Gezinsplan Datum Naam gezin Gezinsleden Naam Geboortedatum

Gezinsplan
Datum
Naam gezin
Gezinsleden
Naam
Betrokken personen bij het gezinsplan
Relatie tot
Naam
het gezin
en/of
werkzaam
bij
Coördinator van Zorg:
Afspraken over de afstemming:
Geboortedatum/Leeftijd
Telefoon
Mailadres
Positie in gezin
Werkdagen
Gezin en netwerk: wie horen er bij uw gezin en netwerk, wie zijn belangrijk voor u? Wie kan
helpen problemen oplossen?
Wat gaat goed? Waar bent u tevreden over? Wat zijn de krachten in uw gezin?
Waar zijn vragen / zorgen over?
Wat heeft u er al mee gedaan (o.a eerdere hulpverlening)? Wat werkte wel en wat niet?
Doelen en acties
Waar wilt u aan werken? Wanneer bent u tevreden? Wat wilt u veranderen? Wie doet wat?
Wat kunt u zelf, wat kan uw netwerk en waarvoor zijn professionals nodig?
Afsprakenlijst:
Doel
Wie doet:
Wat:
Overige afspraken
0 Toestemmingsformulier
0 Privacyfolder
0 Klachtenfolder
0 Verwijsindex
0 Coördinatie van zorg
0 Wat te doen bij crisis
0 Evaluatie momenten
0 Overig
Tussen evaluatie
Wat gaat goed, waar zij we trots op?
Wat gaat niet goed/onvoldoende?
Check doelen en gemaakt afspraken.
Nieuwe afspraken.
Eindevaluatie
Check doelen en afspraken. Zijn doelen behaald?
Startdatum:
Geplande
einddatum:
Doel bereikt?
Is de situatie verbeterd, in welke zin?
Wat heeft hierbij geholpen en waarom hielp dit?
Wat doen om op de goede weg te blijven?
Nieuwe afspraken.