effecten - Bureau Driessen

EFFECTEN
VAN
HOGE DOSES METHADON
Bureau Driessen
1
2
Effecten van hoge doses methadon
4
EFFECTEN VAN HOGE DOSES METHADON
Een gerandomiseerd lange termijn experiment
op negen locaties
Eindrapport
F.M.H.M. Driessen
B. van der Lelij
H.M. Smeets
Bureau Driessen
Utrecht
2003
ISBN 90-73259-32-0
© Bureau Driessen, Utrecht, 2003
Bureau Driessen
Sociaal Wetenschappelijk Onderzoek
Hiëronymusplantsoen 8
3512 KV Utrecht
tel.
: 030 - 2 33 47 79
site
: www.bureaudriessen.nl
e-mail : [email protected]
6
Voorwoord
In het experiment Hoge Doses Methadon is het effect van hoge doses methadon
in de Nederlandse (over het algemeen laagdrempelige) verslavingszorg
vastgesteld. Daartoe is een gerandomiseerd experiment uitgevoerd op negen
locaties. De patiënten met enerzijds hoge doses methadon en anderzijds
gangbare doses methadon zijn gedurende een kleine twee jaar gevolgd.
Het experiment is in 1996 van start gegaan en werd gefinancierd door het
Ministerie van VWS. Medio 1997 is begonnen met het verhogen van de eerste
doses. Eind 1999 stroomden de laatste deelnemers in, die eind 2001 hun deelname afrondden.
Kort samengevat blijkt uit het experiment dat patiënten met een hoge dosis
methadon na 22 maanden een minder problematisch druggebruik vertonen en in
een betere lichamelijke en psychische situatie verkeren dan patiënten met
gangbare doses methadon. De sociale situatie is na 22 maanden echter in beide
groepen hetzelfde.
Geconcludeerd kan worden dat ook in de laagdrempelige Nederlandse
verslavingszorg hoge doses methadon effectiever zijn dan de momenteel
algemeen gangbare lage doses.
Dit wil overigens niet zeggen dat hoge doses methadon meer kunnen bieden
dan een bijdrage aan het hanteerbaar houden van de verslaving. Voor de meeste
verslaafden geldt immers dat abstinentie niet bereikbaar is of pas op de (zeer)
lange duur bereikt kan worden.
Aan dit project lag een voorbereidende studie ten grondslag die gefinancierd
werd door het Nationaal Fonds voor de Geestelijke Volksgezondheid. In
overleg werd een eerste versie van een protocol opgesteld. Deelnemers aan dit
overleg waren dr. F. Leenders, M. d'Ancona, L. Wijnheymer en H. Mols,
psychiater (allen Boumanhuis) en E. Noorlander, psychiater.
7
Het project werd vervolgens voorbereid in een werkgroep, waaraan onder
andere gemeenteambtenaren en medewerkers van de verslavingszorg
deelnamen. In deze groep kreeg de opzet van het experiment vaste contouren.
De werkgroep was als volgt samengesteld: H. Aarts en E. van den Heuvel
(Gemeente Tilburg), H. Smies (Gemeente Enschede), L.K. Feiken (Tactus), L.
Severijnen (Boumanhuis), S. Beunke (Gemeente Dordrecht), drs. W. Lange
(Stichting Projectontwikkeling Welzijn), L. Bouwknegt (Gemeente Breda), drs.
J. de Vink (Ministerie van VWS), T. de Vos en B. Lebesque (CAD West
Midden Brabant).
Het project is uitgevoerd op negen methadonposten, die behoren tot de
volgende verslavingszorginstellingen:
Boumanhuis
Brijderstichting
Kentron
Tactus
(Dordrecht, Rotterdam)
(Haarlem, Beverwijk)
(Breda, Tilburg)
(Enschede, Almelo, Hengelo)
Ik dank de directies en in het bijzonder de medewerkers van de methadonposten, die een groot deel van de uitvoering van het experiment voor hun
rekening namen, dan ook zeer hartelijk voor hun medewerking en soms grote
inzet. Deze medewerkers waren: Y. Huizinga, M. Both, A. Mudde, H. van de
Bout, D. Stutvoet, H. Duinen, S. Lambeck, B. van Herp, N. Anzola, M. van
Seeters, R. van Westen, J. Manders, B. Lebesque, F. de Rooy, F. Schevers, G.
van de Wouw, A. Stortelder, R. Dokter, A. Lausberg, C. Tijsma, H. Jansen, I.
Swaan, T. van Grieken, J.-W. Kessler, A. Ferron, A. Hoornstra, L. Lettinga, C.
Ririhena, A.-J. Bogert en R. Klaassen.
Zoals gebruikelijk werd het experiment begeleid door een commissie, die als
volgt was samengesteld:
dr. F. Leenders, voorzitter, directeur GGZN
drs. J. de Vink, Ministerie van VWS (tot 2000)
drs. W. de Zwart, Ministerie van VWS (vanaf 2001)
prof. dr. W. van den Brink, Psychiatrisch Centrum AMC, AIAR
R. ter Haar, voorzitter Vereniging Verslavingsgeneeskunde Nederl.
M. Bot, directeur De Meren, Amsterdam
P. Koedijk, GGD Rotterdam
drs. A.F.W. Kok, Hoofdinspectie Gezondheidszorg
De commissie leverde belangrijk commentaar op de opzet en wijze van
uitvoering van het experiment en was zodoende een steun voor de
onderzoekers.
8
In een werkgroep werd de medische begeleiding besproken met de betrokken
verslavingsartsen. Voor wisselende periodes waren de volgende verslavingsartsen bij het project betrokken: B. Ubbink, K. de Leeuw, D. Jairam, E.
Drijver, W. Schouten, S. Banati, P. Velkers, J. de Heer, J.-A. Wind, F. van
Gonkel, M. Jongerhuis, J. Boetje, R. de Wit, H. Wind, G. Alderliefste, R. van
der Boom, I. van der Geest, T. Poelsma en B. de Boer.
G. van Santen (GG&GD Amsterdam), R. ter Haar (VVGN) en S. Boerboom
namen als extern deskundige aan deze groep deel. Het overleg was inspirerend
en bood ruggesteun bij de uitvoering.
Zonder de bereidheid van de methadongebruikers de uitkomst van de
randomisatie te accepteren zou het experiment niet uitgevoerd zijn. Voor het
eerst in Nederland bleek, dat ook onder deze populatie patinten gerandomiseerde experimenten wel degelijk kunnen worden uitgevoerd. Ik dank de
deelnemers aan het experiment voor deze bereidheid en voor hun (grote)
deelname aan interviews en urinecontroles.
Hopelijk leiden alle genoemde inspanningen tot een grotere effectiviteit van de
Nederlandse verslavingszorg. Gezien de uitkomsten van het experiment kan dat
ook redelijkerwijs verwacht worden.
drs. F.M.H.M. Driessen
9
10
Inhoudsopgave
1.
Inleiding - 15
Effecten van methadon - 16
Bijwerkingen en contra-indicaties - 18
Beleid in Nederland - 19
Een experiment - 21
Beleidskader - 21
Doelstelling en vraagstelling - 21
Doelstellingen - 22
Vraagstelling - 23
Positie ten opzichte van de reguliere zorg - 23
2.
Onderzoeksopzet - 25
Doelgroep en selectiecriteria - 25
Design - 28
Duur van de experimentele periode - 29
Fasering - 30
Methoden van onderzoek - 30
Opbouw van de methadondosis en medische begeleiding - 34
Ongewenste voorvallen - 36
Aantal deelnemers - 37
Looptijd onderzoek - 38
Detentie - 38
3.
Uitvoering - 41
Generaliseerbaarheid - 41
Experimentatie - 44
Hoogte van de dosis - 46
Ernstige ongewenste voorvallen - 47
Mortaliteit - 49
Samenvatting - 50
4.
Effecten van hoge doses methadon - 53
Druggebruik - 54
Lichamelijke gezondheid - 57
Psychische gezondheid - 60
Sociale situatie - 64
De totale situatie - 69
Conclusie - 73
5.
Randomisatie, locatie, uitgangssituatie
en hoogte van de dosis - 75
Het effect van het volgen van de randomisatie - 76
Het effect van de locatie - 77
Het effect van de uitgangssituatie - 79
Het effect van de hoogte van de dosis - 80
Conclusie - 81
6.
Dagelijkse bezigheden - 83
Conclusie - 91
7.
De invloed van een algemeen gevoel
van welbevinden op de effectmaten - 93
Conclusie - 98
8.
De effecten van hoge doses methadon na 10 maanden - 99
Druggebruik - 101
Lichamelijke gezondheid - 104
Psychische gezondheid - 106
Sociale situatie - 109
De totale situatie - 112
Conform randomisatie behandelde groep - 113
Conclusie - 115
9.
Nadere analyse: de sociale situatie - 117
Discussie - 120
10.
De motivatie om af te kicken - 123
Conclusie - 125
13
11.
De vraag naar hulpverlening - 127
De rol van hulpverlening bij de effecten van hoge doses - 133
Beoordeling begeleiding - 135
Conclusie - 135
12.
Het oordeel van de arts - 137
Conform randomisatie behandelde groep - 139
Het oordeel van de arts en het oordeel van de patiënt - 140
Injecteerplaatsen - 143
Opmerkingen van de arts -145
Conclusie - 147
13.
Ervaren Lichamelijke en Psychische Gezondheid - 149
VOEG - 149
General Health Questionnaire - 153
Conform randomisatie behandelde groep - 154
VOEG, GHQ en centrale effectmaten - 154
Conclusie - 156
14.
Urinecontroles - 157
Druggebruik volgens interviews en volgens urinecontroles - 160
Conclusie - 163
15.
Bijwerkingen volgens de patiënt - 165
Conclusie - 168
16.
Samenvatting en conclusie - 169
Toetsing: Centrale Effectmaten - 170
Mogelijk verstorende factoren - 171
Explorerende analyses -174
Conclusie - 177
Bijlage: Vragenlijst - 181
14
Literatuur - 193
15
1.
Inleiding
Hoeksteen van het Nederlandse harddrugbeleid is de methadonverstrekking.
Bijna altijd is deze verstrekking 'laagdrempelig' georganiseerd, dat wil zeggen
dat er voor de verstrekking van methadon weinig of geen eisen worden gesteld
aan de patiënten wat betreft de regelmaat van deelname, gebruik van middelen,
criminaliteit of op het gebied van resocialisatie. In 1996 kregen in Nederland
circa 11.500 verslaafden methadon (Van Gageldonk e.a. 1997, p. 69)1.
Uit onderzoek (Driessen 1992; Driessen e.a. 1999) blijkt dat over het geheel
genomen de situatie van de methadongebruikers tamelijk zorgelijk is.
Belangrijke punten zijn onder andere dat er door de methadongebruikers
bijzonder frequent drugs naast de methadon worden gebruikt. Zo gebruikt 37%
dagelijks heroïne. Ook het polydruggebruik is fors. Een kwart van de
methadonpatiënten gebruikt om de dag meerdere middelen door elkaar. Een
grotere regelmaat van het methadongebruik blijkt verder niet samen te gaan met
een afname van het druggebruik. De verslaafden zijn bovendien vaak ziek en
ook hun psychische situatie kan als vrij slecht omschreven worden. 45% van de
methadongebruikers loopt een reëel risico op een AIDS-besmetting. 50% van
de gebruikers houdt zich verder bezig met criminaliteit, vaak op frequente
basis.
Weliswaar gebruiken de methadonpatiënten over het algemeen regelmatig
methadon, maar van de begeleiding, die naast de methadon wordt aangeboden,
wordt door grote groepen nauwelijks gebruik gemaakt. Zo blijkt 35% het
1. In 2000 13.500 (NDM Jaarbericht 2001: 50).
16
afgelopen jaar geen enkele begeleiding gehad te hebben (vgl. ook Van der Lelij
en Driessen 1998). Tegenover de gebruikers met wie het tamelijk slecht gaat,
staat een groep methadongebruikers met wie het redelijk goed gaat. Zij hebben
bijvoorbeeld werk (20%) of zij hebben weinig contact met andere
druggebruikers (28%).
Deze bevindingen illustreren dat er bij de instellingen voor verslavingszorg een
verschuiving in de doelstellingen heeft plaatsgevonden, zoals ook uit een eerder
onderzoek naar voren kwam (Driessen 1991). In de jaren tachtig streefde men
naar het zo snel mogelijk beëindigen van de verslaving. Sinds begin jaren
negentig is men gericht op het beperken van de risico's voor gebruikers en voor
de maatschappij en tracht men vooral contact te onderhouden met de verslaafde
populatie. Deze verschuiving vond plaats onder druk van de omstandigheden:
het snel groeiend aantal verslaafden, het feit dat beëindiging van de verslaving
voor het merendeel van de verslaafden geen reëel alternatief bleek en de
verspreiding van AIDS.
Samenhangend met deze verschuiving in de doelstellingen is er in de
verslavingszorg veel belangstelling voor experimenten met het verstrekken van
vervangende middelen aan problematische verslaafden (morfine, palfium,
heroïne, injecteerbare methadon). Men verwacht dat door een vervangend
middel het voor de verslaafde minder noodzakelijk wordt doorlopend heroïne te
kopen. Hierdoor kan verloedering tot staan worden gebracht en ook de
noodzaak tot crimineel gedrag zou verminderen. Verder kan de gezondheidstoestand van de verslaafde verbeteren.
Effecten van methadon
Methadon is een synthetisch opiaat met narcotisch-analgetische werking. Het
bezet de receptoren voor heroïne en wordt als vervangingsmiddel voor heroïne
aangewend (Ciraulo 1991, Fromberg 1996). De metabole mechanismen
verschillen echter. Methadon heeft een tragere uitwerking (na 4 uur) zonder
hoge pieken (kicks) en een langere werkingsduur (24-36 uur) dan heroïne. Het
vermindert de behoefte aan heroïne en gaat de
17
Tabel 1.1.Heroïnegebruik en methadondosis, gedurende een periode van 30 dagen. (Ross en
Ball 1991: 248).
heroïnegebruik
methadondosis in mg
% ja
% nee
n
1-30
39
61
128
31-50
12
88
123
51-70
3
97
106
> 70
0
100
49
onthoudingsverschijnselen tegen. Bij langdurig gebruik van methadon blijken
patiënten geen tolerantie op te bouwen. Ook blijven zij bij langdurig gebruik
(tot 20 jaar) normaal functioneren met behoud van emotionele reacties.
Methadon wordt dan ook beschouwd als een veilig medicament.
In onderzoek is aangetoond dat hoge doses methadon verslaafden afhoudt van
polydruggebruik (Bertschy 1995, Taj 1995, Swensen 1993). Andere studies
tonen aan dat hoge methadondoses samengaan met een daling van gebruik van
heroïne (Hartel 1995). In een breed opgezette evaluatiestudie bleken patiënten,
die meer dan 70 mg methadon per dag kregen, geen heroïne meer te gebruiken
(Ball en Ross 1991). Van degenen die minder dan 30 mg methadon kregen,
gebruikte 39% heroïne (tabel 1.1). Door Caplehorn werd berekend dat elke
verhoging van de methadondosis met 1 mg, leidt tot het staken van het heroïnegebruik door 2% van de gebruikers (1993). In feite wijzen deze studies erop dat
doses onder de 60 mg inadequaat zijn. Lage doses zouden volgens Lowinson
(1992) zelfs een contraproductieve werking hebben op een effectieve
behandeling van verslaafden.
Naast de effecten op gebruik van drugs is in Amerikaans onderzoek ook de
therapietrouw bij methadonverstrekking gedocumenteerd. Verschillende
onderzoeken naar hoge doseringen laten een effect op de therapietrouw zien
(Ward 1992, Caplehorn 1991, Hargreaves 1983). Daarbij zou iedere milligram
verhoging van de methadondosis samengaan met 0,6% stijging van de
therapietrouw.
Verbetering van de gezondheidsstatus bij hoge doses methadon wordt in de
meeste onderzoeken als effect gemeld. In de eerste plaats is er een betere
lichamelijke conditie. Zo vond Caplehorn (1994) in een follow-up studie van
gebruikers in methadon-onderhoudsprogramma's, dat hun kans op overlijden
verminderde. Gebruikers van doses van 120 mg methadon bleven langer aan
het programma deelnemen en hun risico op overlijden verminderde daarbij met
18
een factor 3 ten opzichte van gebruikers van 80 mg. Post (1998) merkt op dat
de kans op een fatale overdosis aanzienlijk kleiner is onder hoge onderhoudsdoseringen van meer dan 60 mg (zie ook Caplehorn e.a. 1996; Grönbladh e.a.
1990; Davoli e.a. 1993). De verklaring moet gezocht worden in het eerder
genoemde gegeven dat polydruggebruik afneemt bij hoge methadondoses. Polydruggebruik is immers een veel voorkomende oorzaak van overdosering (Post
1998).
Een ander effect op de gezondheid betreft een verbetering van het psychosociale functioneren van gebruikers met hoge doses. Zij houden tijd over
voor alternatieven, omdat zij minder bezig zijn met het vergaren van geld en
drugs voor hun verslaving (Strain 1993, Kidorf 1994)1.
Vroeger werden de effecten van methadon veelal onderzocht in klinische
settings (bijvoorbeeld door Dole en Nyswander). Bovenstaande bevindingen
zijn echter gebaseerd op onderzoek in ambulante programma's. Aangezien in
buitenlandse ambulante programma's vaak striktere eisen gesteld worden aan de
deelnemers dan in Nederland, was replicatie van deze onderzoeken in de
Nederlandse situatie noodzakelijk.
Bijwerkingen en contra-indicaties
Bij hoge doses methadon wordt gewaarschuwd voor ademhalingsdepressies en
sedatie. Het gebruik van methadon voor pijnbestrijding blijkt bij
kankerpatiënten ademhalingsproblemen op te leveren (Hunt 1995). In de
verslavingszorg speelt dit echter alleen bij nieuwe patiënten die hun
heroïnegebruik overdrijven om hoge doses methadon voorgeschreven te
krijgen. Het niet onderkennen van ziektebeelden (hepatitis, pneumonie) bij
patiënten die een hoge startdosis (> 50 mg) krijgen, kan complicaties
veroorzaken met een reëel overlijdensgevaar (Drummer 1992). In de literatuur
over methadon-onderhoudsprogramma's zijn evenwel geen aanwijzingen te
vinden voor gevaren met te hoge doses, mits de dosis geleidelijk wordt opgebouwd (Lowinson 1992). Met een stapsgewijze verhoging van de dosis met
maximaal 20 mg per week blijven onthoudingsverschijnselen door het staken
van heroïne nagenoeg minimaal, zonder dat over-sedatie optreedt. Gevoeligheid
voor sedering komt met dit opbouwschema binnen 4 tot 6 weken aan het licht.
Monitoring totdat een stabiele onderhoudsdosis is bereikt, is zodoende
1. De hier besproken literatuur geeft de stand van zaken vóór de start van het experiment in
1996. Nadien is een aantal studies verschenen die de effectiviteit van hoge doses bevestigen
(Maxwell en Shinderman 1999; Rhoades e.a. 1998; Strain e.a. 1999; Ward e.a. 1999; Van
Ameijden e.a. 1999). In enkele studies worden geen effecten van hoge doses gevonden
(Mino e.a. 1998; Blaney e.a. 1999), of zowel positieve als negatieve effecten (Maddux e.a.
1997) of een toename van de craving na dosisverhoging (Curran e.a. 1999).
19
belangrijk. Sterke toxische effecten (narcotiserende werking, sedering) worden
evenwel niet waargenomen (Kreek 1987). Andere bijwerkingen betreffen
obstipatie en huidirritaties. Levensbedreigende interacties met andere
geneesmiddelen zijn niet bekend. Slechts enkele medicijnen beïnvloeden het
methadon metabolisme, zoals rifampicine (tuberculostaticum) en phenytoïne
(anti-epilepticum). Interferentie met morfinederivaten en anti-psychotica kan
optreden.
Contra-indicaties zijn beschreven voor zwangeren, chronische nierpatinten en
diabetici, vanwege afwijkende stofwisselingsprocessen. Bij problematisch
verslaafden, die al langer aan een reguliere verstrekking van methadon
deelnemen, zullen de artsen bekend zijn met dergelijke aandoeningen. Ook
kunnen er complicaties optreden met ziekten zoals hypertensie, astma,
leverziekten, aids, tuberculose en dergelijke (Van Epen 1983, Ciraulo 1991,
Lowinson 1992). Dergelijke complicaties hangen evenwel vooral samen met de
slechte leefsituatie van de verslaafde en zijn geen direct gevolg van
methadongebruik. Dit neemt niet weg dat bij het instellen van hoge doses
methadon, veranderingen van de gezondheidssituatie voortdurend beoordeeld
moeten worden.
Beleid in Nederland
In het licht van de gunstige werking van hoge doses methadon is het
opmerkelijk dat er in Nederland tot dusverre niet eerder geëxperimenteerd is
met de hoogte van de dosis. De verstrekte methadondosis is hier van oudsher
laag. Gemiddeld werd in 1996 38 mg per dag verstrekt (IVV 1997). In de grote
steden ligt dit iets hoger, maar niet veel. Bovendien wordt door veel
methadonverstrekkende instellingen een maximale dosering gehanteerd,
meestal tussen 40 en 75 mg. De laatste jaren zijn sommige instellingen hiervan
afgeweken door de maximale dosis te verhogen.
Het verstrekken van methadon werd vroeger wel gezien als een opstap naar
afkicken. Een argument voor het gematigde beleid in de dosishoogte was dat
het afkicken moeilijker zou verlopen als meer methadon afgebouwd zou
moeten worden. Reductieschema's van methadon zijn echter maar zelden
succesvol gebleken voor problematische verslaafden. Ook kon in buitenlands
onderzoek de veronderstelling dat een hoge dosis het afkicken bemoeilijkt niet
worden bevestigd (Ward e.a. 1992). Dat de hoogte van de dosis los staat van het
succes van een afbouwpoging is ook op grond van farmacologisch onderzoek
aannemelijk. De afbraak van methadon vertoont grote interindividuele verschillen. Lineaire verbanden tussen dosishoogte, plasmaspiegels en de mate van
onthoudingsverschijnselen (craving) werden niet gevonden. Behalve aan de
hoeveelheid methadon is de behoefte aan methadon derhalve sterk aan de
20
verwachtingspatronen van gebruikers gerelateerd (De Vos e.a. 1994).
Een tweede argument om de dosis laag te houden is dat een hoge dosis
gevaarlijk zou kunnen zijn in verband met onverwachte complicaties bij
patiënten. Problematisch verslaafden zijn echter geen nieuwe patinten, waarbij
gevaren voor een ademhalingsdepressie spelen of waarvan contra-indicaties
onbekend zijn. Monitoring van het gebruik van hoge doses door hulpverleners
en geleidelijke opbouw van de dosis voorkomt mogelijke gevaren. Met name
sedatieve effecten zijn snel te onderkennen, doordat gebruikers zich in
dergelijke gevallen in verwarde of onaanspreekbare toestand melden bij de
verstrekking van methadon.
Onduidelijk is dan ook waarom men in Nederland terughoudend blijft met het
verstrekken van hoge doses, terwijl in het buitenland wel hoge doses worden
verstrekt.
Sinds het onderhavige experiment in 1996 is gestart, is er echter een duidelijke
verandering merkbaar en worden er in Nederland vaker hoge doses verstrekt.
Ook is de weerstand tegen het verstrekken van (hoge) doses methadon bij
sommige verslavingsartsen en bij een aantal gevangenisartsen lopende dit
experiment merkbaar afgenomen.
Samenvattend kan gesteld worden dat doses methadon van 85 mg en hoger,
geen gevaar opleveren voor reguliere methadongebruikers, mits een
stapsgewijze opbouw (4-6 weken) plaats vindt. Gebruik van geneesmiddelen
dient daarbij te worden gevolgd. In het geval van medische risico's of contraindicaties ligt een uitsluiting van hoge doses voor de hand.
Een experiment
Ondanks het feit dat methadon betrekkelijk veilig gebruikt kan worden, werd in
Nederland nimmer een systematisch experiment met hoge doses uitgevoerd.
Gezien de ervaringen elders lag het voor de hand op experimentele wijze na te
gaan, welke effecten de verstrekking van hoge methadondoses binnen het
Nederlandse systeem heeft. Dit te meer omdat in een aantal steden al in 1996 op
incidentele basis meer methadon (> 120 mg) te verkrijgen was, zonder dat een
systematische evaluatie van deze behandelwijze plaats vond. Om die reden is in
een gerandomiseerd experiment vastgesteld wat de effecten op lange termijn
zijn van het verstrekken van hoge doses methadon.
Beleidskader
21
Het onderhavige experiment heeft plaatsgevonden in het kader van de
gemeentelijke overlastbestrijding. Negen gemeenten — Dordrecht, Enschede,
Hengelo, Almelo, Breda, Tilburg, Haarlem, Rotterdam en Beverwijk — hebben
deelgenomen aan het experiment. Het experiment vormde een onderdeel van de
door deze gemeenten opgestelde plannen ter bestrijding van overlast. De
gemeentelijke plannen werden opgesteld in het kader van de nota
'Overlastbestrijding'.
Doelstelling en vraagstelling
In het experiment is aan problematische verslaafden een hoge dosering
methadon ( 85 mg) verstrekt. Daarbij heeft een systematische evaluatie van de
effecten plaatsgevonden. In het onderzoek zijn de effecten op het druggebruik,
op de gezondheidssituatie, op de psychische situatie en op het sociaal functioneren de effectparameters. Verslaafden met contra-indicaties voor methadon zijn
van het experiment uitgesloten.
Om de effecten van hoge doses op het functioneren van de verslaafde te kunnen
vaststellen, is een experimentele opzet noodzakelijk. De beleidsrelevantie van
het experiment is gewaarborgd, doordat de gebruikelijke gang van zaken in de
verslavingszorg gehandhaafd bleef, met als enige verschil de hoogte van de
methadondosis. Dit betekent dat het aantal verstrekkingen in het reguliere
programma en de procedures daaromheen niet zijn veranderd. Volgens toeval
kreeg de helft van de verslaafden, die in aanmerking kwamen, binnen het
reguliere programma een hoge dosis vertrekt ( 85 mg). De andere helft dient
als controlegroep van het experiment en ontving zijn gebruikelijke dosis (< 85
mg).
Doelstellingen
De doelstellingen van de verstrekking van hoge methadondoseringen vallen in
twee categorieën uiteen. Op de eerste plaats zijn er doelstellingen op
individueel niveau: het tegengaan van verdergaande verloedering, het beperken
van gezondheidsrisico's (aids, veilig gedrag, hygiëne, overdoses) en het
stimuleren van een meer gereguleerd en geïntegreerd leven.
Op de tweede plaats is er een doelstelling op collectief niveau: het verminderen
van door drugsverslaafden veroorzaakte overlast. Concreet betekent dit
vermindering van crimineel gedrag en van niet-criminele vormen van overlast
veroorzakend gedrag, zoals op straat hangen, openbare ontremming (euforie,
agressie), vervuiling (spuiten) en hinderlijke groepsvorming.
22
Beide doelstellingen kunnen met elkaar in conflict raken. Het is in principe
mogelijk dat de collectieve doelstelling gerealiseerd wordt ten koste van de
individuele doelstelling. Dit zou bijvoorbeeld het geval zijn, indien een afname
van crimineel gedrag bereikt wordt door een overmatige sedatie (in de
populaire beeldvorming denkt men aan 'zombies'). In het onderzoek zijn criteria
geformuleerd om dergelijke situaties te vermijden. Bovendien sluit de hoogte
van de methadondoses in dit experiment aan op de ervaringen in het buitenland.
Vraagstelling
Om bovengenoemde redenen is de volgende vraagstelling geformuleerd:
Welk effect heeft een hoge dosis methadon op het druggebruik, op de
gezondheid, op de psychische situatie en op het sociaal functioneren van
verslaafden?
Positie ten opzichte van de reguliere zorg
De verstrekking van hoge doses is niet geprofileerd ten opzichte van de
reguliere methadonverstrekking. Het experiment moest resultaten opleveren die
in de verslavingszorg bruikbaar zijn. Dit betekent dat er zo min mogelijk is
afgeweken van de huidige gang van zaken. Een opzet waarin 7 dagen per week
methadon verstrekt zou worden is bijvoorbeeld niet realistisch. Bij gebleken
succes zou een dergelijke arbeidsintensieve procedure immers in de hele
verslavingszorg moeten worden ingevoerd. Dat is niet haalbaar. Bovendien
staan in het onderzoek de effecten van een hoge dosering centraal. Het was
daarom essentieel dat de methadonverstrekking binnen de normale procedures
van verstrekking plaats zou vinden, met als enige verschil tussen controle en
experimentele groep, de hoogte van de dosis. Verschillen in resultaten tussen
beide groepen kunnen alleen bij een dergelijke opzet op de methadondosis
teruggevoerd worden. Vanuit dit oogpunt heeft de experimentele groep precies
dezelfde begeleiding gekregen als alle andere gebruikers. Intensieve
aanvullende behandeling of een anders georganiseerde verstrekking zijn daarom
achterwege gelaten1. Dit betekent bijvoorbeeld dat in andere gemeentelijke of
verslavingszorg-voorzieningen, zoals arbeidsresocialisatie of psychotherapie,
geen voorkeursbehandeling aan hoge dosis-gebruikers gegeven is. Wel heeft het
1. Een opzet, waarin zowel aan de experimentele groep als de controlegroep extra psychosociale hulpverlening wordt geboden was niet haalbaar. Volgens hulpverleners zou de
deelname in de controlegroep aan dergelijke extra begeleiding binnen twee weken tot nul
gereduceerd zijn. Over het algemeen overtreft het aanbod van voorzieningen voor
hulpverlening in de verslavingszorg de vraag (vgl. Driessen 1991, Van der Lelij & Driessen
1998). Indien de patiënten zelf ten gevolge van de hoge dosis meer hulpverlening wensten,
dan was deze beschikbaar.
23
instellen van de hoge doses extra medisch toezicht vereist. Dit is voor de
experimentele groep en de controlegroep op gelijke wijze opgezet.
24
25
2.
Onderzoeksopzet
In dit hoofdstuk wordt de onderzoeksopzet uiteen gezet. Daarbij komen de
criteria aan de orde aan de hand waarvan de doelgroep is samengesteld.
Vervolgens wordt ingegaan op het experimentele design en de methoden van
dataverzameling.
Doelgroep en selectiecriteria
Met het experiment is een nieuwe behandelvorm geëvalueerd voor het meer
problematische deel van de Nederlandse methadonpopulatie. Deze beperking
tot het meer problematische deel van de verslaafde populatie vloeit voort uit de
tijdens de voorbereiding van het experiment (1994-1996) nog sterk levende
weerstanden tegen hoge doses methadon. Een opzet waarin ook patiënten
zouden zijn opgenomen die nog niet in een zeer problematische situatie
verkeren, was destijds onbespreekbaar.
Methadonpatiënten met beperkte sociale problematiek en een betrekkelijk
gereguleerd leven kwamen derhalve niet in aanmerking voor het experiment.
Het betreft methadonpatiënten met complexe problematiek die niet of
nauwelijks van de hulpverlening naast de methadonverstrekking gebruik maken
en die in het huidige systeem ook geen reëel uitzicht meer hebben op
verbetering. Veelal zijn het patiënten die mislukte pogingen tot afkicken achter
de rug hebben en die geen initiatieven tot herstel meer nemen, terwijl er een
sterke binding is met de drugscene.
Voor een preciezere afbakening van de doelgroep is een reeks criteria
opgesteld, waaraan de deelnemers moesten voldoen. De criteria voor inclusie
waren:
1.
2.
3.
4.
ouder dan 20 jaar
meer dan 4 jaar verslaafd aan opiaten
meer dan 1 jaar methadon ontvangen
complexe problematiek en weinig kans op herstel via de huidige
hulpverlening
5. bereid tot tekenen informed consent (bereid tot inname van methadondoses van tenminste 85 mg en tot deelname aan het onderzoek)
Het vierde criterium - complexe, uitzichtloze problematiek - is nader
gespecificeerd aan de hand van de volgende subcriteria:
recidiverend heroïnegebruik
intraveneus druggebruik
zwaar druggebruik
polydruggebruik (2 of meer middelen, minstens 2 dagen in de afgelopen
maand, exclusief alcohol, cannabis en methadon)
5. afkickpogingen mislukt
6. weinig uitzicht op beëindiging verslaving (oordeel verslavingszorg)
7. nauwelijks deelname aan flankerende hulpverlening
8. geen gereguleerd leven (geen vast werk, geen vaste activiteiten)
9. instabiele leefsituatie (familie, relaties, huisvesting)
10. geregeld contact met drugscene en politie
1.
2.
3.
4.
In principe dienden deelnemers aan vijf van deze tien subcriteria te voldoen,
maar bij twijfelgevallen hing deelname af van de score op de belangrijkste (de
eerste zes) subcriteria en van het gemotiveerde oordeel van de arts.
Naast de genoemde inclusiecriteria zijn er ook medische gronden voor
mogelijke uitsluiting. De arts maakte op basis van een medisch onderzoek een
totaal-beoordeling van de te verwachten gezondheidstoestand bij een hoge dosis. Daarbij diende het risico te worden afgewogen van bepaalde aandoeningen
en medicijngebruik1. Hierbij golden de volgende specificaties:
Zwangerschap: zwanger/lacterend. Afwegen van risico drug- versus
methadongebruik.
Psychiatrische aandoeningen: Psychosen of bizar gedrag. In sommige gevallen is compliance bij (hoge) methadondosis onvoorspelbaar. In andere ge1. Overigens, ook cliënten met een dwingende indicatie voor een hoge dosis konden niet aan
het experiment meedoen.
27
vallen zullen neuropathologische effecten afnemen bij hoge doses methadon
(Er werd gelet op wilsbekwaamheid bij informed consent).
Somatische aandoeningen:
- Diabetes mellitus. In combinatie met methadon kan insuline-instelling
problemen geven.
- Nierinsufficiëntie. De methadonspiegel kan oplopen of sterk wisselen.
- CARA. Complicaties treden vaker op bij astmatische aanleg en recidiverende luchtwegontstekingen.
- Leveraandoening. Verlaagd metabolisme benvloedt methadonspiegel,
vooral bij alcoholisme.
- Hypertensie. Statische hypertensie kan oplopen bij afbouw methadondosis.
- AIDS. Stadium en behandeling kunnen handhaven hoge doses bemoeilijken.
Geneesmiddelen interactie:
- Rifampicine. Kuur verhoogt methadonmetabolisme (enzym inductie x
factor 2).
- Barbituraten. Veelvuldig gebruik verhoogt methadonmetabolisme.
- Fenytoïne. Invloed op metabolisme
- AZT. Geringe invloed op metabolisme.
Medicaties op voorschrift van de huisarts zijn zoveel mogelijk nagetrokken.
Middelen die interfereren met methadon, zoals barbituraten en neuroleptica,
worden slechts, zo was bekend, aan 1 respectievelijk 2% van de
methadonpatiënten voorgeschreven (Driessen 1992).
Naast de genoemde medische gronden voor uitsluiting zijn er ook praktische
redenen denkbaar, zoals het bestaan van een niet-werkbare behandelrelatie met
de patiënt of deelname aan ander onderzoek (met name het
heroïneverstrekkingsexperiment in Rotterdam).
Design
De effecten van verstrekking van hoge doses methadon aan de hierboven
beschreven doelgroep zijn onderzocht aan de hand van een multi-centre
gerandomiseerd experiment met één voormeting en 2 nametingen. Een
belangrijk voordeel van dit design boven het alternatieve 'Zelen design' is dat
een grondige baseline-meting (voormeting) wordt verricht en zodoende beter
inzicht mogelijk is in ontwikkelingen bij de deelnemers (zie ook Schellings e.a.
28
1995; Driessen & Smeets 1995; CCBH 1997: 12-6). De doorlooptijd van het
onderzoek was tweenhalf jaar en het vond plaats in reguliere methadonprogramma's in Dordrecht, Enschede, Almelo, Hengelo, Breda, Tilburg,
Rotterdam, Haarlem en Beverwijk.
De experimentele factor is de hoogte van de methadondosis: reguliere doses
(onder 85 mg) of verhoogde doses (tussen 85 en 160 mg). De verhoogde doses
zijn geïmplementeerd volgens protocollair vastgelegde regels en zonder in te
grijpen in de reguliere gang van zaken, zodat buiten de hoge doses treatment-asusual is gevolgd. Om de interhulpverlener-variatie zoveel mogelijk te beperken
geeft het onderzoeksprotocol criteria voor het instellen van de dosis en de
registratie van effecten.
De extra aandacht die door het experiment ontstaat voor de experimentele
groep is ook aan de controlegroep gegeven. Dit is ten eerste nodig om buiten de
methadondosis de condities gelijk te houden. Daarnaast kunnen zo eventuele
bijwerkingen en complicaties zonder informatie-bias op het spoor worden
gekomen.
De criteriumvariabelen hebben betrekking op vier gebieden: druggebruik,
gezondheid, psychisch welzijn en sociaal functioneren. Per gebied is op basis
van een aantal criteriumvariabelen een maat opgesteld, die het totale effect op
dat gebied uitdrukt. Voor het vaststellen van het overall effect van hoge doses is
een centrale maat gecreëerd die is samengesteld uit de effectmaten op deze vier
gebieden. Deze maten zijn gebaseerd op eerder onderzoek onder
methadonpatiënten (Driessen e.a. 1999).
In de analyse is een 'intention to treat'-aanpak gevolgd (Bouter 1991). Dit houdt
in dat niet het effect van de feitelijke behandeling met hoge doses wordt
gemeten, maar het effect van de intentie om te behandelen met hoge doses.
Deelnemers kunnen na verloop van tijd om bepaalde redenen geen hoge doses
meer voorgeschreven krijgen of zij kunnen hoge doses weigeren of het
methadonprogramma verlaten hebben, maar zij bleven ook dan deelnemen aan
het onderzoek. Het 'intention to treat'-principe voorkomt vertekening van de
onderzoeksresultaten. Zo is overschatting van het effect van het voorschrijven
van hoge doses voorkomen. Ook in de praktijk zal de therapietrouw immers te
wensen overlaten.
Duur van de experimentele periode
Er is zeer bewust gekozen voor een lange periode tussen randomisatie en
uiteindelijke effectmeting (22 maanden). Een korte periode heeft weliswaar het
grote voordeel dat meer deelnemers opspoorbaar zijn voor de laatste
29
effectmeting en dat meer deelnemers nog steeds de door randomisatie bepaalde
behandeling ontvangen. Er is toch gekozen voor een periode van bijna twee
jaar, omdat het om een chronische aandoening gaat, die naar redelijke
verwachting nog jarenlang zal voortduren. Mochten de uitkomsten van het
experiment positief blijken, dan kan verwacht worden dat verslaafden de
behandeling met hoge doses methadon vele jaren achtereen zullen ontvangen.
Positieve korte termijn effecten dienden om die reden tot iedere prijs vermeden
te worden. En dergelijke korte termijn effecten zijn in deze situatie niet denkbeeldig. Veel verslaafden hebben een historie achter de rug van jarenlang touwtrekken over de hoogte van de dosis methadon met arts en hulpverlening. De
effectmeting moest derhalve plaatsvinden op een moment dat iedere euforie
over het uiteindelijk krijgen van een hoge dosis weggeëbd was. Hoofdstuk 7
bevat een nadere analyse naar het effect van dergelijke algemene gevoelens van
welbevinden.
Fasering
In de voorbereidende fase zijn het behandelprotocol en de meetinstrumenten
ontwikkeld en zijn in de verslavingszorginstellingen de organisatorische
voorwaarden gecreëerd voor het experiment. Vervolgens zijn de methadonpatiënten aan de inclusie- en exclusiecriteria getoetst. Daarna werd een
baseline-meting bij alle kandidaten verricht (de t0 meting). Na controle van de
informatie vond vervolgens per instelling randomisatie door Bureau Driessen
plaats. De uitslag werd aan de instellingen meegedeeld, die vervolgens de
kandidaten inlichtten1.
Na de randomisatie is in circa 2 tot 3 maanden de methadondosis in de
experimentele groep geleidelijk opgebouwd. 10 maanden na het begin van de
opbouw vond de t1-meting plaats en 12 maanden daarna de t2-meting.
Methoden van onderzoek
In het experiment is gebruik gemaakt van diverse instrumenten. Hieronder
wordt per instrument een korte toelichting gegeven.
Inclusie- en exclusieformulier
1. Dit experiment is het eerste gerandomiseerde experiment onder verslaafden in Nederland.
Velen waren van mening dat dergelijke experimenten onder verslaafden 'absoluut niet
haalbaar' waren. Bij verschil in aantrekkelijkheid van experimentele en controle conditie
(zoals in het onderhavige geval) zouden er ook grote problemen ontstaan bij het bekend
worden van de randomisatie-uitslag. Deze verwachtingen werden niet bewaarheid.
30
Op basis van de informatie uit het lokaal gebruikte cliëntregistratiesysteem en
individuele gesprekken heeft de verpleegkundige inclusieformulieren voor de
methadonpatiënten ingevuld. Op deze formulieren is aangegeven aan welke
inclusiecriteria de patiënten voldoen. Patiënten die in aanmerking kwamen voor
deelname aan het experiment, zijn vervolgens door de arts gezien en hun
huisarts werd om informatie gevraagd met betrekking tot voorgeschreven
medicijnen. Op basis hiervan vulde de arts het exclusieformulier in. Hierop kon
worden aangegeven welke mogelijke redenen er waren voor uitsluiting van de
patiënt en waarom al dan niet tot uitsluiting is besloten.
Inschrijfformulier
Na het invullen van de inclusieformulieren heeft de verpleegkundige voor elke
patiënt die in aanmerking kwam voor deelname een inschrijfformulier ingevuld.
Hierop zijn achtergrondgegevens weergegeven zoals geslacht, leeftijd,
etniciteit, woonsituatie, inkomsten, verslavingsproblematiek en methadongebruik.
Interviews
Voor de baseline-meting en na 10 en 22 maanden zijn ter plekke interviews
afgenomen door getrainde interviewers. Hierin zijn over de volgende onderwerpen vragen gesteld: achtergrondkenmerken, methadongebruik en therapietrouw
en met betrekking tot de vier criteriumgebieden: druggebruik, gezondheid,
psychisch welzijn en sociaal functioneren. Deelnemers die het methadonprogramma verlaten hadden zijn opgespoord voor een interview.
Om de respons zo hoog mogelijk te houden is per interview 25,- betaald. Het
eerste interview werd gehouden, voordat de gebruikers het informed consent
voor deelname hadden getekend. De vergoeding kon zo hun keuze tot deelname
niet beïnvloeden. Een interview duurt circa 40 minuten. Een vergelijkbare
vragenlijst is eerder gebruikt in een longitudinale studie onder 630
methadongebruikers (Driessen 1992). Tien deelnemers werden op t2 met een
verkorte vragenlijst geïnterviewd door plaatselijke hulpverleners of telefonisch
omdat zij op andere wijze niet bereikbaar bleken.
