Aanvraagformulier XH Embryoverzekering

Aanvraagformulier Embryoverzekering
AEV-200516
Mededelingsplicht
Op de gesloten verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing. U bent wettelijk verplicht om de door ons vóór het afsluiten van de
overeenkomst gestelde vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. Als achteraf blijkt dat u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft
voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op een uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Heeft u gehandeld met de opzet ons te misleiden of zouden wij
de verzekering bij ware stand van zaken niet hebben gesloten, dan kunnen wij de verzekering opzeggen.
Xcellent Horse Insurance B.V. biedt u een keuzemogelijkheid tot het verzekeren van een embryo, de transplantatiekosten, het dekgeld en/of de
draagmerrie. Deze verzekering kan vanaf 45 dagen na de laatste transplantatiedatum worden afgesloten. De looptijd van de verzekering is tot 7 dagen na
de geboorte van het veulen. De dekking van het embryo/veulen is tot 7 dagen na de geboorte conform de Embryoverzekering. De uitkering van het
embryo/veulen bedraagt bij schade 85% van de verzekerde waarde. De draagmerrie is verzekerd op basis van een een Xcellent Horse . De uitkering van
de draagmerrie bedraagt 100% van de verzekerde waarde.
Voor de inhoud van de algemene en bijzondere voorwaarden verwijzen wij u naar onze website: www.Xcellenthorse.nl. U kunt de voorwaarden onder
“Downloadplein” terugvinden.
Indien bij ingang van de verzekering er géén recente drachtigheid verklaring door een dierenarts is afgegeven, die gebaseerd is op een recente scan of
recent opvoelen van de merrie, zal Xcellent Horse Insurance B.V. géén uitkering doen bij het niet drachtig zijn van de merrie.
Een XH Embryoverzekering afgesloten op oudere merries (vanaf 20 jaar) is sterven van de vrucht anders dan door werpen/verwerpen van dekking
uitgesloten. Informatie over de mogelijkheden van doorverzekeren is verkrijgbaar bij een van onze medewerkers.
1 Verzekeringnemer
Naam M/V........................................................................................................................................................................................
Adres .....................................................................................................................................................................................................
Postcode / woonplaats ............................................................................................................................. ...................
Telefoon privé ...........................................................................................................................................................................
Telefoon mobiel ............................................................................................................................. ..........................................
IBAN.............................................................................................................................................................................................................
* niet verplicht bij Nederlandse IBAN.
Relatienummer ...................................................................................................................................................................................... ...................
Geboortedatum .......................................................................................................................................................................................................
E-mail .......................................................................................................................................................................................................................................
Beroep / bedrijf........................................................................................................ .................................................................................................
U verzekert als: ❑ Particulier
❑ Bedrijfsmatig:verplicht K.v.K.nummer................
BankIdentificatie (BIC)* ...............................................................................................................................................................................
2 Gegevens donormerrie
Naam paard ………….......................................................................................................................................................................
Stamboeknummer .............................................................................................................................................................
Ras / afstamming
3 Gegevens embryo
Naam dekhengst ..……................................................................................................................................................................
Ras/ afstamming..……......................................................................................................................... .......................................
Stamboek ..……..................................................................................................................................................................................
Dekgeld € ………………….......................................................................................................................................................................
Datum transplantatie
............................................................................................................................. ..............................................
Uitgevoerd door........................................................................................................................................................................................................
Verwachte geboortedatum.....................................................................................................................................................................
4 Gegevens draagmerrie
Naam paard ………….......................................................................................................................................................................
Ras / afstamming ................................................................................................................................................................
Stamboeknummer .............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Geboortejaar ..............................................................................................................................................................................................................
Kleur ........................................................................................................................................................................................................................................
Chipnummer ...............................................................................................................................................................................................................
5 Verzekerde waarde
❑ Embryotransplantatiekosten € .................................................................................................................
❑ Dekgeld € ............................................................................................................................. ...................................................................................
De premie bedraagt 10% van de verzekerde waarde. De premie is exclusief € 10,- poliskosten en assurantiebelasting.
Indien de gezamenlijke verzekerde waarde van het dekgeld en de transplantatiekosten > € 8.500,- is de premie op aanvraag.
❑ Draagmoeder € .......................................................................................................... De premie bedraagt 3.25%. De premie is exclusief € 10,- poliskosten en assurantiebelasting.
6 Aanvullende gegevens draagmerrie
Bent u zelf eigenaar van de draagmerrie?
❑ Ja
❑ Nee, graag gegevens eigenaar vermelden:
.......................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................
Wat is het staladres van de draagmerrie gedurende de dracht- en zoogperiode?
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Is dit de eerste drachtigheid van de draagmerrie?
❑ Ja
❑ Nee, graag volgende vragen beantwoorden.
Heeft de draagmerrie al eens een vroeggeboorte gehad?
❑ Ja
❑ Nee
Heeft de draagmerrie een dood veulen gehad?
❑ Ja
❑ Nee
Xcellent Horse Insurance B.V.
