Slimme zorg, minder zorg

SLIMME ZORG, MINDER ZORG
Een interventieproject: naar op minder formele zorg
Door: Hub Hamers
In 2012 hebben Marian Adriaansen en Hub Hamers een literatuurstudie naar ‘slimme
zorg, minder zorg’ uitgevoerd. Daarin waren we op zoek naar interventies rond
(kwetsbare) senioren om de druk op de intramurale zorg te verminderen. Het onderzoek is beschikbaar (download het pdf bestand). In veel regio’s wordt met dit type interventies geëxperimenteerd. In Landerd, een plattelandsgemeente in noordoost
Noord Brabant, is een project gestart, met de zorgcoöperatie in de lead, om integraal
een reeks interventies te implementeren. Interventies, voortkomend uit onze literatuurstudie, op de volgende aspecten:
a. Leefstijl;
b. Vroegtijdige signalering (het onderkennen van unmet needs);
c. De fysieke omgeving;
d. De sociale omgeving;
e. Netwerk- / mantelzorgondersteuning;
f. Casemanagement/coördinatie in thuissituatie;
g. Herstel bij (tijdelijke) kwetsbaarheid (in het ziekenhuis in het bijzonder); en
h. Diverse vormen van tele-zorg, zorg op afstand e.d. (w.o. domotica).
Diverse zorginstellingen waaronder BrabantZorg en Pantein, ook samenwerkend binnen Samen in Zorg ( http://sameninzorg.nu/ ), werken aan de implementatie mee.
Daarin worden ook bijdragen gevraagd van de 1e. lijnszorg, van de welzijnsinstellingen, van de woningcorporaties en van de gemeente. Maar centraal staat het betrekken
en activeren van burgers, senioren in het bijzonder. Vanuit de HAN wordt expertise
vanuit verschillende lectoraten ingebracht, ook in een koppeling aan het Center of Expertise ‘Krachtige Kernen’ (Zie: http://specials.han.nl/sites/krachtigekernen/ ).
1
Slimme zorg, minder zorg
Terugdringing AWBZ gefinancierde zorg
In opdracht van BrabantZorg / Pantein / Coöperatie VGZ
Nijmegen, februari 2012
Lectoraat Innovatie in de care
dr. Marian Adriaansen
Lectoraat Management van Zorg en Dienstverlening
dr. Hub Hamers
Hoge School van Arnhem en Nijmegen
Faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij
dr. ing. Hub Hamers/ dr. Marian Adriaansen
Kenniskring Zorg
Postbus 6960
6503 GL Nijmegen
T:
M:
E:
I:
+31 (0)24 3530464
+31 (0)6 54780268
[email protected]
www.han.nl
HAN
onderzoek
1.
Inleiding
De mede met de dubbele vergrijzing samenhangende sterke groei van de collectieve
lasten vraagt om een transitie in de organisatie van de ouderenzorg in Nederland. Om
2
de duurzaamheid van ons stelsel te borgen wordt nu al op veel plekken ingezet op
slimmere zorg, zoals het streven naar productiviteitsverhoging door zorg op afstand, E
Health, etc.. Maar ook wordt gestreefd naar ‘minder zorg’, door bijvoorbeeld te sturen
op meer ondersteuning vanuit de mantelzorg, het bevorderen van de fysieke en sociale veiligheid in de eigen woonomgeving. Kortom het komt erop neer “meer met minder” of positief geformuleerd “slimme zorg” te realiseren, niet alleen vanwege de kosten maar ook omwille van het voorkomen van ernstige problemen op de arbeidsmarkt
en het bevorderen van kwaliteit van leven door directer aan te sluiten bij de wens van
het merendeel van senioren.
In het kader van de activiteiten ten aanzien van Zorgalliantie.nu! is een verzoek bij de
HAN binnengekomen met betrekking tot het ontwikkelen van ‘slimme zorg, minder
zorg’. Het betreft een verzoek van BrabantZorg, Uvit/Zorgkantoor en Pantein een onderzoek uit te voeren met als oorspronkelijke dubbele vraag:
1. Welke indicatoren spelen een bepalende rol bij langer uitblijven van AWBZ gefinancierde zorg of het afnemen van een minder groot volume?
2. Wat is de financiële en maatschappelijke waarde van deze indicatoren?
Deze eerste vragen zijn als volgt geherformuleerd:
1. Welke variabelen spelen een rol bij het uitstellen dan wel reduceren van (beroep
op) AWBZ gefinancierde (intramurale) zorg?
2. Welke van deze variabelen zijn te beïnvloeden (te manipuleren)?
3. Welke is – in dit kader – de kracht van deze (manipuleerbare) variabelen?
4. Welke zijn de (ook financiële) consequenties van het interveniëren op deze variabelen?
De eerste drie vragen kunnen in eerste instantie door middel van literatuurstudie benaderd worden. Op basis daarvan zou met het opstellen van een mBC (maatschappelijke Business Case) de vierde vraag beantwoord moeten kunnen worden. Binnen een
dergelijke benadering blijft er de nodige onzekerheid, overigens eigen aan de mBC
systematiek uitgevoerd op basis van secundair (veelal geschat) materiaal. Definitief
uitsluitsel biedt een (quasi) experimentele onderzoeksbenadering, een opzet – direct
aansluitend op de literatuurstudie – die een relatief lange doorlooptijd vergt.
Hier rapporteren wij onze bevindingen naar aanleiding van een literatuurstudie, erop
gericht de eerste drie onderzoeksvragen te beantwoorden.
2.
Voorlopige literatuurbevindingen
Op basis van parate kennis vanuit beide lectoraten hadden wij vooraf al aangegeven
dat de literatuur de volgende factoren in een (causale) relatie met het wel / niet beroep doen op (AWBZ gefinancierde) (intramurale) zorg vermeldt:
o Individuele kenmerken:
Mate van welbevinden/geluk van de cliënt
Mate van ervaren autonomie van de cliënt
Inkomsten (SES)
(Co)morbiditeit
Sociaal demografische kenmerken zoals burgerlijke staat, geslacht, e.d.
Sociaal netwerk
o Omgevingskenmerken:
Aanwezigheid en kwaliteit/inzet mantelzorg
Woonomgeving (fysiek, toegankelijkheid, ervaren veiligheid, etc.)
o Wet- en regelgeving:
3
o
Opvattingen over mantelzorg (gebruikelijke zorg)
Inrichting van de WMO
(Succesvolle) interventies:
Succesvolheid van preventieve maatregelen passend bij verschillende doelgroepen (jonge ouderen/oude ouderen/actieve ouderen/fragiele ouderen)
Geïntegreerde aanpak, casemanagement, e.d.
Al in 1973 presenteerde Andersen een conceptueel model waarin gezondheidsgedrag
een functie is van (ziekte) pre-dispositionerende factoren, factoren die van doen hebben met de beschikbaarheid van aanbod en behoefte. Dit model is lang en door veel
auteurs gebruikt en is zo het basismodel waar het denken over zorggebruik start. We
halen hier een recente studie (Miller, et al., 2010) aan en nemen het door hen gebruikte model hier over.
Figuur 1: Anderson’s Behavioural Model1
Population Characteristics
Predisposing
Enabling
Need
Health Utilization
- Institutionalization
- Hospitalization
Outcomes
- Functional Impairment
- Mortality
Uiteraard is bovenstaand basismodel verder uit te werken en voor specifieke categorieën te verfijnen. Zo is in de SCP publicatie ‘kwetsbare ouderen’ door van Campen en
zijn medeauteurs (2011) een conceptueel model specifiek voor kwetsbare ouderen opgesteld, waarbij zij kwetsbaarheid als volgt definiëren: “Kwetsbaarheid bij ouderen is
een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten
in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden).” (Ibid, p. 45) Deze definitie is geoperationaliseerd in de vorm van een eenvoudig af te nemen instrument (de TFI, de Tilburg Frailty
Indicator; ibid. p. 46); het op een rij zetten van mogelijke definities van frailty maakte
onderdeel uit van het promotieonderzoek van Gobben. In Nederland zijn er in 2010
naar schatting 700.00 kwetsbare ouderen; dit aantal loopt in 2030 op tot 1 miljoen
(Ibid, p. 80), een kleinere groei dan je op basis van demografie zou verwachten. Het
aandeel kwetsbare ouderen op het totaal van alle ouderen wordt dus minder dan voorheen verwacht (25% in plaats van 27%) Dit hangt vooral samen met het toenemende
opleidingsniveau (Ibid p. 80).
Natuurlijk ligt er een empirische en conceptuele relatie tussen kwetsbaarheid en het
gebruik van voorzieningen, waaronder een opname in een verzorgings- of verpleeghuis. Hieronder het conceptuele model (overgenomen van Gobbens, et al., 2010), als
model ook opgenomen in het hierboven genoemde SCP rapport.
Figuur 2: Conceptueel model van kwetsbaarheid
1
Uit Miller, et al., 2010, p. 270; zij citeren Gelberg, Andersen & Leake (2000).
4
leeftijd --
Gezondheidsbevordering en
preventie
Levensloopdeterminanten
- leeftijd
- gevolgd onderwijs
- inkomen
- geslacht
- etniciteit
- burgerlijke staat
- leefomgeving
- leefstijl
- levensgebeurtenissen
- biologische / genetische
factoren
3.
leeftijd -
Voorkomen /
uitstellen van
kwetsbaarheid
Verminderen van
kwetsbaarheid
ziekte(n)
leeftijd -
Voorkomen /
uitstellen van
ongewenste
uitkomsten
Lichamelijke kwetsbaarheid
vermindering van
- voeding
- mobiliteit
vermindering
- lichamelijk actief zijn
van fysiologische - kracht
reserve
- uithoudingsvermogen
- evenwicht
- zintuiglijke functies
Psychische
kwetsbaarheid
vermindering van:
- cognitie
- stemming
- coping
Ongewenste
uitkomsten
beperkingen
gezondheidszorggebruik
Sociale
kwetsbaarheid
vermindering van:
- sociale relaties
- sociale steun
sterfte
Te manipuleren variabelen
Van eerder genoemde variabelen is maar een deel te ‘manipuleren’; leeftijd, SES en
persoonskenmerken zijn nu eenmaal niet of nauwelijks te veranderen. Interventies op
het vlak van aanbod en de structuur daarin zijn wel mogelijk. Wanneer deze interventies invloed hebben op bijv. ervaren fysieke of sociale veiligheid, ervaren autonomie en
welbevinden zullen deze in het verlengde daarvan effect hebben op het beroep op
formele zorg.
