1 Klinisch redeneren

1
Klinisch redeneren
1.1
Inleiding
21
1.2
Anamnese
22
1.3
Speciële anamnese
24
1.4
Algemene anamnese
28
1.5
Onderzoek
1.5.1
Lichamelijk onderzoek
1.5.2
Specieel onderzoek
30
31
31
1.6
Klinisch redeneren in acute situaties
32
1.7
Diagnose
35
1.8
Behandeling
36
1.1
Inleiding
Als zorgverlener verleent de hbo-verpleegkundige op een professionele en verantwoorde wijze verpleegkundige zorg om de last van
ziekte, handicap of sterven te verlichten. Om het verpleegkundig proces op professionele wijze vorm te geven, verzamelt de verpleegkundige gegevens met speciale aandacht voor de parameters en de laboratoriumwaarden die een beeld geven van de vitale functies. De verpleegkundige neemt de anamnese af en voert (beperkt) lichamelijk
onderzoek uit. Op basis van theoretische en praktische kennis van de
anatomie, fysiologie en pathologie moet men in staat zijn gericht te
observeren en van daaruit te beredeneren wat er mogelijk aan de hand
is en de arts zo concreet mogelijk te informeren.
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 021
22
Interne geneeskunde
Het klinisch redeneren omvat het proces van het koppelen van de
eigen observaties en interpretaties aan de medische kennis om zodoende te beredeneren welke volgende stappen genomen moeten
worden voor het verpleegkundig handelen.
Het klinisch redeneren met als doel het komen tot een verantwoorde
diagnose was vroeger bij uitstek het terrein van de medicus. De laatste
jaren is het inzicht gekomen dat ook verpleegkundigen dit altijd al
deden. Het werd alleen anders benoemd.
Bij alle onderdelen van het diagnostisch proces heeft de verpleegkundige een belangrijk aandeel. Het uiteindelijk stellen van de medische
diagnose en het opstellen en uitvoeren van de medische behandeling
behoren tot de verantwoordelijkheid van de arts of in sommige settingen de nursepractitioner.
Het klinisch redeneren wordt in de volgende paragrafen geı̈llustreerd
aan de hand van een voorbeeld in een niet-acute en een acute situatie.
1.2
Anamnese
De anamnese is het gesprek waarbij de patiënt vertelt over zijn klachten, hoe hij deze ervaart, wat ze voor hem betekenen en hoe het beloop
van de klachten is. Anamnesis (Grieks) betekent herinnering. In de
anamnese staan de klachten beschreven zoals ze door de patiënt
worden herinnerd en verteld. Bij de heteroanamnese worden de
klachten en verschijnselen van de patiënt beschreven zoals ze door
anderen herinnerd en beschreven worden.
De anamnese bestaat globaal uit drie onderdelen (tabel 1.1).
1 Het eerste deel, waarin de verkenning van de hulpvraag en de
hoofdklacht(en) centraal staat. Dit deel is ‘patiënt-centerd’. De
patiënt wordt uitgenodigd om zijn verhaal op zijn eigen wijze te
vertellen. Men doet dit met een neutrale, open vraag, bijvoorbeeld:
wat is de reden van uw komst? Het is de bedoeling dat de patiënt
enkele minuten zonder onderbreken over zijn klacht(en) kan vertellen met daarbij hoe hij de klacht beleeft, de invloed van de klacht
op het dagelijks leven, de verwachting en/of de hulpvraag. Alleen
als de patiënt te lang uitwijdt of allerlei zijwegen betreedt, kan men
met een sturende vraag proberen hem weer bij de hoofdklacht te
brengen. In dit deel van de anamnese worden de meeste hypothesen gevormd ten aanzien van de mogelijke diagnose(n).
2 In dit deel neemt degene die de anamnese afneemt het gesprek in
handen. Er worden gerichte vragen gesteld om een hypothese te
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 022
23
1 Klinisch redeneren
kunnen bevestigen of te kunnen verwerpen (hypothesetoetsende
vragen). Het zijn meestal korte gesloten vragen. Er wordt getracht
een idee te krijgen van de oorzaak. Op grond van klachtenpatronen
die behoren bij een of meer ziektebeelden zal een probleemlijst
worden geformuleerd. Vervolgens wordt een (voorlopige) diagnose
gesteld (werkdiagnose). Door het verrichten van lichamelijk onderzoek zullen de hypothesen getoetst worden. Door middel van
aanvullend onderzoek zal de differentiaal diagnose (dd) nog verder
getoetst worden.
