Een patiënt met een longabces, primair behandeld met drainage en

Casuïstische mededelingen
Een patiënt met een longabces, primair behandeld met drainage en aanvullend
met antibiotica
e.r.heddema, j.p.teengs en p.w.a.kunst
Een longabces wordt meestal veroorzaakt door anaërobe bacteriën na (micro)aspiratie. Gewoonlijk wordt
langdurige behandeling met antibiotica gestart. Echter,
elders in het lichaam worden abcessen meestal primair
via drainage benaderd, welke behandeling eventueel
wordt aangevuld met antibiotica. Na drainage wordt
doorgaans snelle resolutie gezien van een abces. Mede
door de technische ontwikkelingen op radiodiagnostisch
gebied is hiermee inmiddels ook ervaring opgedaan bij
longabcessen.1-3 Door middel van percutane drainage
kan chirurgisch ingrijpen voorkomen worden en mogelijk ook de opnameduur verkort.1
Wij beschrijven in dit artikel een ziektegeschiedenis
waarbij de patiënt met longabcessen primair werd behandeld met drainage en aanvullend met antibiotica,
waarna een vlot herstel optrad.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 45-jarige vrouw, bezocht onze polikliniek wegens ophoesten van geel slijm, pijn links lateraal op de borst,
nachtzweten, foetor ex ore en gewichtsverlies (12 kg in vijf
maanden). Zij rookte enkele pakjes sigaretten per week. Vijf
maanden tevoren was zij met klachten van koorts tot 40,9°C en
hoesten wegens een vermoeden van pneumonie tot 2 maal toe
behandeld met respectievelijk amoxicilline en claritromycine.
Bij onderzoek zagen wij een vrouw van 41 kg, met een lengte van 1,60 m en een temperatuur van 37,5°C. Het gebit was
goed gesaneerd. Over de longen was er sonore percussie en bij
auscultatie normaal ademgeruis over alle longvelden zonder
abnormale bijgeruisen.
Laboratoriumonderzoek leverde de volgende bevindingen:
bloedbezinking: 58 mm/1e h; hemoglobine: 7,8 mmol/l; hematocriet: 0,38 l/l; trombocyten: 687 × 109/l; leukocyten: 16,6 ×
109/l; albumine: 32 g/l; C-reactieve proteïne: 115 mg/l. Een thoraxfoto toonde een infiltraat in de lingula zonder holtevorming;
dit beeld was ongewijzigd ten opzichte van 3 maanden eerder.
Een aanvullende CT-scan liet 2 holten in het lingulagebied zien
met een doorsnede van respectievelijk 2,5 en 5 cm en met luchtvloeistofspiegels (figuur). Er was geen pleuravocht, evenmin
waren er pathologische lymfomen. Bij bronchoscopie werden
endobronchiaal geen afwijkingen gevonden. Het bronchusspoelsel toonde geen zuurvaste staven. Kweek toonde Candida-species en Haemophilus influenzae. Pathologisch onderzoek liet geen voor tumor verdachte cellen zien.
Kennemer Gasthuis, locatie Deo, Haarlem.
Afd. Interne Geneeskunde: E.R.Heddema, assistent-geneeskundige
(thans: Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam,
afd. Medische Microbiologie, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam).
Afd. Longziekten: J.P.Teengs, longarts; dr.P.W.A.Kunst, assistentgeneeskundige (thans: VU Medisch Centrum, afd. Longziekten, Amsterdam).
Correspondentieadres: E.R.Heddema ([email protected]).
samenvatting
Een 45-jarige vrouw presenteerde zich met hoesten, nachtzweten, gewichtsverlies en pijn links lateraal op de borst. Zij was in
de voorliggende 5 maanden 2 maal met antibiotica behandeld
wegens het vermoeden van een pneumonie. Met een CT-scan
werden 2 subpleurale longabcessen gediagnosticeerd. Er werd
primair een CT-geleide drainage verricht, waardoor het grootste abces werd ontlast en ook een microbiologische diagnose
gesteld kon worden. Met behulp van gerichte aanvullende
antibiotica herstelde patiënte snel. Mogelijk kunnen longabcessen, met name subpleurale, beter eerder gedraineerd worden zonder eerst de resultaten van een proefbehandeling met
antibiotica af te wachten.
Vervolgens werd onder CT-geleide de grootste holte gepuncteerd en gedraineerd. Tevens werd de abcesholte dagelijks
gespoeld met 10 ml fysiologische zoutoplossing. Na 4 dagen
was er geen pusproductie meer en werd de drain verwijderd.