Deze algemeen geformuleerde hypothese wordt in de beleidspraktijk van alledag voor
waar gehouden. Veel initiatieven op het vlak van wonen, welzijn en thuiszorg zijn gegrond in deze redenering; initiatieven die veelal in een ketenbenadering met woningcorporaties, gemeenten, welzijns- en zorginstellingen opgepakt worden. Ook het introduceren van casemanagement bij (beginnende) dementie en de herintroductie van de
‘wijkzuster’ past in dit type interventies met een veronderstelde positieve uitkomst. In
deze
gedachtegang
past
het
ook
domotica
te
introduceren
inclusief
spreek/luisterverbindingen, e-health, het leveren van allerhande diensten, de investering in sociale gemeenschappen, etc. Op diverse plekken in het land worden op dit gebied maatschappelijke Business Cases (mBC) uitgeschreven, ook om te tonen welke
kosten/baten er zijn, en waar deze gemaakt worden c.q. terechtkomen.
Kortom, denkend aan interventies liggen er diverse opties om het beroep op collectief,
AWBZ gefinancierde zorg uit te uitstellen of te reduceren. We kunnen het conceptueel
model m.b.t. kwetsbaarheid volgend, interventies aangrijpen op ‘levensloopdeterminanten’, liefst op een zo jong mogelijke leeftijd. In de populatie senioren kan ‘gestuurd’ worden op leefomgeving, maar zeker ook op leefstijl. Ook is denkbaar rondom
‘levensgebeurtenissen’ interventies te organiseren, bijvoorbeeld rondom een acute zie-
5
kenhuisopname. Het streven is dan om tijdelijke kwetsbaarheid daadwerkelijk tijdelijk
te doen zijn. Verder zijn er een reeks preventieve interventies mogelijk op het vlak van
lichamelijke, psychische en sociale kwetsbaarheid. De veronderstelling hierbij is dat
vroegsignalering een positief effect op kwaliteit van leven heeft en dat dit de afhankelijkheid van (formele) zorg vermindert.
We presenteren de bevindingen van onze literatuurstudie langs mogelijke ‘interventielijnen’ betreffende levensloopdeterminanten, in het bijzonder gericht op leefomgeving
en leefstijl en gericht op de verschillende vormen van kwetsbaarheid.
Voordat we deze exercitie doen, gaan we in op macroverbanden tussen populatiekenmerken, het macro aanbod aan voorzieningen en het (dreigend) gebruik van (gezondheidszorg)voorzieningen. Deze bevindingen zijn voor een belangrijk deel gebaseerd op
studies die gebruik maken van geaggregeerde data.
4.
Aanpak
Primair is via Pubmed is gezocht, aanvankelijk via zoektermen als: admission in nursing home, admission risk, elderly, care homes for elderly, institutionalization, nursing
home placement, nursing home admissions, systematic review, old age, NHA (nursing
home admission). Vervolgens ook op zoektermen als frailty (seniors) en case management om specifieke literatuur in beeld te brengen. Daarna is de literatuurlijst
aangevuld met enkele ontbrekende (ook en vooral Nederlandse) publicaties door middel van de reeds genoemde SCP publicatie over kwetsbare ouderen. Uiteindelijk is een
groot aantal titels teruggebracht tot ca. 50 publicaties die ten behoeve van het literatuuronderzoek inhoudelijk verwerkt zijn.
5.
Bevindingen
Uit het al aangehaalde SCP rapport (van Campen, red., 2011) weten we dat van de
meeste kwetsbare 65-plussers, circa 550.000 senioren (van de in totaal 700.00 kwetsbare ouderen in Nederland), zelfstandig wonen; de rest verblijft in een verzorgingshuis
of in een verpleeghuis. Driekwart van alle verzorgingshuisbewoners en vrijwel alle verpleeghuisbewoners kunnen volgens de gehanteerde definitie van kwetsbaarheid als
kwetsbare ouderen worden beschouwd. Fysieke en psychische kwetsbaarheid gaan
vaak samen (Ibid p. 99).
Het blijkt dat kwetsbare ouderen een twee- tot driemaal grotere kans hebben binnen
drie jaar te overlijden dan de groep niet-kwetsbare ouderen. Kwetsbare ouderen zijn
vaker hoogbejaard, vrouw of alleenstaand en ze komen vaak uit lage sociaaleconomische klassen (Ibid p. 88). Doorslaggevend voor hun kwetsbaarheid is het hebben van
meer dan een aandoening en problemen bij beweging en het leiden van de eigen huishouding.
Uit deze recente SCP studie blijkt dat de kans dat zelfstandig wonende kwetsbare 65plussers in een verzorgingshuis/verpleeghuis worden opgenomen tot zes keer zo groot
is als bij niet-kwetsbare ouderen (Ibid p. 101). Deze uitkomst is gecontroleerd voor
leeftijd, sekse en opleiding. Langdurige fysieke kwetsbaarheid blijkt een krachtige
voorspeller van een opname en van overlijden, onafhankelijk van psychische en sociale
kwetsbaarheid (Ibid p. 103). Lichamelijke en psychische kwetsbaarheid hangen samen. Dit geldt ook in geringere mate voor psychische en sociale kwetsbaarheid. Psychisch kwetsbare mensen hebben een grote kans op opname en op overlijden (Ibid p.
116); ook als deze vorm van kwetsbaarheid tijdelijk is. Sociale kwetsbaarheid alleen is
geen voorspeller voor opname; wel draagt het bij aan een vergrote kans op overlijden,
6
maar deze relatie lijkt indirect te zijn (via een hoge leeftijd, mede samenhangend met
een psychische kwetsbaarheid) (Ibid p. 133).
De SCP auteurs achten het waarschijnlijk dat met een vroegtijdige signalering door
huisartsen en andere hulpverleners van (verslechtering van) lichamelijke, psychische
en sociale problemen opname in een intramurale voorziening voorkomen kan worden.
Ook wordt in deze studie aandacht gevraagd voor het verschijnsel van tijdelijke
kwetsbaarheid; herstel daarvan blijkt mogelijk, ook op hoge leeftijd. Dit is vooral van
belang omdat ook tijdelijke kwetsbaarheid een positief verband heeft met overlijden
en opname, maar tijdelijk blijkt daadwerkelijk tijdelijk te kunnen zijn. Dit alles roept
om (beleidsmatige) aandacht voor (kwetsbare) ouderen, juist om kwetsbaarheid te
voorkomen, herstel te bevorderen bij tijdelijke kwetsbaarheid en zo de overlevingskansen te doen toenemen en opname in een zorginstelling te voorkomen dan wel uit
te stellen (Ibid p.91).
Het SCP rapport baseert zich deels op eerdere (ook buitenlandse) onderzoeken. Veel
van de data zijn echter afkomstig uit diverse Nederlandse bronnen, zoals bijvoorbeeld
uit de LASA studie.
Het lijkt ons verstandig eerst in de breedte onderzoeksbevindingen in ogenschouw te
nemen. Er is veel onderzoek gedaan in de vorm van zogenoemd secundaire analyse,
veelal op basis van reeds bestaand en geaggregeerd materiaal. Immers, het verrichten
van onderzoek op basis van geaggregeerde data is om meerdere redenen aantrekkelijk, in het bijzonder vanwege de betrouwbare, periodiek, continue aanwezigheid van
dergelijke data, die bovendien veelal al voor andere doeleinden verzameld zijn. Nadeel
is het gevaar dat er verkeerde conclusies worden getrokken die samenhangen met het
aggregatieniveau (in het bijzonder ecological fallacy).
Er blijken desondanks verschillende interessante studies uitgevoerd te zijn. Zo is in
2007 een studie (Muramatsu, et al., 2007) verschenen waarin het risico op een opname in een verpleeghuis voor oudere Amerikanen werd bepaald in relatie tot de inzet
per staat op ‘home- and community-based services” (HCBS). De resultaten wijzen uit
dat het een goede investering lijkt om alternatieven in de thuissituatie te bieden met
het oog op het voorkomen van een opname. De onderzoekers bepleiten nader onderzoek op het niveau van individuele senioren.
Een vergelijkbare studie werd recent gepubliceerd (Miller, et al., 2011) waarbij op het
niveau van (Amerikaanse) staten bekeken is wat de relatie is tussen het gebruik van
verpleeghuizen enerzijds en kenmerken van het aanbod anderzijds. In het analysemodel zijn daarnaast sociaal demografische kenmerken meegenomen. Ook in deze studie
wordt geconstateerd dat een grotere investering in ‘home- & community-based services’ geassocieerd is met een lager gebruik van verpleeghuiszorg. Sociaal demografische kenmerken en de prevalentie van chronisch zieken blijken eveneens geassocieerd
met gebruik van verpleeghuiszorg.
In een onlangs verschenen studie (Shapiro, et al., 2011) heeft men ook gebruik gemaakt van voor andere doeleinden opgeslagen data. Binnen dit onderzoek heeft men
echter een interventie- en een controlegroep kunnen samenstellen en de data op individueel niveau kunnen analyseren. Hierbij heeft de (65 plus) interventiegroep kunnen
profiteren van thuis- en gemeenschapsvoorzieningen in tegenstelling tot de controlegroep. Vervolgens zijn de personen in beide groepen gevolgd en is hun zorgconsumptie vastgesteld. De veronderstelde relatie blijkt vooral aanwezig met betrekking tot intramurale zorg (nursing home); besparing op andere medische kosten als bijvoorbeeld
artsbezoek, medicatie en langdurige thuiszorg, kunnen niet overtuigend aangetoond
worden.