3 De laatste fase bestaat uit uitleg en informatie over de bevindingen
en de differentiaal diagnose. Het beleid wordt besproken en uitgevoerd.
Tabel 1.1
Samenvatting inhoud consultfase.
fase 1
vraagverheldering
fase 2
diagnostiek
fase 3
het beleid
contactreden
speciële anamnese
uitleg en informatie over de
bevindingen en de dd
aanleiding
hypothesetoetsende vragen
bespreken beleid
hulpvraag-verwachting
algemene anamnese met daarin
de tractusanamnese
uitvoeren beleid
hoofdklacht-nevenklacht
lichamelijk onderzoek
aanvullend onderzoek
De anamnese verloopt op een vaste, gestructureerde manier. Hierdoor
wordt een zo goed mogelijk beeld van de klacht verkregen en is de
kans iets te vergeten of over het hoofd te zien zo klein mogelijk. Deze
vaste structuur omvat een speciële anamnese (uitvragen van de klacht
zelf ) en de algemene anamnese met daarin de tractusanamnese. De
algemene anamnese heeft tot doel om de gezondheidstoestand van de
patiënt in zijn geheel in kaart te brengen. Afhankelijk van de situatie
wordt deze uitgebreid afgenomen of wordt er een selectie gemaakt van
de meest kernachtige zaken.
Door de toegenomen mogelijkheden van aanvullend onderzoek bestaat het risico de anamnese te verwaarlozen. Het is gebleken dat bij
een nieuwe klacht door een goede anamnese in 80-90% van de gevallen de diagnose kan worden gesteld. Bij twijfel over de diagnose is
het vaak beter om de anamnese weer op nieuw af te nemen in plaats
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 023
24
Interne geneeskunde
van het aanvullende onderzoek te herhalen. Ter illustratie een casus
uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (februari 2006).
Casus
Een patiënt wordt verwezen voor een second opinion in verband
met chronisch diarree (vijf tot tien keer per dag zonder bloed of
slijm) gedurende drie jaar. Dit heeft ertoe geleid dat hij zijn werk
nauwelijks meer kan uitvoeren. De patiënt is uitgebreid onderzocht (laboratoriumonderzoek, gastroscopie met duodenumbiopten, herhaalde feceskweken, coloscopie en CT-scan van het
abdomen), maar een oorzaak werd niet gevonden. Nu wordt een
gerichte anamnese afgenomen, waaronder de voedingsanamnese. Het blijkt dat de patiënt minstens acht koppen koffie en
thee per dag drinkt met daarin elke keer negen scheppen suiker.
Daarbij drinkt hij nog elke dag anderhalve liter cola.
Op basis van deze anamnese wordt verder geen aanvullend onderzoek verricht. De patiënt wordt geadviseerd de inname van
suiker en cola te staken. Drie weken later zijn de diarreeklachten
volledig verdwenen en kan hij zijn werk weer hervatten.
Er zijn veel voedingsmiddelen die kunnen leiden tot verandering van
het defecatiepatroon. De oorzaak kan een voedselallergie zijn, maar
meestal is er sprake van een individuele overgevoeligheid voor bepaalde voedingsmiddelen of een overmatige inname ervan. Voorbeelden zijn koffie/cafeı̈nehoudende dranken, suiker, sorbitol, xylitol
(kauwgum) en fructose (vruchtensappen).
1.3
Speciële anamnese
De speciële anamnese bestaat globaal uit drie onderdelen:
1 Het uitvragen van de klacht volgens de acht dimensies (ezelsbrug:
VALTIS, zie tabel 1.2). De verschillende dimensies moeten zo gedetailleerd mogelijk worden uitgevraagd:
– de voorgeschiedenis;
– de aard of het karakter van de klacht;
– de lokalisatie en eventuele uitstraling;
– het ontstaan van de klacht;
– het beloop in de tijd (chronologie);
– de ernst van de klacht;
– begeleidende verschijnselen;
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 024
25
1 Klinisch redeneren
– verergerende en verzachtende factoren:
Wat heeft de patiënt zelf gedaan om de klachten te verlichten?
