perinatale club - UZ Gent
advertisement
PERINATALE CLUB N° 6 1 7 o k t o b e r 2 0 0 6 & P* centrum UZ Gent De teksten van de perinatale clubs zijn vrij beschikbaar op de webstek http://www.neonatologie.ugent.be onder de rubriek “perinatale clubs” PERINATALE CLUB N° 6 “Holiday Inn” Akkerhage 2 B-9000 Gent Tel 09 / 222 58 85 Fax 09 / 220 12 22 DINSDAG 17 OKTOBER 2006 19:30 - 22:30 19.30 – 20.30 buffet aangeboden door Nestlé & Organon 20.30 – 22.30 Perinatale Club N° 6 20.30 – 21.30 “Perinataal Beleid bij Peripartale Asfyxie” Yves Jacquemyn (UZ Antwerpen) & Alexandra Zecic (UZ Gent) 21.30 – 22.30 “Perinataal Beleid bij Foetale Nierpatologie” Martine Casteels (AZ Maria Middelares) & Linde Goossens (UZ Gent) 22.30 Einde Accreditering werd aangevraagd voor gynaecologen en kinderartsen 2 Perinataal beleid bij asfyxie - verloskundige aspecten - Yves Jacquemyn Gynaecologie – Verloskunde Universitair Ziekenhuis Antwerpen Wilrijkstraat 10 2650 Edegem De meeste gevallen van foetale sterfte blijken op te treden bij relatief laag risicozwangerschappen. In onderstaande tekst zal eerst worden ingegaan op de begrippen foetale nood en asfyxie, vervolgens wordt de methode beschreven waarmee deze processen kunnen worden opgespoord en tot slot wordt de verloskundige aanpak van het probleem behandeld. Bij voldragen kinderen met matige tot ernstige neonatale encephalopathie blijkt 42 % tijdens de arbeid een suboptimale foetale bewaking gekregen te hebben. Daarmee is een ondermaatse foetale bewaking de meest frequente direct aanwijsbare factor die bijdraagt aan het ontstaan van een encephalopathie. Daar waar het voor de verloskundige foetale nood, in het engels’ fetal distress’ betreft, spreekt de kinderarts van asfyxie, ‘birth asphyxia’. In december 2005 vaardigde de American College of Obstetrics and Gynecology een Committee Opinion uit waarin gesteld werd dat de term ‘fetal distress’ weinig precies en niet specifiek is. Het gebruik van deze term op basis van foetale bewaking gaat gepaard met een lage positief predictieve waarde, zelfs bij hoogrisico populaties. Men stelt voor ‘fetal distress’ te vervangen door ‘non reasuring fetal status’ waarbij dit niet geruststellende foetale patroon wordt gevolgd door een verdere beschrijving van de bevindingen zoals herhaalde variabele deceleraties, foetale tachycardie of bradycardie, late deceleraties of een laag biofysisch profiel. Daar waar foetale nood steeds refereerde naar een zieke foetus refereert een niet geruststellende foetale status eigenlijk naar de interpretatie door de clinicus; Het is immers de clinicus die niet gerustgesteld wordt door de bevindingen. De term erkent dan ook de imprecisie die eigen is aan de interpretatie van de gegevens. Het kan dus best zijn dat in geval van een niet geruststellende foetale status een levendig en gezond kind geboren wordt. De ACOG stelt voor de niet specifieke term geboorte asfyxie niet langer te gebruiken. Er zou enkel nog gebruik mogen gemaakt worden van de opgestelde criteria nodig om een acuut intrapartaal hypoxisch gebeuren als verantwoordelijk voor hersenverlamming (cerebral palsy) te stellen. Deze criteria zijn als volgt : Essentiële criteria (aan alle 4 moet voldaan worden) 4 - de aanwezigheid van metabole acidose in foetaal arterieel navelstrengbloed dat bekomen wordt tijdens de bevalling waarbij de pH beneden de 7 en het base deficiet meer dan 12 mmol/l moet zijn. - Het vroegtijdig ontstaan van ernstige of matige encephalopathie bij een pasgeborene van 34 of meer weken zwangerschapsleeftijd. - Het ontstaan van hersenverlamming van het spastische, quadriplegische of diskinetische type. Andere types zijn over het algemeen niet veroorzaakt door intrapartum hypoxie. - Exclusie van andere identificeerbare oorzaken zoals trauma, stollingsstoornissen, infectieuze oorzaken of erfelijke aandoeningen. Er zijn ook een aantal criteria die allen tezamen een intrapartale etiologie suggereren of althans aannemelijk maken wat wil zeggen dat het ontstaan van het letsel in de tijd tussen 0 en 48 uur voor de bevalling is gerezen maar ze zijn niet specifiek. - Een aanwijsbare hypoxische gebeurtenis onmiddellijk voor of tijdens de arbeid. - Een plotse en blijvende foetale bradycardie of het afwezig zijn van de foetale hartslag variabiliteit en persisterende late of variabele deceleraties, meestal na een duidelijk hypoxisch moment wanneer tevoren het patroon normaal was. - Een Apgar score van 0 tot en met 3 na 5 minuten. - Het ontstaan van een multisysteemfalen binnen de 72 uur na de geboorte. - Vroegtijdige beeldvormende onderzoeken die acute niet focale cerebrale afwijkingen in het licht brengen. Dit alles wijst erop dat bij vermoeden van asfyxie het erg belangrijk is de arteriële navelstreng pH te meten, anders kan men ook niet aantonen dat er bijvoorbeeld geen sprake is van metabole acidose. Natuurlijk is het nodig opdat foetale bewaking effectief zou zijn : de test correct wordt uitgevoerd, de resultaten juist worden geïnterpreteerd en tot slot dat de interpretatie tot een correct handelen leidt. Hoe kan men nu een mogelijke foetale nood opsporen tijdens de arbeid. Meerdere mogelijkheden staan hiervoor ter beschikking, waaronder de intermittente auscultatie, 5 intermittent CTG, continu CTG, CTG gecombineerd met micro bloedonderzoek, CTG in combinatie met lactaatbepalingen, CTG in combinatie met ST segment analyse, CTG tezamen met zuurstofsaturatiemeting. Om deze methoden goed te evalueren zou men in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, de invloed van het al of niet gebruiken van de methode, op asfyxie, metabole acidose, perinatale sterfte, neonatale encephalopathie, neonatale convulsies en eventuele andere complicaties waaronder ook maternele zoals sectio, vaginale kunstverlossing moeten bepalen. Voor de meeste methoden is dergelijk grootschalig opgezet onderzoek niet voorhanden. Geen enkel gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek heeft ooit de optie niet bewaken vergeleken met cardiotocografie. Vergelijkingen tussen intermittente auscultatie of cardiotocografie en continue cardiotocografie zijn ter beschikking in meerdere overzichten en evidence based guidelines zoals die van het engelse Royal College of Obstetrics and Gynecology van 2001 en de richtlijn over intrapartale en foetale bewaking door the Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists uit 2006. Hierin wordt duidelijk dat een cardiotocografie moet aangelegd worden onder de vorm van continue electronische foetale bewaking bij elke hoog risicozwangerschap. Dit houdt ondermeer in : Hypertensie, diabetes, bloedverlies, nier- en hartziekten, groeivertraging, oligohydramnios, meerlingen, stuitligging, infectie, het gebruik van een epidurale anesthesie, elke littenuterus, elk gebruik van Oxcytocine, aanwezigheid van meconiaal vruchtwater of een postterme partus. In andere gevallen kan volstaan worden met intermittente ausculatie. Onder intermittente auscultatie wordt verstaan het luisteren met een dopplertoestel op luidsprekerstand en niet met de stetoscoop van Pinard. Men luistert van bij het einde van de contractie gedurende ten minste 30 seconden, herhaalt dit tijdens de ontsluitingsfase tenminste om de 15 tot 30 min, tijdens de uitdrijving ten minste om de 5 min en op het einde van de uitdrijving na elke contractie. Uit de meest recente update van de Cochrane blijkt dat continu CTG tijdens de arbeid leidt tot halvering van het aantal neonatale convulsies (relatief risico 0.50 ; 95 % betrouwbaarheidsinterval 0.31 -0.80). Er is geen verschil op gebied van 6 hersenverlamming of perinatale sterfte. Wel worden meer sectio’s verricht (relatief risico 1.66, 95 % betrouwbaarheidsinterval 0.97 – 3.11) evenals meer vaginale kunstverlossingen (relatief risico 1.16, 95 % betrouwbaarheidsinterval 1.01 – 1.32). Het ter beschikking staan van microbloedonderzoek had geen enkele invloed op de uitkomst. Het is niet te verwachten dat een statistisch significante daling in mortaliteit zou gezien worden na het gebruik van cardiotocografie omdat zelfs de totale populatie van alle ter beschikking staande trials (momenteel 33513 patiënten in 11 trials) onvoldoende statistische power heeft om de daling aan te tonen. Ervan uitgaande dat de perinatale sterfte ongeveer 8/1000 levend geborene bedraagt en dat 10 % hiervan intrapartum optreedt, dus 0.8/1000 levend geborenen, kan men berekenen dat om 25 % vermindering aan te tonen met bijvoorbeeld intermittente auscultatie versus cardiotocografie met 80 % power en 5 % type I fout, men 56000 vrouwen zouden moeten randomiseren. Een zeer gestandardiseerde interpretatie van het cardiotocogram is essentieel. Men dient te beschrijven : - de basislijn : de gemiddelde hartfrekwentie afgerond op 5 slagen/minuut gedurende een segment van 10 min waarbij geen rekening wordt gehouden met periodische of episodische veranderingen, periode van uitgesproken variabiliteit, segmenten van de basislijn die meer dan 25 slagen per minuut verschillen. De basislijn moet gedurende minimum 2 minuten aanwezig zijn in elk segment van 10 minuten. - De variabiliteit : het betreft fluctuaties in de foetale hartslag die ten minste 2 x per minuut of frekwenter optreden. Variabiliteit wordt visueel gekwantificeerd als de piek tot dalamplitude in slagen/minuut. o Men zegt dat zij afwezig is wanneer geen amplitude kan worden Vastgesteld o Minimaal is wanneer de amplitude 5 of minder slagen/minuut is. o Matig of normaal is wanneer de amplitude tussen 5-6 slagen/minuut is. o Uitgesproken (saltatoor) met een amplitude van meer dan 25 slagen.minuut. 7 -Acceleraties Het betreft een visueel duidelijke toename van de hartfrequentie, tussen begin en piek verloopt minder dan 30 seconden. De duur van de acceleratie wordt gedefinieerd als de tijd van het begin van de verandering van de basislijn tot de basislijn terug wordt bereikt. Bij een zwangerschapsduur vanaf 32 weken moet een acceleratie ten minste 15 slagen per minuut boven de basislijn liggen en tenminste 15 seconden duren maar minder dan 2 minuten. Voor 32 weken zwangerschapsduur wordt de piek (acme) reeds bereikt wanneer 10 slagen per minuut boven de basislijn wordt gegaan en volstaat een duur van 10 seconden om van een acceleratie te spreken, maar minder dan 2 minuten. Een verlengde acceleratie duurt 2 minuten of meer maar minder dan 10 minuten. Meer dan 10 minuten is een stijging van de basislijn. -Bradycardie Dit betreft een foetale hartslagfrekwentie van minder dan 110 slagen per minuut. -Vroege deceleratie Deze kan enkel beschreven worden in associatie met een uteruscontractie, het betreft een visueel duidelijke graduele (van begin tot nadir 30 seconden of meer), vermindering in foetale hartslag met terugkeer naar de basislijn. Het nadir van de deceleratie valt samen met de piek van de contractie. -Late deceleratie Deze wordt beschreven in associatie met een uteruscontractie en is een visueel duidelijke graduele, van begin tot nadir 30 seconden of meer, vermindering in foetale hartslag met terugkeer naar de basislijn. Begin nadir en herstel van de deceleratie caller samen met respectievelijk, begin piek en einde van de contractie. -Tachycardie Dit is een basale hartfrequentie van groter dan 160 slagen/minuut. -Variabele deceleratie Dit betreft een abrupte, visueel duidelijke afname van de foetale hartfrekwentie beneden de basislijn waar het nadir in minder dan 30 seconden wodt bereikt. De vermindering is 15 slagen of meer per minuut en duurt 15 seconden of meer, maar minder dan 2 minuten. 8 -Verlengde deceleratie Dit is een visueel duidelijke vermindering in de foetale hartslag beneden de basislijn, de deceleratie ligt 15 slagen per minuut of meer en duurt 2 minuten of meer maar minder dan 10 minuten van het begin tot het herstel na de basislijn. Het structureren van de interpretatie van het cardiotocogram, bv volgens de in 1986 gepubliceerde FIGO classificatie verbetert de overeenstemming tussen verschillende interpretatoren. Belangrijk is om te weten dat er geen enkel cardiotocografisch patroon is dat specifiek is om asfyxie of cerebral palsy te voorspellen. Cardiotocografie is een zeer gevoelige maar weinig specifieke methode. Men heeft aangetoond dat men bijna 500 kunstverlossingen zou verrichten om één hypoxische encephalopathie te voorkomen. De sensitiviteit bedraagt ongeveer 85 %, de specificiteit slechts 40-45 % voor foetale hypoxie of metabole acidose. De redenen van dit falen van de cardiotocografie zijn de niet gestandardiseerde interpretatie, de niet gestandardiseerde aanpak bij afwijkingen, de relatief subjectieve interpretatie. De overeenkomst tussen 2 interpreteerders bedraagt slechts 20 tot 30 %, wanneer men dezelfde persoon na twee maanden vraagt hetzelfde CTG te interpreteren zal men slechts in 21 % van de gevallen hetzelfde resultaat bekomen. Een gestandardiseerde interpretatie doet de overeenstemming wel stijgen maar dit vooral voor normale tracés. Er staan enkele aanvullende technieken ter beschikking voor de interpretatie van het cardiotocogram zoals de scalp ph, foetale zuurstofsaturatiemeting, foetale electrocardiogram, schedelstimulatie, lactaatbepaling. Zuurtegraad ter hoogte van de schedel Deze methode staat ook bekend als scalp pH of microbloedonderzoek (MBO), in de Engelstalige literatuur vaak genoemd fetal blood sampling (FBS). Principe Tijdens elke contractie treedt een vermindering tot stilstand van de uteroplacentaire bloedstroom op met gelijktijdige vermindering van de foetoplacentaire gasuitwisseling. Een daling van pH en PO2 en een stijging van PCo2 en base excess is fysiologisch. 9 Vooral bij een foetus met een beperkte reserve zoals het kind met een intra-uteriene groeivertraging, ontstaat snel acidose door anaërobe stofwisseling. Bloed genomen ter hoogte van de schedel heeft de zuurtegraad van capillair bloed die lager is dan ter hoogte van de vena umbilicalis, de waarde benadert eender die van de arteria umbilicalis maar is zeker niet identiek. Men moet andere afsnijdwaarden hanteren ter hoogte van de navelstreng dan ter hoogte van de schedelhuid. De pH-daling is zowel het gevolg van de accumulatie van CO2 door onvoldoende afvoer (respiratoire acidemie) als van een toegenomen productie van melkzuur door anaërobe glycolyse (metabole acidose). Het lichaam tracht deze zuren te bufferen en gebruikt voor dit homeostatisch mechanisme basen, dit leidt dus tot een vermindering van de voorraad aan basen of een base-tekort (base-deficit) wat ook kan uitgedrukt worden als een daling van het base-overschot (baseexcess). Uitvoering De eerste publicaties over MBO werden door Saling en Schneider in 1967 voorgesteld. De pH wordt genomen ter hoogte van het voorliggend deel, dit kan zowel ter hoogte van de stuit als het hoofd zijn. Er bestaat geen internationale consensus over wanneer FBS moet gebeuren, in principe is dit bij elk CTG verdacht voor hypoxie. Een schema voorgesteld door Saling wordt in onderstaande tabel gegeven: CTG-patroon Moment voor MBO Acute bradycardie Onmiddellijk Late deceleraties Variabele deceleraties van > of = 30 BPM Vroege deceleraties van Voorwaarde Het voorliggende deel bevindt zich nog niet laag op de bekkenbodem Na 3 decelaraties of ten of uitgang, indien dit wel het geval laatste na 10 min. is, dient een vaginale ingreep om onmiddellijk de arbeid te > of = 60 BPM Variabele deceleraties Na 6 deceleraties of ten van < 30 BPM laatste na 20 min. beëindigen uitgevoerd te worden in plaats van een MBO. 10 Bij voorkeur dient zich een bloedgasanalyse-apparaat op de verloskamer te bevinden. MBO wordt enkel bij gebroken vliezen en aandrukkend hoofd of stuit uitgevoerd vanaf ongeveer 3 cm ontsluiting. De techniek kan zowel in de lithotomiepositie als in zijligging (Sim’s positie) worden uitgevoerd. Vaginaal wordt een amnioscoop aangebracht en aangekoppeld op een lichtbron. Het voorliggend deel wordt met deppers gereinigd. Een laagje paraffine of siliconenolie wordt aangebracht omdat dit de oppervlaktespanning verhoogt en dan een dikke druppel bloed ter beschikking komt. Tevens voorkomt dit diffusie van CO2. Een insnede van max. 3 mm diep, meestal met een speciaal aangepast mesje, wordt gemaakt en het bloed wordt opgevangen in gehepariniseerde capillairen op een speciale houder. Eventueel wordt met een depper wat compressie op de insteekwonden uitgevoerd tot de bloeding gestopt is. Strikt genomen is het aan te raden vooral bij de eerste pH-meting ook de maternele veneuze PH te bepalen. Meestal is de foetale scalpwaarde ongeveer 0.1 pH-eenheden onder de maternele pH. Maternele metabole acidose ontstaat bij deshydratatie en uitputting, maternele respiratoire alkalose onder meer bij hyperventilatie. Interpretatie De interpretatie dient natuurlijk steeds te geschieden in de klinische context van ontsluiting, pariteit, aanwezigheid van meconiaal vruchtwater, het vorderen van ontsluiting en indaling. Meestal worden de criteria van Saling, Kubli en Beard gebruikt: PH > 7.25: normale toestand indien het CTG afwijkend blijft, dient het onderzoek na 30 min. herhaald te worden. PH 7.20 – 7.25: dit betreft een grenswaarde, het onderzoek dient binnen 30 min. herhaald te worden. PH < 7.20: onmiddellijk ingrijpen. Evaluatie Er bestaat geen eenvoudige en duidelijke relatie tussen het cardiotocogram en de pHwaarde; lagere pH-waarden corresponderen bvb niet steeds met ernstige late deceleraties. 