1693 Samenvatting Zorg voor ouderen is per definitie moreel

Tijdschr. voor Geneeskunde, 62, nr. 23, 2006
MOREEL BERAAD EN GOEDE ZORG VOOR OUDEREN VERONDERSTELLEN EN
VERSTERKEN ELKAAR 1
B. MOLEWIJK 2, 3, 4, G. WIDDERSHOVEN 2
Inleiding
Samenvatting
De zorg voor ouderen is per definitie moreel
geladen: tijdens praktische dagdagelijkse handelingen en beslissingen geven we – impliciet en
expliciet – vorm aan wat we onder goede zorg
verstaan. Daarbij spelen morele overwegingen
continu een rol. De ethiek, dat wil zeggen het
reflecteren op onze moraal, kan ons helpen om
gezamenlijk de zorg voor ouderen bewuster,
meer onderbouwd, én beter te maken. Helaas
wordt „de” ethiek vaak geïdentificeerd met grote
ethische onderwerpen als euthanasie en abortus, én met ethische theorieën uit boeken van
universitaire centra. Ethiek wordt ook vaak
geassocieerd met abstracte regels, richtlijnen en
protocollen die zijn opgesteld door wijze heren
en dames uit commissies voor ethiek. Het beeld
dat deze ethiek oproept is die van een ethiek die
normen en regels stelt waaraan de zorgpraktijk
moet voldoen. Wanneer practici zich vervolgens
niet kunnen vinden in deze normen, zich niet
aan deze regels houden, is er volgens deze ethiek
iets mis met de praktijk. Een veelgehoorde redeneertrant is dat dit komt door gebrek aan kennis over de regels, of doordat men in de praktijk
1
2
3
4
Studiedag „Cirkels van zorg: ethiek in zorg voor ouderen”, georganiseerd door het Centrum voor Biomedische
Ethiek en Recht, K.U.Leuven, en het Caritas-Verbond der
Verzorgingsinstellingen (VVI), Brussel.
Moreel Beraad Groep, Sectie Gezondheidsethiek & Wijsbegeerte, Faculteit Gezondheidswetenschappen, Universiteit Maastricht (Nederland).
Psychiatrische Zorginstelling GGNet, Warnsveld (Nederland).
Correspondentieadres: dr. B. Molewijk, Sectie Gezondheidsethiek & Wijsbegeerte (Uns 40), Capaciteitsgroep Zorgwetenschappen, Faculteit der Gezondheidswetenschappen,
Universiteit Maastricht, PB 616, 6200 MD Maastricht
(Nederland); e-mail: [email protected]
Zorg voor ouderen is per definitie moreel
geladen: alle betrokkenen in de ouderenzorg
zijn impliciet of expliciet bezig vorm te geven
aan dat wat zij onder goede (organisatie van)
zorg verstaan. Die bepaling van wat goede
zorg is, staat echter niet vast: zij is tijds- en
contextafhankelijk. Goede zorg is dialogisch:
ze wordt door en in de dialoog met elkaar
vorm gegeven. Ethiek, opgevat als reflectie
op moraal, speelt daarbij een belangrijke rol.
Helaas wordt ethiek vaak geassocieerd met
abstracte theorieën of formele commissies
die protocollen voorschrijven.
Tegenover deze opvatting van ethiek
staat „moreel beraad”: het methodisch spreken over goede zorg aan de hand van concrete casus uit de praktijk. Moreel beraad is
gebaseerd op een dialogische praktijkethiek
waarin de direct betrokkenen zélf de morele
experts zijn. Moreel beraad kan op diverse
manieren bijdragen aan het denken over en
het vormgeven aan goede zorg door goede
professionals binnen een goede organisatie.
In deze bijdrage wordt omschreven wat
moreel beraad en een Moreel Beraad Project is. Voorts wordt kort stilgestaan bij de
onderliggende ethiekvisie, het bestaansrecht
en de doelen van moreel beraad. In dit artikel wordt bepleit dat moreel beraad en goede
zorg voor ouderen elkaar veronderstellen én
versterken.
te veel handelt vanuit gewoonte of vanuit gevoel.
Praktijkverbetering in de ouderenzorg vanuit
een dergelijke opvatting van ethiek betekent dat
experts de regels moeten komen uitleggen c.q.
1693
ethische kennis moeten overdragen. De practici
krijgen dan les in ethiek. Deze opvatting van
ethiek gaat ervan uit dat datgene wat goed is
niet in de praktijk wordt bepaald, maar afhankelijk is van theoretische inzichten en rationele
argumentatie.
Tegenover deze theoretische en hiërarchische
opvatting van ethiek staat een andere ethiekbenadering, die de praktijk ziet als bron van moraal
en ethisch inzicht. Deze andere benadering van
de ethiek is de laatste jaren sterk in opkomst en
speelt o.a. een rol in de manier waarop ethici in
de praktijk wetenschappelijk onderzoek doen.