Europalaan 14a, 5232 BC ’s-Hertogenbosch NL | Postbus 2300, 5202 CH ’s-Hertogenbosch NL
T +31 73 6 419 419 | [email protected] | www.Xcellenthorse.com
IBAN NL59ABNA0631666117 | BIC ABNANL2A | K.v.K. 16066008 | AFM 12017807
Xcellent Horse Insurance B.V. is een onderdeel van W.A. Hienfeld Holding B.V.
Heeft de draagmerrie een mislukte dracht gehad?
❑ Ja
❑ Nee
Heeft zich bij u op dit formulier ter verzekering aangeboden drachtige draagmerrie reeds voorheen tijdens of na de geboorte, abnormale omstandigheden
voorgedaan, zoals abnormale verlossing, uitwerpen van de baarmoeder of hoefbevangenheid? ❑ Ja
❑ Nee
Zo ja, bij welke omstandigheid en wanneer?....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Is de draagmerrie drachtig van een tweeling?
❑ Ja, verzekering is niet mogelijk
❑ Nee
Is de draagmerrie onder behandeling van een dierenarts geweest?
❑ Ja
❑ Nee
Zo ja, voor welke ziekteoorzaak en wanneer?.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Is de draagmerrie ook bij Xcellent Horse Insurance B.V. verzekerd?
❑ Ja, onder welk polisnummer ……………………………………………………………….…… ❑ Nee
Hoeveel dragende merries hebt u in uw bezit? ............................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................
7 Premiebetaling
De premiebetaling vindt plaats aan:
❑ Xcellent Horse Insurance B.V.
❑ De verzekeringsadviseur
De premiebetaling vindt plaats middels
❑ Nota
❑ Automatische incasso
Indien u kiest om de premie te betalen per automatische incasso hebben wij een SEPA machtigingsformulier van u nodig..
8 Eenmalige SEPA machtiging
Naam
Adres
Woonplaats
Incassant-ID
Kenmerk machtiging
Reden machtiging
: Xcellent Horse Insurance B.V.
: Postbus 2300
Postcode
: 5202 CH
: ‘s Hertogenbosch
Land
: Nederland
: NL73ZZZ160660080000
:
Wordt na ontvangst door Xcellent Horse Insurance B.V. afgegeven.
: betalingen voor verzekeringen / diensten.
Door ondertekening van bovenstaande geeft u toestemming aan:
Xcellent Horse Insurance B.V. om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar uw bank om het bedrag van uw rekening af te schrijven en
uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Xcellent Horse Insurance B.V..
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Plaats ........................................................................................................................................................ Datum ................................................................................................. Handtekening ................................................................................................................................................
9 Overige omstandigheden
a. Heeft u eerder een claim ingediend bij een verzekeringsmaatschappij? Zo ja, wanneer was het, wat was de oorzaak en hoe groot was de schade? (Ook
antwoorden als de schade niet verzekerd was a.u.b.)
❑ Nee ❑ Ja
.......................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................
b. Is in de laatste 8 jaar een verzekering aan u geweigerd, opgezegd, niet verlengd of slechts onder bijzondere
voorwaarden voortgezet? Zo ja: wanneer, door welke maatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden?
❑ Nee ❑ Ja
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Bent u in de laatste 8 jaar als verdachte of veroordeelde in aanraking geweest met politie of justitie?
❑ Nee ❑ Ja
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...........................
d. Bent u, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van
betaling?
❑ Nee ❑ Ja
.......................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................
e. Bent u, in de afgelopen 8 jaar, betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? Zo ja, s.v.p.
toelichten welke maatschappij en polisnummer:
❑ Nee ❑ Ja
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
f. Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u?
❑ Nee ❑ Ja
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
g. Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico of over u persoonlijk dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan
zijn? Zo ja, s.v.p. toelichten. (indien gewenst kunt u deze toelichting in een gesloten envelop, geadresseerd aan de directie van Xcellent Horse Insurance
B.V. bijvoegen.)
❑ Nee ❑ Ja
.............................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................
Let op: Het verzwijgen of achterhouden van informatie kan leiden tot het niet uitkeren van de schade (zie ook Mededelingsplicht).
Xcellent Horse Insurance B.V.
Europalaan 14a, 5232 BC ’s-Hertogenbosch NL | Postbus 2300, 5202 CH ’s-Hertogenbosch NL
T +31 73 6 419 419 | [email protected] | www.Xcellenthorse.com
IBAN NL59ABNA0631666117 | BIC ABNANL2A | K.v.K. 16066008 | AFM 12017807
Xcellent Horse Insurance B.V. is een onderdeel van W.A. Hienfeld Holding B.V.
8. Tot slot
Hoe bent u bij Xcellent Horse Insurance B.V. terecht gekomen?............................................................................................................................. ...............................................................................................................................................
Privacy
Bij de aanvraag of wijziging van deze verzekering vragen wij u om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens verwerke n wij in onze
administratie. Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of bij een schademelding, kunnen wij uw schade - en verzekeringsgegevens raadplegen bij
de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS). Ook kunnen wij openbare bronnen raadplegen
waarbij wij persoonsgegevens krijgen en verwerken.
