Aanvraagformulier voor onderzoek door het Laboratorium voor
advertisement
Aanvraagformulier voor onderzoek door het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie Patiënt: Geb. datum : Geslacht: F.W. Sebens, artsmicrobioloog Dr. W.C. van der Zwet, artsmicrobioloog Tel.(0570) 53 50 87 Fax(0570) 50 14 34 E-mail [email protected] Adres: PC Woonpl. : Verzekering: Klinische gegevens Inzender m m Afname datum Naam: ................................. m Afname tijd m ................................. Instelling: m Huisarts m .................................. Plaats: m Handtekening: : Telefoon/pieper: Materiaal : (per materiaal één formulier; naam en geboortedatum van de patiënt s.v.p. ook op materiaal vermelden) m Bloed m Cervix m m p EDTA m Fluor m m p Stolbloed m Introïtus m m Bloedkweek m Urethra m Liquor m Vagina/vulva m m Lochia m m BAL / bronchiaalspoelsel m Navel m Pleuravocht m m Sputum m m Bacteriologie m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m 124576 / september 2012 Oog Oor Haren Huidschilfers Nagels Moleculair onderzoek Banale kweek Feceskweek p Salm./Shig./Camp./Yers. p Escherichia coli (O 157) Sputumkweek/BAL p Banaal p Legionella pneumophila p Gisten/schimmels p Actinomyces/Nocardia p Mycobacteriën (TBC) p Pneumocystis carinii (alleen BAL) Cervix-, vagina- of urethrakweek p Banaal en gisten p Neisseria gonorrhoeae p Trichomonas (microscopie) Inventarisatie onderzoek p MRSA p resistente gram-negatieve staven p dragerschap Staph. aureus p SDD p ESBL Overige p Bordetella pertussis (kinkhoest) p Helicobacter pylori mS OA onderzoek (N. gonorrhoeae, Chlamydia trach.) ............................................................ m Overige m ............................................................ m ............................................................ Parasitologie m m m m m m m m Keel Neus Tong Wormeieren en cysten Amoeben Cryptosporidiën Enterobius (oxyuren) Giardia lamblia Schistosoma Strongyloïdes (20 tot 30 g verse feces) Overige m ............................................................ m Mycobacterium tuberculosis m Atypische mycobacteriën m m m m m m m m m m m m m Hepatitis B virus (HBV) p kwalitatief p kwantitatief Hepatitis C virus (HCV) p kwalitatief p kwantitatief p genotypering HIV p kwalitatief p kwantitatief Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex virus Varicella zoster virus m Enterovirus m Bartonella henselae (kattekrab) m Bordetella pertussis (kinkhoest) Viruskweek m m m m m Enterovirus Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex virus Respiratoire virussen Overige m ............................................................ m ............................................................ m m m m m m m m m Urine p Gewassen p Verblijfscatheter p Blaaspunctie Ascites / buikvocht Blaasjesvocht CAPD / dialysaat Feces Rectum m m m m m m m m m m Gewrichtsvocht van ........................................ Maagbiopt Maaginhoud Nasopharynx Perineum Punctaat van m Tip / drain van m ................................. m Weefsel/biopt van m ................................. m Wond van m ................................. ........................................ Pus van ........................................ Infectieziektenserologie Antistofbepalingen m Zwangerenscreening m Screening bij chemotherapie m Lues immuunstatus m m m m m m m m m Algemene Hepatitis diagnostiek Hepatitis A immuunstatus p voor vaccinatie p na vaccinatie Hepatitis B immuunstatus p voor vaccinatie p na vaccinatie Hepatitis C immuunstatus HIV immuunstatus m m m m m m Toxoplasma IgG + IgM Rubella immuunstatus p voor vaccinatie p na vaccinatie Humaan parvo virus IgG + IgM Cytomegalovirus (CMV) IgG + IgM m m m m m m m m EBV immuunstatus Helicobacter pylori Borrelia burgdorferi Legionella pneumophila 1 t/m 14 Bordetella pertussis (kinkhoest) Bartonella henselae (kattekrab) Mycoplasma pneumoniae IgM Varicella zoster virus IgG m Overige m ................................. 1e ziektedag en klachten noemen Antigeenbepaling m Clostridium difficile toxine m Respiratoir syncytieel virus (RSV) m Rota en Adeno virus m Influenza A/B virus m Helicobacter pylori m Legionella type 1 m Streptococcus pneumoniae Gepaarde antistofbepaling dmv CBR m Luchtwegreeks m Meningitisreeks m m m m m m m m m m m m m m m m Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Adeno virus Influenza A virus Influenza B virus Para-influenza 1 virus Para-influenza 2 virus Para-influenza 3 virus Respiratoir syncytieel virus Coxiëlla burnetii Bof virus Herpes simplex virus Mazelen virus Varicella zoster virus Neisseria gonorrhoeae Brucella species m Chlamydia pneumoniae m Chlamydia trachomatis Agglutinatiereacties m Brucella bang m Salmonella m Yersinia enterocolitica m Listeria monocytogenes m Overige m ............................................................ m ............................................................ P02.FO.01 1e ziektedag Gebruikte antibiotica voor wijze van insturen z.o.z. Informatie over het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie Bereikbaarheid Het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie is bereikbaar via tel. (0570) 53 50 87, fax (0570) 50 14 34, E-mail: [email protected] Bezoekadres: Nico Bolkesteinlaan 75, 7416 SE Deventer. Openingstijden maandag t/m vrijdag : 08.30 tot 17.00 uur. Materialen vóór 16.00 uur op het laboratorium aangeleverd, worden doorgaans dezelfde dag in behandeling genomen. Voor het opvragen van uitslagen bij voorkeur bellen tussen 09.00-10.00 uur en 14.00-15.00 uur. zater-, zon- en feestdagen : 09.00 tot 12.00 uur. V oor het opvragen van uitslagen bij voorkeur bellen tussen 10.00-11.00 uur. Spoedeisend onderzoek (CITO’s) Een aanvraag voor cito-onderzoek binnen openingstijden verloopt altijd via de artsmicrobioloog (consultnummer 4414). Buiten openingstijden is de dienstdoende artsmicrobioloog bereikbaar via de telefoniste van het ziekenhuis, telefoon (0570) 53 53 53 Wijze van insturen 1 Stolbloed 4 Feces 7 2-SP medium 10 Blaasjesvocht (viruskweek) 2 Edta-bloed 5 Neusuitstrijk/-spoeling 8 Pus/weefsel 11 Liquor 3 Potje met urine 6 Nasopharynxspoelsel 9 Eerste deel ochtendurine 12 Sputum/BAL Moleculair onderzoek Infectieziektenserologie Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis 7 en/of 9 7 en/of 9 Antistofbepalingen Zwangerenscreening1 Mycobacterium tuberculosis Atypische mycobacteriën 8 of 12 8 of 12 Lues immuunstatus *A1 Hepatitis B virus (HBV) kwalitatief kwantitatief 2 2 2 HIV kwalitatief kwantitatief 2 2 Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex virus 12 Varicella zoster virus Algemene Hepatitis diagnostiek *B1 Hepatitis A immuunstatus m voor vaccinatie 1 m na vaccinatie 1 Hepatitis B immuunstatus *C m voor vaccinatie 1 m na vaccinatie 1 Hepatitis C immuunstatus 1 HIV immuunstatus *D1 1 en 2 1 en 2 Hepatitis C virus (HCV) kwalitatief kwantitatief genotypering 2, 3 of 12 2, 8, 10, 11 of Toxoplasma IgG + IgM Rubella immuunstatus m voor vaccinatie m na vaccinatie Humaan parvo virus IgG + IgM Cytomegalovirus (CMV) IgG + IgM 2, 8, 10 of 11 EBV immuunstatus *E1 Enterovirus 2, 11 of 13 Bartonella henselae (kattekrab) 8 Bordetella pertussis (kinkhoest)6 Viruskweek Enterovirus Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex virus 13 Keelwat/keelspoeling 4 en 13 3 10, 11, 12 of 13 Helicobacter pylori Borrelia burgdorferi Legionella pneumophila 1 t/m 14 Bordetella pertussis (kinkhoest) Bartonella henselae (kattekrab) Mycoplasma pneumoniae IgM Varicella zoster virus IgG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Antigeenbepaling Clostridium difficile toxine 4 Respiratoir syncytieel virus (RSV) 6 Rota en Adeno virus 4 Influenza A/B virus *F5 Helicobacter pylori 4 Legionella type 1 3 Streptococcus pneumoniae 3 Gepaarde antistofbepaling dmv CBR Luchtwegreeks1 Meningitisreeks1 Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Adeno virus Influenza A virus Influenza B virus Para-influenza 1 virus Para-influenza 2 virus Para-influenza 3 virus Respiratoir syncytieel virus Coxiëlla burnetii Bof virus Herpes simplex virus Mazelen virus Varicella zoster virus Neisseria gonorrhoeae Brucella species 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis 1 1 Agglutinatiereacties Brucella bang 1 Salmonella1 Yersinia enterocolitica 1 Listeria monocytogenes 1 *A Lues immuunstatus : TPPA als screening; indien positief ook VDRL en FTA-absorptie. *B Algemene Hepatitis diagnostiek : Hepatitis B immuunstatus, anti-Hep A IgG en IgM, anti-CMV IgG en IgM, anti-Hepatitis C en anti-EBV. *C Hepatitis B immuunstatus : HBs-Ag en anti-HBc. Indien HBs-Ag positief ook overige parameters. *D HIV immuunstatus : anti-HIV screening d.m.v. enzym immuno assay. Indien positief bevestiging d.m.v. immuunblot. *E Epstein-Barr Virus immuunstatus : anti-EB-VCA IgM, anti-EB-VCA IgG en anti-EB-NA. *F Influenza A/B virus : Bepaling in overleg i.v.m. speciale afname materiaal en transport. Materiaal moet binnen 1 uur na afname op het laboratorium zijn.
