroom
Gebruik van stoffen die serotonerge neurotransmissie in CNS
beïnvloeden
hyperthermie, zweten, tachycardie,
bloeddrukwisselingen, verwijde pupillen,
Autonome instabiliteit
tachypnoe, misselijkheid, braken,
diarree, urine-incontinentie
verwardheid, desoriëntatie,
Bewustzijnsstoornis hallucinaties, agitatie, angst,
somnolentie, coma
myoclonus, tremoren, bewegingsonrust,
Neuromusculaire
rigiditeit, trismus (kaakkramp),
symptomen
hyperreflexie, ataxie
Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb -­‐ 2006
Criteria serotonine syndroom
• Ten minste drie van de volgende symptomen 1. Mental status changes (verwarring, hypomanie) 2. Agitatie 3. Myoclonie, Tremor, Rigiditeit 4. Hyperreflexie 5. Hyperthermie, diaforese, rillen 6. Coördinatiestoornissen 7. Autonome dysfuncties (nervous system) • Andere oorzaken uitgesloten • Niet zojuist gestart met antipsychotica of dosis verhoogd
Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003
Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
21
Onderscheidende symptomen
serotonine syndroom en MNS
Maligne Neuroleptica
Serotonine syndroom
syndroom
Myoclonie
Rigiditeit
Hyperreflexie
Rillen
Gastrointestinale klachten
Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003
Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Behandeling Serotonine syndroom
Lichte vorm
Staken
veroorzakend
middel.
Afwachten, zelf
limiterend
Ernstige vorm
Evt: intensive-­‐care afdeling Bewaking cardiovasculair en respiratoir Sedatie Externe koeling Hydratie en/of spierverslapping Benzodiazepines Niet-­‐ specifieke serotoninereceptor-­‐
antagonisten, cyproheptadine, methysergide en propranolol Acute dystonie
• Klinisch beeld
– Ontstaat binnen 4 dagen na starten of verhogen
antipsychoticum
– Voornamelijk hoofd/hals gebied of handen
– Veroorzaakt vaak angst/pijn, soms paranoïdie
Acute Dystonie
© PN van Harten
Oculogyre crisen
• Uitzondering
– Ontstaat ook bij langdurig antipsychoticagebruik
– Vaak onder invloed van emotie, spanning
Acute Dystonie
© PN van Harten
Torticollis
Hand dystonie
Blefarospasmen,
oromandibulaire
dystonie, torticollis en
schouderdystonie
Blefarospasmen (let op
samentrekken musculus frontalis)
Acute Dystonie
© PN van Harten
Risicofactoren
•
•
•
•
Lage leeftijd
Voorgeschiedenis van acute dystonie
Recent gebruik van cocaïne
Vooral First Generation Antipsychotics
– Hoogpotente > laagpotente
Acute Dystonie
© PN van Harten
Acute dystonie
Preventie
Behandeling
Anticholinergicum I.M.
Herstel
Na 15 min
geen herstel
1. Herhalen Antich I.M.
2. Bij oculogyre crisen clonazepam
3. Heroverwegen diagnose
© PN van Harten
Tardieve dystonie
• Burke’s criteria • Aanwezigheid persisterende dystonie en tenminste drie maanden antipsychotica gebruik • Uitsluiten M Wilson en andere oorzaken • Geen familiaire belasting • Epidemiologie • Prevalentie • Incidentie • Beloop • Behandeling
Afdeling
‹nr.›
Tardieve dystonie Epidemiologie
• Prevalentie in patiënten met langdurig gebruik antipsychotica • 1-­‐25% • Moderate to severe 2-­‐4% • Meest voorkomende vormen: Blefarospasmen, torticollis en hand dystonie • Risicofactoren • Start dystonie: mannen gemiddeld 10 jaar jonger dan vrouwen • Aanwezigheid van tardieve dyskinesie • Aanwezigheid akathisie • Negatieve associatie met parkinsonisme • Ontstaat vaak in eerste jaren behandeling met dopamine blokkers
Van Harten et. al Incidence of tardive dyskinesia and tardive dystonia in African Caribbean patients on long-­‐term antipsychotic treatment: the Curaçao extrapyramidal syndromes study V. J Clin Psychiatry. 2006;67:1920-­‐7.
30
31
Beloop tardieve dystonie
• Case series • 10 tot 20% remissie (Burke et al., 1982; Wojcik et al., 1991; Kiriakakis et al., 1998; Kang et al., 1986) • Population: Curacao Extrapyramidal Syndrome study • 9 jaar follow up • 26 pt met tardieve dystonie bij baseline • Remissie 64% , Persistent, 20%, Intermittent 16% • 27 incident cases • Remissie 80%, Persistent 12%, Intermittent 8% • Risicofactor: Ernst dystonie (slechts 1 van 5 herstelde)
Van Harten PN, Matroos GE, van Os J. The course of tardive dystonia in Afro Caribbean patients, a population32
based study. The Curacao Extrapyramidal Syndromes Study: VII Schizophrenia Research; 2008; 98:79-83
Behandeling tardieve dystonie
• Veroorzakende middel afbouwen • Indien niet mogelijk overgaan op clozapine • Evaluatie na 3-­‐6 maanden • Geen of onvoldoende verbetering • Focale dystonie • botulinumtoxine • >=Segmentale dystonie • Tetrabenazine • Anticholinergica (Trihexiphenidyl gemiddeld 20mg) • Bij persisterende ernstige tardieve dystonie waar patient ernstig onder lijdt • Deep Brain Stimulation
Mentzel et. al. EfRicacy and safety of deep brain stimulation in patients with medication-­‐induced tardive 33
dyskinesia and/or dystonia: a systematic review. J Clin Psychiatry. 2012:1434-­‐8 Movement disorder emergency in tardive dystonia
• Tardieve dystonie • heftige pijn • Hoog (stijgend) serum CPK • Behandeling met antidopaminerge middelen
34
Conclusies
• Maligne Neuroleptica Syndroom • Zeldzaam, herkenning van groot belang • Vergt intensieve behandeling • Serotonine syndroom • Lichte vormen —> geen behandeling • Ernstige vormen —> Intensieve behandeling • Acute dystonie • Herkenning essentieel • Behandeling eenvoudig • Tardieve dystonie • Ontstaat in eerste 5 a 10 jaar van de behandeling, sluit M Wilson uit, ernstige vormen persisteren, behandelalgoritme enige evidentie • Bij ernstige pijn of hoog CPK overweeg antipsychotica
35