Kweek van de verkregen pus toonde voor penicilline gevoelige
vergroenende streptokokken en anaërobe mengflora. Pathologisch onderzoek toonde geen tumorcellen en vrijwel uitsluitend granulocyten. Aanvankelijk werd patiënte behandeld met
amoxicilline (2000 mg) 6 maal daags en clavulaanzuur (200 mg)
3 maal daags i.v., waarna op geleide van de kweek de antibiotische therapie werd versmald naar amoxicilline p.o. (1000 mg)
6 maal daags.
Patiënte herstelde voorspoedig. Bij ontslag 17 dagen na opname was de temperatuur genormaliseerd en het gewicht met
5 kg toegenomen. De antibioticatoediening werd nog gecontinueerd.
beschouwing
Een longabces is een afgekapselde en gelokaliseerde ophoping van purulent en necrotisch materiaal in het longparenchym. Risicofactoren voor het verkrijgen van een
longabces zijn onder andere aspiratie (bijvoorbeeld bij
alcoholisme, verminderd bewustzijn), een voorafgaande
pneumonie, bronchustumor en een slecht gesaneerd gebit. De meest voorkomende klachten zijn hoest, sputumopgave, foetor ex ore, koorts, thoracale pijn, haemoptysis en gewichtsverlies. Bij lichamelijk onderzoek kunnen er een thoracale demping, die wijst op bijkomend
pleuravocht, en trommelstokvingers zijn. De diagnose
wordt gesteld op grond van de anamnese, een röntgenthoraxfoto, eventueel een CT-scan en microbiologisch
onderzoek.
Zoals vermeld wordt een longabces meestal langdurig
behandeld met antibiotica. De antibiotica moeten in
ieder geval gericht worden op de meest voorkomende
verwekkers. Dit zijn overwegend anaërobe bacteriën
(Peptostreptococcus-spp., Bacteroides-spp., Fusobacterium-spp.) en streptokokken. Met name binnen een zieNed Tijdschr Geneeskd 2002 12 januari;146(2)
77
R
L
CT-beeld van de thorax van patiënt A met links de abcessen.
kenhuis vindt men nog wel eens Staphylococcus aureus
en Gram-negatieve bacteriën, zoals Klebsiella-spp. en
Pseudomonas-spp.4 Eveneens dient tuberculose overwogen te worden. Meestal wordt in eerste instantie behandeld met clindamycine of een β-lactamantibioticum,
eventueel in combinatie met een β-lactamaseremmer.5 6
Gestreefd moet worden naar het achterhalen van de verwekker, zodat er op geleide van de kweek kan worden
behandeld. De toediening van het antibioticum moet
minimaal enkele weken gecontinueerd worden.
Percutane drainage wordt over het algemeen pas toegepast wanneer er met antibiotische behandeling alleen
geen curatie kan worden bewerkstelligd. Door vooruitgang in de beeldvormende technieken is er de laatste
jaren meer ervaring opgedaan met percutaan draineren
van longabcessen. Drainage is geïndiceerd bij (a) persisterende sepsis 5 dagen na start van de antibioticatoediening; (b) een abces dat groter is dan 4 cm – omdat de
prognose dan slechter is7 8 – en (c) een abces dat onder
antibiotische behandeling in grootte toeneemt.9
De Seldinger-techniek is de veiligste en meest gebruikte methode, waarbij verschillende drains met doorsneden variërend van 8-20 Fr worden gebruikt. Een te
dunne drain geeft risico op verstopping, terwijl een te
dikke drain traumatiserend voor de long kan zijn. De
spiraal-CT-scan in ons ziekenhuis toonde de precieze lokalisatie en optimale punctieplaats van het abces, net als
in de literatuur.1-3 Het is van belang dat de aangeprikte
abcesholte zo dicht mogelijk tegen de pleura aanligt, zodat complicaties, zoals een bronchopleurale fistel met
disseminatie naar de pleuraholte, een bloeding of een
pneumothorax, niet kunnen optreden.9 De drain kan
worden verwijderd zodra er resolutie van het abces optreedt en infectieparameters zoals temperatuur, leukocytenaantal en C-reactieve proteïne sterk verbeteren en
er geen pus meer geproduceerd wordt.1 10
Omdat het bekend is dat er een discrepantie kan
bestaan tussen de opbrengst van een sputumkweek en
78
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 12 januari;146(2)
de werkelijke verwekkers van een longabces, is een bijkomend voordeel dat door middel van drainage op betrouwbare wijze de verwekkers van het abces kunnen
worden aangetoond.11
De duur van de aanvullende antibiotische behandeling varieert van 1 week i.v. gevolgd door 1 maand orale behandeling tot slechts de duur van de drainage, waarbij deze varieert van enkele dagen tot meer dan een
maand.1-3 Onzes inziens spelen bij deze beslissing ook de
gevonden pathogenen een rol. Zo moet bij Actinomycesspp. over het algemeen langdurig met penicilline behandeld worden.