11 Lokaal oedeem en stase van bloed ter hoogte van de schedel kan tot lokale acidose leiden zodat een pH gemeten wordt die lager is ter hoogte van de scalp dan ter hoogte van de centrale foetale organen. Foutieve resultaten kunnen ook het gevolg zijn van contact tussen bloed en lucht: CO2 diffundeert en de pH lijkt vals normaal, in dit geval dan met in combinatie met een lage PCO2. Bijmenging van vruchtwater, wat alkalisch is, leidt tot te hoge pH-waarden. Een lage scalp-pH alleen, blijkt geen voorspellende waarde te hebben voor de foetale uitkomst naar bv. hersenverlamming. Het grootste probleem van de MBO is dat geen consensus bestaat over wanneer het onderzoek moet uitgevoerd worden en wanneer het moet herhaald worden. MBO blijft een momentopname, dit in tegenstelling met bv. ST-analyse en SPO2-registratie. Oorspronkelijk werd gesteld dat MBO leidt tot minder keizersneden. Meer recent onderzoek schijnt dit echter tegen te spreken. De eerste studies van de jaren ’80 betreffen het nieuw invoeren van de MBO-techniek en omvatten ook goed gerandomiseerd onderzoek. Latere studies uit de jaren ’90 toonden aan dat het terug afschaffen van MBO in kraamklinieken niet tot verdere stijging van het aantal keizersneden leidt maar het onderzoek is uit de aard der zaak niet gerandomiseerd. In de tussentijd is een algemene stijging van een sectiopercentage opgetreden, zijn de criteria wanneer beslist wordt tot keizersnede over te gaan veranderd en is de drempel verlaagd terwijl de medicolegale druk toegenomen is zodat de studies uit de jaren ’80 van de vorige eeuw niet meer als representatief voor de huidige verloskundige praktijk kunnen worden aanzien. MBO is nooit populair geworden omwille van de vereiste vaardigheid en logistieke steun. Het onderzoek wordt vaak als onplezierig voor de patiënte ervaren. Zes gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben cardiotocografie + MBO vergeleken met enkel hartauscultatie. Een RCT die enkel cardiotocografie met CTG + MBO vergelijkt, bestaat niet; enkel stidies die ook een auscultatie arm bevatten. Uit deze onderzoeken blijkt dat CTG + MBO gepaard gaan met meer sectio dan foetale auscultatie alleen maar minder dan CTG alleen. De hogere incidentie van keizersnede is niet enkel voor de indicatie vermeende foetale nood, maar ook voor het niet vorderen van de baring (dystocie). 12 Vaginale kunstverlossingen komen iets minder voor in de CTG groep wanneer cardiotocografie wordt vergeleken met auscultatie ; maar meer in de CTG MBO groep wanneer CTG + MBO wordt vergeleken met auscultatie. Luchtbellen en klonters in het capillair maken de meting onbetrouwbaar tot onmogelijk. Wanneer het pH-toestel een calibratieperiode doorloopt, kan geen meting worden uitgevoerd, de bekende wet van Murphy maakt dat dit nogal eens het geval is net op het moment dat dringend een MBO bepaald moet worden. Al bij al blijkt in ongeveer 20% van de gevallen geen betrouwbaar resultaat bekomen kunnen worden. Respiratoire acidose is onschadelijk, om dit te onderscheiden van metabole acidose moet de PCO2 mee bepaald worden evenals bij voorkeur het base-excess of base-deficit dat berekend moet worden. Er bestaan geen geëvalueerde grenswaarden voor base-deficit op scalpbloed, meestal worden de waarden van navelstrengbloed (ernstige metabole acidose als base-deficit > 12 mmol/l) gebruikt. Bij maternogene aciditeit ontstaan vals-positieve waarden door overflow van melkzuur van de moeder naar de foetus. Dit bestaat bij ongeveer 9% van de PH < 7.2. De positief predictieve waarde ( PPW) en de snesitiviteit van de schedelpH ( pH < 7.21) om een umbilicale arteriële pH < 7.0 te voorspellen is slechts 9% en 36 % respectievelijk; de PPW en sensitiviteit om hypoxisch-ishemische encephalopathie te voorspellen slechts 3% en 50 % Bij zeer ernstig afwijkende tracés kan het tijdsverloop tussen de beslissing tot MBO en het bekend worden van het resultaat ( mediaan 18 minuten) de foetale prognose ongunstige beïnvloeden 13 Contra-indicaties Foetale stollingsstoornissen zoals bij hemofilie, von Willebrandtziekte, zijn een contraindicatie. In deze gevallen is foetale dood door verbloeding beschreven. Potentieel bestaat een risico indien een vacuümextractie zou worden uitgevoerd na FBS, in de praktijk stelt dit veelal geen probleem. Het infectierisico bij bv. chorio-amnionitis is een relatieve contra-indicatie. Infecties treden bij < 1% van de MBO op: meestal volstaat lokale therapie. Bij HIV en hepatis B en C bestaat een verhoogd risico op verticale transmsiie. Indien ook een scalpelektrode werd gebruikt, is niet altijd goed te onderscheiden of de bloedname of de scalpelektrode de bron van de infectie zijn. 14 Zuurstof-saturatiemeting Deze techniek wordt ook foetale pulsoximetrie of SpO2 genoemd. Principe Men meet de arteriële zuurstofverzadiging op continue en niet-invasieve wijze. De arteriële zuurstofsaturatie SaO2 is de verhouding oxyhemoglobine (HbO2) over (oxyhemoglobine + deoxyhemoglobine). De foetale SaO2-waarden (10 tot 80 %) bevinden zich op het steile deel van de zuurstofdissociatiecurve . Omdat de partiële zuurstofdruk (PO2) vrij laag is. Een beperkte vermindering van de zuurstofvoorziening zou leiden tot een aanzienlijke daling van de foetale SaO2. Oxyhemoglobine en deoxyhemoglobine absorberen rood (bv. een golflengte van 660 nm of 735 nm) en infrarood (bv. een golflengte van 890 of 940 nm) licht verschillend. De lichtbron is een LED (light emiting diode). De-oxyhemoglobine absorbeert meer rood dan oxyhemoglobine, oxyhemoglobine absorbeert dan weer meer infrarood dan deoxyhemoglobine, daarom ziet zuurstofrijk bloed er roder uit dan zuurstofarm bloed. In de levende weefsels is de lichtabsorptie niet constant stabiel maar fluctueert met de arteriële pulstaties. Tijdens de systole neemt het bloedvolume en dus ook de absorptie toe om bij de diastole weer af te nemen. Enkel het pulsatiele deel van het signaal wordt verder verwerkt, de meest pulsatiele absorptie treedt op ter hoogte van huid, onderhuid, venen, … . Een berekend ratio van rood over infrarood licht, kan worden omgezet in een zuurstofsaturatiewaarde weergegevan als SpO2 (, met de p van puls). Valse resultaten kunnen tot stand komen wanneer anders pulsaties zoals bv. veneuze pulsaties interfereren. De ijklijn om de rood over infrarood-curve in SpO2 om te zetten is dierexperimenteel verkregen, de foetale SaO2 bedraagt zoals reeds hoger vermeldt 10 tot 80 %. Daar waar bij de volwassenen of het geboren kind een transmissiesensor wordt gebruikt (LED en detector aan weerszijden van bv. een vinger), dient intrapartum een reflectiesensor 15 gebruikt te worden, deze sensor kan op iedere plaats van het foetale lichaam geplaatst worden, LED en detector bevinden zich naast elkaar. Uitvoering Oorspronkelijk werden de sensoren op de foetale schedel gekleefd. De nieuwere sensoren vertonen een kromming zodat ze tegen de foetale wang kunnen worden aangelegd. Bij gebroken vliezen en vanaf 3 cm kan het toestel worden aangeschakeld. Als controle om na te kijken of de sensor zich wel tegen de foetus bevindt, wordt de impedantie tussen 2 punten gemeten . De probes worden benoemd naargelang de rode en infrarode golflengte: bv. Nellcor ® 660/890 nm en Nellcor® 735/890 nm. Met de golflengtes 735 en 890 nm werden de beste reproduceerbare resultaten bekomen. Sommige systemen zijn ook bruikbaar bij intacte vliezen, bij direct contact tussen probe en de foetale huid stoort meconiaal vruchtwater niet, anders stoort de groene kleur natuurlijk de rode absorptie. Interpretatie Een SpO2 > 30 % wordt als normaal beschouwd, indien de SpO2 < 30 % is gedurende minstens 10 min., bestaat een slechtere neonatale uitkomst en wordt aangeraden in te grijpen. Evaluatie In de eerste observationele studies werd een goede relatie gezien tussen de scalp-pH en de SpO2-waarde. Latere klinische evaluaties hebben dit echter niet bevestigd. Eén gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek op 1010 patiënten vergeleek pulsoxymetrie met CTG alleen. In dit multicentrisch onderzoek bleek een halvering van het aantal keizersneden voor vermeende foetale nood (van 10.2 naar 4.5%, odds ratio 0.42, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.42 tot 0.72) op te treden maar het totaal aantal keizersneden was niet gewijzigd. Het totaal aantal kunstverlossingen (het geheel van keizersnede, forceps en vacuümextractie) voor foetale nood was gedaald (odds ratio 0.71, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.55 tot 0.93). 16 Het totaal aantal kunstverlossingen voor alle indicaties bleef echter gelijk. Er was ook geen verschil in apgar-score, navelstrengpH, aantal opname op de neonatale intensieve zorgen of sterfte en andere maten van neonatale uitkomst. Het toenemen van het aantal keizersnede voor dystocie (van 8.6 % naar 18.5 % odds ratio 2.1, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.6 tot 2.4) wordt met verschillende hypothesen verklaard. Het zou niet te wijten zijn aan verkeerd inschatten van een vertraagde arbeid, er is geen verschil in snelheid van ontsluiting of in patiëntfactoren zoals inductie. Mogelijk is een abnormaal CTG per se een risicofactor voor deze vorm van dystocie. Deze vaststelling werd in een tweede prospectieve cohortstudie bevestigd waaruit bleek dat hoe meer afwijkend het cardiotocogram, hoe meer het sectiopercentage stijgt ondanks een normale SpO2 en een sterk gestructureerd protocol voor het beleid bij de arbeid in deze studie. In september 2001 vaardigde The American College of Obstetric and Gynaecology Committee Opinion nr. 258 uit in verband met foetale pulsoxymetrie. Hierin werd gesteld dat: “Committee on Obstetric practice cannot endorse the adoption of this device in clinical practice at this time because of concerns that its introduction could further escalate the cost of medical care without necessarily improving clinical outcome. The committee recommends that prospective randomised clinical trials be conducted to evaluate the clinical use of this new technology in conjunction with fetal well-being assessmenDit wordt bevestigd in ACOG practcie bulletin No. 70, december 2005: intrapartum fetal heart rate monitoring:” because of the uncertain benefits of pulse oximetry and concenrs about falsely reassuring fetal oxygenation , use of the fetal pulse oximetr in clinical practice cannot be supported at this time.” Momenteel loopt een trial van de NICHHD, MFM-unit in de vorm van een RCT met het doel 10 000 nullipare vrouwen in arbeid in te sluiten. 17 Al bij al is een toenamen van het aantal sectiones caesarae omwille van andere redenen dan foetale nood in meerdere onderzoeken aangetoond. Tegelijkertijd is spijtig genoeg gebleken dat SpO2 bij ernstige variabele deceleraties tijdens de ontsluitingsfase de acidotisch foetus niet op betrouwbare wijze kan identificeren. Een transabdominale niet-invasieve methode van pulsoxymetrie aan de hand van continu near infrared (infraroodspectroscopie) is in ontwikkeling maar werd nog niet geëvalueerd. Foetale electrocardiografie Het foetale elektrocardiogram weerspiegelt de cellulaire metabole toestand van het myometrium en het geleidingssysteem. Voor foetale ECG is het plaatsen van een spiraalelectrode op de foetale schedel noodzakelijk. Pogingen tot niet-invasieve foetale ECG metingen via transabdominale weg laten bij maximum 80 % van de patiënten een kwalitatief aanvaardbare registratie toe. Alle componenten van het foetale electrocardiogram werden in het verleden reeds bestudeerd. Zo werd ondermeer aangetoond dat bij hypoxemische schapen bradycardie, zoals te verwachten, gepaard gaat met een verlenging van het R-R interval, maar tegelijkertijd met een verkorting van het P-R interval. De analyse van het P-R interval zou dan een onderscheid tussen hypoxische en niet-hypoxische deceleraties toelaten. In een prospectieve RCT die CTG met en zonder P-R interval analyse vergeleek werd echter geen verschil in uitkomst aangetoond. Het meest veelbelovend lijktde analyse van het ST segment en de T/QRS-ratio. Dit laatste is een maat voor de hoogte van de T-top, zoals ook gebruikt bij repolarisatiestoornissen bij volwassenen. De repolarisatie van de ventrikels is een actief “energieverbruikend” proces, afhankelijk van het locale metabolisme en de Na+/K+ pomp. Minder werking van deze Na+./K+ pomp leidt tot kalium vrijstelling en stijging van de T-top. 18 Dierexperimenten toonden inderdaad een stijging van de T/QRS-ratio aan bij hypoxie. Wanneer de cardiale energie substraten opgebruikt zijn daalt de T/QRS ratio echter terug. De T/QRS ratio is recht evenredig met de mate van glycogenolise en lactaatacidemie. Uit dierexperimenten bleek dat met name bij intra uteriene groeiretardatie een andere foetale electrocardiografische wijziging optreedt, namelijk het negatief worden van het normaal horizontaal verlopende ST-segment. pathofysiologische mechanisme hiervan is nog niet bekend. Het exacte Waarschijnlijk ontstaan bifasische ST-segmenten wanneer het ionentransport in het binnenstre endocardium en het buitenste epicardium niet meer simultaan verloop door een vertraging ter hoogte van het endocardium. De perfusiedruk vanuit de coronaire vaten ter hoogte van het endocard is het laagst terwijl de mechanische belasting het grootst is. Dit treedt niet enkel bij hypoxie op, maar bij elke factor die de performantie van het endocardium verstoort, zoals het premature hart dat minder contractiel is en minder vlot op volumeshifts kan reageren, inflammatie en infectie die de celmembranen aantasten, hypertermie, spierdystrofie, congenitale hartafwijkingen. De T-QRS-ratio is niet normaal verdeeld, algemeen geldende afsnijdwaarden zijn niet bruikbaar gebleken, daarom wordt gebruikt gemaakt van individueel berekende criteria voor stijging van de basislijn. De T-QRS ratio alleen heeft een merkelijk lagere detectieratio voor foetale acidose dan het CTG. Beide moeten dus in combinatie gebruikt worden, waarbij het CTG als screening dient. Een normaal reactief CTG sluit acidose zo goed als zeker uit, een preterminaal CTG wijst op foetale nood, zelfs zonder ST-segment afwijkingen. Uitvoering : het eerste foetale elektrocardiogram werd reeds in 1906 afgenomen, maar pas in de jaren 80 van de vorige eeuw werd een voldoende goede signaalkwaliteit en verwerking verkregen (uitfilteren van ruis, ondermeer ten gevolge van foetale en maternele bewegingen). Twee electroden zijn nodig : een scalpelectode en een referentie electrode, deze laatste op de binnenzijde van de dij van de moeder. Een ECG van 30 hartslagen wordt gemiddeld, op dit gemiddelde ECG wordt dan verder analyse toegepast. 