Afbouwen van geneesmiddelen, Veerle Foulon

Studiedag GERIATRIE UZ Leuven
Afbouwen van geneesmiddelen bij ouderen
Veerle Foulon
Clinical pharmacology and pharmacotherapy
KU Leuven
30/05/2017
Come-On? A complex and multifaceted intervention
Training
Local
concertation
1 interdisciplinary team
Interdisciplinary
case
conferences
Resident-centered
2
Afbouwen: algemene principes
1
2
Houd rekening met de wensen van de patiënt
Identificeer redenen die stopzetting van een GM rechtvaardigen
Goede redenen om een geneesmiddel te stoppen:






3
Geen duidelijke therapeutische indicatie
Te lang gebruik
Geen evidentie voor de werkzaamheid van een GM
Therapeutische duplicatie
Ongewenste effecten wegen niet op tegen de voordelen
Ongeschikt geneesmiddel voor de patiënt




Ontoereikend therapeutisch effect
Medicamenteuze cascade
Therapieontrouw
Significante wijziging van de toestand van de patiënt die
herevaluatie van de huidige therapie nodig maakt
Identificeer de GM die als eerste gestopt moeten worden
a. Problemen die leiden tot consultatie of tot ziekenhuisopname
b. Problemen die recente achteruitgang van de functionele autonomie veroorzaken
c. Problemen die aanleiding geven tot hinderlijke symptomen voor de oudere patiënt
3
Afbouwen: algemene principes
4
Ga over tot stoppen van het geneesmiddel
 Bouw af of stop 1 enkel geneesmiddel per keer, volgens prioriteit van de problemen.
 Leg aan de patiënt en/of zijn familie de reden voor stopzetting uit.
 Ga na hoe de patiënt zijn geneesmiddel effectief inneemt.
 Afhankelijk van het geneesmiddel: stop in één keer of bouw de dosis trapsgewijs af.
 Hou rekening met mogelijke effecten op andere geneesmiddelen (invloed op farmacokinetiek?)
 Vermeld redenen voor stopzetting in het dossier van de patiënt.
5
Volg op
 Let op ontwenningsverschijnselen en/of heroptreden van het initiële gezondheidsprobleem
Bron : Pharmactuel Vol. 41 Supplement 1 September 2008; Bain et al. 2008 – A practical guide to stopping medicines in older people
4
Afbouwen: algemene principes
Stoppen in één keer of trapsgewijs afbouwen?
 Ga over tot trapsgewijze afbouw wanneer ontwenningsverschijnselen zich (kunnen) voordoen of wanneer het initiële
gezondheidsprobleem terug de kop opsteekt.
Voorbeelden van geneesmiddelen die ontwenningsverschijnselen kunnen veroorzaken of een verergering van het
gezondheidsprobleem bij te bruuske stopzetting:
Anti-anginosa, anticholinergica, anticonvulsiva, antidepressiva, antihypertensiva (ACE-Inhibitoren, sartanen), anti-Parkinson medicatie,
antipsychotica, barbituraten, benzodiazepines, bèta-blokkers, diuretica, corticoïden (in hoge dosis – chronisch gebruik) , narcotica,…
Bron : Pharmactuel Vol. 41 Supplement 1 September 2008; Bain et al. 2008 – A practical guide to stopping medicines in older people
5
Afbouwen: welke geneesmiddelen?
• Short-list STOPP criteria (V2) en Beers-lijst
• Focus op
• Benzodiazepines
• Z-drugs
• Protonpomp Inhibitoren
6
Afbouwen: waarom deze geneesmiddelen?
Mogelijke ongewenste effecten bij langdurig
gebruik van PPIs:
Risico’s verbonden aan het chronisch gebruik van
benzodiazepines of z-drugs:
 Gastro-intestinale infecties (vb. Clostridium difficile)
 Interstitiële nefritis
