QLics kwaliteitssysteem
advertisement
FERTILITEITSVRAGENLIJST VROUW Naam: …………………….. Geboortedatum: ……………………... 1. Algemeen Leeftijd: ……… jaar Lengte: ……… cm Gewicht: ……… kg Bent u onder behandeling van een arts (geweest)? Indien ja, is/was dit voor: ja □ hoge bloeddruk □ suikerziekte □ kanker nee □ trombose □ Anders, namelijk: …………………………………………………………………………………………………... Bent u ooit geopereerd? (bijv.: blindedarmontsteking, kijkoperatie, etc.) ja nee Indien ja, waaraan bent u geopereerd: …………………………………………………………………………………… Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke: ja …………………………………………………… …………………………………………………… Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor: nee Ja …………………………………………….. nee ………………………………………………………. Gebruikt u foliumzuur ter voorbereiding op uw zwangerschap? ja nee Rookt u? Zo ja, hoeveel? ja nee ……. sigaretten per dag Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel? ja nee ……. glazen per dag / week Gebruikt u drugs (soft of harddrugs)? ja nee Zo ja, welke: …………………………………………………… Hoe vaak? ……. keer per dag / week Waar komt u (van oorsprong) vandaan? Waar komen uw ouders van oorsprong vandaan? □ Nederland □ Nederland □ Anders, namelijk: ……………………………………… □ Anders, namelijk: ……………………………………… □ Weet niet □ Weet niet Hebt u een seksueel overdraagbare aandoening (gehad)? Indien ja, welke: ja □ chlamydia □ gonorroe □ syfilis □ herpes □ genitale wratten □ hepatitis B nee □ HIV/AIDS □ weet niet Hebt u overmatig last van acne? ja nee Komt er wel eens vocht/melk uit de tepels? (spontaan of na aanraken) ja nee Hebt u last van opvliegers? ja nee Heb u last van ongewenste/overmatige haargroei? ja nee Indien ja, waar: ………………………………………………………………………………………… Wat is uw beroep? ……………………………………………………………………………………………… 2. Menstruaties Hoe oud was u toen u voor het eerst ongesteld werd? ± …………………… jaar Heeft u een regelmatige cyclus? ja Hoelang duurt uw cyclus: nee ± …………………… dagen Hoelang duurt het bloedverlies tijdens een normale menstruatie: ± …………………… dagen Zijn uw menstruaties erg pijnlijk? ja nee Gebruikt u pijnstillers tijdens de menstruatie? ja nee Verzuimt u hierdoor wel eens van het werk/school/andere activiteiten? ja nee ja nee Voelt u uw menstruatie aankomen? (buik/rugpijn, stemmingswisseling, pijnlijke borsten) 3. Zwangerschappen A. Bent u ooit zwanger geweest (abortus / miskraam meegerekend) met uw huidige partner? (Indien nee, ga door met punt 3B.) ja nee Hoe bent u zwanger geworden? □ Spontaan Hoe lang heeft het geduurd voor u zwanger werd? □ Ovulatie-inductie □ IUI □ IVF/ICSI …….…………...………………………… Hoe vaak bent u zwanger geweest en in welk jaar? - aantal voldragen zwangerschappen ………… keer, in ……… - aantal miskramen ………… keer, in ……… - aantal buitenbaarmoederlijke zwangerschappen ………… keer, in ……… - aantal abortus ………… keer, in ……… B. Hebt u kinderen uit een andere relatie? ja Indien ja, na hoeveel tijd was u destijds zwanger? ………………… maanden Indien ja, hoeveel kinderen? ………………… kinderen Hebt u ooit een (onvervulde) kinderwens met een andere partner gehad? Indien ja, is er destijds een diagnose gesteld? 4. Kinderwens ja nee nee ………………………………….……………………… Maand Jaar Sinds wanneer hebt u met uw huidige partner kinderwens: …………………………………………… Hoe vaak hebben jullie gemiddeld per week/maand gemeenschap? ……… keer per week / maand Richt u zich daarbij op de eisprong (ovulatie)? ja nee Ondervinden u en uw partner problemen bij de gemeenschap? ja nee ja nee ja nee ja nee 5. Familie anamnese Komen er in uw familie aangeboren afwijkingen voor? Indien ja, welke: …………………………………………………………………………………………... Komen er in uw familie aangeboren erfelijke afwijkingen voor? Indien ja, welke: …………………………………………………………………………………………... Komen er in uw familie vruchtbaarheidsstoornissen voor? Indien ja, welke: …………………………………………………………………………………………... FERTILITEITSVRAGENLIJST MAN Naam: …………………….. Geboortedatum: ……………………... 1. Algemeen Leeftijd: ……… jaar Lengte: ……… cm Gewicht: ……… kg Bent u onder behandeling van een arts (geweest)? Indien ja, is/was dit voor: ja □ hoge bloeddruk □ suikerziekte □ kanker nee □ trombose □ Anders, namelijk: …………………………………………………………………………………………………... Bent u ooit geopereerd? (bijv.: blindedarmontsteking, kijkoperatie, etc.) Indien ja, was dit aan: ja □ (niet-ingedaalde) zaadballen nee □ liesbreuk □ Anders, namelijk: …………………………………………………………………………………………………... Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke: ja …………………………………………………… nee ………………………………………………… Bent u ergens allergisch voor? ja Zo ja, waarvoor: ………………………………………………. nee …………………………………………… Rookt u? Zo ja, hoeveel? ja nee ……. sigaretten per dag Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel? ja nee ……. glazen per dag / week Gebruikt u drugs (soft of harddrugs)? ja nee Zo ja, welke: …………………………………………………… Hoe vaak? ……. keer per dag / week Waar komt u (van oorsprong) vandaan? Waar komen uw ouders van oorsprong vandaan? □ Nederland □ Nederland □ Anders, namelijk: ……………………………………… □ Anders, namelijk: ……………………………………… □ Weet niet □ Weet niet Hebt u een seksueel overdraagbare aandoening (gehad)? Indien ja, welke: ja □ chlamydia □ gonorroe □ syfilis □ herpes □ genitale wratten □ hepatitis B nee □ HIV/AIDS □ weet niet Bent u ingeënt tegen de bof? ja nee Hebt u ooit een ontsteking aan de bijbal / zaadbal / prostaat / blaas gehad? ja nee Komt u wel eens in aanraking met schadelijke chemische stoffen? ja nee (Bijv.: lood, kwik, verf, organische oplosmiddelen, andere chemicaliën) Wat is uw beroep? ……………………………………………………………………………………………… 2. Kinderwens Hebt u kinderen uit een andere relatie? ja nee Indien ja, na hoeveel tijd was uw toenmalige partner zwanger? ………………… maanden Indien ja, hoeveel kinderen? …………………. kinderen Indien ja, hoe oud zijn uw kinderen? …………………..jaar Hebt u ooit een (onvervulde) kinderwens met een andere partner gehad? Indien ja, is er destijds een diagnose gesteld? ja nee ………………………………….……………………… 3. Familie anamnese Komen er in uw familie aangeboren afwijkingen voor? ja nee ja nee ja nee Indien ja, welke: …………………………………………………………………………………………... Komen er in uw familie aangeboren erfelijke afwijkingen voor? Indien ja, welke: …………………………………………………………………………………………... Komen er in uw familie vruchtbaarheidsstoornissen voor? Indien ja, welke: …………………………………………………………………………………………...