19 Interpretatie De predictieve waarde van een normaal reactief CTG voor een foetus in goede conditie is bijzonder hoog, zoals reeds vermeld. ST-wijzigingen in dergelijke situatie kunnen ondermeer het gevolg zijn van het vrijstellen van catecholamines (bv ten gevolge van foetale compressie bij een contractie) maar wijzen niet op hypoxie. Anderzijds, wanneer de reserve van ondermeer cardiaal glycogeen is uitgeput, zullen geen ST-wijzigingen meer kunnen ontstaan, in deze gevallen blijkt meestal een preterminaal CTG te bestaan. Een geautomatiseerde interpretatie van het foetale elektrocardiogram, de zogenaamde ST LOG functie, geeft informatie over relevante wijzigingen in het ST segment. Men onderscheidt : - episodische T-QRS stijgingen van meer dan 10 microvolt gedurende minder dan 10 minuten. - Basislijn T-QRS stijgingen die meer dan 10 minuten aanhouden. - De aanwezigheid van bifasiche ST-segmenten, en dan met name een negatieve component van het ST signaal. De ST-segment analyse gebeurt steeds in combinatie met het cardiotocogram. De cardiotocografische interpretatie wordt geuniformiseerd door gebruik te maken van een aangepaste FIGO (Féderation International des Gynécologues et des Obstétriciens) classificatie. De uiteindelijke interpretatie gebeurt aan de hand van klinische richtlijnen, cfr tabel. Deze laten zien in welke omstandigheden bij een suboptimaal en een abnormaal cardiotocogram moet worden ingegrepen. Ingrijpen hoeft niet noodzakelijk het beëindigen van de zwangerschap te zijn. Afbouwen van een oxytocine stimulatie, paracetamol bij maternele hypertermie, acute tocolyse, zijligging, vaginale kunstverlossing en sectio zijn een greep uit de mogelijkheden. Evaluatie Cardiotocografie in combinatie met ST-analyse blijkt meer specifiek te zijn in het opsporen van foetale acidemie dan CTG alleen, en dit zonder daling van de sensitiviteit. Twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met in totaal 6826 gevallen, hebben aangetoond dat het aantal kinderen met in navelstrengbloed metabole acidose 20 van 1.46 % naar 0.65 % daalt (odds ratio 2.2, p = 0.003). Metabole acidose werd gedefinieerd als een pH in de arteria umbilicalis < 7.05 en een base deficit va, 12 mmol/l of meer. Terwijl het aantal operatieve verlossingen voor foetale nood van 9.2 % naar 6.8 % daalt (odds ratio 0.72, p < 0.001). Het aantal gevallen van milde tot ernstige neonatale encephalopathie daalde van 3.3 naar 0.5/1000 ( odds ratio 0.16, p = 0.01). In een verdere multicentrische Europese registratie lijkt de sensitiviteit van STAN voor metabole acidose in de praktijk 95 % te bedragen (1 geval op 19 gemist) op voorwaarde dat een kwalitatief voldoende registratie kan worden bekomen, wat in ongeveer 95 % van de gevallen zo is. In één stduie werd een sensitiviteit van STAN voor metabole acidose va, minder dan 50 % vastgesteld, hierbij werd echter gerbuik gemaakt van een andere ( en minder gebruikelijke) definirtie van metabole acidose: arteriële navelstrengpH < 7.15 en basedeficit ten minste 12 mmol/l. Indien de STAN criteria aangeven dat moet ingegrepen worden, is het aanvullend uitvoeren van MBO tijdverlies met gevaar voor de foetus. Voor elke minuut dat gewacht wordt, daalt de scalp ph ongeveer 0.01 eenheid. Een Finse RCT bij 1483 vrouwen kon geen statistisch significant verschil aantonen tussen STAN en CTG alleen voor metabole acidemie , neonatale metabole acidose en operatieve interventies maar leidde wel tot minder gebruik van MBO ( van 15.6 % naar 7.0%, p< 0.001). De situatie met het meeste kans om in asfyxie uit te monden is een (miskend) preterminaal CTG zonder (want reeds verdwenen) ST-afwijkingen. Het langzaam verdwijnen van de variabiliteit in het CTG kan zeer verraderlijk zijn en nietb altijd gepaard gaan met ST events. De foetale leeftijd beïnvloedt de foetale respons op hypoxie. De STAN methode is geëvalueerd voor een zwangerschapsduur vanaf 37 weken. Opmerkingen De uniforme interpretatie van het CTG is de hoeksteen maar ook de Achillespees van het STAN systeem. Een computeranalyse van het CTG samen met het ST-analyse zal hopelijk in de toekomst ontwikkeld worden. In 4 tot 11 % van de patiënten kan geen 21 signaal van voldoende kwaliteit om te analyseren bekomen worden. Een deel hiervan is veroorzaakt door magnetische effecten in de scalpelectrode, men tracht momenteel andere metalen met andere ferrietmicrostructuren (austeniet) te gebruiken om dit probleem op te lossen. Schedelstimulatie Principe Men merkt dat bij het afnemen van een staal voor MBO op het cardiotogram acceleraties zichtbaar worden. In die gevallen is de pH meestal meer dan 7.20. Men kan de bloedname vervangen door knijpen met een Allisklem. De kans dat de pH van de scalp lager dan 7.20 is, bedraagt bij een reactief (met acceleraties) tracé slechts 0.4 %. Bij uitblijven van acceleraties stijgt dit tot ongeveer 44 %. Uitvoering Het gebruik van een instrument blijkt niet noodzakelijk te zijn. 15 seconden zacht met de vinger over de foetale schedel strijken volstaat. Een reactief tracé wil zeggen een acceleratie van ten minste 15 Ppm gedurende tenminste 15 seconden. Dit kan met intacte vliezen, vermeden moet worden sterk door te drukken en zo schedelcompressie te veroorzaken wat zou kunnen leiden tot bradycardie. Evaluatie Oorspronkelijk was scalpstimulatie bedoeld om het aantal MBO te beperken, het laat namelijk toe om 47 % van de MBO bloednames niet af te nemen. In een review werd de likely hood ratio voor de aan- of afwezigheid van acinemie voor een positieve of negatieve test berekend voor verschillende stimulatietechnieken : het aanprikken van de schedel voor RBS, het plaatsen van een allisklem, vibroacoustische stimulatie en digitale schedelstimulatie. Op basis van 11 studies varieerde de respectievelijke likely hoods ratio voor het voorspellen van acidemie bij uitblijven van een acceleratie van 5.06 (95 % betrouwbaarheidsinterval 2.69 tot 9.50) voor vibroacoustische stimulatie tot 15.68 (65 % betrouwbaarheidsinterval, 3.22 tot 76.24) voor digitale stimulatie. Het optreden van een acceleratie maakt acidose hoogst onwaarschijnlijk : la…………. ratio van 0.06 (95 % betrouwbaarheidsinterval 0.01 tot 0.31) voor digitale stimulatie tot 0.20 (95 % betrouwbaarheidsinterval 0.11 tot 0.37) voor vibro acoustische stimulatie. 22 Het belangrijkste probleem zijn de vals positieve, dus verkeerdelijk geïnterpreteerd – het betreft een gezonde foetus die schijnbaar in de problemen zit. Een vibroacoustische stimulatie wordt in Europa niet toegepast. Zowel voor scalpstimulatie als voor vibroacoustische stimulatie geldt dat 50 % van de non reactieve foetussen geen acidotische pH hebben.Ongeveer 10 % van de reactieve foetussen blijkt toch acidemisch te zijn. Technieken die nog in ontwikkeling zijn De onderstaande technieken staan niet ter beschikking voor de routine toepassing in de verloskunde maar zijn wel reeds vrij ver ontwikkeld. • Lactaatmeting • Transabdominaal elektrocardiogram • Perpartum computeranalyse van het cardiotocogram • Perpartum doppleronderzoek • PO2 meting • Continue pH meting Lactaatmeting Al 30 jaar wordt het lactaat op ondermeer scalpbloed gemeten. Sinds de jaren 90 van de vorige eeuw bestaan draagbare apparaatjes voor lactaatdosage op microbloedafname, zoals de Lactate Pro®. Het lactaatgehalte blijkt de neonatale morbiditeit beter te voorspellen dan de pH waarde. Principe Door anaërobe glycolyse wordt lactaat gevormd. Er is een steady state relatie tussen lactaat en pyruvaat, als pyruvaat stijgt zal ook het lactaat stijgen. Gestegen toevoer van glucose en het induceren van glycolyse leidt tot pyruvaat en dus tot lactaatstijging. Dit gebeurt bvb bij het toedienen van een glucoseinfuus of bij intraveneus toedienen van betamimetica zoals ritodrine. Om een significante invloed te hebben op de foetale lactaatspiegels moet de glucosespiegel echter flink stijgen, zo ook bijvoorbeeld intraveneus betamimeticum voor acute tocolyse niet significant het foetale lactaatgehalte beïnvloeden. De precieze rol van lactaat is niet duidelijk. Sommige experimenten tonen 23 een toxisch effect op hersenweefsel aan, anderzijds lijkt lactaat een belangrijk energiesubstraat voor neuronen te vormen. In dierexperimenten blijkt een goed verband te bestaan tussen subcutane capillaire lactaatmeting en lactaatmeting intracerebraal tijdens hypoxie. De lactaatstijging treedt op nog voor de pH daalt, daar waar de zuurtegraad meestal snel normaliseert kan het lactaatgehalte meerdere uren verhoogd blijven. Tijdens de uitdrijving nemen zowel het foetale (1 mmol/l/30 min) als het maternele (2 mmol/l/30 min) lactaatgehalte toe. Uitvoering De uitvoering is identiek aan deze van het MBO maar men heeft echter slechts 5 microliter bloed nodig. Voor het bepalen van de pH wordt als cutt of waarde het 25ste percentiel genomen (dit is minder dan 7.20). Het 75ste percentiel voor lactaat is rond 4.8 mmol/l in foetaal scalpbloed. Respiratoire acidemie gaat steeds gepaard met een normaal lactaatgehalte. Momenteel wordt nagegaan wat de betekenis is van een eventuele normale pH waarde in combinatie met een hoog lactaatgehalte en of dan moet ingegrepen worden. Evaluatie Er bestaat nog onzekerheid in verband met de te gebruiken cutt of waarde, waarschijnlijk moet dit per toestel bepaald worden, veelal zal de cutt of waarde rond 4.2 mmol/liter bedragen. In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek blijken minder gefaalde bepalingen en een snellere beslissing voor de clinicus mogelijk te zijn dan bij de pH meting. Er loopt momenteel een RCT in Zweden waar men pH meting bij vermeende foetale nood vergelijkt met lactaatbepaling. De resultaten zullen waarschijnlijk in 2007 ter beschikking zijn. Gezien het lactaatgehalte urenlang verhoogd kan blijven is een verhoogde lactaatspiegel niet altijd het gevolg van een hypoxie tijdens de geboorte, het insult kan zich uren vroeger hebben voorgedaan. Contaminatie met vruchtwater verstoort de meting, aangezien vruchtwater relatief veel lactaat bevat. Er blijkt minder falen van de afname te gebeuren dan voor pH, gezien een kleiner volume nodig is. De enige gepubliceerde RCT was te klein om de neonatale uitkomst te evalueren gezien het relatief zeldzame karakter van asfyxie. 24 Het is nog niet volledig duidelijk in hoeverre caput succedantum de metingen zou kunnen verstoren. Perpartum computeranalyse van het cardiotocogram. De beperkte intra- en interobserver reproduceerbaarheid van het cardiotocogram doet de vraag ontstaan naar geautomatiseerde interpretatiesystemen. Voor het antepartale CTG zijn deze goed geëvalueerd en bruikbaar gebleken. Momenteel beschikt men nog niet over prospectief geëvalueerde systemen voor gebruik tijdens de arbeid. Perpartum doppleronderzoek Alhoewel doppleronderzoek antepartaal in de risicozwangerschap zeker zijn waarde heeft bewezen, blijkt dit perpartum tijdrovend en technisch niet steeds zo eenvoudig te zijn. Het betreft vooral een researchinstrument waarmee ondermeer de redistributie van de foetale bloedstroom naar hart en hersenen kan bestudeerd worden. Een betrouwbare voorspelling van de neonatale conditie is niet echt mogelijk gebleken. PO2 meting Zowel subcutane als transcutane PO2 electroden werden ontwikkeld, maar de methode is onbetrouwbaar omdat lokaal zuurstofverbruik vals lage waarde kan geven terwijl het Bohr-effect (bij lage pH verschuift de zuurstofdissociatiecurve naar rechts) leidt tot een hoge PO2 met eigenlijk slechts een lage zuurstofconcentratie. Ook PCO2 elektroden werden ontwikkeld, maar deze reageren zeer langzaam op wijzingen in de PCO2 en zijn daarom niet bruikbaar gebleken. Continue pH meting Hiervoor wordt een glaselectrode in de subcutis geschroefd . Men meet de locale weefsel pH en niet de capillaire pH. Wijzigingen in de lokale bloedstroom en stofwisseling kunnen leiden tot aanzienlijke verschillen tussen beide. Dit in combinatie met technische problemen maakt deze methode ongeschikt voor klinisch gebruik. 25 Wanneer een vermoeden van foetale nood bestaat is het vanzelfsprekend dat dit tot de gepaste handelingen moet leiden. De voorgestelde handelingen zijn : Linker zijligging om aortocavale compressie te voorkomen Zuurstoftoediening, amnioninfusie, eventueel acute tocolyse voor intra uteriene resuscitatie of het over gaan tot het beëindigen van de bevalling. Het toedienen van zuurstof in grote hoeveelheid aan de moeder is mogelijk niet gunstig. Over het algemeen zal de vrouw reeds aan het hyperventileren zijn. In één studie werd zelfs een lagere umbilicale pH gezien dan wanneer geen zuurstof werd toegediend. Alleszins stijgt wel de met een percutane sensor gemeten zuurstofsaturatie (SpO2) maar blijkt dat de zuurstofspanning in de vena umbilicalis toeneemt zonder toename in de arteria umbilicalis. Voor het gebruik van doppler en biofysisch profiel lijkt in de acute verloskunde geen plaats te bestaan. Acute tocolyse werd oorspronkelijk aangeboden als middel om stimulatie (5 of meer contracties over 5 minuten) en hypertonie (contractie die langer dan 2 minuten duurt) op te lossen. Het oorspronkelijk onderzoek gebeurde met betamimetica en deze kunnen 98 % van de gevallen van hyperstimulatie neutraliseren, ook indien de hyperstimulatie het gevolg is van prostaglandinetoediening. Mogelijk bestaat ook een rol voor acute tocolyse bij foetale nood zonder hyperstimulatie, het stilleggen van de contracties doet alleszins de onderbrekingen in de placentaire doorbloeding tijdens een contractie verdwijnen, eventueel kunnen met name de betamimetica ook een rechtstreeks stimulerend effect op het foetale hart hebben. Praktisch kan men bijvoorbeeld 1 cc Terbutaline aanvullen tot 10 cc met fysiologisch vocht, en dit langzaam over 1 minuut intraveneus geven. Men dient de moeder te waarschuwen voor tachycardie. Door overdosage kan acuut longoedeem optreden. Ook met andere tocolytica werd vooral op casuïstische basis succes beschreven, het betreft nitraat zowel intraveneus, sublinguaal als transdermaal en atosiban. Magnesiumsulfaat is niet werkzaam in deze indicatie. Het effect van de tocolyse is transiënt. Een amnio infusie betreft het toedienen van een fysiologische zoutoplossing op kamertemperatuur via een transcervicaal ingebrachte sonde. Men dient 500 tot 1000 ml toe. Men kan dit in bolus toedienen of in de vorm van een continue infusie, dit blijkt geen verschil op het resultaat te hebben. 26 Als indicaties worden gezien : oligohydramnios, de aanwezigheid van herhaalde gecompliceerde variabele deceleraties die wijzen op navelstrengcompressie en in aanwezigheid van vers meconiaal vruchtwater ter preventie van het meconium aspiratie syndroom. Een meta analyse van 35 studies waaronder 14 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken toonde minder keizersneden, minder foetale acidemie, minder persisterende CTG afwijkingen, een betere Apgar score van de pasgeborene zonder een toename in het aantal gevallen van endometritis aan na amnioninfusie. Het is vanzelfsprekend dat men bij een vermoeden van foetale nood de kinderarts zal verwittigen zodat deze aanwezig kan zijn bij de geboorte en het kind onmiddellijk kan opvangen, zo nodig kan reanimeren. Nogmaals dient gewezen te worden op het belang van het nemen van een arteriële navelstreng pH om zowel de diagnose van metabole acidose toe te laten als uit te sluiten. Samenvattend kan men stellen dat de term foetale nood best verlaten wordt en men overschakelt naar een begrip zoals niet geruststellend foetaal tracé. Om dit op te sporen is gestandardiseerde CTG interpretatie en het gebruik van aanvullende technieken zoals ST analyse of micro bloedonderzoek cruciaal. Bij een vermoeden van foetale nood dient men de patiënte in linker zijlig te brengen, zonodig acute tocolyse, of een amnioninfusie toe te dienen en alleszins de kinderarts te verwittigen voor de geboorte. Postpartum wordt best de navelstreng pH bepaald. 27 Perinataal beleid bij asfyxie - neonatologische aspecten Alexandra Zecic 17 oktober 2006 Literatuur J.M. Perlman. Summary proceedings from the neurology group on hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatr 2006; 117(3): S28-33. J. Wyllie. Resuscitation of the depressed newborn. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11(3): 158-165. S. Shankaran. The postnatal management of the asphyxiated term infant. Clin Perinatol 2002; 29: 675-692. P.G. Davis, A. Tan, C.P.F. O’Donnell, A. Schulze. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 13291333. C.O.F. Kamlin, C.P.F. O’Donnell, P.G. Davis, C.J. Morley. Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 585-589. M.C. Hermansen, M. Goetz Hermansen. Pitfalls in neonatal reanimation. Clin Perinatol 2005; 32: 77-95. M.H. Wyckoff, J.M. Perlman, A.R. Laptook. Use of volume expansion during delivery room resuscitation in near-term and term infants. Pediatr 2005; 115: 950-955. L. Shalak, J.M. Perlman. Hypoxic-ischemic brain injury in the term infant – current concept. Early Hum Dev 2004; 80: 125-141. J.M. Perlman. Intrapartum asphyxia and cerebral palsy: is there a link? Clin Perinatol 2006; 33: 335-353. Perinatale hypoxisch-ischemische hersenschade heeft een incidentie van 2 per 1000 levendgeborenen. De hersenschade ontstaat tijdens het hypoxisch insult en evolueert verder tijdens de reperfusie fase. In deze tweede fase is er mogelijkheid tot neuroprotectieve interventie. Tot voor kort bestond er enkel ondersteunende behandeling, niet gericht tegen het proces van aanhoudende schade. Als resultaat daarvan is de incidentie van cerebrale parese door peripartale asfyxie onveranderd gebleven in de laatste decennia. Definitie van asfyxie en risicofactoren voor het ontwikkelen van hypoxisch-ischemische hersenschade Hypoxisch-ischemische hersenschade ontstaat door verstoorde cerebrale bloedflow als gevolg van interruptie van de placentale bloedflow en gasuitwisseling. Deze toestand van “asfyxie” of ernstige foetale acidose wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van metabole acidose (pH ≤ 7.0) op foetaal arterieel navelstrengbloed. Dit gebeurt bij ongeveer 0.3% van alle bevallingen; toch ontwikkelt enkel een klein percentage encephalopathie dat geassocieerd is met ernstige hersenschade. Indien baby met ernstige acidose ook gereanimeerd moet worden in de verloskamer dan zijn er objectieve tekenen van een ernstig intrapartum insult aanwezig dewelke cerebrale perfusie en O2 afgifte compromitteert. Criteria voor peripartale asfyxie volgens de American Academy of Pediatrics en de American College of Obstetricians and Gynecologists zijn: - metabole of gemengde acidose met een pH < 7 op arterieel navelstrengbloed - Apgar 0-3 na 5 minuten - klinische neurologische afwijkingen bv. convulsies, hypotonie, coma of hypoxisch-ischemische encephalopathie in de vroege neonatale periode - multiorgaan falen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van neonatale encephalopathie werden bestudeerd in een studie uit West Australie. De prevalentie van matige en ernstige encephalopathie was 3.8 per 1000 geboorten. De mortaliteit was 9%. 