Anamnese
De arts heeft standaard een anamnese afgenomen in de selectiefase en op het
eind van het experiment (t2). De resultaten hiervan zijn op formulieren
ingevuld. Bovendien is driemaal een beperkte anamnese afgenomen. Als deze
iets nieuws opleverde, werd dit ingevuld op de betreffende formulieren. Bij de
deelnemers is regelmatig naar klachten en bijwerkingen gevraagd en op
indicatie konden meer consulten plaatsvinden.
Lichamelijk onderzoek
Een lichamelijk onderzoek is uitgevoerd door de arts bij de selectie en aan het
31
eind van het experiment. Op indicatie konden extra lichamelijke onderzoeken
plaatsvinden. Er is verslag van gedaan middels formulieren.
VOEG
De verpleegkundige nam op t0, t1 en t2 de VOEG-13 vragenlijst af (verkorte
versie, Jansen 1981). Het is een veel toegepaste, gevalideerde lijst met
meerkeuzevragen over lichamelijk klachten, die dient als maat voor de algehele
lichamelijke gezondheid van de deelnemers.
GHQ
De verpleegkundige nam op t0, t1 en t2 de GHQ-20 (verkorte versie, Goldberg
1978) af. Het is een erkende, gevalideerde vragenlijst naar psychische
problematiek die een aantal domeinen bestrijkt zoals depressie, angst, en
disfunctioneren. De vragen worden op een vierpuntsschaal beantwoord en
geven een score voor psychische gezondheid.
Craving-lijst
Een van de factoren waarmee de artsen tijdens de opbouwfase rekening
moesten houden bij het bepalen van de optimale dosishoogte in de
experimentele conditie, was de intensiteit van de craving naar heroïne bij de
betreffende deelnemers. In eerste instantie werd deze door de arts op grond van
de anamnese ingeschat, maar gaandeweg bleek er een behoefte te bestaan aan
een meer objectieve maatstaf voor craving.
Het instrument dat De Vos (1997) heeft gebruikt om craving voor opiaten vast
te stellen bij methadongebruikers — 6 vragen met 7-punts schalen — levert
alleen een momentopname en moet meerdere keren, op wisselende tijdstippen
worden ingezet. Om de omvang te kunnen bepalen van de 'doorsnee' heroïnecraving die gedurende een week optreedt, werd op basis van een instrument
voor alcohol-craving (OCDS-lijst), een instrument voor heroïne-craving
ontwikkeld. De schaal bestaat uit 8 vragen die betrekking hebben op de mate
waarin de gedachten van de gebruiker in beslag worden genomen door heroïne
en de mate waarin hij onthoudingsverschijnselen vertoont. Daarnaast zijn twee
vragen over feitelijk gebruik opgenomen. De lijst is eerst enkele tientallen
malen uitgeprobeerd, op basis waarvan hij vereenvoudigd is. Ook is hij geschikt
gemaakt voor zelfrapportage.
Het gebruik van het instrument is niet geregeld in het oorspronkelijke protocol,
maar kon naar eigen inzicht van de artsen worden aangewend voor het bepalen
van de ideale dosishoogte, die volgens het protocol ligt op 10 mg boven de
craving-grens. In een latere, aangepaste versie van het protocol wordt het
instrument wel genoemd. Ook is de lijst in Haarlem en Rotterdam standaard
opgenomen in de t0, t1 en t2 -meting en in de overige steden in de t2-meting (zie
verder Driessen, Webbink e.a. 2000).
32
Lijst hulpverlening
Aan het eind van de opbouw en op meetmomenten t1 en op t2 is door de
verpleegkundige een checklist afgenomen over het gebruik van hulpverlening,
naast de methadonverstrekking.
Verstrekkingslijst
Op de verstrekkingslijst die continu is bijgehouden vanaf de start van de
opbouw werd de dosishoogte en bijzonderheden, zoals lichamelijke klachten,
bijgehouden.
Urinecontrole
Voor inzicht in druggebruik en therapietrouw van de deelnemers is, naast
interviews en door de hulpverlening genoteerde gegevens, gebruik gemaakt van
urinecontroles. Deze vonden om de paar weken onaangekondigd plaats op het
moment dat de deelnemers hun methadon kwamen afhalen. Het laboratorium
van de Jellinek onderzocht de monsters en rapporteerde hierover aan de
instelling.
De urinemonsters zijn onderzocht op de aanwezigheid van afbraakprodukten
van methadon en van andere drugs. Alle instellingen hebben op opiaten en
cocaïne laten controleren en sommige ook op amfetaminen, benzodiazepinen,
alcoholpromillage en cannabis. De in de verslavingszorg standaard toegepaste
urinetesten kunnen methadon tot 4 dagen na inname aantonen, opiaten tot 2
dagen na gebruik, amfetaminen tot enkele dagen (bij grote hoeveelheden) en
cocaïne tot 1 dag na gebruik. Voor benzodiazepinen is dit afhankelijk van soort
en cumulatie.
Het Laboratorium Jellinekcentrum (Weijers 1996) adviseerde een tweewekelijkse controle voor een betrouwbaar gebruiksoverzicht. Voor
onderzoeksdoeleinden kon met een iets lagere frequentie worden volstaan. Het
gaat immers niet om de vraag of de patiënt op een bepaald tijdstip drugs
gebruikt, maar of deze op de lange termijn dit gebruik staakt of vermindert.
Trends over een periode van een jaar zijn belangrijk en niet de incidentele
fluctuaties. Daarom is volstaan met urinecontroles eens in de 3 à 4 weken (15
maal per jaar). Deze frequentie is mede gekozen om de kans op weigering van
urine afgifte, met name in de controlegroep, zo gering mogelijk te houden.
Ter stimulering van de medewerking werd een beloning in het vooruitzicht
gesteld van 25,- op t1 en t2 voor degenen die met alle urinecontroles
meewerkten. In de praktijk is deze beloning flexibel toegepast en medewerkers
van de programma's konden verschillende afspraken maken met de individuele
deelnemers. In Tilburg zijn geen beloningen uitbetaald, omdat dit niet past in de
33
cultuur van dat programma.
Klachtenlijst
Gedurende de opbouw zijn alle deelnemers wekelijks door de verpleegkundige
gevraagd naar eventuele klachten. Deze wekelijkse controle is bedoeld om
eventuele complicaties ten gevolge van de dosisverhoging vroegtijdig op te
sporen. Naar vier mogelijke klachten werd expliciet geïnformeerd: verminderd
bewustzijn (neiging tot wegraken, flauwvallen, duizeligheid), overmatige
sedatie (moeilijk aanspreekbaar, vermoeidheid, moeite met denken), ademhalingsdepressie (aanvallen van benauwdheid, slijm ophoesten) en constipatie
(uitblijven stoelgang, darmklachten). Om de condities gelijk te houden, werd
ook bij de controlegroep naar klachten geïnformeerd.
Opbouw van de methadondosis en medische begeleiding
Als uitgangspunt voor een experimentele situatie is een aanzienlijk verschil met
de gangbare methadondosering in Nederland gecreëerd. De keuze van de
methadondosis is van groot belang, omdat de hoogte van de dosis het enige
verschil is tussen beide onderzoeksgroepen. Bij een te klein verschil zouden
effecten mogelijk niet aangetoond kunnen worden. Bovendien zou bij gematigd
hoge doses na het experiment opnieuw een discussie kunnen oplaaien over de
eventuele effecten van nog hogere doses.
De minimale dosis in de experimentele groep is derhalve op 85 mg per dag
gesteld. Patiënten die wel meer methadon wensten dan zij op dat moment
kregen, maar op voorhand te kennen gaven minder dan 85 mg te willen
gebruiken, zijn van het experiment uitgesloten. Klinische experimenten in het
buitenland laten veilige doses van 120 tot 160 mg zien.
Verhoging van de dosis geschiedde op basis van in het protocol neergelegde en
gedurende periodiek artsenoverleg vastgestelde richtlijnen. Op advies van de
Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland is de wenselijke
individuele dosis per deelnemer ingesteld door elke week de startdosis met 10
mg te verhogen1. Het beleid was gericht op goed functioneren met een dosis
van 10 à 20 mg boven de dosis waarbij geen craving meer optreedt. De mate
van craving werd vastgesteld door de arts in gesprek met de patiënt, waarbij
gebruik werd gemaakt van de resultaten van de afgenomen craving-lijsten. De
dosis werd iets boven de craving-grens gekozen in verband met de altijd
optredende fluctuaties in de methadonspiegel. Er werd niet gestreefd naar een
zo hoog mogelijke dosis (net op of onder sedatiegrens). Doel was evenmin de
1. Alleen bij duidelijk zeer tolerante patiënten (hoog heroïnegebruik) was het bij uitzondering
toegestaan een eenmalige dosisverhoging met 30 à 40 mg toe te passen om bijgebruik te
compenseren. In Haarlem werd regelmatig met 20 mg per week verhoogd.
34
dosis te verhogen tot de urines schoon zijn. De maximale dosis is gesteld op
160 mg, tenzij er sprake was van afwijkend metabolisme, bijvoorbeeld door
medicatie.
De dosis werd steeds alleen verhoogd als de voorafgaande dosis geen klachten
of ademhalingsproblemen met zich meebracht. De arts controleerde daarom
regelmatig op verminderd bewustzijn, bijwerkingen en complicaties in de
gezondheidstoestand1. Verpleegkundigen namen wekelijks klachtenlijsten af,
waarmee negatieve bijwerkingen van de dosisophoging onderkend konden
worden (zie hierboven). De arts kon op basis daarvan tot stabilisatie (of
verlaging) van de dosis besluiten.
De gewenste dosis werd binnen twee à drie maanden bereikt. De dosis
verschilde per deelnemer en is onder meer afhankelijk van de uitgangsdosis, het
niveau dat ideaal wordt bevonden en de therapietrouw. Een deelnemer die
langer dan een week geen methadon kwam halen of enkele dagen helemaal
clean was, werd op een nieuw opbouwschema gezet.
De lokale hulpverlening in het metahadonprogramma is geïnstrueerd de
deelnemers in de controlegroep te behandelen als deelnemers in de
experimentele groep. Ook bij hen zijn standaard urinecontroles verricht en de
wekelijkse klachtenlijsten afgenomen. Slechts enkele deelnemers weigerden
medewerking.
Bijwerkingen van methadon zijn vooral tijdens de uitgifte gevolgd. De arts
verrichtte bij de deelnemers bij de start een medisch onderzoek, dat herhaald is
na twee jaar. De verpleegkundige verwees gedurende de hele verstrekkingsperiode op iedere indicatie van bijwerkingen voor een consult naar de arts. De
verstrekking in zowel de experimentele als de controlegroep sloot aan op de
gangbare protocollen. Een uitgifte van 3 tot 5 maal per week, zoals
gebruikelijk, was voldoende om de arts terstond voor controle in te schakelen,
wanneer de gebruiker klachten zou uiten of complicaties zou vertonen.
Daarnaast is de huisarts geïnformeerd over het experiment en hem werd
verzocht geen nieuwe medicatie voor te schrijven, tenzij na overleg met de
verslavingsarts.
Gedurende het experiment, zowel bij het instellen van de dosis als bij de
verstrekkingen daarna, kunnen zich problemen voordoen die aanpassing van de
dosis noodzakelijk maken. Veranderingen in de dosis methadon, ook op
verzoek van de gebruiker, leidden automatisch tot een consult bij de arts.
Eventuele vermindering van de dosis was afhankelijk van de ernst en aard van
1. Bij sedering is de patiënt, als gevolg van een verminderd bewustzijn, niet meer goed
aanspreekbaar en hij zal verward, soms agressief, reageren, geen initiatieven vertonen en zich
in normaal sociaal verkeer moeilijk kunnen handhaven.
35
de problemen. Patiënten in de experimentele groep die zelf een lagere dosis
wilden, werden volgens de standaard procedures van de instelling behandeld en
kregen na overleg met de arts een lagere dosis.
Problemen zijn ernstig, indien contra-indicaties ontstaan, zoals nierinsufficiëntie of zwangerschap. In feite voldoet de deelnemer dan aan de
exclusiecriteria. Ook zouden zich ernstige complicaties kunnen ontwikkelen,
zoals astma of infectieziekten waarvoor langdurige medicatie nodig is, of er kan
een hoge sedering optreden. In deze gevallen werd de dosis teruggebracht naar
de oorspronkelijke dosis en zonodig kon naar het oordeel van de arts, de
methadon gestopt worden. Dergelijke problemen hebben zich weinig
voorgedaan.
Ongewenste voorvallen
Lopende het experiment is een procedure ingesteld voor het geval er zich
zogenaamde 'ernstige ongewenste voorvallen'1 voordeden bij deelnemers. De
methadonprogramma's zijn verzocht altijd en zo spoedig mogelijk dergelijke
voorvallen te melden bij Bureau Driessen. Doordat Bureau Driessen zo een
overzicht kreeg over alle ongewenste voorvallen, zou het beter in staat zijn dan
de afzonderlijke methadonprogramma's mogelijkerwijs optredende patronen in
verband met hoge doseringen te herkennen.
Aantal deelnemers
In het experiment zijn problematisch verslaafden met een hoge en met een
gebruikelijke dosis methadon vergeleken. Het aantal gebruikers is zo gekozen,
dat het effect van hoge doses statistisch kon worden aangetoond. Een reductie
van problematisch gedrag onder gebruikers uit de hoge doses groep met 20 à
25% wordt hier relevant geacht. Een verschil van 20 procentpunten tussen de
twee onderzoeksgroepen kan met een betrouwbaarheid (significantie) van 95%
(α=0.05) en een onderscheidingsvermogen (power) van 80% (ß=0,2), worden
aangetoond met een hoge dosisgroep van 98 proefpersonen. Er moet echter
rekening mee worden gehouden dat een aantal gebruikers uit het programma
valt en niet opgespoord kan worden voor de effectmeting. Uitgaande van 10%
niet evalueerbare verslaafden zijn dan twee groepen van 108 deelnemers nodig
om een relevant verschil aan te tonen.
1. Het gaat om een gebeurtenis die: dodelijk is, of levensgevaar oplevert, of leidt tot (langdurige) opname ziekenhuis, of invaliditeit veroorzaakt of betrekking heeft op het optreden van
een kwaadaardig gezwel, en die nog niet eerder (in deze vorm of met deze ernst of
frequentie) gemeld is.
36
In het experiment diende zodoende een aantal van tenminste 216 deelnemers
opgenomen te worden. Er werd gestreefd naar 250 deelnemers. Oorspronkelijke
werd verwacht dat kon worden volstaan met een viertal instellingen. In Breda
werd een aantal van 60 deelnemers mogelijk geacht, in Tilburg van 70, in
Dordrecht van 80 en in Twente van 125. Samen zou dat 335 zijn. Uit haalbaarheidsonderzoek bleek vervolgens dat er in Dordrecht en Enschede 174
potentiële deelnemers waren. Extrapolatie naar alle vier de steden zou zodoende
een aantal van 284 deelnemers kunnen opleveren. In de praktijk werd
uiteindelijk maar de helft van dit aantal gehaald bij deze vier instellingen,
namelijk 136. Daarom zijn instellingen in Haarlem, Beverwijk en Rotterdam
aanvullend bij het experiment betrokken, die samen 111 patiënten leverden.
Looptijd onderzoek
Eind 1996 is het onderzoek begonnen en medio 1997 werd begonnen met het
verhogen van de eerste doses. De aanvullende 'tweede ronde' zorgde voor een
vertraging van ruim tweeënhalf jaar, de minimale doorlooptijd van het project
vanaf het moment dat begonnen kon worden met instroom van deelnemers bij
een instelling. 28 december 2001 sloot de laatste patiënt zijn deelname met een
interview af.
Detentie
In het geval dat deelnemers aan het experiment in detentie raakten, of onder de
zorg van andere instellingen kwamen, werd een standaardbrief verzonden,
waarin de achtergrond van het experiment uiteengezet werd en verzocht werd
om medewerking. Daarnaast nam de arts ook contact op met zijn collega in de
'nieuwe' instelling. Bij de aanvang van het experiment werd er op vertrouwd dat
op deze wijze voldoende medewerking gegenereerd zou kunnen worden.
Lopende het experiment bleek echter dat in diverse penitentiaire inrichtingen de
gevangenisarts zich niet kon verenigen met het verstrekken van (een hoge
dosis) methadon. Vier deelnemers werden in korte tijd afgebouwd (enkele
dagen), terwijl zij na een korte detentie (enkele weken) terugkeerden en hun
hoge dosis opnieuw opbouwden.
Om deze ongewenste situatie te voorkomen is in eerste instantie contact
opgenomen met het Bureau Medisch Consulenten van het gevangeniswezen
(Ministerie van Justitie), met het verzoek een brief aan alle gevangenisartsen te
zenden. Dit leidde niet tot enig resultaat. Daarop werd contact gezocht met de
twee plaatsingsbureaus, die gedetineerden aan gevangenissen toewijzen. Beide
37
bureaus bleken uiterst coöperatief. Later werd ook het derde bureau, dat zich
exclusief bezig houdt met de (her)plaatsing van onder meer ontsnapte
gedetineerden en van zogenaamde zelfmelders, benaderd. Ook dit bureau
werkte mee.
Met deze plaatsingsbureaus werd afgesproken dat Bureau Driessen zou melden
wanneer een deelnemer aan het experiment gedetineerd zou worden. De
bureaus vermeden dan bij plaatsing die inrichtingen, waarvan bekend was dat er
geen bereidheid was de hoge dosis te continueren. Reeds geplaatste deelnemers
aan het experiment werden op verzoek van Bureau Driessen herplaatst. De
regeling gold uiteraard ook voor de controlegroep.
38
39
3.
Uitvoering
In totaal hebben 247 methadonpatiënten aan het experiment deelgenomen. De
randomisatie heeft plaatsgevonden per stad en per instroomcohort van 3 à 50
deelnemers1. 121 deelnemers werden toegewezen aan de controlegroep, 126
aan de experimentele groep. Over het algemeen werd de uitslag zonder
problemen geaccepteerd.
Vijf patiënten werden op medische gronden uitgesloten van deelname. Het
betrof patiënten met bronchiale problematiek en één patiënt met epilepsie, die
fenytoïne gebruikte. Dit interacteert met methadon en is van invloed op het
metabolisme. Dit aantal van vijf is laag en geconcludeerd kan worden dat er
weinig medische bezwaren bestaan tegen het voorschrijven van hoge doses
methadon.
1. Er is conform statistisch advies van prof. dr. T. Snijders geen rekening gehouden met
cliënten die partners zijn, door deze tezamen te loten.
Generaliseerbaarheid
De deelnemers kunnen nader gekarakteriseerd worden aan de hand van hun
sociale achtergrond (tabel 3.2). Hierbij worden de deelnemers
Tabel 3.1.
Aantal deelnemers aan controle- en experimentele groep per plaats.
aantal deelnemers aan ...
controle
groep
experimentele groep
Dordrecht
25
25
50
Enschede
9
10
19
Almelo
9
9
18
Hengelo
4
6
10
Breda
10
10
20
Tilburg
10
9
19
Haarlem
18
20
38
Beverwijk
1
2
3
Rotterdam
35
35
70
121
126
247
plaats
totaal
totaal
vergeleken met de totale Nederlandse methadonpopulatie buiten de vier grote
steden. Deze is in 1992 aan de hand van grotendeels dezelfde vragenlijst
onderzocht, waardoor de gegevens goed vergelijkbaar zijn. Er deden 630
patiënten mee aan dit eerdere onderzoek (Driessen 1992).
Een ruime meerderheid van de deelnemers aan het experiment is man en deze
oververtegenwoordiging is iets sterker dan bij alle methadonpatiënten. Qua
leeftijd wijkt de deelnemersgroep af. Men is ouder dan de groep methadonpatiënten in het algemeen: 32% is tussen de 36 en 40 jaar en 28% is ouder dan
40. In de totale groep methadonpatinten zijn deze percentages respectievelijk 15
en 7%. Dit leeftijdsverschil wordt veroorzaakt doordat de deelnemers geselecteerd zijn op de ernst van hun problematiek.
Het aandeel personen met een autochtone culturele achtergrond is iets hoger
onder de deelnemers dan onder methadonpatiënten in het algemeen. Met name
patiënten uit de Surinaamse of Antilliaanse cultuur en patiënten uit de Molukse
41
of Indonesische cultuur zijn minder sterk vertegenwoordigd in de
deelnemersgroep (6 en 2%) dan in de groep methadonpatinten in zijn geheel
(resp. 9 en 8%).
Tabel 3.2.
Sociale achtergrond van de deelnemers aan het experiment en van alle methadonpatinten in Nederland buiten de vier grote steden, percentages.
deelnemers
experiment
(n=247)
methadonpatinten
Nederland
(n=630)
Sekse
man
vrouw
83.8
16.2
77
23
Leeftijd
18-22
23-25
26-30
31-35
36-40
> 40
1.2
1.2
15.4
22.7
31.6
27.9
6
10
32
32
15
7
Culturele herkomst
Nederland
Suriname/Antillen
Marokko/Turkije
Molukken/Indonesië
Anders
77.7
5.7
4.0
1.6
11.0
74
9
3
8
7
Opleiding (hoogste afgerond)
lo, lbo
mavo, mbo
havo
vwo
hbo, wo
74.0
14.6
2.4
1.6
3.6
52
32
6
8
2
Huishoudensvorm
alleenstaand zonder kinderen
alleenstaand met kinderen
samenwonend zonder kinderen
samenwonend met kinderen
50.6
9.3
27.5
12.6
60
4
23
13
Woonsituatie
bij ouders
eigen woning/in bij partner
bij vrienden/kennissen
op kamers
geen vaste woonplaats
13.4
46.1
4.9
17.0
10.9
15
58
3
14
9
42
Verder ligt het opleidingsniveau lager onder de deelnemers. Onder de
deelnemers heeft 74% hooguit lager onderwijs of lager beroepsonderwijs
afgerond, terwijl dit voor 52% van de hele groep geldt. In deze totale groep
is ook vaker (32%) een mavo of mbo-opleiding afgerond1.
De huishoudensvorm en de woonsituatie van de deelnemers wijken nauwelijks
af van die van de gemiddelde Nederlandse methadonpatiënt. Men is even vaak
alleenstaand (60 en 64%), men heeft iets vaker inwonende kinderen (22 en
17%) en men woont even vaak bij ouders (13 en 15%) of bij vrienden (5 en
3%).
De grotere gevonden verschillen (leeftijd, opleidingsniveau) hangen samen met
de gevolgde selectieprocedure gericht op selectie van problematische
verslaafden. De overige verschillen zijn klein. Geconcludeerd kan worden dat
de resultaten generaliseerbaar zijn naar de meer problematische methadongebruikers in Nederland.
Experimentatie
In tabel 3.3 (achterin) is een overzicht gegeven van de stand van zaken na 22
maanden. 121 deelnemers kwamen via de randomisatie in de controlegroep
terecht. Van hen ontvingen na 22 maanden 86 deelnemers (71%; 35% van alle
deelnemers) nog steeds een lage dosis methadon (< 85 mg, zie kolom 4 in tabel
3.3). 126 deelnemers horen tot de experimentele groep. Van hen ontvingen na
22 maanden nog 71 deelnemers een hoge dosis methadon (56%; 29% van alle
deelnemers; kolom 5 in tabel 3.3).
De belangrijkste reden dat betrekkelijk weinig deelnemers (64%, zie kolom 15
in tabel 3.3) na afloop van het experiment nog steeds de dosis kregen, die in de
experimentele opzet voorzien was, is dat er afgeweken werd van deze door de
randomisatie bepaalde dosishoogte. 12% van de deelnemers die tot de lage
dosisgroep behoort kreeg inmiddels een hoge dosis voorgeschreven (6% van
alle deelnemers; zie kolom 7 in tabel 3.3). De arts vond de door hem
waargenomen resultaten van de hoge doses methadon bij de deelnemers in de
experimentele groep mogelijk zodanig dat hij/zij besloot ook aan enkele
patiënten uit de controlegroep een hoge dosis voor te schrijven. Over het
algemeen betrof het patinten met een zwaardere problematiek (vergelijk
hoofdstuk 5, pagina 76).
1. Deze informatie is op iets verschillende wijze verkregen, zodat de vergelijking niet perfect
is.
43
28% van de deelnemers die behoort tot de hoge dosisgroep kreeg inmiddels een
lage dosis voorgeschreven (14% van alle deelnemers; zie kolom 8). De al
vermelde weerstanden (p. 19, 20, 25) tegen hoge doses methadon hebben er
mogelijk toe geleid dat men soms de experimentele dosis heeft verlaagd. Ook
kunnen bijwerkingen of onwil van de patiënt om nog langer een hoge dosis te
krijgen een rol gespeeld hebben. In hoofdstuk 15 zal bekeken worden of het
aannemelijk is dat opgetreden bijwerkingen hierbij een rol speelden.
Daarnaast gebruikten na 22 maanden 18 patiënten helemaal geen methadon
meer, 7 patiënten zijn lopende de experimentele periode overleden en 15 patinten werden niet bereikt voor een meting na 22 maanden. Van de 240 patiënten
(excl. overledenen) werd zodoende 94% bereikt. Een hoog percentage na een
dergelijk lange periode.
Het verschil tussen de locaties in de mate waarin aan de experimentele opzet
werd vastgehouden is significant. In hoofdstuk 5 zal blijken dat deze verschillen
in uitvoering niet geleid hebben tot verschillen in uitkomsten. Het feit dat de
experimentele opzet in een groot aantal gevallen niet gevolgd werd leidt ertoe
dat de effecten van hoge doses methadon in dit experiment onderschat worden.
De verschillen tussen experimentele en controlegroep in het aantal overledenen,
het aantal niet-bereikten en het aantal patiënten dat geen methadon meer
gebruikt zijn niet significant.
Hoogte van de dosis
Bij de aanvang van het experiment was de gemiddelde methadondosis 53 mg
(controlegroep 52.8, experimentele 52.9). Na 22 maanden ontvingen de
patiënten in de controlegroep gemiddeld 66 mg methadon per dag, de patinten
in de experimentele groep 102 mg. Dit is een vrij gematigd verschil. Voor die
patinten die behandeld werden conform de randomisatie is het verschil in
gemiddelde dosis beduidend groter: 55 mg versus 126 mg.
Tabel 3.4. Gemiddelde dosishoogte in mg per groep na 22 maanden.
gemiddelde
dosis
N
controle groep
experimentele groep
lage dosis groep, geen methadon
hoge dosis groep, geen methadon
overleden of niet bereikt
65.5
101.9
----
101
106
8
10
22
lage dosis groep, behandeld conform randomisatie
hoge dosis groep, behandeld conform randomisatie
54.5
125.9
86
71
44
lage dosis groep, niet behandeld conform randomisatie
hoge dosis groep, niet behandeld conform randomisatie
129.0
53.3
15
35
Opvallend is dat de groep deelnemers uit de controlegroep, die in afwijking van
de randomisatie toch een hoge dosis kreeg, gemiddeld een nog iets hogere dosis
kreeg dan de deelnemers uit de experimentele groep, die conform de
randomisatie behandeld werd. Dit bevestigt het vermoeden dat deze doses
werden voorgeschreven aan problematische verslaafden door artsen, die een
gunstige werking van hoge doses methadon in de experimentele groep
waarnamen.
Ernstige Ongewenste voorvallen
Er werden 18 meldingen ontvangen in verband met ongewenste voorvallen.
Zeven van deze meldingen hadden betrekking op het overlijden van deelnemers
tijdens de deelname aan het experiment. Deze zeven gevallen worden in de
volgende paragraaf besproken. Twee meldingen betroffen overlijdensgevallen
na afloop van de experimentele periode1.
De overige negen meldingen betreffen acht deelnemers. Over één deelnemer
werden twee meldingen ontvangen. Vier meldingen werden niet als een ernstig
ongewenst voorval geclassificeerd2. Vier van de deelnemers met een ernstig
ongewenst voorval behoren tot de experimentele groep en één deelnemer tot de
controlegroep. Dit verschil tussen experimentele groep en controlegroep is niet
significant (p=.329, N=247, 2-zijdig, Fisher's exacttest).
Melding over een patiënt uit de controlegroep
1. Suïcidepoging met 350 mg methadon3.
Meldingen over patiënten uit de experimentele groep
1. Eén experimentele groep, één controlegroep, respectievelijk 13½ maand en 8½ maand na
beëindiging van deelname aan het experiment. Aangezien na beëindiging van de
experimentele periode geen systematische data-verzameling meer plaats vindt, blijven deze
meldingen buiten de analyse.
2. 1. Patiënt had methadon opgespaard met intentie suïcidepoging te doen, dit is tijdig onderkend door de hulpverlening. 2. Patiënt werd na methadon-inname (140 mg) slecht aanspreekbaar, bleek voorafgaand zeer veel seresta geslikt te hebben (is intern onder controle geplaatst). 3. Zelfde patiënt anderhalve maand later: bij binnenkomst op methadonpost slecht
aanspreekbaar, bleek en klam (patiënt is afgebouwd). 4. Niet eerder geconstateerde hartruis.
In een eerdere publicatie (Driessen e.a. 2002) werden deze vier gevallen als ernstig
ongewenst voorval geclassificeerd. Volgens leden van de begeleidingscommissie is dit een te
strenge classificatie.
3. De methadon was niet afkomstig van een deelnemer aan het experiment.
45
2. Naar ziekenhuis vervoerd na inname seresta, 90 mg methadon en een halve
liter sterke drank1.
3. Suïcidepoging met alcohol en medicijnen (de maand daarvoor werd patiënt
afgebouwd van 160 mg methadon naar 110 mg in verband met overmatig
alcoholgebruik).
4. Gedwongen opname ziekenhuis in verband met psychose op basis van
cocaïne.
5. Ziekenhuisopname in verband met longproblemen.
De acht meldingen in de experimentele groep vonden gemiddeld 11 maanden
na de start van de opbouw van de hoge doses methadon plaats. Eén geval vond
tijdens de opbouwfase plaats.
Evaluatie
Een relatie met de inname of beschikbaarheid van methadon lijkt aanwezig in
geval 2. Opvallend is de gemiddeld lange periode tussen de start van de
opbouw en de melding van het voorval. Misschien speelt de na verloop van tijd
iets afnemende oplettendheid van de hulpverleners een rol. Geconcludeerd kan
worden dat er geen relatie is aangetoond tussen hoge doses methadon en het
voorkomen van ongewenste voorvallen.
De deelnemers met een ongewenst voorval werden bereikt voor een interview
op t2 en zijn opgenomen in de analyses in hoofdstuk 4. Hun score op de centrale
effectmaat was tweemaal 'zeer problematisch', in de overige gevallen
'problematisch'.
Mortaliteit
In Nederland sterft per jaar 1.0% van de totale methadonpopulatie (Driessen
e.a. 1999: 66). Na 22 maanden kan derhalve verwacht worden dat 5 van de 247
deelnemers zullen zijn overleden. In totaal zijn er zeven deelnemers overleden.
Rekening houdend met het feit dat het meer problematische deel van de
methadonpopulatie geselecteerd is, ligt dat binnen hetgeen verwacht kon
worden. Vijf overledenen behoren tot de hoge doses groep en twee tot de
controlegroep. Dit verschil is niet significant (p=.347, N=247, 2-zijdig Fisher's
exacttest).
Overleden patiënten uit de controlegroep
1. Patiënt is vrij kort na detentie overleden, vermoedelijk aan een overdosis
anti-depressiva. Er bestond een vermoeden van suïcide, maar er heeft
geen autopsie plaatsgevonden, wat opmerkelijk is.
1. Volgens de arts suïcide poging, maar dit is dubieus aangezien patiënt nog 50 mg methadon
in huis had, die hij niet heeft ingenomen.
46
2. Patiënt verliet het programma vóór de start van de experimentele fase en
overleed kort daarop. Er is geen doodsoorzaak bekend.
Overleden patiënten uit de experimentele groep
3. HIV-patiënt. Er werd een bot-metastase geconstateerd van een primair
longcarcinoom. Ook lever-metastases werden aangetroffen. Patiënt is kort
daarop overleden.
4. HIV-patiënt, overleden aan complicaties in verband met deze ziekte.
5. Deelnemer was opgebouwd tot 124 mg methadon en raakte gedetineerd. In
detentie werd hij afgebouwd tot 0 mg. Na vrijlating is hij naar Amsterdam
gegaan, waar hij is gezien door een arts van de GG&GD. De GG&GD
heeft geen methadon verstrekt. In Amsterdam had hij contact met de
sociale dienst, met het Leger des Heils en met het HVO Dienstencentrum,
een instelling voor opvang en begeleid wonen. Vijf maanden nadat hij het
programma verlaten had is hij dood gevonden. Waarschijnlijk overleden
aan een overdosis drugs.
6. Patiënt is kort voor zijn dood geïnterviewd. Patiënt dronk veel alcohol en had
op de dag dat hij overleed geen methadon ingenomen. Zijn overlijden
kwam als een verrassing voor de hulpverlening. Er is geen doodsoorzaak
bekend.
7. Deelnemer met schizofrenie, onder behandeling van het Riagg. Hij werd
opgebouwd tot 150 mg. De patiënt nam echter geen neuroleptica meer en
zijn psychische situatie verslechterde. Door miscommunicatie tussen de
hulpverleners werd zijn methadondosis niet verlaagd. De deelnemer
pleegde zelfmoord. Een relatie met het ophogen van de methadondosis is
aannemelijk, daar hij sindsdien geen neuroleptica meer gebruikte.
De vijf overlijdensgevallen in de experimentele groep vonden gemiddeld 10
maanden na de start van de opbouwfase plaats. Tijdens en tot twee maanden na
de opbouwfase is in de experimentele groep niemand overleden.
Evaluatie
De gevallen 1 tot en met 5 kunnen geïnterpreteerd worden als niet-samenhangend met de experimentatie, omdat deze deelnemers tot de controlegroep
behoorden, omdat de problematiek dateerde van vóór de randomisatie of gezien
de lange periode tussen het staken van de methadon-inname en het overlijden (5
maanden). Geval 6 kan mogelijkerwijs worden opgevat als samenhangend met
(overigens niet geconstateerde) acute onthoudingsverschijnselen na het niet
innemen van de methadon. In geval 7 is een relatie met het niet tijdig verlagen
van de methadondosering aannemelijk.
Samenvattend: in één geval kan een relatie met de hoge dosering niet
uitgesloten worden en in één geval is deze relatie aannemelijk. In dit laatste
geval gaf miscommunicatie tussen hulpverleners de doorslag.
47
Geconcludeerd kan worden dat er geen relatie is aangetoond tussen
overlijdensrisico en hoge doses methadon. In de periode van het verhogen van
de doses is niemand overleden.
Samengenomen zijn er drie patiënten met een ernstig ongewenst voorval of
overleden in de controlegroep, tegen negen in de experimentele groep. Dit
verschil is niet significant (p=.116, N=247, 2-zijdig, Fisher's exacttest).
Samenvatting
- 247 deelnemers werden gerandomiseerd. 121 deelnemers werden door
randomisatie toegewezen aan de lage dosis groep (< 85 mg), 126 aan de hoge
dosis groep ( 85 mg).
- De deelnemersgroep kan representatief geacht worden voor de meer problematische methadonpatiënten in Nederland.
- 12% van de lage dosis groep ontving na 22 maanden een hoge dosis in plaats
van een lage, 28% van de hoge dosis groep ontving een lage dosis in plaats
van een hoge dosis. De verschillen tussen de negen locaties wat dit betreft
zijn significant.
- Doordat de randomisatie vaak niet gevolgd werd, vindt er in dit experiment
een onderschatting plaats van de effecten van hoge doses methadon.
- Van vijf deelnemers werd een ernstig ongewenst voorval gemeld, zoals een
suïcidepoging of een ziekenhuisopname. Eén van deze deelnemers behoorde
tot de controlegroep, vier tot de experimentele groep. Dit verschil is niet
significant.
- Zeven patiënten overleden tijdens het experiment. Op basis van onderzoek
onder Nederlandse methadonpatiënten kon verwacht worden dat vijf
patiënten zouden overlijden gedurende de looptijd van het experiment. Als er
rekening mee wordt gehouden dat het problematische deel van de methadonpopulatie geselecteerd is voor het experiment, dan is dit geen opmerkelijke
afwijking.
- Twee overledenen behoorden tot de controlegroep, vijf tot de experimentele
groep. Dit verschil is niet significant.
48
4.
Effecten van hoge doses methadon
In dit hoofdstuk wordt nagegaan of hoge doses methadon aantoonbare effecten
hebben op het druggebruik, op de lichamelijke gezondheid, op de psychische
situatie en op de sociale situatie van de deelnemers. In deze analyses zijn alle
225 patiënten opgenomen die voor de laatste meting bereikt zijn, dus ook die
patiënten die niet volgens de uitslag van de randomisatie behandeld zijn.
Op basis van de analyses op deze vier deelgebieden wordt vervolgens de totale
situatie van de deelnemers in controle en experimentele groep geanalyseerd. In
die analyse zijn ook de overleden en niet-bereikte deelnemers opgenomen.
De analyse in hoofdstuk 4 beperkt zich tot de criteriumvariabelen aan de hand
waarvan de centrale hypothese zal worden getoetst. In latere hoofdstukken
komen ook detail-analyses aan bod.
De toetsing van verschillen tussen controlegroep en experimentele groep vóór
randomisatie is tweezijdig, omdat er vooraf geen verwachting bestaat omtrent
een eventueel verschil tussen beide groepen. De toetsing van verschillen na 22
maanden is eenzijdig, omdat verwacht wordt dat de experimentele groep
minder problematisch functioneert op alle gebieden. Toetsing vindt plaats op
basis van continue variabelen — indien die voorhanden zijn. Voor de
overzichtelijkheid worden alle resultaten in de vorm van percentages
weergegeven, maar continue variabelen bevatten meer informatie dan de
weergegeven gedichotomiseerde (of getrichotomiseerde) variabelen.
49
Het komt voor dat deelnemers op criteriumvariabelen geen score hebben,
omdat zij bijvoorbeeld geen antwoord konden of wilden geven. Ontbrekende
waarnemingen zijn aangevuld met het gemiddelde of met de score van de
modale klasse (bij di- of trichotome variabelen). Het aantal ontbrekende
waarnemingen per criteriumvariabele bedroeg ten hoogste 6.
Druggebruik
Aangezien methadon verstrekt wordt ter vervanging van opiaatgebruik, mag
een reductie van heroïnegebruik verwacht worden. Maar ook wordt verwacht
dat het gebruik van andere drugs terugloopt, omdat er een zekere stabilisatie
van de situatie zal optreden.
Hieronder wordt het druggebruik weergegeven zoals dat in interviews is
vastgesteld. Uit een vergelijking van deze antwoorden op interviewvragen met
de uitslagen van urinecontroles blijkt dat er een redelijke overeenstemming
tussen beide metingen (zie verder hoofdstuk 14).
Uit tabel 4.1 blijkt dat het heroïnegebruik in de experimentele groep na 22
maanden lager ligt dan in de controlegroep: er zijn 7% meer niet-gebruikers en
14% minder dagelijkse gebruikers in de experimentele groep dan in de
controlegroep. Voor de randomisatie (zie eerste twee kolommen) waren de verschillen tussen beide groepen te verwaarlozen.
Ook blijkt dat het heroïnegebruik zowel in de experimentele alsook in de
controlegroep flink gedaald is sinds de start van het experiment. Bij de start gebruikte 7% van de deelnemers de afgelopen twee weken helemaal geen heroïne.
Na 22 maanden is dat voor de controle en experimentele groep respectievelijk
33 en 40%. Bij de start gebruikte 56% dagelijks heroïne, na 22 maanden is dat
voor controle en experimentele groep respectievelijk 31 en 17%.
50
Tabel 4.1.
Druggebruik: aantal dagen in de afgelopen twee weken, percentages.
vóór randomisatie
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p-waarde
heroïne1
0 dagen
1 - 7 dagen
7 - 13 dagen
14 dagen
6.6
30.6
12.4
50.4
7.1
21.4
15.9
55.6
33.0
29.4
6.4
31.2
39.7
39.7
3.4
17.2
.006
zwaar alcohol2
0 dagen
1 - 7 dagen
7 - 13 dagen
14 dagen
71.9
11.6
2.5
14.0
69.8
15.1
4.0
11.1
72.5
14.7
0.0
12.8
75.0
12.1
1.7
11.2
.455
benzodiazepinen3
0 dagen
1 - 7 dagen
7 - 13 dagen
14 dagen
57.9
24.0
5.8
12.4
53.2
25.4
5.6
15.9
70.6
21.1
2.8
5.5
75.0
19.0
0.9
5.2
.136
cocaïne1
0 dagen
1 - 7 dagen
7 - 13 dagen
14 dagen
24.8
38.0
10.7
26.4
22.2
44.3
11.9
24.6
36.7
35.8
8.3
19.3
41.4
37.1
6.0
15.5
.160
amfetaminen
0 dagen
1 - 7 dagen
7 - 13 dagen
14 dagen
90.1
6.6
0.8
2.5
91.3
7.1
0.0
1.6
97.2
1.8
0.0
0.9
99.1
0.9
0.0
0.0
.136
totale situatie
op druggebied
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
2.5
57.9
39.7
2.4
54.8
42.9
16.5
59.6
23.9
19.8
65.5
14.7
.012
N=247 (voor randomisatie) en 225 (na 22 maanden). P-waarden eenzijdig op basis van
continue variabelen. Verschillen voor randomisatie niet significant (tweezijdig). 1 Gevraagd
voor roken en spuiten apart. Hiervan is de hoogste uitkomst genomen plus een kwart van het
aantal dagen volgens de andere vraag. 2 Meer dan 10 glazen per dag. 3 Uitsluitend zonder
recept. Geschat op basis van gebruik van slaapmiddelen en tranquillizers.
Bij de andere drugs zijn de verschillen tussen controle en experimentele groep
veel kleiner (en niet significant), maar zonder uitzondering ligt het gebruik in de
controlegroep een fractie hoger: 3% meer gebruikers van alcohol (> 10 glazen),
4% meer gebruikers van benzodiazepinen, 5% meer gebruikers van cocaïne en
51
2% meer gebruikers van amfetaminen.
Vooral het lagere gebruik van cocaïne in de experimentele groep is
opmerkelijk. Door hulpverleners werd verwacht dat hoge doses methadon
zouden leiden tot meer cocaïnegebruik. Heroïnegebruik zou immers minder
noodzakelijk worden door de hoge doses methadon en het zodoende vrijkomende geld zou besteed worden aan cocaïne.
Ten opzichte van het moment van randomisatie zijn beide groepen ook minder
benzodiazepinen en minder cocaïne gaan gebruiken. Bij de start gebruikte
53% geen benzodiazepinen, na 22 maanden is dat voor controle en
experimentele groep 71 en 75%. 24% gebruikte voor de randomisatie geen
cocaïne de afgelopen 2 weken, bij de laatste meting is dit voor controle en
experimentele groep 37 en 42%. Ook het amfetaminebruik is in beide groepen
7 en 8% gedaald.