Wat denk hij zelf wat de oorzaak is?
2 De hypothesetoetsende vragen.
3 Hulpvragen/verwachtingen exploreren.
.
.
Tabel 1.2
Het uitvragen van de hoofdklacht volgens een vaste structuur.
V
Voorgeschiedenis
Welke aandoeningen, operaties heeft de patiënt de afgelopen jaren
doorgemaakt?
A
Aard
Aard van de klacht, wat voor soort vermoeidheid, wat voor soort pijn (stekend,
drukkend, zeurend, bonkend, enz.).
L
Lokalisatie
Waar zit het precies? Mogelijk kan de patiënt het aanwijzen of omschrijven.
Zijn er op andere plekken ook klachten?
Is er sprake van uitstraling, en zo ja waarheen dan?
T
Tijd
Hoe lang bestaat de klacht al (uren tot maanden)?
Wanneer is het begonnen en is het geleidelijk of acuut begonnen?
Is er sprake van aanvallen of is het meer continu?
Neemt het toe, af of blijft het min of meer gelijk?
Heeft de patiënt een dergelijke klacht als eens eerder gehad?
I
Intensiteit
Hoe hevig is de klacht? Heeft de klacht invloed op het dagelijks leven (privé,
werk, slapen en dergelijke)? Opvatting en beleving van de klacht.
S
Samenhang
Begeleidende verschijnselen (koorts, pijn, misselijkheid, jeuk, enz.).
Wat verergert of vermindert de klacht?
Is er een verband tussen de klacht en werk, thuis, medicijngebruik, voedsel of
reizen (een vakantie in de tropen bijvoorbeeld)?
Heeft de patiënt de klacht al eens eerder gehad?
Komt de klacht in de familie voor?
De hypothesetoetsende vragen moeten natuurlijk uit een kader gesteld
worden, anders wordt er in het wilde weg gevraagd. Een grondige
kennis van de ziektebeelden met hun verschijnselen en pathofysiologische achtergrond is een vereiste.
Breed en systematisch denken bevordert het vormen van diagnostische hypothesen. Men kan bijvoorbeeld uitgaan van anatomische
structuren of pathofysiologische processen waardoor de klacht zou
kunnen zijn ontstaan.
Ter illustratie een voorbeeld van een patiënt met klachten van pijn op
de borst.
Pijn op de borst komt veel voor. Uit onderzoek is gebleken dat 5% van
de Nederlanders ouder dan twaalf jaar zegt in de afgelopen twee
weken pijn op de borst te hebben gehad. Patiënten met pijn op de
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 025
26
Interne geneeskunde
borst denken vaak aan een cardiale oorzaak. Zoals uit tabel 1.3 blijkt,
kunnen veel aandoeningen zich presenteren met deze klacht. Breed en
systematisch denken vergemakkelijkt het diagnostisch proces.
Tabel 1.3
Schema mogelijke oorzaken van pijn op de borst (niet volledig).
somatisch
psychisch
thorax
thoraxwand
abdomen
in de thorax
botaandoening:
tumor,
fractuur
hart:
ischemie:
angina
pectoris,
hartinfarct,
pericarditis
galblaas:
stenen
spieraandoening:
trauma
intercostaal
spieren,
myalgie
longaandoening:
pneumonie,
pneumothorax,
longembolie
maag:
ulcusperforatie
huidaandoening:
herpes
zoster
vaten:
aneurysma
dissecans1
van de
thoracale
aorta
furunkel
oesofagus:
refluxspasmen
kraakbeen:
hyperventilatie,
angststoornis
syndroom
van
Tietze2
1. Loslaten van de intima van het omliggende bloedvatweefsel.
2. Onbegrepen pijn ter plaatse van het kraakbeen tussen sternum en ribben.
Door het gericht uitvragen van de klacht in de speciële anamnese
(VALTIS) kan gedifferentieerd worden tussen deze groepen aandoeningen.