69% van de neonati met encephalopathie hadden enkel antepartale risicofactoren, 25% had antepartale en intrapartale risicofactoren en slechts 4% had enkel intrapartale risicofactoren. Het besluit van deze studie was dan ook dat er meer aandacht nodig was voor de antenatale periode. Maar deze studie heeft neonati geincludeerd met congenitale afwijkingen en chromosomale anomalien PLUS hebben ze ook een brede definitie van encephalopathie gehanteerd. Dat intrapartale asfyxie echt belangrijk is in het ontstaan van hypoxisch-ischemische encephalopathie heeft de studie van Cowan en de Vries aangetoond. Ze hebben bij 351 terme baby’s met neonatale encephalopathie MRI hersenen en bij een aantal overleden kindjes post-mortem onderzoek uitgevoerd. Ze verdeelden de neonati in twee groepen. De eerste groep waren de baby’s met neonatale encephalopathie en aanwezigheid van een aantal criteria voor de peripartale asfyxie. De tweede groep waren de baby’s met convulsies binnen de eerste 3 dagen na de geboorte maar zonder encephalopathie. 29 Ze vonden in de eerste groep bij 80% van de neonati duidelijke acute letsels, 16% had een normaal MRI en slechts bij < 1% was er een antenataal letsel aanwezig. Dus, intrapartale gebeurtenissen spelen de belangrijkste rol in het ontstaan van neonatale hersenschade. In deze tekst wordt vervolgens eerst opvang van een pasgeborene met asfyxie besproken, zowel aanpak in de verloskamer als verdere supportieve behandeling, daarna vroegtijdige identificatie van een hoog risico groep voor het ontwikkelen van hypoxisch-ischemische encephalopathie en eventuele neuroprotectieve behandeling. Aanpak in de verloskamer Bij ongeveer 10% van de pasgeborenen is er nood aan enige vorm van reanimatie bij start van ademhaling, bij ongeveer 1% is er uitgebreide reanimatie noodzakelijk. In de meeste gevallen kan de nood tot reanimatie voorspeld worden aan de hand van risico factoren geassocieerd met zwangerschap, arbeid en partus. Toch zijn er 1-3% van de gevallen van uitgebreide reanimatie bij niet voorspelde “laag risico” bevallingen. In elke verlosafdeling moet dus op elk ogenblik iemand beschikbaar zijn die in staat is een adequate reanimatie te starten met inbegrip van endotracheale ventilatie. O2 gebruik tijdens de reanimatie Er is discussie rond gebruik van 100% O2 of lucht tijdens de reanimatie. Dit is zeker belangrijk gezien het belang van vrije O2 radikalen in het ontstaan van hersenschade na hypoxie-ischemie. Reanimatie met 100% O2 veroorzaakt ook langdurige reductie van cerebrale bloedflow. Succesvolle reanimatie betekent instellen van adequate ventilatie, maar moeten we dat beogen door gebruik van 100% O2? Vento onderzocht 106 neonati die gereanimeerd werden met lucht of 100% O2. Hij vond geen verschil in mortaliteit tussen de beide groepen. Baby’s gereanimeerd met O2 hadden een vertraagd begin van spontane ademhaling in vergelijking met baby’s gereanimeerd met lucht. Men vond ook verhoogde biochemische markers van oxidatieve stress in bloed van kinderen gereanimeerd met O2 (ratio van gereduceerde/geoxideerde glutathion). Effecten van O2 op de ventilatie werden nagekeken in verschillende studies. De met lucht gereanimeerd baby’s hadden minder tijd nodig tot de eerste ademhaling. Een meta-analyse van 5 studies in welke baby’s gereanimeerd werden met lucht of 100% O2 toonde een reductie van mortaliteit van 13% in de O2 groep naar 8% in de groep gereanimeerd met lucht. Een tweede meta-analyse van 1302 terme baby’s toonde geen verschil in “therapie falen” tussen de baby’s initieel geventileerd met lucht of 100% O2. Er was ook geen verschil in het voorkomen van hypoxisch-ischemische encephalopathie tussen de beiden groepen. In 30 individuele trials was er geen verschil in mortaliteit, maar meta-analyse toonde significant kleiner relatief risico 0.71 (95% CI 0.54 – 0.94) op overlijden voor neonati gereanimeerd met lucht. Als conclusie kunnen we stellen dat er geen verschil is in mortaliteit tussen de beide groepen, eerder een reductie van mortaliteit in de groep gereanimeerd met lucht. Contact met 100% O2 resulteert in productie van vrije radicalen die neurologische schade kunnen veroorzaken. Markers van oxidatieve stress werden dan ook lang na de reanimatie met 100% O2 gevonden, tot 28 dagen daarna. Wat is dan de optimale strategie? Men zou moeten naar normoxie streven om een normale pO2 te verkrijgen tijdens de reanimatie; initieel zou men lucht kunnen gebruiken met O2 gebruik in te schakelen indien nodig. In de toekomst zou O2 misschien best moeten toegediend worden via een mixbox. Een meer agressief gebruik van een saturatiemeter in de verloskamer wordt aangeraden. Hierbij moet men wel weten dat gezonde pasgeborenen een graduele stijging van O2 saturatie vertonen met gemiddelde waarde van 90% 5 minuten na de geboorte. Meconiumhoudend vruchtwater In geval van meconiumhoudend vruchtwater is de opvang van de neonaat afhankelijk van de klinische toestand bij de geboorte. Bij een slechte start, dwz baby in apnoe, met bradycardie en hypotonie wordt directe endotracheale aspiratie aangeraden. Een levendige baby hoeft niet endotracheaal geaspireerd te worden. Instileren met fysiologisch water om meconiumaspiratie te bevorderen wordt niet aangeraden omdat er naast meconium ook surfactant verwijderd wordt. Surfactant toediening bij baby’s met meconium aspiratie syndroom wordt wel aangeraden. Temperatuur tijdens de reanimatie Hyperthermie tijdens de reanimatie en reperfusie fase veroorzaakt bijkomende neuronale schade en vrijlating van vrije O2 radikalen en excitatoire aminozuren zoals glutamaat. Maternale koorts is geassocieerd met een verhoogd risico op neonatale encephalopathie en cerebrale parese en moet agressief behandeld worden. Gedurende het tweede en derde zwangerschapstrimester is de foetale temperatuur altijd 0.5°C hoger dan bij de moeder. De foetus voert warmte af via de placenta. Bij maternale koorts stijgt de foetomaternale temperatuur gradiënt en onstaat er een risico op foetale hyperthermie. Wanneer er maternale koorts aanwezig is in combinatie met verstoorde placentaire perfusie, onstaat er een belangrijke foetale hyperthermie. Het is ook bekend dat koorts bij een neonaat gedurende de eerste levensdag de prognose van hypoxisch-ischemische encephalopathie kan verslechteren, dus vooral vermijden van hyperthermie bij de asfyctische pasgeborene is belangrijk. 31 Medicatiegebruik in de verloskamer Medicatie tijdens de reanimatie in de verloskamer wordt zelden gebruikt; volgens de gegevens uit een grote studie enkel bij 0.12% van de levendgeborenen. Adrenaline wordt best toegediend iv (0.1 – 0.3 ml/kg van een 1:10000 dilutie) via veneuze navelkatheter of endotracheaal in geval van persisterende bradycardie ondanks adequate ventilatie en hartmassage. Ernstige metabole acidose kan wel de hemodynamische respons op adrenaline verhinderen. Na bicarbonaat (1 – 2 meq/kg van een 0.5 meq/ml oplossing) kan traag iv toegediend worden enkel na adequate ventilatie anders riskeert men CO2 opstapeling en optreden van respiratoire acidose. Volume toediening (initiele dosis 10 ml/kg fysiologisch) is noodzakelijk bij hypovolemische shock. Voorbeelden zijn intrapartaal bloedverlies door placenta praevia, ruptuur van de navelstreng en de foetoplacentaire transfusie. Zelden kan er massieve foetomaternale transfusie optreden. Belangrijk is dat een lage Apgar score niet gelijk is aan hypotensie of hypovolemie. Een lage Apgar kan geassocieerd zijn met myocardiale dysfunctie en in dat geval is volume toediening zelfs contraindiceerd. Hypotensie moet dan behandeld worden met inotropica. Onderscheid maken tussen hypovolemie en baby’s met asfyxie maar met normovolemie is niet altijd evident. Bleekheid wordt soms gezien als indicator van hypovolemie maar bij ernstige foetale acidose is bleekheid een teken van redistributie van cardiale output; renale, gastrointestinale en perifere bloedflow is verminderd om de cardiale en cerebrale bloedflow te bewaren. Beleid na de reanimatie Een pasgeborene die succesvol gereanimeerd is moet nadien nauwkeurig opgevolgd worden. Op gebied van ventilatie streeft men naar een normocapnie, monitoring van bloeddruk en nauwkeurig vochtbeleid zijn ook belangrijk, hypoglycemie of hyperglycemie moeten ook gecorrigeerd zijn. Electrolietenstoornissen en stollingsproblemen kunnen eveneens aanwezig zijn. Eventuele complicaties kunnen ook optreden zoals convulsies of het ontstaan van hersenoedeem. Vochtbeleid en bloeddruk monitoring De nierfunctie is meestal gecompromitteerd bij een terme baby met asfyxie. Het kan gaan om een prerenaal of intrinsiek (renaal) nierfalen. Prerenaal nierfalen ontstaat door verminderde nierperfusie en kan leiden tot irreversibele nierschade. Diurese moet gevolgd worden; verminderde diurese met oligurie (<1 ml/kg/u) of anurie is een teken van acuut nierfalen. Indien hypovolemie de primaire oorzaak van oligo-anurie is, moet men volume toediening opstarten (fysiologisch 10 ml/kg). Toediening van dopamine in lage dosis (2 32 µg/kg/min) kan renale vasodilatatie en toename van urineproductie veroorzaken door stimulatie van dopaminergische receptoren. In geval van acute tubulaire necrose, vochtrestrictie moet ingesteld worden. Tijdelijke peritoneaal dialyse kan ingesteld worden bij persisterende oligo/anurie, uremie en hyperkalemie. Vochtrestrictie wordt ook toegepast bij SIADH. Baby’s met asfyxie vertonen dikwijls verlies van cerebrale autoregulatie en ontstaan van “pressure passive” cerebrale circulatie. In dat geval kan hypotensie bijkomende hersenschade veroorzaken en moet agressief behandeld worden met inotropica. Indien inotropica gestart worden gaat de voorkeur naar dobutamine. Ventilatie Een normale ventilatie en normale oxygenatie wordt nagestreefd. Er is geen aanwijzing dat hyperventilatie nuttig is bij ernstige asfyxie. Hypocapnie kan enkel resulteren in cerebrale hypoperfusie en bijkomende ischemische schade. Een baby met asfyxie en respiratoir falen kan pulmonale hypertensie ontwikkelen. Therapie met stikstofmonoxide (NO) verbetert de outcome bij terme baby’s door verminderde mortaliteit en nood voor ECMO. Hypoglycemie Hypoglycemie is dikwijls aanwezig tijdens de stabilisatie periode na peripartale asfyxie. De glycogeen reserve is uitgeput bij een baby met doorgemakte hypoxie of asfyxie en resulteert in hypoglycemie. De pasgeborene heeft een verhoogd risico op hersenschade indien asfyxie/ischemie in combinatie met hypoglycemie voorkomt. Salhab bestudeerde 185 terme baby’s met ernstige acidose (arterieel pH < 7.0). 27 hadden ernstige acidose in combinatie met hypoglycemie (< 40 mg/dl); 56% had een abnormale neurologische outcome. 158 hadden ernstige acidose zonder hypoglycemie; enkel 16% had een abnormale neurologische outcome. Het verhoogd risico van hersenschade bij hypoglycemie lijkt te ontstaan door een combinatie met verminderde energiereserves in de hersenen, verstoorde cerebrale autoregulatie en een hoog risico op postasfyctische convulsies. Convulsies Neonatale convulsies worden vaak gezien bij pasgeborenen met peripartale asfyxie. Zowel op de hersenen zelf (verhoogd energieverbruik) als op het hele organisme (hypoventilatie, hypertensie, verhoogd zuurstofverbruik) hebben ze negatieve effecten. Het is belangrijk ze zo goed mogelijk te onderdrukken. 33 Tabel 1. Classificatie neonatale convulsies relatieve frequentie epileptiforme type terme baby prematuur kliniek EEG-activiteit subtiel 54% 48% ooglidmyoclonieën, staren, variabel dwangstand ogen, smakken, zuigen, fietsen, boxen, tachycardie, wisselende bloeddruk, apnoe clonisch 23% 32% ritmische schokken (1-4/s), + bewustzijn meestal normaal focaal of multifocaal myoclonisch 18% 13% snelle geïsoleerde schokken gegeneraliseerd + focaal/multifocaal tonisch 5% 7% gegeneraliseerd: extensie armen en benen + pronatie armen + gebalde vuistjes focaal: + tonische houding van een extremiteit (zeldzaam) Ongeveer 50% van de neonati met HIE hebben klinische convulsies; daarnaast zijn er ook baby’s met enkel subklinische convulsies. Mits gebruik van CFM (cerebrale functie monitoring) is de detectie van (subklinische) neonatale epileptische activiteit significant gestegen. Recent onderzoek heeft aangetoond dat subklinische convulsies en korte epileptische activiteit ook geassocieerd zijn met slechte outcome. Om de vraag of subklinische convulsies behandeld moeten worden te beantwoorden, werd er recent een multicentrisch onderzoek omtrent subklinische neonatale convulsies opgestart. Het onderzoek moet duidelijk maken of de behandeling van subklinische convulsies tot reductie van epileptische activiteit en beperking van hersenschade leidt, tot minder risico op optreden van epilepsie op latere leeftijd en betere psychomotore ontwikkeling op 2 jaar leeftijd. Inclusie criteria zijn: terme pasgeborenen > 37 weken zwangerschap met peripartale asfyxie en/of neonatale convulsies die binnen 24 uur na de geboorte op de NIC-dienst opgenomen worden. De belangrijkste exclusie criteria zijn congenitale en/of chromosomale afwijkingen. Convulsies worden behandeld met Luminal 20 mg/kg; indien persisteren van convulsies nog 10 mg/kg en doorverwijzing naar NIC-dienst voor continu EEG registratie. 34 Vroegtijdige identificatie van hoog risico baby’s Om neuroprotectieve therapie toe te passen, is het belangrijk een juiste selectie te maken van pasgeborenen die baat kunnen hebben bij deze behandeling. De selectie moet ook snel gebeuren omdat het zogenaamde “therapeutische venster” (tijdsinterval na hypoxieischemie waarin interventies doeltreffend kunnen zijn om de ernst van de uiteindelijke hersenschade te verminderen) beperkt is: waarschijnlijk minder dan 6 uur na de geboorte. Van ongeveer 2% pasgeborenen die een asfyctische episode ondergaan, ontwikkelen ongeveer 20% zeer ernstige encephalopathie, ze overlijden of overleven met een ernstige handicap. De meeste kinderen recupereren zeer vlot en hebben een normale outcome. De doelgroep van neuroprotectieve behandeling zijn 20-40% van de baby’s die een hoog risico groep voor een latere neurologische handicap vormen. Welke zijn de prognostische criteria voor een abnormale outcome? Men kan gebruik maken van klinische parameters, biochemische markers, beeldvorming en CFM of cerebrale functie monitoring. Klinische parameters Foetale observaties zijn niet voorspellend voor een hypoxisch-ischemische encephalopathie. De Apgar score van ≤ 5 op 10 minuten heeft een lage sensitiviteit en een hoge specificiteit voor predictie van slechte outcome. Als de pH in de navelstrengarterie lager is dan 7 en het arterioveneuze verschil in pCO2 groter is dan 25 mmHg, wordt het gevaar voor een HIE zeer hoog (50%). De score van Sarnat is een combinatie van klinische en electroencephalografische gegevens. Stadium I is aanwezig als er geen convulsies zijn maar pasgeborene hyperalert is. Stadium II in geval van convulsies en aantasting van bewustzijn en stadium III bij een hypotone pasgeborene met een ernstig afwijkende EEG. Binnen de eerste 24 uur is de waarde van deze score voor de selectie van pasgeborenen die in aanmerking komen voor een behandeling van asfyxie eerder beperkt. De score van Wayenberg wordt opgesteld op 30 minuten na de geboorte en omvat een evaluatie van bewustzijn, ademhalingspatroon en Moro en grijpreflex maar de predictieve waarde is niet beter dan een bepaling van het arteriele BE. Perlman beschreef dat een triade van intubatie in de verloskamer, Apgar ≤ 5 na 5 minuten en pH in de navelstrengarterie < 7.0 of BE ≥ 14 mmol/l in combinatie met abnormaal neurologisch onderzoek 3 uur na de geboorte een sensitiviteit van 92% en specificiteit van 52% had voor een slechte outcome. Ekert rapporteerde ook een sterk verhoogd risico op abnormale outcome bij vertraagd opkomen van regelmatige ademhaling ≥ 10 minuten, hartmassage en optreden van convulsies binnen de eerste 4 uur na de geboorte. 