Op dit gebied zijn meerdere reviews uitgebracht, bijvoorbeeld door Miller et al.
(2000). In deze studie worden de data uit 78 publicaties bij elkaar gebracht. Hieruit
7
blijkt dat fysiek functioneren, ziektelast en eerdere ziekenhuisopnamen de sterkste
voorspellers zijn.
Ook de al vaker aangehaalde SCP studie rapporteert dat de internationale literatuur
aantoont dat woon- en zorgvoorzieningen een tehuisopname kunnen voorkomen, hierbij verwijzend naar een onderzoek uit 2001 (Gitlin, et al., 2001). Een ander voorbeeld
is van recente datum, van de hand van Luppa en zijn collega’s (Luppa, et al., 2010).
Deze auteurs stellen dat de resultaten laten zien dat voorspellers van opname in een
verpleeg- of verzorginshuis voornamelijk betrekking hebben op cognitieve en functionele verslechtering, een gebrek aan ondersteuning en tekort aan assistentie bij ADL
(activiteiten van het dagelijks leven), waarbij zij overigens stellen dat er behoefte is
aan een meer theoretische onderbouwing van risicomodellen. Ook Chen & Thompson
(2010) onderkennen enkele belangrijke ondersteunende factoren als succesfactoren, in
het bijzonder vormen van thuis- en community-based dienstverlening. Uit hun empirisch materiaal komt naar voren dat het inzetten van betaalde hulpkrachten bij ADL,
persoonlijke verzorging en een bewust oog voor (nog niet ingevulde) behoefte van senioren bescherming tegen opname bieden. (Ibid, p. 267) Deze beide laatste studies
zijn gebaseerd op het volgen van cohorten.
Diverse auteurs hebben intensief onderzoek gedaan naar de rol van de burgerlijke
staat en de kans geïnstitutionaliseerd te worden als senior. Zo concludeert Martikaninen (2008) voor Finland dat alleen wonende mannen onafhankelijk van o.a. leeftijd
70% meer kans hebben te worden opgenomen. Voor vrouwen wordt een percentage
van 29% genoemd. Een deel van de verklaring kan gevonden worden door o.a. SES,
inkomen en huisvesting in de analyse te betrekken. De overall conclusie is dat de
combinatie van dergelijke variabelen ca. 35% van het verschil in risico op institutionalisering verklaart; het hebben van een echtgenoot/echtgenote draagt het meeste bij
en blijkt uiterst opnamevoorkomend, voor zowel vrouwen en mannen. Overigens blijkt
dit veel minder op te gaan voor situaties waarin men samenwoont zonder gehuwd te
zijn omdat men dan mogelijk makkelijker uit elkaar gaat (Moustgaard & Martikainen,
2009). Een hoger risico op een scheiding betekent vervolgens dat samenwonenden
vaker de kans lopen om potentiële steun en zorg door de partner te verliezen. De
vraag is in hoeverre deze bevindingen ook voor de Nederlandse situatie gelden; wij
vermoeden dat de situatie hier niet zoveel anders zal zijn.
McCann, et al. (2011) hebben in Ierland onderzoek gedaan naar de relatie tussen
huishoudensamenstelling en (blijvende) intramurale opname. En ook uit deze studie
komt naar voren dat senioren die alleen wonen het grootste risico lopen om opgenomen te worden in vergelijking met gehuwden. De aanwezigheid van kinderen in de
woning verminderde dit risico aanmerkelijk, vooral bij gehuwde senioren.
In het eerder aangehaalde artikel van Chen (2010) worden in een longitudinaal onderzoek waarbij ouderen zes jaar zijn gevolgd, de relaties beschreven tussen persoonsgebonden factoren, het gebruik van diverse vormen van dienstverlening in de samenleving en het uiteindelijk zelfstandig blijven wonen. Vervolgens blijkt uit diverse (vooral
Amerikaanse) studies dat kosten bespaard kunnen worden via het terugbrengen van
het aantal intramurale dagen door diverse vormen van dienstverlening in de samenleving (zie o.a. aanvullend op boven aangehaald onderzoek: Shapiro, et al., 2011 en
Ouslander, et al., 2011).
Een ander thema is de voorspelbaarheid van opname in de intramurale ouderenzorg
c.q. het teruggaan naar een t(e)huissituatie na opname in een ziekenhuis. Hierover
rapporteerden o.a. Gehlbach, et al. (2011), in een studie naar patiënt gerelateerde
factoren bij ontslag uit een ziekenhuis naar een zorgvoorziening. Opname werd ver-
8
oorzaakt door een ernstige ziekte. Veel ernstig zieke patiënten worden naar andere care voorzieningen geplaatst in plaats van naar huis te gaan na ontslag uit een ziekenhuis. Daarbij blijken naast ademhalingsproblemen vooral cognitieve en neuromusceloskeletale beperkingen een rol te spelen. Deze studie heeft in feite alleen klinische variabelen meegenomen en doet geen uitspraken over de mogelijke rol van andere (sociale, sociaal psychologische) factoren. Een enigszins vergelijkbaar onderzoek
met globaal dezelfde bevindingen is van Goodwin, et al. (2011). In Nederland is recent
onderzoek rondom deze vraagstelling uitgevoerd door Buurman-van Es (met behulp
van het DEFENCE model) (2011) en Hoogerduin (2010). Beide onderzoeken vertrokken vanuit de veronderstelling dat screening bij opname van alle opgenomen ouderen
boven een bepaalde leeftijd, leidt tot vroegtijdige herkenning van risico’s op functieverlies en tot een verbeterde nazorg. Het initiatief tot deze interventie ligt in het ziekenhuis. Deze veronderstelling blijkt te kloppen; vroegtijdige signalering leidt tot minder opnamen in de ouderenzorg na een ziekenhuisopname en tot een passend
(hulp)aanbod in de thuissituatie. Dit is een voorbeeld hoe tijdelijke kwetsbaarheid kan
worden omgebogen.
Deze onderzoeken en reviews overziend, kunnen we enkele voorlopige conclusies trekken. In de eerste plaats is er als verwacht een duidelijke relatie tussen morbiditeit
(ziekte, fysiek of psychische beperkingen/handicaps) en intramurale opname in de ouderenzorg. Maar er blijken ook diverse andere factoren een rol te spelen, vooral beschermend en ondersteunend van karakter. Dat kan op een heel persoonlijk niveau
liggen (burgerlijke staat, inwonende kinderen) of in de vorm van collectieve voorzieningen thuis en/of in de wijk. Daarnaast komt uit diverse studies naar voren dat enerzijds het ontstaan en voorkomen van morbiditeit en anderzijds het kunnen omgaan
met ziekte en beperkingen (coping) niet at random verdeeld is: vooral het opleidingsniveau en de SES lijken met betrekking tot zowel het ontstaan als ook de omgang met
reeds ontstane kwetsbaarheid relevante factoren.
Kortom, de voorlopige conclusie is tweeledig. Enerzijds doemt een complex model op
waarmee (causale) relaties tussen achterliggende persoonsgebonden variabelen, het
ontstaan van morbiditeit en het omgaan daarmee (inclusief het feitelijk gebruik van
(zorg)voorzieningen) beschreven kunnen worden. Anderzijds blijken er zeker mogelijkheden op verschillende manieren en op verschillende momenten in het leven van
ouder wordende burgers zo te interveniëren, dat een uitstel dan wel een afstel van een
intramurale opname gerealiseerd kan worden. Een verdere zoektocht naar relevante
relaties lijkt zinvol om zo meer diepgaand zicht te krijgen in deze complexiteit; daarin
ontkomen wij er niet aan af en toe terug te grijpen op enkele al hiervoor gepresenteerde studies. Om daar grip op te houden hanteren wij het conceptuele model als opgenomen in de SCP studie als uiteindelijk in te vullen schema. 2
Levensloopdeterminanten
Uit een recent gepubliceerd Fins onderzoek van Bonsdorff, et al. (2011) blijkt dat een
slechte arbeidssituatie op middelbare leeftijd (44-58 jaar) een goede voorspeller is van
(vroege) sterfte, maar ook een goede voorspeller wat betreft optredende beperkin2
Vroegtijdige screening op kwetsbaarheid is als onderwerp ook door andere onderzoekers opgepakt. Bijvoorbeeld in de regio Nijmegen met behulp van het EASY CARE model van Melis et al.
(2005); ook Eijken is op deze methodiek gepromoveerd. In het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg (per 1 januari 2012 beëindigd) zijn er in de regio Nijmegen veel senioren
via de huisartsenpraktijk gescreend. Ook in Groningen is een eigen ‘frailty-instrument’ ontwikkeld
en toegepast.
9
gen/handicaps op latere leeftijd (28 jaar later). Juist omdat uit diverse, hierna te bespreken, studies duidelijk is dat er een relatie is tussen gezondheid en beperkingen
enerzijds en het gebruik van (intramurale) gezondheidsvoorzieningen – als een belangrijke schakel met betrekking tot het ontstaan/verergeren van kwetsbaarheid – ligt
er een indirecte relatie tussen arbeid en SES enerzijds en het gebruik op oudere leeftijd van zorgvoorzieningen anderzijds.
In een al wat oudere studie van Bryant, et al. (2000) worden factoren benoemd die
bijdragen aan een goede (gepercipieerde) gezondheid bij senioren. De belangrijkste
voorspellers blijken het aantal en de stabiliteit van chronische aandoeningen, mobiliteit
en een beter fysiek functioneren en de afwezigheid van depressie. Ook factoren die betrekking hebben op een positieve inschatting van de eigen gezondheid speelden een
directe rol.
Het SCP rapport toont de relatie van verschillende persoonsgebonden achtergrondvariabelen en het ontstaan en het beloop van kwetsbaarheid. Hierin sluit men aan o.a. bij
studies over het SES gebonden verschil in gezondheid en mortaliteit. Nederlanders
met een lage SES zijn – over alle leeftijden – ongezonder (van Campen, 2011, p.