Voorgeschiedenis
Een voorgeschiedenis van atherosclerotische aandoeningen doet de
kans op het bestaan van een cardiale- of vaataandoening toenemen.
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 026
27
1 Klinisch redeneren
Bij patiënt met een grawitz-tumor (maligne niertumor) met pijn op de
borst zal men eerder denken aan een botmetastase in een rib.
Aard
Drukkende pijn (baksteen op de borst) is karakteristiek voor angina
pectoris. Dit kan verwarring geven met een drukkend gevoel op de
borst bij hyperventilatie. Bij een pericarditis is de pijn stekend en bij
reflux van zure maaginhoud scherp en brandend. Scheurende pijn bij
aneurysma dissecans.
Lokalisatie
Goed lokaliseerbare pijn (met één vinger aan te wijzen) komt voor bij
bot-, huid- of spieraandoeningen. Bij aandoeningen in de bovenbuik
is dit soms ook het geval.
Diffuse pijn is slecht te lokaliseren en komt voor bij ischemie van het
hart en kan voorkomen bij pijn van oesofageale oorsprong.
Retrosternale pijn wijst op ischemie van het hart, pericarditis, of is
afkomstig van oesofaguspathologie. Tevens kan er uitstraling zijn naar
arm of kaken.
Bij aneurysma dissecans bestaat er uitstraling naar de rug.
Pijn in de zij kan behalve bij aandoeningen van de thoraxwand ook
voorkomen bij longpathologie (pneumothorax, longembolie).
Tijd
De pijn bij ischemie van het hart, longembolie en pneumothorax ontstaat acuut. Bij een hartinfarct houdt de pijn aan, terwijl bij angina
pectoris na enige tijd de pijn (rust genomen) verdwijnt.
Intensiteit
De pijn bij een hartinfarct is zeer hevig (olifant op de borst).
Samenhang
– Inspanningsafhankelijk:
verergering van de pijn bij ischemie van het hart en oesofageale
pathologie (kan echter ook zonder inspanning ontstaan);
huid-, spier- en botaandoeningen;
vermindering van de pijn: hyperventilatie.
– Pijn bij bewegen:
huid-, spier- en botaandoeningen;
pericarditis (pijn bij beweging mediastinum: hoesten, slikken).
– Houdingsafhankelijk:
pericarditis (pijn wordt minder bij vooroverbuigen);
.
.
.
.
.
.
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 027
28
Interne geneeskunde
oesofageale reflux (pijn erger bij vooroverbuigen of gaan liggen).
– Pijn vastzittend aan ademhaling: longaandoeningen.
– Begeleidende verschijnselen:
vegetatieve verschijnselen; misselijk, klam, zweten (hartinfarct,
paniekaanval);
koorts (pneumonie, ontsteking luchtwegen, pericarditis);
tintelingen, hartkloppingen (paniekaanval).
.
.
.
.
1.4
Algemene anamnese
Zodra de klacht voldoende verduidelijkt is, volgt de algemene anamnese. Deze bevat gegevens over het functioneren van de verschillende
orgaansystemen (de tractusanamnese) en andere zaken (zoals psychosociale omstandigheden) die van belang zijn voor de diagnostiek
en latere behandeling.
In het gesprek wordt voor de patiënt meestal een duidelijke overgang
van speciële anamnese naar de algemene anamnese kenbaar gemaakt.
Deze kan als volgt verlopen: ‘Ik heb nu een duidelijk beeld van uw
klacht gekregen. Ik wil nu door middel van een aantal vragen inzicht
krijgen in uw algehele gezondheidstoestand en psychosociale omstandigheden die van belang kunnen zijn voor het onderzoek en de
behandeling.’
Na deze introductie volgen de vragen van de bij de klacht behorende
tractusanamnese (tabel 1.4); dit is uiteraard afhankelijk van de
hoofdklacht. Indien een patiënt bijvoorbeeld komt met buikpijnklachten, zal in ieder geval de tractusanamnese van het maag-darmkanaal uitgevraagd gaan worden, mogelijk ook van het urogenitaalstelsel. Wanneer de klacht dyspneu is, moeten zowel vragen gesteld
worden van de tractus circulatorius als van de tractus respiratorius.