35 Biochemische markers De bepaling van lactaat/creatinine ratio op urine heeft een zeer hoge predictieve waarde voor identificatie van pasgeborenen met risico voor ontwikkelen van HIE. Deze ratio werd in de studie van Huang gemeten ongeveer 4 uur na de geboorte door middel van proton MR spectroscopie. Kinderen die encephalopathie ontwikkelden hadden een duidelijk hogere lactaat/creatinine ratio ten opzichte van kinderen met asfyxie maar zonder evolutie naar encephalopathie. Beeldvorming Beeldvorming is zeer belangrijk in de evaluatie van neonatale encephalopathie. Enkele vormen van hersenschade zoals selectieve neuronale schade in de cortex, basale kernen en hersenstam en parasagittale hersenschade op de overgang tussen majeure cerebrale arteriën (watershed injury) worden beschouwd als typische letsels die na een hypoxischischemisch insult ontstaan. Beeldvorming kan wel niet gebruikt worden voor vroegtijdige opsporing van neonati met ernstige HIE. Op echografie worden de letsels zichtbaar meestal na de eerste levensdag. Daarbij is echografie een voldoende sensitieve methode voor identificatie van necrose in de basale kernen en ernstige parasagitale witte stof schade maar corticale necrose, aantasting van hersenstam of minder uitgesproken witte stof afwijkingen worden gemist. CT hersenen kan gebruikt worden voor diagnose van intracraniale bloeding of hersencalcificaties maar geeft geen plaats in evaluatie van een pasgeborene met HIE. MRI is de beste techniek voor de evaluatie van HIE maar ook MRI kan op de eerste levensdag normaal zijn. CFM (cerebrale functie monitoring) CFM is gebaseerd op een amplitudegeïntegreerd EEG (aEEG), dus continu EEGmonitoring die een algemene indruk van de cerebrale activiteit geeft. Het gaat om een éénkanalig EEG met bipariëtale elektroden. Deze techniek is gemakkelijk uitvoerbaar en stemt goed overeen met een standaard-EEG. De interpretatie van de tracés wordt gebaseerd op herkenning van bepaalde patronen. Bij terme baby’s kan men de volgende 5 achtergrondpatronen onderscheiden: CNV: continuous normal voltage: continu tracé met maximale voltage tussen 10-50 µV en met perioden van verhoogde variabiliteit tijdens de diepe slaap. DNV:discontinuous normal voltage: discontinu trace met voltage meestal boven de 5 µV. BS: burst suppression: discontinu basisactiviteit, periodes van zeer lage voltage met bursts van hoge amplitude. CLV: continuous low voltage: continu zeer laag gevolteerde basisactiviteit (rond of onder de 5 µV). FT: flat trace: zeer lage voltage, grotendeels isoelectrisch tracé met activiteit onder de 5 µV. Convulsieve activiteit wordt gezien als een zaagtand patroon. 36 Figuur 1 a. DNV trace die tijdens de registratie verandert naar een CNV trace b. BS patroon c. CLV trace d. FT 37 Verschillende studies hebben aangetoond dat aEEG een voldoende sensitieve methode is voor de predictie van de outcome en dit al in de eerste levensuren. Bij terme neonati met asfyxie, kan men reeds op de leeftijd van 6 uur postpartum, bij 90% van de baby’s een accurate predictie van de outcome geven. Een CNV basisactiviteit is predictief voor normale outcome bij terme neonati. Abnormale basisactiviteit, FT en CLV, zijn predictief voor een slechte outcome di overlijden of ernstige handicap. Het is belangrijk om de evolutie in het aEEG tracé op te volgen. Sommige kinderen met initieel BS patroon op aEEG herstellen toch gedurende de eerste 24-48 uur en overleven zonder handicap. De aanwezigheid van periodische variaties in de basisactiviteit – “slaap-waak” cycli binnen de eerste 36 uur na de geboorte bij baby’s met hypoxisch-ischemische encephalopathie is ook geassocieerd met goede outcome. Figuur 2. Slaap-waak cycli bij à terme baby Het nauwe deel van het tracé is een afbeelding van meer continu activiteit tijdens de wakkere periode of gedurende de actieve slaap, het brede deel van het tracé is een afbeelding van meer discontinu activiteit tijdens de diepe slaap. Het opsporen van epileptische activiteit en de meting van de effectiviteit van antiepileptica zijn de belangrijkste indicaties voor aEEG-monitoring bij neonati. Status epilepticus en convulsies geassocieerd met een ernstig abnormaal EEG hebben een zeer slechte prognose. 38 Samenvattend, een pasgeborene met een hoog risico op het ontwikkelen van hypoxischischemische encephalopathie kan vroegtijdig ontdekt worden door een combinatie van enkele bevindingen. Deze includeren: - een acute gebeurtenis tijdens de bevalling (bv. foetale hartritme afwijkingen) - een slechte toestand bij de geboorte (Apgar score ≤ 5 na 5 minuten) - reanimatie in de verloskamer (intubatie, hartmassage en/of adrenaline toediening) - ernstige foetale acidose (arteriele navelstreng pH < 7.0 en/of BE ≥ 16 meq/l) - een abnormaal aEEG tracé. Neuroprotectie Na een asfyxictisch insult gebeurt de neuronale sterfte in twee fasen. Gedurende de initiele fase treedt er celnecrose op. Hoe ernstiger het insult, hoe meer uitgesproken de celdood. Als gevolg van cellulaire hypoxie onstaat er primair energiefalen met intracellulaire accumulatie van Na en Ca en cytotoxisch oedeem. Extracelulair onstaat er accumulatie van glutamaat. Tijdens de reperfusie fase ontstaat er productie van vrije radicalen en activatie van lipasen, proteasen en cytokines. Veel neuronen sterven niet gedurende de eerste fase. Maar de cytotoxische mechanismen zijn getriggerd en kunnen enkele uren na het insult tot secundaire fase van neuronale dood leiden. Dus gedurende enkele uren na het insult ontstaat er een therapeutische venster, een mogelijkheid tot instellen van een neuroprotectieve behandeling. Het doel van neuroprotectie is om één of meerdere stappen in deze cascade te onderbreken. Allopurinol is een inhibitor van xanthine oxidase en scavenger van vrije radicalen waardoor de vorming van superoxide radicaal en omzetting tot zeer toxische hydroxil radicaal verhindert wordt. De effecten van allopurinol behandeling op de productie van vrije radicalen, cerebrale perfusie en elektrische hersenactiviteit werden onderzocht bij pasgeborenen met ernstige asfyxie. Het ging om een kleine studie met 11 baby’s in elke groep. 6 van de 11 baby’s in de controle groep zijn overleden, 1 baby had een abnormale neurologische outcome. In de behandelde groep zijn 2 van de 11 baby’s overleden, 2 hadden abnormale neurologische outcome en 7 een normale ontwikkeling. Dit werd echter niet bevestigd door de grotere opvolgstudie waarbij allopurinol behandeling opgestart binnen 4 uur na de geboorte, geen effect had op mortaliteit en morbiditeit na ernstige hypoxisch-ischemische encephalopathie. Phenobarbital werd ook onderzocht in het kader van neuroprotectie. Phenobarbital veroorzaakt reductie van cerebrale metabolisme en vermindert het O2 verbruik. Baby’s met ernstige asfyxie werden gerandomiseerd in twee groepen. De invloed van phenobarbital op het voorkomen van convulsies en op neurologische outcome werd bestudeerd. In de behandelde groep hadden 9 van 15 kinderen convulsies tegenover 14 van de 16 in de controle groep. Er was geen verschil in mortaliteit. Maar neurologisch onderzoek op 39 de leeftijd van 3 jaar toonde een normale ontwikkeling bij 11 kinderen in de behandelde groep in tegenstelling tot 3 kinderen in de controle groep. Doch een meta-analyse van alle studies met phenobarbital kon geen positieve effecten aantonen. Profylactisch gebruik van anticonvulsiva wordt dan ook niet aangeraden bij baby’s met asfyxie. Hypothermie Het werkingsmechanisme van hypothermie is nog niet volledig duidelijk maar wordt waarschijnlijk gebaseerd op reductie van cerebrale metabolisme, verminderde postischemische hyperperfusie, verminderde productie van excitatoire aminozuren, NO en vrije radicalen en verminderde apoptose. Vooraleer hypothermie als een neuroprotectieve behandeling gebruikt kon worden, moest men enkele belangrijke vragen beantwoorden. 1. Duur van de behandeling. Enkel verlengde postischemische hypothermie gedurende 72 uur resulteert in neuroprotectie volgens experimentele data. 2. Diepte (°C) van hypothermie. Beste resultaten werden beoogd met matige hypothermie 32-34°C. 3. Opstarten van therapie. Hoe vlugger de behandeling gestart kan worden, hoe beter de outcome. Indien therapie pas gestart kan worden voorbij de eerste 6 uur na hypoxie-ischemie of na optreden van convulsies, lijkt hypothermie niet neuroprotectief. 4. Methode van cooling (selectieve head cooling of systemische hypothermie). Recent zijn er twee grote hypothermie trials bij pasgeborenen met asfyxie gepubliceerd. De Coolcap trial bestudeerde het effect van selectieve head cooling met milde systemische hypothermie tot 34.5°C gedurende 72 uur bij pasgeborenen met asfyxie op de neurologische outcome na 18 maanden. Men vond geen significante vermindering van mortaliteit of ernstige handicap op de leeftijd van 18 maanden. Verdere analyse werd uitgevoerd op basis van CFM registratie. 46 kinderen hadden een ernstig gestoord CFM tracé met een amplitude onder de 5 µV. In deze groep vond men geen verschil tussen de gekoelde baby’s en controle groep. In de tweede groep waren 172 kinderen met een matig afwijkende CFM tracé. In deze groep vond men duidelijk positieve effecten van koeling. In tweede trial werd systemische hypothermie tot 33.5°C toegepast gedurende 72 uur bij neonati met hypoxisch-ischemische encephalopathie. Men vond significante (18%) reductie van mortaliteit of matige of ernstige handicap op de leeftijd van 18 maanden. Bijkomende informatie vanuit grote trials die momenteel nog bezig zijn met recruteren van de patienten is nodig vooraleer hypothermie in de dagelijkse praktijk toegepast kan worden. 40 Tot slot enkele aanbevelingen. Optimale intrapartale zorg blijft zeer belangrijk, maternale koorts tijdens de arbeid moet aggressief behandeld worden, vooral preventie van hyperthermie bij pasgeborene is belangrijk. Tijdens de reanimatie van terme baby’s moet men O2 gebruik trachten te beperken; O2 concentratie kan meestal snel verminderd worden. Vroegtijdige identificatie van neonati met hoog risico voor hypoxisch-ischemische hersenschade is van groot belang indien men neuroprotectieve behandeling (bv. systemische hypothermie in combinatie met een andere medicatie) in de toekomst zal willen opstarten. Belangrijke punten bij opvang en zorg van een terme pasgeborene met peripartale asfyxie: 1. Bij elke partus minstens één persoon die in staat is een adequate neonatale reanimatie te starten met inbegrip van endotracheale ventilatie 2. O2 gebruik trachten te beperken tijdens de reanimatie (gebruik van saturatiemeter) 3. Indien meconiaal vruchtwater aanwezig is, endotracheale aspiratie bij neonaat in slechte algemene toestand 4. Optimale ventilatie toestand (pCO2 in normale range) arteriele bloedgas snel na de geboorte 5. Bloeddruk controle (vermijd hypotensie) 6. Glycemie controle – cave hypoglycemie en hyperglycemie 7. Behandeling van convulsies (nauwkeurige observatie en herkennen van convulsies) 8. Vermijd hyperthermie 9. Serum elektrolyten, Ca en Mg, lever- en nierfunctietesten volgen 41 Perinataal beleid bij foetale nierpathologie Dr. L. Goossens & Dr. Martine Casteels 17 oktober 2006 I. Inleiding Afwijkingen van de urinewegen staan op de tweede plaats na afwijkingen van het zenuwstelsel in de lijst van aandoeningen die potentieel levensbedreigend kunnen zijn voor de foetus. Door de antenatale echografie worden deze al vroeg aan het licht gebracht. Naar schatting zouden 3% van de pasgeborenen een afwijking aan het urogenitaal stelsel vertonen. Bij ongeveer de helft van hen is er één of andere vorm van chirurgische interventie noodzakelijk. 50% van de afwijkingen manifesteert zich met een beeld van hydronefrose. In de pediatrische uro-/nefrologie zijn de echografie en de isotopenscan de meest nuttige aanvullende onderzoekingen. II. Classificatie van renale afwijkingen Renale agenese unilateraal bilateraal Abnormale ligging kleine bekken thorax Fusie hoefijzernier ‘crossed fused ectopia’ Dysplastische / kystische aandoeningen eenvoudige renale kysten multiloculaire kysten polykystische nierziekte multikystische dysplastische nieren Obstructieve uropathie / hydronefrose pyelo-ureterale junctiestenose posterieure urethrakleppen ureterovesicale junctie-obstructie reflux Duplicatie van de ureter en ectopie ectopische ureter ureterocoele duplicatie van de ureter 42 III. Bespreking 1) Agenese - Unilaterale agenese Meestal gaat het om een toevallige vondst. Er bestaat wel een verhoogde kans op geassocieerde afwijkingen van het genitaal stelsel (vooral bij meisjes). In 15-20% van de gevallen zijn er eveneens afwijkingen aan de contralaterale kant. Aanpak: • uitgebreid klinisch onderzoek ter uitsluiting van geassocieerde afwijkingen • echografie van de nier • DMSA-scan ter bevestiging van de diagnose en ter evaluatie van de functie van de resterende nier - Bilaterale agenese (syndroom van Potter) Deze conditie is geassocieerd met een typisch gelaat en een ernstig oligohydramnion, leidend tot longhypoplasie. De meeste van deze kinderen worden doodgeboren. Aanpak: • de diagnose wordt echografisch gesteld door de afwezigheid van beide nieren en de onmogelijkheid om de blaas te visualiseren • de aanbevolen ‘behandeling’ bestaat uit zwangerschapsonderbreking 43 2) Liggingsafwijkingen Gedurende de embryonale ontwikkeling ondergaan de nieren zowel een rotatie als een craniale migratie waarbij ze achtereenvolgens van bloed voorzien worden door de middenste sacrale arterie, de arteria iliaca en de aorta. Bij ‘malrotatie’ ontstaat er een abnormale oriëntatie van het renale hilum wat aanleiding geeft tot obstructie en infectie. Afwijkingen van de craniale migratie resulteren in een afwijkende ligging van de nier waarvan de positie in het kleine bekken de meest voorkomende is. Aanpak: • aanvullende onderzoeken om de ligging alsook geassocieerde afwijkingen op te sporen: echografie, isotopenscan • indien niet zichtbaar met bovenstaand (in geval van slechte nierfunctie): CT/NMR • niet-functionerende, slecht-functionerende of dysplastische nier: nefrectomie indien de patiënt symptomatisch is (onder symptomen verstaat men tekenen van obstructie/infectie) • bij een adequate nierfunctie en een asymptomatische patiënt is men conservatief in de behandeling (verdere opvolging) • indien de nierfunctie adequaat is maar er klinisch en radiografisch argumenten zijn voor obstructie/reflux kan men chirurgie overwegen 3) Afwijkingen bij fusie Er kan een fusie van de nieren optreden op de middellijn met de vorming van een hoefijzernier tot gevolg. De bovenpool van de ene nier kan ook versmelten met de onderpool van de andere nier wat aanleiding geeft tot “crossed fused ectopia”. Deze fusie-stoornissen gaan gepaard met een hoge incidentie aan geassocieerde afwijkingen. De hoefijzernier kan deel uitmaken van een syndromale afwijking zoals het Turner syndroom. Meestal zijn de patiënten symptomatisch (obstructie-, infectietekenen). Bij de hoefijzernier komt frequent een obstructie voor van de pelviureterale junctie met hydronefrose tot gevolg. Aanpak • asymptomatisch: geen behandeling • vermoeden van obstructie: bevestig deze dmv aanvullende onderzoeken – R/ pyeloplastie • bij vesicoureterale reflux met sec. infectie: documenteer dmv cystografie – • R/ reïmplantatie van de ureters • indien slechte nierfunctie/dysplasie van een gedeelte van de nier, geassocieerd met infectie – R/ partiële nefroureterectomie 44 4) Kystische nieraandoeningen - Eenvoudige nierkyste Deze kunnen solitair of meervoudig voorkomen en worden meestal bij toeval ontdekt. Een zeldzame keer veroorzaken ze pijn en indien de kysten geïnfecteerd geraken, kunnen deze evolueren naar abcessen. Aanpak: • asymptomatisch – opvolging met seriële echografieën • symptomatisch – percutane drainage • geïnfecteerde cysten o initieel percutane drainage o soms noodzaak tot partiële nefrectomie om de cyste en omliggend geïnfecteerd nierweefsel te verwijderen - Multiloculaire kysten Deze behoren tot de groep van de benigne kystische tumoren die voorkomen bij kinderen onder de leeftijd van 2 jaar. Het kan moeilijk zijn om deze kysten te onderscheiden van een kystische Wilms tumor. De diagnose wordt gesteld dmv. echografie en CT-scan. Aanpak: • nefrectomie bij twijfel over de diagnose • partiële resectie bij éénduidige diagnose - Polykystische nierziekte (PKD) Is een genetische aandoening die zich onder verschillende vormen kan presenteren 1. autosomaal recessieve polykystische nierziekte (ARPKD) 2. autosomaal dominante polykystische nierziekte (ADPKD) 3. nefronoftisis 4. medullaire kystische ziekte PKD is een ziekte van het nefron waarin zich multipele kysten vormen wat uiteindelijk kan leiden tot terminaal nierfalen. De autosomaal dominante vorm ontstaat door mutaties in 2 verschillende genen: PKD1 en PKD2. De afgeleide eiwitproducten, polycystin-1 en polycystin-2 dienen als regulatoren in de deling en differentiatie van de epitheelcellen in de tubuli. ARPKD en nefronoftisis worden geassocieerd aan de PKHD1- en NPH1- genen met respectievelijk fibrocystin en nephrocystin als eiwitproducten. 