Voor twee voorbeelden van deze „empirische
ethiek”, zie Pols en Molewijk (1, 2). Maar ook
voor de directe klinische praktijk van de zorg voor
ouderen speelt deze andere ethiekopvatting een
grote rol. Dat practici betrokken zijn en emoties
vertonen is voor deze ethiek geen belemmering
voor moreel handelen, maar juist een voorwaarde
ervoor. Om de praktijk te verbeteren, moet men
aansluiten bij die ervaring en betrokkenen motiveren deze te exploreren en verder te ontwikkelen.
Deze ethiek wordt ook wel dialogische praktijkethiek genoemd, en vindt haar theoretische basis
in de pragmatische hermeneutiek (3, 4).
Eén van de manieren om kennis te nemen
van ervaringen van betrokkenen in de praktijk
en tegelijkertijd die praktijk te verbeteren is
moreel beraad. In moreel beraad spreken hulpverleners over wat zij onder goede zorg verstaan
en over de problemen die zij tegenkomen bij het
realiseren daarvan. Moreel beraad richt zich op
het exploreren van verschillende visies op goede
zorg en op het leren van ervaringen van anderen. Om pragmatische en theoretische redenen
is moreel beraad gericht op de moraal van de
praktijk en is de moraal van de praktijk ook
altijd haar vertrekpunt.
In deze bijdrage wordt beschreven wat een
moreel beraad en moreel-beraadprojecten
inhouden. Verder wordt kort uitgelegd vanuit
welke theoretische ethiek opvatting moreel
beraad wordt vormgegeven, waarom moreel
beraad bestaansrecht heeft, en met welke doelen
het kan worden ingezet.
beraad en bepaalt mede hoe we dat zien en willen vormgeven. De dialogische praktijkethiek
gaat uit van een aristotelische opvatting van
morele oordelen (3, 4). Ethiek wordt hier gezien
als een vorm van praktische rationaliteit en is
altijd gesitueerd. Ze veronderstelt praktische
ervaring, die zich concretiseert in deugdzaamheid. Zonder morele betrokkenheid is een praktisch oordeel niet mogelijk. Een moreel oordeel
is niet universeel, het is gebaseerd op het perspectief dat door degene die het oordeel velt
ingenomen wordt. Deze heeft een specifieke kennis en ervaring, en komt vandaar tot een contextueel en gesitueerd oordeel. Betrokkenheid
en perspectiviteit zijn geen hinderpalen voor de
ethiek, maar wezenlijke elementen ervan.
Een aristotelische ethiek wordt gekenmerkt
door het besef van de betrekkelijkheid van het
eigen oordeel. Dit impliceert de noodzaak van
openheid voor perspectieven van anderen. Deze
openheid is geen onvoorwaardelijke acceptatie.
Men kan slechts openstaan voor de visie van
anderen wanneer men het eigen gezichtspunt
niet zonder meer opgeeft (5). Het gaat om het
kritisch onderzoeken van de geldigheid van het
gezichtspunt van de ander. Centraal staat de
interactie tussen het eigen perspectief en dat van
de ander, door Gadamer uitgewerkt in het
model van horizonversmelting. Het gaat om een
gezamenlijk leerproces, waarin de deelnemers
veranderen. Dat leerproces blijft gekenmerkt
door contextualiteit en gesitueerdheid. Het is
gebonden aan de concrete omstandigheden
waarin men verkeert.
Een dialogische ethiek richt zich op het in het
spel brengen van perspectieven van alle betrokkenen in de praktijk. Het grondmodel is het luisteren naar de ervaring van de ander. Dat is niet eenvoudig te realiseren wanneer beslissingen genomen
moeten worden onder tijdsdruk. Het creëren van
tijd en ruimte voor beraad is een cruciale voorwaarde voor verantwoorde ethische besluitvorming. Dialogische ethiek veronderstelt tevens dat
er aandacht is voor de stem van allen, ook van de
zwakkere partijen. Ook dat is in praktische, institutionele contexten niet eenvoudig te realiseren.
Moreel beraad is gebaseerd op een dialogische
praktijkethiek
Moreel beraad en moreel-beraadprojecten
De dialogische praktijkethiek is een belangrijke theoretische voedingsbodem voor moreel
1694
Moreel beraad is een term voor het op verschillende manieren expliciet aandacht besteden
aan morele normen en waarden in de dagelijkse
praktijk. Morele normen en waarden hebben
betrekking op wat we goed en slecht vinden. Het
gaat daarbij niet om de vraag of we de dingen
in technische zin goed doen, maar om de vraag
welke handelingen en eigenschappen bijdragen
aan „het goede leven”. Zo kan bijvoorbeeld een
euthanasieprocedure technisch goed door een
hulpverlener worden uitgevoerd, wanneer deze
de bestaande professionele en juridische protocollen en regelgeving goed volgt. Een euthanasiehandeling technisch en protocollair goed doen
wil echter nog niet zeggen dat het moreel goed
was om die handeling te doen. De vraag of een
handeling moreel goed is, dient telkens weer in
de specifieke situatie met de betrokkenen onderzocht te worden.