Voor de overzichtelijkheid worden deze gegevens meestal bij de speciële anamnese vermeld.
Vervolgens worden algemene symptomen uitgevraagd, die vaak gecombineerd met andere ziekteverschijnselen voorkomen (koorts, gewichtsverandering, slaapproblemen, enz.).
Wanneer bij het afnemen van de tractusanamnese een nieuwe klacht
naar voren komt, worden ook bij deze klacht de dimensies (VALTIS)
uitgevraagd.
De uitgebreidheid van de algemene anamnese hangt onder andere af
van de aard van de klachten en de setting waarin de anamnese
plaatsvindt. Bij een patiënt met kortademigheid, koorts en hoesten is
het vragen naar wisselende seksuele contacten meestal niet zinvol. Op
de afdeling Spoedeisende hulp wordt geen uitgebreide algemene
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 028
29
1 Klinisch redeneren
anamnese afgenomen (zie casus klinisch redeneren in acute situaties).
Ook in de huisartspraktijk wordt meestal alleen de speciële anamnese
afgenomen. Alleen als daar aanleiding toe is, wordt met enkele standaardvragen de tractusanamnese afgenomen.
Tabel 1.4
Onderdelen van de algemene anamnese.
Algemene symptomen
vermoeidheid, lusteloosheid;
anorexie, gewichtsverlies of -toename;
dorst en polyurie;
jeuk;
koorts, al dan niet met koude rillingen;
slaappatroon.
Tractus circulatorius
dyspneu (bij inspanning of in rust), orthopneu (op hoeveel
kussens slaapt u?);
pijn op de borst (alleen bij inspanning of ook in rust?);
hartkloppingen, enkeloedeem, nycturie;
bekend met hypertensie en/of hypercholesterolemie;
claudicatio klachten, veneuze trombose.
Tractus repiratorius
verkoudheid, heesheid;
pijn bij ademhaling;
hoesten, sputumproductie (kleur, bloedbijmenging);
kortademigheid (alleen bij inspanning of ook in rust);
bekend met astma, COPD;
voorgeschiedenis pneumonie, tbc.
Tractus digestivus
slikproblemen, passageproblemen (dysfagie);
misselijkheid, braken, boeren (ructus), zuurbranden (pyrosis);
maagpijn, buikpijn;
icterus;
defecatiepatroon (veranderingen in frequentie, consistentie,
kleur, bloed of slijmbijmenging);
voedingspatroon.
Tractus urogenitalis
urine (frequentie, nycturie, abnormale geur of kleur,
hematurie);
prostatismeklachten (slappe straal, persen, nadruppelen);
incontinent (urge, stress, functioneel, etc);
abnormale afscheiding;
eventueel seksueel overdraagbare aandoeningen;
menstruatie (menarche, menopauze, cyclus, problemen);
zwangerschappen en bevallingen (verloop en eventuele
complicaties);
eventueel probleem op het gebied van seksualiteit.
Hormonaal stelsel
dorst, polyurie;
gejaagdheid, warmte-intolerantie, tremoren;
gewichtstoename, koude-intolerantie.
Bloed
snel last van blauwe plekken, nabloedingen (abnormale
bloedingsneiging/hemorragische diathese);
extra gevoelig voor infecties (te lang en te frequent).
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 029
30
Interne geneeskunde
Tractus locomotorius
kunnen alle ledematen voldoende bewogen worden;
spiervermoeidheid, spierpijn;
pijn in botten en/of gewrichten;
startpijn, ochtendstijfheid.
Huid
huidafwijkingen aanwezig of zijn er veranderingen van reeds
bestaande huidafwijkingen;
huidirritaties (jeuk, uitslag, roodheid).
Zintuig- en zenuwstelsel
problemen met zien, horen, ruiken, smaak;
sensibiliteit (doofheid, tintelingen, paresthesieën);
motoriek (krachtsvermindering, parese);
duizeligheid, tremoren, wegrakingen, trekkingen;
hoofdpijn.