137). Ouderen met een laag opleidingsniveau of met een laag inkomen zijn ongezonder, hebben vaker en eerder fysieke beperkingen of handicaps, overlijden eerder en
lopen een grotere kans opgenomen te worden in een intramurale instelling (Ibid p.
137). Het blijkt dat kwetsbaarheid gerelateerd is aan de eigen SES (Ibid p. 139). De
kans opgenomen te worden is bij laagopgeleiden twee maal zo groot als bij hoger opgeleiden (Ibid p. 141); zelfs een laag inkomen sec (onafhankelijk van leeftijd, sekse,
opleiding en beloop van kwetsbaarheid) is gerelateerd aan opname (Ibid p. 142).
Juist omdat kwetsbaarheid (en dan vooral fysieke en psychische kwetsbaarheid) zo
sterk gerelateerd zijn aan intramurale opname, is het goed specifieker te beschrijven
waarmee het beloop van kwetsbaarheid samenhangt.
Steeds komt duidelijk naar voren dat iemands (eigen) sociaal economische status, in
het bijzonder ook de eigen opleiding, gerelateerd is aan het optreden van kwetsbaarheid. Daarbij blijken de drie vormen van kwetsbaarheid afzonderlijke fenomenen te
zijn. Fysieke en psychische kwetsbaarheid hangen sterk samen; psychische kwetsbaarheid is licht gecorreleerd met sociale kwetsbaarheid. In het bijzonder voorspelt
(langdurige) fysieke kwetsbaarheid (onafhankelijk van andere variabelen) een opname
in een verzorgingshuis of verpleeghuis en overlijden. Ook (tijdelijke) psychische
kwetsbaarheid is een voorspeller voor zowel overlijden alsook opname. En daarbij zien
we dat vooral ketsbare mannen een grote kans hebben opgenomen te worden. Sociale
kwetsbaarheid alleen leidt niet tot overlijden / opname, maar sociale kwetsbaarheid in
combinatie met hoge leeftijd en fysieke/psychische kwetsbaarheid is sterk gerelateerd
aan overlijden en het optreden van een opname in een verzorgings- of verpleeghuis.
Tussen vrouwen en mannen zijn er meer opmerkelijke verschillen: vrouwen zijn vaker
kwetsbaar, terwijl mannen vaak overlijden zonder ooit kwetsbaar geweest te zijn. Samenvattend: vaker kwetsbaar zijn ouderen, vrouwen, senioren waarvan de partner is
gestorven, en senioren met een lage opleiding. Ten slotte komt bij het SCP onderzoek
naar voren dat diverse leefstijlgebonden factoren als bijvoorbeeld BMI en roken gerelateerd zijn aan kwetsbaarheid.
Zelfmanagement
Van mensen met een chronische ziekte verwacht men veel van zelfmanagement juist
om een klinisch betere uitkomst te verkrijgen, maar ook om te bewerkstelligen dat
men zo lang mogelijk en zoveel mogelijk zelfstandig kan blijven wonen en regie op het
eigen leven kan houden. In het rapport “Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid” wordt aangegeven dat het voor ouderen van belang is een zelfstandig leven van
goede kwaliteit te (blijven) leiden en aan de samenleving te blijven deelnemen. Im-
10
mers ziekte is niet (altijd) te vermijden; maar ook dan blijft het van belang zoveel mogelijk zelfredzaam te blijven. Ook een rapport van de Raad voor Volksgezondheid en
Zorg pleit in de nota “Beleid gericht op gedrag en gezondheid in plaats van zorg en
ziekte” voor een omslag in het denken: ‘van zorg en ziekte naar gedrag en gezondheid’.
Het is dus van belang om te bezien welke barrières er zijn, juist om goed vorm te geven aan zelfmanagement. Bayliss, et al. (2007) richten zich in het bijzonder op barrières gerelateerd aan slechte gezondheid en slecht fysiek functioneren. Zij concluderen
dat onafhankelijk van ziekte en slecht fysiek functioneren diverse – voor interventie
vatbare – psychosociale factoren een rol spelen. Potentiële beperkingen wat betreft
zelfmanagement met betrekking tot matig fysiek functioneren zijn dus vooral geassocieerd met een hoog niveau aan morbiditeit. Daarnaast hebben financiële beperkingen,
weinig inkomen, matig psychisch functioneren (in het bijzonder depressie) en de
(slechte) kwaliteit van de patiënt-dokter communicatie een beperkende invloed op het
vermogen tot zelfmanagement.
Woonomgeving & verhuisgeneigdheid
Er zijn correlaties tussen de fysieke omgeving, de sociale omgeving en (het ontstaan
van) kwetsbaarheid. En daarmee lijkt er een relatie te zijn tussen de fysieke en sociale
woonomgeving en afhankelijkheid van (formele) zorg. Echter de relaties zijn niet helder, zeker niet in termen van causaliteit. Zo blijken ouderen die langdurig kwetsbaar
zijn zich niet veilig voelen in hun buurt; wat oorzaak en wat gevolg is weten we niet
(van Campen, 2011, p. 14).
En hoewel ouderen honkvast blijken (van Campen, 2011, p. 158, zie ook Kullberg,
2005) zetten woningcorporaties in op het realiseren van diverse vormen van ouderenhuisvesting, juist met het oog op toegankelijkheid, fysieke en sociale veiligheid maar
natuurlijk ook om wat betreft huisvesting vraag en aanbod te matchen. Daarom is het
van belang zicht te hebben op de neiging onder senioren (planmatig) te verhuizen. Op
dit vlak is in de Nederlandse situatie wel toepassingsgericht, (lokaal en regionaal) beleidsonderbouwend onderzoek naar gedaan; we wijzen o.a. op Kullberg (2004). In de
SCP studie wordt aangegeven dat de meeste onderzoekers ervan uitgaan dat een
meerderheid van de senioren zolang mogelijk op de eigen plek willen blijven wonen;
“aging in place” (van Campen 2011, p.150), met vermijding van al te grote veranderingen (verwijzend naar o.a. Gilleard, et al., 2010). Van belang is telkens om te onderkennen in hoeverre er een relatie is tussen de verwachting te verhuizen als uitgesproken door de senior en het feitelijk verhuisgedrag. Uit een Amerikaanse studie van Sergeant, et al. (2010) blijkt dat de verwachting al dan niet te verhuizen gecorreleerd is
aan feitelijk verhuisgedrag binnen 2 jaar, maar niet voorspellend is wat betreft opname in een verpleeghuis in die periode. Andere relevante factoren zijn gezondheid en
functioneren, fysieke omgeving, (informele) sociale ondersteuning en voorzieningen in
de samenleving. Hoe dan ook lijkt het duidelijk dat ouderen, vooral als zij al gezondheidsproblemen hebben (en dus al kwetsbaar zijn), hogere eisen stellen aan de veiligheid van de buurt, de directe woonomgeving en de woning zelf. De SCP studie geeft
aan dat bij de wens te verhuizen veiligheid een betekenisvolle rol speelt (van Campen,
2011, p. 149; zie ook Kingston, et al., 2001).
Tang & Lee (2011) rapporteren over de relatie tussen het sociale netwerk en voornemens over het dan niet (willen) verhuizen. Hun onderzoekspopulatie betreft relatief
gezonde zelfstandig thuis wonende oudere bewoners. Het voorgenomen verhuisgedrag
is gerelateerd aan kennis betreffende thuis- en gemeenschapsvoorzieningen en de gebezigde sociale activiteiten. De bevindingen onderstrepen het belang van het ontwikkelen van sociale- en informatienetwerken en sociale activiteiten ten behoeve van senioren zelf en vooral ook hun ondersteuners. Ouderen dienen een inschatting te ma-
11
ken van hun eigen kwetsbaarheid en hun mogelijkheden te kunnen blijven wonen waar
ze wonen. Met het ouder worden wordt het problematischer deze inschatting te maken, omdat het lastiger wordt informatie te verwerven over voor hen beschikbare
diensten en voorzieningen. Het sociale netwerk is hierbij voor hen van groot belang,
evenals het oppakken van sociale activiteiten. Tegelijkertijd geeft hen dit weer nieuwe
mogelijkheden te bouwen aan het eigen netwerk. Ouder wordende Amerikanen prefereren in hun eigen woning en gemeenschap te blijven; dat is voor Nederlandse senioren niet anders. Het sociale (ondersteunende) netwerk (familie, vrienden, kennissen,
welzijnsorganisaties, hulpverleners etc.) kan hen helpen in het verkrijgen van informatie om tot een goede afweging te komen met betrekking tot een mogelijke verhuizing.
Zonder iets over de causale richting te zeggen, wordt in het SCP onderzoek geconstateerd dat senioren die zich niet veilig voelen in hun buurt een verhoogd risico op (blijvende) kwetsbaarheid hebben (van Campen 2011, p. 159). Ervaren toegankelijkheid
van de woning bij zelfstandig wonende senioren is gerelateerd aan een (weliswaar
kleinere) kans op psychische kwetsbaarheid en psychische kwetsbaarheid is gerelateerd aan het optreden van een opname.
(Vroeg)tijdig signaleren en interveniëren/ Niet ingevulde behoefte
Een recente studie van Chen, et al. (2010) geeft aan dat er twee belangrijke factoren
zijn die ouderen ondersteunen om in hun eigen omgeving te blijven namelijk het gebruik van betaalde hulp bij hun ADL en het bewustzijn van niet ingevulde behoeften.
Het is daarom van belang dat ouderen ondersteun krijgen bij het onderkennen van
hun niet ingevulde behoeften en dat zij in een vroegtijdig stadium dienstverlening en
passende voorzieningen binnen hun eigen omgeving zoeken en niet te wachten tot ze
serieuze problemen op het gebied van hun ADL hebben.