Moreel beraad is een gestructureerd gesprek
dat als dialoog of onderzoek gekenschetst kan
worden en waarbinnen een echte casus uit de
praktijk in een groep hulpverleners wordt besproken (6). De gespreksleider, meestal een ethicus of
filosoof, begeleidt de dialoog. De gespreksleider
geeft doorgaans geen inhoudelijke oordelen of
adviezen over de casus. De casus is gebaseerd op
concrete ervaringen van hulpverleners waarin zij
zichzelf oprecht afvragen wat in die specifieke
situatie goede zorg is. Goede zorg wordt hierbij
breed opgevat en is niet alleen patiëntgebonden:
iedere medewerker van een zorginstelling houdt
zich direct of indirect bezig met goede zorg. Alle
deelnemers binnen een moreel beraad zijn gelijk:
er is geen sprake van een morele hiërarchie.
Een goede morele uitgangsvraag is bij een
moreel beraad van cruciaal belang. Afhankelijk
van doelstelling, omstandigheden, expertisegroep
en gespreksleider, en ethiekopvatting, kunnen
verschillende gespreksmethoden worden ingezet
(7). Ruwweg zijn de gespreksmethoden onder te
verdelen in oplossingsgerichte methoden en houdingsgerichte gespreksmethoden (7). Binnen
oplossingsgerichte methoden (bv. de dilemmamethode) wordt op zoek gegaan naar de waarden en de normen van de diverse betrokkenen
(8). Bij een dilemma ervaart een hulpverlener
vaak een verlammend conflict tussen twee waarden en/of twee normen. Daarbij mist de hulpverlener meestal een goed en kritisch zicht op de
vooronderstellingen van het dilemma en op de
verschillende waarden en normen waaruit het
dilemma bestaat. Ook bij de Utrechtse en Nijmeegse stappenplannen wordt gestructureerd een
casus besproken (9, 10). Binnen oplossingsgerichte gespreksmethoden staat de casus centraal
en wordt een concreet antwoord op praktische
vragen gezocht. Binnen houdingsgerichte methoden, zoals de socratische en de hermeneutische
methode, is de casus meer een middel om te
reflecteren op het denken van de deelnemers.
Men kan dan leren wat de vooronderstellingen
van de morele vraag en het eigen denken zijn,
op welke manier de concepten in de vraag het
denken en handelen beïnvloeden, en welke vragen eigenlijk achter de oorspronkelijke morele
vraag liggen (11, 12). In de bijlagen worden u
achtereenvolgens een eigen bewerking van een
oplossingsgerichte methode („de dilemmamethode”) en een houdingsgerichte methode
(„een socratische dialoog”) aangeboden.
Een moreel-beraadproject is een meerjarig
project binnen een zorginstelling waarbinnen het
houden van moreel beraden een centraal onderdeel is van het gefaseerde implementatie van een
integraal ethiekbeleid. Overigens kan het
gesprek over goede zorg binnen een moreelberaadproject op diverse manieren ingevuld
worden. Te denken valt aan columns, een ethisch
café, ethiek binnen intervisie, een maandelijkse
dilemmawedstrijd, een rollenspel, ethieklessen,
ethiekstudiemiddagen, enz. Een integraal ethiekbeleid heeft aandacht voor het morele op diverse
niveaus binnen de organisatie, van schoonmakers en facilitaire medewerkers tot de Raad van
Bestuur en de Raad van Toezicht (13). Binnen
een integraal ethiekbeleid kan moreel beraad
bijvoorbeeld worden ingezet om bepaalde aspecten binnen het kwaliteitsbeleid verder te operationaliseren. Ook kan men expliciet aandacht
besteden aan ethische aspecten van het financieel en marketingbeleid, van de identiteit of
visie van een zorginstelling, van de gedragscode,
van het personeelsbeleid, enz. Tot slot is er binnen een integraal ethiekbeleid doorgaans aandacht voor de rol van ethiek in de opleiding en
bijscholing van werknemers.
Vaak wordt het implementatieproces van een
Moreel-beraadproject binnen een instelling
begeleid en onderzocht door middel van een
wetenschappelijk interactief procesonderzoek
dat „responsieve evaluatie” wordt genoemd (4,
14, 15). Moreel beraad wordt daarbinnen gefaseerd ingezet (16). In de eerste fase staat het sensibiliseren van de organisatie voor morele vragen
centraal. In de tweede fase krijgen medewerkers
door de ethicus leerervaringen aangeboden in
het omgaan met morele vragen (zoals door het
deelnemen aan een reeks moreel beraden). In de
1695
derde fase wordt getracht de aandacht voor
ethiek structureel onder te brengen in het instellingsbeleid en de bestaande werkprocessen. Een
goede borging is hierbij essentieel. Om zorg te
dragen voor de continuïteit van het georganiseerde gesprek over goede zorg is door de
moreel-beraadgroep van de Universiteit Maastricht een „train-the-trainers”-traject ontworpen. Binnen dat traject worden een aantal oorspronkelijke deelnemers aan moreel beraad
opgeleid tot gespreksleider Moreel Beraad. Eenmaal opgeleide gespreksleiders vormen een
instellingsbrede gespreksleiderpool en doen vervolgens regelmatig mee aan intervisie en supervisie bijeenkomsten.
