Twiddler - ECG

Jean-Pierre Geuskens en Luud van der Sterren
Mei 2007
Het Twiddler syndroom
Anamnese
Mevr. Knippen, een 77 jarige dame presenteert zich op de
SEH met het volgende verhaal: sinds een week heeft ze
last van hartkloppingen en “schokken” door het hele
lichaam die vandaag zijn verergerd. Het hart bonst tot in
haar hoofd. Wanneer ze haar rechterarm optilt voelt ze een
stekende pijn ter hoogte van haar pacemakerpocket Ook
heeft ze het gevoel alsof daar een vreemd voorwerp zit.
Gisteren is ze nog behandeld voor catartact aan het
rechteroog.
Lichamelijk onderzoek
Aanvullende onderzoeken
Klinisch verloop
·
Lengte: 165 cm;
·
12 afleidingen ECG: zie ECG 1;
Mevrouw Knippen wordt opgenomen op
·
Gewicht: 65 kg;
·
X-thorax: zie afbeelding 1
de Acute Opname Afdeling alwaar het
·
Bloeddruk: 170/90 mmhg;
·
Pols: 60 sl/min., regulair;
·
Temperatuur: 37,3 ˚C tympanische
·
CVD: normaal;
·
Oedemen: geen;
hartritme wordt gemonitord.
Afbeelding 1
temperatuur;
·
Respiratie: vesiculair ademgeruis;
·
Cor: regulaire harttonen,
·
Lever: niet vergroot;
·
Enkelpulsaties: beiderzijds
ejectiegeruis, geen souffle;
normaal.
Medische voorgeschiedenis
·
Syndroom van Adie;
·
2000 analyse wegens palpitaties
waarbij geen cardiale pathologie
werd gevonden;
·
Hypertensie;
·
Hypercholesterolaemie;
·
O3 mei 2007 DDDR-pacemaker
implantatie i.v.m. een Sick Sinus
Syndrome;
·
14 mei 2007 cataract operatie
rechteroog.
Thuismedicatie
Vragen t.a.v. x-thorax
·
Atacand 16 mg 1x1 tablet;
·
Lipitor 40 mg 1x1 tablet;
1)
Hoeveel pacemakerdraden zie je ?
·
Ranitidine 150 mg 2x1 tablet;
2)
Hoe is de ligging van de pacemakerdraden ?
·
Diclofenac 75 mg 1x1 tablet;
3)
Waar staat de afkorting DDDR voor ?
·
Oxazepam 10 mg 1x½ tablet ’s
4)
Wat veroorzaakt in dit geval de stimulatie(schokken)van de
avonds;
·
borstspier(musculus pectoralis)?
Oogdruppels.
1
Jean-Pierre Geuskens en Luud van der Sterren
Mei 2007
ECG 1
Vragen t.a.v. ECG 1
1. Beoordeel ECG 1 op de volgende kenmerken in de diverse afleidingen:
-P-toppen: aanwezig, vorm, regelmaat, duur, hoogte en frequentie;
-QRS-complexen: aanwezig, vorm, regelmaat, duur, hoogte en frequentie;
-AV-geleiding: de PQ-tijd;
-Aanwezigheid van ectopische premature activiteit;
-Aanwezigheid van ectopische invallende(escape) activiteit;
-Benoem andere elektrische activiteit op het ECG;
-Benoem de aanwezige ritme- en/of geleidingsstoornissen.
2. Wat zijn mogelijke oorzaken voor de gevonden afwijkingen op dit ECG ?
De pacemaker werd door de
pacemakertechnicus zodanig
geprogrammeerd dat er geen prikkeling
meer van de borstspier optrad.
Zie ECG 2
2
Jean-Pierre Geuskens en Luud van der Sterren
Mei 2007
ECG 2
Vragen t.a.v. ECG 2
1. Beoordeel ECG 2 op de volgende kenmerken in de diverse afleidingen:
-P-toppen: aanwezig, vorm, regelmaat, duur, hoogte en frequentie;
-QRS-complexen: aanwezig, vorm, regelmaat, duur, hoogte en frequentie;
-AV-geleiding: de PQ-tijd;
-Aanwezigheid van ectopische premature activiteit;
-Aanwezigheid van ectopische invallende(escape) activiteit;
-Benoem andere elektrische activiteit op het ECG;
-Benoem de aanwezige ritme- en/of geleidingsstoornissen.