Een studie van Casado, et al. (2011) sluit hierbij nauw aan, specifiek gericht op kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers. Zij stellen dat het belangrijk is te kijken naar behoefte aan diensten en voorzieningen juist bij hen die geen toegang tot voorzieningen
kunnen of willen hebben of die weinig een beroep kunnen doen op informele zorg. Om
de vertaalslag naar de Nederlandse situatie te maken: ook uit het eerder aangehaald
SCP onderzoek blijkt dat senioren die professionele hulp krijgen / aanvragen, pas op
dat moment ook vragen om voorzieningen in de woning. Wellicht te laat omdat men
pas op dat (veelal late) moment voor dergelijke voorzieningen in de woning geïndiceerd wordt.
Sociaal netwerk / sociale steun
Dat gehuwd zijn, vooral voor oudere mannen een beschermende factor voor institutionele zorg is, moge algemeen bekend zijn. Toch is het aardig enkele kenmerkende onderzoeksbevindingen op een rij te zetten. Zo gaat een studie van Nihtilä en Martikainen (2008) (voor de Finse situatie) nadrukkelijk in op de rol van socio-economische
factoren en gezondheidskenmerken.
In het verlengde van voorafgaande studie is (ook voor de Finse situatie) bekeken hoe
‘samenwonend’ zich verhoudt tot ‘gehuwd’, en dan uiteraard wat betreft het beschermend effect in relatie tot institutionalisering. Uit de studie van Moustgaard, et al.
(2009) blijkt dan dat samenwonen zeker beschermend is, maar aanzienlijk minder dan
de huwelijkse staat. Van belang is de constatering dat samenwonen ook onder senioren sterk toegenomen is en naar verwachting verder zal toenemen. Oudere samenwonenden zijn minder geprivilegieerd dan gehuwden en lopen een grotere kans op beëindiging van hun samen wonen.
Een recente studie in Ierland van McCann, et al. (2011) komt tot soortgelijke bevindingen. Zij wilden in deze studie de afzonderlijke bijdragen – in relatie met intramurale
opname– van burgerlijke staat, woonarrangement en de aanwezigheid van kinderen
vaststellen. Alleenstaande senioren bleken de grootste kans op opname te hebben.
12
Wanneer de senior in een huis met kind(eren) woont blijkt dit evenveel bescherming te
bieden als samenwonen met een echtgenoot. Met als gevolg dat de aanwezigheid van
inwonende mantelzorg een belangrijke beïnvloedende factor is.
Case management
Een deel van de literatuur is optimistisch over de effecten van casemanagement. Deze
wordt vaak ingezet bij dementerenden en lijkt daarbij zinvol. Maar deze bevindingen
zijn zeker niet eensluidend. Zo blijkt uit het proefschrift van Janssen (2007) dat de effecten ook bij dementerenden betrekkelijk zijn; de tevredenheid is hoog, maar verder
is er nauwelijks enig effect. Mogelijk is dit te wijten aan het niet eenduidig uitvoeren
van deze methodiek. In de discussie komen we hierop terug en bieden enkele doorkijkjes in deze (meer specifieke) literatuur.
6.
Discussie
Het model van Gobbens volgend – en dit ‘bekleden’ met informatie uit een groot aantal
(inter- en nationale) studies – liggen er op diverse momenten in het leven van een senior en langs verschillende insteken mogelijkheden om de kans op een opname in de
langdurige ouderenzorg te voorkomen dan wel deze uit te stellen.
Er is algemene consensus dat het hebben van een of veelal meerdere (chronische)
ziektes en fysieke en psychische beperkingen en handicaps de kans vergroot op een
opname in de vorm van een langdurige institutionalisering in een ouderenzorgvoorziening. In de lijn met het model van Gobbens concluderen wij dat lichamelijke én psychische kwetsbaarheid de kans op een opname zeer vergroot; dat geldt voor iedere factor
apart. Sociale kwetsbaarheid op zich is geen voorspeller van een opname. Sociale
kwetsbaarheid maakt de kans op een opname bij lichamelijke of psychische kwetsbaarheid extra groot.
Opmerkelijk is de constatering dat 4 van de 10 kwetsbare senioren geen verpleging
/verzorging ontvangen: deze groep is (veel) jonger, heeft meer bewegingsvrijheid, is
meer zelfredzaam, heeft nog een partner of zij wonen met kinderen in hun directe omgeving. Deze senioren hebben meer hulpbronnen tot hun beschikking en redden het
daardoor zelfstandig wonend thuis.
Vervolgens constateren wij dat er veel winst te boeken is bij het uitstellen van het
moment dat er kwetsbaarheid optreedt. We weten dat daarin leefstijl een factor van
belang is. De invloed van SES en vooral van de (eigen) opleiding is hierin doorslaggevend. Dit komt o.a. tot uiting in het optreden van minder kwetsbaarheid op populatieniveau in de toekomst. Door het stijgende opleidingsniveau over de leeftijdscohorten
heen is het aantal kwetsbare senioren in de toekomst minder dan puur op basis van
demografische ontwikkelingen verwacht mocht worden. Uiteraard betreft het hier niet
direct te manipuleren variabelen, zeker niet op basis van vroege interventies gericht
op preventie in het leven van individuen op pakweg middelbare leeftijd (anti-rook
campagnes, BMI gerelateerde programma’s e.d.). Maar daarmee blijven dit type acties ook op hogere leeftijd van belang, rondom bewegen en breder het stimuleren van
een gezonde leefstijl. Natuurlijk heeft dit alles vooral met primaire preventie van doen.
Maar daarnaast kunnen er vormen van gerichte (secundaire) preventie worden ingezet
die het ontstaan van lichamelijke kwetsbaarheid in tijd doen opschuiven. Er zijn bovendien programma’s die tegelijkertijd ook een preventief effect hebben wat betreft
het ontstaan van psychische en sociale kwetsbaarheid.
Wel is een kanttekening op zijn plaats. Het beïnvloeden op leefstijl bijvoorbeeld via
primaire preventie heeft tot gevolg dat mensen langer gezond blijven én ouder worden. Het is dus maar de vraag in hoeverre dit de totale intramurale zorgconsumptie
13
‘lifetime’ op individueel niveau (en daarmee ook collectief) vermindert. Dat zou wel
eens in slechts beperkte mate het geval kunnen zijn.
In de derde plaats kunnen we uit de literatuur concluderen dat in het bijzonder lichamelijke en psychische kwetsbaarheid tijdelijk van aard kan zijn. Herstel is mogelijk,
maar daarin is een brede inzet geboden, waarbij de lichamelijke, de psychische en de
sociale kwetsbaarheid verminderd worden dan wel dat op deze fronten ondersteuning
en compensatie georganiseerd wordt. Dit vergt een actieve aanpak zeker ook bij ontslag uit (veelal) het ziekenhuis soms via een tijdelijke opname gericht op revalidatie,
reactivering en herstel, om een blijvende opname in de ouderenzorg te voorkomen
dan wel uit te stellen. Als voorbeeld verwijzen we naar het transitie experiment
Transmurale Zorg Brug, met als doel het behoud van zelfredzaamheid, het bevorderen
van kwaliteit van leven en het voorkomen van functieverlies bij ouderen die acuut in
het ziekenhuis opgenomen werden3. Al deze projecten hebben gemeen dat de oudere
bij binnenkomst in het ziekenhuis gescreend wordt op mogelijke risicofactoren.
Ten slotte valt er in de zelfstandige woonsituatie van de (dreigend) kwetsbare senior
veel winst te boeken. Uit het vooral Amerikaanse onderzoek blijkt dat een inzet op
thuiszorg en maatschappelijke ondersteuning lonend is; deze inzet krijgt ook in Nederland in toenemende mate de aandacht. Verwacht mag worden dat er op onderdelen
verdere winst te boeken is, bijvoorbeeld bij de inzet van de casemanager en/of wijkverpleegkundige zal de verdere winst in termen van het voorkomen of uitstellen van
opname beperkt mogelijk zijn. Recente publicaties over extra inspanning in de extramurale sfeer in de Nederlandse situatie - casemanagement bij dementie, de inzet van
de wijkverpleegkundige – geven positieve effecten te zien en lijken bovendien kosteneffectief, vooral als dit in de vorm van een maatschappelijke business case neergezet
wordt (zie bijvoorbeeld Peeters, et al., 2011, Van der Meer 2011 en Eysma, 2011). Dit
geheel is in de lijn van het vele buitenlandse (vooral Amerikaanse) onderzoek op dit
vlak. Toch is het (wetenschappelijk) een vraag hoe optimistisch we over casemanage-
3
Om dit doel te bereiken wordt gebruik gemaakt van het DEFENCE zorgmodel
(zie:
http://www.effectieveouderenzorg.nl/Zorgmodel/TweedelijnDEFENCE.aspx ).
Stap 1: Een screening voor alle ouderen van 70 jaar of ouder op de aan-of afwezigheid van een
verhoogd risico op functieverlies. Dit is de Identification of Seniors At Risk Hospitalized Patient
(ISAR HP), een gebruiksvriendelijke vragenlijst die bestaat uit vier korte ja-nee vragen. Deze stap
kan worden uitgevoerd door de afdelingsverpleegkundige of door het geriatrie team. Bij een score
van 2 of meer heeft een oudere een verhoogd risico op functieverlies en gaat door naar stap 2.
Stap 2: Een systematisch diagnostisch onderzoek (Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)).
Het CGA wordt afgenomen bij ouderen met een positieve ISAR-HP-score, dus met een verhoogd
risico op functieverlies. Het CGA bestaat uit 18 vragen over veelvoorkomende problemen bij ouderen. De vragen zijn samengesteld uit (internationaal) en dus getoetste meetinstrumenten. Het
CGA wordt afgenomen door een getrainde geriatrie verpleegkundige met deskundigheidsniveau 5
en maakt deel uit van het geriatrie team van het ziekenhuis.
Na afname van het CGA maakt deze verpleegkundige een overzicht van geconstateerde problemen. De verpleegkundige laat zowel de oudere als de geriater deze problemen prioriteren (“wat
vindt u een probleem dat verdere aanpak nodig heeft?”). Vervolgens wordt bepaald welke problemen er wel of niet aangepakt gaan worden. Voor (bijna) ieder aan te pakken probleem is er
vervolgens een stappenplan dat de verpleegkundige kan gebruiken voor verdere diagnostiek en
interventies. Na overleg met de geriater en de oudere worden doelen, interventies en afspraken
vastgelegd in een zorgbehandelplan.