Het zwaar alcoholgebruik in de controlegroep is gedurende het experiment
gelijk gebleven, maar het zwaar alcoholgebruik in de experimentele groep is
afgenomen met 5%.
Het gebruik van de verschillende drugs is samengenomen in één maat middels
factoranalyse1. Deze totaalscore is in drie klassen ingedeeld: niet-problematisch, problematisch en zeer problematisch. Niet-problematisch komt overeen
met ten hoogste gebruik van alcohol op 2 dagen gedurende de afgelopen 2
weken. Zeer problematisch gebruik komt overeen met frequent gebruik van
tenminste twee drugs. Na 22 maanden is er een significant verschil tussen experimentele groep en controlegroep op deze index. Van de experimentele groep is
20% niet-problematisch en 15% zeer problematisch. Van de controlegroep is
16% niet-problematisch en 24% zeer problematisch.
1. Principale componenten analyse, extractie van één factor. Eenvoudige sommatie geeft
overigens praktisch identiek resultaten.
52
Een vergelijking met de situatie vóór de randomisatie laat zien dat het
druggebruik in beide groepen minder is geworden. Vóór de randomisatie had
3% een niet-problematisch druggebruik. Na 22 maanden is dat
in controle en experimentele groep opgelopen tot 17 en 20%. Het zeer
problematisch gebruik is teruggelopen van 41% naar 24 en 15%.
In figuur 4.1 is deze ontwikkeling van het druggebruik gedurende de 22
maanden van het experiment weergegeven. Het gaat om de afname van het
percentage dat de drug in kwestie dagelijks gebruikt. Duidelijk is dat zowel in
de controlegroep als in de experimentele groep het dagelijks druggebruik is
afgenomen, maar in de experimentele groep is deze reductie van het dagelijks
gebruik aanzienlijk sterker.
Geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon een gunstig effect hebben
op het druggebruik. Het heroïnegebruik loopt terug en het gebruik van andere
middelen stijgt niet.
Lichamelijke gezondheid
Verwacht wordt dat hoge doses methadon ook op de gezondheid een positief
effect hebben. Immers de verslaafde zal, als zijn opiaatbehoefte
gedekt is door de hoge doses methadon, minder risico lopen op een
53
infectie, op een ongeval en zijn leefwijze zal regelmatiger en dus gezonTabel 4.2.Lichamelijke gezondheid, percentages.
vóór randomisatie
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
aantal dagen ziek laatste 3
maanden
0-14
15-42
42-90
83.5
9.9
6.6
88.9
6.3
4.8
76.1
14.7
9.2
85.3
10.3
4.3
.033
aantal dagen ziekenhuis
laatste 3 maanden
0
1-14
14 of meer
90.1
9.1
0.8
85.7
12.7
1.6
88.1
9.2
2.8
92.2
7.8
0.0
.030
ernstig letsel door ongeval
nee
ja
88.4
11.6
86.5
13.5
89.0
11.0
93.1
6.9
.140
cijfer lichamelijke gezondheid (afg. 2 weken)
1- 5
6- 7
8-10
25.6
49.6
24.8
28.6
49.2
22.2
26.6
45.9
27.5
20.7
50.0
29.3
.018
totale situatie op
gezondheidsgebied
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
37.2
38.8
24.0
31.7
47.6
20.6
28.4
43.1
28.4
39.7
44.8
15.5
.004
N=247 (vóór randomisatie) en 225 (na 22 maanden). P-waarden eenzijdig op basis van
continue variabelen. Verschillen vóór randomisatie niet significant (tweezijdig).
der zijn.
In tabel 4.2 zijn de criteriumvariabelen opgenomen die de gezondheid
van de deelnemers indiceren. De controle groep blijkt de afgelopen drie
maanden vaker ziek te zijn geweest dan de experimentele groep ( resp. 24%
en 15%) en het aantal deelnemers dat langdurig ziek was (> 42 dagen) ligt
tweemaal hoger in de controle groep dan in de experimentele groep (9% en
4%). Vóór de randomisatie was de experimentele groep ook al iets minder vaak
ziek, maar dit verschil is niet significant.
Ook het aantal deelnemers dat de afgelopen drie maanden werd opgenomen in
54
een ziekenhuis ligt in de controle groep hoger dan in de experimentele groep
(resp. 12% en 8%). Niemand uit de experimentele groep lag de afgelopen drie
maanden meer dan 14 dagen in het ziekenhuis, terwijl dit bij de controlegroep
3% is1.
Zoals gezegd werd verwacht dat deelnemers aan de experimentele groep een
kleiner risico lopen op een ongeval. Deze verwachting komt niet uit. De
richting van het verschil is weliswaar als verwacht, maar het is niet significant.
De beleving van de gezondheid is gemeten door de deelnemers zichzelf een
rapportcijfer te laten geven voor hun gezondheid. In de controlegroep geeft men
de eigen gezondheid vaker een onvoldoende dan in de experimentele groep
(27% en 21%), maar het percentage met een hoog cijfer (8, 9 of 10) verschilt
nauwelijks (resp. 28% en 29%).
De vier indicaties voor de gezondheid zijn middels factoranalyse samengevoegd tot een totaalscore. Een niet-problematisch gezondheid hebben deelnemers die hooguit 1 dag in het ziekenhuis hebben gelegen en die niet meer dan 7
dagen ziek zijn geweest de afgelopen drie maanden, terwijl ze hun eigen
gezondheid met een 7 of meer waarderen. Deelnemers met een zeer
problematische gezondheid zijn of meer dan zeven dagen ziek geweest of ze
zijn wat langer in het ziekenhuis opgenomen geweest of ze hebben letsel
opgelopen, terwijl ze hun eigen gezondheid laag waarderen. Het blijkt dat 28%
van de controlegroep geen of nauwelijks gezondheidsproblemen heeft, terwijl
dit in de experimentele groep 40% is. Zeer veel problemen met de gezondheid
heeft 28% in de controlegroep tegen 16% in de experimentele groep. Opmerkelijk is dat vóór de randomisatie de gezondheid in de controlegroep beter was
dan in de experimentele groep, maar dit verschil vóór randomisatie is niet
significant.
1. Hoewel het weergegeven verschil klein lijkt, is het toch significant omdat met een continue
variabele (aantal dagen in ziekenhuis) getoetst wordt. Enkele leden van de controlegroep
verbleven langdurig in het ziekenhuis (> 70 dagen).
55
In figuur 4.2 is de ontwikkeling van de gezondheid gedurende de 22 maanden
van het experiment weergegeven. Het gaat om de afname van het percentage
met een onvoldoende rapportcijfer, met ernstig letsel, met meer dan 13 dagen
in het ziekenhuis of met meer dan 41 dagen
ziekte de afgelopen 3 maanden. In de controlegroep is sprake van een kleine
achteruitgang van de gezondheid, terwijl in de experimentele groep op alle
aspecten de gezondheid enigszins verbeterd is.
Geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon een gunstig effect hebben
op de lichamelijke situatie van de methadonpatiënten.
Psychische gezondheid
Ook de psychische gezondheid na 22 maanden is vergeleken. Verwacht wordt
dat de experimentele groep minder psychische klachten heeft. De hoge doses
zullen leiden tot een zekere stabilisatie, wat zich ook zal uiten in een beter
psychisch welbevinden.
Voor een zevental psychische klachten is gevraagd of men er in de afgelopen
twee weken last van had en op hoeveel dagen (zie tabel 4.3).
Bij twee klachten is het verschil tussen experimentele en controlegroep
56
significant. Dit betreft grote onrust/spanning en geheugenverlies. In de
experimentele groep ligt het percentage dat last heeft van deze twee
Tabel 4.3.
Psychische gezondheid, percentages (n=106).
vóór randomis.
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
grote onrust/veel spanning
0
1-7
8-14
41.3
30.6
28.1
45.2
17.5
37.3
43.1
24.8
32.1
53.4
21.6
25.0
.046
depressieve klachten
0
1-7
8-14
47.1
28.1
24.8
52.4
20.6
27.0
48.6
26.6
24.8
57.8
22.4
19.8
.221
geheugenverlies
0
1-7
8-14
62.8
23.1
14.0
72.2
17.5
10.3
60.6
20.2
19.3
70.7
18.1
11.2
.038
oncontroleerbaar
agressief gedrag
0
1-7
8-14
88.4
6.6
5.0
84.9
12.7
2.4
86.2
6.4
7.3
88.8
9.5
1.7
.055
oncontroleerbare angsten
0
1-7
8-14
86.0
9.9
4.1
86.5
6.3
7.1
85.3
9.2
5.5
87.9
6.9
5.2
.481
neiging er een eind
aan te maken
0
1-7
8-14
86.0
9.1
5.0
81.7
12.7
5.6
89.9
6.4
3.7
87.1
11.2
1.7
.326
hallucinaties
0
1-7
8-14
96.7
1.7
1.7
94.4
3.2
2.4
95.4
3.7
0.9
95.7
3.4
0.9
.383
zelfmoordpoging
(in afgelopen jaar)
nee
ja
90.1
9.9
82.5
17.5
90.8
9.2
87.9
12.1
.242
57
*
vóór randomis.
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
cijfer geestelijke gezondheid
(afg. 2 weken)
1-5
6-7
8-10
26.4
41.3
32.2
20.6
46.8
32.5
25.7
40.4
33.9
20.7
51.7
27.6
.022
totale situatie
op psychisch gebied
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
20.7
58.7
20.7
25.4
53.2
21.4
22.0
54.1
23.9
21.6
63.8
14.7
.048
Psychische klachten (bovenste 7): aantal dagen in afg. 2 weken. N=247 (voor
randomisatie) en 225 (na 22 maanden). P-waarden eenzijdig op basis van continue
variabelen. * Verschil voor randomisatie significant (tweezijdig; p=.042).
psychische klachten 10 procentpunten lager (resp. 47 en 42%, controlegroep 57
en 51%). Ook het percentage dat vaak last heeft van deze twee klachten,
namelijk vaker dan op de helft van de dagen in de afgelopen 2 weken, ligt in de
experimentele groep lager (25 en 11%, controlegroep 32 en 19%).
Bij de overige psychische klachten zijn de verschillen kleiner. Opvallend is dat
het percentage dat vaak (8-14 dagen) last heeft van oncontroleerbaar agressief
gedrag in de experimentele groep beduidend lager ligt (2%, controlegroep 7%),
maar dit verschil is niet significant (p=.055).
Vóór de randomisatie is door de deelnemers aan de experimentele groep vaker
een zelfmoordpoging ondernomen (17%, controlegroep 10%) en dit verschil in
uitgangspositie is significant1. Na 22 maanden is dit verschil tussen beide
groepen nagenoeg verdwenen en in ieder geval niet significant meer.
De deelnemers is gevraagd zichzelf een rapportcijfer te geven voor psychische
gezondheid in de afgelopen twee weken. De experimentele groep voelt zich na
22 maanden psychisch gezonder dan de controlegroep: 79% geeft zichzelf een
voldoende, tegen 74% van de controlegroep. Maar het percentage dat zichzelf
een hoog cijfer geeft (8, 9 of 10) ligt in de experimentele groep lager: 28%
tegen 34% van de controlegroep. Toch is er sprake van een significante
samenhang: deelname aan de experimentele groep gaat samen met een hoger
rapportcijfer. Dit komt omdat zeer lage rapportcijfers in de experimentele groep
nagenoeg niet voorkomen.
1. Bij toetsing van een groot aantal verschillen zullen er altijd enkele significant zijn. Dit houdt
niet in dat de randomisatie mislukt is.
58
De scores op de diverse variabelen voor psychische gezondheid zijn middels
factoranalyse samengenomen en in drie klassen ingedeeld. Deelnemers met een
niet-problematische psychische situatie kenmerken zich doordat zij hooguit op
drie dagen psychische klachten hadden en geen zelfmoordpoging ondernamen.
Deelnemers met een zeer problematische psychische situatie hadden vaak
psychische klachten (dagelijks tenminste twee klachten) of ze ondernamen een
zelfmoordpoging en hadden vrij veel klachten.
De vrij kleine verschillen op deze variabelen tussen experimentele en controlegroep leiden samengenomen nog net tot een significant verschil tussen beide groepen (p=.048). Het percentage dat na 22 maanden nauwelijks psychische
problematiek ervaart ligt in de twee groepen nagenoeg op hetzelfde niveau:
22%. Het percentage dat psychisch als zeer problematisch kan worden
aangemerkt ligt in de controle groep echter hoger dan in de experimentele groep
(resp 24% en 15%).
In figuur 4.3 is de ontwikkeling van de psychische situatie gedurende de 22
maanden van het experiment weergegeven. Het gaat om de afname van het
percentage dat de afgelopen 2 weken op meer dan 7 dagen last had van de 7
psychische klachten, het percentage dat een zelfmoordpoging ondernam en het percentage met een onvoldoende rapportcijfer. In de controlegroep is sprake van een stabilisatie of van achteruitgang, terwijl in de
experimentele groep op de meeste aspecten de psychische situatie verbeterd is.
59
Geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon een gunstig effect hebben
op het psychisch welbevinden van de methadonpatiënten. Wel is dit effect
betrekkelijk zwak.
Sociale situatie
Verwacht wordt dat hoge doses methadon leiden tot een verbetering van het
sociale functioneren. Door het verstrekken van voldoende methadon zal
criminaliteit om heroïne te bekostigen minder noodzakelijk zijn. Ook zal de
regulering van het leven door de hoge doses methadon samengaan met
beroepsarbeid en een stabiele woonsituatie.
De deelnemers is in het interview gevraagd1 hoe vaak zij bepaalde vormen van
criminaliteit hebben gepleegd in de afgelopen twee weken: diefstal, dealen van
drugs, diefstal met braak, tasjesroof, heling, fraude
Tabel 4.4.
Sociaal functioneren, percentages.
vóór random.
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
licht delict1 gepleegd
(aantal afg. 2 weken)
0 keer
1-7 keer
8 keer of vaker
70.2
14.0
15.7
65.1
18.3
16.7
83.5
10.1
6.4
83.6
12.9
3.4
.119
zwaar delict2 gepleegd
(aantal afg. 2 weken)
0 keer
1-7 keer
8 keer of vaker
85.1
11.6
3.3
77.8
18.3
4.0
91.7
6.4
1.8
87.1
10.3
2.6
.257
in detentie gezeten
(afg. 3 maanden)
1. Voor 70 deelnemers is ter controle in politieregistraties (HKD, Multi-pol, X-pol, BPS, Compas) nagezocht of er proces verbaal is opgemaakt met het volgende resultaat: interview geen
criminaliteit, registratie idem: 56%; wel, wel: 22%; wel, geen: 14%; geen, wel: 8%. (r=.51, p
< .000). Deze correlatie is een onderschatting van de samenhang tussen werkelijke
criminaliteit en interviewvragen, omdat aangenomen kan worden dat de 14% die zegt
crimineel te zijn, ook daadwerkelijk crimineel is. Anderzijds is er bij 18% geen criminaliteit
volgens interview en geen proces verbaal in de 3 maanden voor interview, maar er is wel een
proces verbaal in de 9 maanden voor deze periode. Een deel van hen zal ook in de 3 maanden voor het interview crimineel geweest zijn. Als de helft van deze 18% en de 14% zonder
registratie maar met een delict volgens interview, beschouwd worden als 'werkelijk' crimineel, dan is de samenhang tussen interview en registratie .71 (p < .000). Dit is een bevredigende
samenhang. Er zijn geen significante verschillen in registratiegegevens tussen experimentele
en controlegroep.
60
vóór random.
na 22 mnd
nee
ja
con
83.5
16.5
exp
79.4
20.6
con
82.6
17.4
exp
84.5
15.5
.350
opgepakt of gearresteerd
(afg. 3 maanden)
nee
ja
62.8
37.2
65.1
34.9
77.1
22.9
77.6
22.4
.463
betaalde werkuren gemaakt
(afg. 2 weken)
0
1-16
>36
79.1
4.1
16.5
83.3
8.7
7.9
78.9
2.8
18.3
87.1
4.3
8.6
.041
momenteel vast adres
nee
ja
17.4
82.6
15.1
84.9
16.5
83.5
18.1
81.9
.377
contact met de scene
(vooral met druggebruikers
optrekken afg. 2 weken)
nee
ja
50.4
49.6
43.7
56.3
52.3
47.7
66.4
33.6
.012
cijfer voor sociaal functioneren
1-5
6-7
8-10
39.7
43.0
17.4
41.3
43.7
15.1
31.2
51.4
17.4
23.3
60.3
16.4
.065
totale situatie
op sociaal gebied
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
28.1
47.9
24.0
17.5
58.7
23.8
27.5
56.0
16.5
27.6
56.0
16.4
.170
*
p
N=247 (voor randomisatie) en 225 (na 22 maanden). P-waarden eenzijdig op basis van
continue variabelen. * Verschil vóór randomisatie significant (tweezijdig; p=.046). 1
Diefstal en/of dealen van drugs. 2 Diefstal met braak, tasjesroof, heling, fraude en/of
geweldsmisdrijf.
en geweld/mishandeling. De eerste twee criminaliteitsvormen zijn in de analyse
samengenomen onder de noemer licht delict, de overige onder de noemer zwaar
delict. De patiënten is ook gevraagd of men in de afgelopen drie maanden in
detentie heeft gezeten en of men de afgelopen 3 maanden opgepakt of
gearresteerd is.
Bij geen enkele van deze vier indicaties van criminaliteit wordt een significant
verschil tussen controle en experimentele groep aangetroffen.
61
Daarnaast is nagegaan of de deelnemers de afgelopen 2 weken gewerkt hebben
en, zo ja, hoeveel uur per week. Er blijkt al vóór randomisatie een significant
verschil tussen de twee groepen te bestaan. In de experimentele groep werd
vóór de randomisatie minder en vooral minder uren gewerkt (17% werkt en 8%
werkt 36 uur of meer; controlegroep resp.: 21 en 17%). Na 22 maanden heeft de
experimentele groep dit verschil niet ingelopen. Nog steeds wordt er in de
experimentele groep significant minder en minder uren gewerkt (13% en 9%;
controlegroep 21% en 18%).
Hoge doses methadon leiden dus niet tot minder participatie op de
arbeidsmarkt. Veeleer lijken hoge doses ontoereikend om de arbeidsparticipatie
te bevorderen. Daar kan het volgende bij worden aangetekend.
Na het experiment bleek dat het op één locatie (met veel deelnemers) aan de
deelnemers van de experimentele groep niet was toegestaan deel te nemen aan
een speciaal avond-verstrekkingsprogramma voor werkende methadonpatiënten. Voor deze hoge doses methadonpatiënten was het dus min of
meer onmogelijk om te gaan werken.
De conclusie dat een effect van hoge doses op arbeidsparticipatie uitblijft,
omdat de hulpverlening nog niet voldoende vertrouwd is met het verstrekken
van hoge doses, lijkt zodoende plausibel.
Verwacht kan worden dat deelnemers met hoge doses vaker hun huisvestingssituatie op orde hebben. Dit blijkt echter niet het geval. Het percentage
zonder vast adres blijkt in controle en experimentele groep even hoog (17 en
18%).
Ook is nagegaan hoeveel contacten men heeft met mede-druggebruikers en
hoeveel met niet-verslaafden. Vóór randomisatie blijken de deelnemers van de
experimentele groep iets vaker met druggebruikers op te trekken (56%;
controlegroep 50%; verschil niet significant). Na 22 maanden is deze situatie
gewijzigd. Deelnemers aan de experimentele groep trekken veel minder vaak
met druggebruikers op dan aanvankelijk (34%; 22 procentpunten minder dan op
t0) en ook veel minder vaak dan de controlegroep (48%, 2 procentpunten
minder dan op t0).
Tot slot is de beleving van het eigen sociale functioneren bekeken door de
deelnemers zichzelf een rapportcijfer te laten geven. De verschillen tussen
controle en experimentele groep zijn zoals verwacht, maar niet significant
(p=.065).
De acht variabelen met betrekking tot het sociaal functioneren zijn middels
62
factoranalyse samengenomen tot een index, die in drie categorieën is ingedeeld.
Deelnemers met een niet-problematische sociale situatie pleegden hooguit één
delict de afgelopen twee weken, zij zaten de afgelopen drie maanden niet in
detentie, ze werden niet gearresteerd en ze trokken nimmer uitsluitend met
druggebruikers op. Deelnemers met een zeer problematische sociale situatie
pleegden of veel delicten en/of ze werden gearresteerd en/of ze zaten in
detentie, ze werkten nooit meer dan 10 uur de afgelopen twee weken en ze
waardeerden hun sociale situatie ten hoogste met een zeven.
Er blijkt geen enkel verschil op te treden tussen experimentele en controlegroep. Wel blijkt dat de experimentele groep er bij de start van het
experiment sociaal gezien iets slechter voor stond (82% sociale problemen;
controlegroep 72%). Na 22 maanden is deze achterstand ingelopen. Maar deze
ontwikkeling is niet significant.
In figuur 4.4 is de ontwikkeling van de sociale situatie gedurende de 22
maanden van het experiment weergegeven. Het gaat om de afname van het
percentage dat de afgelopen 2 weken vooral contact had met de scene, met een
onvoldoende rapportcijfer, dat de afgelopen 2 weken vaker dan 7 keer een licht
of zwaar delict pleegde, is opgepakt, in detentie zat, geen vast adres of geen
werk had. In de experimentele groep is sprake van een flinke afname van de
problematiek wat betreft contact scene, rapportcijfer, licht delict en opgepakt.
Met uitzondering van dit laatste aspect (opgepakt) is de afname van de
63
problematiek bij deze aspecten in de experimentele groep groter dan in de
controle groep. Daar staat tegenover dat in de experimentele groep enige
achteruitgang optreedt met betrekking tot een vast adres en werk.
Geconcludeerd kan worden dat in dit onderzoek noch een negatief, noch een
positief effect kan worden aangetoond van hoge doses methadon op het sociale
functioneren als geheel. Een effect op crimineel gedrag is afwezig. Het uitblijven van een effect op de arbeidsparticipatie hangt mogelijk samen met
onvoldoende vertrouwdheid van de hulpverlening met hoge doses methadon.
Een effect op de huisvestingssituatie is afwezig. Wel is er een effect op het
sociale netwerk: patiënten uit de
Tabel 4.5.
De totale situatie, percentages.
vóór random.
totale situatie
op vier gebieden
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
17.4
54.5
28.1
12.7
56.3
31.0
25.7
49.5
24.8
31.9
59.5
8.6
.001
N=247 (vóór randomisatie) en 225 (na 22 maanden). P-waarden eenzijdig op basis van
de continue variabele. P-waarde na 22 maanden voor N=232, waarbij overleden
deelnemers de slechtste score krijgen: p=.020. Indien ook niet-bereikte deelnemers deze
score krijgen: p=.006, N=247. Indien niet-bereikt de gemiddelde score krijgt: p=.022 en
als de score wordt voorspeld uit de score op t0 met regressieanalyse: p=.027. Voor
conform randomisatie behandelde patiënten (N=157): p<.000. Verschil vóór
randomisatie niet significant (tweezijdig; p=.547).
experimentele groep zijn veel minder met mede-druggebruikers op gaan
trekken.
De totale situatie
Hiervoor is gebleken dat hoge doses een gunstig effect hebben op het
druggebruik, op de gezondheidssituatie en op de psychische situatie. Op de
sociale situatie is er geen effect. Het effect van hoge doses methadon
op de totale situatie waarin de methadonpatiënt zich bevindt is vastgesteld door
de indices voor deze vier afzonderlijke gebieden met behulp van factoranalyse
samen te nemen tot één index voor de totale situatie. Deze tot drie categorieën
samengevatte index is in tabel 4.5 te vinden.
Uit de tabel blijkt dat na 22 maanden de totale situatie van de experi-mentele
64
groep beter is dan die van de controlegroep, vooral wat betreft het aandeel
methadongebruikers met een zeer problematische situatie. In de controlegroep
is 25% zeer problematisch, in de experimentele groep slechts 9%.
Vóór de randomisatie was de totale situatie van de experimentele groep een
fractie problematischer dan die van de controlegroep: 13% was niet
problematisch (controlegroep 17%) en 31% was zeer problematisch
(controlegroep 28%). Dit verschil tussen experimentele en controlegroep vóór
randomisatie is overigens niet significant.
Na 22 maanden is de situatie van beide groepen verbeterd, maar veel sterker bij
de experimentele groep dan bij de controlegroep. Van de controlegroep is na 22
maanden 26% niet-problematisch. Dit was vóór randomisatie 17%. Per saldo
is 9% er dus op vooruit gegaan. Van de experimentele groep is na 22
maanden 32% niet-problematisch. Dit was vóór randomisatie 13%, per saldo is
19% er op vooruit gegaan, 2 keer meer dan in de controlegroep.
De verandering in het aandeel met een zeer problematische totale situatie laat
de grootste verschuiving zien. Bij de controlegroep daalt het percentage zeer
problematisch gedurende 22 maanden van 28% naar 25%, per saldo 3%
vooruitgang. Bij de experimentele groep daalt het percentage zeer
problematisch van 31 naar 9%. De per saldo vooruitgang is hier 22%, dit is 7
keer meer vooruitgang dan in de controlegroep.
65
Wanneer de 7 overleden deelnemers aan het experiment worden meegeteld in
de categorie zeer problematisch na 22 maanden, dan geldt dat
in de controlegroep 26% zeer problematisch is, in de experimentele groep 12%.
Ook dit verschil is significant.
Als vervolgens ook de 15 niet-bereikte deelnemers in de categorie zeer
problematisch worden geplaatst, dan geldt dat in de controlegroep 32% zeer
problematisch is na 22 maanden en in de experimentele groep 16%. En ook dit
verschil is significant.
Als de analyse beperkt wordt tot de deelnemers die conform de randomisatie
behandeld zijn dan blijkt na 22 maanden 23% van de controlegroep en 4% van
de experimentele groep zeer problematisch te zijn (p<.000, N=157). Dit is zes
keer minder zware problematiek en 10 keer meer vooruitgang (vgl. tabel 5.1, p.
77).
In figuur 4.5 is de ontwikkeling op de vier onderscheiden gebieden en op de
totale situatie gedurende de 22 maanden van het experiment weergegeven. Het
gaat om de afname van het percentage met een problematisch druggebruik en
met een problematische sociale, psychische en gezonheidssituatie. Figuur 4.6
geeft het verschil in afname van de problematiek tussen controle en
66
experimentele groep, derhalve de saldo
winst die met de hoge doses behaald is.
Op alle vier de gebieden is in de experimentele groep sprake van een
behoorlijke afname van de problematiek (figuur 4.5). Op één gebied (sociaal) is
deze afname even groot als de afname in de controlegroep, op drie gebieden is
de afname van de problematiek in de experimentele groep beduidend groter dan
in de controlegroep (figuur 4.6).
In figuur 4.7 is voor de experimentele groep de afname van de problematiek
voor de 26 afzonderlijke aspecten weergegeven. Het is duidelijk dat er sprake is
van vooruitgang over een breed front. Slechts op 5 van de 26 aspecten treedt
een toename van de problematiek op. Driemaal is deze toename van de
problematiek te verwaarlozen (0.1, 0.1 en 0.9 procentpunt), tweemaal is deze
toename klein (3.0 en 3.8 procentpunt).
Bij de overige 21 aspecten gaat de experimentele groep er op vooruit. Zeven
keer is deze vooruitgang groot (10 tot 38 procentpunten), zes maal is deze
vooruitgang substantieel (5 tot 10 procentpunten), zes maal is de vooruitgang
klein (1 tot 5 procentpunten) en tweemaal te verwaarlozen (< 1 procentpunt).
67
Voor bijna alle aspecten geldt dat de afname van de problematiek in de
experimentele groep beduidend groter is dan de afname van de problematiek in
de controlegroep, zo blijkt uit figuur 4.8, waarin de saldo winst is weergegeven
van een behandeling met hoge doses methadon.
Geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon een positief effect hebben
op de totale situatie van de methadonpatiënten. Dit effect heeft vooral
betrekking op het veel geringere aandeel patiënten met een zware problematiek.
Conclusie
- Om de effecten van hoge doses methadon vast te stellen werden de
controlegroep en de experimentele groep vergeleken. De deelnemers uit de
controlegroep die in afwijking van de randomisatie-uitslag inmiddels een
hoge dosis methadon kregen en de deelnemers uit de experimentele groep
die inmiddels een lage dosis methadon kregen, bleven ingedeeld bij hun
groep volgens randomisatie. Hierdoor wordt het effect van hoge doses methadon onderschat.
- Het druggebruik is in beide groepen minder geworden, maar afgezien
daarvan blijkt dat hoge doses methadon een gunstig effect hebben op het
68
druggebruik. Het heroïnegebruik loopt terug en het gebruik van andere
middelen stijgt niet.
- Ook de lichamelijke situatie van de methadonpatiënten in de experimentele
groep is na 22 maanden beter dan die in de controlegroep.
- Op het psychisch welbevinden van de methadonpatiënten hebben hoge doses
een gunstig effect. Wel is dit effect betrekkelijk zwak.
- Een effect van hoge doses methadon op de sociale situatie blijft uit. Het
uitblijven van dit effect kan als volgt worden ontleed. Op de eerste plaats is
er geen enkel effect op crimineel gedrag en op de huisvestingssituatie. Op de
tweede plaats is er een positief effect op het sociale netwerk: patiënten uit de
experimentele groep zijn veel minder met mede-druggebruikers op gaan
trekken. Op de derde plaats is er een negatief effect op de arbeidsparticipatie:
patiënten met hoge doses werken minder. Het uitblijven van een positief
effect op de arbeidsparticipatie hangt waarschijnlijk samen met onvoldoende
vertrouwdheid van de hulpverlening met hoge doses methadon.
- Wanneer de metingen op deze vier gebieden (inclusief sociale situatie)
worden samengenomen tot een centrale effectmaat, blijkt dat hoge doses
methadon een positief effect hebben op de totale situatie van de
methadonpatiënten. Dit effect manifesteert zich het duidelijkst bij het veel
geringere aandeel patiënten met een zware problematiek. Ook als de
overleden patiënten en de niet-bereikte patiënten in de analyse worden
opgenomen, blijft dit effect bestaan. Het effect is veel sterker als alleen de
conform de randomisatie behandelde patiënten geanalyseerd worden. Dat
was te verwachten.
69
5.
Randomisatie, locatie, uitgangssituatie en
hoogte van de dosis
In dit tweede deel van het rapport (hoofdstuk 5 tot en met hoofdstuk 14) wordt
een aantal aanvullende analyses gepresenteerd. Het betreft enerzijds analyses
die ingaan op mogelijkerwijs storende factoren, zoals mogelijke verschillen in
de uitkomsten ten gevolge van een verschillende wijze van behandeling op de
negen locaties, of de mogelijke invloed van een algemeen gevoel van welbevinden in de experimentele groep op de effectmaten, of de validiteit van de
effectmaten, die onderzocht wordt aan de hand van de correspondentie tussen
deze effectmaten en andere onafhankelijke metingen, bijvoorbeeld
urinecontroles.
Anderzijds betreft het explorerende analyses, die de gevonden effecten in het
vorige hoofdstuk nader illustreren, zoals de resultaten na 22 maanden voor die
deelnemers, waarvoor de uitslag van de randomisatie niet gevolgd is, het effect
van verschillen in dosishoogte bij doses boven 85 mg per dag, de
verschuivingen in het tijdsbestedingspatroon ten gevolge van de hoge doses, de
effecten na 10 maanden, een nadere analyse van de sociale situatie, een analyse
van de motivatie om af te kicken, het gebruik van de hulpverlening en
dergelijke.
Deze analyses zijn niet toetsend van aard, maar explorerend. Voor de
volledigheid worden steeds significantietoetsen vermeld, maar deze worden niet
besproken. De vermelde p-waarden dienen als leidraad — naast de omvang van
de verschillen — om relevante verschillen op te sporen. Hoewel deze analyses
explorerend zijn, worden ook hier een-zijdige p-waarden vermeld, omdat er
70
bijna steeds een duidelijke verwachting is met betrekking tot de uitkomst.
In een aantal gevallen worden de analyses herhaald alleen voor die patinten die
conform de randomisatie behandeld zijn. Hierbij vindt een selectie plaats van
patiënten, die niet at random is en om deze reden hebben deze analyses een
sterk explorerend karakter. Ze wekken soms de indruk dat nog betere resultaten
met hoge doses methadon behaald zouden kunnen worden, als de hoge dosis
gecontinueerd was. Deze indruk kan echter bedrieglijk zijn. Hoge doses in de
experimentele groep zijn om verschillende redenen verlaagd en het is onbekend
of een continuering van de hoge doses wel hetzelfde resultaat had opgeleverd
als in de groep, waarbij de hoge dosis wel gecontinueerd is. De resultaten van
deze aanvullende analyses in de conform randomisatie behandelde groepen
worden in een afzonderlijke subparagraaf (of in voetnoten) vermeld.
Het effect van het volgen van de randomisatie
In hoofdstuk 3 bleek dat de uitkomst van de randomisatie (hoge of lage dosis)
vaak niet gevolgd werd. In tabel 5.1 is te vinden welke gevolgen dit had. Van
degenen die conform de randomisatie na 22 maanden met een hoge dosis
werden behandeld is 34% niet-problematisch en 4% zeer problematisch.
Degenen uit de hoge dosis groep die inmiddels een lage dosis methadon kregen
voorgeschreven deden het duidelijk slechter dan degenen voor wie aan de hoge
dosis werd vastgehouden: 26% niet-problematisch en 14% zeer problematisch.
Van de conform de randomisatie behandelde controlegroep is 23% nietproblematisch en ook 23% zeer problematisch. Van degenen uit de lage dosis
groep die inmiddels een hoge dosis kregen is 27% niet-problematisch en 33%
zeer problematisch. Waarschijnlijk verhoogden de artsen vooral de dosis bij een
wat zwaardere problematiek.
Voor zover dat valt na te gaan, kan niet geconcludeerd worden dat de
tussentijdse verlaging van de dosis in de experimentele groep een gunstige
uitwerking had.
71
Tabel 5.1.
De totale situatie per experimentatiecategorie.
vóór randomis.
N
conform randomisatie
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
157
niet-conform random.
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
50
geen methadon meer
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
18
overleden
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
7
niet bereikt
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
15
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
17.4
57.0
25.6
15.5
57.7
26.8
23.3
53.5
23.3
33.8
62.0
4.2
.000
13.3
66.7
20.0
8.6
54.3
37.1
26.7
40.0
33.3
25.7
60.0
14.3
.221
25.0
0.0
75.0
20.0
40.0
40.0
50.0
25.0
25.0
40.0
40.0
20.0
.363
0.0
50.0
50.0
0.0
80.0
20.0
20.0
60.0
20.0
0.0
60.0
40.0
N=247 (voor randomisatie) en 225 (na 22 maanden). P-waarden op basis van continue
variabelen. Verschillen vóór randomisatie niet significant.
Het effect van de locatie
In hoofdstuk 3 bleek dat op de verschillende locaties in verschillende mate is
vastgehouden aan de uitkomsten van de randomisatie. Het is mogelijk dat
verschillen in uitvoering er toe geleid hebben dat de effecten van de hoge doses
per locatie anders liggen. Tabel 5.2 geeft daarom een overzicht van de
resultaten per locatie.
In locatie 3 lijkt er geen positief effect te zijn in de experimentele groep. Beide
groepen zijn hier na 22 maanden precies even problematisch. Als de situatie
vóór randomisatie wordt bekeken blijkt echter dat de uitgangssituatie in de
experimentele groep slechter was. Deze achterstand is ingelopen.
72
Tabel 5.2.
De totale situatie per onderzoekslocatie.
vóór randomis.
na 22 mnd
locatie
N
con
exp
con
exp
p
1. niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
50
20.0
48.0
32.0
16.0
64.0
20.0
28.0
40.0
32.0
25.0
62.5
12.5
.109
2. niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
19
11.1
55.6
33.3
10.0
60.0
30.0
11.1
66.7
22.1
55.6
33.3
11.1
.067
3. niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
18
33.3
44.4
22.2
0.0
55.6
44.4
37.5
50.0
12.5
37.5
50.0
12.5
.232
4. niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
10
50.0
25.0
25.0
16.7
50.0
33.3
75.0
25.0
0.0
16.7
83.3
0.0
.347
5. niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
20
20.0
70.0
10.0
0.0
40.0
60.0
25.0
12.5
62.5
20.0
80.0
0.0
.016
6. niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
19
20.0
40.0
40.0
33.3
33.3
33.3
22.2
55.6
22.2
55.6
44.4
0.0
.034
7. niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
38
16.7
66.7
16.7
20.0
55.0
25.0
40.0
60.0
0.0
53.3
40.0
6.7
.478
8. niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
70
8.6
57.1
34.3
8.6
62.9
28.6
13.3
56.7
30.0
18.2
69.7
12.1
.112
9. niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
3
0.0
100.0
0.0
0.0
50.0
50.0
0.0
100.0
0.0
50.0
50.0
0.0
.493
N=247 (voor randomisatie) en 225 (na 22 maanden). P-waarden op basis van continue
variabelen. Variantieanalyse continue effectmaat: effect van experimentele groep
significant (p=.001), van locatie niet significant (p=.053) en van het interactie-effect niet
significant (p=.619). Verschillen vóór randomisatie niet significant.
73
Locatie 5 is opmerkelijk omdat een bijna significant (p=.066) slechtere situatie
van de experimentele groep vóór randomisatie, is omgezet in een significant
betere situatie van deze groep na 22 maanden.
Bij locatie 7 ligt het percentage zeer problematisch in de experimentele groep 7
procentpunten hoger dan in de controlegroep (7 versus 0%), maar het percentage niet-problematisch is in de experimentele groep 13 procentpunten hoger
(53% experimentele groep, 40% controlegroep).
Er is geen reden om aan te nemen dat verschillen in behandeling geleid hebben
tot verschillen in uitkomsten. Uit de analyse blijkt dat het effect van de locatie
niet significant is, evenmin als het interactie-effect van locatie en experimentele
factor.
Het effect van de uitgangssituatie
Verwacht kan worden dat een gunstige situatie na 22 maanden niet alleen te
maken heeft met het behoren tot de experimentele of controlegroep, maar ook
sterk afhankelijk is van de situatie vóór de randomisatie. Patinten met een
weinig problematische situatie vóór de randomisatie zullen na 22 maanden vaak
nog steeds weinig problematisch zijn. Dit blijkt ook het geval. De correlatie
tussen de totale situatie op t0 en de totale situatie na 22 maanden is .38
(p<.000). In de controlegroep is deze correlatie sterker (.45) in de experimentele
groep juist zwakker (.33). De hoge doses verstoren dus het automatisme
waarmee de bestaande situatie wordt voortgezet1.
Geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon ook een positief effect
hebben als rekening wordt gehouden met de bestaande uitgangssituatie. Hoge
doses verzwakken de samenhang tussen de oorspronkelijke situatie en de
situatie na 22 maanden door een verandering in gunstige zin teweeg te brengen.
1. Uit regressieanalyse blijkt dat het effect van de experimentele factor onder constanthouding
van de totale situatie vóór randomisatie significant is. Bèta uitgangssituatie .44 (p < .000);
experimentele factor -.21 (p < .000; experimentele groep heeft minder problemen); r2=.23;
N=225).
74
Tabel 5.3.
Hoogte van de dosis na 22 maanden en gemiddelde van de centrale effectmaat
(hoge score = veel problemen).
mg methadon
na 22 maanden
gemiddelde
effectmaat
N
18 - 24
-.41
3
25 - 34
-.14
8
35 - 44
.68
18
45 - 54
.30
12
55 - 64
.20
13
65 - 74
.28
25
75 - 84
-.30
5
85 - 94
-.37
8
95 - 104
-.35
10
105 - 114
-.25
7
115 - 124
-.20
17
125 - 134
.36
6
135 - 144
-.67
7
145 - 154
-.40
5
155 - 1701
-.42
13
N=157. 1. Eén deelnemer ontving 170 mg.
Het effect van de hoogte van de dosis
In dit experiment is de effectiviteit van een dosis methadon van 85 mg of meer
onderzocht. De verschillen in effectiviteit tussen verschillende doses boven
deze grens van 85 mg (bijvoorbeeld 100 mg versus 140 mg) kan alleen
geëxploreerd worden. De experimentele opzet leent zich niet tot definitieve
uitspraken hierover. De hoogte van de dosis binnen de beide groepen is immers
niet at random tot stand gekomen, maar door de arts in overleg met de patiënt
bepaald.
Tabel 5.3 geeft de gemiddelde scores op de centrale effectmaat voor verschillende dosishoogtes. Gezien het geringe aantal gevallen per categorie wordt
75
deze analyse niet in de vorm van percentages gepresenteerd. Een negatieve
score wil zeggen dat de deelnemer weinig problemen ervaart. Alleen de
deelnemers die conform de randomisatie zijn behandeld, zijn in deze tabel
opgenomen.
Het blijkt nu dat de drie patiënten met zeer lage doses (< 25 mg) weinig
problemen ervaren en hetzelfde geldt — zij het in veel mindere mate — voor de
acht deelnemers in de daarop volgende categorie met doses tussen 25 en 34 mg.
De daarop volgende vier groepen (35 tot 74 mg) ervaren allemaal veel
problemen.
Opvallend is dat de groep uit de controlegroep die een dosis ontvangt die net
onder de gekozen grens ligt (85 mg) vrij weinig problemen ervaart, maar dit
betreft maar 5 deelnemers. Op één na hebben alle groepen deelnemers boven de
84 mg weinig problemen. De uitzondering met veel problemen (125-134 mg,
N=6) zal een toevalstreffer zijn. De groepen met doses boven de 134 mg
hebben de minst problematische situatie na 22 maanden. Maar deze verschillen
binnen de experimentele groep zijn niet significant.
Conclusie
Uit deze analyses blijkt het volgende:
- De tussentijdse verlaging van de dosis naar een niveau onder de 85 mg in de
experimentele groep had waarschijnlijk geen gunstige uitwerking op het
functioneren van deze 35 patiënten. Deze patiënten blijken na 22 maanden
vrij problematisch en in ieder geval veel problematischer dan de patiënten
die een hoge dosis bleven ontvangen.
- Verschillen in behandeling op de verschillende locaties hebben niet geleid tot
verschillen in uitkomsten. Uit de analyse blijkt dat het effect van de locatie
niet significant is, evenmin als het interactie-effect van locatie en
experimentele factor.
- Hoge doses methadon hebben ook een positief effect als rekening wordt
gehouden met de bestaande uitgangssituatie. Hoge doses verzwakken de
samenhang tussen de oorspronkelijke situatie en de situatie na 22 maanden
door een verandering in gunstige zin teweeg te brengen.
- Betrekkelijk hoge doses methadon (> 134 mg) blijken nog steeds effectief te
zijn.
76
6.
Dagelijkse bezigheden
Verwacht kan worden dat hoge doses methadon een regulerend effect hebben
op de dagelijkse bezigheden van de verslaafde. Door hoge doses worden
onthoudingsverschijnselen effectief voorkomen en zodoende is het niet langer
noodzakelijk dagelijks drugs te gebruiken. Omdat er geen drugs geregeld
hoeven te worden, komt er tijd vrij voor andere bezigheden. Belangrijk punt is
dat er een zekere rust kan komen in het leven van de verslaafde.