3
Jean-Pierre Geuskens en Luud van der Sterren
Mei 2007
De volgende dag wordt de ventriculaire
pacemakerlead gerepositioneerd. Hierop
werd er een goed functionerende
pacemaker geconstateerd. De
pacemaker werd geprogrammeerd zoals
bij implantatie. Zie ECG 3.
ECG 3
Vragen t.a.v. ECG 3
1. Beoordeel ECG 3 op de volgende kenmerken in de diverse afleidingen:
-P-toppen: aanwezig, vorm, regelmaat, duur, hoogte en frequentie;
-QRS-complexen: aanwezig, vorm, regelmaat, duur, hoogte en frequentie;
-AV-geleiding: de PQ-tijd;
-Aanwezigheid van ectopische premature activiteit;
-Aanwezigheid van ectopische invallende(escape) activiteit;
-Benoem andere elektrische activiteit op het ECG;
-Benoem de aanwezige ritme- en/of geleidingsstoornissen.
2. Welke zijn in deze casus jou aandachtspunten ?
4
Jean-Pierre Geuskens en Luud van der Sterren
Antwoorden t.a.v. ECG 1
Mei 2007
AV-blok. Er bestaat capture failure van
-Benoem andere elektrische activiteit op
alle ventriculaire stimuli.
het ECG
1. Beoordeel ECG 1 op de volgende
2. Wat zijn mogelijke oorzaken voor
We zien atriale spikes die een
kenmerken in de diverse afleidingen:
de gevonden afwijkingen op dit
gestimuleerde P-top tot gevolg hebben.
-P-toppen: aanwezig, vorm, regelmaat,
ECG ?
-Benoem de aanwezige ritme- en/of
duur, hoogte en frequentie
Onderstaande oorzaken kunnen
geleidingsstoornissen
Er zijn gestimuleerde P-toppen
aanleiding zijn tot capture failure van de
Er bestaat een AAI pacemakerritme met
aanwezig: voor elke P-top zit een
pacemakerstimulus:
een 1
pacemakerspike. In de meeste
•
elektrodebreuk;
afleidingen is de spike goed te zien. De
•
slecht geïsoleerde lead;
frequentie van de P-toppen bedraagt
•
verhoogde drempelwaarde;
60/min. Er is een constant PP-interval.
•
dislocatie van de lead;
•
een myocardinfarct bij de tip van
-QRS-complexen: aanwezig, vorm,
regelmaat, duur, hoogte en frequentie
Er is een regelmatig kamerritme met een
frequentie van 60 sl./min. De QRScomplexen zijn smal. Ook registreren we
een tweede spike als gevolg van
kamerstimulatie. Deze 2
de
spike volgt na
ca. 0,16 sec. op de eerste atriale
spike(een normaal AV-interval). De 2
de
de lead;
•
gestimuleerd QRS-complex zien direct
na de 2
de
bepaalde medicatie(o.a.
flecaïnide);
•
Antwoorden t.a.v. ECG 3
1. Beoordeel ECG 3 op de volgende
kenmerken in de diverse afleidingen:
-P-toppen: aanwezig, vorm, regelmaat,
duur, hoogte en frequentie
Er zijn gestimuleerde P-toppen
pacemakerspike. In de meeste
afleidingen is de spike goed te zien. De
•
perforatie van de hartspier;
frequentie van de P-toppenfbedraagt
•
slechte leadconnectie bij de
65/min. Er is een constant PP-interval.
pacemakergenerator;
-QRS-complexen: aanwezig, vorm,
onvoldoende pulsduur of
regelmaat, duur, hoogte en frequentie
amplitude.
Omdat er een repositionering van de
•
ventriculaire lead heeft plaats gevonden
spike. Wel zien we een smal
QRS-complex, ca 0,40 sec. na de
graads AV-blok.
aanwezig: voor elke P-top zit een
metabole afwijkingen(o.a.
hyperkaliëmie);
spike heeft echter geen kamerontlading
tot gevolg, anders zouden we een breed
ste
Antwoorden t.a.v. ECG 2
zien we brede QRS-complexen die
vooraf gegaan worden door
gestimuleerde P-top. We hebben hier
dus te maken met een atriaal
1. Beoordeel ECG 2 op de volgende
pacemakerspikes. Elke spike wordt
gestimuleerd ritme met een normaal
kenmerken in de diverse afleidingen:
gevolgd door een QRS-complex. We
gevolgd QRS-complex en een PQ-tijd
-P-toppen: aanwezig, vorm, regelmaat,
zien een linkerbundeltakblokachtig beeld
van 0,40 sec. Geen enkele ventriculaire
duur, hoogte en frequentie
omdat de ventriculaire lead in de
spike wordt gevolgd door een QRS-
Omdat de pacemaker AAI werd
rechterkamer ligt waarbij de linkerkamer
complex.