Overdracht van zorg
De transitiecoach zal in het TZB project de uitvoering van dit zorgbehandelplan samen met de
patiënt en diens huisarts tot uitvoering brengen tijdens een aantal huisbezoeken. Het eerste huisbezoek vindt plaats binnen 1-2 dagen na ontslag uit het ziekenhuis.
14
ment (naast dementie ook bij andere categorieën4) mogen zijn (zie bijv. ook Gravelle,
et. al., 2007; Béland, et. al., 2006). Bij dementerenden lijkt de inzet van casemanagement tot grote tevredenheid te leiden, vooral bij de mantelzorg; in hoeverre dat ook
leidt tot het uitstellen van een opname is nog niet helder (Janssen, 2007). En hoewel
in een studie in Engeland blijkt dat, hoewel men beleidsmatig en operationeel stuurt
op een brede inzet van casemanagement, er geen significante verschillen gevonden
worden wat betreft ziekenhuis(spoed)opnamen, aantal ziekenhuisdagen en mortaliteit.
Diverse onderzoeken in de V.S. geven wisselende resultaten.5 We zien vrijwel telkens
dat investeringen in de thuissituatie en in de gemeenschap zich terugbetalen in de
vorm van minder opname in de (langdurige) intramurale ouderenzorg. Dit alles spoort
in hoge mate met het al aangehaalde onderzoek van Shapiro et al., (2011), die benadrukken dat de kostenreductie vooral in de (langdurige) intramurale setting gerealiseerd wordt, door het uitstellen of verminderen hiervan. De werkzame inzet blijkt volgens deze en andere onderzoekers (Shanon, et al., 2006 en Weissert, et al., 2003)
vooral de inzet van case management te zijn. Ook Onder, et. al. (2007) concluderen in
een studie over 11 Europese landen dat zorg in de thuissituatie gebaseerd op case
management het risico op institutionalisering vermindert en waarschijnlijk de kosten
reduceert. Bevindingen die vooralsnog nog niet overal gerepliceerd zijn, zeker niet wat
betreft de Nederlandse situatie. Desondanks, verwijzend naar een systematische review van enkele Nederlandse auteurs (Oeseburg, et. al., 2009), zijn er sterke aanwijzingen dat ook in Nederland case management kosteneffectief zal zijn. Maar definitief
uitsluitsel is er niet, ook hangend lopend (buitenlands) onderzoek (zie bijv. Kristensson, et. al. 2010) waarbij men nog geen effect kon aantonen, maar aangeeft de onderzoekspopulatie langer te gaan volgen en zo na te gaan of de beoogde en veronderstelde effecten alsnog vastgesteld kunnen worden.
De idee van vroegtijdige herkenning van kwetsbaarheid wordt door veel auteurs aanbevolen. Ook in de SCP publicatie wordt gesteld dat door vroegtijdige signalering en
interventie opname en overlijden kunnen worden voorkomen. De constatering dat veel
senioren pas nadat zij professionele zorg ingeroepen hebben (en daar dus voor geïndiceerd zijn, en dus al kwetsbaar zijn) aanpassingen aan hun woning laten verrichten 6
onderstreept dat men nogal eens (te) laat in het proces op weg naar kwetsbaarheid de
woon- en leefsituatie aanpast aan nieuw ontstane behoeften.
De idee van het bevorderen van sociale netwerken, en daarin ondervonden ondersteuning, vindt steun in de literatuur; zowel om sociale kwetsbaarheid te voorkomen maar
ook om verschillende vormen van ondersteuning te verkrijgen, ook als men al (lichamelijk en/of psychisch) kwetsbaar is geworden. Bovendien kunnen senioren via hun
sociale netwerk beter geïnformeerd zijn over wat mogelijk is aan (formele en informele) zorg en ondersteuning, maar ook om meer verantwoord keuzen te kunnen maken.
Deze keuzen zijn gericht op het heden (leefstijl/leefwijze) alsook op de toekomst, bijvoorbeeld ten aanzien van de plek (woning, woonomgeving) waar je het best oud kunt
worden. Tot slot komt uit de literatuur naar voren dat het wonen in een veilige woon4
Want hoewel in omvang en naar zorgconsumptie is de dementerende categorie wel de belangrijkste is de categorie psychisch kwetsbare senioren aanzienlijk breder (zie ook Janssen, 2007).
5
Overigens trachten we binnen het lectoraat Langdurige Zorg een verklaring hiervoor te vinden,
en denken we deze op het spoor te zijn, in analogie met de bevinding van Janssen, (maar ook
met Koekkoek) namelijk dat de interventies niet of maar gedeeltelijk worden uitgevoerd omdat er
juist veel in de relatie wordt gestoken. Verder is veel onderzoek (in het kader van het programma
Nationaal Programma Ouderenzorg) in een afrondende fase; de resultaten komen 2012 beschikbaar.
6
Hier wreekt zich het denken in schotten (WMO-AWBZ). Het naar voren halen van de woningaanpassing leidt wellicht tot minder AWBZ maar tot meer (eerdere) kosten in de WMO; zolang we
het niet eens worden in termen van een mBC blijft deze discussie stokken, en is een gemeente
niet gemakkelijk bereid deze (eerdere/hogere) WMO investeringen te doen.
15
omgeving binnen een vertrouwde sociale structuur en netwerk een goed toeven bevordert, waardoor een dreigende (psychische en sociale) kwetsbaarheid meer op afstand gehouden zou kunnen worden. Voor deze bewering is overigens geen hard bewijs voorhanden, er is wel een samenhang gevonden voor de beoogde richting wat betreft causaliteit. Senioren blijken liever in een eigen (beschermde) woonomgeving te
verblijven dan in een institutionele omgeving (zie bijv. Kelley-Gillespie, et. al., 2007).
En dat bevordert op zich weer de kwaliteit van leven, tenminste indien benodigde condities op het gebied van welzijn, veiligheid, zorg en andere ondersteunende diensten)
ingevuld zijn. We mogen op basis van het literatuuroverzicht het nodige verwachten
van interventies die ervoor zorgen dat senioren de mogelijkheid krijgen een optimale
fit met hun sociale en fysieke omgeving te houden dan wel te krijgen. En daarin volop
de mogelijkheden krijgen om zelfmanagement overeind te houden en zo grip op hun
leven te houden.
7.
Aanzet tot mogelijke interventies
Globaal onderscheiden we twee typen interventies. De eerste soort grijpt aan op leefstijl en heeft als effect dat het aantal gezonde jaren toeneemt. Daarmee verschuift –
door het uitstellen van het moment dat (lichamelijke of psychische en hoewel minder
van belang sociale) kwetsbaarheid optreedt – het moment dat opname dreigt. Een
ander effect van dit type interventie is dat men langer leeft. We gaan ervan uit dat de
winst aan gezonde levensjaren tweemaal zo groot is als de winst in jaren overall. Concreet: als ‘meer bewegen’ bijvoorbeeld te beginnen op 65 jarige leeftijd leidt tot het
opschuiven van het ontstaan van kwetsbaarheid met 4 maanden, dan schuift het moment van overlijden met 2 maanden op; dit alles uiteraard hypothetisch en alleen om
hier ons tentatief rekenmodel te voeden.
De tweede soort interventie grijpt niet zozeer op het ontstaan van kwetsbaarheid aan,
maar op hoe beter met een eenmaal optredende kwetsbaarheid om te gaan, bijvoorbeeld door de inzet van ondersteunende domotica (bijvoorbeeld tele-zorg) en casemanagement. Daarmee verschuift niet zozeer het moment van overlijden, wel het moment van opname. We veronderstellen dat de helft van die ‘uitstelperiode’ extra inzet
van zorg thuis vergt. Op het moment dat de opname uiteindelijk plaatsvindt zal de benodigde zorg bij de opname (een stap extra op de ZZP ladder) intensiever van aard
zijn.
Bovenstaande insteek geeft de mogelijkheid om voor verschillende interventies rekenkundige modellen c.q. te toetsen hypothesen op te stellen. Deze rekenkundige modellen kunnen tevens gebruik worden in het opstellen van een maatschappelijke business
case per interventie.
We hebben enkele vingeroefeningen gedaan, niet ter bewijsvoering maar om te schetsen hoe de winst-/verliesrekening van verschillende interventies zou kunnen uitpakken. Deze vingeroefening dient nadrukkelijk empirisch getoetst te worden!
In deze vingeroefening zijn we van de volgende – vanuit de literatuur intuïtief beredeneerde – aannamen uitgegaan. Daarbij zijn we uitgegaan van een uitstellend effect
wat betreft de opname; een uiteindelijk eventueel even lang verblijf, omdat de overlijdensdatum later komt te liggen, hebben we in onderstaand model niet verdisconteerd.
Ook de kosten verbonden aan pensioen- en AOW-uitkeringen zijn in ons model niet
meegenomen. Telkens is aangegeven hoeveel de bedoelde interventie aan winst aan
‘verblijftijd’ in de thuissituatie oplevert; aangenomen is dus dat bij het succesvol volgen van een stop roken programma op 65 jarige leeftijd dit 0,4 jaar (3 maanden ‘uitstel’) oplevert; als kosten hebben we 100 Euro (eenmalige cursuskosten) opgevoerd,
als succesratio hebben we 0,1 (10%) genomen, dus aannemende dat 10% van de
deelnemers daadwerkelijk stopt. Onder bewegen verstaan wij het (levenslang, tot 80
16
jaar, vanaf het opgenomen startmoment) volgen van een bewegingsprogramma; als
succesratio 0,8, kosten van het programma met 240 Euro per jaar (gesommeerd over
de jaren heen). Onder domotica verstaan we een breed pakket, internet gedragen,
waarin beeld-beeld & spreek-luisterverbindingen mogelijk zijn, ook de inzet van het
(zorg)loket op afstand, maar ook sociale digitale functies etc. De kosten: eenmalig
1600 Euro bij start, vervolgens 600 Euro per jaar, met als succesratio hier van 0.9.
In de eerste berekening is geen extra inzet van zorg etc. in thuissituatie opgenomen;
de bespaarde kosten betreft minder aanspraak op intramurale zorg, hier gemiddeld op
30.000 Euro (een jaar intramurale VV opname) gezet. In de tweede berekening is wel
extra inzet voor zorg thuis opgenomen, voor de helft over de periode van uitstel, voor
een bedrag van 57 Euro per dag (deels zorgverzekering, deels WMO). In deze berekening zijn we uitgegaan van een bedrag van 43.000 Euro voor een jaar intramurale
zorg.