Een moreel-beraadproject beoogt een kritisch en lerend organisatieklimaat te bevorderen
waarin het doordenken en onderbouwen van het
handelen tot de dagelijkse professionaliteit
behoort. Van zorgorganisaties vraagt dit dat zij
hulpverleners ondersteunen in de opbouw van
een dergelijke reflectieve praktijk door de juiste
condities te verschaffen om een dergelijk ethiekbeleid te organiseren en te waarborgen (17).
Moreel beraad kan zo bijdragen tot de institutionele vormgeving van een verantwoordelijkheidspraktijk (16, 18, 19).
De aandacht voor moreel beraad en moreelberaadprojecten in Nederland neemt de laatste
jaren sterk toe. Veel instellingen zijn op de een
of andere manier bezig met moreel beraad. De
Nederlandse minister voor Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) speelt daarbij een grote
rol. Zo vraagt ze aan de managers van zorginstellingen om ethiek als integraal onderdeel van
het kwaliteitsbeleid op te nemen en om gestructureerd overleg over ethische vraagstukken binnen die instellingen. In een begrotingsbrief aan
de Tweede Kamer der Staten-Generaal stelt ze:
„Het management zal zich daarbij niet alleen
kunnen richten op ethische vragen die zich voordoen in de directe zorgverlening, maar ook op
vragen over de organisatie van zorg en de plaats
die zij (willen) innemen in het geheel van maatschappelijke ontwikkelingen. Inmiddels bekende
instrumenten als de medisch-ethische commissie
en het opstellen van codes en protocollen zijn
daarbij belangrijke instrumenten maar naar mijn
overtuiging niet toereikend. De komende tijd
wil ik het management van zorginstellingen dan
ook stimuleren om ethiek op te nemen in het kwaliteitsbeleid. Een mogelijkheid om dat te bevorderen zou kunnen zijn dat binnen instellingen een
1696
gestructureerd overleg tussen patiënten, hulpverleners en management over ethische vraagstukken wordt ontwikkeld” (20).
Het ministerie ondersteunt daarnaast wetenschappelijk promotieonderzoek van de Universiteit Maastricht naar monitoring, implementatie en effect van moreel beraad in alle
Nederlandse zorginstellingen. Instellingen voor
ouderenzorg, St.-Vivre te Maastricht en Vughterstede te Vught, financieren een promotieonderzoek bij de Universiteit Maastricht naar de
ontwikkeling en implementatie van moreel
beraad in hun instellingen. Een psychiatrische
zorginstelling, GGNet te Warnsveld, financiert
een soortgelijk promotieonderzoek voor de psychiatrie. De Moreel-beraadgroep van de Universiteit Maastricht organiseert, in samenwerking
met Hans van Dartel en het ministerie van VWS,
het driemaandelijks expertplatform voor moreel
beraad, én de zesmaandelijkse werkconferenties
moreel beraad. Voorts heeft de Moreel-beraadgroep in 2005 een European Clinical Ethics
Network (ECEN) (mede)opgericht waarin elk
halfjaar vertegenwoordigers uit Europese landen
de ontwikkelingen in moreel beraad in de praktijk, alsmede het onderzoek naar moreel beraad,
bespreken (21).
Waarom moreel beraad?
Het toenemende enthousiasme over en de
groeiende belangstelling voor moreel beraad dienen niet automatisch te fungeren als rechtvaardigingen voor de praktijk van moreel beraad. Het
is belangrijk expliciet te maken welke redenen
moreel beraad bestaansrecht geven. In deze paragraaf wordt een aantal van die redenen genoemd.
Allereerst geldt dat de zorg per definitie een
morele praktijk is omdat verondersteld wordt
dat men het goede wil doen voor de zieke mens.
Omdat „het goede doen” niet eenvoudig te bepalen is, en het per moment en per context kan
verschillen, is moreel beraad nodig. Vanuit het
perspectief van de dialogische ethiek geldt overigens dat „het goede” niet buiten de context en
buiten de betrokkenen in die context kán worden bepaald. Voorts geldt dat de bepaling van
goede zorg continu aan verandering onderhevig
is. Voorbeelden van die veranderingen zijn maatschappelijke en politieke ontwikkelingen, zoals
de toenemende economisering van de zorg,
de marktwerking, de roep om productie- en
prestatie-indicatoren, én de toenemende druk
op instellingen om zich transparant en meetbaar
te verantwoorden. Goede zorg moet dus steeds
weer in de directe zorgpraktijk gedefinieerd en
geherdefinieerd worden.