Om na te gaan of hoge doses methadon inderdaad een dergelijk effect hebben is
in de vragenlijst nagegaan hoeveel tijd er besteed wordt aan 18 activiteiten. Het
gaat om het gemiddelde aantal uren per dag. Aan een activiteit die per week
éénmaal gedurende twee uur ondernomen wordt, wordt bijvoorbeeld gemiddeld
17 minuten per dag besteed. 0 uur betekent dat die activiteit in het repertoire
van deze deelnemer helemaal niet voorkomt.
Tabel 6.1 geeft een overzicht voor de twee groepen. Grote verschillen tussen
experimentele en controle groep treden niet vaak op. De experimentele groep
blijkt minder tijd te besteden aan het bezoeken van familie. Waarom dit zo is, is
niet zonder meer duidelijk. Men bezoekt ook iets minder vaak vrienden. Kennelijk leidt de hoge dosis er toe dat men wat losser komt te staan van het oude
vertrouwde sociale netwerk.
77
Tabel 6.1. Vrije tijdsbesteding per groep. N = 212.
aantal
uren per
dag
activiteit
%
allen
controle
groep
experim.
groep
p
waarde
thuis zitten
0
<1
1-2
>2
8.0
4.7
4.2
83.0
7.8
4.9
5.9
81.4
8.2
4.5
2.7
84.5
.393
in bed liggen
(excl. 8 uur slaap)
0
<1
1-2
>2
26.4
34.4
10.8
28.3
24.5
32.4
11.8
31.4
28.2
36.4
10.0
25.5
.105
vrienden bezoeken
0
<1
1-2
>2
16.0
43.4
18.9
21.7
10.8
44.1
22.5
22.5
20.9
42.7
15.5
20.9
.074
familie bezoeken
0
<1
1-2
>2
22.2
38.2
24.1
15.6
18.6
36.3
25.5
19.6
25.5
40.0
22.7
11.8
.020
op straat/park/
winkelcentrum
rondlopen/zitten
0
<1
1-2
>2
26.4
34.9
13.7
25.0
26.5
37.3
12.7
23.5
26.4
32.7
14.5
26.4
.414
in café/koffieshop
0
<1
1-2
>2
31.1
50.9
12.3
5.7
26.5
50.0
20.6
2.9
35.5
51.8
4.5
8.2
.124
in opvangcentrum
0
<1
1-2
>2
35.4
47.6
6.1
10.8
35.3
48.0
7.8
8.8
35.5
47.3
4.5
12.7
.254
betaald werk
0
<1
1-2
>2
34.9
48.6
4.7
7.1
28.4
48.0
5.9
11.8
40.9
49.1
3.6
2.7
.003
onbetaald werk
0
<1
1-2
>2
36.3
50.0
2.4
11.3
34.3
52.9
2.9
9.8
38.2
47.3
1.8
12.7
.498
78
aantal
uren per
dag
activiteit
%
allen
controle
groep
experim.
groep
p
waarde
knutselen/
in huis rommelen
0
<1
1-2
>2
23.6
32.5
17.5
26.4
20.6
37.3
16.7
25.5
26.4
28.2
18.2
27.3
.494
huishouden/
kind verzorgen/
eten maken etc.
0
<1
1-2
>2
17.0
23.6
27.8
31.6
17.6
23.5
23.5
35.3
16.4
23.6
31.8
28.2
.248
volgen therapie
0
<1
1-2
>2
44.8
51.4
1.9
1.9
43.1
55.9
1.0
0.0
46.4
47.3
2.7
3.6
.188
ophalen methadon
0
<1
1-2
>2
2.8
41.5
46.7
9.0
2.0
38.2
49.0
10.8
3.6
44.5
44.5
7.3
.077
sport
0
<1
1-2
>2
35.8
49.5
10.8
3.8
34.3
57.8
6.9
1.0
37.3
41.8
14.5
6.4
.081
drugs halen/
regelen
0
<1
1-2
>2
20.3
37.3
26.9
15.6
14.7
34.3
29.4
21.6
25.5
40.0
24.5
10.0
.002
geld regelen
(kleine) criminaliteit
0
<1
1-2
>2
36.8
49.1
7.5
6.6
35.3
47.1
10.8
6.9
38.2
50.9
4.5
6.4
.191
hobby
0
<1
1-2
>2
40.6
19.8
13.2
26.4
41.2
22.5
13.7
22.5
40.0
17.3
12.7
30.0
.202
anders
0
<1
1-2
>2
65.6
20.8
6.6
7.1
64.7
23.5
3.9
7.8
66.4
18.2
9.1
6.4
.453
79
Eerder bleek al dat de experimentele groep ook minder is gaan optrekken met
mede-druggebruikers (tabel 4.4). Het geringere sociale contact met vrienden en
familie hangt overigens niet samen met een grotere algemene passiviteit, zoals
verderop nog zal blijken.
Verder blijkt men in de experimentele groep minder tijd te besteden aan betaald
werk. Daar is al eerder op ingegaan (hoofdstuk 4, p. 66).
Daarnaast is alleen het verschil in de tijd die besteed wordt aan het regelen van
drugs aanzienlijk. Een kwart van de deelnemers van de experimentele groep
besteedt hier helemaal geen tijd meer aan (controle 15%), terwijl slechts 10%
daar meer dan 2 uur per dag mee bezig is (controle 22%). Deze geringere
tijdsbesteding aan het regelen van drugs gaat overigens nauwelijks samen met
een geringere tijdsbesteding aan kleine criminaliteit.
De overige verschillen tussen beide groepen zijn klein. Wel zijn de verschillen
zoals men zou verwachten: experimentele groep iets minder
in café, iets meer sport, iets meer hobby, fractie meer therapie.
Ook blijkt dat aan de meer passieve tijdsbestedingen, zoals thuis zitten, in bed
liggen en op straat hangen, door de hoge dosis groep bepaald niet meer tijd
wordt gespendeerd dan door de lage dosis groep. Uit de tijdsbesteding aan
afzonderlijke activiteiten komt dus niet naar voren dat de hoge doses samen
gaan met een passief activiteitenpatroon.
Om na te gaan of er van een systematisch verschil in het tijdsbestedingspatroon
sprake is, is een factoranalyse op de 18 activiteiten uitgevoerd. Een opdeling in
6 factoren blijkt mogelijk, maar factor 6 bestaat volledig uit de tijdsbesteding
aan betaald werk (eigenwaarde 1.00) en zodoende is gekozen voor een 5-factor
oplossing exclusief de bestede tijd aan betaald werk. De totale verklaarde
variantie in de 17 items is 57.4%. Tabel 6.2 geeft de resultaten van deze
factoranalyse.
Deze resultaten zijn goed interpreteerbaar. De eerste twee factoren beschrijven
twee tijdsbestedingspatronen van verslaafden, die min of meer aan elkaar
tegengesteld zijn. De eerste factor betreft de tijdsbesteding van de voornamelijk
op straat verblijvende verslaafde. Veel tijd wordt gestoken in op straat hangen,
kleine criminaliteit en het regelen van drugs. De resterende tijd wordt deels
doorgebracht in een opvangcentrum en deels besteed aan het ophalen van de
methadon. Er wordt
80
Tabel 6.2 Factorladingen van dagelijkse activiteiten op 5 factoren.
op
straat
huiselijk
sport en
therapie
sociaal
passief
op straat
kleine criminaliteit
drugs regelen
opvangcentrum
huishouden
knutselen
thuis zitten
hobby
sport
therapie
andere bezigheid
café
vrienden bezoeken
familie bezoeken
onbetaald werk
in bed liggen
methadon ophalen
.78
.74
.67
.61
.09
.10
.12
-.13
.07
.29
-.14
.24
.01
.16
.13
08
.45
-.04
.04
.12
-.26
.77
.73
.58
.52
.29
.19
.06
.17
.05
.15
.06
18
.25
.08
.08
-.15
.45
.07
.08
.04
.22
.67
.64
.54
.37
-.01
.16
.36
.04
.28
-.02
.20
.25
-.17
.17
.01
.25
.02
.27
.24
-.08
.37
.77
.59
.51
-.04
.11
-.12
.05
.30
-.00
.00
.00
.51
-.13
-.02
.22
.42
-.05
-.03
.31
-.11
.74
.45
eigenwaarde
% verklaard.variant.
4.1
24.3
2.2
12.9
1.3
7.6
1.1
6.5
1.0
6.1
activiteit
nauwelijks tijd besteed aan het huishouden, aan sport, hobby of aan het
bezoeken van vrienden.
Het tweede tijdsbestedingspatroon betreft de huiselijke verslaafde. De meeste
tijd wordt gestoken in het huishouden, in knutselen, thuis zitten en een hobby.
In het opvangcentrum komt deze verslaafde niet.
Het derde activiteitenpatroon duidt op een actieve instelling en een gerichtheid
op verandering. De verslaafde doet veel aan sport, volgt intensief therapie en
houdt zich bezig met andere activiteiten, zoals een cursus fotografie, een
huisdier, tuinieren of zijn vriendin. Het café wordt nog vaak bezocht evenals
het opvangcentrum en er wordt ook deelgenomen aan vrijwilligerswerk, maar
aan drugs regelen wordt geen tijd meer besteed en aan kleine criminaliteit
nauwelijks.
Het vierde patroon duidt op sociale gerichtheid. De meeste tijd wordt
doorgebracht met de vrienden en met de familie. Daarnaast wordt tijd gestoken
in onbetaald werk en men komt ook vrij vaak in het café. Opvallend is dat
deze verslaafde een andere sociale ontmoetingsplaats,
81
Tabel 6.3.
Tijdsbestedingspatronen van controle en experimentele groep. Percentages.
tijdsbestedingspatroon
komt overeen met ...
allen
contr.
groep
exper
groep
p
waarde
op straat
nee
enigsz.
ja
32.5
43.4
24.1
30.4
40.2
29.4
34.5
46.4
19.1
.124
huiselijk
nee
enigsz.
ja
29.7
35.8
34.4
26.5
42.2
31.4
32.7
30.0
37.3
.427
sport en therapie
nee
enigsz.
ja
31.1
43.4
25.5
33.3
49.0
17.6
29.1
38.2
32.7
.014
sociaal
nee
enigsz.
ja
33.0
38.2
28.8
27.5
38.2
34.3
38.2
38.2
23.6
.021
passief
nee
enigsz.
ja
29.2
44.3
26.4
29.4
38.2
32.4
29.1
50.0
20.9
.029
N = 212. p-waarden eenzijdig op basis van continue variabelen (factorscores).
namelijk het opvangcentrum, juist uitdrukkelijk mijdt (lading -.17).
Het vijfde en laatste patroon slaat op algehele passiviteit. De voornaamste
bezigheden zijn in bed liggen, thuis zitten en methadon ophalen. De 'andere
bezigheden', waar ook nogal wat tijd in wordt gestopt, betreffen hier zaken als
tv kijken en muziek luisteren. Daarnaast wordt nog wat tijd gespendeerd aan
drugs regelen. Ondanks het feit dat men voornamelijk thuis zit doet men niets
aan het huishouden, aan knutselen of aan een hobby.
Verwacht kan worden dat de hoge doses groep minder het tijdsbestedingspatroon van de verslaafde op straat vertoont en meer dat van de huiselijke
verslaafde. Om dit na te gaan zijn factorscores berekend en deze scores zijn in
drie categorieën ingedeeld, zie tabel 6.3. De twee meest prominente tijdsbestedingspatronen van verslaafden blijken nauwelijks beïnvloed te worden door
lidmaatschap van controle of experimentele groep. De verschillen zijn zoals
voorspeld, maar klein. Het percentage 'op straat' ligt in de experimentele
groep 10% lager, het
82
Tabel 6.4.
Genoemde hobby's.
categorie
Lage Dosis Groep
meer
passief
muziek, muziek luisteren
(2x), videobanden
neutraal
meer
actief
keer
genoemd
Hoge Dosis Groep
keer
genoemd
4
muziek (3x), muziek luisteren (3x), tv kijken (3x)
9
biljarten, computer/internet,
dieren, feyenoord/voetbal,
gitaar spelen (4x) haken/borduren, handwerken, iets leuks
doen, lezen (7x), lezen/tekenen/haken, muziek/computer
(2x), muziek maken/spelen
(2x), op afstand bestuurbare
auto, pc, puzzelen, puzzelen/computeren,
slangen en pc spellen,
tekenen (3x) tekenen/ dammen/schaken, tekenen/schilderen, vissen
34
biljarten/kaarten, computeren (3x), computerspellen
(2x), dammen schaken,
gitaar spelen, hond, hond
uitlaten (2x), koken/tekenen, pc, lezen (6x), lezen/tv
(2x), muziek maken, natuur/lezen/muziek, pc cd's
branden, schaken, schaken/darten/poolen, schilderen (2x), vissen (2x), vissen/schaken, voetbal,
wandelen met hond
32
boot restaureren, fietsen
repareren, schrijven van
verhalen, sleutelen aan scooter, sleutelen/tv halen
5
computers en electronica,
electronica, fietsen/
bieb/schaken, lezen/motorracen, modelbouw boten+vliegtuig, motorcross,
muziek/modelbouw/schaken, oude
meubels opknappen, tuinieren, verbouw wiet,
voetballen
11
percentage 'huiselijk' 6% hoger.
Op de overige drie factoren treden grotere verschillen op tussen experimentele
en controlegroep. 15% meer deelnemers uit de experimentele groep hebben een
op verandering gericht tijdsbestedingspatroon dat vooral bestaat uit sport en
therapie. Een zuiver sociaal tijdsbestedingspatroon (veel bezoek aan vrienden
en familie, geen opvangcentrum) hebben de deelnemers aan de experimentele
groep daarentegen minder vaak. Zoals hierboven al is aangestipt leiden de
hoge doses er toe dat
83
Tabel 6.5.
Genoemde overige activiteiten.
categorie
Lage Dosis Groep
keer
genoemd
Hoge Dosis Groep
keer
genoemd
meer
passief
(rond)hangen, muziek
luisteren
2
muziek luisteren, tv kijken
2
neutraal
bos, computer, kaarten/biljarten, krant lezen,
lezen, schilderen, lezen/kijken
7
honden, huisdier, lezen,
muziek spelen, muziek,
tekenen, tijd doden: bios/bieb, verzamelt luchtvaartspot, voetbal kijken/tv+buiten
9
meer
actief
bejaarde buren helpen,
cursus fotografie, rommelt in huis voor geld,
tuinieren, verbouwen
wiet
5
auto's rommelen, met
vriendin uitgaan, ophalen
van boeken, reizen(dagje
A'dam), schrijven/kleren
maken, tafeltennissen,
vriendin
7
men zich sociaal aan het heroriënteren is en zodoende minder gericht op de
oude vrienden en op de familie.
Een passief tijdsbestedingspatroon, dat gekenmerkt wordt door in bed liggen en
thuis zitten, komt bij de hoge doses groep duidelijk minder vaak voor (32%
controlegroep, 21% experimentele).
In tabel 5.4 zijn de hobby's opgenomen die door de deelnemers aan het
experiment zijn genoemd. De hobby's zijn, zo goed mogelijk, op basis van de
summiere omschrijving in de vragenlijst ingedeeld in meer passieve hobby's,
zoals tv kijken, en meer actieve hobby's, zoals sporten of knutselen. Daarnaast
is er een tussencategorie onderscheiden, waarin ook de onduidelijke gevallen
geplaatst zijn. Hoewel de meer passieve activiteiten, zoals tv kijken, iets vaker
door de hoge doses groep als hobby genoemd worden, blijken ook de meer
actieve hobby's vaker door deze groep genoemd te zijn. Deze verschillen tussen
controle en experimentele groep zijn overigens minimaal, maar deze
opsomming bevestigt bepaald niet het idee dat patiënten met een hoge dosis
methadon tot niets meer komen en niets meer ondernemen.
Voor de volledigheid geeft tabel 5.5 eenzelfde indeling van de onder de noemer
'overige activiteiten' gerangschikte bezigheden en uit deze tabel komen ook
geen duidelijke verschillen tussen controle en experimentele groep naar voren.
84
Conclusie
- Er treedt een verschuiving in het tijdsbestedingspatroon van patiënten met
een hoge dosis methadon op. Hoge dosis patiënten hebben vaker een actief
tijdsbestedingspatroon gericht op therapie en sport en minder vaak een
tijdsbestedingspatroon dat zich concentreert rond de oude vrienden en
familie. Ook een uitgesproken passieve tijdsbesteding, die vooral bestaat uit
in bed liggen en thuis zitten, komt onder de hoge dosis groep minder vaak
voor.
- De verschuiving van het type op straat levende verslaafde, met onregelmatig
bezigheden en veel tijd voor het scoren van drugs, naar het type huiselijke
verslaafde, met veel aandacht voor het huishouden en thuiszitten, is
daarentegen klein.
- Dat de hoge doses niet samen gaan met een passief tijdsbestedingspatroon is
belangrijk in verband met het mogelijk sederende effect van hoge doses. Uit
deze analyse blijkt niets van een dergelijk effect. De hoge doses gaan juist
samen met een meer actieve tijdsbesteding.
85
86
7.
De invloed van een algemeen gevoel
van welbevinden op de effectmaten
Dit experiment is geen dubbel-blind experiment. De deelnemers weten tot
welke groep zij behoren en zij zijn precies op de hoogte van de dosis methadon
die zij ontvangen. Veel deelnemers wilden graag een hogere dosis hebben op
het moment dat het experiment begon. Om die reden stemden zij toe in de
randomisatie. Een deel kon het niet zoveel schelen en deed mee met het
experiment vanwege de vergoeding voor de interviews, waarover zij
bijvoorbeeld van andere deelnemers gehoord hadden, of omdat zij de
hulpverlener die het hen vroeg ter wille wilden zijn.
Een aantal deelnemers in de hoge dosis groep zullen dus blij geweest zijn toen
zij na randomisatie hoorden dat zij een hoge doses kregen en ze zullen zich daar
prettig onder gevoeld hebben. Daarop aansluitend zullen ze bepaalde gunstige
ontwikkelingen, bijvoorbeeld een beter humeur of minder depressieve klachten,
hebben toegeschreven aan de hoge doses methadon en deze toeschrijving zou
op de volgende algemene attributie-fout1 kunnen berusten: zaken die in de tijd
samengaan zijn ook causaal verbonden.
Ook een kleine twee jaar na het verhogen van de dosis methadon is het
mogelijk dat deze attributie-'fout' nog steeds doorwerkt en dat de deelnemers
zeggen zich wat prettiger te voelen, alleen omdat zij denken dat dat ten gevolge
van de hoge doses methadon wel zo moet zijn.2
1. We weten niet of het een attributiefout betreft. De hier volgende analyses zijn bedoeld om
die mogelijkheid uit te sluiten.
2. Daarnaast is het niet onmogelijk dat enkele deelnemers in de hoge doses groep gezegd
hebben dat het beter met hen gaat, omdat zij (ten onrechte) bang waren anders de hoge doses
87
Het is derhalve in principe mogelijk dat het in hoofdstuk 4 vastgestelde effect
kan worden teruggevoerd op een ongespecificeerd gevoel van 'welbevinden'.
Punt van kritiek op het experiment zou zodoende kunnen zijn dat het mogelijk
is dat het vastgestelde positieve effect niet meer behelst dan 'zich wat prettiger
voelen' in de experimentele groep, omdat men tevreden is dat men een hoge
dosis krijgt. Dergelijke kritiek is niet helemaal irreëel, want in de effectmaat
zitten een aantal variabelen die gevoelig zijn voor een ongespecificeerd welbevinden.
Om deze mogelijkheid uit te sluiten is een zogenaamde residu-analyse
uitgevoerd. Bij een dergelijke analyse wordt een bepaald gedeelte van de
variantie van een variabele verwijderd en de analyse wordt herhaald met de
resterende variantie, het residu. In dit geval gaat het er om uit de effectmaten
die variantie te verwijderen die betrekking heeft op een algemeen gevoel van
welbevinden. De analyse wordt vervolgens herhaald met de resulterende residuvariabelen van de effectmaten, die dus niet meer samenhangen met
'welbevinden'.
Voor deze analyse zijn eerst twee maten voor 'welbevinden' geconstrueerd.
Daarvoor zijn die variabelen genomen, die gevoelig zijn voor een
ongespecificeerd gevoel van welbevinden. In de effectmaten zijn dat twee
groepen variabelen. Het betreft op de eerste plaats de rapportcijfers die de
deelnemers zichzelf hebben gegeven voor hun lichamelijke en geestelijke
gezondheid en voor hun sociale functioneren. Dergelijke rapportcijfers zijn
uiteraard gevoelig voor wat meer globale gevoelens. Het betreft immers geen
feitelijke zaken, zoals druggebruik of aantal dagen ziekte. Op de tweede plaats
gaat het om de psychische klachten. Er is bij deze vragen expliciet gevraagd
naar het aantal dagen met klachten gedurende de afgelopen twee weken.
Wat dat betreft zijn deze
te kunnen verliezen. In het onderzoek is echter geen enkele voorwaarde van dien aard gesteld
aan het krijgen van hoge doses. Voorafgaand aan de interviews is duidelijk gesteld dat de
verslavingszorg geen inzage had in deze gegevens en de interviews werden afgenomen door
interviewers van buiten de verslavingszorg. Er is lopende het onderzoek dan ook geen enkel
signaal in die richting opgevangen.
88
Tabel 7.1 Factorladingen van variabelen uit de effectmaat die gevoelig zijn voor een algemeen
gevoel van welbevinden in twee factoranalyses.
factoranalyse 1
variabele
rapportcijfers
cijfer lichamelijk gezondheid afg. 2 weken
cijfer geestelijke gezondheid afg. 2 weken
cijfer voor sociaal functioneren afg. 2 wkn
rapportcijfers
factoranalyse 2
inclusief
psychische
klachten
.79
.88
.69
-.61
-.82
-.54
psychische klachten
grote onrust
depressieve klachten
geheugenverlies
oncontroleerbaar agressief gedrag
oncontroleerbare angsten
neiging er een eind aan te maken
hallucinaties
eigenwaarde
% verklaarde variantie
.68
.71
.44
.42
.51
.48
.35
1.9
62.4
3.3
33.0
vragen vrij feitelijk, maar het is duidelijk dat een algemeen gevoel van
welbevinden (of van onbehagen) de antwoorden op deze vragen kan beïnvloeden.
Op deze twee groepen variabelen zijn twee factoranalyses uitgevoerd. Eenmaal
op de drie rapportcijfers en eenmaal op de drie rapportcijfers plus de zeven
psychische klachten. Tabel 7.1 geeft de resultaten van deze factoranalyses
(principale componenten analyse).
De drie rapportcijfers worden voor 62% verklaard door de resulterende factor,
de rapportcijfers plus de zeven psychische klachten voor 33%1. Vooral grote
onrust en depressieve klachten zijn van belang voor deze laatste factor. Dit zijn
de twee psychische klachten die onder deze patinten het meest voorkomen
(vergelijk tabel 4.3). Degenen die een van de andere psychische klachten
ervaren, hebben dus vaak ook depressieve klachten en ervaren veel onrust.
Deze twee klachten zijn ook globaler van aard dan de overige vijf klachten, die
1. In het tweede geval ligt de verklaarde variantie lager omdat het een minder homogene set
van items betreft (rapportcijfers èn psychische klachten) en omdat het meer items betreft. 10
items hebben minder gemeenschappelijke variantie dan 3.
89
feitelijker zijn.
Omdat de factoranalyse de gemeenschappelijke variantie in de gebruikte items
bevat, kan aangenomen worden dat deze twee factoren betrekking hebben op
een algemeen gevoel van welbevinden. Voor zover dat gevoel bestaat en van
invloed is geweest op het beantwoorden van de vragen, wordt het
gerepresenteerd door deze twee factoren.
Tabel 7.2 geeft de bètacoëfficiënten van deze twee factoren op de vijf effectmaten, op elkaar en op de experimentele factor. De twee factoren blijken
sterk samen te hangen, maar ze zijn niet volledig identiek. Verder hangen ze
sterk samen met de effectmaat voor psychisch klachten. Dat is niet verwonderlijk. De tweede factor is zelfs praktisch identiek aan de effectmaat voor
psychisch welbevinden (.96), omdat een groot deel van de items in deze factor
en de effectmaat identiek zijn. Ook is er een sterke samenhang met de totale
effectmaat (resp. -.61 en .70). Deze totale effectmaat bestaat zodoende
inderdaad voor een deel uit welbevinden.
Er blijkt een samenhang tussen experimentele groep en welbevinden (laatste rij
in de tabel). De deelnemers aan de experimentele groep voelen zich prettiger.
Dit was te verwachten. Men ervaart onder andere minder craving en, zoals
we in het vorige hoofdstuk zagen, de tijdsTabel 7.2
Regressieanalyse met factorscores welbevinden.
onafhankelijk
afhankelijk
factor 1
3 rapportcijfers
effectmaten
totale effect
drugs
gezondheid
psych. klacht
sociaal
factoren
3 rapp.cijf.
idem +7 klacht.
experimentele factor
p
factor 2
3 rappcijf.+
7 psych. klacht.
p
-.61
-.22
-.21
-.68
-.34
.000
.001
.001
.000
.001
.70
.21
.21
.96
.29
.000
.001
.001
.000
.001
1.00
-.84
.000
-.84
1.00
.000
-
.16
.018
-.15
.023
90
Tabel 7.3
Regressieanalyse met residuen effectmaten. Onafhankelijk: experimentele factor.
afhankelijk:
residu na extractie
van ...
effectmaten
totale effect
drugs
gezondheid
psych. klacht
sociaal
... factor 1
3
rapportcijfers
-.13
-.12
-.14
-.00
-.01
p
.026.041
.015
.481
.444
... fact 2
idem + 7
psych.
klacht.
-.14
-.12
-.15
.10
-.02
p
vergelijking:
oorspronkelijke
effectmaat
p
.020
.034
.014
.074
.367
-.20
-.15
-.17
-.11
-.06
.001
.012
.004
.048
.170
steding is bijvoorbeeld zinvoller geworden. Het grotere welbevinden in de hoge
dosis groep kan als een winstpunt beschouwd worden, maar als dit het enige
effect van de hoge doses zou zijn, zou dat toch een beperkt resultaat zijn.
Met behulp van de regressieanalyses zijn van de vijf effectmaten nu residuvariabelen geconstrueerd waaruit het 'welbevinden' volledig verwijderd is1. De
resulterende residuen correleren dus niet met de factorscores 'welbevinden'
(correlaties effectief .000).
Tenslotte is nagegaan of de verschillen tussen experimentele en controle groep
blijven bestaan als niet de oorspronkelijke effectmaten gebruikt worden, maar
de residuen van deze effectmaten. Tabel 7.3 geeft de resultaten.
Het effect van de experimentatie op de vijf effectmaten loopt iets terug, maar
dat was te verwachten, omdat het effect van hoge doses ook uit een toegenomen
welbevinden bestaat. Belangrijk is dat dit significante effect blijft bestaan voor
zover het het totale effect betreft en ook met betrekking tot het effect op druggebruik en gezondheid. Het effect op psychische klachten is niet langer significant
meer. Dit komt doordat psychische klachten dicht tegen algemeen welbevinden
aan liggen. Het effect op de sociale situatie was al niet significant in de analyse
met de oorspronkelijke effectmaat.
1. Door van de effectmaten de voorspelde score op basis van de regressieanalyse af te trekken.
91
Conclusie
- Deelnemers in de experimentele groep voelen zich iets prettiger. Dat was te
verwachten en kan als een pluspunt van de hoge doses beschouwd worden.
Wanneer echter op twee verschillende manieren dit 'welbevinden' verwijderd
wordt uit de analyse, blijven de in hoofdstuk 4 vastgestelde effecten bestaan.
- De verschillen tussen experimentele en controlegroep kunnen derhalve niet
aan een ongespecificeerd gevoel van welbevinden in de experimentele groep
ten gevolge van tevredenheid met de hoge dosis worden toegeschreven.
92
8.
De effecten van hoge doses methadon
na 10 maanden
In dit hoofdstuk wordt nagegaan of hoge doses methadon al aantoonbare
effecten hebben op het druggebruik, op de lichamelijke gezondheid, op de
psychische situatie en op de sociale situatie van de deelnemers na 10 maanden.
In hoofdstuk 4 is het effect na 22 maanden beschreven en dit bleek positief.
Verwacht kan worden dat dit positieve effect zich ook al na 10 maanden zal
voordoen, zij het waarschijnlijk in geringere mate. Het effect van hoge doses
methadon is immers een kwestie van lange duur. Ingesleten routines zullen niet
van de ene dag op de andere veranderen, maar langzaamaan zal men zijn
levenswijze aanpassen aan de nieuwe situatie, waarin men minder craving
ervaart en waardoor het minder noodzakelijk is drugs bij te kopen.
Op den duur zal men zodoende andere verslaafden die men onder andere nodig
had om aan drugs te komen minder gaan zien (vergelijk hoofdstuk 6 en tabel
4.4) en zeer gelijdelijk zal de vrij komende tijd worden opgevuld met nieuwe
activiteiten, zoals sport of therapie (vergelijk hoofdstuk 6).
Verder is van belang dat de dosis methadon zeer langzaam is opgebouwd
gedurende drie maanden. Voor een aantal deelnemers geldt zelfs dat deze
periode nog langer was, bijvoorbeeld omdat de verslavingsarts tijdens de
opbouwperiode een maand op vakantie ging. Effectief hebben de deelnemers in
de hoge dosis groep dus hooguit zeven maanden een hoge dosis methadon
gehad.
In deze analyses zijn alle 215 patiënten opgenomen die voor de meting na 10
maanden bereikt zijn, dus ook die patiënten die niet volgens de uitslag van de
93
randomisatie behandeld zijn.
Op basis van de analyses op de vier deelgebieden wordt vervolgens de totale
situatie van de deelnemers in controle en experimentele groep geanalyseerd. De
analyse beperkt zich tot de criteriumvariabelen aan de hand waarvan de centrale
hypothese zal worden getoetst.
Zoals in hoofdstuk 4 is de berekening van p-waarden van verschillen tussen
controlegroep en experimentele groep vóór randomisatie tweezijdig, omdat er
vooraf geen verwachting bestaat omtrent een eventueel verschil tussen beide
groepen. Bij de verschillen na 10 maanden wordt de p-waarde eenzijdig
berekend, omdat verwacht wordt dat de experimentele groep minder problematisch functioneert op alle gebieden. De berekening van p-waarden vindt plaats
op basis van continue variabelen — indien die voorhanden zijn. Voor de
overzichtelijkheid worden alle resultaten in de vorm van percentages
weergegeven, maar continue variabelen bevatten meer informatie dan de
weergegeven gedichotomiseerde (of getrichotomiseerde) variabelen. Zoals bij
de inleiding van hoofdstuk 5 al is besproken betreft het hier explorerende
analyses. Op de significantieniveaus wordt in de bespreking derhalve
nauwelijks ingegaan.
Het komt voor dat deelnemers op criteriumvariabelen geen score hebben,
omdat zij bijvoorbeeld geen antwoord konden of wilden geven. Ontbrekende
waarnemingen zijn aangevuld met het gemiddelde of met de score van de
modale klasse (bij di- of trichotome variabelen). Het aantal ontbrekende
waarnemingen per criteriumvariabele bedroeg ten hoogste 4.
De nummering van de tabellen in dit hoofdstuk loopt parallel aan de
nummering in hoofdstuk 4.
Druggebruik
Aangezien methadon verstrekt wordt ter vervanging van opiaatgebruik, mag
een reductie van heroïnegebruik verwacht worden. Maar ook wordt verwacht
dat het gebruik van andere drugs terugloopt, omdat er een zekere stabilisatie
van de situatie zal optreden.
Uit tabel 8.1 blijkt dat na 10 maanden het heroïnegebruik in beide groepen fors
gedaald is. Het percentage 'geen gebruik' daalt van 7% naar 25% in de
controlegroep en 36% in de experimentele groep. Het percentage 'geen gebruik'
94
ligt in de experimentele groep dus 11 procentpunten hoger dan in de
controlegroep. Het percentage frequent gebruik ligt na 10 maanden in beide
groepen in dezelfde orde van grootte. Voor de randomisatie (zie eerste twee
kolommen) waren de verschillen tussen beide groepen te verwaarlozen.
Na 22 maanden is het heroïnegebruik in controle en experimentele groep nog
verder gedaald en in de experimentele groep is het frequente gebruik van
heroïne significant lager (vergelijk tabel 4.1). In de controlegroep zet de stijging
van het niet-gebruik door (van 7% via 25% naar 33%), evenals in de
experimentele groep (van 7% via 36% naar 40%), maar de afname van het
frequente gebruik stagneert in de controlegroep (van 50% via 26% naar 31%),
terwijl deze daling in de experimentele groep verder doorzet: van 56% via 24%
naar 17%.
Na 10 maanden blijkt het gebruik van benzodiazepinen en van amfetaminen
duidelijk te verschillen tussen controle en experimentele groep. Deze twee
drugs worden door de hoge dosis groep minder gebruikt. Na 22 maanden zijn
bij deze drugs de verschillen tussen controle en experimentele groep kleiner.
Het gebruik van cocaïne ligt na 10 maanden in beide groepen op hetzelfde
niveau, na 22 maanden is dit nog steeds zo. Het gebruik van alcohol ligt in de
experimentele groep na 10 maanden een fractie lager, na 22 maanden is dit nog
zo.
Beide groepen zijn na 10 maanden alle drugs minder gaan gebruiken. Vooral de
daling van heroïne-, benzodiazepine- en cocaïnegebruik is opmerkelijk met
respectievelijk circa 23, 14 en 16 procentpunten toename van het percentage
niet-gebruikers vergeleken met het tijdstip van
Tabel 8.1.
Druggebruik: aantal dagen in de afgelopen twee weken, percentages.
vóór randomisatie
na 10 mnd
con
exp
con
exp
p-waarde4
heroïne1
0 dagen
1 - 7 dagen
7 - 13 dagen
14 dagen
6.6
30.6
12.4
50.4
7.1
21.4
15.9
55.6
25.0
39.0
10.0
26.0
35.7
34.8
5.2
24.3
.117
(.014)
zwaar alcohol2
0 dagen
1 - 7 dagen
7 - 13 dagen
14 dagen
71.9
11.6
2.5
14.0
69.8
15.1
4.0
11.1
75.0
10.0
2.0
13.0
82.6
6.1
1.7
9.6
.181
(.340)
95
benzodiazepinen3
0 dagen
1 - 7 dagen
7 - 13 dagen
14 dagen
57.9
24.0
5.8
12.4
53.2
25.4
5.6
15.9
64.0
23.0
4.0
9.0
76.5
19.1
0.9
3.5
.009
(.018)
cocaïne1
0 dagen
1 - 7 dagen
7 - 13 dagen
14 dagen
24.8
38.0
10.7
26.4
22.2
44.3
11.9
24.6
39.0
36.0
9.0
16.0
40.9
36.5
5.2
17.4
.386
(.136)
amfetaminen
0 dagen
1 - 7 dagen
7 - 13 dagen
14 dagen
90.1
6.6
0.8
2.5
91.3
7.1
0.0
1.6
91.0
6.0
1.0
2.0
95.7
4.3
0.0
0.0
.040
(.024)
totale situatie
op druggebied
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
2.5
57.9
39.7
2.4
54.8
42.9
2.0
66.0
32.0
1.7
73.9
24.3
.129
(.015)
N=247 (voor randomisatie) en 215 (na 10 maanden). P-waarden eenzijdig op basis van
continue variabelen. Verschillen voor randomisatie niet significant (tweezijdig). 1 Gevraagd
voor roken en spuiten apart. Hiervan is de hoogste uitkomst genomen plus een kwart van het
aantal dagen volgens de andere vraag. 2 Meer dan 10 glazen per dag. 3 Uitsluitend zonder
recept. Geschat op basis van gebruik van slaapmiddelen en tranquillizers. 4 Tussen haakjes pwaarde voor conform randomisatie behandelde groepen (N=173).
randomisatie. Na 22 maanden heeft deze daling zich niet verder doorgezet,
maar is op hetzelfde niveau gebleven, met uitzondering van herone.
Het gebruik van de verschillende drugs is samengenomen in één maat middels
factoranalyse. Deze totaalscore is in drie klassen ingedeeld: niet-problematisch,
problematisch en zeer problematisch druggebruik. Niet-problematisch
druggebruik komt overeen met ten hoogste gebruik van meer dan 10 glazen
alcohol op 2 dagen gedurende de afgelopen 2 weken. Zeer problematisch gebruik druggebruik komt overeen met frequent gebruik van tenminste twee
drugs. Na 10 maanden is er geen groot verschil tussen experimentele groep en
controlegroep op deze index. Van de experimentele groep is 2% niet-problematisch en 24% zeer problematisch. Van de controlegroep is 2% niet-problematisch en 32% zeer problematisch.
Een vergelijking met de situatie vóór de randomisatie laat zien dat het overall
druggebruik in beide groepen minder is geworden. Vóór de randomisatie had
96
2% een niet-problematisch druggebruik. Na 10 maanden is dat in controle en
experimentele groep nog steeds 2%. Het zeer problematisch gebruik is echter
teruggelopen van 41% naar respectievelijk 32 en 24%.
Ondanks het feit dat alle drugs zijn teruggelopen blijkt de groep nietproblematisch gebruik na 10 maanden constant. Dit komt omdat men nog
steeds een grote variëteit aan drugs gebruikt. Na 22 maanden is deze situatie
veranderd. Het niet-problematisch gebruik loopt na 22 maanden op van 2%
naar 17% in de controlegroep en van 2% naar 20% in de experimentele groep.
Het zeer problematisch gebruik daalt verder van 40% via 32% naar 24% in de
controle en van 43% via 24% naar 15% in de experimentele groep.
Geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon na 10 maanden een
gunstig effect hebben op het gebruik van benzodiazepinen en amfetaminen.
Hoewel de verdere daling van het druggebruik in de periode van 10 maanden
tot 22 maanden na randomisatie niet spectaculair lijkt voor de afzonderlijke
drugs, blijkt uit de totale situatie op druggebied dat het percentage nietproblematisch druggebruik juist in deze periode nog sterk toeneemt, terwijl het
percentage zeer problematisch gebruik verder daalt.
Lichamelijke gezondheid
Verwacht wordt dat hoge doses methadon ook op de gezondheid een positief
effect hebben. Immers de verslaafde zal, als zijn opiaatbehoefte gedekt is door
de hoge doses methadon, minder risico lopen op een infectie of op een ongeval
en zijn leefwijze zal regelmatiger en dus gezonder zijn.
In tabel 8.2 zijn de criteriumvariabelen opgenomen die de gezondheid van de
deelnemers indiceren. De controle groep blijkt na 10 maanden iets minder vaak
ziek te zijn geweest dan de experimentele groep de afgelopen drie maanden
(resp. 11% en 16%). Na 22 maanden is de experimentele groep duidelijk
minder vaak ziek.
Het aantal deelnemers dat de afgelopen drie maanden werd opgenomen in een
ziekenhuis ligt na 10 maanden in de controle groep lager dan in de experimentele groep (resp. 1% en 14%). Na 22 maanden blijkt dit juist andersom te
zijn: meer en langduriger ziekenhuisopname in de controle groep dan in de
experimentele groep.
Verwacht wordt dat deelnemers aan de experimentele groep een kleiner risico
lopen op een ongeval. Deze verwachting komt niet uit en na 22 maanden is er
ook geen verschil tussen de controle groep en de experimentele groep.
97
De beleving van de gezondheid is gemeten door de deelnemers zichzelf een
rapportcijfer te laten geven voor hun gezondheid. In de controlegroep geeft men
na 10 maanden de eigen gezondheid iets vaker een onvoldoende dan in de
experimentele groep (25% en 17%). Ook het percentage met een hoog cijfer (8,
9 of 10) verschilt iets (resp. 27% en 31% in de controle groep en in de
experimentele groep). Deze verschillen zijn klein. Na 22 maanden zijn ze
groter.
De vier indicaties voor de gezondheid zijn middels factoranalyse samengevoegd tot een totaalscore. Een niet-problematisch gezondheid hebben deelnemers die hooguit 1 dag in het ziekenhuis hebben gelegen en die niet meer dan 7
dagen ziek zijn geweest de afgelopen drie maanden, terwijl ze hun eigen
gezondheid met een 7 of meer waarderen. Het blijkt dat na 10 maanden 24%
van de controlegroep geen of nauwelijks gezondheidsproblemen heeft. In de
experimentele groep is dit 28%.
Tabel 8.2.
Lichamelijke gezondheid, percentages.
vóór randomisatie
na 10 mnd
con
exp
con
exp
p
aantal dagen ziek laatste 3
maanden
0-14
15-42
42-90
83.5
9.9
6.6
88.9
6.3
4.8
89.0
5.0
6.0
83.5
9.6
7.0
.180
(.354)
aantal dagen ziekenhuis
laatste 3 maanden
0
1-14
14 of meer
90.1
9.1
0.8
85.7
12.7
1.6
99.0
1.0
0.0
86.1
13.0
0.9
.004
(.009)
ernstig letsel door ongeval
nee
ja
88.4
11.6
86.5
13.5
94.0
6.0
93.0
7.0
.389
(.459)
cijfer lichamelijke gezondheid (afg. 2 weken)
1- 5
6- 7
8-10
25.6
49.6
24.8
28.6
49.2
22.2
25.0
48.0
27.0
17.4
51.3
31.3
.109
(.061)
totale situatie op
gezondheidsgebied
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
37.2
38.8
24.0
31.7
47.6
20.6
24.0
53.0
23.0
27.8
47.0
25.2
.368
(.436)
Tussen haakjes p-waarde voor conform randomisatie behandelde groepen (N=173). N=247
(vóór randomisatie) en 215 (na 10 maanden). P-waarden eenzijdig op basis van continue
98
variabelen. Verschillen vóór randomisatie niet significant (tweezijdig).
Zeer veel problemen met de gezondheid heeft 23% in de controlegroep tegen
25% in de experimentele groep. Na 22 maanden zijn de verschillen groter,
namelijk controlegroep 28% niet-problematisch tegen 40% experimentele
groep en controlegroep 28% zeer problematisch tegen 16% experimentele
groep.
Geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon na 10 maanden geen
aantoonbaar gunstig effect hebben op de lichamelijke situatie van de methadonpatiënten. Het aantal ziekenhuisopnames in de experimentele groep is zelfs iets
hoger. Na 22 maanden verbetert de situatie in de experimentele groep.
Psychische gezondheid
Ook de psychische gezondheid na 10 maanden is vergeleken. Verwacht wordt
dat de experimentele groep minder psychische klachten heeft. De hoge doses
zullen leiden tot een zekere stabilisatie, wat zich ook zal uiten in een beter
psychisch welbevinden. Voor een zevental psychische klachten is gevraagd of
men er in de afgelopen twee weken last van had en op hoeveel dagen (zie tabel
8.3).