Netto baten
Stop roken
Bewegen
Domotica
Zonder extra th.
Stop roken
Bewegen
Domotica
Extra thuiszorg
Stop roken
Bewegen
Domotica
65 jaar
70 jaar
75 jaar
80 jaar
Gewonnen jaar
0,4
0,4
0,4
0,3
0,3
0,3
0,2
0,2
0,2
0,1
0,1
0,1
800
4800
500
500
3600
800
200
2160
1100
-1889
4791
881
-1276
3600
1054
-663
2157
1227
Totale kosten in
1100
6000
200
-2501
5989
709
Euro’s
Het stop roken programma is kosteneffectief minder interessant omdat het succesratio
laag is. Het bewegingsprogramma komt qua kosten jaarlijks terug, maar is toch relatief goedkoop en komt kosteneffectief in beide berekeningen over alle leeftijden heen
als beste naar voren.
Ten slotte. Veel is empirisch bekend maar de feitelijke sterkte voor de onderscheiden
relaties c.q. de (relatieve) kracht per interventie is voor de Nederlandse situatie niet
bekend. Veel factoren zijn op onderdelen onderzocht en veel factoren worden door de
meeste auteurs en ook beleidsmakers omarmd. Echter, de feitelijke empirische onderbouwing op basis van (quasi experimenteel) interventieonderzoek is maar beperkt
voorhanden (zie bijv. Eklund, 2009, met 9 studies die aan de criteria voldoen, met
overall positieve aanwijzingen dat gecoördineerde en geïntegreerde interventies het
zorggebruik terugdringen; geen definitief bewijs). Veel van het door ons bekeken onderzoek eindigt met de aanbeveling longitudinaal onderzoek uit te voeren, op individueel niveau, door senioren (of in de interventie- of in de controlegroep) te volgen, om
zo het zorggebruik vast te leggen, in combinatie met momenten in het leven van senioren; welke gebeurtenissen zijn van belang en in het bijzonder ‘welke interventies
hebben het beoogde effect, in welke mate?’ Ook worden de nodige methodologische
aanbevelingen gedaan, in termen van onderzoeksdesign en psychometrische aanwijzingen bijv. hoe outcome te meten.
17
8.
Typen interventies
De volgende interventies zouden – op basis van onze literatuurstudie – het overwegen
waard zijn. Interventies op de volgende aspecten:
i. Leefstijl;
j. Vroegtijdige signalering (het onderkennen van unmet needs);
k. De fysieke omgeving;
l. De sociale omgeving;
m. Netwerk- / mantelzorgondersteuning;
n. Casemanagement/coördinatie in thuissituatie;
o. Herstel bij (tijdelijke) kwetsbaarheid; en
p. Diverse vormen van tele-zorg, zorg op afstand e.d. (w.o. domotica).
Uit de literatuur komt naar voren dat het stimuleren dat senioren blijven bewegen, op
hun eigen niveau, aan te bevelen is. Juist omdat dergelijke (leefstijl) interventies relatief gemakkelijk te organiseren zijn, een fors effect kunnen hebben en mogelijk het
opvolggedrag redelijk hoog is, zou voor een dergelijke interventie gekozen kunnen
worden. Bovendien liggen er enerzijds mogelijkheden om tegelijkertijd de sociale
structuur te verstevigen, bijvoorbeeld bij een collectieve gemeenschapsaanpak. Anderzijds zou een aanbod via domotica gebonden technologie georganiseerd kunnen worden waardoor opvolggedrag bij al kwetsbare, weinig mobiele senioren ook in de eigen
woning positief kan zijn. Uiteraard is op dit idee nader te variëren bijvoorbeeld in relatie tot andere aspecten van de leefstijl (gezond, lekker eten en het tegengaan van roken als voor de hand liggende mogelijkheden).
Met voegtijdige signalering is in diverse gemeenten al jaren ervaring opgedaan. De
gemeente Aalten is hiervan een vroeg voorbeeld, waarbij door regelmatig thuisbezoek
tijdig ingespeeld kan worden op veranderende omstandigheden. Daarbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het tijdig verhuizen – als het nog kan – naar een meer passende woonsituatie (toegankelijkheid, veilige omgeving, een meer passende sociale
omgeving, wellicht met meer mogelijkheden rondom domotica, etc.). Ook is denkbaar
(HAN) studenten in te zetten om door middel van regelmatige huisbezoeken te screenen op kwetsbaarheid. Hierbij is het belangrijk aan te sluiten op in de regio al gangbare screeningspraktijken.
Het bieden van een fysiek veilige omgeving (toegankelijkheid, valpreventie e.d.) passend bij de vragen en behoeften van (dreigend kwetsbare) senioren lijkt van belang.
Enerzijds vanwege de preventieve effecten op (lichamelijke) kwetsbaarheid, anderzijds
vanwege het te verwachten effect op het algehele psychische en sociale welzijn. Ook
zou een dergelijke omgeving een zekere compensatie kunnen bieden tegen het verder
optredend ‘verval’. In het directe verlengde ligt de mogelijkheid te interveniëren op de
sociale omgeving. Het bieden van een sociaal veilige buurt is voor kwetsbaar wordende
senioren van groot belang. Het effect van het sociale netwerk is langs verschillende
dimensies helder; een daarvan lijkt te liggen op het punt van de informatieuitwisseling. Alles bij elkaar zijn er direct (op psychische en sociale kwetsbaarheid) en
indirect (op lichamelijke kwetsbaarheid) effecten te verwachten bij een dergelijk type
interventies. Vanuit deze interventie is het een volgende stap om te bouwen aan een
structuur voor netwerk- /mantelzorgondersteuning; overwogen moet worden voor de
meest kwetsbare senioren vormen van case management in te zetten; wellicht kan op
diverse ‘sites’ de weer opnieuw geïntroduceerde wijkverpleegkundige deze rol specifiek
invulling geven.
Wat betreft herstel bij tijdelijke kwetsbaarheid hebben we eerder een concreet voorbeeld gegeven hoe om te gaan met ontslag na een (acute) ziekenhuisopname; een
dergelijke interventie in een regio zal opgepakt moeten worden in samenwerking met
het betreffende ziekenhuis en van daaruit operationeel vorm moeten krijgen.
18
Tot slot zien we in veel regio’s experimenten rondom domotica in de thuissituatie
waarmee tele-zorg mogelijk wordt, het medicijngebruik geoptimaliseerd wordt, senioren zich veiliger voelen door beeldschermcontact met zorgverleners, etc. Het ligt voor
de hand dit type interventies nauwgezet te volgen en op hun effect te evalueren om op
die wijze uitspraken te kunnen doen over de kosteneffectiviteit hiervan.
9.
Een (quasi) experimenteel onderzoek
Het literatuuronderzoek wordt (mede) gebruikt als opmaat tot een (quasi) experimenteel onderzoek, waarbij de verschillende vormen van interventies in hun effect bestudeerd worden. Een (quasi) experimenteel design wordt gevolgd: het betreft een longitudinaal prospectief onderzoek waarbij er interventiegroep(en) en controlegroep(en)
onderscheiden worden.
Het gaat telkens om thuiswonende (deels al bij de eerste meting kwetsbare) senioren,
gerandomiseerd op niet te manipuleren variabelen (leeftijd, pathologie en SES in het
bijzonder).
Uiteraard zullen we vervolgens de interventie(s) moeten ‘bedenken’, maar gezien het
belang van de context en gezien de veelal voorziene investeringen in de fysieke en sociale omgeving liggen diverse typen (al dan niet, per ‘site’ gecombineerde) interventies
voor de hand. De controlegroep is woonachtig in een niet veranderde omgeving; de
interventiegroep woont in een omgeving waarin bewust gestuurd wordt op het bevorderen van de sociale/fysieke veiligheid, het scheppen van een digitaal netwerk “met
zorg op afstand in het geval dat”, het ondersteunen van kwetsbare senioren en hun
mantelzorg door middel van verschillende vormen van nieuwe technologie. Vervolgens
gaan we beide groepen volgen in de tijd.
Uiteraard vergt een dergelijk onderzoek een lange adem en zijn er aanzienlijke kosten
aan verbonden. Maar de interesse naar de bevindingen zal groot zijn. Een dergelijk
onderzoek zouden we kunnen opzetten in een combinatie met meerdere (maatschappelijke) aanbiedende partijen (zorginstellingen, maar ook bijv. corporaties) en financierende partijen (zorgverzekeraars, gemeenten), liefst in verschillende delen van het
land. Het onderzoek wordt door een consortium van bijv. de HAN en Radboud Universiteit (i.c. IQ Health Care en Eerste Lijns Geneeskunde) uitgevoerd. Voor de financiering van een dergelijk onderzoek zouden we additionele middelen moeten organiseren.
Het idee voor een dergelijk onderzoek is ook al besproken binnen het (landelijk) platform Kleinschalig Wonen met Domotica; ook binnen dit gezelschap (ca. 10 zorginstellingen, enkele woningcorporaties, Vilans, Syntens en VWS) bestaat belangstelling aan
een dergelijk onderzoek op een nader af te spreken wijze te participeren.
19
10.