45 1. autosomaal recessieve polykystische nierziekte (ARPKD) Is een genetische aandoening met aantasting van beide nieren. De kysten vormen zich uit gedilateerde collecterende ducti. Congenitale leverfibrose met ontwikkeling van portale hypertensie is hieraan geassocieerd. Het ontstaan van de kysten gebeurt reeds in utero waardoor de nierfunctie achteruit gaat en oligohydramnion ontstaat. Dit gaat gepaard met een hoge neonatale mortaliteit. Aanpak: • evaluatie van de nierfunctie en toediening van ondersteunende maatregelen • hypertensie behandelen • bij massieve opzetting van de nieren met sec. respiratoire problemen wordt uni- of bilaterale nefrectomie met starten van dialyse overwogen • slokdarmvarices worden in de eerste plaats behandeld met sclerotherapie • bij persisterend bloeden wordt het plaatsen van een porto-systemische shunt overwogen (en op die manier splenectomie vermeden) 2. autosomaal dominante polykystische nierziekte (ADPKD) Is de meest voorkomende vorm van erfelijke nieraandoening met een incidentie van 1 op 500 tot 1 op 1000. Kinderen zijn meestal asymptomatisch. De kysten ontstaan uit het epitheel van het nefron en de collecterende ducti. Alhoewel de mutatie in alle cellen aanwezig is, zijn niet alle nefronen aangetast waardoor ADPKD een focale ziekte is. De symptomatische vorm presenteert zich meestal bij volwassenen of op latere kinderleeftijd met hematurie, flankpijn, de aanwezigheid van een abdominale massa, hypertensie. Er kunnen ook extrarenale manifestaties zijn door kysten in andere organen, cardiale complicaties, intracraniale aneurysmata, hernia’s. Aanpak: • diagnose wordt gesteld op basis van kliniek, echografie of CT-scan; soms is een biopsie noodzakelijk om de dominante van de recessieve vorm te kunnen onderscheiden • screenen van familieleden • nierfunctie en bloeddruk monitoren • jaarlijkse echografieën om de evolutie op te volgen • behandelen van infectie met antibiotica (soms is aspiratie en kweek van het vocht nodig indien de ingestelde therapie geen effect heeft) • pijn door druk wordt aangepakt met lokale aspiratie van de kysten of door chirurgie • progressieve achteruitgang van de nierfunctie kan leiden tot het eindstadium van nierfalen en vraagt aangepaste therapie 46 3. nefronoftisis Is een autosomaal recessieve, chronische tubulo-interstitiële nefritis met progressieve achteruitgang van de nierfunctie. Het manifesteert zich in de kinderleeftijd of bij adolescenten door progressief nierfalen en gaat dikwijls gepaard met aantasting van andere organen zoals retinitis pigmentosa, leverfibrose, skeletafwijkingen, cerebellaire aplasie. 4. medullaire kystische ziekte Wordt op een autosomaal dominante wijze overgeërfd. Het nierfalen doet zich voor op volwassen leeftijd. Er zijn geen andere organen bij betrokken. 47 - Multikystische dysplastische nier (MKDK) Is de meest voorkomende kystisch-dysplastische nieraandoening bij kinderen. Naar schatting behoren 10% van alle prenataal ontdekte urologische afwijkingen tot deze groep. De diagnose wordt vaker gesteld bij jongens dan bij meisjes. Er wordt verondersteld dat het ontstaan van de MKDK te wijten is aan het optreden van een obstructie van de ureter in een vroeg stadium van de embryogenese. Dit zou kunnen verklaren waarom in de meeste gevallen het bovenste gedeelte van de ureter atretisch is en zelden in verbinding nog staat met het nierbekken. Histologisch onderzoek toont multipele kysten van verschillende grootten met daartussen dysplastisch nierweefsel. De diagnose kan prenataal gesteld worden door middel van echografie. Baby’s presenteren zich klinisch met een abdominale massa. Aanvullende onderzoeken zoals DMSA-scan of MAG-3 scan leveren nuttige informatie op voor wat betreft nierfunctie alsook om hydronephrose sec. aan een pelviureterale junctie-obstructie uit te sluiten. De evolutie kenmerkt zich in het grootste deel van de gevallen door het schrompelen van desbetreffende nier. Een nefrectomie is zelden geïndiceerd. Secundaire maligniteiten komen nagenoeg niet voor. Aanpak: • asymptomatisch – opvolging met seriële 3-maandelijkse echografieën gedurende het eerste levensjaar, nadien 6-maandelijks tot de leeftijd van 5 jaar. In de meeste gevallen treedt spontane involutie op. • symptomatisch met pijn/dyscomfort, abdominale distensie, voedings-problemen in deze gevallen gaat men over tot nefrectomie (meestal laparoscopisch) • hypertensie (zeldzaam voorkomend) – curatieve nefrectomie • maligniteit – uitzonderlijke complicatie (meestal Wilms tumor). Vandaar opvolging tot de leeftijd van minstens 5 jaar. 48 5) Obstructieve uropathie / hydronefrose Definitie: Hydronefrose is een uitzetting van het nierbekken en de –kelken (soms treedt ook dilatatie van ureter en blaas op) dat in de meeste gevallen veroorzaakt wordt door een pyelo-ureterale junctie-obstructie of door reflux. De dilatatie kan ook simpelweg het gevolg zijn van het feit dat het systeem “zakvormig” is van aanleg en alzo obstructie veroorzaakt door vorming van plooien. Een 3de trimester AP diameter van ≥ 7 mm wordt tot op heden beschouwd als de beste echografische parameter om postnatale nierpathologie te voorspellen. Ook na de geboorte wordt een diameter van 7 mm algemeen in de literatuur aangenomen als de bovengrens van het normale. Diagnosestelling: Om reden van het feit dat patiënten neonataal een transiënte (fysiologische) faze van oligurie doormaken, wordt het echografisch onderzoek pas uitgevoerd 72u na geboorte. Vroegtijdig uitgevoerd onderzoek kan bij normale bevindingen obstructie of reflux niet uitsluiten. Indien er intieel geen dilatatie gezien wordt, herhaalt men het echografisch onderzoek na 3 maanden. Verdere uitwerking kan gepland worden in de komende weken tenzij de afwijkingen bilateraal zijn, de hydronefrose zich voordoet in een unieke nier of urethrakleppen vermoed worden. Mictiecystografie is een nuttig onderzoek bij hydronefrose om reflux te documenteren. Recente studies hebben evenwel aangetoond dat normale bevindingen bij 2 opeenvolgende neonatale echografieën, het vinden van afwijkingen op cystografie weinig waarschijnlijk maakt. Bij deze patiënten is een mictiecystogram dan ook niet te verantwoorden. AB-profylaxie kan reeds vanaf geboorte gestart worden om infectie te vermijden en verdere nierschade te beperken. De meningen over dit beleid zijn verdeeld. Unilaterale asymptomatische hydronefrose is meestal een benigne conditie. In de meerderheid van de gevallen is er een spontane involutie van de hydronefrose en hydroureteronefrose daar waar een PUJ- of vesico-ureterale junctie-obstructie aan de basis ligt. Tevens bestaat de mogelijkheid dat de hydronefrose zich niet oplost, doch dat de nierfunctie bewaard blijft. Bij een A-P (antero-posterieure) diameter van het nierbekken van meer dan 20 mm is de kans op het evolueren naar nierfalen groter zodat een heelkundige ingreep meer waarschijnlijk wordt. Omdat het postnataal niet altijd duidelijk is welke hydronefrose gaat evolueren naar nierfalen en welke spontaan gaat verdwijnen, is het noodzakelijk om over lange tijd de nierfunctie te volgen. Er zullen tevens herhaaldelijk technische onderzoeken gebeuren. 49 Aanpak hydronefrose: • De therapie van een asymptomatische neonatale hydronefrose is in essentie conservatief. Initieel wordt echografie en radio-isotopenonderzoek om de 3-6 maand uitgevoerd. Bij stabilisatie van de niermorfologie en –functie kan dit jaarlijks gebeuren. Echografisch beschouwt men devolgende parameters: o A-P diameter van het nierbekken o graad van uitzetting van de nierkelken o grootte van de nier, contralaterale hypertrofie o dikte van de niercortex o echogeniciteit, cortico-medullaire differentiatie • Antibiotica-profylaxie bestaat uit de avondlijke toediening van cotrimoxazole (1–2 mg/kg/dag) tot de leeftijd van 1 jaar, tenzij er reflux werd gediagnosticeerd. • In geval van symptomatisch hydronefrose, gaat men over tot chirurgie. Chirurgische interventie kan eveneens overwogen worden indien er toename van de dilatatie is, een afname van de nierfunctie, bij bilaterale hydronefrose of bij een unieke nier. • Uitzonderlijk hebben patiënten met een unilaterale PUJ- obstructie een slechte nierfunctie. In die gevallen moet beslist worden of de aangetaste nier behouden blijft of verwijderd wordt. In afwachting van de beslissing kan men tijdelijk een nefrostomie plaatsen. Bij verbetering van de nierfunctie kan men over gaan tot een pyeloplastie. In het andere geval wordt een nefrectomie overwogen. 50 Voorstel van postnatale evaluatie bij hydronefrose: Naast beeldvorming gebeurt ook een analyse van bloed en urine ter evaluatie van infectie en nierfunctieparameters. Fig. 1. Algorithm of a rational postnatal imaging strategy in infants with fetal renal pelvis dilatation. (Ismaili et al. European Urology 2005; 48: 207-214.) 51 - Pyelo-ureterale junctie-obstructie (PUJ) PUJ ontstaat door een intrinsieke stenose van de ureter bij de overgang naar het nierbekken. In 20% van de gevallen is de obstructie bilateraal. Bij deze patiënten wordt vroegtijdig een pyeloplastie aan de meest gedilateerde kant, of de nier met de slechtste functie, uitgevoerd. De meeste kinderen hebben ook een pyeloplastie aan de contralaterale zijde nodig. Foetale interventie kan overwogen worden in volgende situaties: • bij ernstige bilaterale hydronefrose met oligohydramnion • bilaterale hydronefrose met dysplastisch nierparenchym • solitaire nier met ernstige hydronefrose Postnatale aanpak (algemene principes: zie hoger) • de aanpak blijft controversieel o conservatieve houding (afwachten) niettegenstaande slechte nierfunctie o of snelle chirurgische interventie • er is geen consensus over de laagst aanvaarbare waarde van de nierfunctie - Posterieure urethrakleppen Worden gezien als de meest voorkomende oorzaak van een lage obstructie bij jongens met een incidentie van 1 op 2.000 tot 1 op 4.000 levend geboren jongens. De graad van obstructie kan variëren van minimaal tot ernstig met een sterk gedilateerde posterieure urethra, een trabeculaire blaas en ernstige hydronefrose. De prenatale diagnose wordt gesteld door het vinden van een gedilateerde blaas en uitgezette urinewegen met de aanwezigheid van een verdikte blaaswand en oligohydramnion. De prognose is slechter naarmate de vaststelling vroeger gebeurt (voor 20 weken) en de uitzetting ernstiger is. De nieren zijn vaak dysplastisch en hebben een slechte functie. Doodgeboorte komt frekwent voor. Bij diagnosestelling na 24 weken zwangerschapsduur is er meestal een behoorlijk behoud van de nierfunctie. Aanpak: Foetale interventie wordt zelden uitgevoerd omdat de veroorzaakte nierschade irreversibel is en de risico’s van de procedure bijgevolg niet opwegen tegenover de overlevingskansen. Indien men toch besluit tot intra-uteriene chirurgie wordt een percutane vesico-amniotische shunt aangelegd. Postnatale aanpak: o in eerste instantie wordt gepoogd een katheter op te schuiven doorheen de urethra naar de blaas o als bovenstaande mislukt, wordt een suprapubische katheter geplaatst 52 o echografische evaluatie van de urinewegen inclusief de blaas en posterieure urethra o cystografie: zo snel mogelijk na geboorte om de diagnose te kunnen stellen o correctie van vocht- en elektrolietenstoornissen o behandelen van infectie o chirurgie kan bestaan uit o resectie van de kleppen (meestal endoscopisch) o vesicostomie (eerder zelden nodig) o ureterostomie (bij een zieke baby met tekenen van infectie) Geassocieerde aandoeningen 1) nierdysplasie: zelfs bij het succesvol opheffen van de obstructie kunnen de bovenste urinewegen blijvend gedilateerd zijn; opvolging op lange termijn voor nierfalen is dan ook noodzakelijk 2) vesico-ureterale reflux: komt voor bij de helft van deze patiënten en kan zowel uni- als bilateraal zijn. De meeste patiënten worden conservatief behandeld. Reïmplantatie gebeurt enkel bij recurrente urineweginfecties. 3) blaasdysfunctie: incontinentie, instabiliteit, non-compliance, falen van de detrussor. Sommige problemen verbeteren na het opheffen van de obstructie of simpelweg met de leeftijd; andere dienen behandeld te worden met medicatie of intermittente sondage. 4) urinaire extravasatie: deze complicatie komt zelden voor en presenteert zich met urinaire ascites of een perirenaal urinoom. - Ureterovesicale junctie-obstructie - Vesico-ureterale reflux Wordt als oorzaak van hydronefrose gezien bij 20-25% van de neonaten, meer bij jongens dan meisjes. Een groot deel van hen vertoont reeds littekenvorming op DMSAscan. Aanpak: o langdurige antibiotica-profylaxie in afwachting dat het probleem zich spontaan oplost o opvolging naar urineweginfecties toe o jaarlijkse echografie en cystogram (met isotopen) of cystografie o DMSA-scan na een episode van urineweginfectie o indicaties voor ureter-reïmplantatie zijn: o recidiverende UWI o progressieve littekenvorming o persisterende graad IV-V VUR na de zuigelingenleeftijd 53 6) Duplicatie van de ureter en ectopie Deze afwijkingen kunnen bij prenatale echografieën aan het licht komen. Eens geboren, zijn vele baby’s asymptomatisch en wordt de diagnose eerder bij toeval gesteld door ‘routine’ echografie. Klinisch kunnen er zich problemen voordoen van urineweginfecties, blaasobstructie en incontinentie. Een ureterocoele is een kystische dilatatie van het intravesicaal deel van de ureter. Ureterocoelen kunnen prolaberen door de urethra en zich voordoen als een obstructieve ‘massa’ met secundaire hydronefrose tot gevolg. Bij klinisch onderzoek vindt men dan een opzetting van het abdomen met palpeerbare massa’s (gedilateerde ureter en pyelocalicieel systeem). Soms wordt dit beeld verward met faecalomen. Bij jongens monden de ectopische ureters altijd proximaal van de sfincter uit waardoor er geen geassocieerde incontinentie is. Epididymo-orchitis kan voorkomen. Bij meisjes vindt men altijd incontinentie als geassocieerd symptoom. Typisch past daarbij dan ook het verhaal van een meisje dat een normaal plaspatroon heeft maar toch voortdurend urine verliest. Diagnosestelling bij vermoeden van afwijkingen aan de ureters: o echografie – ter opsporing van hydronefrose, renale dysplasie, gedilateerde ureters, ureterocoele, ontdubbelde systemen o cystografie – de ureterocoele zal tevoorschijn komen als een ‘vullingsdefect’ wanneer er contrast in de blaas wordt toegediend; tevens wordt bij reflux de gedilateerde, ontdubbelde ureter door het contrast afgetekend o IVU (intraveneuze urografie) - wordt voorbehouden voor specifieke gevallen o DMSA-scan - is de meest waardevolle techniek voor het opsporen van ontdubbelde systemen en voor het inschatten van de nierfunctie o endoscopie – geeft directe visualisatie van ureterocoelen en soms ook van ectopische ureters Aanpak Ectopische ureter: o bij afwezige of slechte nierfunctie – nefro-ureterectomie o bij ontdubbelde systemen – heminefro-ureterectomie waarbij de bovenste ureter verwijderd wordt o bij goede nierfunctie wordt de voorkeur gegeven aan reïmplantatie van de ureter. Als de ureters ontdubbeld zijn doet men soms een ‘common sheat’ reïmplantatie of maakt men een anastomose met het onderste gedeelte van de ureter door een uretero-ureterostomie Ureterocoele o in de eerste plaats cystoscopische incisie om drainage te bewerkstelligen o tevens evaluatie van morfologie en functie door echografie en DMSA-scan o bij onvoldoende resultaat of optreden van complicaties (infectie, obstructie, sec. nierfalen van de aangetaste kant) wordt de ureterocoele chirurgisch verwijderd met reconstructie van de blaas en reïmplantatie van de uereter 54 Duplicaties o vele kinderen blijven asymptomatisch; er kunnen zich evenwel recidiverende UWI voordoen door vesico-ureterale reflux of door obstructie: in deze situatie is chirurgie aangewezen o als het optreden van duplicaties geassocieerd is aan een slechte nierfunctie van de aangetaste kant, bestaat de behandeling uit heminefro-ureterectomie o duplicaties die zich presenteren met bewaarde nierfunctie maar waarbij complicaties optreden door obstructie of infectie, worden behandeld door reïmplantatie van de ureters 55 IV. Besluit 1. Alle prenataal vastgestelde afwijkingen aan de urinewegen moeten in de neonatale periode geëvalueerd worden. Indicaties voor bevalling in een perinataal centrum: i. oligohydramnion ii. uitgesproken hydronefrose iii. posterieure urethrakleppen met zware dysplasie iv. bilaterale dysplasie v. zware geassocieerde afwijkingen 2. Echografie en MAG-3 scan zijn de meest zinvolle onderzoeken. 