Grote onrust komt na 10 maanden vaker voor in de controle groep dan in de
experimentele groep. Na 22 maanden is het ook groter.
Depressieve klachten komen na 10 maanden ook vaker voor in de controle
groep dan in de experimentele groep. Na 22 maanden is het verschil overigens
kleiner.
Geheugenverlies komt na 10 maanden minder vaak voor in de experimentele
groep. Na 22 maanden is dit nog steeds zo.
Oncontroleerbaar agressief gedrag, oncontroleerbare angsten en de neiging er
een eind aan te maken komen na 10 maanden en na 22 maanden niet vaker voor
in de controle groep dan in de experimentele groep.
Hallucinaties komen na 10 maanden vaker voor in de experimentele groep dan
in de controlegroep (8 procentpunten meer). Na 22 maanden is dit verschil
verdwenen.
Vóór de randomisatie is door de deelnemers aan de experimentele groep vaker
een zelfmoordpoging ondernomen (17%, controlegroep 10%). Na 10 maanden
is dit verschil tussen beide groepen verdwenen en hetzelfde geldt voor de
99
periode na 22 maanden.
De deelnemers is gevraagd zichzelf een rapportcijfer te geven voor psychische
gezondheid in de afgelopen twee weken. De experimentele groep voelt zich na
10 maanden nauwelijks psychisch gezonder dan de controlegroep. Na 22
maanden is dit verschil toegenomen.
Tabel 8.3.
Psychische gezondheid, percentages (n=106).
vóór randomis.
na 10 mnd
con
exp
con
exp
p
grote onrust/veel spanning
0
1-7
8-14
41.3
30.6
28.1
45.2
17.5
37.3
48.0
20.0
32.0
58.3
14.8
27.0
.102
(.010)
depressieve klachten
0
1-7
8-14
47.1
28.1
24.8
52.4
20.6
27.0
56.0
19.0
25.0
60.9
22.6
16.5
.113
(.049)
geheugenverlies
0
1-7
8-14
62.8
23.1
14.0
72.2
17.5
10.3
58.0
14.0
28.0
72.2
13.9
13.9
.005
(.040)
oncontroleerbaar
agressief gedrag
0
1-7
8-14
88.4
6.6
5.0
84.9
12.7
2.4
87.0
12.0
1.0
85.2
11.3
3.5
.234
(.443)
oncontroleerbare angsten
0
1-7
8-14
86.0
9.9
4.1
86.5
6.3
7.1
82.0
10.0
8.0
79.1
10.4
10.4
.269
(.292)
neiging er een eind
aan te maken
0
1-7
8-14
86.0
9.1
5.0
81.7
12.7
5.6
88.0
7.0
5.0
87.0
8.7
4.3
.477
(.448)
hallucinaties
0
1-7
8-14
96.7
1.7
1.7
94.4
3.2
2.4
99.0
1.0
0.0
91.3
6.1
2.6
.006
(.010)
100
vóór randomis.
con
exp
zelfmoordpoging
(in afgelopen jaar)
nee
ja
90.1
9.9
82.5
17.5
cijfer geestelijke gezondheid
(afg. 2 weken)
1-5
6-7
8-10
26.4
41.3
32.2
totale situatie
op psychisch gebied
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
20.7
58.7
20.7
na 10 mnd
con
exp
p
88.0
12.0
93.0
7.0
.103
(.074)
20.6
46.8
32.5
23.0
45.0
32.0
20.0
46.1
33.9
.161
(.126)
25.4
53.2
21.4
20.0
61.0
19.0
20.0
66.1
13.9
.214
(.126)
*
Tussen haakjes p-waarde voor conform randomisatie behandelde groepen (N=173).
N=247 (voor randomisatie) en 215 (na 10 maanden). P-waarden eenzijdig op basis van
continue variabelen. * Verschil voor randomisatie significant (tweezijdig; p=.042).
Psychische klachten (bovenste 7): aantal dagen in afg. 2 weken.
De scores op de diverse variabelen voor psychische gezondheid zijn middels
factoranalyse samengenomen en in drie klassen ingedeeld. Deelnemers met een
niet-problematische psychische situatie kenmerken zich doordat zij hooguit op
drie dagen psychische klachten hadden en geen zelfmoordpoging ondernamen.
Deelnemers met een zeer problematische psychische situatie hadden vaak
psychische klachten (dagelijks tenminste twee klachten) of ze ondernamen een
zelfmoordpoging en hadden vrij veel klachten.
De verschillen op deze variabelen tussen experimentele en controlegroep leiden
samengenomen niet tot een duidelijk verschil tussen beide groepen. Het
percentage dat na 10 maanden nauwelijks psychische problematiek ervaart ligt
in de twee groepen op hetzelfde niveau: 20%. Het percentage dat psychisch als
zeer problematisch kan worden aangemerkt ligt in de controle groep iets hoger
dan in de experimentele groep (resp 19% en 14%). Na 22 maanden neemt dit
verschil toe (24% en 15%).
Geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon na 10 maanden geen
aantoonbaar gunstig effect hebben op het psychisch welbevinden van de methadonpatiënten. Wel is zichtbaar dat de verbeteringen die na 22 maanden
geconstateerd worden, zich al aan het voltrekken zijn.
Sociale situatie
101
Verwacht wordt dat hoge doses methadon leiden tot een verbetering van het
sociale functioneren. Door het verstrekken van voldoende methadon zal
criminaliteit om heroïne te bekostigen minder noodzakelijk zijn. Ook zal de
regulering van het leven door de hoge doses methadon samengaan met
beroepsarbeid en een stabiele woonsituatie.
De deelnemers is in het interview gevraagd hoe vaak zij bepaalde vormen van
criminaliteit hebben gepleegd in de afgelopen twee weken: diefstal, dealen van
drugs, diefstal met braak, tasjesroof, heling, fraude en geweld/mishandeling. De
eerste twee criminaliteitsvormen zijn in de analyse samengenomen onder de
noemer licht delict, de overige onder de noemer zwaar delict.
Na 10 maanden is er geen effect van de experimentatie op het plegen van lichte
delicten. Na 22 maanden is dit effect er ook niet. Zware delicten worden iets
minder gepleegd in de experimentele groep. Na 22 maanden is dit verschil weer
verdwenen.
De patiënten is ook gevraagd of men in de afgelopen drie maanden in detentie
heeft gezeten en of men de afgelopen 3 maanden opgepakt of gearresteerd is.
Bij deze twee indicaties van criminaliteit wordt na 10 maanden geen verschil
tussen controle en experimentele groep aangetroffen. De patiënten in de
experimentele groep zijn zelfs een fractie vaker gedetineerd geweest en
opgepakt dan de patiënten in de controlegroep, maar na 22 maanden zijn deze
verschillen verdwenen. Een rol kan spelen dat het mogelijk is dat deelnemers
gedetineerd zijn geraakt in deze periode van drie maanden voor delicten die zijn
gepleegd vóór het begin van het experiment, dat wil zeggen 7 maanden tevoren.
Er blijkt vóór randomisatie een verschil tussen de twee groepen te bestaan wat
betreft arbeidsparticipatie. In de experimentele groep werd vóór de randomisatie minder gewerkt. Na 10 maanden heeft de experimentele groep dit
verschil niet ingelopen. Nog steeds wordt er in de experimentele groep minder
gewerkt (19%; controlegroep 28%). Hoge doses methadon leiden niet tot
minder participatie op de arbeidsmarkt, maar blijken ontoereikend om de
arbeidsparticipatie te bevorderen (zie ook pagina 66).
Verwacht kan worden dat deelnemers met hoge doses methadon vaker
Tabel 8.4.
Sociaal functioneren, percentages.
vóór random.
con
102
exp
na 10 mnd
con
exp
p
vóór random.
na 10 mnd
con
exp
con
exp
p
licht delict1 gepleegd
(aantal afg. 2 weken)
0 keer
1-7 keer
8 keer of vaker
70.2
14.0
15.7
65.1
18.3
16.7
78.0
13.0
19.0
83.6
12.9
3.4
.251
(.152)
zwaar delict2 gepleegd
(aantal afg. 2 weken)
0 keer
1-7 keer
8 keer of vaker
85.1
11.6
3.3
77.8
18.3
4.0
90.0
7.0
3.0
91.3
7.0
1.7
.340
(.042)
in detentie gezeten
(afg. 3 maanden)
nee
ja
83.5
16.5
79.4
20.6
85.0
15.0
78.3
21.7
.104
(.431)
opgepakt of gearresteerd
(afg. 3 maanden)
nee
ja
62.8
37.2
65.1
34.9
75.0
25.0
72.2
27.8
.226
(.349)
betaalde werkuren gemaakt
(afg. 2 weken)
0
1-16
>36
79.1
4.1
16.5
83.3
8.7
7.9
72.0
9.0
19.0
80.9
8.7
10.4
.073
(.018)
momenteel vast adres
nee
ja
17.4
82.6
15.1
84.9
13.0
87.0
10.4
89.6
.280
(.271)
contact met de scene
(vooral met druggebruikers
optrekken afg. 2 weken)
nee
ja
50.4
49.6
43.7
56.3
56.0
44.0
62.6
37.4
.288
(.482)
cijfer voor sociaal functioneren
1-5
6-7
8-10
39.7
43.0
17.4
41.3
43.7
15.1
36.0
42.0
22.0
31.3
53.0
15.7
.213
(.033)
totale situatie
op sociaal gebied
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
28.1
47.9
24.0
17.5
58.7
23.8
23.0
58.0
19.0
17.4
66.1
16.5
.477
(.214)
*
Tussen haakjes p-waarde voor conform randomisatie behandelde groepen (N=173).
N=247 (voor randomisatie) en 215 (na 10 maanden). P-waarden eenzijdig op basis van
103
continue variabelen. * Verschil vóór randomisatie significant (tweezijdig; p=.046). 1
Diefstal en/of dealen van drugs. 2 Diefstal met braak, tasjesroof, heling, fraude en/of
geweldsmisdrijf.
hun huisvestingssituatie op orde hebben. Dit blijkt echter na 10 maanden niet
het geval. Het percentage zonder vast adres blijkt in controle en experimentele
groep nagenoeg even hoog (13 en 10%). Na 22 maanden is het percentage
daklozen iets opgelopen in beide groepen (17 en 18%).
Nagegaan is hoeveel contacten men heeft met mede-druggebruikers en hoeveel
met niet-verslaafden. Vóór randomisatie blijken de deelnemers van de
experimentele groep iets vaker vooral met druggebruikers op te trekken (56%;
controlegroep 50%). Na 10 maanden is deze situatie omgekeerd. Deelnemers
aan de experimentele groep trekken minder vaak met druggebruikers op dan
aanvankelijk (37%; 20 procentpunten minder dan op t0) en minder vaak dan de
controlegroep (44%, 5 procentpunten minder dan op t0). Na 22 maanden is dit
verschil nog iets groter geworden.
De beleving van het eigen sociale functioneren is onderzocht door de deelnemers zichzelf een rapportcijfer te laten geven. De verschillen tussen controle en
experimentele groep zijn zoals verwacht, maar klein. Na 22 maanden zijn de
verschillen iets groter.
De acht variabelen met betrekking tot het sociaal functioneren zijn
samengenomen tot een index, die in drie categorieën is ingedeeld. Deelnemers
met een niet-problematische sociale situatie pleegden hooguit één delict de
afgelopen twee weken, zij zaten de afgelopen drie maanden niet in detentie, ze
werden niet gearresteerd en ze trokken nimmer uitsluitend met druggebruikers
op. Deelnemers met een zeer problematische sociale situatie pleegden of veel
delicten en/of ze werden gearresteerd en/of ze zaten in detentie, ze werkten
nooit meer dan 10 uur de afgelopen twee weken en ze waardeerden hun sociale
situatie ten hoogste met een zeven.
Het blijkt dat de experimentele groep er bij de start van het experiment sociaal
gezien iets slechter voor stond (82% sociale problemen; controlegroep 72%).
Na 10 maanden is deze achterstand niet ingelopen. Wel is het percentage zeer
problematisch in de experimentele groep iets sterker gedaald dan in de
controlegroep (van 24% naar 17%, controle van 24% naar 19%), maar dit
verschil is miniem. Na 22 maanden is de sociale situatie van controle en
experimentele groep precies hetzelfde.
Geconcludeerd kan worden dat na 10 maanden geen effect kan worden
aangetoond van hoge doses methadon op het sociale functioneren als geheel.
104
De totale situatie
Het effect van hoge doses methadon op de totale situatie waarin de methadonpatiënt zich bevindt is vastgesteld door de indices voor deze vier afzonderlijke gebieden met behulp van factoranalyse samen te nemen tot één index
voor de totale situatie. Deze tot drie categorieën samengevatte index is in tabel
8.5 te vinden.
Uit de tabel blijkt dat na 10 maanden de totale situatie van de experimentele
groep iets beter is dan die van de controlegroep, maar dit verschil is klein.
Na 22 maanden zijn beide groepen verder uit elkaar gegroeid en is het verschil
significant. Het percentage niet-problematische gebruikers loopt in de
controlegroep op van 17% bij randomisatie, naar 23% na 10 maanden en
vervolgens naar 26% na 22 maanden. Na de verbetering gedurende de eerste 10
maanden treedt er dus nog maar weinig extra verbetering op in het daarop
volgende jaar bij de controlegroep (3 procentpunten).
In de experimentele groep stijgt het percentage niet-problematische gebruikers
gedurende de eerste 10 maanden van 13% naar 17% en in het
Tabel 8.5.
De totale situatie, percentages.
vóór rand
totale situatie
op 4 gebied.
niet-probl
probl
zeer probl
na 10 mnd
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
con
exp
p
17.4
54.5
28.1
12.7
56.3
31.0
23.0
60.9
24.0
17.4
60.9
21.7
.249
25.7
49.5
24.8
31.9
59.5
8.6
.001
Conform randomisatie behandelde groepen zie volgende tabel. N=247 (vóór randomisatie), 215 (na 10 maanden) en 225 (na 22 maanden). P-waarden eenzijdig op basis van de
continue variabele. Verschil vóór randomisatie niet significant (tweezijdig; p=.547).
daarop volgende jaar stijgt het verder naar 32%. Juist in de tweede periode
treedt dus nog een zeer sterke verbetering op van 15 procentpunten.
Bij de groep zeer problematische gebruikers zijn de verschillen nog treffender.
In de controlegroep daalt het percentage zeer problematische gebruikers van
28% naar 24% na 10 maanden. In het daarop volgende jaar blijft dit percentage
nagenoeg constant met 25%. In de experimentele groep daalt het percentage
zeer problematische gebruikers na 10 maanden van 31% naar 22%, een flinke
105
teruggang met 9 procentpunten. In het daarop volgende jaar is er echter een nog
grotere vooruitgang. Het percentage daalt verder naar 9%, dit is een daling met
13 procentpunten.
Concluderend kan gesteld worden dat de verschillen na 10 maanden met
betrekking tot de totale situatie nog klein zijn. Wel is duidelijk dat de gevonden
verschillen de geprononceerde verschillen na 22 maanden preluderen.
Conform randomisatie behandelde groep
In tabel 8.6 zijn de gegevens met betrekking tot de totale situatie van de
deelnemers opgenomen voor die patiënten die conform de randomisatie zijn
behandeld. Voor deze groep zijn de verschillen na 10 maanden significant. Het
percentage niet-problematische gebruikers loopt in de
Tabel 8.6.
De totale situatie, percentages, conform randomisatie behandelde patiënten.
vóór rand
totale situatie
op 4 gebied.
niet-probl
probl
zeer probl
na 10 mnd
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
con
exp
p
17.4
54.5
28.1
12.7
56.3
31.0
21.3
53.9
24.7
19.0
64.3
16.7
.047
23.3
53.5
23.3
33.8
62.0
4.2
.000
N=247 (vóór randomisatie), 173 (na 10 maanden) en 157 (na 22 maanden). P-waarden
eenzijdig op basis van de continue variabele. Verschil vóór randomisatie niet significant
(tweezijdig; p=.547).
controlegroep eerst op van 17% naar 21% na 10 maanden en stijgt vervolgens
naar 23%. In de experimentele groep is het verloop 13%, 19% na 10 maanden
en 34% na 22 maanden.
Het percentage zeer problematisch gebruikers daalt in de controlegroep van
28% via 25% na 10 maanden naar 23%. In de experimentele groep is dat 31%,
17% en 4%. Dus in de conform randomisatie behandelde experimentele groep
wordt in beide periodes een forse vooruitgang geboekt van respectievelijk 14 en
13 procentpunten.
Bij de 173 patiënten die na 10 maanden conform de randomisatie behandeld
werden is het verschil tussen controlegroep en experimentele groep dus groter
dan bij alle deelnemers (tabel 8.5). Dat geldt ook met betrekking tot de afzonderlijke metingen, die aan de totale effectmaat ten grondslag liggen. Hierdoor
106
zijn deze verschillen ook vaker significant, ondanks het kleinere aantal eenheden, namelijk 173 in plaats van 215.
Het heroïne-, benzodiazepine- en amfetaminegebruik ligt in deze experimentele
groep, die na 10 maanden nog steeds een hoge dosis krijgt, duidelijk lager dan
in de controlegroep. Ook het overall druggebruik ligt in deze experimentele
groep significant lager.
Het aantal dagen in het ziekenhuis ligt in deze experimentele groep lager dan in
de controlegroep, maar ook voor deze groep geldt dat er na 10 maanden geen
aantoonbaar gunstig effect van de hoge doses is op de lichamelijke situatie.
Grote onrust, depressieve klachten en geheugenverlies komen bij de conform
randomisatie behandelde experimentele groep minder vaak voor dan in de
controlegroep. Hallucinaties treden in deze experimentele groep overigens
vaker op dan in de controlegroep. Maar ook bij deze groep is de verbetering van
het psychisch functioneren na 10 maanden niet substantieel.
Zware delicten worden minder gepleegd in deze experimentele groep en het
rapportcijfer voor het sociale functioneren is beter. Ook geldt dat deze
experimentele groep meer arbeidsuren maakt en ook bij deze groep treedt geen
duidelijke verbetering op wat betreft het totale sociale functioneren. Ook voor
deze conform randomisatie behandelde groep geldt derhalve dat de verbetering
van het sociale functioneren niet duidelijk is aan te tonen.
Conclusie
- 10 maanden na de randomisatie gebruiken de deelnemers in de experimentele groep minder benzodiazepinen en amfetaminen. Daar staat
tegenover dat deelnemers in de experimentele groep na 10 maanden vaker
zijn opgenomen in een ziekenhuis, vaker hallucinaties ervaren en minder
werken. Al met al is de verbetering na 10 maanden niet indrukwekkend.
- Voor geen van de effectmaten wordt dan ook een groot verschil tussen de
experimentele en de controlegroep aangetroffen na 10 maanden.
- Voor het merendeel van de onderzochte variabelen geldt dat de na 22
maanden vastgestelde verbeteringen na 10 maanden al zichtbaar zijn, hoewel
de verbeteringen dan nog klein zijn.
- In de conform randomisatie behandelde experimentele groep zijn de
verbeteringen duidelijker zichtbaar.
107
- Geconcludeerd kan worden dat het effect van hoge doses methadon tijd
nodig heeft om tot expressie te komen. De analyse laat zien dat ook in de
tweede periode tussen 10 en 22 maanden nog substantiële verbeteringen
optreden. Nergens blijkt dat het effect van hoge doses methadon na verloop
van tijd begint uit te doven. In de tweede periode wordt zelfs een grotere
winst geboekt met hoge doses methadon dan in de eerste periode. Dat houdt
een belofte in voor het effect van hoge doses methadon over nog langere
perioden, juist zoals Dole en Nyswander het oorspronkelijk bedacht hadden.
Deze resultaten maken inzichtelijk waarom er in Nederland bij artsen altijd een
zekere weerzin heeft bestaan tegen het voorschrijven van hoge doses methadon.
De verschillen tussen experimentele en controlegroep na 10 maanden zijn klein
en voor een praktiserend arts niet waarneembaar. Bovendien blijkt dat ook de
controlegroep in de eerste 10 maanden verbeteringen doormaakt, waarschijnlijk
ten gevolge van de extra aandacht die een onderzoek altijd meebrengt. Na 10
maanden verbetert de controlegroep niet verder, de experimentele groep wel.
Na 22 maanden zijn dientengevolge de verschillen tussen experimentele en
controlegroep groter en statistisch aantoonbaar, maar het is duidelijk dat dergelijke lange termijn effecten door een praktiserend arts niet kunnen worden
waargenomen.
De in de literatuur gerapporteerde positieve effecten van hoge doses methadon
kwamen dus niet overeen met de praktijkervaring van de verslavingsartsen in
de laagdrempelige Nederlandse verslavingszorg.
108
9.
Nadere analyse:
De Sociale Situatie
In hoofdstuk 4 bleek dat hoge doses methadon niet samengaan met een
verbetering van de sociale situatie. Gezien een aantal andere bevindingen is dit
moeilijk te begrijpen. Het blijkt immers dat de deelnemers aan de
experimentele groep hun sociale netwerk veranderd hebben. Zij zijn minder
met mede-druggebruikers gaan optrekken (pagina 67) en het contact met de
oude vrienden en met de familie neemt af (hoofdstuk 6). Volgens de sociale
netwerktheorie is het onaannemelijk dat mensen hun netwerk veranderen, maar
verder hun oude gedragspatronen voortzetten (Granovetter, 1995; Driessen e.a.
2002). Ook blijkt dat het tijdsbestedingspatroon in de experimentele groep
verschoven is naar sport en therapie en naar minder passiviteit. In hoofdstuk 12
zal nog blijken dat de arts het sociale functioneren in de experimentele groep
een fractie beter beoordeelt. Tenslotte bleek dat de volgens randomisatie behandelde experimentele groep zich na 10 maanden minder schuldig maakte aan
zware criminaliteit.
In dit verband is van belang dat hoge doses samen lijken te gaan met enige
sociale isolatie. Aan vrienden en familie bezoeken wordt minder tijd besteed
door de deelnemers aan de experimentele groep (vgl. tabel 6.1) en men trekt
minder met andere druggebruikers op. Men lijkt zich terug te trekken uit
bestaande sociale contacten, terwijl nieuwe sociale contacten nog niet zijn
opgebouwd.
109
Tabel 9.1
Sociaal functioneren van niet werkende patiënten, die conform randomisatie
behandeld zijn, percentages.
vóór random.
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
licht delict1 gepleegd
(aantal afg. 2 weken)
0 keer
1-7 keer
8 keer of vaker
77.9
13.2
8.8
69.7
16.7
13.6
79.4
11.8
8.8
84.8
12.1
3.0
.042
zwaar delict2 gepleegd
(aantal afg. 2 weken)
0 keer
1-7 keer
8 keer of vaker
88.2
11.8
0.0
83.3
15.2
1.5
92.6
5.9
1.5
92.4
6.1
1.5
.368
in detentie gezeten
(afg. 3 maanden)
nee
ja
82.4
17.6
80.3
19.7
85.3
14.7
86.4
13.6
.430
opgepakt of gearresteerd
(afg. 3 maanden)
nee
ja
57.4
42.6
69.7
30.3
76.5
23.5
81.8
18.2
.454
momenteel vast adres
nee
ja
11.8
88.2
18.2
81.8
11.8
88.2
15.2
84.8
.280
contact met de scene
(vooral met druggebruikers
optrekken afg. 2 weken)
nee
ja
48.5
51.5
36.4
63.6
44.1
55.9
60.6
39.4
.005
cijfer voor sociaal functioneren
1-5
6-7
8-10
38.2
50.0
11.8
40.9
45.5
13.6
36.8
52.9
10.3
16.7
74.2
9.1
.008
totale situatie
op sociaal gebied
niet-problematisch
problematisch
zeer problematisch
25.0
52.9
22.1
16.7
62.1
21.2
17.6
63.2
19.1
19.7
66.7
13.6
.022
N=134. P-waarden eenzijdig op basis van continue variabelen. 1 Diefstal, dealen van
drugs. 2 Diefstal met braak, tasjesroof, heling, fraude, geweldsmisdrijf.
110
In dit hoofdstuk zal daarom nogmaals onderzocht worden welke veranderingen
in de sociale situatie samengaan met hoge doses methadon. Deze analyses
hebben een zuiver exploratief karakter en zijn niet toetsend van aard, zoals de
analyses in hoofdstuk 4, omdat er een selectie van patiënten plaats vindt. Voor
de volledigheid worden ook hier p-waarden vermeld (vgl. hoofdstuk 5, p. 75).
Een verklaring voor het ontbreken van een effect op de sociale situatie zou
gevonden kunnen worden in het feit dat er vóór randomisatie een verschil is in
de arbeidsparticipatie tussen controle en experimentele groep. Het percentage
bijna full-time werkenden lag op dat moment in de controle groep op 17%, in
de experimentele groep echter op 8%. 22 maanden later bestaat dit verschil nog
steeds.
De analyse is nu herhaald voor degenen die niet werken. Ook zijn alleen die
patiënten geselecteerd, die conform de randomisatie behandeld zijn. Tabel 9.1
geeft de resultaten voor deze geselecteerde groep patiënten.
Voor randomisatie pleegden deelnemers aan de experimentele groep iets vaker
een licht delict dan deelnemers in de controle groep (30% versus 22%). Na 22
maanden zijn de verhoudingen omgekeerd. In de experimentele groep pleegde
15% een licht delict, in de controle groep 20%. Het percentage 'lichte
delictplegers' is dus in de experimentele groep gehalveerd, in de controlegroep
is het constant gebleven.
Voor randomisatie pleegden deelnemers aan de controlegroep ook iets minder
vaak een zwaar delict dan deelnemers in de experimentele groep (12% versus
17%). Na 22 maanden ligt dit op hetzelfde niveau. In de controlegroep pleegde
7% een zwaar delict, in de experimentele 8%. Het percentage 'zware
delictplegers' is in de experimentele groep 9 procentpunten gedaald, in de
controlegroep is het 5 procentpunten gedaald.
Deelnemers aan controle en experimentele groep hebben even vaak in detentie
gezeten op moment van randomisatie en na 22 maanden.
Voor randomisatie is 43% van de controlegroep opgepakt en 30% van de
experimentele groep. Na 22 maanden is dit respectievelijk 24% en 18%. Bij de
controlegroep loopt dit sterker terug dan bij de experimentele groep: 19
procentpunten versus 12 procentpunten.
Voor randomisatie is 12% van de controlegroep dakloos en na 22 maanden is
dit nog steeds 12%. Het percentage daklozen in de experimentele groep loopt
terug van 18% naar 15%.
Bij de eerste meting heeft ongeveer de helft (52%) van de controle groep vooral
111
contact met mede-druggebruikers. In de experimentele groep is dit nog meer
namelijk 64%. Na 22 maanden zijn de verhoudingen veranderd. In de controle
groep is het percentage contact met druggebruikers opgelopen naar 56% (4
procentpunten stijging), in de experimentele groep is het gedaald naar 40% (14
procentpunten daling).
Het rapportcijfer voor het sociale functioneren is bij de eerste meting in de
controle groep en in de experimentele groep nagenoeg hetzelfde. Na 22
maanden is het rapportcijfer in de experimentele groep beter.
De totale situatie is bij randomisatie voor 25% van de controlegroep nietproblematisch. Na 22 maanden is dit percentage gedaald naar 18% (7
procentpunten achteruitgang). Bij de experimentele groep is bij aanvang 17%
niet-problematisch. Na 22 maanden is dit gestegen naar 20% (3 procentpunten
vooruitgang). Het percentage zeer problematisch daalt in de controlegroep met
3 procentpunten, in de experimentele groep met 7 procentpunten.
Discussie
Bij een geselecteerde groep patiënten, die niet werken en die conform de
randomisatie behandeld zijn, gaan hoge doses samen met minder lichte
delicten, meer contact met niet-druggebruikers, een betere beoordeling van de
eigen sociale situatie en een betere totale sociale situatie. Ook op de andere
variabelen treden in de experimentele groep kleine verbeteringen op.
Uit andere gegevens blijkt dat hoge doses samen lijken te gaan met enige sociale isolatie. Men bezoekt de (oude) vrienden en de familie minder en ook het
contact met mede-druggebruikers is afgenomen. Er zijn geen indicaties dat men
deze verminderde sociale contacten heeft gecompenseerd door elders nieuwe
sociale contacten aan te gaan.
Geconcludeerd kan worden dat op grond van deze analyse niet uitgesloten kan
worden dat hoge doses methadon op langere termijn samen gaan met sociale
veranderingen ten goede. Sociale verandering lijkt in ieder geval een proces van
zeer lange duur. Mogelijk slagen de patinten met hoge doses er op den duur wel
in nieuwe sociale contacten te vinden.
112
113
10.
De motivatie
om af te kicken
Het is niet helemaal duidelijk welk effect van hoge doses verwacht kan worden
op de motivatie om af te kicken. Enerzijds kan verwacht worden dat deze
motivatie af zal nemen. Door de hoge doses is de verslaafde in staat een meer
geregeld leven te leiden. Van vroegere afkickpogingen weet hij dat dit
geregelde leven verstoord kan raken door een afkickpoging. Ook zal de
verslaafde vaak van mening zijn dat het veel moeilijker is van een hoge dosis af
te kicken dan van een lage en dit zal zijn motivatie ondergraven. Dat Ward e.a.
(1992) hebben aangetoond dat hoge doses het afkicken niet bemoeilijken, is de
verslaafde immers niet bekend en de hulpverlening weet dit doorgaans ook niet.
Anderzijds is het mogelijk dat de overgang naar een meer geregeld leven door
de hoge doses methadon ten slotte uitmondt in een verlangen naar een drugsvrij
bestaan. Binnen de periode waar het hierom gaat, een kleine twee jaar, lijkt het
overigens over het algemeen onverstandig al aan afkicken te gaan denken.
Regulering van het leven verloopt traag (zie hoofdstuk 8) en een afkickpoging
voordat deze regulering een definitieve vorm heeft aangenomen is meestal niet
raadzaam. Dole waarschuwde al voor te snelle afkickpogingen.
114
Tabel 10.1 laat deze motivatie op drie verschillende tijdstippen zien. Bij de
aanvang van het experiment wilde 12% van de deelnemers zo snel
Tabel 10.1 De motivatie om af te kicken op drie tijdstippen.
controle
experimenteel
allen
p
N
14.0
38.0
47.9
--
9.5
39.7
50.8
--
11.7
38.9
49.4
--
.200
13.5
32.3
54.2
0.0
18.2
40.9
40.9
0.0
16.0
36.9
47.1
0.0
.040
22.1
26.0
50.0
1.9
19.3
26.6
48.6
5.5
20.7
26.3
49.3
3.8
.407
bij randomisatie
snel mogelijk afkicken
op den duur
hoeft (nog) niet
is al clean
247
na 10 maanden
snel mogelijk afkicken
op den duur
hoeft (nog) niet
is al clean
206
na 22 maanden
snel mogelijk afkicken
op den duur
hoeft (nog) niet
is al clean
213
mogelijk afkicken, 39% wilde op den duur wel afkicken en van 49% hoefde het
(nog) niet zo nodig. In de controlegroep zijn iets meer mensen die snel willen
afkicken, maar groot is dit verschil niet.
Na 10 maanden is in de experimentele groep het percentage dat snel wil
afkicken opgelopen, van 10% naar 18%, in de controlegroep is het hetzelfde
gebleven.
Na 22 maanden blijft het percentage 'snelle afkickers' in de experimentele groep
nagenoeg gelijk (19%), in de controlegroep loopt dit percentage in deze periode
op van 14% naar 22%. De situatie na 22 maanden is voor beide groepen dan
ook nagenoeg identiek. Waarom de bereidheid af te kicken eerst in de experimentele groep omhoog gaat en pas een jaar later in de controlegroep is onduidelijk.
Exploratief is nagezocht waar de motivatie om af te kicken mee samenhangt.
Op de eerste plaats blijkt deze motivatie samen te gaan met gebruik van de
hulpverlening. Patiënten die de afgelopen tijd in een verslavingskliniek zijn
geweest willen vaker afkicken (r=-.17, p=.009). Hetzelfde geldt voor degenen
die meer tijd besteden aan therapie (r=-.17, p=.009) of die een
tijdsbestedingspatroon hebben dat gericht is op sport en therapie (derde factor
115
in hoofdstuk 6; r=-.20, p=.003).
Ook blijkt dat degenen die vaker een opvangcentrum bezoeken, vaker willen
afkicken (r=-.16, p=.012). Het ligt voor de hand dat dit komt door de daar
geboden hulpverlening, maar deze interpretatie is dubieus, want cafébezoek
heeft hetzelfde effect (r=-.17, p=.007). In hoofdstuk 6 bleek dat café- en
opvangcentrumbezoek samengaan en deze twee activiteiten hangen ook weer
samen met het volgen van therapie.
Daarnaast blijkt er een relatie te zijn met bepaalde psychische klachten. Er is
een relatie met het psychisch welbevinden, de effectmaat die hier in de vorige
hoofdstukken gehanteerd is. Patiënten die meer psychische problemen ervaren
willen sneller afkicken (r=-.12, p=.046). Bij nadere analyse blijkt dat vooral
depressieve klachten en oncontroleerbare agressie samen gaan met het
verlangen af te kicken (r= -.12; p=.040, respectievelijk r=-.17, p=.009).
Het is mogelijk dat deze psychische problemen een gevolg zijn van mislukte
afkickpogingen. Ook is het mogelijk dat automedicatie een rol speelt.
Misschien hebben de patiënten die willen afkicken en die psychische
problemen ervaren in het verleden ervaren dat een cleane periode samengaat
met ernstigere psychische problemen.
Bij de overige psychische klachten zijn de verbanden zwak. Opvallend in dit
verband is dat patiënten die op meer dagen door de arts voorgeschreven
benzodiazepines gebruiken minder geneigd zijn om af te kicken (r=.13,
p=.029).
Tenslotte blijkt dat ouderen minder vaak willen afkicken.
Conclusie
- Na 10 maanden willen hoge dosis patiënten vaker afkicken dan de patiënten
die de normale dosis ontvangen, maar na 22 maanden is dit effect weer
verdwenen, zodat geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon op
langere termijn de bereidheid om af te kicken niet beïnvloeden.
- De motivatie om af te kicken hangt vooral samen met gebruik van de
hulpverlening. Psychische problemen die samengaan met de bereidheid om
af te kicken zijn misschien een gevolg van mislukte afkickpogingen.
116
11.
De vraag naar
Hulpverlening
In dit hoofdstuk zal worden nagegaan of hoge doses methadon een effect
hebben op het gebruik dat gemaakt wordt van de hulpverlening. In de
hulpverlening is het gebruikelijk een onderscheid te maken tussen interventies
die gericht zijn op stabilisatie, anders gezegd op het tegengaan van
verloedering, en interventies die gericht zijn op verandering (zie bijvoorbeeld
Van der Lelij en Driessen, 1998). Op stabilisatie gerichte interventies zijn
passief van karakter. Men biedt geen perspectief op iets nieuws, maar men
probeert rampen te voorkomen door het bieden van opvang of door het
oplossen van acute sociale problemen en dergelijke. Bij interventies gericht op
verandering gaat het onder andere om verschillende vormen van therapie.
Dergelijke interventies hoeven niet direct gericht te zijn op een clean bestaan.
Ook het tot stand brengen van een gereguleerde en stabiele leefsituatie, waarin
drugs een plaats hebben, kan als een succesvolle verandering gekenschetst worden.
Verwacht kan worden dat hoge doses methadon niet of nauwelijks zullen leiden
tot een toename van de meer op opvang gerichte hulpverlening. Door de
methadon ontstaat meer regulatie en passieve preventie van verloedering is dus
minder noodzakelijk.
Meer actieve op verandering gerichte interventies zullen daarentegen
Tabel 11.1 Genoemde andere hulpverlening.
117
aidsconsulente, begeleid wonen, begeleiders van pension, begeleiding, buddy ivm
HIV-besmetting, cad gesprek van kwartier, cad Marius, cad mentor, cad, cad dokter,
fysiotherapie, geestelijke thuiszorg, huisarts, huishoudelijke hulp, huiskamer voor
overspannen zijn, huiszorg, intakegesprek afkickcentrum, leger des heils, meldpunt
kindermishandeling, moeder, moeder helpt - weet alles, ouders vakantie , Pauluskerk,
psycholoog, schoonmaken, sociale dienst resocialisatie-team, sociale dienst, straatadvocaat,
straatnieuws bijeenkomst, tandartsbegeleiding, vriendin = verpleegster
vaker door de hoge doses patiënten gebruikt worden. Door de opgetreden
regulatie komt er tijd en aandacht vrij om nieuwe vaardigheden te ontwikkelen
of oude leefroutines te doorbreken. In het voorgaande bleek al dat de
deelnemers uit de experimentele groep vaker een actief tijdsbestedingspatroon
hebben dat gericht is op sport en therapie en minder vaak een passief
tijdsbestedingspatroon dat bestaat uit in bed liggen en methadon ophalen.
In de vragenlijst is naar het gebruik van zeven vormen van begeleiding
gevraagd gedurende de afgelopen twee weken en gedurende de afgelopen drie
maanden. Het betreft maatschappelijk werk, medische begeleiding, psychiatrische begeleiding, gespreksgroep, activiteiten begeleiding, reclassering,
individuele begeleiding en andere begeleiding. Daarnaast werd gevraagd of het
CAD bezocht werd gedurende de afgelopen twee weken en gedurende de
afgelopen drie maanden. Bij CAD bezoek gaat het om aanloop in bijvoorbeeld
een huiskamerproject. Het uitsluitend ophalen van methadon werd niet
meegeteld.
Een probleem met deze hulpverleningsvormen is dat niet altijd helemaal eenduidig vast te stellen is, welke van de genoemde vormen vooral betrekking
hebben op stabilisatie en welke op verandering. Maatschappelijk werk en bezoek aan het CAD zijn vooral gericht op stabilisatie. Psychiatrische
begeleiding, een gespreksgroep, activiteiten begeleiding en individuele
begeleiding zullen doorgaans gericht zijn op verandering.
Medische begeleiding is in dit experiment een geval apart, omdat de
deelnemers in het kader van het experiment meer medisch toezicht ontvingen
dan gebruikelijk. Ook reclassering wijkt af van de andere hulpverleningsvormen, omdat deze begeleidingsvorm een gedwongen karakter
heeft. 'Andere begeleiding' is per definitie hybride. Sommigen heb-
118
Tabel 11.2
Gebruik van de hulpverlening, afgelopen 3 maanden, percentages.
vóór random.
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
maatschappelijk werk
0 keer
1 - 6 keer
> 6 keer
70.2
24.0
5.8
71.4
17.5
11.1
63.1
23.3
13.6
69.4
18.0
12.6
.254
bezoek CAD2
0 keer
1 - 6 keer
> 6 keer
76.9
6.6
16.5
75.4
10.3
14.3
73.8
10.7
15.5
76.6
13.5
9.9
.194
psychiatrische begeleiding
0 keer
1 - 6 keer
> 6 keer
96.7
3.3
0.0
90.5
6.3
3.2
93.2
4.9
1.9
91.0
5.4
3.6
.148
gespreksgroep
0 keer
1 - 6 keer
> 6 keer
99.2
0.8
0.0
98.4
0.0
1.6
97.1
1.9
1.0
93.7
2.7
3.6
.164
activiteiten begeleiding
0 keer
1 - 6 keer
> 6 keer
97.5
0.8
1.7
95.2
0.8
4.0
96.1
1.9
1.9
93.7
0.9
5.4
.141
individuele begeleiding
0 keer
1 - 6 keer
> 6 keer
92.6
5.0
2.5
89.7
5.6
4.8
91.3
3.9
4.9
91.9
1.8
6.3
.209
medische begeleiding1
0 keer
1 - 6 keer
> 6 keer
88.4
7.4
4.1
85.7
13.5
0.8
87.4
9.7
2.9
83.8
10.8
5.4
.260
reclassering
0 keer
1 - 6 keer
> 6 keer
90.9
7.4
1.7
90.5
8.7
0.8
91.3
7.8
1.0
91.9
8.1
0.0
.164
andere begeleiding
0 keer
1 - 6 keer
> 6 keer
94.2
1.7
4.1
92.9
4.0
3.2
96.1
0.0
3.9
94.6
1.8
3.6
.350
N= 247 bij randomisatie, N=214 na 22 maanden. P-waarden eenzijdig op basis van continue
variabelen. 1. Niet bij de huisarts. 2. Voor 'aanloop', niet voor methadon.
119
Tabel 11.3 Gebruik van de hulpverlening, afgelopen 2 weken, percentages.
vóór random.
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
maatschappelijk werk
0 keer
1 keer
> 1 keer
74.4
14.9
10.7
80.2
4.8
15.1
73.8
7.8
18.4
78.4
7.2
14.4
.154
bezoek CAD2
0 keer
1 keer
> 1 keer
81.0
1.7
17.4
78.6
7.1
14.3
82.5
2.9
14.6
82.0
9.0
9.0
.214
100.0
0.0
0.0
94.4
4.0
1.6
96.1
2.9
1.0
93.7
3.6
2.7
.173
gespreksgroep
0 keer
1 keer
> 1 keer
99.2
0.8
0.0
98.4
0.8
0.8
99.0
1.0
0.0
96.4
0.0
3.6
.055
activiteiten begeleiding
0 keer
1 keer
> 1 keer
97.5
0.0
2.5
95.2
0.8
4.0
97.1
2.9
0.0
94.6
5.4
0.0
.064
individuele begeleiding
0 keer
1 keer
> 1 keer
95.4
0.0
4.1
90.5
3.2
6.3
95.1
1.9
2.9
92.8
0.9
6.3
.198
medische begeleiding1
0 keer
1 keer
> 1 keer
92.6
3.3
4.1
94.4
4.0
1.6
93.2
2.9
3.9
86.5
8.1
5.4
.216
reclassering
0 keer
1 keer
> 1 keer
94.2
3.3
2.5
97.6
0.8
1.6
91.3
5.8
2.9
96.4
2.7
0.9
.052
andere begeleiding
0 keer
1 keer
> 1 keer
95.0
0.0
5.0
94.4
1.6
4.0
96.1
1.0
2.9
95.5
0.9
3.6
.206
psychiatrische begeleiding
0 keer
1 keer
> 1 keer
N= 247 bij randomisatie, N=214 na 22 maanden. P-waarden eenzijdig op basis van continue
variabelen. 1. Niet bij de huisarts. 2. Voor 'aanloop', niet voor methadon.
ben hier hun moeder genoemd of een vriendin, maar ook fysiotherapie, een
advocaat, de Pauluskerk en dergelijke worden genoemd (zie tabel 11.1).
120
Ruim een derde van de patiënten maakte de afgelopen drie maanden gebruik
van de meer passieve vangnetfunctie, die CAD en maatschappelijk werk
bieden, zo blijkt uit tabel 11.2. Voor de afgelopen twee weken is dit 18 à 26%,
zie tabel 11.3. Voor randomisatie zijn er nauwelijks verschillen tussen experimentele en controle groep en na 22 maanden zijn er ook geen grote verschillen
opgetreden. De controlegroep is de afgelopen drie maanden iets meer gebruik
gaan maken van het maatschappelijk werk (van 6 naar 14% frequent gebruik),
bij de experimentele groep is dit hetzelfde gebleven (11 en 13%). De experimentele groep is daarnaast het CAD iets minder gaan bezoeken (van 14 naar
10% frequent gebruik), bij de controle groep is dit hetzelfde gebleven (17 en
16%).