Geraadpleegde literatuur
1) Bayliss, E.A. Ellis, J.L., Steiner, J.F., Barriers to Self-Management and Quality-ofLife Outcomes in Seniors With Multimorbidities. Ann Fam Med. 2007,5:395-402.
2) Béland F., Bergman H., Lebel P., Dallaire L., Fletcher J., Contrandriopoulos A.P.,
Tousignant P., Integrated services for frail elders (SIPA) : a trial of a model for
Canada. Can J Aging. 2006, 25(1):5-42
3) Boekholdt, M., Coolen, J., Bewegingen in de zorg voor kwetsbare ouderen. Overzicht van experimenten in het Nationaal Programma Ouderenzorg. Den Haag,
ZonMW, 2010.
4) Bonsdorff, von M.B., Seitsamo, J., Ilmarinen, J., Nygard, CH., Bonsdorff von M,
Rantanen, T., Work ability in midlife as a predictor of mortality and disability in
later life: a 28-year prospective follow-up study. CMAJ March 8, 2011 vol. 183 no.
4 First published January 31, 2011, doi: 10.1503/cmaj.100713
5) Bryant, L.L., Beck, A. Fairclough, D.L., Factors That Contribute to Positive Perceived Health in an Older Population. J Aging Health. 2000, 12(2): 169-192
6) Burns RA, Anstey KJ, Windsor TD. Subjective well-being mediates the effects of
resilience and mastery on depression and anxiety in a large community sample of
young and middle-aged adults. Aust N Z J Psychiatry. 2011 Mar;45(3):240-8.
7) Campen, van C. (red.), Kwetsbare ouderen. Sociaal Cultureel Planbureau, Den
Haag, februari 2011.
8) Casado, B.L., Vulpen, van K.S., Davis, S.L., Unmet Needs for Home and Community-Based Services Among Frail Older Americans and Their Caregivers. J Aging
Health. 2011, 23(3): 529-553.
9) Chen Ya-Mei, Adams Thompson E., Understanding Factors That Influence Success
of Home- and Community-Based Services in Keeping Older Adults in Community
Settings. J Aging Health. April 2010, 22(3): 267-291.
10) Daniels, R., Rossum, E. van, Witte, L. de, Kempen, G., Heuvel, W. van den, Interventions to prevent disability in frail community-dwelling elderly. A systemic review. BMC Health Services Research, 2010, 8: p. 278.
11) Eklund, K., Wilhelson, K., Outcomes of coordinated and integrated interventions
targeting frail elderly people: a systemic review of randomized controlled trials.
Health and Social Care in the Community. 2009, 17(5): 447-458.
12) Eysma, I.D., Casemanagement Dementie in de Zorgketen Dementie Eindhoven
e.o., presentatie op 28 november 2011
13) Gehlbach, B.K., Salamanca, V.R., Levitt, J.E., Sachs, G.A., Sweeney, M.K.
Pohlman, A.S., Charbeneau, J. Krishnan, J.A. Hall, J.B., Patient-Related Factors
Associated With Hospital Discharge to a Care Facility After Critical Illness Am J Crit
Care 2011; 20:378-386
20
14) Gilleard, C., Hyde, M, Higgs, P. The impact of Age, Place, Aging in Place, and Attachment to Place on the Well-Being of the Over 50s in England. Research on Aging 2010, 29(6): 590-605.
15) Gitlin, L.N., Corconan, M., Winter, L., Boyce, A., Marcus, S., A randomized controlled trial of a home environmental intervention: Effect on efficacy and upset in
caregivers and on daily function of persons with dementia. The Gerontologist 2001,
4(1): 4-22.
16) Goodwin, J., Howrey, B., Zhang, D, Kuo, Y., Risk of Continued Institutionalization
After Hospitalization in Older Adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011 december; 66A(12): 1321-1327.
17) Gravelle H, Dusheiko M, Sheaff R, Sargent P, Boaden R, Pickard S, Parker S, Roland M. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled
before and after analysis of quantitative outcome data. BMJ. 2007 Jan 6; 334
(7583):31.
18) Kelley-Gillespie N., Farley O., The effect of housing on perceptions of quality of life
of older adults participating in a Medicaid long-term care demonstration project. J
Gerontol Soc Work. 2007, 49(3):205-28
19) Kingston, P., Bernard, M., Biggs, S., Nettleton, H., Assessing the health impact of
age-specific housing. Health and Social Care in the Community.2001, 9(4): 228234.
20) Kristensson J. Ekwall A.K., Jakobsson U., Midlöv P., Hallberg I.R., Case managers
for frail older people: a randomised controlled pilot study. Scand J Caring Sci. 2010
Dec;24(4): 755-63.
21) Kullberg, J. (2004). Verhuisgedrag. In : M.M.Y. de Klerk (red.), Zorg en wonen
voor kwetsbare ouderen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau (SCPpublicatie 2004/4).
22) Kullberg, J. (2005). Ouderen van nu en van de toekomst; hun financiele spankracht, zorgbehoefte en woonwensen. Den Haag, Sociaal Cultureel Planbureau
(SCP-werkdocument 113).
23) Janssen (2007). Effectiveness of case management among older adults with dementia symptoms and their informal caregivers. Proefschrift. Amsterdam: Vrije
Universiteit Amsterdam
24) Luppa, M., Luck, T., Weyerer, S., König, HH., Brähler, E., Riedel-Heller, S.G., Prediction of institutionalization in the elderly. A systematic review. Age Ageing. 2010,
39 (1): 31-38.
25) Martikainen, P., Why older people living with a spouse are less likely to be institutionalized: The role of socioeconomic factors and health characteristics. Scand J
Public Health. 2008, 36(1): 35-43.
26) McCann, M., Donnelly, M., O'Reilly, D., Living arrangements, relationship to people
in the household and admission to care homes for older people. Age Ageing. 2011,
40(3): 358-363.
27) Meer, E.H. van der, De Wijkzuster terug in West-Brabant: worden we er beter van?
Een onderzoek naar de maatschappelijke kosten en baten Kruisvereniging WestBrabant, september 2011.
21
28) Miller, E.A., Weissert, W.G., Predicting Elderly People’s Risk for Nursing Home
Placement, Hospitalization, Functional Impairment, and Mortality: A Synthesis.
Med Care Res Rev. 2000, 57(3): 259-29
29) Miller N.A., Relations among home- and community-based services investment and
nursing home rates of use for working-age and older adults: a state-level analysis.
Am J Public Health. 2011, 101(9): 1735-41. Epub 2011 Jul 21.
30) Moustgaard, H., Martikainen, P., Nonmarital Cohabitation Among Older Finnish
Men and Women: Socioeconomic Characteristics and Forms of Union Dissolution. J
Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 2009, 64B (4): 507-516.
31) Muramatsu N., Yin H., Campbell R.T., Hoyem R.L., Jacob M.A., Ross C.O., Risk of
nursing home admission among older americans: does states' spending on homeand community-based services matter? J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2007,
May;62(3): S169-178.
32) Nihtilä E., Martikainen, P., Why older people living with a spouse are less likely to
be institutionalized: The role of socioeconomic factors and health characteristics
Scand J Public Health. 2008, 36(1): 35-43
33) Oeseburg B., Wynia K., Middel B., Reijneveld S., Effects of case management for
frail older people or those with a chronic illness: a systemic review. Nurs Res.
2009, May-Jun;58(3): 201-10.
34) Onder G., Liperoti., Soldato M., Carpenter I., Steel K., Bernabei R., Landi F., Case
management and risk of nusing home admission for older adults in home care: the
results of the AgeD in Home Care Study. J Am Geriatr Soc. 2007, 55(3): 439-44.
35) Ouslander, J.G., Berenson, R.A., Reducing unnecessary hospitalizations of nursing
home residents. N Engl J Med. 2011, Sep 29; 365(13): 1165-7.
36) Peeters J.M., Francke A.L., Pot A.M., Organisatie en invulling van casemanagement
dementie in Nederland, Nivel, Trimbos-instituut, 2011.
37) Puts, M., Deeg, D., The effect of frailty on residential/nursing home admission in
the Netherlands independent of chronic diseases and functional limitations.
Eur/Aging. 2005, 2: 264-274.
38) Severink, N. Gelukkig en gezond oud worden: welbevinden, hulpbronnen en zelfmanagementvaardigheden. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. 2009, 40(6):
244-252.
39) Shanon, G.R., Wilber, K.H., Allen, D., Reductions in costly healthcare service utilization: Findings from the care advocate program. Journal of the American Geriatric
Society. 2006, 54: 1102-1107.
40) Shapiro, A., Taylor, M. Effects of a community-based early intervention program
on the subjective well-being, institutionalization, and mortality of low-income elders. The Gerontologist. 2002, 42: 334-341.
22
41) Shapiro, A., Loh, C-P., Glenn, M., Medicaid Cost-Savings for Home- and Community Based Service Programms for Older Persons in Florida. Journal of Applied
Geontology, 2011, 30(1): 3-21.
42) Sergeant, J.F., Ekerdt, D.J., Chapin, R.K., Older Adults’ Expectations to Move: Do
They Predict Actual Community-Based or Nursing Facility Moves Within 2 Years? J
Aging Health October 2010, 22(7): 1029-1053.
43) Stichting Geriant, DVD Dementie, liever thuis, over hulp thuis aan mensen met
dementie, 2011.
44) Tang, F., Lee, Y., Social Support Networks and Expectations for Aging in Place and
Moving. Research on Aging July, 2011, 3(4): 444-464.
45) Thomése, F., Broese van Groenou, M., Adaptive strategies after health decline in
later life: increasing the person-environment fit by adjusting the social and physical environment. European Journal of Aging, 2006, 3(4): 697-713.
46) Weissert, W.G., Hirth, R.A., Chernew, M.E., Diwan, S., Kim, J. Case management:
Effects of improved risk and value information. The Gerontologist, 2003, 43: 797805.
47) Gezondheidsraad: Adviesrapport van de Gezondheidsraad.
Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid
48) Adviezen van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg.
Beleid gericht op gedrag en gezondheid in plaats van zorg en ziekte
23