3. Bij symptomen van infectie of obstructie moet tijdig een planning gemaakt worden voor chirurgisch ingrijpen; dit geldt in het bijzonder als er een unieke nier is of een bilaterale pathologie met als einddoel het behoud van de nierfunctie. 4. Bepaling van de ernst van dilatatie van het pyelum gebeurt door meting van de AP diameter van het nierbekken. Er is geen consensus over de bovengrens van het normale. Minimale dilatatie vraagt enkel opvolging. Heelkundig ingrijpen op termijn wordt waarschijnlijk bij een dilatatie van meer dan 20mm. Het beleid hangt af van de nierfunctie. Een goede nierfunctie maakt conservatieve behandeling mogelijk, tenzij de patiënt symptomatisch wordt, een solitaire nier heeft of een bilaterale nieraandoening of toenemende pyelumdilatatie heeft. 56 V. Literatuur 1. Aksu N, Yavascan O, Kangin M et al. Postnatal management of infants with antenatally detected hydronephrosis. Pediatr Nephrol 2005; 20: 1253-1259. 2. Bagga A. Consensus on management of antenatally detected hydronephrosis. Indian Pediatric Nephrology Group Indian Academy of Pediatrics. Indian Pediatrics 2001; 38: 1244-1251. 3. Ismaili K, Avni F, Piepsz A et al. Current management of infants with fetal renal pelvis dilatation: a survey by French-speaking pediatric nephrologists and urologists. Pediatr Nephrol 2004; 19: 966-971. 4. Ismaili K, Avni F, Wissing K et al. Long-term clinical outcome of infants with mild and moderate fetal pyelectasis: validation of neonatal ultrasound as a screening tool to detect significant nephrouropathies. The Journal of Pediatrics june 2004: 759-765. 5. Ismaili K, Hall M, Piepsz A et al. Insights into the pathogenesis and natural history of fetuses with renal pelvis dilatation. European Urology 2005; 48: 207214. 6. Ismaili K, Hall M, Piepsz A et al. Primary vesicoureteral reflux detected in neonates with a history of fetal renal pelvis dilatation: a prospective clinical and imaging study. The Journal of Pediatrics 2006; 148: 222-227. 7. Joseph VT. The management of renal conditions in the perinatal period. Early Human Development 2006; 82: 313-324. 8. Lim DJ, Park J-Y, Kim JH et al. Clinical characteristics and outcome of hydronephrosis detected by prenatal ultrasonography. J Korean Med Sci 2003; 18: 859-862. 9. Onal B and Kogan BA. Natural history of patients with multicystic dysplastic kidney – what followup is needed ? The Journal of Urology 2006; 176: 16071611. 57 Addendum : aanvullende onderzoeken bij foetale nierpathologie Echografie o meest zinvolle onderzoek na geboorte; vaak volstaat dit ook als enige aanvullend onderzoek Cystografie o wordt soms uitgevoerd bij de vaststelling van hydronefrose om reflux te beoordelen alsook om obstructie van het uitstroomgebied van de blaas te evalueren o de procedure gebeurt onder antibiotica-profylaxie en zonder sedatie: amoxicilline 50 mg/kg, 1u voor de procedure en 25mg/kg 6u later MAG-3 scan (“tubular tracer”) “99mTechnetium-mercaptoacetyl-triglycine renography” • wordt met toediening van furosemide (‘diuretic renogram’) gebruikt om de nierfunctie te beoordelen en een PUJ obstructie uit te sluiten • meestal uitgevoerd op de leeftijd van 4-6 weken • normaal gesproken is de tijd nodig om 50% van het isotoop te klaren minder dan 10 min.; een t1/2 van meer dan 20 min. is suggestief doch niet diagnostisch voor obstructie; andere factoren (o.a. hydratatietoestand) kunnen het resultaat beïnvloeden DTPA-scan (“glomerular tracer”) “99mTc-diethy-lenetriamine pentaacetic acid” • idem als MAG-3 scan maar gebruik van een ander isotoop DMSA-scan (“cortical tracer”) “99mTechnetium-dimercaptosuccinic acid scintigraphy” • geeft een beeld van de ruimtelijke verdeling van functionerend nierweefsel en een weerspiegeling van de nierfunctie • wordt gebruikt bij patiënten met VUR om littekenweefsel in de nier op te sporen IVP “Intravenous pyelography” • geeft goede informatie over de anatomie maar zegt weinig over de functie van de nier • voorkeur wordt gegeven aan een renogram met furosemide o minder recaties op toediening van contrast o minder blootstelling aan straling NMR Nuclear Magnetic Resonance • wordt weinig gebruikt in de literatuur tot op heden, omwille van de noodzaak tot sedatie van de baby’s en omwille van het feit dat deze techniek niet overal vlot beschikbaar is. 58 Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06 Foetale nierpathologie Fœtale nierpathologie prenatale diagnostiek en obstetrische consequenties Inleiding Embryologie Echo van de normale urinewegen Echo van afwijkingen van de urinewegen Dr. M. Casteels, gynecoloog Prenatale diagnostiek AZ Maria Middelares, Gent Dienst Medische Genetica, UZ Gent 10/12/06 2 Inleiding Nog geen consensus over de graad van dilatatie die onderzoek na de geboorte nodig maakt Meerderheid is niet levensbedreigend Embryologie Relatief frequent, ongeveer 20 % van alle prenataal vastgestelde afwijkingen Bij 1 op 200 tot 1/300 levendgeborenen Echo in 3de trimester levert meer urinaire afwijkingen op dan in het 2de trimester Veel vals-positieven, vooral agv milde hydronefrose, die na de geboorte weg is Toch is 10 % vd interrupties obv ernstige bilaterale renale pathologie De plaats van intra-uteriene interventie is niet duidelijk Multidisciplinaire aanpak 10/12/06 3 Urinaire en genitale tractus ontstaan uit intermediair mesoderm beiderzijds Vorming van pronephros, mesonephros en metanephros Mesonephros produceert kleine hoeveelheden urine tussen de 6de en 10de week, en verdwijnt Definitieve nier(nefronen) ontstaat uit metanephros, en uit de ureterknop ontstaan de tubuli, calices, pelvis en ureter; in de 10de week connectie tussen beide Tussen de 6de en 9de week ascensus vd nier naar de lumbale regio Blaas ontstaat uit het voorste deel vd cloaca; onder de blaas is sinus urogenitalis : bij jongens wordt dit de peniele urethra, bij meisjes het vestibulum vd vagina (distale vagina) 10/12/06 4 Echo van de normale urinewegen Embryologie Het genitale systeem ontstaat uit de genitale plooien (mediaal vh mesonephros; ontstaan uit primordiale geslachtscellen die migreren uit de dooierzak tijdens de 4de week) In de 6de week ontwikkeling vd primitieve gonade, differentiatie tussen beide geslachten in de 8ste week Nieren Vanaf de 10de week (vaginale echo) Eerst ovaal, relatief echogeen (12 weken) Later meer hypo-echogeen, pelvis en calices zichtbaar als echoarme structuren Bij jongens worden de primitieve gonaden de testes en de ductus mesonephricus (Wolff) het vas deferens Bij meisjes worden de primitieve gonaden de ovaria, en Wolff regresseert. De ducti paramesonephrici (Müller) worden de tubae, uterus en proximale deel vd vagina Vorming vd uitwendige genitalia is pas compleet na de 14de week 10/12/06 Meten vd pelvis best anteroposterieur : max 4 mm voor 33weken, en tot 7 mm erna 3de trimester : pyramidale opbouw vd nier Referentiecurven voor lengte, breedte, en voor-achterwaartse diameter Wees steeds zeker dat er twee nieren zijn Bijnier is zichtbaar als hypo-echogeen ‘kapje’ op de nier Blaas : vanaf 11-12 weken; blaaslediging om de 30-45 min; blaaswand is max 2 mm Ureters : normaal gezien niet zichtbaar Steeds hoeveelheid vruchtwater evalueren : eerst subjectieve indruk; objectieve meting is slechts van belang als indruk van poly- of oligo Beste systeem : AFI (amniotic fluid index) : som van de vertikale vruchtwatercompartimenten in de vier kwadranten vd uterus 5 10/12/06 6 59 Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06 Echo van de afwijkende urinewegen Morfologische afwijkingen van de tractus urogenitalis Aspect van de nieren : grootte, echodensiteit, kysten, ligging Opgelet voor verwarring met bijnier Hyperechogene nieren kunnen een variant zijn op het normale (verdwijnt gewoonlijk in de loop van de zwangerschap) Als je maar 1 nier ziet : zoek naar de andere Aspect van de ureter : uitgezette en gekronkelde ureters kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van darmlissen Aspect van de blaas : grootte, dikte vd wand, vulling-lediging Dynamische en vaak wisselende beelden van obstructieve afwijkingen Doe pas uitspraak na herhaald onderzoek, liefst met interval van enkele weken Soms moeilijk onderscheid tussen cysten ve nier en uitgezette calices bij ernstige obstructies; er bestaan ook mengvormen Goede beeldvorming kan bemoeilijkt worden door oligo- tot anhydramnion, en door obesitas Zoek steeds naar andere afwijkingen 10/12/06 (gerangschikt naar afnemende incidentie) 7 10/12/06 Definitie : anatomische of functionele vernauwing vd urinewegen met proximaal daarvan een dilatatie vd urinewegen (megacystis, megaureter, hydronefrose) Indeling Vooral bij jongens : urethrakleppen, divertikels, poliepen Zeldzaam bij meisjes : urethrale atresie, persisterende sinus urogenitalis, cloacale malformatie 9 10/12/06 Indien andere afwijkingen op echo : risico is 30 % Indien geïsoleerd : risico is 3 % Geen significant verhoogd risico op trisomie 21 indien milde pyelectasie Nut van prenatale diagnose 10/12/06 10 Indeling hydronefrose volgens Grignon Associatie met chromosoomafwijkingen Opgelet : kan toenemen in verder verloop vd zw! Best neonatale opvolging tot 6 maand Indien ook uitgezette kelken (caliectasie) : dubbel zoveel kans op chirurgie Hydronefrose (vervolg) Dus vaak transiente hydronefrose Cut-off voor pyelumdilatatie : zeer verscheiden in de literatuur; ref < 23 w > 15 mm : grote kans op significante renale pathologie en chirurgie postnataal 10-15 mm : grote kans op significante renale pathologie, follow-up en investigatie in de neonatale periode nodig. 4-10 mm: =milde pyelumdilatatie; link met VUR Hydronefrose 10/12/06 Oorzaak : alle hoge en lage obstructies doch ook niet-obstructieve aandoeningen zoals VUR en prune-belly Incidentie 1/100 zw : dilatatie vd urinewegen 1/500 zw : significante renale pathologie PUJ VUJ Laag : onder het niveau vd blaas Hoog : boven het niveau vd blaas 8 Hydronefrose Obstructieve afwijkingen Obstructieve afwijkingen Multicysteuze nierdysplasie (MCKD) Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD) Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie Niertumoren Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren Sinus urogenitalis en cloacale malformaties Extrophia vesicae Diagnose op basis van kliniek is slecht : de meerderheid van renale pathologie wordt gemist dmv klinisch onderzoek alleen Dus betere follow-up in de neonatale periode en daardoor betere outcome 11 Graad Calixdilatatie Pyelumdiameter cortexaspect I Fysiologisch < 10 mm Normaal II Normaal 10-15 mm Normaal III Licht > 15 mm Normaal IV Matig > 15 mm Dun, zichtbaar V Ernstig > 15 mm Atrofische cortex 10/12/06 12 60 Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06 PUJ Echo van de hoge obstructie Obstructies van de pyelo-ureterale overgang geven geïsoleerde pyelumdilatatie (hydronefrose) : PUJ Meest voorkomende oorzaak van hydronefrose : 1/2000 levendgeborenen Meer bij jongens, meestal unilateraal (90 %) Herhalingsrisico is laag : meestal sporadisch Obstructies van de ureter-blaasovergang geven gedilateerde ureter (megaureter), ev met hydronefrose Mega-ureter : als zichtbaar op echo (dwz > 3 mm) Primair obstructief agv VUJ : constante uitzetting vd ureter Secundair aan VUR of urethrale obstructie : ureters zijn al dan niet zichtbaar, afhankelijk vd blaasvulling 10/12/06 13 Dilatatie van pyelum en calices Ureter normaal, blaas normaal Vruchtwater normaal, zelfs indien bilateraal Indien nier ook echogeen, en/of aanwezigheid van corticale cysten : wellicht ook graad van dysplasie Evalueer steeds grondig de contralaterale nier : in 25 % ook afwijkingen, vnl agenese, multicystische dysplasie en VUR In 12 % extrarenale afwijkingen, cave chromosoomafwijking dD : vnl multicystische nierdysplasie 10/12/06 Echo : dilatatie van ureter en pyelum Kronkelige echovrije tubulaire structuur, die verbinding maakt met het pyelum Onderscheid met darm : bevat echodensere stukjes (meconium) Blaas normaal Vruchtwater normaal Geassocieerde afwijkingen in 16 % in de andere nier : PUJ, MPKD, bekkennier, agenese, VUR dD : VUR : onderscheid niet mogelijk prenataal! Ureterocoele in de blaas, meestal bij duplex nier 10% vd gevallen van hydronefrose 1/6500 levendgeborenen Tweemaal vaker bij jongens Bilateraal in 25 % Prognose : relatief goed 40 % verdwijnt spontaan Als ureter < 6 mm : lage incidentie van chirurgie Als ureter > 10 mm : hoge incidentie van chirurgie 10/12/06 14 VUJ VUJ Indien ernstig : verstrijking vd calices en dunnere cortex Hoe ernstiger, hoe slechter de nierfunctie postnataal In uitzonderlijke gevallen ruptuur van calices mogelijk 15 10/12/06 16 VUR VUR Meer bij meisjes (4:1) Oorzaak van 10 % vd gevallen van fœtale hydronefrose 80 % van de prenatale groep zijn jongens Nierschade ontstaat vaak reeds prenataal (littekenvorming) Echo : dD Bilateraal in 66 % vd babies Herhalingsrisico : 34 % Geassocieerde afwijkingen : vnl renaal Outcome 17 Elke oorzaak van unilaterale of bilaterale hydronefrose (PUJ, VUJ, posterieure urethrakleppen, …) Nb : als moeder zelf ook reflux had : 66 % 10/12/06 Hydronefrose (of soms enkele pyelectasie), soms bilateraal In ernstige gevallen ook hydro-ureters en uitgezette dunwandige blaas (megacystis-megaureter asoociatie) Meestal normale hoeveelheid vruchtwater 10/12/06 Bv ureterocoele in ontdubbelde nier, PUJ, multicystische renale dysplasie, unilaterale agenese 35 % vd prenataal gediagnosticeerde gevallen genezen spontaan in de eerste twee jaar 18 61 Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06 Posterieure urethrakleppen Echo van de lage obstructie Sterk uitgezette blaas (megacystis) >5 cm in 3de trimester Soms gevolgd door uitzetting van de hogere urinewegen Dikwandige hypertrofische blaaswand van > 4 mm geeft uitstroombelemmering en extreem hoge druk, die bij reflux retrograad kan overgebracht worden op de nier : groot risico voor de nierfunctie Oorzaak : 10/12/06 Vergrote dikwandige blaas en uitgezet deel vd pars prostatica vd urethra Meestal ook bilaterale hydro-ureters en hydronefrose Vooral bij jongens : urethrakleppen, divertikels, poliepen Zeldzaam bij meisjes : urethrale atresie, persisterende sinus urogenitalis, cloacale malformatie ‘prune belly’-syndroom : sterk uitgezette buikwandmusculatuur : kan voorkomen bij elke vorm van urethrale obstructie of ernstige vorm van bilaterale VUR Incidentie : 1/5000 tot 1/8000 jongens Oorzaak : weefselbladen tussen de pars prostatica vd urethra en de externe urinaire sphincter Leidt tot terminale nierinsufficiëntie op zeer jonge leeftijd Echo : 19 10/12/06 20 Posterieure urethrakleppen bilaterale VUR : blaas meestal dunwandig, vruchtwater normaal Urethrale atresie : onderscheid zeer moeilijk, thorax en andere structuren gecomprimeerd. Prognose : lethaal. Persisterende cloaca (alleen bij meisjes) : midline cystische massa tussen blaas en rectum Megacystis-microcolon (degeneratie van glad spierweefsel) : maag ook uitgezet, recessief. Prognose : lethaal. Prognose Prognose vd geïsoleerde obstructieve uropathie dD : Slechte prognostische factoren zijn : diagnose < 24 weken, oligohydramnion, ernstige bilaterale hydronefrose, en/of geassocieerde afwijkingen : hoge mortaliteit (ruim 50 %, ong 100 % indien oligohydramnion), grote kans op terminale NI Goede prognostische factoren zijn : diagnose > 24 weken, normaal vruchtwater, asymmetrische hydronefrose, urinaire ascites, en /of geïsoleerd probleem Intra-uteriene interventie is te overwegen indien hydronefrose toeneemt en liquor volume afneemt : ontwikkeling naar nierdysplasie tegengaan door urinaire decompressie (bij dieren effectief), dmv een vesico-amniotische shunt, onder 32 w. Na 32 w : bevallen en decompressie postnataal Risico ‘s : chorio-amnionitis, buikwanddefecten, malpositie vd shunt, fœtale dood Nog steeds ter discussie 10/12/06 Ruptuur vd calices mogelijk, daardoor meestal ernstige nierdysplasie Hydronefrose kan unilateraal zijn, prognose dan ook beter Meestal oligo- tot anhydramnion, daardoor longhypoplasie en Potter syndroom Zelden : ruptuur vd blaas en urinaire ascites; daardoor decompressie vd nieren, en betere prognose Geassocieerde afwijkingen : in 43 % vd foetussen, vnl cardiale afwijkingen, malrotatie vd darmen, anus imperforatus en vesicorectale fistels; in 8 % ook chromosoomafwijkingen Afhankelijk vd ernst vd beschadiging vh nierparenchym kan oligo- tot anhydramnion optreden Infaust indien reeds in 1ste trimester anhydramnion (door longhypoplasie) Onzeker indien anhydramnion pas in 2de trimester; meestal dialyse of transplantatie Goed indien anhydramnion pas in 3de trimester, met redelijke nierfunctie 21 Nut van vroegtijdig inleiden van zodra de hoeveelheid vruchtwater substantieel begint af te nemen, is niet bewezen. 