Bij het gebruik gedurende de afgelopen twee weken (tabel 11.3) zien we ook
een toename door de controlegroep van het frequent gebruik van het
maatschappelijk werk (van 6 naar 18%) en een stabilisatie bij de experimentele
groep (15 en 14%) en ook hier is het cad-bezoek bij de experimentele groep
afgenomen (van 14 naar 9), terwijl dit stabiliseert bij de controlegroep (17 en
15%).
De verschillen zijn klein, maar gaan de richting op die verwacht werd: evenveel
of minder gebruik van de passieve hulpverlening door de hoge dosis groep,
evenveel of meer gebruik door de lage dosis groep.
Meer actieve interventies worden door veel minder verslaafden gebruikt. 3 à
9% maakte gebruik van een van de vier onderscheiden vormen gedurende de
afgelopen drie maanden. Grote veranderingen tijdens de 22 maanden dat het
experiment gelopen heeft hebben zich niet voorgedaan. Het gebruik van
psychiatrische begeleiding in de controlegroep neemt iets toe, terwijl het in de
experimentele groep constant blijft. Een gespreksgroep wordt na 22 maanden
vaker bezocht door de experimentele groep dan door de controlegroep en
hetzelfde geldt voor activiteitenbegeleiding en individuele begeleiding.
Bij het gebruik van de actieve interventies gedurende de afgelopen twee weken
zien we min of meer hetzelfde. De experimentele groep neemt na 22 maanden
vaker deel aan een gespreksgroep en aan activiteitenbegeleiding.
Het blijkt verder dat de experimentele groep meer frequent medische begeleiding is gaan gebruiken. Dit verschil is klein. Ook de afgelopen twee weken is
dit het geval en ook dit verschil is klein. Dit verschil kan er op wijzen dat
deelnemers aan de hoge dosis groep iets vaker bij de verslavingsarts kwamen in
verband met tussentijdse wijzigingen van de dosis. Tijdens de opbouwfase en
bij de jaarlijkse controle kregen controle en experimentele groep evenveel
medisch toezicht.
121
Reclassering werd de afgelopen drie maanden evenveel door beide groepen
gebruikt, de afgelopen twee weken maakte de controlegroep vaker gebruik van
reclassering.
Geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon een zwak effect hebben
op het gebruik van de hulpverlening. Er is een tendens naar minder gebruik van
de passieve vormen van hulpverlening door de hoge dosis groep en meer
gebruik van de actieve interveniërende hulpverlening. Maar groot is deze
verschuiving niet.
Om na te gaan in hoeverre deze verschuiving reëel is zijn de vier indicaties voor
gebruik van passieve hulpverlening (maatschappelijk werk, cad bezoek,
afgelopen maanden, afgelopen twee weken) en de acht indicaties voor actieve
hulpverlening (psychiatrische begeleiding, gespreksgroep, activiteiten begeleiding, individuele begeleiding) samen genomen tot twee maten die weergeven
hoe vaak per 2 weken hulpverlening gericht op opvang of hulpverlening gericht
op verandering gebruikt wordt. Nagegaan is of bij deze samengestelde maten
een duidelijker verschuiving zichtbaar is.
Tabel 11.4 geeft de resultaten. Er blijkt inderdaad een verschil tussen controle
en experimentele groep op te treden wat betreft het frequente gebruik ( > 3 x
per 2 weken) van op verandering gerichte hulpverlening. De experimentele
groep gebruikt dergelijke hulpverlening vaker. Dit zeer frequente gebruik is
toegenomen in de experimentele groep sinds het tijdstip van randomisatie van
3% naar 8% na 22 maanden. In de controle groep is er een geringere toename
van het frequente gebruik van 0% naar 3%.
Het frequente gebruik van op opvang gerichte hulpverlening is in de
experimentele groep iets afgenomen van 14% bij randomisatie naar
Tabel 11.4 Gebruik van hulpverlening gericht op opvang en gericht op verandering, percentages.
vóór random.
per 2 weken
hulpverlening gericht op
opvang
0 keer
1 keer
2 keer
3 keer
> 3 keer
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
57.9
19.0
6.6
1.7
14.9
63.5
9.5
11.9
1.6
13.5
60.2
12.6
12.6
1.9
12.6
60.4
18.0
9.9
1.8
9.9
.141
122
vóór random.
per 2 weken
hulpverlening gericht op
verandering
0 keer
1 keer
2 keer
3 keer
> 3 keer
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
92.6
2.5
4.1
.8
0
84.1
7.9
4.8
0
3.2
87.4
6.8
1.9
1.0
2.9
86.5
4.5
.0
.9
8.1
.043
10% 22 maanden later. In de controle groep blijft dit frequente gebruik van op
opvang gerichte hulpverlening constant (14% en 13%).
De rol van hulpverlening bij de effecten van hoge doses
Hoewel de hierboven besproken verschillen tussen experimentele en
controlegroep klein zijn, is toch nagegaan of het aannemelijk is dat de
hulpverlening een mediërende rol speelt bij de effecten van hoge doses. Het is
mogelijk dat de patiënten met een hoge dosis methadon meer gebruik gaan
maken van de hulpverlening en dat daardoor de in hoofdstuk 4 vastgestelde
effecten optreden.
Als de hulpverlening een mediërende rol speelt, dan kan op de eerste plaats
verwacht worden dat er een duidelijke relatie is tussen de experimentele factor
en het gebruik van hulpverlening. Patiënten uit de hoge dosis groep zouden in
dat geval meer gebruik maken van de hulpverlening. Hierboven bleek al dat dit
voor op opvang gerichte hulpverlening niet geldt, voor op interventie gerichte
hulpverlening is er een klein verschil tussen beide groepen. De
bètacoëfficiënten van de experimentele factor op opvang en interventie zijn
respectievelijk -.07 (p=.141) en .12 (p=.043).
Tabel 11.5 Regressieanalyse. Afhankelijk: centrale effectmaten. Onafhankelijk: experimentele
factor, gebruik van hulpverlening.
onafhankelijk hulpverlening en
experimentele factor, bèta's (p)
afhankelijk
effectmaten
interventie
opvang
123
experimentele
factor
vergelijking:
bèta experimentele
factor in model
zonder opvang en
interventie
totale effect
.00
(.474)
.05
(.212)
-.20
(.002)
-.20
(.001)
drugs
-.13
(.025)
.04
(.280)
-.14
(.022)
-.15
(.012)
gezondheid
.01
(.424)
.00
(.493)
-.19
(.003)
-.17
(.004)
psych. klacht
.12
(.035)
-.02
(.357)
-.15
(.016)
-.11
(.048)
sociaal
-.00
(.472)
.12
(.047)
-.04
(.264)
-.06
(.170)
Op de tweede plaats kan verwacht worden dat het effect van de experimentele
factor op de centrale effectmaten duidelijk afneemt, wanneer constant gehouden
wordt voor de mate waarin van de hulpverlening gebruik gemaakt wordt.
Tabel 11.5 geeft de resultaten van deze analyse. Het effect van de experimentele factor blijkt niet terug te lopen nadat constant is gehouden op de
hoeveelheid hulpverlening die de patiënt heeft gehad (vergelijk de laatste twee
kolommen). Bij psychische klachten loopt dit effect zelfs een fractie op1.
Verder blijkt uit de tabel dat op interventie gerichte hulpverlening samengaat
met minder druggebruik en meer psychische klachten. Op opvang gerichte
hulpverlening gaat samen met meer sociale problemen.
Beoordeling begeleiding
Aan de deelnemers is ook gevraagd hoe zij de begeleiding bij de verslavingszorg beoordelen. Het gaat om begeleiding naast de methadonverstrekking,
dus niet om de wijze waarop de methadon verstrekt wordt. Ongeveer een derde
(32%) beoordeelt deze begeleiding op het moment van randomisatie als
onvoldoende en geeft een rapportcijfer van 5 of lager. Na 22 maanden is dit
percentage negatieve oordelen opgelopen naar 39%.
Verschillen tussen experimentele en controlegroep doen zich echter niet voor.
In de controlegroep daalt het gemiddelde rapportcijfer van 6.1 bij randomisatie
naar 5.2 na 22 maanden. In de experimentele groep daalt het van 5.9 bij
randomisatie naar 5.4 na 22 maanden. Waarom de beoordeling van de
1. De omvang van het intermediërend effect van de hulpverlening kan ook berekend worden
door de bètacoëfficiënten door te vermenigvuldigen. Het effect van de experimentele factor
via de op opvang gerichte hulpverlening is .05 * -.07 =
-.00, het effect via de op interventie gerichte hulpverlening is .00 * .12 = .00.
124
begeleiding na 22 maanden bij beide groepen negatiever uitvalt is niet duidelijk.
Conclusie
- Het gebruik van de hulpverlening wordt slechts in geringe mate benvloed
door hoge doses methadon. Hoge doses gaan samen met iets meer gebruik
van op verandering gerichte hulpverlening. De deelname aan op opvang
gerichte hulpverlening loopt een fractie terug bij de hoge dosis groep, terwijl
deze deelname bij patiënten met een lage dosis op hetzelfde niveau blijft.
- Hoge doses methadon hebben geen invloed op de beoordeling van de
kwaliteit van de hulpverlening.
- De hulpverlening speelt geen enkele intermediërende rol bij het positieve
effect van de hoge doses methadon.
125
126
12.
Het oordeel van de
arts
In dit hoofdstuk zal worden nagegaan hoe de verslavingsarts de situatie van de
deelnemers beoordeelt. Zoals in hoofdstuk 4 bleek is de gezondheid van de
hoge dosis groep na 22 maanden beter. Nu zal bekeken worden of de arts deze
weergave van de gezondheidssituatie onderschrijft. De deelnemers werden na
22 maanden opnieuw medisch onderzocht en de arts noteerde zijn bevindingen
en gaf daarnaast een beoordeling van 7 aspecten van de situatie van de patiënt
op een rating-schaal van 1 (zeer slecht) tot 10 (uitstekend).
Voor 156 patiënten zijn deze gegevens beschikbaar. De 69 patiënten bij wie wel
een interview werd afgenomen, maar waarvoor deze gegevens niet beschikbaar
zijn verbleven in een aantal gevallen (31) elders. Zij werden dus wel
opgespoord voor een interview, maar een medisch onderzoek vond niet plaats.
In een aantal andere gevallen (38) vulde de arts de gevraagde gegevens niet in.
Door deze selectie hebben de volgende analyses een explorerend karakter. Dat
deze selectie zuiver at random is geweest, is immers onaannemelijk.
De rating-gegevens zijn alleen beschikbaar voor het medisch onderzoek 22
maanden na randomisatie. Bij aanvang van het experiment was het nog niet
duidelijk dat kwalitatieve medische gegevens, zoals een opsomming van
medische bevindingen, voor een dergelijke analyse praktisch
127
Tabel 12.1 Beoordeling van de situatie van de patiënt door de verslavingsarts. Gemiddelde op
een schaal van 1 (zeer slecht) tot 10 (uitstekend).
allen
conform randomisatie
con
exp
p
con
exp
p
huid
(aders, wonden, abcessen)
7.5
7.5
.500
7.4
7.5
.339
longen
7.6
7.2
.093
7.5
7.3
.293
hygiëne
7.1
6.9
.266
7.1
7.0
.384
mond, keel, gebit
6.0
5.8
.255
6.0
5.8
.268
algehele gezondheidstoestand
6.8
6.7
.273
6.7
6.7
.389
psychisch functioneren
5.9
6.1
.157
5.8
6.2
.057
sociaal functioneren
5.8
6.1
.144
5.8
6.1
.097
N = 156, respectievelijk 125 voor de conform randomisatie behandelde groep.
onbruikbaar zijn door de zeer grote inter-arts variatie. Toen dat eenmaal bleek
uit de ontvangen verslagen van de medische onderzoeken bij de start van het
experiment werd alsnog een korte rating-list ontwikkeld om tenminste enig
vergelijkbaar materiaal beschikbaar te hebben.
Op de eerste plaats werd een rating gevraagd van vier aspecten van de
gezondheid die bij verslaafden vaak te wensen over laten: de huid in verband
met spuitabcessen, de longen in verband met depressie van de ademhaling door
opiaten en methadon, de hygiëne in verband met mogelijke verloedering en het
gebit.
Over het geheel genomen worden deze aspecten door de verslavingsarts niet
ongunstig beoordeeld. Gemiddeld ligt het cijfer rond de zeven, alleen de situatie
van het gebit wordt met een cijfer rond de zes beoordeeld. Toch is de arts van
mening dat bij veel patiënten het genoemde aspect onvoldoende beoordeeld
dient te worden: de huid wordt bij 18% van de patiënten als onvoldoende
beoordeeld, de longen bij 13%, de hygiëne bij 17% en de mond en het gebit
zelfs bij 39%.
Verschillen tussen controle en experimentele groep treden nauwelijks op. Het
gemiddelde ligt in de experimentele groep soms wat lager, maar dit gemiddelde
laat niet zien dat het percentage onvoldoende beoordelingen in de
experimentele groep soms ook lager ligt. Respectievelijk in de controle en
128
experimentele groep: huid 21 en 16%, longen 12 en 14%, hygiëne 20 en 15%,
mond 40 en 38%1.
De algehele gezondheidstoestand beoordeelt de arts in beide groepen met een
kleine zeven en dit is identiek in beide groepen (percentage onvoldoende beoordelingen in controle en experimentele groep 22 en 21%).
Bij de beoordeling van het psychisch en sociale functioneren treden grotere
verschillen op. Het percentage onvoldoende beoordelingen ligt hier in de
experimentele groep flink lager en ook het gemiddelde cijfer is wat hoger. Het
psychisch functioneren wordt respectievelijk in controle en experimentele groep
gemiddeld met 5.9 en 6.1 beoordeeld, het percentage onvoldoende ligt op 42 en
26%. Het sociale functioneren krijgt respectievelijk in controle en experimentele groep een gemiddelde beoordeling van 5.8 en 6.1, het percentage
onvoldoende is hier 41 en 25%.
Het feit dat de gemiddelden elkaar niet veel ontlopen terwijl er wel vrij grote
verschillen zijn in het percentage met een onvoldoende beoordeling, komt
overeen met de bevindingen in hoofdstuk 4, waar bleek dat hoge doses
methadon vooral tot gevolg hebben dat het percentage patiënten met een zeer
problematische situatie sterk daalt.
Conform randomisatie behandelde groep
Omdat het hier een exploratieve analyse betreft zijn in tabel 12.1 ook de
gegevens opgenomen van de 125 patiënten die conform de experimentatie
behandeld werden (en waarvoor de arts deze gegevens noteerde). Bij de
beoordeling van het psychisch en sociaal functioneren bereiken de verschillen
tussen experimentele en controlegroep borderline significance.
Geconcludeerd kan worden dat er volgens de arts geen verschillen optreden in
de vier verslavingsgerelateerde aspecten van de gezondheidssituatie tussen
controle en experimentele groep. Wel wordt het psychisch en sociale
functioneren bij deelnemers in de experimentele groep door de arts beter beoordeeld dan bij deelnemers in de controlegroep.
1. Een lager gemiddelde in combinatie een lager percentage onvoldoende beoordelingen, zoals
te zien is bij hygiëne, kan ontstaan als de arts het aspect bij de experimentele groep zelden
van een uitstekende beoordeling voorziet.
129
Het oordeel van de arts en
het oordeel van de patiënt
In hoofdstuk 4 werd vastgesteld dat hoge doses een effect hebben op de
gezondheidssituatie van de deelnemers. In het voorgaande bleek dat de arts van
mening is dat er op vier verslavingsgerelateerde aspecten van de gezondheidssituatie tussen controle en experimentele groep geen verschillen optreden.
Op de eerste plaats wordt nu nagegaan of er overeenstemming is tussen het
oordeel van de arts en het oordeel van de patiënt zelf over zijn
gezondheidssituatie en over zijn psychisch en sociale functioneren. De
deelnemers hebben zichzelf hiervoor een rapportcijfer gegeven. Tabel 12.2
geeft de correlaties tussen deze beoordeling door de arts en door de patiënt zelf.
De beoordeling van de algehele gezondheidssituatie door de patiënt en door de
arts komt overeen, maar bijzonder sterk is deze correspondentie niet (correlatie
.15). De samenhang tussen de beoordeling van het psychisch en sociale
functioneren door arts en patiënt is veel sterker (correlatie respectievelijk .30 en
.27).
Waarschijnlijk speelt een rol dat bij de beoordeling van de gezondheidssituatie
de patiënt een ander referentiekader hanteert dan de arts. Zo blijkt de toestand
van de mond en het gebit bij de patiënt geen enkele samenhang te hebben met
het oordeel over de gezondheidssituatie in zijn geheel (correlatie -.03), terwijl
voor de arts dit gegeven wel degelijk zwaar meeweegt in het totale oordeel
(correlatie .52), even zwaar als de situatie van de longen (.53), die ook door de
patiënt zwaar wordt meegewogen in het totale oordeel (.23). En de hygiëne, die
voor de patiënt zwak meespeelt in het totale oordeel (.11), speelt voor de arts
zelfs de belangrijkste rol (correlatie .59). Uit een regressieanalyse blijkt ook dat
het oordeel van de arts grotendeels gebaseerd is op deze vier eerder
130
Tabel 12.2 Correlaties tussen de beoordeling van de situatie van de patiënt door de
verslavingsarts en de beoordeling van de situatie op drie gebieden door de
patiënt.
correlatie met beoordeling door patiënt van ...
gezondheid
psychisch
functioneren
sociaal
functioneren
huid
(aders, wonden, abcessen)
.16
(.025)
.06
(.309)
.03
(.334)
longen
.23
(.002)
.12
(.066)
.00
(.480)
hygiëne
.11
(.090)
.15
(.033)
.16
(.021)
mond, keel, gebit
-.03
(.358)
-.04
(.328)
.01
(.459)
algehele
gezondheidstoestand
.15
(.027)
.10
(.106)
.15
(.034)
psychisch
functioneren
.21
(.004)
.30
(.000)
.23
(.002)
sociaal
functioneren
.13
(.056)
.24
(.002)
.27
(.000)
beoordeling arts van ...
N = 156.
genoemde en enige momenten tevoren door de arts beoordeelde aspecten1.
Zoals gezegd is de correspondentie tussen oordeel van de arts en van de patint
bij het psychisch en sociale functioneren sterker. De beoordeling van het
psychisch en sociale functioneren door de patiënt komt niet alleen overeen met
het oordeel van de arts, ook blijkt dat dit beïnvloed wordt door de algehele
gezondheidstoestand en door de hygiënische situatie van de patint, zoals
1. Het algehele oordeel over de gezondheid van de arts wordt voor 47% verklaard uit het
oordeel over deze vier aspecten (dit is een zéér hoge verklaarde variantie). Bèta's (p): oordeel
huid .13 (.058), oordeel longen .25 (.000), oordeel hygiëne .30 (.000), oordeel mond .21
(.007). Op de beoordelingen van psychisch en sociaal functioneren is het effect van het
oordeel van de hygiëne zelfs nog hoger: bèta (p) oordeel hygine op oordeel psychisch
functioneren .45 (.000), op oordeel sociaal functioneren .53 (.000), terwijl de effecten van het
oordeel over huid, longen en mond hierop veel zwakker zijn.
Een residu-analyse, waarin de drie algemene oordelen van de arts (algemene gezondheid,
psychisch en sociaal functioneren) 'geschoond' worden voor deze effecten van de specifieke
oordelen (huid, longen, hygiëne, mond) laat een groter verschil tussen controle en
experimentele groep zien. P-waarden respectievelijk .218, .059 en .055 (dit was .273, .157 en
.144, vgl. tabel 12.1). Voor de conform randomisatie behandelde groepen zijn deze pwaarden .211, .019 en .039 (dit was .389, .057 en .097).
131
beoordeeld door de arts.
Wanneer de correlaties geïnspecteerd worden tussen het oordeel van de arts en
de situatie van de patiënt, zoals die in hoofdstuk 4 is vastgesteld, (tabel 12.3)
dan blijkt min of meer hetzelfde: een sterke samenhang wat betreft psychisch en
sociaal functioneren en een wat zwakkere samenhang wat betreft de algehele
gezondheidstoestand. Opvallend is dat de correlaties tussen de beoordeling door
de arts van psychisch en sociaal functioneren sterker samenhangen met de
situatie zoals die voor de
Tabel 12.3 Correlaties tussen de beoordeling van de situatie van de patiënt door de
verslavingsarts en de vastgestelde situatie op drie gebieden van de patint.
correlatie met de vastgestelde situatie
op het gebied van ...
drugs
gezondheid
psychisch
funct
sociaal
funct
totaal
huid
(aders, wonden, abcessen)
-.21
(.003)
-.02
(.388)
-.00
(.460)
-.04
(.271)
-.11
(.080)
longen
-.09
(.111)
-.12
(.062)
-.05
(.241)
-.00
(.493)
-.10
(.104)
hygiëne
-.13
(.052)
-.05
(.265)
-.13
(.047)
-.16
(.022)
-.19
(.008)
mond, keel, gebit
-.03
(.350)
-.08
(.153)
.03
(.315)
-.06
(.223)
-.04
(.287)
algehele
gezondheidstoestand
-.14
(.031)
-.14
(.033)
-.08
(.134)
-.21
(.003)
-.22
(.002)
psychisch
functioneren
-.17
(.012)
-.23
(.001)
-.33
(.000)
-.25
(.001)
-.39
(.000)
sociaal
functioneren
-.13
(.048)
-.15
(.024)
-.26
(.000)
-.34
(.000)
-.35
(.000)
beoordeling arts van ...
N = 156.
patiënt is vastgesteld met behulp van de geconstrueerde effectmaten (tabel
12.3), dan met het directe oordeel van de patiënt zelf (tabel 12.2). In de
effectmaten vindt een zekere objectivering plaats ten opzichte van het
persoonlijke oordeel van de verslaafde en deze objectivering wordt door de arts
onderschreven.
132
Injecteerplaatsen
De arts is ook gevraagd te noteren of hij bij zijn onderzoek injecteerplaatsen
heeft aangetroffen. Het blijkt dat dergelijke plaatsen door de arts iets vaker
worden aangetroffen bij deelnemers uit de experimentele groep dan bij
deelnemers uit de controlegroep (tabel 12.4). Bij de experimentele groep ziet de
arts bij 32% injecteerplaatsen, bij de controlegroep bij 22%.
Hoewel dit verschil vrij klein is, is een nadere exploratie op zijn plaats. Dit
verschil zou immers kunnen wijzen op meer intraveneus druggebruik ten
gevolge van hoge doses. Het is bijvoorbeeld niet onmogelijk dat patiënten met
een hoge dosis vaker spuiten, omdat zij terugverlangen naar de kick, die zij in
sommige gevallen niet meer ervaren bij het roken van heroïne in combinatie
met een hoge dosis methadon.
Tabel 12.5 geeft het gebruik van spuiten volgens de verslaafde, zowel bij de
randomisatie, als na 22 maanden. Duidelijk is dat het gebruik van spuiten in de
experimentele periode fors is gedaald van 46% naar 23%. Deze daling doet zich
in beide groepen even sterk voor.1
Het is nu mogelijk dat enkele deelnemers in de experimentele groep hun
spuitgedrag verzwijgen. Tabel 12.6 laat zien dat de arts in 65% van alle
gevallen geen injecteerplaatsen ziet, terwijl de verslaafde ook geen spuitgedrag
meldt. In 14% van de gevallen ziet de arts wel spuitplaatsen en meldt de
verslaafde ook spuitgedrag. In de grote meerderheid van de gevallen (79%)
stemmen beide indicaties dus met elkaar overeen.
In 8% van de gevallen meldt de verslaafde spuitgedrag, maar de arts
Tabel 12.4 Zichtbare injecteerplaatsen volgens arts, percentages.
na 22 mnd
zichtbare injecteerplaatsen
con
exp
p
nee
77.8
68.2
.220
ja
22.2
31.8
1. De Nationale Drugmonitor (2002: 59) vermeldt voor Rotterdam in 1998 31% spuiters van
heroïne en voor 1999 14% in Utrecht. De hier genoemde cijfers betreffen echter niet alleen
heroïne, maar alle drugs. Bovendien betreft het de meer problematische verslaafden (vgl.
hoofdstuk 3). De cijfers in tabel 12.5 zijn dus niet bijzonder hoog.
133
Tabel 12.5 gebruik van spuiten volgens verslaafde, percentages.
vóór random.
gebruik spuiten
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
nee
54.1
53.9
78.0
76.7
.822
ja
45.9
46.1
22.0
23.3
Tabel 12.6 Zichtbare injecteerplaatsen volgens arts en gebruik spuiten volgens verslaafde,
totaal-percentages.
gebruik spuiten
zichtbare injecteerplaatsen
nee
ja
p
nee
65.1
7.8
.000
ja
13.2
14.0
merkt de spuitplaatsen niet op. In 4% van de gevallen betreft dit zelfs
spuitgedrag op meer dan 7 dagen per twee weken. Het is mogelijk dat in deze
gevallen de arts iets over het hoofd heeft gezien.
In 13% van de gevallen noteert de arts injecteerplaatsen, maar de verslaafde
meldt geen spuitgedrag. Aannemelijk is dat een deel van deze deelnemers hun
spuitgedrag verzwegen. Daarnaast is het mogelijk dat deze deelnemers hun
spuitgedrag inmiddels gestaakt hebben en dat de arts doelt op oude littekens en
niet op recente injecteerplaatsen. Dat laatste is niet aan de arts gevraagd.
Voor de 17 patiënten bij wie de arts injecteerplaatsen constateert, terwijl zij zelf
opgeven de afgelopen drie maanden niet gespoten te hebben, geldt dat zij in
gelijke mate uit de experimentele en controlegroep afkomstig zijn. 6 van deze
patiënten horen tot de controlegroep en krijgen ook een lage dosis methadon, 6
patiënten horen tot de experimentele groep en krijgen ook een hoge dosis
methadon, 1 hoort tot de controlegroep, maar krijgt inmiddels een hoge dosis
methadon en 4 horen tot de experimentele groep, maar krijgen inmiddels een
lage dosis methadon.
Het is dus niet zo dat met name hoge dosis patiënten hun spuitgedrag
mogelijkerwijs verzwijgen.
Opmerkingen van de arts
Gedurende de tweede fase van het experiment (tussen 10 en 22 maanden) zag
de arts de deelnemers in verband met wijzigingen in de dosis, klachten en
134
dergelijke. Van dergelijke consulten werd een verslag in de patïentmap
opgenomen. De door de arts opgeschreven opmerkingen tijdens deze consulten
hebben merendeels betrekking op het bijgebruik (welke middelen, hoeveel,
ontwikkeling). Opvallend is dat opmerkingen over bijgebruik ('geen bijgebruik'
of juist 'veel heroïne') veel vaker gemaakt worden bij hoge dosis patiënten dan
bij de controlegroep. Ook de opmerking 'gezond' of 'gb' wordt bij de experimentele groep vaker aangetroffen dan bij de controlegroep.
Dit illustreert met welke verwachtingen de artsen de hoge dosis patinten
onderzochten. Men was gespitst op afnemend bijgebruik en klachten in verband
met de hoge dosis methadon. Het was uiteraard ook de taak van de arts gespitst
te zijn op mogelijke bijwerkingen.
Daarnaast zijn er een aantal opmerkingen over de overige medicatie, die door
de arts (of een collega) is voorgeschreven en soms wordt een motivatie gegeven
waarom de methadondosis gewijzigd wordt. Vaak wordt daarbij verwezen naar
de wens van de patiënt om te verhogen of verlagen. Alle andere opmerkingen
zijn samengebracht in tabel 12.7.
Het is duidelijk dat de patiënten in de experimentele groep de arts vaker aanleiding geven een opmerking te plaatsen dan de patiënten in de controlegroep. Dat
was te verwachten door de grotere alertheid van de artsen.
Tweemaal wordt bij de experimentele groep een suïcidepoging vermeld. Deze
zijn in hoofdstuk 3 aan de orde geweest. Verder zijn er geen ernstige
aandoeningen, die recent zijn opgelopen, genoemd. Klachten die kunnen
samenhangen met de hoge doses methadon, komen in de experimentele groep
voor (bv. 'zwart voor ogen'), maar ook in de controlegroep (bv 'obstipatie').
135
Tabel 12.7
Door de arts genoteerde opmerkingen in de tweede fase van het experiment
(tussen 10 en 22 maanden na randomisatie).
controlegroep
experimentele groep
af en toe angst
beetje obstipatie
buikkrampen 's ocht. hep. C
chronische depressieve klachten
chronische obstipatieklachten
infarct
excentriek, matig verzorgd, mager
vermagering
hartkloppingen, spierpijnen
Hepatitis C, hartklepprothese
kunstklep, bloedverdunners
li.hand tintelt-zenuw klem
lichte kl-, behoudens ontweningsvrsch
licht ontremd, agressief, weigert medewerk
LO: syst souffle
misselijkheid sinds 2 dagen,
obv internist ivm refluxklacht
onder invloed, niet zieke indruk
opvliegers (menopauze)
pijnkl gewrichten, mn vingers
slecht verzorgd, gesedeerd, niet-verward
stemming minder depr,"egaler"
vaak dope ziek
vaste ontlasting, geen bloed
veel last van ziekte
veel pijn in de benen
verwarde, chaotische indruk > psychiat. cons
verwijzing huisarts
zweten, missel. pijn in buik
zweten,trillen, gespannen
bleek moe, afgevallen
chron. psych."dubbele diagnose"
eet redelijk
gebased door pijn kunstgebit
gedetineerd, afgeb. wil omhoog
geen effect, stoned gevoel
geen depressieve kl.
geen kl., afk.versch.koud,kramp
huidige dosis te laag
impotentiekl
in detentie gezeten
jeuk benen, obstipatie
klacht links?
laatste meth, over op temgesic
lab leverstatus, nierfunctie
longen schoon
maagklachten, overgewicht
matig verzorgd, transp. Abdomen: gb
niet therapie trouw
nr RIAGG vr behandeladvies
onrust, zweetaanv, moe
ontsteking testikel 1½ jr gel.
ontw kl/pijn buik, o-rug
overleg HA over andere pijnmed
pijn tgv neurolog.gev. trauma
pijnkl.
pols 84, lichte crav.
reg hart long gb (?)
slapeloosheid
slecht verzorgd, manipulatief, bleek
slecht verzorgd, VAG, overig gb.
suïcide gedachten
suïcidepoging, coma
toename depressieve kl.
toename her. gebr./ziek
toenemende klachten
veel transp, lusteloos
verwezen strhoekwerk (onderdak)
verz. tot afbouw (2 x)
viagra?
wat moe, uithoudingsvermogen
wil zich nog 1 x laten opereren
zwart voor de ogen
zweten, crav.na afb.120-108
136
Uit de tabel kan niet worden opgemaakt dat de hoge doses methadon met
specifieke klachten samengaan.
Conclusie
- Geconcludeerd kan worden dat er bij deze groep van patinten door de arts
geen verschil wordt geconstateerd tussen experimentele en controlegroep wat
betreft aspecten van de gezondheid. Wel beoordelen de verslavingsartsen
psychisch en sociaal functioneren van de patiënten met een hoge dosis
minder vaak onvoldoende.
- Het oordeel van de arts wat betreft psychisch en sociaal functioneren komt
goed overeen met de situatie van de patiënt, zoals die in hoofdstuk 4 is
vastgesteld. Het oordeel van de arts over de gezondheidssituatie komt ook
overeen met de vastgestelde situatie, maar deze samenhang is zwakker. Dit
komt omdat artsen sterk op aspecten letten zoals gebit en hygiëne die voor de
patiënt geen of een ondergeschikte rol spelen.
- Het spuitgedrag is in beide groepen evenveel (en sterk) afgenomen tijdens de
experimentele periode. De veronderstelling dat deelnemers aan de
experimentele groep vaker hun spuitgedrag verzwijgen blijkt niet bevestigd
te kunnen worden. Een (niet-significant) verschil dat door de arts geconstateerd wordt tussen controle en experimentele groep kan derhalve aan toevalsfluctuaties, aan een selectie van patinten of aan het vermelden van oude
littekens worden toegeschreven.
- Door de artsen worden voor de deelnemers aan de experimentele groep vaker
bijzonderheden genoteerd. Dat was te verwachten gezien de grotere alertheid
van de artsen op eventuele complicaties in verband met hoge doses
methadon.
137
138
13.
Ervaren Lichamelijke en
Psychische Gezondheid
In dit hoofdstuk wordt de ervaren gezondheid en de ervaren geestelijke
gezondheid besproken. Beide variabelen zijn met gestandaardiseerde en
gevalideerde lijsten gemeten. Bovendien zijn deze lijsten afgenomen door een
verslavingsverpleegkundige en niet tijdens het interview. Dat heeft het voordeel
dat de data uit een andere bron dan de interviewgegevens afkomstig zijn, wat
een validatie van de bevindingen in hoofdstuk 4 mogelijk maakt. Het nadeel is
dat, zoals in het vorige hoofdstuk al besproken is, deze gegevens voor veel
minder patiënten beschikbaar zijn, omdat een aantal deelnemers niet meer
deelnamen aan de verslavingszorg (maar wel werden opgespoord voor een
interview), of omdat op de methadonpost nagelaten werd de betreffende lijst in
te vullen.
VOEG
De VOEG (Vragenlijst Onderzoek Ervaren Gezondheidstoestand) is in 1969
ontwikkeld door Dirken voor het in kaart brengen van het welbevinden van
groepen arbeiders en van werkgebonden stressoren. In een literatuurstudie naar
de VOEG wordt gesteld dat de vragen zowel aspecten van de lichamelijke als
van de psychische gezondheidstoestand
139
Tabel 13.1 VOEG, vragenlijst ervaren gezondheid (13 items) en 4 toegevoegde items (onder
stippellijn), percentages 'ja'.
vóór rand.
na 22 mnd
con
exp
Heb je nogal eens pijnen in je
borst of hartstreek?
Heb je nogal eens een opgezet of
drukkend gevoel in je maagstreek?
Ben je gauw kortademig?
29.8
32.8
33.3
35.2
44.6
48.8
Is jouw maag nogal eens van
streek?
Heb je klachten over pijn in botten
en spieren?
Heb je nogal eens last van
rugpijnen?
Heb je vaak een gevoel van
moeheid?
Heb je nogal eens last van
hoofdpijn?
Ben je nogal eens duizelig?
37.2
37.6
39.7
33.6
45.5
44.8
62.5
50.4
22.3
16.0
23.1
24.0
Heb je wel eens een verdoofd
gevoel of tintelingen in je ledematen?
Voel je je nogal eens lusteloos?
35.5
41.6
66.1
68.5
Sta je in de regel 's ochtends moe
en niet uitgerust op?
Voel je je gauwer moe dan je
normaal acht?
54.5
45.6
55.4
42.4
Moet je wel eens sterk zweten, ook
als het niet warm is?
Heb je nogal eens last van jeuk?
65.3
63.7
16.5
18.4
Heb je meestal iedere dag
ontlasting?
Voel je jezelf gezond?
66.9
67.2
59.2
60.7
p
.042
con
exp
p
33.3
(34.8)
42.2
(41.2)
51.8
(57.1)
51.2
(50.7)
37.8
(38.8)
34.9
(33.8)
57.1
(55.1)
28.9
(26.5)
35.3
(34.3)
47.6
(53.6)
32.1
(23.2)
34.9
(30.4)
55.3
(55.4)
39.3
(30.4)
32.9
(25.0)
50.0
(44.6)
51.2
(45.5)
22.9
(18.2)
32.1
(27.3)
36.5
(32.1)
.435
(.081)
.171
(.108)
.323
(.421)
.061
(.011)
.257
(.053)
.025
(.111)
.223
(.145)
.189
(.140)
.334
(.202)
.072
(.008)
55.3
(55.7)
51.2
(49.3)
52.9
(51.4)
53.5
(50.0)
44.0
(38.2)
53.6
(49.1)
.407
(.263)
.178
(.110)
.468
(.399)
68.6
(70.4)
13.4
(14.9)
75.9
(77.5)
62.4
(62.3)
65.9
(60.7)
19.0
(14.5)
74.7
(74.1)
69.0
(65.5)
.353
(.127)
.164
(.477)
.431
(.331)
.182
(.356)
N= 247 bij randomisatie, N=174 na 22 maanden. Tussen haakjes: conform randomisatie
(N=129).
meten (Furer, König-Zahn en Tax, 1995). De VOEG wordt op ruime schaal
gebruikt.
140
Voor het CBS Leefsituatie-Onderzoek hebben Jansen en Sikkel de lijst ingekort
tot een 13-item versie (de VOEG-13; Jansen 1981). Hierin domineren lichamelijke aspecten duidelijk. De betrouwbaarheid is hoog: Cronbachs alpha= .80.
Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van deze VOEG-13.
Tabel 13.1 geeft de percentages van de patiënten die de betreffende dertien
klachten hebben (boven stippellijn). Voor randomisatie treedt er één verschil op
tussen experimentele en controlegroep. De controlegroep ervaart meer moeheid. Na 22 maanden is dit verschil verdwenen. Verder zijn er geen verschillen
tussen beide groepen bij randomisatie. Na 22 maanden zijn er wel verschillen,
maar deze zijn meestal vrij klein.
Twee klachten worden door de experimentele groep vaker ervaren dan door de
controlegroep. Op de eerste plaats hebben de patiënten met een hoge dosis
methadon vaker rugklachten (50%, controlegroep 35%). Er is geen verklaring
voor dit verschil. Uit de literatuur is het niet bekend als een bijwerking van
(hoge doses) methadon1.
Daarnaast blijken deelnemers aan de hoge dosis groep een fractie vaker
kortademig te zijn (4 procentpunten meer). Dat was te verwachten gezien het
effect van methadon op de ademhaling en in dat licht bezien is het verschil
klein2.
Bij drie klachten is het verschil miniem: pijn in de borst, duizelig en gauw
moe3.
De overige acht klachten worden meer dan 5 procentpunten minder vaak door
de hoge dosis groep ervaren. In de experimentele groep heeft men minder vaak
een opgezet gevoel in de maagstreek (7 procentpunten minder), de maag van
streek (12 procentpunten), pijn in de botten (5 procentpunten), een gevoel van
moeheid (6 procentpunten), hoofdpijn (6 procentpunten), een verdoofd gevoel
(11 procentpunten) en staat men vaker 's ochtends uitgerust op (7
procentpunten).
Onder de stippellijn zijn vier items opgenomen die niet tot de VOEG behoren,
maar die geformuleerd zijn in verband met dit experiment. Het betreft drie
beschreven bijwerkingen (zweten, jeuk, obstipatie) en een algemene vraag naar
1. Ook bij de conform randomisatie behandelde groepen treedt dit verschil op, hoewel het daar
iets kleiner is.
2. Bij de conform randomisatie behandelde groep is het percentage in de experimentele groep
overigens niet groter, maar kleiner (2 procentpunten).
3. Pijn in de borst ligt in de conform randomisatie behandelde experimentele groep 11 procentpunten lager dan in de controlegroep.
141
het gezondheidsgevoel.
De patiënten met een hoge dosis hebben niet vaker last van sterk zweten, maar
minder vaak. Wel blijken deze patiënten vaker last te hebben van jeuk1.
Obstipatieklachten komen in beide groepen evenveel voor. Dit item en het
volgende is positief geformuleerd, hier geeft het percentage niet de klachten
weer maar de mensen zonder klacht. Het algehele gezondheidsgevoel is in de
experimentele groep iets beter (7 procentpunten).
Uit de gegevens blijkt weinig van de traditionele bijwerkingen van methadon.
In de experimentele groep die nog steeds een hoge dosis krijgt, komen
kortademigheid, moeheid, lusteloosheid en zweten niet vaker, maar juist minder
vaak voor. Obstipatie komt slechts iets vaker voor (4 procentpunten).
Tabel 13.2 geeft de voeg-score (het gemiddeld aantal klachten) en een
vergelijkbare score voor de vier items met betrekking tot bijwerkingen. De
experimentele groep heeft een lagere overall score (minder klachten).
Opmerkelijk is dat voor randomisatie de experimentele groep de vier
bijwerkingen iets vaker ervoer. Na 22 maanden is deze achterstand van de
experimentele groep verdwenen. De bijwerkingen zijn dus verdwenen ten
gevolge van een verhoging van de dosis. Men kan zich zodoende afvragen in
hoeverre er werkelijk van bijwerkingen sprake is. De genoemde bijwerkingen
blijken in ieder geval niet dosisafhankelijk te zijn.
Tabel 13.2 VOEG-13 score en score op 4 items bijwerkingen. Gemiddeld aantal klachten.
allen
na 22 maanden
voeg-13
4 items bijwerkingen
voor randomisatie
voeg-13
4 items bijwerkingen
conform randomisatie
con
exp
p
con
exp
p
5.6
5.2
.259
5.6
4.5
.053
1.9
1.9
.347
2.0
1.9
.222
5.4
5.2
.263
1.9
2.2
.002
General Health Questionnaire
1. Niet in de conform randomisatie behandelde groep.
142
De GHQ-20 (verkorte versie, Goldberg 1978) is een erkende, gevalideerde
vragenlijst naar psychische problematiek die een aantal domeinen bestrijkt
zoals depressie, angst, en disfunctioneren. De vragen dienen op een vierpuntsschaal (Likert-scale) te worden beantwoord en geven op de betreffende
domeinen een schaalscore als indicatie voor psychische gezondheid. De
verpleegkundigen van de deelnemende instellingen legden de potentiële
deelnemers de vragen voor. De 20 GHQ-vragen zijn volgens een
standaardprocedure bewerkt tot een index voor psychisch welbevinden1.
Voor randomisatie blijken de deelnemers 8.5 psychische problemen te ervaren,
zoals 'ongelukkig en neerslachtig gevoel' of 'het gevoel voortdurend onder druk
te staan'. Na 22 maanden experimentele setting is dit aantal problemen met 24%
teruggelopen in de controlegroep van 8.6 naar gemiddeld 6.5 problemen. In de
hoge dosis groep is het aantal problemen gedaald met 37% van 8.4 naar 5.3
problemen. De experimentele groep ervaart dus minder problemen dan de
controlegroep2.
Tabel 13.3 General Health Questionnaire. Gemiddeld aantal problemen.
allen
conform randomisatie
con
exp
p
voor randomisatie
GHQ
8.6
8.4
.396
na 22 maanden
GHQ
6.5
5.3
.095
con
exp
p
6.4
4.8
.059
Conform randomisatie behandelde groep
Bij de conform randomisatie behandelde experimentele groep bedraagt de
daling van het aantal problemen 43% (van 8.4 naar 4.8).