Eventueel aanwezigheid van
psychiatrische symptomen
depressiviteit, angst, hypochondrie
Voorgeschiedenis
vroegere ziekten, operaties of andere behandelingen.
Intoxicaties
koffie (hoeveelheid per dag);
roken (hoeveel per dag of week en hoe lang al, pakjaren);
alcohol (hoeveel per dag of week en hoe lang al);
drugs (soort en hoeveelheid).
Medicijnen
ook zelfzorgmedicijnen (bijvoorbeeld vitaminepreparaten);
dosis in mg en aantal per dag.
Verblijf buitenland
verblijf buitenland laatste halfjaar.
Allergieën
allergieën aanwezig, zoals voor huisdieren, huisstof, hooikoorts,
jodium, pleisters, penicilline of andere medicijnen;
aanwezigheid van huisdieren.
Psychosociale omstandigheden
beroep, werkomstandigheden, tevredenheid omtrent werk;
gezin (samenstelling, onderlinge contacten, gezondheid);
vrijetijdsbesteding (hobby’s, sport);
copingstijl.
Familie-anamnese
leeftijd vader, moeder, eventuele doodsoorzaak en reden van
overlijden;
gezondheid van zusters en broers;
ziekten in de familie (diabetes mellitus, epilepsie, hart- en
vaatziekten, maligniteiten, erfelijke ziekten).
1.5
Onderzoek
Verder onderzoek is onder te verdelen in een lichamelijk en een specieel onderzoek. Met het eerste zal de arts in eerste instantie op zoek
gaan naar lichamelijke afwijkingen die passen bij de gestelde voorlopige diagnose. Daarbij wordt de patiënt als geheel natuurlijk niet uit
het oog verloren. Ook afwijkingen die niet met de voorlopige diagnose
te verklaren zijn, worden genoteerd. Mogelijk zijn ze in een later
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 030
31
1 Klinisch redeneren
stadium toch van belang. Ook de verpleegkundige doet onderzoek.
Vooral bij de inspectie speelt de verpleegkundige een belangrijke rol
(zie observaties vitale functies).
1.5.1
lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek bestaat van oudsher uit vier onderdelen:
– inspectie (het kijken naar de patiënt);
– auscultatie (het beluisteren van door organen voortgebrachte geluiden);
– percussie (het ‘uitkloppen’ van organen);
– palpatie (het bevoelen van organen, lichaamsdelen, enz.).
In het boek Pathologie uit de serie Basiswerken zijn deze onderzoeken
gedetailleerd uitgewerkt.
Het lichamelijk onderzoek bij de casus uit paragraaf 1.3
De verpleegkundige heeft een belangrijk aandeel in het lichamelijk
onderzoek, met name de inspectie. Zo zal bij roodheid en blaasjes op
de huid eerder gedacht worden aan herpes zoster en bij de aanwezigheid van een pijnlijk rood infiltraat met centrale necrose een furunkel
(steenpuist).
Bij lichte drukpijn op de thorax kan gedacht worden aan bot- of
spierpijn.
In sommige afdelingen van ziekenhuizen hebben de verpleegkundigen ook een taak bij de auscultatie. Zo zal bij een opgeheven of heel
zwak ademgeruis gedacht worden aan een pneumothorax en bij pericardwrijven aan een pericarditis.
1.5.2
specieel onderzoek
Voor verder onderzoek naar de oorzaak van de klachten zijn tegenwoordig een groot aantal mogelijkheden beschikbaar.
– Laboratoriumonderzoek (bloed, urine, andere lichaamsvloeistoffen
zoals liquor).
– Radiologisch onderzoek:
eenvoudig röntgenonderzoek (met of zonder contrast);
CT-scanning;
angiografie;
digital vascular imaging (dvi), ofwel digitale sub-stractie-angiografie (dsa);
echografie;
nuclear magnetic resonance (nmr) ofwel magnetic resonance
imaging (mri), in het Nederlands: kernspinresonantietomografie;
.
.
.
.
.
.
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 031
32
Interne geneeskunde
– Doppleronderzoek.
– Endoscopie.
– Scintigrafie.