Met als doel:
a. het beoordelen en accepteren van u en/of verzekerde. Hiervoor maken wij/assuradeuren gebruik van een CDD-onderzoek (CDD betekent Customer Due
Dilligence, ofwel ‘ken uw klant’) op basis van de FISH (Fraude en Informatie Systeem Holland)-databank;
b. het uitvoeren van overeenkomsten;
c. het uitvoeren van gerichte marketingactiviteiten en gerichte aanbiedingen;
d. het voldoen aan wettelijke verplichtingen;
e. het uitvoeren van statistische en wetenschappelijke analyses;
f. het uitvoeren van fraudecontroles en naleving van (sanctie) wet- en regelgeving door middel van de FISH-databank en de Compliancy Check.
g. om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten.
Als u geen persoonlijke aanbiedingen wilt ontvangen, kunt u ons dit laten weten.
U kunt uw persoonsgegevens die wij geregistreerd hebben, bekijken en door ons laten aanpassen. Meer informatie over de wijze waarop wij
persoonsgegevens verwerken vindt u op www.XcellentHorse.com bij ‘Privacy statement’.
Als u een schade meldt, leggen wij de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens altijd vast bij de Stichting CIS. Het maakt daarbij niet uit of de
schade door uw schuld is ontstaan, en of de schade wel of niet gedekt is. Beëindigen wij uw verzekering als u hebt gefraudeerd of als u uw contractuele
verplichtingen niet bent nagekomen, bijvoorbeeld uw premie niet betaald hebt? Dan kunnen wij dit samen met uw persoonsgegevens ook vastleggen bij
de Stichting CIS. Als we dat doen, informeren wij u hierover. Op deze manier willen we risico’s beheersbaar houden en fraude tegengaan. Meer informatie
en het privacyreglement van de Stichting CIS vindt u op www.stichtingcis.nl.
Wij verwerken uw persoonsgegevens conform de Wet bescherming persoonsgegevens en houden ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens
Financiële Instellingen. Deze gedragscode kan worden opgevraagd via www.verzekeraars.nl.
Geschillen
Klachtenregeling:
Klachten die verband houden met (de uitvoering van) deze verzekeringsovereenkomst of de daaraan voorafgaande aanvraag kunnen in eerste instantie
worden voorgelegd aan:
De directie van W.A. Hienfeld B.V.,
Postbus 75133, 1070 AC Amsterdam;
Assuradeuren geven er de voorkeur aan dat een klacht per brief of per e-mail ([email protected]) wordt ingediend.
Als de klacht niet naar de wens van de indiener is opgelost dan kan de indiener (mits hij als consument kan worden aangemerkt), binnen drie maanden na
definitieve afhandeling van de klacht door W.A. Hienfeld B.V., een klacht indienen bij:
Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD)
Postbus 93257, 2509 AG Den Haag.
Geschillen in verband met deze verzekeringsovereenkomst kunnen ook worden voorgelegd aan de bevoegde rechter, tenzij partijen het eens worden over
een andere manier van conflictoplossing, bijvoorbeeld mediation of arbitrage.
Belangrijk: voorbehoud!
De (voorlopige) dekking is onder voorbehoud van de resultaten van de controle van de gegevens bij de Stichting CIS te Den Haag en de Compliancy Check
van ABZ. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid en naleving van de sanctiewetgeving worden uw gegevens geraadpleegd. Daarnaast is de
(voorlopige) dekking onder het voorbehoud dat er geen achterstand in premiebetaling bestaat.
Ondertekening
U verklaart, als ondergetekende, dat de gegeven antwoorden volledig en juist zijn.
U verklaart dat u (een) verzekering(en) wilt sluiten tegen de door u gekozen dekking die staat omschreven in de algemene en bijzondere vo orwaarden.
U verklaart dat u de (overeenkomstig deze aanvraag op te maken) polis in ontvangst zult nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten betaalt.
U verklaart dat aan u de algemene en bijzondere voorwaarden van de door u gewenste verzekering(en) ter beschikking zijn gesteld, dat u akkoord gaat
met de toepasselijkheid daarvan en dat u van de inhoud hiervan kennis heeft genomen.
Verzekeringsadviseur:
Handtekening verzekeringnemer ....................................................................................................................................................................................................................................................................
Datum .............................................................................................................................Plaats ........................................................................................................................................................................................................
Xcellent Horse Insurance
B.V. relatienummer:
Xcellent Horse Insurance B.V.
Europalaan 14a, 5232 BC ’s-Hertogenbosch NL | Postbus 2300, 5202 CH ’s-Hertogenbosch NL
T +31 73 6 419 419 | [email protected] | www.Xcellenthorse.com
IBAN NL59ABNA0631666117 | BIC ABNANL2A | K.v.K. 16066008 | AFM 12017807
Xcellent Horse Insurance B.V. is een onderdeel van W.A. Hienfeld Holding B.V.