Voor de volledigheid geeft tabel 13.4 de verschillen per item. Het betreft de
conform randomisatie behandelde groepen. Bij 18 van de 20 items ervaart de
experimentele groep minder problemen. Bij de overige 2 items is het verschil
ten gunste van de controlegroep minimaal (.03 en .02; plezier in dagelijkse
bezigheden; problemen onder ogen zien).
1. Deze geeft het aantal keer weer dat men meer of veel meer dan gewoonlijk last heeft van een
van de psychisch ongemakken. Aan missende waarden is de gemiddelde score van de wel
ingevulde items toegekend. Cases met meer dan twee missende waarden tellen niet mee.
2. Wanneer voor toetsing gebruik gemaakt wordt van factorscores zijn de verschillen
significant (p=.046, conform randomisatie p=.022). Factorscores voldoen beter omdat die
ook gebruik maken van de verschillen tussen score 1 en 2 en tussen score 3 en 4. Bij de
traditionele score-toekenning wordt die variantie weggegooid.
143
Bij 8 van de 20 items is het verschil ten gunste van de experimentele groep vrij
groot (verschil > .20 en p <.10). De deelnemers aan de experimentele groep
kunnen zich beter concentreren, slapen beter, hebben vaker het gevoel de dingen goed te doen, nemen minder vaak de dingen zwaar op, hebben minder vaak
het gevoel dat alles teveel wordt, voelen zich minder vaak ongelukkig en
neerslachtig, hebben meer vertrouwen in zichzelf en beschouwen zichzelf
minder vaak als een waardeloos iemand.
VOEG, GHQ en centrale effectmaten
In tabel 13.5 is de samenhang tussen centrale effectmaten enerzijds en de
VOEG en GHQ anderzijds weergegeven. Duidelijk is dat beide
meetinstrumenten vooral sterk samenhangen met de centrale effectmaat voor
psychische problematiek. De GHQ en de VOEG blijken zwakker samen te
hangen met de centrale effectmaat voor de gezondheidssituatie. Dit komt omdat
deze centrale effectmaat vooral gebaseerd is op feitelijke zaken, zoals aantal
dagen ziekte of ziekenhuis en veel minder op de beleving van de gezondheid.
144
Tabel 13.4
Items in de GHQ. Gemiddelde score, hoe hoger hoe meer problemen. Alleen
conform randomisatie behandelde groepen.
item
- Heb je je de laatste tijd kunnen concentreren op
je bezigheden?
- Ben je de laatste tijd door zorgen veel slaap
tekort gekomen?
- Heb je je de laatste tijd goed kunnen bezighouden?
- Ben je de laatste tijd evenveel het huis uitgeweest als gewoonlijk?
- Heb je de laatste tijd het gevoel dat je de dingen
over het geheel genomen goed doet?
- Ben je de laatste tijd tevreden over de manier
waarop je je taken uitvoert?
- Heb je de laatste tijd het gevoel gehad zinvol
bezig te zijn?
- Voelde je je de laatste tijd in staat om beslissingen (over dingen) te nemen?
- Heb je de laatste tijd het gevoel gehad dat je
voortdurend onder druk stond?
- Heb je de laatste tijd het gevoel gehad dat je je
moeilijkheden niet de baas kunt?
- Heb je de laatste tijd plezier kunnen beleven aan
je dagelijkse bezigheden?
- Heb je de laatste tijd de dingen zwaar opgenomen?
- Ben je de laatste tijd in staat geweest je problemen onder ogen te zien?
- Heb je de laatste tijd het gevoel gehad dat alles
je teveel aan het worden is?
- Heb je je de laatste tijd ongelukkig en neerslachtig gevoeld?
- Ben je de laatste tijd het vertrouwen in jezelf
kwijtgeraakt?
- Heb je je de laatste tijd als een waardeloos
iemand beschouwd?
- Het je je de laatste tijd alles bij elkaar redelijk
gelukkig gevoeld?
- Ben je de laatste tijd voortdurend zenuwachtig
geweest?
- Ben je de laatste tijd wel eens zo zenuwachtig
geweest dat je niets meer kon
145
con
exp
p
2.32
2.12
.053
2.19
1.75
.004
2.03
1.93
.212
2.13
2.12
.484
2.21
1.93
.033
2.31
2.24
.321
2.22
2.10
.218
2.14
2.07
.282
2.12
2.05
.325
2.14
1.98
.177
2.22
2.24
.454
2.31
2.07
.084
1.85
1.88
.375
2.46
2.03
.008
2.31
2.05
.070
1.89
1.64
.063
1.76
1.54
.083
2.29
2.17
.210
2.06
1.93
.219
1.64
1.58
.339
Tabel 13.5. Correlaties tussen VOEG en GHQ en de vijf centrale effectmaten.
centrale effectmaten
druggebruik
gezondheid
psychische
situatie
sociale
situatie
totale
situatie
VOEG-13
.11
(.083)
.25
(.000)
.62
(.000)
.21
(.004)
.47
(.000)
GHQ
.16
(.014)
.28
(.000)
.53
(.000)
.28
(.000)
.51
(.000)
N=165, resp. 171. Tussen haakjes p-waarde.
Conclusie
In dit hoofdstuk is met twee gestandaardiseerde en gevalideerde instrumenten
onderzocht of de experimentele groep minder lichamelijke en psychische
problemen ervaart. De gegevens zijn door een ander persoon (de
verpleegkundige) en in een andere setting verzameld dan de interviewgegevens.
- Inderdaad blijken deelnemers aan de experimentele groep minder gezondheids- en psychische problemen te ervaren dan de deelnemers aan de
controlegroep. Het effect bereikt borderline significance in de conform
randomisatie behandelde groepen.
- Patiënten met een hoge doses methadon ervaren niet of nauwelijks
(kortademig, obstipatie) de traditionele bijwerkingen van methadon zoals
lusteloosheid, moeheid en sterk zweten.
- Rugpijn komt vaker voor in combinatie met hoge doses. Waarom dit zo is, is
onduidelijk.
146
14.
Urinecontroles
Naast interviews en door de hulpverlening genoteerde gegevens, is gebruik
gemaakt van urinecontroles. Deze vonden onaangekondigd plaats op het
moment dat de deelnemers hun methadon kwamen afhalen. Het laboratorium
van de Jellinek onderzocht de monsters en rapporteerde hierover aan de
instelling.
De urinemonsters zijn onderzocht op de aanwezigheid van afbraakprodukten
van methadon en van andere drugs. Alle instellingen hebben op methadon,
opiaten en cocaïne laten controleren en sommige ook op amfetaminen,
benzodiazepinen, alcoholpromillage en cannabis. De toegepaste urinetesten
kunnen methadon tot 4 dagen na inname aantonen, opiaten tot 2 dagen na
gebruik, amfetaminen tot enkele dagen (bij grote hoeveelheden) en cocaïne tot
1 dag na gebruik. Voor benzodiazepinen is dit afhankelijk van soort en cumulatie. In dit hoofdstuk worden deze gegevens besproken.
Tabel 14.1 geeft de gemiddeld proportie positieve testen in controle en
experimentele groep gedurende de tweede fase van het experiment, dat wil
zeggen van maand 11 tot maand 22 na de start van de opbouw van de
methadondosis in de experimentele groep. In die periode zijn er 1495
urinecontroles uitgevoerd bij 176 deelnemers. Gemiddeld is dit 8.5 controles
per deelnemer. In de controlegroep ligt dit gemiddelde
147
Tabel 14.1. Percentage positieve urinetesten van alle afgenomen testen van maand 11 tot en
met maand 22 na start opbouw hoge doses methadon.
percentage positieve urinetesten van alle afgenomen testen van maand 11 t/m 22
urinetest op ...
controle
groep
experimentele
groep
allen
p
opiaten
63.1
59.4
61.2
.270
cocaïne
62.9
53.8
58.1
.060
1.8
2.8
2.3
.304
bezodiazepinen
71.5
60.4
65.6
.026
alcohol
16.9
15.6
16.2
.358
cannabis
35.1
30.1
33.0
.256
methadon
95.7
96.6
96.2
.285
opiaten, cocane
en benzodiazepinen
gemiddeld
65.8
57.9
61.6
.026
amfetamine
N = 176, 1495 urinetesten, gemiddeld 8.5 testen per deelnemer.
lager (7.8), dan in de experimentele groep (9.1), maar dit verschil is niet
significant (p=.119).
In 61% van alle afgenomen urinemonsters werden opiaten aangetroffen, in de
controlegroep ligt dit percentage op 63%, in de hoge doses groep op 59%. Dit is
een klein verschil. In hoofdstuk 4 (tabel 4.1) bleek dat in de experimentele
groep iets meer deelnemers helemaal geen heroïne meer gebruiken (40%
experimentele groep, 33% controlegroep), maar vooral het zeer frequent
gebruik ligt duidelijk lager in de experimentele groep (dagelijks: 17% experimentele groep, 31% controlegroep). Bij een afname van de frequentie van het
gebruik ten gevolge van hoge doses methadon, bijvoorbeeld een verschuiving
van dagelijks gebruik naar gebruik om de dag, zal het aantal positieve testen
hetzelfde blijven.
In 58% van alle afgenomen urinemonsters werden (afbraakproducten van)
cocaïne aangetroffen, in de controlegroep ligt dit percentage op 63%, in de hoge
doses groep op 54%. In hoofdstuk 4 (tabel 4.1) bleek het cocaïnegebruik
volgens opgave door de deelnemers in de interviews slechts een fractie lager te
liggen in de experimentele groep. Hier blijkt het verschil tamelijk substantieel
te zijn.
148
Amfetamine wordt praktisch niet aangetroffen in de urinemonsters. Ook
volgens de interviews worden amfetaminen nauwelijks gebruikt door deze
groep patiënten. Benzodiazepinen zijn in 66% van de samples aangetoond, in
de controlegroep ligt dit percentage gemiddeld op 72%, in de experimentele
groep op 60%. Ook uit de interviews bleek dat er een verschil tussen
experimentele en controlegroep optreedt in gebruik van benzodiazepinen, maar
daar bleek dit verschil klein. Waarschijnlijk wordt hier een groter verschil
gevonden, omdat in de vragenlijst alleen gevraagd is naar het gebruik van
tranquillizers en slaapmiddelen zonder recept. Ook het gebruik op recept zal
door de hoge doses methadon gedaald zijn.
In 16% van de urinecontroles werd alcohol aangetroffen. Aangezien de
urinecontroles doorgaans in de loop van de ochtend plaats vinden is het niet
verwonderlijk dat dit percentage vrij laag ligt. Volgens de interviews gebruikt
12% van de patiënten dagelijks meer dan 10 glazen alcohol. In de
experimentele groep ligt het percentage positieve urines even hoog als in de
controle groep (16 en 17%). Ook uit de interviews kwamen geen verschillen
naar voren tussen beide groepen in alcoholgebruik.
Cannabis wordt in 33% van de samples opgespoord. In de experimentele groep
ligt dit gemiddelde percentage lager, namelijk op 30%, dan in de controlegroep
(35%).
Opvallend is dat in vrij veel urines geen methadon wordt aangetroffen (4%),
terwijl methadon tot 4 dagen na inname aantoonbaar is. Deze indicatie voor de
therapietrouw ligt in experimentele en controlegroep op hetzelfde niveau.
Wanneer een gemiddelde genomen wordt van de positieve uitslagen voor
opiaten, cocaïne en benzodiazepinen (onderste regel tabel 14.1), dan blijkt dat
gemiddeld genomen 62% van deze drie testen positief is, in de controlegroep
ligt dit percentage op 66%, in de experimentele groep op 58%. Dit verschil is
significant.
Druggebruik volgens interviews en volgens urinecontroles
Zowel urinecontroles als interviewvragen hebben beperkingen voor het
vaststellen van het feitelijke druggebruik. Een urinecontrole geeft geen indicatie
voor de hoeveelheid die van de drug gebruikt is1 en betreft uitsluitend een
1. Een indicatie voor de gebruikte hoeveelheid wordt wel verkregen uit de analyse, maar deze
149
meting van het gebruik gedurende de voorgaande 1 à 2 dagen. Alleen met zeer
frequent herhaalde controles kan een langere periode dekkend in beeld gebracht
worden. Met interviewvragen kunnen hoeveelheden en lange periodes in beeld
gebracht worden, maar men vertrouwt in dat geval op de bereidheid van de
respondent naar waarheid te antwoorden en op de kwaliteit van zijn geheugen.
Een duidelijke tegenspraak tussen beide metingen treedt op wanneer de respondent zegt helemaal niets te gebruiken, terwijl uit één of meer testen blijkt dat hij
wel gebruikt1. In dat geval heeft de patiënt zich of vergist, bijvoorbeeld omdat
hij de periode (in dit geval 3 maanden) niet duidelijk voor de geest had, of hij
verdoezelt zeer incidenteel gebruik, of hij vertelt willens en wetens onwaarheid.
Onderzocht is hoe vaak zich een dergelijke tegenspraak tussen urinetesten en
interviewvragen voordoet. Gebruik is gemaakt van de vragen over de afgelopen
3 maanden in plaats van de vragen over de afgelopen 2 weken om voldoende
eenheden in analyse te houden. Het betreft 120 deelnemers bij wie in deze
periode 333 urinetesten zijn afgenomen, gemiddeld 2.8 testen per deelnemer. Er
zijn geen verschillen in aantallen urinetesten tussen degenen die in het
interview zeggen de desbetreffende drug wel te gebruiken en degenen die
zeggen de drug niet te gebruiken.
Tabel 14.2 geeft het gemiddelde percentage positieve urines afhankelijk van het
antwoord op de interviewvragen. Bij deze groep van 120 deelnemers was 58%
van de onderzochte urines in de periode van 3 maanden voor het interview
positief voor opiaten. Bij degenen die zeiden in deze periode geen heroïne
gebruikt te hebben is 19% van alle onderzochte urines positief, en derhalve is
81% van de onderzochte urines negatief. Bij degenen die zeiden de drug wel te
gebruiken is 70% van de
wordt door het Jellinek laboratorium niet doorgegeven, daar men deze indicatie als te
afhankelijk van externe factoren (metabolisme e.d.) beschouwd.
1. Bij frequente urinetesten kan ook het omgekeerde geval zich voordoen: patint zegt te
gebruiken, maar gebruikt volgens de testen niet.
150
Tabel 14.2. Druggebruik volgens interviews en volgens urinetesten.
volgens interview afgelopen 3 maanden
gebruikt, % deelnemers
heroïne
cocaïne
amfetamine
benzodiazepinen
(zonder recept)
> 10 glazen alcohol
cannabis
% positieve testen van alle
afgenomen testen 3 maanden
voor interview
nee
23.3
19.2
ja
76.7
70.4
nee
25.0
15.0
ja
75.0
68.7
nee
94.2
1.3
ja
5.8
7.1
nee
63.3
60.7
ja
36.7
75.9
nee
70.0
4.1
ja
30.0
14.1
nee
40.0
6.2
ja
60.0
37.0
allen
p
58.4
.000
55.3
.000
1.6
.090
66.3
.032
7.1
.014
24.7
.000
N = 120, 333 urinetesten, gemiddeld 2.8.
urines positief op opiaten, ergo is hier 30% van de monsters negatief.
Tabel 14.3 geeft een nadere specificatie. De percentages betreffen hier geen
positieve urinetesten, maar deelnemers. Bij 68% van die deelnemers die zeggen
geen heroïne te hebben gebruikt wordt geen enkele positieve urine gevonden,
bij 18% wordt één positieve urine gevonden, bij 14% twee, 3 of meer positieve
urines komen bij deze groep niet voor. Bij groep die zegt wel heroïne te
gebruiken worden bij 18% van de deelnemers 3 of 4 positieve urines aangetroffen en bij 9% zijn er meer dan 4 positieve testen.
Hoewel het duidelijk is dat de antwoorden van de respondenten niet volledig
betrouwbaar zijn, blijkt uit deze gegevens dat met name incidenteel gebruik
verdoezelt wordt en in het interview wordt gepresenteerd als 'geen gebruik'.
Respondenten die zeggen geen heroïne te gebruiken, maar die bij herhaling een
positieve urine produceren, blijken niet voor te komen.
151
Tabel 14.3. Druggebruik volgens interviews en volgens urinetesten. Percentage deelnemers.
% deelnemers met ... positieve urinetesten 3 maanden voor interview
volgens interview afgelopen 3 maanden
gebruikt, % deelnemers
heroïne
cocaïne
amfetamine
benzodiazepinen
(zonder recept)
> 10 glazen alcohol
cannabis
0
1
2
3-4
>4
nee
23.3
67.9
17.9
14.3
0.0
0.0
ja
76.7
20.7
26.1
26.1
18.4
8.8
nee
25.0
76.7
10.0
10.0
0.0
3.3
ja
75.0
16.7
40.0
25.6
11.1
6.6
nee
94.2
98.2
1.8
0.0
0.0
0.0
ja
5.8
85.7
14.3
0.0
0.0
0.0
nee
63.3
31.6
31.6
23.7
5.2
7.8
ja
37.7
15.9
36.4
25.0
22.7
0.0
nee
70.0
95.2
2.4
2.4
0.0
0.0
ja
30.0
75.0
16.7
2.8
2.8
2.8
nee
60.0
93.8
4.2
2.1
0.0
0.0
ja
40.0
61.1
20.8
15.3
2.8
0.0
N = 120, 333 urinetesten, gemiddeld 2.8.
Een identiek patroon is zichtbaar bij de andere drugs, op twee uitzonderingen
na. Op de eerste plaats blijkt één respondent te zeggen geen cocane te
gebruiken, terwijl hij meer dan 4 keer een positieve urine produceert. Op de
tweede plaats is het patroon bij benzodiazepinen sterk afwijkend. Het
percentage positieve urines is voor degenen die zeggen geen slaapmiddelen en
tranquillizers zonder recept te gebruiken hoog (61%; 76% bij degenen die
zeggen deze middelen wel te gebruiken, tabel 14.2) en 13% van degenen die
zeggen deze middelen niet zonder recept te gebruiken produceerden meer dan 2
positieve urines (tabel 14.3). Al eerder is er op gewezen dat dit komt doordat de
patinten ook benzodiazepines op recept gebruiken.
Tabel 14.5 geeft tenslotte correlaties tussen het percentage positieve urines in
de drie maanden voor het interview en de omvang van het druggebruik volgens
de interviews gedurende de voorgaande drie maan-
152
Tabel 14.4. Correlaties tussen gebruik van drugs afgelopen 3 maanden, gemeten via interviews
en gemeten via urinecontroles. N=120.
correlatie
p
opiaten
.53
.000
cocaïne
.51
.000
amfetamine
.38
.018
benzodiazepinen
.17
.030
alcohol
.29
.001
cannabis
.40
.000
opiaten+cocane+benzodiazepinen
.55
.000
den. De correlaties bij benzodiazepinen en alcohol zijn laag (r  .30). Bij benzodiazepinen ligt dit aan een vraagstelling die niet zonder meer aansluit op de
uitslag van een urinetest ('zonder recept'). Alcohol is enerzijds slechts 12 uur na
gebruik aantoonbaar, anderzijds kan ook minder dan '10 glazen' alcohol een
positieve testuitslag produceren. Bij amfetaminen en cannabis is de samenhang
redelijk (r = ± .40). Bij amfetaminen zal het zeer sporadische gebruik van deze
drug een rol spelen. Waarom de samenhang bij cannabis niet sterker is, is
onduidelijk. Bij opiaten en cocaïne is de samenhang bevredigend (r > .50).
Conclusie
- Het geringere druggebruik in de experimentele groep kan ook met behulp
van urinecontroles worden vastgesteld.
- De antwoorden op interviewvragen naar druggebruik corresponderen niet
volledig met de uitslagen van de urinetesten. Met name incidenteel gebruik
van heroïne en cocaïne wordt in de interviews soms verdoezelt en
gepresenteerd als 'geen gebruik'.
- Niettemin is de samenhang tussen interviewvragen en de uitslagen van de
urinetesten bij heroïne en cocane bevredigend (correlatie > .50), bij amfetaminen en cannabis redelijk (r = .40). Bij benzodiazepinen en alcohol is deze
samenhang zwak ten gevolge van het feit dat de vraagstelling in de
interviews niet zonder meer aansluit op de uitslag van de urinetesten.
153
154
15.
Bijwerkingen volgens de patiënt
Bijwerkingen van methadon zijn met name sedatie, ademhalingsdepressie,
obstipatie, urineretentie, gewichtstoename, vochtretentie, overmatig zweten,
jeuk en huidirritatie. Van sedatie kan sprake zijn als de patiënt suf en slaperig
wordt, nog maar moeilijk aanspreekbaar is en moeite heeft met denken. Een
ademhalingsdepressie treedt op als het centrale ademhalingscentrum onderdrukt
wordt, wat flauwvallen en wegraken tot gevolg kan hebben. Bovendien raakt de
gebruiker door onderdrukking van ademhaling en hoestreflex overtollig slijm
niet meer kwijt, wat hem kwetsbaarder maakt voor longaandoeningen zoals
bronchitis. Van obstipatie is sprake als de stoelgang te lang uitblijft. Gewichtstoename en vochtretentie gaan vaak samen.
Naarmate de methadondosis hoger komt te liggen, zullen bijwerkingen van
methadon toenemen maar ook zullen de onthoudingsverschijnselen afnemen.
De lichamelijke symptomen van abstinentie zijn bij methadon dezelfde als bij
heroïne, maar zij treden later op en zijn milder (zie onder meer Van Wilgenburg
1995 en Post 1998). Het betreft de volgende abstinentieverschijnselen:
spierpijn, buikkrampen en diarree, afwisselend warm en koud voelen,
kippenvel, loopneus, geeuwen, rusteloosheid, versnelde ademhaling,
hyperventilatie, hartkloppingen, verhoogde bloeddruk, toegenomen
lichaamstemperatuur, lichte koorts, onwillekeurige bewegingen van de benen,
spiertrekkingen, botpijnen, slapeloosheid en braken.
In de voorgaande hoofdstukken zijn al een aantal onderzoeksgegevens
gerapporteerd die (mede) betrekking hebben op mogelijke bijwerkingen van
hoge doses methadon. Voor de overzichtelijkheid worden de belangrijkste
conclusies hier herhaald.
Van 5 deelnemers werd een ernstig ongewenst voorval gemeld, zoals een suïcidepoging of een ziekenhuisopname. Eén van deze deelnemers behoorde tot de
controlegroep, 4 tot de experimentele groep. 7 patinten overleden tijdens het
experiment. Op basis van onderzoek onder Nederlandse methadonpatiënten kon
verwacht worden dat 5 patiënten zouden overlijden gedurende de looptijd van
het experiment. Als er rekening mee wordt gehouden dat het problematische
deel van de methadonpopulatie geselecteerd is voor het experiment, dan is dit
geen opmerkelijke afwijking. Twee overledenen behoorden tot de controlegroep, vijf tot de experimentele groep. Het verschil is niet significant als overledenen en ongewenste voorvallen worden samengenomen.
Uit een analyse van de vrije tijdsactiviteiten blijkt geen sederend effect van
hoge doses. Integendeel, de hoge doses gaan samen met een meer actieve
tijdsbesteding.
Ook de analyse van de ervaren gezondheid (VOEG) laat nauwelijks
bijwerkingen zien. Patiënten met een hoge doses methadon ervaren slechts in
geringe mate meer obstipatie, terwijl bijwerkingen van methadon zoals lusteloosheid, moeheid en sterk zweten door hen juist minder ervaren worden.
Ook een analyse van de notities van de arts duidt niet op het voorkomen van
bijwerkingen. Door artsen worden voor de deelnemers van de experimentele
groep wel vaker bijzonderheden genoteerd, maar dat was te verwachten gezien
de grotere alertheid van de artsen bij de hoge dosis groep in verband met
mogelijke complicaties door hoge doses methadon. Een inhoudelijke analyse
van de genoteerde opmerkingen in controle en experimentele groep (tabel 12.7)
wijst niet op het optreden van bijwerkingen van hoge doses methadon.
Gedurende het experiment werd regelmatig bij de deelnemers naar klachten
geïnformeerd en er werd gevraagd of bijwerkingen van methadon optraden.
Deze gegevens werden verzameld om eventuele risicovolle situaties te kunnen
vermijden. Hierdoor zouden mogelijke problemen als gevolg van het gebruik
van hogere doses methadon spoedig onderkend kunnen worden. Ook aan de
controlegroep werd steeds gevraagd of zij klachten hadden.
In een eerdere publicatie (Bureau Driessen 2000: 89-102) is gerapporteerd over
deze klachten en bijwerkingen, zoals genoteerd door arts en verpleegkundige.
De te verwachten bijwerkingen van methadon (sedatie, ademhalingsdepressie,
obstipatie, gewichtstoename en zweten, jeuk en huidirritatie) traden inderdaad
iets vaker op in de experimentele groep, maar alleen de categorieën 'lusteloosheid' tijdens de opbouw van de hoge methadondosis en de categorie
'zweten, jeuk en huidirritatie' tijdens de laatste fase van het experiment leverde
een duidelijk verschil op tussen controle en experimentele groep. Deze
156
verschillen werden geconstateerd door de verpleegkundigen. Dat verpleegkundig personeel de standaard bijwerkingen van methadon, waarop zij bij
de voorbereiding van het experiment uitdrukkelijk gewezen zijn, vaker waarneemt in de hoge dosis groep, hoeft geen verbazing te wekken. Verwachtingen
over optredende bijwerkingen zullen een rol hebben gespeeld.
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op bijwerkingen zoals die gerapporteerd zijn
door de deelnemers zelf. Tabel 15.1 geeft een overzicht van de in de interviews
gerapporteerde bijwerkingen. Het is duidelijk dat zowel in de controlegroep als
in de experimentele groep de gerapporteerde bijwerkingen zijn toegenomen.
Mogelijk hangt dit samen met het feit dat er door verpleegkundige en arts
frequent naar bijwerkingen geïnformeerd werd lopende het experiment.
Evenzeer is duidelijk dat er geen enkel verschil optreedt tussen de hoge dosis
groep en de lage dosis groep. Ook wanneer de analyse beperkt wordt tot
degenen die conform de randomisatie behandeld zijn, blijkt er geen verschil op
te treden (lage dosis volgens randomisatie en lage dosis feitelijk: 30%
rapporteert bijwerkingen; hoge dosis randomisatie en feitelijk: 30% rapporteert
bijwerkingen).
Ook de correlatie tussen de feitelijke dosishoogte en het al dan niet rapporteren
van bijwerkingen is effectief nul (voor degenen conform randomisatie: r=.00,
p=.494, N=154; inclusief degenen die niet conform randomisatie behandeld
zijn: r= -.03, p=.330, N=203; p-waarden eenzijdig).
Tabel 15.1 Bijwerkingen van methadon.
vóór randomis.
Heb je last van bijwerkingen van de
methadon?
ja
nee
onduidelijk
na 22 mnd
con
exp
con
exp
p
21.7
75.0
3.3
18.3
79.4
2.4
29.8
69.2
1.0
30.6
67.6
1.9
.494
N=247 (voor randomisatie) en 225 (na 22 maanden). Verschil vóór randomisatie niet
significant.
157
Conclusie
- Er kan geen relatie aangetoond worden tussen de dosishoogte en de
gerapporteerde bijwerkingen. Deelnemers aan de experimentele groep
rapporteren precies evenveel bijwerkingen als deelnemers in de controlegroep. Er blijkt wel een zwak verband tussen lidmaatschap van de hoge
dosis groep en bijwerkingen zoals geconstateerd door medisch personeel. Dit
personeel heeft uiteraard verwachtingen over bijwerkingen.
158
16.
Samenvatting en Conclusie
In het buitenland worden goede resultaten behaald met doseringen methadon
die hoger liggen dan in Nederland gebruikelijk is. Om na te gaan of dergelijke
hoge doseringen ook in de Nederlandse laagdrempelige methadonprogramma's
effectief zijn, is het effect van doses methadon van meer dan 84 mg per dag in
een gerandomiseerd experiment op negen methadonposten vastgesteld. De
deelnemers aan het experiment werden 22 maanden gevolgd.
247 deelnemers werden gerandomiseerd. Deze deelnemers kunnen representatief geacht worden voor de meer problematische methadonpatiënten in Nederland. 121 deelnemers werden door randomisatie toegewezen aan de lage
dosis groep (< 85 mg). Deze groep ontving een dosis methadon, zoals
gebruikelijk in Nederlandse methadonprogramma's. 126 deelnemers werden
toegewezen aan de hoge dosis groep ( 85 mg). Deze groep werd geleidelijk
opgebouwd tot een dosis van meer dan 84 mg per dag bereikt werd. De
uiteindelijke dosis werd in overleg met de patiënt vastgesteld, maar bleef onder
de 160 mg per dag.
In veel gevallen werd de uitslag van de randomisatie (hoge of gebruikelijke
dosis) niet gedurende de volle 22 maanden gevolgd. 12% van de lage dosis
groep ontving na 22 maanden een hoge dosis in plaats van een lage, 28% van
de hoge dosis groep ontving een lage dosis in plaats van een hoge dosis. De
verschillen tussen de negen methadonposten wat dit betreft zijn significant.
De sociale setting waarin dit experiment werd uitgevoerd bleek niet altijd
ideaal. Bij verslavingsartsen bestond in enkele gevallen weerstand tegen het
159
voorschrijven van hoge doses methadon, zoals blijkt uit het hoge percentage
deelnemers aan de experimentele groep dat na verloop van tijd geen hoge dosis
meer ontving. In enkele andere gevallen liet men het (op grond van
praktijkervaring veronderstelde) belang van de patiënt zwaarder wegen dan het
belang van het onderzoek, door aan deelnemers van de controlegroep hoge
doses methadon voor te schrijven.
Daarnaast bleek de bereidheid bij de verslavingszorg om na 22 maanden nog
gegevens te verzamelen en te rapporteren in enkele gevallen afgenomen te zijn.
Met beide factoren, het niet volgen van de randomisatie en een incidenteel
afnemende bereidheid lijsten in te vullen, is geen rekening gehouden bij de
opzet van het experiment. Hierdoor daalt het aantal eenheden in analyse soms
sterk en vindt er in dit experiment een onderschatting plaats van de effecten van
hoge doses methadon.
Om de effecten van hoge doses methadon vast te stellen zijn de controlegroep
en de experimentele groep vergeleken. De deelnemers uit de controlegroep die
in afwijking van de randomisatie-uitslag inmiddels een hoge dosis methadon
kregen en de deelnemers uit de experimentele groep die inmiddels een lage
dosis methadon kregen, bleven ingedeeld bij hun groep volgens randomisatie.
Ook hierdoor wordt het effect van hoge doses methadon onderschat.
Toetsing: Centrale Effectmaten
De deelnemers in de controle en experimentele groep zijn na 22 maanden op
vier gebieden vergeleken: druggebruik, lichamelijke situatie, psychische situatie
en sociale situatie. De situatie op deze vier gebieden is vervolgens
samengenomen tot één centrale effectmaat, die de totale situatie van de
deelnemers beschrijft. Bij vergelijking van de twee groepen konden de
volgende effecten worden vastgesteld.
- Hoge doses methadon hebben een gunstig effect op het druggebruik. Het
heroïnegebruik loopt terug en het gebruik van andere middelen stijgt niet.
Het percentage zeer problematisch druggebruik daalt in de experimentele
groep met 28 procentpunten, in de controlegroep daalt het ook, maar minder
sterk, namelijk met 16 procentpunten.
- De lichamelijke situatie van de methadonpatiënten in de experimentele groep
is na 22 maanden beter dan die in de controlegroep. Het percentage met een
zeer problematische gezondheidssituatie daalt in de experimentele groep met
5 procentpunten, in de controlegroep stijgt dit percentage met 4
procentpunten.
160
- Ook op het psychisch welbevinden van de methadonpatiënten hebben hoge
doses een gunstig effect. Het percentage met een zeer problematische
psychische situatie daalt in de experimentele groep met 7 procentpunten, in
de controlegroep stijgt dit percentage met 3 procentpunten.
- Een effect van hoge doses methadon op de sociale situatie kon niet
aangetoond worden. In de experimentele groep daalt het percentage met een
zeer problematische sociale situatie met 7 procentpunten, in de controlegroep
daalt dit percentage met 8 procentpunten.
- Wanneer de metingen op deze vier gebieden (inclusief sociale situatie)
worden samengenomen tot een centrale effectmaat, blijkt dat hoge doses
methadon een positief effect hebben op de totale situatie van de
methadonpatiënten. Dit effect manifesteert zich het duidelijkst in het aantal
patiënten met een zware problematiek. Het percentage met een zeer
problematische algehele situatie daalt in de experimentele groep met 22
procentpunten, in de controlegroep daalt dit percentage met 3 procentpunten.
Mogelijk verstorende factoren
Onderzocht is of er mogelijk verstorende factoren aan te wijzen zijn, die (mede)
bovengenoemde resultaten zouden kunnen hebben bewerkstelligd.
- Als de overleden patiënten en de niet-bereikte patiënten in de analyse worden
opgenomen, blijft het effect op de centrale effectmaat bestaan.
- Verschillen in behandeling op de verschillende methadonposten hebben niet
geleid tot verschillen in uitkomsten.
- Hoge doses methadon hebben ook een positief effect als rekening wordt
gehouden met de bestaande uitgangssituatie. Het is niet zo dat verschillen in
uitgangssituatie tussen controle en experimentele groep het effect van de
experimentatie deels doen verdwijnen. In de experimentele groep is de
overeenkomst tussen uitgangssituatie en de situatie na 22 maanden minder
groot dan in de controlegroep. Hoge doses brengen derhalve veranderingen
teweeg, die bij de controlegroep uitblijven.
- Deelnemers in de experimentele groep voelen zich prettiger. Dat kan als een
pluspunt van de hoge doses beschouwd worden. Wanneer op twee
verschillende manieren dit 'welbevinden' verwijderd wordt uit de analyse,
blijven de vastgestelde effecten bestaan.
161
- De centrale effectmaten corresponderen met het oordeel van de verslavingsarts, met gestandaardiseerde en gevalideerde meetinstrumenten
(VOEG, GHQ) en met urinecontroles.
- Deze bevindingen worden niet tegengesproken als alleen de conform de
randomisatie behandelde patiënten geanalyseerd worden.
De verschillen tussen experimentele en controlegroep kunnen derhalve niet
toegeschreven worden aan uitval ten gevolge van het niet bereiken van
patiënten of ten gevolge van overlijdensgevallen, aan verschillen in behandeling
op de negen methadonposten, aan verschillen in de uitgangssituatie, aan een
ongespecificeerd gevoel van welbevinden in de experimentele groep ten
gevolge van tevredenheid met de hoge dosis, aan onbetrouwbare of niet valide
metingen of aan nog andere verschillen tussen beide groepen, anders dan de
experimentele factor.
162
Explorerende analyses
Daarnaast zijn een aantal meer explorerende analyses uitgevoerd. Daaruit blijkt
het volgende.
Hoogte van de dosis
Betrekkelijk hoge doses methadon (> 134 mg) blijken nog steeds effectief te
zijn. Verlaging van de dosis naar een niveau onder de 85 mg in de experimentele groep heeft geen gunstige uitwerking gehad op het functioneren van
deze patiënten. De situatie van deze patinten is na 22 maanden veel problematischer dan de situatie van de patinten die een hoge dosis bleven ontvangen.
Drugs
Het spuitgedrag is sterk afgenomen tijdens de experimentele periode. In de
experimentele groep is deze afname niet sterker dan in de controlegroep.
Gezondheid
Deelnemers aan de experimentele groep ervaren minder gezondheidsproblemen
dan de deelnemers aan de controlegroep (VOEG). Het effect bereikt borderline
significance in de conform randomisatie behandelde groepen.
Bij een geselecteerde groep van patinten wordt door de arts geen verschil
geconstateerd tussen experimentele en controlegroep wat betreft aspecten van
de gezondheid. Het oordeel van de arts over de gezondheidssituatie komt
overeen met de in de effectmaat vastgestelde situatie wat betreft de gezondheid,
maar deze samenhang is vrij zwak. Dit komt omdat artsen sterk op aspecten
letten als gebit en hygiëne die voor de patiënt geen of een ondergeschikte rol
spelen.
Door de artsen worden voor de deelnemers aan de experimentele groep vaker
bijzonderheden genoteerd. Dat was te verwachten gezien de grotere alertheid
van de artsen op eventuele complicaties in verband met hoge doses methadon.
Psychische situatie
Deelnemers aan de experimentele groep blijken minder psychische problemen
te ervaren dan de deelnemers aan de controlegroep (GHQ). Het effect bereikt
borderline significance in de conform randomisatie behandelde groepen.
Verslavingsartsen beoordelen het psychisch functioneren van de patinten met
een hoge dosis minder vaak onvoldoende.
163
Sociale situatie
Een effect van hoge doses methadon op de sociale situatie blijft uit. Het
uitblijven van dit effect is een gevolg van een combinatie van positieve,
negatieve en niet-optredende effecten. Op de eerste plaats is er geen enkel effect
op crimineel gedrag en op de huisvestingssituatie. Op de tweede plaats is er een
positief effect op het sociale netwerk: patiënten uit de experimentele groep zijn
veel minder met mede-druggebruikers op gaan trekken. Op de derde plaats is er
een negatief effect op de arbeidsparticipatie: patiënten met hoge doses werken
minder. Het uitblijven van een positief effect op de arbeidsparticipatie hangt
waarschijnlijk samen met onvoldoende vertrouwdheid van de hulpverlening
met hoge doses methadon en met een voor randomisatie al bestaand verschil
tussen controle en experimentele groep.
Er treedt een verschuiving in het tijdsbestedingspatroon van patiënten met een
hoge dosis methadon op. Hoge dosis patiënten hebben vaker een actief
tijdsbestedingspatroon gericht op therapie en sport en minder vaak een
tijdsbestedingspatroon dat zich concentreert rond de oude vrienden en familie.
Ook een uitgesproken passieve tijdsbesteding, die vooral bestaat uit in bed
liggen en thuis zitten, komt onder deelnemers met een hoge dosis minder vaak
voor.
Bij een geselecteerde groep patiënten, die niet werken en die conform de
randomisatie behandeld zijn, gaan hoge doses samen met minder lichte
delicten, meer contact met niet-druggebruikers, een betere beoordeling van de
eigen sociale situatie en een betere totale sociale situatie. Ook op de andere
variabelen treden (kleine) verbeteringen op.
Op deze termijn van 22 maanden lijkt er enige sociale isolatie op te treden. Men
trekt minder op met vrienden, familie en mede-druggebruikers, maar aan het
opbouwen van nieuwe contacten is men kennelijk nog niet toegekomen. Het is
derhalve niet uitgesloten dat hoge doses methadon op de lange duur ook samen
gaan met sociale veranderingen ten goede.
Effect na 10 maanden
Voor geen van de effectmaten wordt een groot verschil tussen de experimentele
en de controlegroep aangetroffen na 10 maanden.
Voor het merendeel van de onderzochte variabelen geldt dat de na 22 maanden
vastgestelde verbeteringen na 10 maanden al zichtbaar zijn, hoewel de
verbeteringen dan nog klein zijn.
164
Geconcludeerd kan worden dat het effect van hoge doses methadon tijd nodig
heeft om tot expressie te komen. De analyse laat zien dat ook in de tweede
periode tussen 10 en 22 maanden nog substantiële verbeteringen optreden.
Nergens blijkt dat het effect van methadon na verloop van tijd begint uit te
doven. In de tweede periode wordt juist een grotere winst geboekt met hoge
doses methadon dan in de eerste periode. Dat houdt een belofte in voor het
effect van hoge doses methadon over nog langere perioden.
Hulpverlening
Het gebruik van de hulpverlening wordt slechts in geringe mate benvloed door
hoge doses methadon. Hoge doses gaan samen met iets meer gebruik van op
verandering gerichte hulpverlening. De deelname aan op opvang gerichte
hulpverlening loopt een fractie terug bij de hoge dosis groep, terwijl deze
deelname bij patiënten met een lage dosis op hetzelfde niveau blijft.
De hulpverlening speelt geen enkele intermediërende rol bij het positieve effect
van de hoge doses methadon.
Hoge doses methadon hebben geen invloed op de beoordeling van de kwaliteit
van de hulpverlening.
Bereidheid af te kicken
Na 10 maanden willen hoge dosis patiënten vaker afkicken dan de patiënten die
de normale dosis ontvangen, maar na 22 maanden is dit effect verdwenen, zodat
geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon op langere termijn de
bereidheid om af te kicken niet benvloeden. De motivatie om af te kicken hangt
vooral samen met gebruik van de hulpverlening.
Bijwerkingen
Van vijf deelnemers werd een ernstig ongewenst voorval gemeld, zoals een
suïcidepoging of een ziekenhuisopname. Eén van deze deelnemers behoorde tot
de controlegroep, vier tot de experimentele groep. Dit verschil is niet significant.
Zeven patiënten overleden tijdens het experiment. Op basis van onderzoek
onder Nederlandse methadonpatiënten kon verwacht worden dat vijf patiënten
zouden overlijden gedurende de looptijd van het experiment. Als er rekening
mee wordt gehouden dat het problematische deel van de methadonpopulatie
geselecteerd is voor het experiment, dan is dit geen opmerkelijke afwijking.
Twee overledenen behoorden tot de controlegroep, vijf tot de experimentele
165
groep. Dit verschil is niet significant. Het verschil is ook niet significant als
overledenen en ongewenste voorvallen worden samengenomen.
30% van de deelnemers rapporteert bijwerkingen. Dit percentage ligt in beide
groepen precies even hoog.
Uit een analyse van de vrije tijdsactiviteiten blijkt geen sederend effect van
hoge doses. Hoge doses gaan samen met een meer actieve tijdsbesteding. Ook
de analyse van de ervaren gezondheid (VOEG) laat nauwelijks bijwerkingen
zien. Patiënten met een hoge doses methadon ervaren slechts in geringe mate
meer obstipatie, terwijl bijwerkingen van methadon zoals lusteloosheid, moeheid en sterk zweten door hen juist minder ervaren worden.
Ook een analyse van de notities van de arts duidt niet op het voorkomen van
bijwerkingen.
166
Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon ook in de Nederlandse
laagdrempelige verslavingszorg een positief effect hebben op de situatie van de
verslaafden.
Het effect is niet bijzonder groot, per saldo 19 procentpunten meer vooruitgang
in de experimentele groep1. Dit was te verwachten, omdat een deel van de
deelnemers niet conform de randomisatie-uitslag behandeld is.
Het effect heeft ook tijd nodig om tot expressie te komen. Een behandeling met
hoge doses methadon dient derhalve niet voortijdig te worden afgebroken
wegens onvoldoende resultaat.
Op basis van dit experiment kan het voorschrijven van hoge doses methadon
als eerste keus bij de behandeling van heroïneverslaving worden aanbevolen.
Uiteraard in het kader van het totale behandelaanbod, volgend op een goede
anamnese en gebaseerd op de doelstelling van de individuele behandeling. De
voor te schrijven dosis dient in ieder geval voldoende te zijn om niet alleen de
onthoudingsverschijnselen, maar ook de craving weg te nemen (vgl. Fielin &
O'Connor, 2002).