geprogrammeerd zien we regelmatig
later wordt geactiveerd dan de
-AV-geleiding: de PQ-tijd
gestimuleerde P-toppen met een
rechterkamer. We zien in de
Zie beschrijving hierboven van de QRS-
frequentie van 60/min. Voor elke P-top
extremiteitsafleidingen een linkeras met
complexen.
zit namelijk een pacemakerspike. De P-
negatieve complexen in II, III en aVF en
-Aanwezigheid van ectopische
toppen zijn uniform.
positieve complexen in I en aVL omdat
premature activiteit
-QRS-complexen: aanwezig, vorm,
de ontlading van onder naar boven
Geen.
regelmaat, duur, hoogte en frequentie
plaatsvindt.
-Benoem andere elektrische activiteit op
We zien smalle QRS-complexen met
-AV-geleiding: de PQ-tijd
het ECG
een frequentie van 60/min. Het
Binnen een bepaalde periode na de
We zien atriale spikes die een
kamerritme is regelmatig.
atriale stimulatie volgt een ventriculaire
gestimuleerde P-top tot gevolg hebben.
-AV-geleiding: de PQ-tijd
stimulatie, dit is het AV-interval en
Ook zijn er ventriculaire spikes, maar
Elke gestimuleerde P-top wordt zoals
bedraagt ca 0,16 sec.
deze hebben geen gestimuleerde QRS-
hierboven beschreven gevolgd door een
-Aanwezigheid van ectopische
complexen tot gevolg(capture failure)
QRS-complex met een PQ-tijd van 0,46
premature activiteit
ste
-Benoem de aanwezige ritme- en/of
sec. Er is dus een 1
geleidingsstoornissen
-Aanwezigheid van ectopische
-Benoem andere elektrische activiteit op
Er bestaat een atriaal gestimuleerd
premature activiteit
het ECG
pacemakerritme gevolgd door een
Geen.
We zien zowel atriale spikes als
normaal QRS-complex met 1
ste
graads AV-blok.
Geen.
ventriculaire spikes die goede captures
graads
tot gevolg hebben.
5
Jean-Pierre Geuskens en Luud van der Sterren
Mei 2007
-Benoem de aanwezige ritme- en/of
= atrium; V = ventrikel; D = dual ... dus
geleidingsstoornissen
atrium èn ventrikel.
We hebben hier te maken met een DDD
bijvoorbeeld de QRS-synchrone
pacemaker;
-Positie 2. De tweede letter levert
I = inhibited. De pacemaker wordt
informatie op over welk deel van het
door het gesenste signaal
hart gesenst wordt: A = atrium;
geblokkeerd, bijvoorbeeld de QRS-
V = ventrikel; D = atrium èn ventrikel; 0
geblokkeerde of on-demand
· Zorg voor een adequate monitoring;
= geen sensing. De fabrikanten
pacemaker;
· Op ECG 2 zien we een AAI
kunnen buiten de officiële codering
-D = dual. Deze letter wordt gebruikt
pacemakerrimte met een extreem
letters toevoegen. Bijvoorbeeld de
als het gesenste signaal benut wordt
lange PQ-tijd. Natuur heeft
letter S in de eerste twee posities,
om zowel te triggeren alsook
Mevr.Knippen niets voor niets een
hetgeen single betekent. Hiermee
te inhiberen.
DDD-pacemaker gekregen. Let dan in
wordt aangegeven dat afhankelijk van
-Positie 4. Deze positie wordt gebruikt
dit geval ook goed op op het eventuele
de programmering van de pacemaker
om aan te geven of de pacemaker
ontstaan van een compleet AV-blok of
ventriculair òf atriaal (single)
programmeerbaar is.
gestimuleerd of gesenst wordt.
-P = programmeerbaar voor
Met andere woorden: de implanteur
eenvoudige functies; frequentie, output
pacemakerritme.
2. Welke zijn in deze casus jou
aandachtspunten ?