Verder geldt dat het gesprek over goede zorg
op zichzelf een manier is om uiting te geven aan
het respect voor, de afstemming met en de bejegening van de zorgvrager. Goede zorg voor de
zorgvrager kan niet anders dan bepaald worden
door een continue dialoog met die zorgvrager. De
dialoog is daarbij niet alleen een middel om informatie te krijgen over wat de zorgvrager onder
goede zorg verstaat, maar is op hetzelfde moment
een vorm van zorgen voor de zorgvrager.
Een andere reden voor het bestaansrecht van
moreel beraad is dat het expliciteren en communiceren van wat we onder goede zorg verstaan, gezien wordt als een kerncompetentie van
een goede hulpverlener. Bewustwording, zelfreflectie en transparantie zijn belangrijke elementen van een hulpverlener die op een constructieve manier steeds weer zijn denken en handelen
verantwoordt ten opzichte van zichzelf, de zorgvrager én de zorginstelling.
Moreel beraad kan ook gezien worden als
een vorm van zelfzorg voor de hulpverlener. De
bovengenoemde trend van verzakelijking in de
zorg roept steeds meer morele en kwalitatieve
vragen op naar de kern, de identiteit of het hart
van het beroep van hulpverleners en naar de
minimale voorwaarden om dat goed, zinvol en
naar tevredenheid uit te kunnen voeren. Met het
begrip „normatieve professionaliteit”, opgevat
als een reflexief verantwoorde verhouding tussen de existentiële kwaliteit van het persoonlijke
leven, de professionele beroepsactiviteit en de
maatschappelijke ontwikkelingen, tracht men
tegengewicht te geven aan deze verzakelijking
van de zorg (22). Moreel beraad is een manier
om de eigen kernwaarden van de hulpverlener te
herontdekken en een plaats te geven in de zorg
voor hulpbehoevende mensen.
Waartoe moreel beraad?
Moreel beraad kan worden ingezet voor het
werken aan verschillende doelen. Zo kan een
moreel beraad erop gericht zijn om een concreet
antwoord te vinden op de vraag hoe we zouden
moeten handelen in situatie X met patiënt Y. In
een dergelijke situatie is de casus het primaire
doel. Het kan echter ook een doel zijn om na te
denken over hoe betrokkenen zichzelf als team
en als instelling zien. In dat laatste geval is de
casus in een moreel beraad een middel voor een
ander doel: visie, teambuilding of identiteitsbepaling. Een andere reden voor moreel beraad
kan zijn om bij een fusie van afdelingen of een
conflict tussen twee groepen de verschillen in
waarden en normen expliciet te krijgen. Moreel
beraad kan ook worden ingezet als een permanente vorm van professionalisering of als
onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de desbetreffende instelling. Moreel beraad kan hulpverleners helpen om invulling te geven aan hun
identiteit, waardoor hulpverleners weer gemotiveerd raken hun werk goed te doen. Bovendien kan door het creëren van gezamenlijkheid
duidelijkheid ontstaan over verantwoordelijkheden, zodat tijdverlies door het ontbreken van
afstemming of weinig onderbouwde besluitvorming wordt voorkomen.
Dat moreel beraad voor veel verschillende
doelen kan worden ingezet, en dat zelfs binnen
één bijeenkomst van moreel beraad deelnemers
verschillende doelen voor ogen hebben, impliceert dat steeds expliciet gemaakt moet worden
wat de doelen van een moreel beraad zijn. Het
is bijvoorbeeld van belang of een moreel beraad
wordt ingezet om een consensus te bereiken of
om juist de verschillen in kaart te brengen en
daarvan te leren. Doelen van moreel beraad
kunnen niet zonder overleg met de betrokkenen
bepaald worden; zij moeten steeds weer in
gesprek met de betrokkenen vastgesteld en/of
bijgesteld worden. Dit sluit aan bij onze dialogische praktijk ethiek.
Het expliciet maken van de doelen van een
moreel beraad is nodig om een moreel beraad
goed voor te bereiden (bv. door een passende
gespreksmethode te zoeken). Een geëxpliciteerde
doelstelling is ook nodig om achteraf met elkaar
te bepalen of een moreel beraad een goed moreel
beraad was. Voorts geldt dat wetenschappelijk
onderzoek, dat erop gericht is de kwaliteit en de
resultaten van moreel beraad in kaart te brengen, niet kan worden vormgegeven als de doelen van moreel beraad onduidelijk zijn.