 Langetermijn effectiviteit is niet bewezen (effectiviteit
verdwijnt reeds na 15 – 30 dagen)
 Hypomagnesiëmie
 Risico op afhankelijkheid en tolerantie, al na 15 dagen
 Risico op ongewenste effecten (oversedatie,
geheugenstoornissen, vallen, verwardheid,…)
 Vitamine B12 defïciëntie
 Verhoogde frequentie van osteoporotische fracturen
 Verhoogd risico van streptokokken pneumonieën
7
Hoe een benzodiazepine of een Z-drug afbouwen?
 Niet substitueren door een
langwerkend benzodiazepine owv
risico op accumulatie
Kortwerkende
benzodiazepines of
Z-drugs
 Progressieve afbouw:
Optie 1: Eigenlijke molecule
Optie 2: Substitutie naar
halflangwerkend benzodiazepine
vooraleer progressieve afbouw
 Langzaam
 Progressieve
afbouw van de dosis
(vb. met 10 à 20%
per week of per 2
weken.
Halflangwerkende benzodiazepines
Een progressieve afbouw kan vergemakkelijkt worden door het gebruik van magistrale bereidingen
8
Hoe een benzodiazepine of een Z-drug afbouwen?
Bij optreden van ontwenningsverschijnselen:
Ontwenningsverschijnselen
Psychische symptomen
-
Zenuwachtigheid
Angst
Slapeloosheid
Confusie (verwardheid)
Stemmingswisselingen
Hallucinaties
Fysieke symptomen
Hoofdpijn
Tremor
Gastro-intestinale problemen
Overgevoeligheid voor sensoriële stimuli
Perceptiestoornissen
Spierstijfheid en spasmen
 Behoud de huidige dosis totdat de symptomen stabiel zijn
 Bouw nadien terug af maar aan een lager tempo.
Na succesvolle afbouw, verbetering van
-
Cognitieve functie
Psychomotoriek
Geheugen
Reactietijd
Evenwicht
Alertheid
Bron: BCFI 2015, Folia pharmacotherapeutica « verantwoord gebruik van benzodiazepines » 2002;, « Chronic benzodiazepine use in nursing home residents: assessment of benefits and risks in insomnia » Jolyce Bourgeois 2015;
« Eur.J. Clin Pharmacol. 2014 Oct; 70(10): 1251-60
9
Hoe een PPI afbouwen?
Bij langdurig gebruik zonder geldige indicatie: probeer af te bouwen
 Geen bruuske stopzetting indien maandenlang gebruik van PPI’s
 Progressieve afbouw:
Optie 1 : Indien een lagere dosis mogelijk is, verminder de dosis gedurende enkele weken vooraleer stopzetting
(Let op: de capsules en tabletten mogen niet doorgebeten of geplet worden!).
Optie 2 : Verhoog het doseringsinterval: geef PPI’s om de 2 dagen of over een langer tijdsinterval vooraleer stopzetting.
Indien stopzetting onmogelijk blijkt:
toedienen van de laagst werkzame dosis of eventueel naar ‘on demand’ toediening overstappen.
Te bruusk of te snel stoppen met PPI-gebruik kan een ‘rebound’ zuurreflux uitlokken
Let op: niet (foutief) interpreteren als het heroptreden van de initiële symptomen/klachten.
Redmedicatie bij ‘rebound’ zuurreflex: antacida (alginaat, aluminiumzouten, magnesiumcarbonaat).
Bron:: « PPI deprescribing » RxFiles April 2015; « Proton pump inhibitors: when is enough, enough ? » BPJ issue 61 2014; Geneeesmiddelenbrief Farmaka « Deprescribing: deel 2 » februari 2015
10
Afbouwen van andere geneesmiddelen?
Antidepressiva na 9-12 maanden
 Geen bruuske stopzetting
 Progressieve afbouw:
Minstens 4 weken; soms maanden
Dosering om de 2 weken halveren
Ontwenningsverschijnselen
- Slaapklachten, agitatie en angst
- Beginnen 1-2 dagen na laatste dosis en kunnen tot 3 weken aanhouden
Statines zonder indicatie
 Onmiddellijk stoppen
11