In de grootste geselecteerde populatie van ernstig zieke patiënten bedraagt de curatie met behulp van drainage 100% (n = 19).1 Wij vragen ons af of met name
subpleurale abcessen niet eerder gedraineerd moeten
worden – waarbij dus niet eerst een proefbehandeling
met antibiotica wordt afgewacht – zodat de verwekker
betrouwbaar geïsoleerd kan worden en de opnameduur
verkort.
Ondanks de resultaten van de genoemde studie blijft
er behoefte aan prospectief onderzoek waarbij primaire
drainage van in ieder geval subpleurale abcessen vergeleken moet worden met de conventionele manier van
behandelen door middel van langdurige toediening van
antibiotica. Opnameduur en recidiefrisico zouden hierbij als secundaire eindpunten gebruikt kunnen worden.
abstract
A patient with a lung abscess, treated primarily with drainage
and subsequently with antibiotics. – A 45-year-old woman presented herself with coughing, nocturnal sweating, weight loss,
and chest pain, left laterally. In the previous 5 months she had
been treated twice with antibiotics due to a suspected pneumonia. With the help of a CT scan, 2 subpleural lung abscesses
were diagnosed. The primary treatment was CT-guided drainage, as a result of which the largest abscess was emptied and a
microbiological diagnosis could be established. Subsequently,
the patient made a quick recovery with the help of specific
antibiotics. It might be better to drain lung abscesses, especially subpleural ones, at an early stage rather than wait for the
results of a trial treatment with antibiotics.
6
7
1
2
3
4
5
literatuur
VanSonnenberg E, D’Agostino HB, Casola G, Wittich GR, Varney
RR, Harker C. Lung abscess: CT-guided drainage. Radiology 1991;
178:347-51.
Ha HK, Kang MW, Park JM, Yang WJ, Shinn KS, Bahk YW. Lung
abscess. Percutaneous catheter therapy. Acta Radiol 1993;34:362-5.
Parker LA, Melton JW, Delany DJ, Yankaskas BC. Percutaneous
small bore catheter drainage in the management of lung abscesses.
Chest 1987;92:213-8.
Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, Finegold SM. Bacteriology and
treatment of primary lung abscess. Am Rev Respir Dis 1974;109:
510-8.
Finegold SM. Lung abscess. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,
editors. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New
York: Churchill Livingstone; 2000. p. 751-4.
8
9
10
11
Germaud P, Poirier J, Jacqueme P, Guérin JCS, Benard Y, Boutin
C, et al. Monothérapie par amoxicilline/acide clavulanique (AMAC) en traitement de première intention dans les abcès pulmonaires communautaires. A propos de 57 cas. Rev Pneumol Clin 1993;
49:137-41.
Rice TW, Ginsberg RJ, Todd TR. Tube drainage of lung abscesses.
Ann Thorac Surg 1987;44:356-9.
Finegold SM, Fishman JA. Empyema and lung abscess. In: Fishman
AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior MR.
Pulmonary diseases and disorders. 3rd ed. New York: McGraw-Hill;
1998. p. 2032.
Klein JS, Schultz S, Heffner JE. Interventional radiology of the
chest: image-guided percutaneous drainage of pleural effusions, lung
abscess, and pneumothorax. Am J Roentgenol 1995;164:581-8.
Erasmus JJ, McAdams HP, Rossi S, Kelley MJ. Percutaneous management of intrapulmonary air and fluid collections. Radiol Clin
North Am 2000;38:385-93.
Yang PC, Luh KT, Lee YC, Chang DB, Yu CJ, Wu HD, et al. Lung
abscess: US examination and US-guided transthoracic aspiration.
Radiology 1991;180:171-5.