Besluit
Moreel beraad is gebaseerd op een dialogische praktijkethiek waarbij de hulpverleners zélf
1697
als de bron van de moraal fungeren; zij zijn
degenen die morele inzichten en morele vragen
hebben en daarmee gezamenlijk aan de slag
gaan. De ethicus is geen docent of moreel
expert, maar functioneert als gespreksleider die
de morele competenties van professionals en het
morele onderzoek naar dat wat goede zorg is,
kritisch doch constructief begeleidt. Zodoende
hoeven hulpverleners geen moeizame vertaalslag te maken van abstracte gedecontextualiseerde ethische theorieën naar hun eigen praktijk. De morele vragen komen rechtstreeks uit
hun dagelijkse praktijk, hetgeen hun betrokkenheid en motivatie vergroot en de kans op een
relevante bijdrage aan de directe zorg en een
succesvolle implementatie van moreel beraad
groter maakt.
Het succes van moreel beraad in de ouderenzorg staat of valt met de bereidheid naar
elkaar te luisteren en ervaringen te delen. Dat
impliceert dat men aandacht moet hebben voor
wat de ander te zeggen heeft, over het vermogen beschikt te luisteren, en gevoelig is voor de
invloed van eigen interventies op de ander.
Moreel beraad vereist daarom bij de deelnemers
een aantal deugden die volgens de zorgethiek
kenmerkend zijn voor de zorg (23, 24). Zonder
een zorgzame houding van de deelnemers komt
moreel beraad niet tot stand. Moreel beraad
gaat er deels van uit dat die deugden bij de deelnemers aanwezig zijn, maar leidt er tevens toe
dat ze verder ontwikkeld worden.
Spreken over goede zorg vereist openheid.
Openheid impliceert dat men zich niet afsluit
voor negatieve reacties van anderen. Dat wil
niet zeggen dat men elke afwijzing of kritiek
als terecht moet beschouwen. Om de eigen
opvatting daadwerkelijk te kunnen herbezien,
moet men eerst en vooral vertrouwen hebben in
de eigen inzichten. Adequate zorgverlening veronderstelt de vaardigheid om het juiste midden
te vinden tussen vasthoudendheid en inschikkelijkheid. Wie te zeer aan zijn eigen opvattingen vasthoudt, loopt het gevaar niet te luisteren naar de afwijzende reacties van anderen.
Wie echter te snel met elke suggestie meegaat,
dreigt de waarde van eigen overtuigingen uit
het oog te verliezen. Het vermogen om op een
bepaald moment het juiste midden te bepalen
is volgens Aristoteles kenmerkend voor wijze
mensen. Het belang van het bepalen van het
juiste midden geldt zowel in het zorgproces als
in een moreel beraad. Om in een onderling
1698
gesprek over problemen in de zorg het juiste
midden te kunnen bepalen, dient men praktische ervaring te hebben met de zorg. Om in de
zorg het juiste midden te bepalen, dient men
op gezette tijden met anderen hierover methodisch in gesprek te treden door middel van een
moreel beraad.
Abstract
Moral Case Deliberation both preconsiders and
strengthens good elderly care
Caring is inherently a moral practice. Those
who are involved in the care for the elderly give
meaning to their views on good (organisation
of) care, implicitly or explicitly. The meaning
of good care is directly attached to a specific
context and a specific moment; it is neither
fixed nor static. In this paper, good care is
understood as dialogic: the meaning of good
care arises out of and by means of dialogue
between the stakeholders. Ethics can play a crucial role in shaping this dialogue. Unfortunately, many people see ethics primarily as a discipline which develops abstract moral theories
and generate ethicists for formal ethics committees in order to prescribe protocols and guidelines.
Dialogical ethics, with its theoretical bases in
pragmatic hermeneutics, is opposed to this view
of ethics. Moral Case Deliberation is a good
example of dialogical ethics in which the ethicist applies various conversation methods in
order to support health care professionals to
reflect on their moral questions. Starting point
is the moral expertise of the health care professionals themselves; the ethicist functions as a
facilitator. Moral Case Deliberation contributes both to reflect as to shape good care (executed by good professionals within a good
health care organisation).
This paper describes the meaning of a
Moral Case Deliberation and a Moral Deliberation Project. Additionally, it reflects on the
underlying view on dialogical ethics, the justification of Moral Deliberation and some possible goals of Moral Deliberation. With this
paper, the authors argue that Moral Case Deliberation both presupposes and strengthens
good elderly care.
Bijlage 1:
Aangepaste versie van de dilemmamethode (8)
1. Formuleer het dilemma
– Wat is er aan de hand? Beschrijving van een
dilemmasituatie door de voorbeeldgever: hulpvrager, hulpvraag, aard van het probleem, tot
aan het moment van het dilemma: moet ik zus
of zo handelen, ingrijpen of niet ingrijpen?
– Beschrijf de situatie in één zin (S). Formuleer vervolgens de twee kanten van het
dilemma (D): als ik collega X deze informatie geef, schend ik het vertrouwen van
mijn cliënt; als ik de informatie niet geef,
ben ik niet collegiaal.