Wel is het mogelijk dat de kans op ongewenste voorvallen (bijna-overdosis,
zelfmoordpoging, ziekenhuisopname) bij hoge doses methadon een fractie
groter is dan bij de gebruikelijke doses. Deze voorvallen treden overigens niet
op tijdens het ophogen van de dosis methadon, maar maanden later. Mogelijk
hangt het optreden van deze voorvallen samen met een iets teruglopende
alertheid van de hulpverlening na verloop van tijd. Het feit dat dergelijke
voorvallen slechts sporadisch voorkomen (8 ongewenste voorvallen in 22
maanden, waarvan 4 ernstige ongewenste voorvallen) kan een rol spelen bij
deze veronderstelde afname van de alertheid.
Bij toepassing van hoge doses methadon dienen de patinten blijvend kritisch
gevolgd worden. De aandacht dient vooral uit te gaan naar dreigende
suïcidepogingen en overmatig gebruik van sedativa.
Opmerkelijk is dat ook in de controlegroep de situatie van de patiënten
verbeterd is (vgl. tabel 4.5). De (geringe) extra aandacht voor de patinten die het
onderzoek meebracht, heeft een zelfstandig en gunstig effect gehad. Dit doet de
vraag rijzen of met bepaalde veranderingen op de Nederlandse methadonposten
de effectiviteit van de methadonverstrekking niet verhoogd zou kunnen worden.
1. Vergelijk tabel 4.5: experimentele groep 22.4 procentpunten daling 'zeer problematisch',
controlegroep 3.3 procentpunten, dit is 7 keer meer vooruitgang.
167
In dit experiment is aangetoond dat hoge doses methadon tot een relevante
verbetering in de totale situatie van de verslaafde leiden. Het blijkt dat deze
vooruitgang pas na 22 maanden aantoonbaar is. Na 10 maanden is de
vooruitgang hiervoor nog te gering. Ook blijkt dat de vooruitgang op
deelaspecten soms gering of afwezig is.
Dit relevante verschil is met andere woorden niet spectaculair in die zin dat op
korte termijn grote vooruitgang op alle gebieden wordt geboekt. Individuele
artsen zouden zodoende geneigd kunnen zijn terughoudend te blijven bij het
voorschrijven van hoge doses methadon, omdat voor hen de resultaten moeilijk
zichtbaar zijn.
Verdere professionalisering van het beroep verslavingsarts kan voorkomen dat
deze artsen zich mogelijkerwijs meer zouden laten leiden door hun
praktijkervaringen op korte termijn dan door de uitkomsten van systematisch
onderzoek op lange termijn.
In een aansluitend vervolgonderzoek zou nagegaan kunnen worden in hoeverre
de effecten van hoge doses over een periode van vijf jaar stand houden. Een
belangrijke vraag is met name of sociale vooruitgang op den duur op gaat
treden, of dat aanvullend beleid geboden is om sociale verandering tot stand te
brengen.
168
169
Gecomprimeerde versie
171
Je doet mee aan het methadon experiment. Bij het experiment hoort een wetenschappelijk
onderzoek. Daarom nemen we nu een interview met je af, zodat we kunnen zien hoe het met je
gaat.
Alles wat je vertelt is strikt vertrouwelijk. Nooit zal er iets aan iemand anders doorgegeven
worden, niet aan de politie bijvoorbeeld en ook niet aan de hulpverleners. Je kunt dus vrijuit
praten. [INT.: Indien 1e interview: De antwoorden die je geeft hebben bovendien geen enkele
invloed op de methadondosis die je krijgt. Dat wordt alleen door loting bepaald met de computer.]
Het interview duurt ruim een half uur. Na afloop zal ik je 25 gulden geven voor het interview.
[INT: Indien 2de of 3de interview en indien meegedaan aan de urinecontroles volgens de
hulpverleners:  25,- extra geven.]
[INT: Eerst het adresblad invullen, uitleggen dat we de respondent over een jaar ongeveer weer
willen interviewen en daarom voor de zekerheid ook een reserveadres van bijv. ouders, broer of
zus noteren (en telefoonnummer!). Nogmaals benadrukken dat al deze informatie alleen door
Bureau Driessen kan worden ingezien en aan niemand anders gegeven zal worden. Laat ook
zien dat het adresblad apart bewaard wordt van het interview.]
─────────────────────────────────────
INT.: Van toepassing zijnde antwoorden omcirkelen. Fouten herstellen met pijltje (). Geef bij
belangrijke situaties toelichting! Omschrijf respondent steeds als R.
Leg de respondenten geen woorden in de mond, maar probeer wel steeds een antwoord te
krijgen. Zorg dat men niet teveel gaat afdwalen of uitwijden. Ga niet in discussie en verwijs hen
door naar de hulpverleners als men vragen heeft waarop je geen antwoord weet.
 = met volgende vraag verdergaan, deze vraag is klaar
 = deze vraag met subvragen voortzetten
Zorg dat bij vraag 7, 9 et cetera steeds duidelijk is wat bedoeld wordt met de afgelopen 3
maanden en de afgelopen 2 weken. De laatste 3 maanden = de laatste 13 weken = de laatste 90
dagen, en niet de laatste 3 kalendermaanden. Dus als het interview op 15 mei is, dan is de
periode van de afgelopen drie maanden ongeveer van 15 februari tot en met 14 mei. En de
afgelopen 2 weken ongeveer van 1 tot en met 14 mei.
Bij vragen naar afgelopen 3 maanden en afgelopen 2 weken de afgelopen 3 maanden altijd
inclusief deze 2 weken noteren.
172
NUMMER: .....................................................
1. Sexe:
1) man
2) vrouw
2. Wanneer ben je geboren?
....... dag ................... maand ........ jaar
3. Heb je momenteel een vaste partner?
(Zo ja: Woon je samen?)
1) ja, ik woon samen 
3) nee 
2) ja, ik woon niet samen 
Hoe lang ben je met deze partner samen?
..... jaar en ...... maanden
4. Heb je kinderen?
1) ja 
2) nee 
Wonen die kinderen momenteel bij jou?
1) ja
2) nee
5. Heb je momenteel een vast adres?
1) ja 
2) nee 
Hoe lang woon je daar al?
..... jaar en ...... maanden
6. Woon je op een kamer, bij je ouders of anders?
1) bij ouders
4) op kamers
2) eigen woning
5) in bij partner
3) bij vrienden/
6) geen vaste
kennissen
woonplaats
7) anders, nl..........
7. Zoals ik al heb gezegd, gaat het er om hoe het met jou de afgelopen tijd gegaan is. Het gaat
om de afgelopen 3 maanden. INT.: Leg uit welke 3 maanden:
De afgelopen 3 maanden, dat is dus van
.. - .. - .. tot nu.
Hoe is het de afgelopen tijd met je gegaan en zijn er in deze afgelopen 3 maanden belangrijke of speciale dingen in je leven gebeurd? INT.: eventueel: we gaan er later verder op in.
1) ja 
2) nee 
1) overleden:
1) ouder
3) familielid
2) partner
4) vriend
2) relatie:
1) verbroken
3) begonnen
2) ruzie
3) kind:
1) geboren
4) ernstig ziek
2) overleden
5) ruzie
3) uit ouderlijke macht ontzet
4) werk:
1) gekregen
3) kwijtgeraakt
2) conflict
5) ongeluk:
1) Resp.
3) partner
2) kind
4) anderen
6) gevangenis gezeten
7) anders, nl..............
173
8. De volgende vraag gaat over druggebruik. Heb je de afgelopen 2 weken wel eens verschillende drugs gebruikt op één dag (uitgezonderd hasj, alcohol en methadon?) Op hoeveel dagen?
Welke combinatie gebruik je dan meestal?
1) ja, op ..... dagen 
2) nee 
1) heroïne/cocaïne
3) herone/tranquillizer
2) hero./amfetam.
4) amfetam./tranquillizer
5) anders, nl. ...........................
9. Hieronder staat een lijst met een aantal drugs. Kun jij steeds zeggen op hoeveel dagen je deze
drugs de afgelopen 3 maanden en de afgelopen 2 weken gebruikt hebt?
INT.: Alle drugs noemen en herhalen "hoeveel dagen in de afgelopen 3 maanden en afgelopen 2 weken".
Niet gebruikt: code 0.
afg. 3 mnd
afg. 2 wkn
op:
op:
cannabis (hasj, marihuana)
....... dagen
....... dagen
heroïne roken, heroïne chinezen, h. snuiven
....... dagen
....... dagen
heroïne spuiten (INTV.event.: helemaal niet?)
....... dagen
....... dagen
cocaïne snuiven
....... dagen
....... dagen
cocaïne chinezen, (free)basen
....... dagen
....... dagen
cocaïne spuiten (INT.event.: helemaal niet?)
....... dagen
....... dagen
amfetaminen, speed
....... dagen
....... dagen
tranquillizers (zonder recept)
....... dagen
....... dagen
slaapmiddelen (zonder recept)
....... dagen
....... dagen
snuifmiddelen (lijm e.d.)
....... dagen
....... dagen
XTC, ecstasy
....... dagen
....... dagen
hallucinogenen (LSD, e.d.)
....... dagen
....... dagen
meer dan 10 glazen alcohol op 1 dag ....... dagen
....... dagen
10. Hoe oud was je toen je voor het eerst regelmatig heroïne gebruikte? (1 x p.w. of meer)
....... jaar
11. En hoe oud was je toen je regelmatig cocaïne ging gebruiken? (1 x p.w. of meer)
....... jaar
1) nooit regelmatig cocaïne
12. Hoe oud was je toen je voor het eerst regelmatig methadon kreeg, dus niet op een politiebureau of voor een paar dagen?
....... jaar
13. Hoeveel weken heb je de afgelopen 3 maanden regelmatig methadon gebruikt? Regelmatig
methadon gebruiken is op 7 dagen per week methadon innemen.
In de afgelopen 3 maanden, ongeveer:
* ....... weken, 7 dagen per week methadon.
INT: Hoeven geen aaneengesloten wkn te zijn.
En hoeveel weken onregelmatig methadon in de afgelopen 3 maanden? Dus wel methadon
ingenomen, maar minder dan 7 x per week.
In de afgelopen 3 maanden
* ....... weken onregelmatig methadon
En hoeveel weken geen methadon?
* ....... weken helemaal geen methadon
INT.: het moet samen 13 weken zijn!
En de afgelopen 2 weken, op hoeveel dagen heb je methadon ingenomen?
op ....... dagen methadon
14. Wat is je huidige methadondosis? INT: LET OP mg, zonodig omrekenen of in ml of
capsules noteren! Onduidelijkheden noteren. Doorgaans geldt: 10 mg = 5 ml = 2 capsules.
Geen methadon wordt: 0.
174
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
........ milligram per dag
milliliter: ........
capsules: .......
Wat vind je van je huidige dosis?
1) te hoog 
3) goed 
2) te laag 
Wat zou jij een goede dosis vinden?
....... mg per dag
milliliter: .......
capsules: .......
Heb je last van bijwerkingen VAN DE METHADON, zo ja welke? (meer antwoorden
mogelijk).
INT.: doorvragen, hoe vaak, hoe ernstig!
1) ja 
2) nee 
3) onduidelijk, niet zeker van methadon 
1) zweten
6) niet aanspreekbaar
2) obstipatie
7) gewichtstoename
3) huidirritatie
8) vocht/dikke voeten
4) jeuk
9) neiging flauwvallen
5) suf, futloos
10) anders, nl. ..........
Neem je de methadon altijd in of spaar je ook wel eens wat over? INT: Oversparen is niet:
methadon bewaren voor weekend.
1) neem altijd in
2) spaar wel eens over 
Wat is de grootste voorraad methadon die je de afgelopen 3 maanden in huis hebt gehad?
INT: Afgezien van de voorraad voor het voorgeschreven gebruik!
....... mg
milliliter: .......
capsules: .......
Koop je wel eens methadon?
1) nee
3) regelmatig
2) soms
4) vaak
Heb je de afgelopen 3 maanden wel eens methadon doorverkocht? Hoe vaak?
En de afgelopen 2 weken?
1) ja ....... keer 
2) nee
....... keer afgelopen 2 weken
Sommige verslaafden zijn zo handig dat ze van twee instellingen methadon krijgen of ook
van een huisarts. Heb jij de afgelopen drie maanden wel eens dubbel verstrekt gekregen?
Hoe lang?
1) ja, ....... weken lang
2) nee
De volgende vragen gaan over (lichamelijke) gezondheid. Ben je de laatste 3 maanden ziek
geweest? Hoe lang? INT: chronische ziekten als aids en hepatitis alleen tellen als r. zich
echt ziek voelde!
Wat had je? INT.: Géén griepjes tellen bij antwoorden 2 tot en met 7. Doorvragen: aard
ziekte, hoe ernstig, oorzaak ziekte.
1) ja, ongeveer ....... dagen 
2) nee
1) griep/verkouden
4) infectie
2) longproblemen
5) bijwerking methad.
3) maag/darmprobl.
6) ongeluk/verwonding
7) anders, nl. ..............
Hoe kom je aan methadon als je te ziek bent om het zelf op te halen?
1) komt niet voor
4) iemand neemt mee
2) niet
5) bezorgd door CAD
3) kopen
6) anders, nl. ..............
7) toch zelf halen
Ben je de afgelopen 3 maanden opgenomen geweest in een ziekenhuis? Hoe lang? INT:
excl. verslavingskliniek, detox, ther. gem.
1) ja 
2) nee 
175
22.
23.
24.
25.
26.
27.
1) psychiatrische afd.
....... dagen
2) andere afdeling
....... dagen
Waarvoor, en hoe kwam dat? INT.: Doorvragen over aard ziekte en oorzaak!
1) ongeluk
2) anders, nl. ...............................................
Ben je wel eens getest op seropositiviteit voor Aids? Wanneer?
1) ja 
2) nee 
....... maanden geleden
Weet je de uitslag?
1) nee, dat weet ik niet
4) NIET seropositief
2) seropositief
3) weet ik, maar wil ik niet zeggen
Gebruik je altijd schone naalden? INT: evt: ook geen eigen naalden hergebruiken?
1) ja, altijd INT.: Altijd?
5) zelden/nooit
2) bijna altijd
6) ik spuit nooit
3) vaak/meestal
77) alleen hergebruik
4) af en toe
eigen naalden
Gebruik je altijd condooms als je sex hebt met iemand anders dan je vaste partner? (Zorg je
ervoor dat je partner altijd condooms gebruikt?)
1) alleen sex met vaste partner
2) ja, altijd INT.: Altijd?
5) af en toe
3) bijna altijd
6) zelden
4) vaak/meestal
7) nooit condoom
8) nooit sex
Heb je de afgelopen 3 maanden wel eens bijna een overdosis gehad? (Of een combinatie
van drugs die je bijna fataal werd?) Hoe vaak?
1) ja, ..... keer 
2) nee 
INT.:
Zelfmoordpoging of ongeluk? Om welke drug(s) ging het?
............................................................................................................
Heb je de afgelopen 3 maanden een ongeval of ongeluk gehad, waarbij je ernstig letsel
opliep (ernstig = behandeling nodig)? INT: (bijna) overdosis hier niet meetellen.
1) ja, ..... keer 
2) nee 
Wat was de oorzaak?
1) stoned
3) agressie anderen
2) agressie van jezelf
4) anders, nl. ............
Wat voor soort letsel had je?
INT.: Oorzaak en ernst letsel!
1) botbreuk
3) grote wond
2) anders, nl. (uitvoerig!) ......................................................................................
Als je je gezondheid van de laatste tijd bekijkt, kun je je gezondheid dan een rapportcijfer
geven? Dus als je je de afgelopen drie maanden steeds meer dan 100% voelde dan geef je
je gezondheid een 10. Vind je dat je gezondheid slecht was, dan geef je een onvoldoende.
INT.: even laten zien. (Event.: Lichamelijk niet psychisch.)
En hoe was dat de afgelopen 2 weken?
mijn gezondheid van de afgelopen drie maanden vind ik:
zeer
uitslecht
stekend
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mijn gezondheid van de afgelopen twee weken vind ik:
zeer
uitslecht
stekend
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
176
28. Dat waren de vragen over je gezondheid. Het volgende gaat over je geestelijke gezondheid.
Ben je de afgelopen 3 maanden onder behandeling geweest van een psychiater of psycholoog, ik bedoel een psycholoog van een RIAGG of iets dergelijks, niet een psycholoog van
een CAD. Hoe vaak? Hoe lang?
1) ja, ..... weken
2) nee
INT.: Achtergrond!
.......................................................................................................................
29. Ben je de afgelopen 3 maanden opgenomen in een verslavingskliniek, een therapeutische
gemeenschap, een detoxificatiecentrum of op een psychiatrische afd. van een ziekenhuis
voor detoxificatie? INT.: incl. dagbehandeling. Meer antw.mogelijk.
1) nee
2) ....... weken in therapeut. gemeenschap
3) ....... weken in detoxificatie centrum
4) ....... weken in verslavingskliniek, psychiatrische afdeling
30. Hieronder staat een lijstje met psychische klachten. Kun jij steeds zeggen of je de afgelopen
3 maanden en de afgelopen 2 weken van die klachten last hebt gehad en op hoeveel dagen
ongeveer?
INT.: oplezen en herhalen "afgelopen 3 maanden, afgelopen 2 weken". Constant wordt
111. Vaak, maar moeilijk te zeggen, wordt 222.
afgel. 3
afgel. 2
mnd
wkn
depressieve klachten
...... dagen
...... dagen
hallucinaties, niet ten gevolge van drugs
...... dagen
...... dagen
grote onrust/veel spanning
...... dagen
...... dagen
oncontroleerbare angsten
...... dagen
...... dagen
oncontroleerbaar agressief gedrag
...... dagen
...... dagen
neiging om er een eind aan te maken ...... dagen
...... dagen
geheugenverlies
...... dagen
...... dagen
31. Heb je de afgelopen 3 maanden middelen voor psychische problemen voorgeschreven
gekregen door een arts? Gebruikte je die middelen ook de afgelopen 2 weken?
INT.: alleen op recept!
afgel. 3
afgel. 2
mnd
wkn
kalmerende middelen,
bv. valium, librium, seresta, etc.
....... dagen
....... dagen
slaapmiddelen,
bv. mogadon, dalmadorm, rohypnol, etc.
....... dagen
....... dagen
barbituraten, b.v. vesparax, soneryl, etc.
....... dagen
....... dagen
neuroleptica, b.v. haldol, impromen, etc.
....... dagen
....... dagen
ander middel psychische problemen, nl.
..................................................................
....... dagen
....... dagen
Wie schreef (schrijft) die middelen voor?
Hoe oud was je toen je voor het eerst een van deze middelen voorgeschreven kreeg?
1) arts van methadonprogr.
3) andere arts,nl.
2) huisarts
.....................
...... jaar
32. Heb je de afgelopen 3 maanden een poging tot zelfmoord gedaan? Hoe vaak?
1) ja, ....... keer
2) nee
En het afgelopen jaar?
1) ja, ....... keer
2) nee
33. Als je nu je situatie van de afgelopen tijd bekijkt, zou jij jezelf dan een rapportcijfer kunnen
geven voor je psychische gezondheid? Dus als je jezelf de afgelopen 3 maanden 100%
177
34.
35.
36.
37.
38.
voelde dan geef je jezelf een 10, voelde je jezelf helemaal niet in orde dan geef je een
onvoldoende. LET OP: Het gaat om je geestelijke gezondheid, niet om je lichamelijke gezondheid.
mijn geestelijke gezondheid van de afgelopen drie maanden vind ik:
zeer
uitslecht
stekend
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
van de afgelopen 2 weken vind ik hem:
zeer
uitslecht
stekend
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
De volgende vragen gaan over justitie, de gevangenis en dat soort zaken. Heb je de afgelopen 3 maanden in de gevangenis gezeten (in voorarrest of na een veroordeling), behalve
een nachtje cel? Hoe vaak?
En heb je ook in de afgelopen 2 weken nog gezeten?
1) ja, ....... keer 
2) nee 
in totaal ....... weken
1) ja, ook in afg. 2 weken
2) nee, in afg 2 weken niet
Wat was de reden hiervan? (Indien meer keren, laatste keer.)
1) voorarrest
3) veroordeling
2) onbetaalde boetes
4) anders, nl. ..............
Hoe oud was je toen je voor het eerst in aanraking kwam met justitie?
....... jaar
1) nooit contact justit.
Ben je de afgelopen 3 mnd gearresteerd of door de politie opgepakt? Hoe vaak?
1) ja, ...... keer 
2) nee 
Wat was de reden hiervan? (Indien meer keren, laatste keer.)
1) verdacht van misdrijf
3) arrestatie
2) onbetaalde boetes
4) ordeverstoring
5) anders, nl. (INT!) ............................
Deze vraag gaat over criminele activiteiten om aan geld te komen. Ik heb hier een lijst met
misdrijven. Kun jij steeds zeggen of je dit gedaan hebt?
INT.: hele lijst afwerken. Niet wordt 0.
afgel. 3
afgel. 2
mnd
wkn
diefstal, meer dan een paar gulden,
bijvoorbeeld van een fiets of uit een auto
...... keer
...... keer
diefstal met inbraak
...... keer
...... keer
tasjesroof
...... keer
...... keer
heling
...... keer
...... keer
dealen van drugs
...... keer
...... keer
fraude, valsheid in geschrifte
...... keer
...... keer
geweld/mishandeling
...... keer
...... keer
Heb je de afgelopen 3 maanden aan prostitutie gedaan? Regelmatig? INT.: ook mannen
vragen.
1) nee 
3) regelmatig
2) af en toe
4) doorlopend
En de afgelopen 2 weken?
1) nee
3) regelmatig
2) af en toe
4) doorlopend
Eis je altijd van je klanten dat ze een condoom gebruiken?
1) ja, altijd  INT.: Altijd?
178
39.
40.
41.
42.
43.
2) bijna altijd
4) vaak
3) meestal
5) zelden/nooit
De volgende vragen gaan over werk, opleiding en inkomen. Heb je de afgelopen 3
maanden betaald werk gehad?
INT.: inclusief zwart werk, exclusief prostitutie en criminele activiteiten.
1) ja 
2) nee 
Voor hoe lang?
....... weken
Voor hoeveel uur (gemiddeld) per week?
....... uur
Heb je de afgelopen 2 weken ook gewerkt?
1) nee
2) ja, (gemiddeld) ....... uur per week
Heb je de afgelopen 3 maanden een opleiding gevolgd? Wat voor opleiding?
1) ja 
2) nee 
1) cursus zonder arbeidsmarktwaarde
2) cursus met arbeidsmarktwaarde
3) reguliere opleiding
Krijg je een uitkering? Welk soort uitkering krijg je?
1) ja 
2) nee 
1) bijstand
3) wao
2) ww
4) anders, nl................
Verdien je geld met of rond de drugshandel of met doorverkopen van methadon? Hoeveel
ongeveer?
1) ja 
2) nee
ongeveer ............... per maand
Kun je vertellen wat je zoal overdag doet? Ik heb hier een lijst met activiteiten. Kun je
steeds zeggen hoeveel uur per dag je daaraan over het algemeen besteedt? INT.: Gemiddeld beeld van de afg. 2 weken. Hele lijst afwerken.
INT.: Exclusief slapen/nachtrust van ongeveer 8 uur. Als 12 uur slapen, dan wordt 'in bed
liggen' 2-5.
Uren per dag (gemiddeld)
thuis zitten
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
in bed liggen
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
vrienden bezoeken
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
familie bezoeken
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
op straat/park/winkelcentr.
rondlopen/zitten
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
in café/koffieshop
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
in opvangcentrum
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
betaald werk
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
onbetaald werk
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
knutselen/in huis rommelen
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
huishouden/kind verzorgen/
eten maken etc.
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
volgen therapie
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
ophalen methadon
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
sport
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
drugs halen/regelen
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
geld regelen,
(kleine) criminaliteit
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
hobby, nl.
179
44.
45.
46.
47.
48.
........................................
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
anders, nl.
........................................
0) niet
<1
1-2
2-5
>5
Heb je je ouder(s)/pleegouder(s) de afgelopen drie maanden gezien?
1) nee, beiden overleden
2) nee, geen contact meer
3) nee
4) ja, ongeveer ...... x
En broers of zussen?
1) heb ik niet/overleden
2) nee geen contact meer
3) nee
4) ja, ongeveer ....... x
Als je nu de mensen nagaat waarmee je de afgelopen 3 maanden veel bent opgetrokken,
hoe veel van die mensen zijn ook druggebruiker? (excl. ouders, familie)
1) allemaal
2) bijna allemaal
3) ongeveer de helft
4) minder dan de helft
5) (bijna) niemand
En de mensen waarmee je de afgelopen 2 weken veel bent opgetrokken, hoeveel van die
mensen zijn ook druggebruiker?
1) allemaal
2) bijna allemaal
3) ongeveer de helft
4) minder dan de helft
5) (bijna) niemand
We hebben het gehad over criminaliteit, werk, opleiding, je contacten met je familie en
over de mensen waarmee je omgaat. Dat alles bij elkaar wordt je functioneren in de maatschappij genoemd. Zou jij jezelf daarvoor weer een rapportcijfer kunnen geven?
mijn functioneren in de maatschappij van de afgelopen drie maanden vind ik:
zeer
uitslecht
stekend
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
van de afgelopen 2 weken vind ik het:
zeer
uitslecht
stekend
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ik heb hier een vraag over hulpverlening. Ik noem verschillende soorten hulpverlening.
Kun jij steeds zeggen of je daar de afgelopen 3 maanden gebruik van hebt gemaakt, hoe
vaak ongeveer en hoe vaak de afgelopen 2 weken?
INT.: hele lijst afwerken en als het onduidelijk is waar iets bij hoort bij "andere begeleiding" noteren.
afgel. 3 mnd
afgel. 2 wkn
(keren)
(keren)
maatschappelijk werk
1) nee 2) ja,..... x 1) nee 2) ja,..... x
medische begeleiding
(niet huisarts)
1) nee 2) ja,..... x 1) nee 2) ja,..... x
psychiatrische begeleiding
1) nee 2) ja,..... x 1) nee 2) ja,..... x
gespreksgroep
1) nee 2) ja,..... x 1) nee 2) ja,..... x
activiteiten begeleiding
1) nee 2) ja,..... x 1) nee 2) ja,..... x
reclassering
1) nee 2) ja,..... x 1) nee 2) ja,..... x
individuele begeleiding
1) nee 2) ja,..... x 1) nee 2) ja,..... x
andere begeleiding, nl.
.......................................
1) nee 2) ja,..... x 1) nee 2) ja,..... x
Kun je aangeven hoe vaak je de afgelopen 3 maanden bij het CAD bent geweest. Niet voor
180
methadon, maar alleen voor "aanloop", bijvoorbeeld in een huiskamerproject of voor de
koffie?
afgel. 3 mnd ongeveer ...... keer
afgel. 2 wkn ongeveer ...... keer
49. Wat vind je van de begeleiding hier, naast de methadonverstrekking?
de begeleiding naast de methadonverstrekking vind ik:
zeer
uitslecht
stekend
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
50. Sommige cliënten willen absoluut zo snel mogelijk afkicken en een nieuw leven beginnen.
Voor anderen hoeft dat niet zo nodig. Hoe is dat bij jou?
1) absoluut zo snel mogelijk afkicken
2) op den duur/eventueel wel afkicken
3) hoeft (nog) niet zo nodig
4) ben al helemaal clean (ook geen methadon!)
51. Kun je tot slot nog vertellen hoe het nu over het algemeen met je gaat met je huidige
methadondosis?
Dat was het interview. Heb je nog bepaalde opmerkingen naar aanleiding van het interview?
INT: eventuele opmerkingen hiernaast noteren.
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Hartelijk bedankt voor je medewerking!
INT.:  25 geven (of  50 indien meegedaan aan urinecontroles).
Werk het interview zo snel mogelijk uit (bijvoorbeeld in de trein terug) en zorg voor een
leesbaar interview.
© Bureau Driessen Utrecht 1997, 1998.
181
Literatuur
Ball JC, Ross A (1991) The effectiveness of Methadone Treatment. New York: Springer.
Bertschy G (1995) Methadone maintenance treatment: an update. European Archives
of Psychiatry & Clinical Neuroscience 245: 114-124.
Blaney T, Craig RJ (1999) Methadone maintenace, does dose determine differences in
outcome? Journal of Substance Abuse Treatment 16: 221-228.
Bouter LM, Van Dongen MCJM (1991) Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghem.
Caplehorn JR, Bell J (1991) Methadone dosage and retention of patients in maintenance treatment. Medical Journal of Australia 154: 195-99.
Caplehorn JR, Bell J, e.a. (1993) Methadone dose and heroin use during maintenance
treatment. Addiction 88: 119-24.
Caplehorn JR, Dalton MS e.a. (1994) Retention in methadone maintenance and heroin
addict's risk of death. Addiction 89: 203-9.
Caplehorn JRM, Dalton S, Haldar F, Petranas A, Nisbet JG (1996) Methadone maintenance and addicts' risk of fatal heroin overdose. Substance use & misuse 31:
177-196.
182
(CCBH) Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (1997) Onderzoek
naar heroïne op medisch voorschrift. Een gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van het voorschrijven van heroïne in combinatie met orale methadon,
vergeleken met orale methadon bij chronische, therapie-resistente heroïneverslaafden. Utrecht: CCBH.
Ciraulo DA, Shader RI (ed) (1991) Clinical Manual of Chemical Dependence.
Washington: Addiction Psychology Press.
Cremers, PHAJ (1993) Rapport van de werkgroep Drugs en Overlast (herziene
versie). Uitgebracht aan de vergadering van procureurs-generaal. Zonder plaats.
Curran HV, Bolton J, Wanigaratne S, Smyth C (1999) Additional methadone increases
craving for heroin: a double-blind, placebo-controlled study. Addiction 94: 665674.
Davoli M, Perrucci CA, Forastiere F, Doyle P e.a. (1993) Risk factors for overdose
mortality: A case control study within drug users. International Journal of
Epidemiology 22: 273-277.
De Vos JW, Van den Brink W, Kaplan CD (1994) De bijdrage van klinisch farmacologisch onderzoek bij de dosering van methadon in methadononderhoudsprogramma's. Tijdschrift voor Alcohol Drugs en andere Psychotrope stoffen 20: 160-70.
De Vos JW (1997) Methadone maintenance treatment: pharmacokinetics, psychopathology and craving. Amsterdam: proefschrift UvA.
Dole VP, Nyswander ME (1965) A medical treatment for diacetylmorphine (heroin)
addiction. Journal of the American Medical Association 193: 80-84.
Dole VP, Nyswander ME (1966) Rehabilitation of heroin addicts after blockade with
methadone. New York State Journal of Medicin: 2011-2017.
Dole VP, Nyswander ME (1967) Rehabilitation of the street addict. Archives of Environmental Health 14: 477-480.
Dole VP, Nyswander ME (1976) Methadone maintenance treatment, a ten year perspective. Journal of the American Medical Association 235: 2117-2119.
Dole VP, Nyswander ME, Kreek MJ (1966) Narcotic blockade. Archives of Internal
Medicine 118: 304-309.
Driessen, Bureau (1991) Rehabilitatie met hoge dosering methadon. Programmavoorstel. Utrecht. Gepresenteerd NIAD.
Driessen, Bureau (1996) Haalbaarheidsonderzoek methadon experiment. Utrecht.
183
Driessen, Bureau (2000) Effecten van hoge doses methadon in Nederlandse methadononderhoudsprogramma's. Utrecht.
Driessen, FMHM (1987) The methadone maintenance program in Amsterdam, results
of the analysis of the registration, 1981-1984. In: Kaplan C, Kooyman M (eds)
Proceedings of the 15th International Institute on the Prevention and Treatment of
Drugdependence. Rotterdam.
Driessen, FMHM (1987) De methadonverstrekking in Amsterdam 1981-1984.
Resultaten van de analyse van de centrale methadon registratie. Amsterdam:
GG&GD/Instituut Sociale Geneeskunde.
Driessen, FMHM (1987) De methadonverstrekking in Amsterdam: Determinanten van
de uitstroom, crimineel gedrag, regelmatig gebruik en doorstroom. Amsterdam:
Instituut Sociale Geneeskunde.
Driessen FMHM (1990) Methadonverstrekking in Nederland. Den Haag: Ministery of
Health/Utrecht: Bureau Driessen. Reprinted 1991.
Driessen FMHM (1992) Methadoncliënten in Nederland. Den Haag: Ministery of
Health/Utrecht: Bureau Driessen.
Driessen FMHM, Jansen HFA (1991) Drugshandel na 1992. Den Haag: Ministery of
Justice; Utrecht: Bureau Driessen.
Driessen FMHM, Smeets HM (1997) Zelen design bij experiment heroïneverstrekking
niet zinvol. Tijdschrift voor Alcohol Drugs en andere Psychotrope stoffen 3: 177178.
Driessen FMHM, Smeets HM (1997) Zelen design bij experiment heroïneverstrekking
nog steeds niet zinvol. Tijdschrift voor Alcohol Drugs en andere Psychotrope
stoffen 3: 186-187.
Driessen FMHM, Van Dam G (1987) A survey of student drug use at secondary
schools in Amsterdam. Report for the Epidemiology Expert Committee on
Drugabuse of the Council of Europe. Utrecht: Bureau Driessen; Strassbourg:
Council of Europe.
Driessen FMHM, Van Dam G, Olsson B (1989) De ontwikkeling van het cannabisgebruik in Nederland sinds 1969. Tijdschrift voor Alcohol Drugs en andere Psychotrope stoffen 15: 2-14.
Driessen FMHM, Van der Lelij B (1999) Psychosoziales und medizinisches Betreungsangebot für die Zielgruppe der Heroinvergabe in Den Niederlanden. In: Westermann B u.a. (eds) Heroinverschreibung: Wirkungen und Nebenwirkungen. Weinheim: Deutscher Studien Verlag/Beltz.
184
Driessen FMHM, Van der Lely B, Smeets HM (2002) Effecten van hoge doses methadon, eerste resultaten. Utrecht: Bureau Driessen.
Driessen FMHM, Van der Wal HJ (1993) Methadonverstrekking in Nederland. Tijdschrift voor Alcohol Drugs en andere Psychotrope stoffen 19: 133-144.
Driessen FMHM, Völker BGM, Kregting J, Van der Lelij B (1999) De ontwikkeling
van de situatie van methadoncliënten gedurende twee jaar. Utrecht: Bureau
Driessen.
Driessen FMHM, Völker BGM, Op den Kamp HM, Roest AMC, Moolenaar RJM
(2002) Zeg me wie je vrienden zijn. Allochtone jongeren en criminaliteit. Zeist:
Kerckebosch.
Driessen FMHM, Webbink E, Van Santen GW, Van der Lelij B, Amsdorf M (2000)
De 'Cravinglijst Utrecht' (CLU), een praktisch instrument voor het meten van
craving bij heroïneverslaafden. Aangeboden aan Tijdschrift voor Alcohol Drugs
en andere Psychotrope stoffen.
Drummer OH, Opeskin K e.a. (1992) Methadone toxicity causing death in ten subjects
starting on a methadone maintenance program. American Journal of Forensic
Medicine & Pathology 13: 346-50.
Fielin DA, O'Connor PG (2002) Office-based treatment of opioid-dependent patients.
New England Journal of Medicine 347: 817-823.
Fromberg E (1994) Psychopharmacologie van alledag. Utrecht: Nederlands Instituut
voor Alcohol en Drugs.
Furer JW, König-Zahn C, Tax B (1995) Het meten van de gezondheidstoestand. Deel
3, Psychische gezondheid. Assen: Van Gorcom.
Goldberg DP (1978) Manual of the General Health Questionnaire. NFER, Windsor.
Granovetter M (1974/1995) Getting a Job. A study of contacts and careers. Chicago:
University of Chicago Press.
Grönbladh L, Öhlund LS, Gunne LM (1990) Mortality in heroin addiction: Impact of
methadone treatment. Acta Psychiatrica Scandinavia 82: 223-227.
Hargeaves, WA (1983) Methadonedose and duration for maintenance treatment. In:
Cooper JR, Altman F, Brown BS, Czechowicz B (eds) Research on the treatment
of narcotic addiction, state of the art. Rockville: National Institute on Drug
Abuse.
Hartel DM, Schoenbaum EE e.a. (1995) Heroin use during methadone maintenance
treatment: the importance of methadone dose and cocaine use. American Journal
of Public Health 85: 83-8.
185
Henskens RHM, Driessen FMHM (1995) Aidspreventie in de Verslavingszorg.
Utrecht: Bureau Driessen.
Hunt G, Bruera E (1995) Respiratory depression in a patient receiving oral methadone
for cancer pain. Journal of Pain & Symptom Management 10: 401-404.
(IVV) Stichting Informatievoorziening Verslavingszorg (1997) Kerncijfers LADIS
1996. Houten: IVV.
Jansen M, Sikkel D (1981) Verkorte versie van de VOEG-schaal. Gezondheid & Samenleving 2: 78-82.
Johnston LJ, Driessen FMHM, Kokkevi A (1991) Report of a six country collaborative project on student surveys of drug use. Strassbourg: Council of Europe.
Kidorf M, Stitzer ML e.a. (1994) Contingent methadone take-home doses reinforce
adjunct therapy attendance of methadone maintenance patients. Drug and Alcohol
Dependence 36: 221-6.
Koeter MWJ, Van den Brink W (1995) Methodologische problemen bij effectonderzoek in de verslavingszorg. Tijdschrift voor Alcohol Drugs en andere Psychotrope
stoffen 21: 1-10.
Kreek MJ (1987) Multiple drug abuse patterns and medical consequences. In: Meltzer
HY (ed). Psychopharmacology: 1597-1604. New York: Raven Press.
Lowinson JH, Ruiz P e.a. (1992) Methadone Maintenance. In: Lowinson JH Substance Abuse: 550-560. Baltimore: Williams & Wilkins.
Maddux JF, Prihoda TJ, Vogtsberger KN (1997) The relationship of methadone dose
and other variables to outcomes of methadone maintenance. American Journal on
Addictions 6: 246-255.
Maxwell S, Shinderman M (1999) Optimizing response to methadone maintenance
treatment: use of higher-dose methadone. Journal of Psychoactive Drugs 31: 95102.
Mino A, Page D, Dumont P, Broers B (1998) Treatment failure and methadone dose in
a public methadoen maintenace treatment programme in Geneva. Drug and
Alcohol Dependence 50: 233-239.
(NDM) Nationale Drugmonitor (2001) Jaarbericht 2001. Utrecht: Bureau NDM.
(NDM) Nationale Drugmonitor (2002) Jaarbericht 2002. Utrecht: Bureau NDM.
Post, H (1998) Somatische aspecten van het gebruik van heroïne en cocaïne.
Handboek verslaving: D 3130-1-6. Houten: Bohn, Stafleu en Van Loghum.
186
Rhoades HM, Creson D, Elk R, Schmitz J, Grabowski J (1998) Retention, HIV risk,
and illicit drug use during treatment: Methadone dose and visit frequency. American Journal of Publc Health 88: 34-39.
Schellings R, Kessels AGH, Geurs R, Sturmans F (1995) Een herwaardering van het
Zelen design: de bruikbaarheid bij een gerandomiseerd heroïne verstrekkingsexperiment. Tijdschrift voor Alcohol Drugs en andere Psychotrope stoffen 2:
67-78.
Simons, HJ (1993) Vermindering overlast. Brief aan de Tweede Kamer. Rijswijk, 6
december.
Strain EG, Bigelow GE, Liebson IA, Stitzer ML (1999) Moderate- vs high-dose
methadone in the treatment of opioid dependence. Journal American Medical
Association 281: 1000-1005.
Strain EC, Stitzer ML (1993) Methadone dose and treatment outcome. Drug and Alcohol Dependence 33: 105-17.
Swensen G, Ilett KF e.a. (1993) Patterns of drug use by participans in the Western
Australian methadone program, 1984-1991. Medical Journal of Australian 159:
373-376.
Taj R, Keenan E, O'Connor JJ (1995) A review of patients on methadone maintenance. Irish Medical Journal 88: 218-19.
Ter Haar (1996) Advies Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland. Mondeling.
Van Ameijden EJC, Langedam MW, Coutinho R (1999) Dose-effect relationship between overdose mortality and prescribed methadone dosage in low-threshold
maintenace programs. Addictive behaviors 24: 559-563.
Van der Lelij, Driessen FMHM (1998) Psychosociale hulpverlening voor de doelgroep van het heroïneverstrekkingsexperiment. Utrecht: Bureau Driessen.
Van Epen JH (1983) Drugverslaving en Alcoholisme, diagnostiek en behandeling.
Amsterdam: Elsevier.
Van Gageldonk A, De Zwart W, Van der Stel J, Donker M (1997) De Nederlandse
verslavingszorg. Overzicht van de kennis over aanbod, vraag en effect. Utrecht:
Trimbos-Instituut.
Van Wilgenburg H (1995) Opiaten en farmacotherapie van opiaatverslaving.
Handboek verslaving: E 3120-1-26. Houten: Bohn, Stafleu en Van Loghum.
Ward J, Mattick RP, Hall W (1992) Key issues in methadone maintenance treatment.
Kensington.
187
Ward J, Hall W, Mattick RP (1999) Role of maintenance treatment in opioid dependece. The Lancet 353: 221-225.
Weijers J (1996) Advies Laboratorium Jellinekcentrum. Mondeling.
188
Tabel 3.3.
Kolomnum.:
Stand van zaken na 22 maanden. Rijpercentages, behalve kolom 2.
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
aantal
(=
100%)
dosis volgens
randomisatie 
laag
hoog
laag
hoog
laag
hoog
laag
hoog
laag
hoog
laag
hoog
hoog
laag
geen methadon
locatie
feitelijk

overleden
15
Volgens
randomisatie:
kolom 4 + 5
niet bereikt
1
50
46.0
38.0
0.0
6.0
4.0
4.0
0.0
2.0
0.0
0.0
84.0
2
19
15.8
21.1
15.8
15.8
15.8
10.5
0.0
0.0
0.0
5.3
36.9
3
18
33.3
11.1
5.6
27.8
5.6
5.6
5.6
5.6
0.0
0.0
44.4
4
10
40.0
60.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0
5
20
40.0
5.0
0.0
35.0
0.0
10.0
0.0
0.0
10.0
0.0
45.0
6
19
47.4
26.3
0.0
15.8
0.0
5.3
0.0
0.0
5.3
0.0
73.7
7
38
23.7
28.9
15.8
7.9
0.0
2.6
0.0
5.3
7.9
7.9
52.6
8
70
32.9
31.4
7.1
14.3
2.9
1.4
1.4
1.4
5.7
1.4
64.3
9
3
33.3
33.3
0.0
33.3
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
66.7
totaal
N
247
34.8
86
28.7
71
6.1
15
14.2
35
3.2
8
4.0
10
0.8
2
2.0
5
4.0
10
2.0
5
63.5
157
Significant verschil tussen locaties in volgen randomisatie (kolom 4-8; p=.003). Geen significant verschil tussen experimentele en
controlegroep in aantal overleden (p=.272) en aantal niet bereikt (p=.158).
190