Aanvaard op 1 augustus 2001
Bladvulling
De weelde van een ‘petit verre’ bij het diner
Zoo is er dus inderdaad een verklaring te geven van de oude
gewoonte om den maaltijd met het gebruik van alcoholische
dranken te verbinden. Vlak voor den eten worden dranken met
veel alkohol, zware wijnen of spiritualiën, verkozen. Door de
prikkeling van den smaak wordt al vast de afscheiding van
maagsap opgewekt, terwijl er al spoedig alkohol genoeg in het
bloed opgenomen wordt om de werkzaamheid der maagkliertjes te verhoogen. Gedurende den maaltijd wordt de voorkeur
gegeven aan lichte wijnen of aan bier. Wie op een goede vertering der spijzen prijs stelt, weet wel dat daarbij de matigheid
goed in acht genomen dient te worden. Tegelijk met het voedsel brengt hij niet veel alkohol in de maag; de tafelwijn van den
bedachtzamen epicurist verhoogt hem tot genot van den maaltijd en brengt hem zooveel alkohol in het bloed als voldoende
is om een krachtige afscheiding van maagsap te verzekeren,
maar noch tot een groot gehalte aan alkohol van den maaginhoud, noch tot een belemmering van zijn psychische functiën
aanleiding kan geven. Eerst na den afloop van het diner, als de
maag goed gevuld en de smaak nogmaals geprikkeld is door
een kop koffie, vergunt hij zich de weelde van een ‘petit verre’.
Ook daarbij wordt er weer voor gezorgd, dat er niet alleen
alkohol in het bloed kan worden opgenomen, maar dat ook
smaak en reuk gestreeld worden. De alkohol heeft, ook bij den
hond, slechts dan een belangrijke vermeerdering van de afscheiding van maagsap ten gevolge, wanneer de cellen van de
maagklieren reeds, door bemiddeling der smaak- en reukzenuwen, in werking gebracht zijn.
Nu zal wel ieder inzien, dat deze verklaring van de gewoonte niet gelijk gesteld mag worden met een verdediging. De gezonde mensch heeft, als hem smakelijk voedsel in voldoende
hoeveelheid ten dienste staat, waarlijk geen alkohol noodig om
hem te helpen dat te verteren. Slechts mag er, naar ik meen, op
gewezen worden, dat het woord ‘gezond’ een niet zeer scherp
begrensd begrip aanduidt. Menigeen die zich na een dag van
zwaren arbeid en velerlei zorgen aan tafel zet, kan zich gezond
noemen en toch in den smaak van het voedsel alleen geen voldoenden prikkel vinden voor de cellen der maagklieren. Indien
dan door een geringe hoeveelheid alkohol de digestie bevorderd en daardoor ook de eetlust opgewekt wordt, is er, naar ik
meen, geen reden om het glas wijn of bier niet als een heilzaam
geneesmiddel te beschouwen. Evenwel alleen onder deze voorwaarde, dat de alkohol niet op andere wijze bederft wat door
verbetering der spijsvertering gewonnen wordt. In het algemeen kan daaromtrent niet meer gezegd worden dan dat het
gebruik van alkohol altijd binnen enge grenzen beperkt dient
te worden, zoo de nadeelen niet op de voordeelen de overhand
zullen krijgen. Waar die grenzen gelegen zijn, moet beproefd
worden niet alleen voor ieder individu, maar voor denzelfden
mensch onder verschillende omstandigheden te bepalen.
(Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46I:935-6.)
Malaria-epidemie onder polderjongens
Dit is dan ook wel een der redenen waarom het maken van
grondwerken en grondverplaatsing gevolgd wordt door het optreden van malaria, waarbij dan de daartoe gebezigde polderjongens meestal de bron zijn, waaruit de in de gemaakte greppels en slooten welig tierende anopheles het gameten-houdend
bloed putten. Ik spreek hier uit ondervinding. In den zomer van
1900 werd er even over de grens onzer gemeente en wel te
Uitgeest ten behoeve van den fortenbouw groote grondverplaatsing gedaan. In de onmiddellijke nabijheid der verblijfplaats van een gedeelte der polderjongens (wier woning een
oude verlaten boerderij was om zoo te zeggen zonder deuren
en ramen) was een van vroeger grondwerk overgelaten ondiepe kom, waarin ik talrijke anopheleslarven vond, terwijl ook de
regenbak en nog eenige regentonnen die larven bevatten. Een
der polderjongens werd ziek aan een recidief van malaria.
Precies 25 dagen later worden alle anderen (7) ook ziek, daarna 30 dagen later menschen in de omgeving. Die polderjongens
sliepen in een open deel zóó vol met muggen, dat naar zij mij
vertelden de slapenden geheel bezet waren met muggen. Bijna
alle daar gevangen anopheles hadden dan ook sporozoïten in
de gifklieren of kapsels op den maagwand. Dergelijke malariaepidemieën onder polderwerkers werden mij ook van eenige
andere plaatsen bericht (Diemen, Vlieland e.a.).
(Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46I:181.)
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 12 januari;146(2)
79