– Formuleren van de (ethische) vraag (V): Mag
ik informatie over de cliënt doorgeven aan
mijn collega of niet? (schrijf de vraag op).
– Geven van intuïtief oordeel: reactie van de overige groepsleden: verplaats je in de plaats van
de voorbeeldgever en geef je intuïtief oordeel.
Daarna reactie van de voorbeeldgever. Voorbeeldgever vertelt nu het verdere verloop.
2. Benoem de waarden en normen
– Welke waarden zijn in het geding? (bv. integriteit, autonomie, respect); schrijf de waarden
op vanuit de verschillende perspectieven en
de daarmee samenhangende belangen (hulpverlener, cliënt, familie, medebewoners, organisatie). Maak een tabel met als kolommen
de waarden en de normen en als rij de verschillende perspectieven.
– Welke normen zijn in het geding? Regels, impliciet en expliciet; bv: als een patiënt zich
agressief gedraagt, dan handelen wij zo…;
als hulpverlener moet ik voor deze cliënt zorgen. Probeer dergelijke normen met „mag/
moet”-vorm („do’s” en „don’ts”) te vinden.
Schrijf de normen achter de waarden in de
tabel op.
3. Vind alternatieve mogelijkheden
– Welke mogelijkheden zijn er om uit het geformuleerde dilemma te komen (zie stap 1)?
Noem de mogelijkheden zo mogelijk vanuit
verschillende perspectieven (zie stap 2).
– Schrijf de mogelijkheden in steekwoorden op.
4. Maak een individuele afweging
– Verplaats je in de voorbeeldgever en beantwoord de vraag: Wat zou jij doen als je in
de schoenen van de voorbeeldgever stond
en waarom?
A. Het is moreel juist dat IK …. doe (zo concreet mogelijk)
B. Omwille van …. (waarden, normen)
C. Ondanks …. (Wat kost het je? Andere
kant van dilemma)
D. Hoe kan ik t.a.v. punt C de schade beperken of hoe kan ik met de schade omgaan?
E. Wat heb je nodig om A ook daadwerkelijk te gaan doen? (persoonlijk, als team, als
organisatie)
5. Overeenkomsten en verschillen: afspraken
– Wat zijn overeenkomsten en verschillen?
– Maak als groep een afweging van de
beschreven argumenten: welke waarde en
norm verdienen het meeste gewicht? Welk
antwoord of welke handeling sluit hierbij
aan? Tot hoever, en tegen welke kosten, is
een consensus te bereikbaar? (Indien niet,
wat dan?)
– Welke praktische werkafspraken maken we
n.a.v. deze bijeenkomst? En wie doet wat wanneer?
6. Terugblik
– Hoe ervaarde men de bijeenkomst?
– Staat de voorbeeldgever nog achter zijn handelwijze en waarom?
Bijlage 2:
De socratische dialoog (25)
Een goede dialoog verbindt mensen, maakt
ruimte en kweekt begrip.
Zes kenmerken van de dialooghouding
1. Neem de tijd. Een dialoog is een vorm van
langzaam denken, gericht op diepgang.
2. Luister. Stel vragen. Verplaats u in een ander.
Bekijk de wereld door diens ogen.
3. Er hoeft geen beslissing uit te komen. Begrip
kweken en zicht krijgen op elkaars denkbeelden is voldoende resultaat.
1699
4. Denk niet tegen de anderen („ja, maar”).
Denk met de anderen, denk samen, denk als
één hoofd („ja, en”).
5. Fixeer u niet op oplossingen. Onderzoek de
onderliggende redenen, waarden of visies van
een probleem of een oplossing.
6. Maak ruimte voor nieuw denken. Ga voorbij
uw oude denken.
De vier stappen in een dialoog
Centraal staat een praktijkgeval, waar de
verteller zelf bij is betrokken en die hij of zij als
een probleemsituatie heeft ervaren.
1. Vertel kort wat u ervaren hebt:
a. Wat er feitelijk gebeurd is (feiten)
b. Wat u zelf gedaan hebt (handeling)
c. Wat de situatie voor u persoonlijk betekent
(gevoel, beleving)
d. Welke vraag hier onderzocht moet worden (vraag)
2. De anderen stellen verhelderingsvragen
3. De anderen verplaatsen zich in de schoenen
van de voorbeeldgever:
a. Wat zou de situatie voor u betekenen?
(gevoel, beleving)
b. Wat zou u doen als u in die situatie was?
(handeling)
c. Hoe zou u de gestelde vraag (1d) beantwoorden? (oordeel)
d. Op grond van welke onderliggende principes of waarden? (visie)
4. Aan het eind neemt ieder een paar minuten
de tijd om voor zichzelf te formuleren wat
de essentie is en welke vorm van deugdelijk handelen is nodig om daaraan recht te
doen?
a. Wat gaat u aan uw hart, wat moeten we
ter harte nemen (essentie)?
b. Welke moed is er nodig om daaraan recht
te doen? Wat moet er voor worden opgegeven (maat)? Wat heb je onder ogen te
zien (bezonnenheid)?
c. Wat is dus nodig in (uw deel van) de organisatie (rechtvaardigheid)?
