Verwijsformulier - Drs. Jeroen Bakker

Verwijsformulier Praktijk voor Psychotherapie Jeroen Bakker
De Wieken 80, 6581 DH Malden. W: www.jeroenbakker.info E: [email protected] T: 024-3503060
Patient ID (sticker)
naam:
adres:
postcode/plaats:
geboortedatum:
Verzekeringsmaatschappij:
Polisnummer:
BSN nummer:
Op ….….… - ……... – 2014 verwees ik patiënt(e) voor (aankruisen wat van toepassing is);
□ Specialistische zorg, er is sprake van een DSM IV stoornis, een matige tot hoge complexiteit en/of
hoog risico en/of zeer ernstige aard. Verwijzing voor specialistische behandeling.
□ Diagnostiek en advies in de specialistische zorg. Er is sprake van een complex beeld en een sterk
vermoeden van een of meer DSM IV benoembare stoornis(sen). Verwijzing voor uitgebreide
diagnostiek, terugkoppeling en advies.
Generalistische Basis-GGZ, er is sprake van een DSM IV stoornis van lichte tot ernstige aard, waarbij
sprake is van een laag tot matig risico en een enkelvoudig of laag complex beeld:
□ Generalistische Basis-GGZ, kort, lichte ernst, laag risico, enkelvoudig beeld maar wel persisterend.
□ Generalistische Basis-GGZ, middel. matige ernst, laag tot matig risico, enkelvoudig beeld of
lage complexiteit en de duur van de klachten beantwoordt aan de criteria uit de richtlijn voor
het betreffende ziektebeeld.
□ Generalistische Basis-GGZ, intensief, ernstige problematiek, laag tot matig risico, enkelvoudig
beeld of lage complexiteit. Duur van de klachten is conform de criteria uit de richtlijn voor
het betreffende ziektebeeld.
□ Generalistische Basis-GGZ, ondersteuning bij goede zorgtoewijzing. Bij twijfel of er sprake is van
DSM IV benoembaarheid.
□ Zorg op maat buiten de verzekerde zorg om. Patiënt dient deze dus zelf te bekostigen. Er hoeft
geen sprake te zijn van een DSM-IV classificatie. Denk aan problemen m.b.t. de relatie, identiteit,
school, werk etc
Voorkeur behandelvorm:
(Vermoeden van) diagnose (DSM IV), evt. gegevens gevalideerde screener:
Bijzonderheden en relevante voorgeschiedenis:
Medicatie:
Relevante gegevens voorgeschiedenis: □ niet aanwezig □ toegezonden □ meegegeven aan patiënt(e)
NAW en handtekening verwijzer:
AGB-code verwijzer:
(Verwijsformulier aub verzenden naar bovenstaand huis- of emailadres)