NVR Standpunt TNF-RA 1999

STANDPUNT OVER HET GEBRUIK VAN TNF BLOKKADE IN DE
BEHANDELING VAN REUMATOÏDE ARTRITIS
Inleiding
Hoewel er nog leemtes zijn in de kennis omtrent de toepassing van TNF blokkade in de
behandeling van reumatoïde artritis (zoals lange termijn effectiviteit, toxiciteit en het
voorkomen van structurele schade) heeft het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor
Reumatologie het nuttig geoordeeld een standpunt* in te nemen. Dit met name vanwege de
veelbelovende eerste resultaten, de toelating in verscheidene landen, de beschikbaarheid van
het middel in Nederland en de bestaande publiciteit rond deze therapeutische ontwikkeling.
Het standpunt is ingenomen na advies van een door het bestuur ingestelde ad hoc commissie
bestaande uit prof.dr F.C. Breedveld, mevrouw G.A. van Albada-Kuipers en
dr F.H.J. van den Hoogen.
Indicatie
Voor behandeling met TNF blokkerende middelen komen in aanmerking patiënten met
reumatoïde artritis die een actieve ziekte doormaken ondanks behandeling met één of
meerdere 'Disease Modifying Antirheumatic Drugs' (DMARDs). Deze medicijnen moeten in
een adequate dosis gedurende tenminste 2 á 3 maanden zijn voorgeschreven. Het
ziekteverloop tussen de individuele patiënten met reumatoïde artritis kan sterk verschillen ten
aanzien van het optreden van irreversibele schade, het effect op de kwaliteit van leven en ten
aanzien van de ervaren symptomen. Al deze factoren moeten in beschouwing worden
genomen wanneer TNF blokkade als therapie wordt overwogen. Dit geldt ook voor mogelijke
schadelijke bijwerkingen van voorafgaande DMARD therapie. TNF blokkade kan worden
toegevoegd aan methotrexaat therapie.
TNF blokkerende therapie moet worden voorgeschreven onder de supervisie van artsen die
ervaren zijn in de diagnostiek en behandeling van reumatoïde artritis en het gebruik van
immunomodulerende medicijnen. Ook dient er ervaring te zijn in het vervolgen van
ziekteactiviteit en het beoordelen van therapie-effectiviteit in de loop van de tijd.
Reden voor het staken van TNF blokkerende therapie
Indien voorgeschreven in adequate doseringen en frequenties kan worden verwacht dat er bij
het overgrote deel van de met TNF blokkerende medicijnen behandelde patiënten een
duidelijke verbetering optreedt van de klinische en laboratorium parameters van
ziekteactiviteit binnen 8 tot 12 weken. Indien dit niet wordt geobserveerd moet worden
uitgezien naar alternatieve therapie.
*
Onder standpunt wordt verstaan: "een voorlopig advies hoe te handelen in situaties waarin nog onvoldoende
wetenschappelijke gegevens voorhanden zijn om een bepaalde gedragslijn meer beargumenteerd door te voeren.
Veelal gaat het hierbij om actuele ontwikkelingen in het vakgebied waarbij stellingname gewenst is" (CBO
Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg. Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroep. Utrecht: CBO, 1999, pag. 9).
Waarschuwing
TNF blokkade moet worden gestaakt indien zich een ernstige infectie voordoet. Voorbeelden
zijn: septische artritis, geïnfecteerde gewrichtsprothese, pyelonefritis, postoperatieve
abcessen, osteomyelitis, sepsis, systemische schimmelinfecties, mycobacteriële infecties, etc.
De therapie kan pas worden hervat na volledige genezing van voornoemde infecties.
Het effect van TNF blokkade bij aandoeningen zoals 1. lymfomen en maligniteiten, 2.
chronische virale infecties zoals HIV en hepatitis-B of C, 3. tijdens zwangerschap of
borstvoeding is onvoldoende bekend.
Aanvullende opmerking
1. In zeldzame gevallen wordt tijdens behandeling met TNF blokkade een 'Drug induced'
lupus syndroom geconstateerd. Het is niet bekend of de reumatoïde artritis patiënten, die
ANF positief zijn, meer gevoelig zijn om deze complicatie te ontwikkelen.
2. Voorlopige bevindingen bij patiënten met polyarticulaire juveniele chronische artritis
suggereren dat ook deze patiëntenpopulatie in aanmerking komt voor TNF blokkade. Het
effect van TNF blokkade op primaire vaccinaties is niet bekend.
Samenvatting
TNF blokkade biedt vooralsnog veelbelovende therapie voor de behandeling van reumatoïde
artritis. Het invoeren van deze therapie moet voorlopig worden overgelaten aan artsen die
goed bekend zijn met de diagnostiek en behandeling van reumatoïde artritis. Deze artsen zijn
verplicht om lange termijn observaties ten aanzien van effectiviteit en veiligheid te verrichten.
Verdere overwegingen ten aanzien van de invoering van TNF blokkerende therapie in de
behandeling van reumatoïde artritis omvatten financiële aspecten en studies in subpopulaties.
Dit standpunt is gebaseerd op de dit moment beschikbare gegevens en is opgesteld met het
oogmerk om het optimale gebruik van genoemde middelen bij de behandeling van patiënten
met reumatoïde artritis te bevorderen.
Utrecht, 23 september 1999