10/12/06 Morfologische afwijkingen van de tractus urogenitalis 22 Multicysteuze nierdysplasie (gerangschikt naar afnemende incidentie) Obstructieve afwijkingen Multicysteuze nierdysplasie (MCKD) Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD) Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie Niertumoren Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren Sinus urogenitalis en cloacale malformaties Extrophia vesicae 23 wellicht agv zeer vroege, volledige obstructie vd urinewegen (geen connectie tussen nier en ureter), waardoor totaal verlies vd nierfunctie; atresie vd ureter en pyelum, a. renalis is zeer klein of afwezig Incidentie : 2 maal meer bij jongens, ongeveer 1/3000 levendgeborenen 10/12/06 Potter type 2 Oorzaak : cysteuze degeneratie van nierweefsel Meestal unilateraal (80 %) Vaak andere afwijkingen Herhalingskans : meestal sporadisch 10/12/06 24 62 Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06 Multicysteuze nierdysplasie Morfologische afwijkingen van de tractus urogenitalis Echo : cysten van verschillende grootte (mm tot cm), geen communicatie tussen de verschillende cysten Diagnose meestal tussen 12 en 20 weken dD met ernstige hydronefrose soms moeilijk Geen normaal nierweefsel Vaak geassocieerde afwijkingen In andere nier (39 %): VUR, agenese, hypoplasie, PUJ Andere organen :cardiaal, gastro-intestinaal, neurologisch, cleft palate, lidmaatafwijkingen dD : hydronefrose (zeker indien 1 centrale cyste met daarrond kleinere cysten) Als bilateraal : geen urineproductie, dus anhydramnion vroeg in 2de trimester (gerangschikt naar afnemende incidentie) Prognose infaust; interruptie vd zwangerschap Als andere afwijkingen : Lawrence-Moon-Biedl, Zellweger Als unilateraal (en andere nier OK, en geen geassocieerde afwijkingen): normale hoeveelheid vruchtwater, soms polyhydramnion (door maagdarmpassagestoornissen door verdringing). Prognose : uitstekend 10/12/06 25 10/12/06 2 vormen : Autosomaal recessieve vorm (infantiele vorm : IPKD) Autosomaal Potter type 1 dominante vorm (adulte vorm : APKD) Potter type 3 10/12/06 27 1/40000 tot 1/50000 levend geborenen tweemaal vaker bij jongens herhalingsrisico 25 % (chromosoom 6p) beide nieren sterk vergroot door talloze kleine cystische uitzettingen vd tubuli. Pyelum, calices en papillae zijn primair niet afwijkend. zekere graad van leverfibrose en galweguitzetting. Hoe ernstiger de renale ziekte, hoe milder de hepatische component, doch hoe slechter de prognose. Lange termijn complicaties zijn hypertensie, urineweginfecties en portale hypertensie. 4 types, ifv kliniek en pathologie : perinataal, neonataal, infantiel, juveniel Het is de ernstige perinatale vorm die antenataal kan worden opgespoord Prognose : vroeg overlijden bij perinatale en neonatale vorm 10/12/06 Polycysteuze nierdysplasie, recessieve vorm 10/12/06 28 Polycysteuze nierdysplasie, dominante vorm Echo van het perinatale type beide nieren echodens en sterk vergroot door talloze kleine cysten die echoscopisch niet te onderscheiden zijn; nieren kunnen reeds vergroot zijn vanaf 12 weken, doch soms pas op 24 weken! Idem voor de toegenomen echodensiteit (‘too good looking kidneys’). Zet de evolutie vd nierlengte uit op curve reeds vroeg oligo- tot anhydramnion, doch soms pas op 24 weken! dD : adulte vorm, diverse syndromen (zie tabel) 26 Polycysteuze nierdysplasie, recessieve vorm Polycysteuze nierdysplasie Obstructieve afwijkingen Multicysteuze nierdysplasie (MCKD) Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD) Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie Niertumoren Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren Sinus urogenitalis en cloacale malformaties Extrophia vesicae Echo van Meckel-Grüber syndroom : obligaat polycysteuze nieren, in combinatie met polydactylie en een occipitale encephalocoele. Beckwith-Wiedemann, Lawrence-Moon-Biedl, trisomie 13, … Het opsporen van geassocieerde afwijkingen kan zeer moeilijk zijn bij anhydramnion. 29 1/500 – 1/1000 levendgeborenen beide nieren sterk vergroot door talloze cystische uitzettingen vd nefronen. Niet alle nefronen zijn aangetast. Pyelum, calices en papillae zijn primair niet afwijkend. Bij volwassenen zijn er multipele cysten van wisselende grootte. Eerste symptomen meestal pas in de 5de decade : hypertensie en terminaal nierfalen Volwassenen hebben cysten in lever, pancreas en milt, foetussen niet Herhalingsrisico : 50 % Genetisch heterogeen : momenteel 2 loci (90 % op 16p en 1-4 % op chr 4) 10/12/06 30 63 Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06 Polycysteuze nierdysplasie, dominante vorm Prenatale echo : tot op heden minder dan 100 gevallen beschreven van prenatale diagnose! Polycysteuze nierdysplasie, dominante vorm Prognose van prenataal gediagnosticeerde gevallen Meestal vergrote echodense nieren die eruit zien als de nieren bij de recessieve vorm (soms pas na 24 weken!) Soms macroscopische cysten zichtbaar in de echodense nieren Soms unilateraal Vruchtwaterhoeveelheid kan normaal zijn dD Recessieve vorm (hoewel veel zeldzamer) Alle andere syndromen met echodense nieren Doe echo nieren van de ouders! 10/12/06 31 10/12/06 Morfologische afwijkingen van de tractus urogenitalis 33 10/12/06 Bilaterale nieragenesie: echografische bevindingen Oligo- of anhydramnion na 17 weken (voor de 16de week kan er een normale hoeveelheid VW aanwezig zijn), Cave verwarring met bijnieren : vullen de lege fossa renalis op kleurendoppler : andere oorzaken van ernstige bilaterale nierziekte : urethrakleppen , multicystische nieren, infantiele polykystische nieren, groot aantal syndromen (MeckelGrüber, Beckwith-Wiedemann, …) Ernstige IUGR obv placentaire insufficiëntie of chromosomale afwijkingen zoals triploïdie P-PROM 10/12/06 Gebruik vaginale echo als fœtus in stuitligging afwezigheid van de beide Aa. Renales Geen blaas rond de vertakkende Aa. umbilicales 35 dD bij vroeg anhydramnion Afwezigheid van beide nieren en blaas Kan zeer moeilijk zijn bij anhydramnion, fœtus vaak opgekruld diep in het bekken. 34 Bilaterale nieragenesie: echografische bevindingen leidt tot de Potter-sequentie (longhypoplasie, klompvoeten, contracturen vd ledematen, micro- en retrognathie, hypertelorisme, afgeplatte neus en laagstaande oren) Totale afwezigheid vd beide nieren en ureters (renale aplasie : alleen nieren afwezig) 1/3000-1/4000 geboorten 70 % bij jongens Herhalingskans 2-5 %, kan hoger zijn. Oorzaak : wellicht afwezigheid van signalen vanuit de ureterknoppen, zodat het metanephros zich niet ontwikkelt. Prognose : infaust Obstructieve afwijkingen Multicysteuze nierdysplasie (MCKD) Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD) Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie Niertumoren Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren Sinus urogenitalis en cloacale malformaties Extrophia vesicae 10/12/06 32 Bilaterale nieragenesie (gerangschikt naar afnemende incidentie) Moeilijk te voorspellen 43 % sterft in het eerste jaar 67 % vd overlevenden ontwikkelt hypertensie 3 % heeft terminaal nierfalen op de leeftijd van 3 jaar Geassocieerde afwijkingen : in >50 % vd gevallen, meestal cardiaal of musculoskeletaal (bv sirenomelie) Advies : interruptie van de zwangerschap 10/12/06 36 64 Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06 Morfologische afwijkingen van de tractus urogenitalis Unilaterale nieragenesie (gerangschikt naar afnemende incidentie) 1/1000 levend geborenen Meestal toevallige vondst Compensatoire hypertrofie van de ene nier wordt op echo gemakkelijk gemist; als ze toch wordt gezien, zoek dan naar een ev ectopische nier of gekruiste ectopie; met kleurendoppler zie je slechts één a. renalis. Prognose : uitstekend, normale levensverwachting 10/12/06 37 10/12/06 (gerangschikt naar afnemende incidentie) Uiterst zeldzaam prenataal : 1/250000 levendgeborenen Vnl mesoblastair nefroom : benigne, solide, forse tumor Echo : echodense tumor, zonder herkenbare architectuur vd nier normale contralaterale nier Vaak polyhydramnion (fœtale polyurie door hypercalcemie) Prognose : uitstekend (na nefrectomie) 10/12/06 39 Onvolledige ascensus naar de fossa renalis : bekkennier 1/1200 levendgeborenen Meestal bekkennier (55 %), gekruist ectopisch (27 %), lumbaal (12 %), uiterst zelden thoracaal Echo : afwezigheid van nier(en) op de gebruikelijke plaats, vaak hoge obstructie Bij gekruiste ectopie : beide gefuseerde nieren komen aan 1 kant in de buik terecht, dus 1 fossa is leeg, vergrote dubbele nier aan de Fusie van beide nieren (meestal de onderpool) : hoefijzernier 1/400 levendgeborenen Meer bij jongens 90 % vd ptn zijn asymptomatisch, dus meestal toevallige vondst; soms diagnose nav frequente UWI Echo : op tranverse doorsnede : nierweefsel overheen de middellijn, anterior van de aorta, zodat beide nieren verbonden zijn Vaak geassocieerde afwijkingen van allerlei orgaansystemen, inclusief chromosomale afwijkingen (vnl trisomie 18 en Turner syndroom); ook vaak PUJ met hydronefrose Prognose : uitstekend indien geen andere afwijkingen Nier met een dubbel verzamelsysteem : volledige verdubbeling vd ureteraanleg; soms fusie boven de blaas andere kant; vaak geassocieerde afwijkingen, vnl spina bifida en anale atresie Prognose : meestal asymptomatisch, wel vaker UWI 10/12/06 40 Overige vorm- en liggingsafwijkingen NB : allemaal in hoge mate geassocieerd met andere afwijkingen Dit is bepalend voor de prognose Ectopische nier : bevindt zich buiten de normale renale fossa Obstructieve afwijkingen Multicysteuze nierdysplasie (MCKD) Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD) Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie Niertumoren Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren Ectopische nier Hoefijzernier Nier met dubbel verzamelsysteem Ectopische ureter en ureterocoele Sinus urogenitalis en cloacale malformaties Extrophia vesicae 10/12/06 Overige vorm- en liggingsafwijkingen 38 Morfologische afwijkingen van de tractus urogenitalis Niertumoren Obstructieve afwijkingen Multicysteuze nierdysplasie (MCKD) Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD) Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie Niertumoren Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren Sinus urogenitalis en cloacale malformaties Extrophia vesicae 41 1/125 geboorten Echo : als inmonding van ureter in blaas niet goed doorgankelijk : ureterocoele in de fœtale blaas; soms unilaterale nierdysplasie (meestal vd bovenpool vd ipsilaterale nier) 10/12/06 42 65 Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06 Overige vorm- en liggingsafwijkingen Overige vorm- en liggingsafwijkingen Ureterocoele en ectopische ureter 1/9000 levendgeborenen Ureterocoele : cystische uitzetting van het intravesicale deel vd ureter : puilt uit in de blaas Meestal bij duplex nieren, waarbij de ureterocoele de bovenpool draineert; komt meer voor bij meisjes In 10-20 % ontstaat de ureterocoele uit een normale nier; dit komt dan weer meer voor bij jongens. In 10-15 % vd gevallen bilateraal Zijn meestal gedilateerd en daardoor prenataal opspoorbaar 10/12/06 43 (gerangschikt naar afnemende incidentie) 10/12/06 Obstructieve afwijkingen Multicysteuze nierdysplasie (MCKD) Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD) Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie Niertumoren Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren Sinus urogenitalis en cloacale malformaties Extrophia vesicae dD : Geassocieerde afwijkingen Herhalingsrisico : sporadisch Outcome : correctieve chirurgie 45 Midline cystische massa in de pelvis, achter de blaas Kan zeer groot zijn, en het ganse abdomen opvullen Vaak hydronefrose, en soms cystische nierdysplasie met oligohydramnion Geassocieerde afwijkingen Prognose : goed indien geen oligohydramnion, mits correctieve chirurgie 10/12/06 ernstige posterieure urethrakleppen Cloacale malformatie 46 (gerangschikt naar afnemende incidentie) dD : Duplicatie van blaas, uterus, vagina, sacrale agenese, nierafwijkingen, oesofagusen intestinale atresie, cardiale afwijkingen, hydrocefalie, … Morfologische afwijkingen van de tractus urogenitalis Echo : posterieure urethrakleppen Anale atresie met vesicorectale fistel 10/12/06 Sinus urogenitalis : gezamenlijke uitvoergang van urethra en vagina; rectum normaal; door obstructie van deze sinus krijg je dilatatie van vagina en/of blaas midline cystische massa tussen blaas en rectum, gevuld met urine en meconium kan het hele abdomen vullen soms beeld van obstructie vd hogere urinewegen en oligohydramnion Soms ook IUGR en vertebrale afwijkingen, vnl sacrale agenese Sinus urogenitalis en cloacale malformaties 44 Cloaca : gezamelijke uitvoergang van urethra, vagina en darm (steeds bij meisjes) 1/40000 – 1/50000 levendgeborenen Echo : bizarre beelden : 10/12/06 VUJ en VUR Urethrakleppen (indien urethraobstructie); kijk naar geslacht! Geassocieerde afwijkingen : enkel VUR in de onderpool Prognose : beter indien prenatale diagnose! Want meestal geen klinische uiting bij neonaten Sinus urogenitalis en cloacale malformaties Morfologische afwijkingen van de tractus urogenitalis Soms toch licht vergroot, met 2 pyela Hydronefrose meestal in de bovenpool Gedilateerde ureter Uitpuilende coele in de blaas; daardoor soms obstructie vd contralaterale nier, of vd urethra, daardoor hydronefrose dD : Ectopische ureters : in de urethra, blaashals, trigonum, zaadblaasjes, vas deferens, vagina, uterus Echo bij ureterocoele en ectopische ureter Duplex nier is moeilijk te zien als er geen hydronefrose is Renale agenese, ambiguë genitalia 47 10/12/06 Obstructieve afwijkingen Multicysteuze nierdysplasie (MCKD) Polycysteuze nierdysplasie (IPKD en APKD) Bilaterale nieragenesie/unilaterale nieragenesie Niertumoren Overige vorm- of liggingsafwijkingen van de nieren Sinus urogenitalis en cloacale malformaties Extrophia vesicae 48 66 Dr. M. Casteels, gynecoloog 10/12/06 Besluit Extrophia vesicae 1/25000-1/40000 levendgeborenen Meer bij jongens (2:1) Meestal solitaire afwijking Volledig open blaas en urethra, gecombineerd met openstaande symfyse; laagstaande navel; blaaswand meestal geëverteerd (puilt uit), anus is aanwezig Herhalingsrisico : sporadisch Echo : bij herhaling geen blaasvulling, vermoeden van buikwanddefect (= geëverteerde blaas), lage insertie vd navelstreng, normale hoeveelheid vruchtwater, normale nieren Prognose : relatief goed, mits majeure reconstructieve chirurgie, en bij veel ptn normale urinaire en genitale functie 10/12/06 49 Alle prenataal vastgestelde afwijkingen aan de urinewegen moeten in de neonatale periode multidisciplinair geëvalueerd worden Er zijn zo goed als geen indicaties voor intra-uteriene interventie Bij ernstige bilaterale pathologie met vroegtijdig optreden van oligo- tot anhydramnion is de prognose dermate slecht dat interruptie van de zwangerschap moet overwogen worden; het nut van autopsie moet met de ouders goed worden besproken. Een juiste diagnose is onontbeerlijk voor het bepalen van het herhalingsrisico. Bij sommige prenatale afwijkingen moet eveneens echografisch onderzoek van de nieren van beide ouders worden overwogen. Steeds het nut van invasieve prenatale diagnostiek bespreken Bespreek de beelden liefst prenataal reeds met de neonatoloog/kindernefroloog Bv adhv een video-opname bij hydronefrose/hydroureter, bij voorkeur in het 3de trimester Laat het echtpaar een voorbereidend gesprek voeren met de kinderarts/kindernefroloog 10/12/06 Besluit 50 Dank u voor uw interesse! Herhaald echografisch onderzoek is zeer belangrijk, geizen de wisselende beelden bij veel nieraandoeningen. ‘never jump to conclusions after one examination’ 10/12/06 51 10/12/06 52 67 Met bijzondere dank aan de firma’s Nestlé & Organon voor hun logistieke steun