· Maak altijd een 12 afleidingen ECG;
kamerstiilstand. De ventriculaiire lead
was tenslotte gedislokeerd en het
ventriculaire pacen was trouwens
bepaalt of de pacemaker ventriculair
of beide. Maximaal twee
(VV) of atriaal (AA) wordt gebruikt.
programmeermogelijkheden;
-Positie 3. Deze letter geeft de
-M = multiprogrammeerbare
applicatie van de pacemaker aan;
pacemaker, waarbij tenminste drie of
doorgemeten worden door een
ofwel hoe wordt de pacemaker
meer functies gestuurd kunnen
pacemakertechnicus;
gestuurd door het gesenste signaal.
worden.
De volgende mogelijkheden bestaan:
-R = rate modulation of frequentie
wat betreft het omgaan met de
-T = trigger. De pacemaker wordt door
modulatie: DDD-pacing met
pacemaker(bewegen van armen,
het waargenomen signaal getriggerd
sensorgestuurde toe- en afname in
wondgenezing, het voelen van
om een stimulatie-impuls af te geven;
stimulatiefrequentie op het atrium (en
uitgeschakeld;
· Wees bedacht op een pneumothorax;
· Zorg altijd voor een controle thorax;
· Bij ontslag zal de pacemaker
· Geef bij ontslag adviezen mee voor
pacemakerstimuli, event.
diafragmaprikkeling, het onbewust of
via triggering ook op de ventrikel).
Afbeelding 2
bewust manipuleren met de
pacemaker)
Antwoorden t.a.v. xthorax
1. Hoeveel pacemakerdraden zie je ?
Er zijn 2 pacemakerdraden te zien.
2. Hoe is de ligging van de
pacemakerdraden ?
De ligging van de atriale elektrode is
correct. Zie afbeelding 2(gele pijl).
Echter de ventriculaire lead is helemaal
los uit de rechterkamer en opgerold tot
onder de borstspier(rode pijl). Hierdoor
wordt de borstspier geprikkeld hetgeen
het klachtenpatroon van Mevr. Knippen
verklaart.
3. Waar staat de afkorting DDDR voor ?
Positie 1. De eerste letter geeft aan welk
deel van het hart gestimuleerd wordt: A
6
Jean-Pierre Geuskens en Luud van der Sterren
-Positie 5. Deze positie wordt alleen
gebruikt voor het aangeven van de
werking bij tachy-aritmieën, door
middel van een letter.
Mei 2007
Pacemakerdraden worden soms uit het
hart getrokken doordat de
pacemakergenerator los onder de huid
zit waardoor hij in de pocket kan gaan
draaien(bij beweging, door manipulatie
-B = burst van stimulatie-impulsen,
van de patiënt zelf). Hij fungeert dan als
waarbij de frequentie niet wordt
een haspel. Hierdoor wordt de lead
aangegeven;
steeds strakker aangespannen en kan
-N = normal rate competion, hetgeen
uiteindelijk losschieten uit het hart en
door ons als underdriving beschreven
oprollen in de pacemakerpocket. Zie
werd. Het is dus fixed rate pacing met
een frequentie van ongeveer 70 spikes
per minuut;
-S = scanning functie van de pacemaker,
waarin na een waargenomen voortijdig
complex,
groene pijl afbeelding 2. We spreken dan
van het Twiddler syndrome.
Een variant hierop(ook hier wordt de
elektrode los getrokken uit het hart, maar
niet door een roterende pacemaker)
wordt veroorzaakt door de draad zelf, die
zich als een kronkelend telefoonsnoer
premature complexen worden opgewekt
opkrult en zich op deze manier uit het
met verschillende frequenties. De
hart lostrekt. De elektrode maakt bij
toepassing hiervan
bepaalde lichaamsbewegingen steeds
beperkt zich echter voornamelijk tot het
een krul die niet terugdraait.
elektrofysiologisch/diagnostisch
E.e.a. verklaart het klachtenpatroon van
onderzoek;
Mevr. Knippen en past bij haar ECG.
-E = external en geeft aan dat het hier
handelt om een van buitenaf bestuurde
tachy-aritmie functie, zoals een magneet
of een radiozender.
De universele pacemaker-codering:
DDD
De universele pacemaker stimuleert en
senst in de atria en de ventrikels.
De belangrijkste beperking is de
aanwezigheid van atriumfibrillatie en
bepaalde vormen van retrograde
geleiding.
3. Wat veroorzaakt in dit geval de
stimulatie(schokken)van de
borstspier(musculus pectoralis)?
Door het feit dat ventriculaire lead
helemaal is teruggeschoven tot onder de
borstspier en daar zijn prikkels af geeft,
veroorzaakt dit prikkeling van de
borstspier.
Wetenswaardigheden
Wat wordt er nu bedoelt met Twiddler
syndroom ?
7