LITERATUUR
1. POLS AJ. De etnografie van goede zorg. Empirische
ethiek in de langdurige psychiatrie. In: Maandblad voor
de Geestelijke Volksgezondheid, 2004; 59: 487-500.
2. MOLEWIJK AC. Risky Business. Individualised evidencebased decisicion-support and the ideal of patient autonomy. An integrated empirical ethics study (thesis). Leiden: Leiden University Medical Center, 2006.
3. WIDDERSHOVEN GA. Ethiek in de kliniek. Amsterdam:
Boom, 2000.
4. WIDDERSHOVEN G, ABMA T. Moreel beraad als dialoog.
Dialogische ethiek en responsieve evaluatie als grondslagen voor moreel beraad. In: Manschot H, van Dartel H,
red. In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor
ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom, 2003: 191-202.
5. GADAMER HG. Wahrheit und Methode. Grundzüge einer
philosophischen Hermeneutik. Tübingen: Mohr, 1960.
6. MOLEWIJK B, WIDDERSHOVEN G. Nota Moreel Beraad.
Maastricht: Universiteit Maastricht, 2005.
7. MANSCHOT H, VAN DARTEL H, red. In gesprek over
goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom, 2003.
8. GRASTE J. Omgaan met dilemma’s. Een methode voor
ethische reflectie. In: Manschot H, van Dartel H, red. In
gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek
in de praktijk. Amsterdam: Boom, 2003: 43-61.
9. BOLT I, KANNE M. Het stappenplan: de Utrechts methode voor structurering van ethische reflectie. In: Manschot H, van Dartel H, red. In gesprek over goede zorg.
Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom, 2003: 80-94.
10. STEINKAMP, N. De Nijmeegse methode voor moreel
beraad. In: Manschot H, van Dartel H, red. In gesprek
1700
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de
praktijk. Amsterdam: Boom, 2003: 62-79.
BAUDUIN D. De Socratische methode: van moreel
oordeel naar morele vooronderstelling. In: Manschot H,
van Dartel H, red. In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam:
Boom, 2003: 97-114.
VAN DER SCHEER L. Hermeneutische benadering: op zoek
naar verborgen betekenissen. In: Manschot H, van Dartel
H, red. In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor
ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom, 2003: 153-174.
MOLEWIJK AC. Een integraal ethiek beleid. Hoe(zo)?
Discussienota van de Commissie Ethiek van de Stromen
voor de Raad van Bestuur, 2004.
STOLPER M, MOLEWIJK B, WIDDERSHOVEN G. Eindrapportage ethiekproject Circuit Langdurige Zorg. Den
Bosch-Vught: Reinier van Arkel Groep.
MOLEWIJK AC, ABMA T, WIDDERSHOVEN G. Teaching
ethics in the clinic. The theory and practice of moral
case deliberaton. In press.
VAN DARTEL H. Van ethische commissie naar stuurgroep ethiek. Over de implementatie van moreel beraad
in het kwaliteitsbeleid van instellingen voor gezondheidszorg (rapport). Utrecht: CELAZ/Nederlandse
Zorgfederatie, 1998.
VAN ELTEREN A. GGNet in gesprek over goede zorg.
Over de relatie tussen gezamenlijke reflectie, goede zorg
en zorgprofessionaliteit. Maastricht: GGNet – Universiteit Maastricht, Opzet promotie onderzoek Moreel
Beraad, 2006.
VERKERK M. De organisatie als praktijk van verantwoordelijkheid. In: Graste J, Bauduin D, red. Waardenvol
werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen:
Van Gorcum, 2000:112-125.
19. WALKER MU. Moral understandings. A feminist study
in ethics. New York/London: Routledge, 1998.
20. Nederlands Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport. Begrotingsbrief van de minister VWS aan
de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 14-4-2000, ZG.800XVI, 87, 2000, blz. 5.
21. MOLEWIJK AC. Report of the Maastricht meeting of the
European Clinical Ethics Network (ECEN). In press.
22. BAARS J, VAN ELTEREN AH. Cursuswerkboek Humane
Ouderenzorg. Utrecht: Universiteit voor Humanistiek,
2005.
23. TRONTO J. Moral boundaries. A political argument for
an ethic of care. London: Routledge, 1993.
24. MOODY HR. Ethics in an aging society. Baltimore: Johns
Hopkins University Press, 1992.
25. BROERS E, KESSELS J. Professionaliseren door gezamenlijke reflectie. Intervisie en het socratisch gesprek
vergeleken. In: Delnoij J, van Dalen W. Het socratisch
gesprek. Budel: Damon, 2003: 231-244.
1701