Voor verdere uitwerking van deze onderzoeken, de technieken, indicaties enzovoort verwijzen we naar het boek Pathologie uit de serie
Basiswerken.
Het aanvragen en interpreteren van de uitkomsten wordt voor het
grootste gedeelte gedaan door medici. Ook verpleegkundigen doen
vaak gericht specieel onderzoek en moeten verschillende laboratoriumwaarden kunnen interpreteren.
Wanneer een patiënt met diabetes mellitus verward of suf wordt, zal
de verpleegkundige, zonder eerst de arts te raadplegen, het bloedglucosegehalte bepalen, de uitslag interpreteren en daarop actie ondernemen.
Op sommige afdelingen van het ziekenhuis interpreteren verpleegkundigen het ecg of het CTG in eerste instantie bij het uitvoeren van
het onderzoek, waarna het vervolgens nader wordt bekeken door de
arts.
1.6
Klinisch redeneren in acute situaties
Bij het analyseren van de casus wordt gebruikgemaakt van de AMVIL
(Engels: AMPLE), een systematiek vanuit het klinisch redeneren.
– Allergie.
– Medicatie.
– Voorgeschiedenis.
– Incident.
– Laatste maaltijd.
Het klinisch redeneren verloopt volgens een vast stappenplan.
1 Analyse en interpretatie van de AMVIL: welke medicatie gebruikt de
patiënt, wat is de indicatie voor deze medicatie, wat zijn de bijwerkingen, waar moet men bij deze medicatie op bedacht zijn? Wat is
van belang in de voorgeschiedenis en welke relatie heeft de voorgeschiedenis met het incident?
2 In kaart brengen van de parameters ten tijde van het incident via een
vaste structuur (zie schema casus).
3 Analyse van de vitale functies: zijn ze functioneel of is er sprake van
compensatie en waarom? Zijn ze disfunctioneel en waarom?
4 Is de situatie urgent? Zo ja waarom?
5 Wat moet er nu gebeuren? Wat zijn daarbij de prioriteiten?
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 032
33
1 Klinisch redeneren
Casus
Vrouw, leeftijd 81 jaar, lengte 165 cm, gewicht 83 kg.
Voorgeschiedenis
Mevrouw is al jaren bekend met hypertensie waarvoor zij medicatie krijgt. Tien jaar geleden is diabetes mellitus geconstateerd.
Afvallen lukt niet goed en volgens haar echtgenoot vergeet zij wel
eens de medicijnen. Twee jaar geleden is zij opgenomen geweest
wegens astma cardiale. Toen is ook atriumfibrilleren vastgesteld.
Huidige situatie
Vannacht is zij heel erg benauwd geworden. Vanochtend hield zij
het niet meer en heeft haar man de huisarts gebeld. Deze is
gekomen en heeft patiënte na onderzoek direct doorgestuurd
naar het ziekenhuis. Door de benauwdheid en de nervositeit
heeft zij vanochtend niet gegeten.
Medicatie bij opname
Metformine (Glucophage1), Digoxine (Lanoxin1), Verapamil
(Isoptin1) en Acenocoumarol (Sintrom1).
Stap1
Allergie: niet bekend
Medicatie:
– metformine; een oraal bloedglucoseverlagend middel. Indicatie:
diabetes mellitus type II. Bijwerking: maag-darmklachten, metaalsmaak, zelden lactaatacidose;
– digoxine; hartglycoside. Indicatie: chronisch hartfalen en atriumfibrilleren met een snel ventrikelritme. Bijwerkingen: vooral bij te
hoge dosering maag-darmklachten, ritmestoornissen (bradycardie), verwardheid en spierklachten;
– verapamil (Isoptin1); Ca-antagonist. Indicatie: milde tot matige
hypertensie, atriumfibrilleren met hoge kamerfrequentie. Bijwerkingen: hypotensie en bradycardie;
– acenocoumarol (Sintrom1); oraal anticoagulantium. Indicatie:
profylaxe trombo-embolische aandoeningen. Bijwerkingen: verhoogde kans op bloedingen.
Analyse en interpretatie:
Patiënte krijgt metformine vanwege haar diabetes mellitus type II. Zij
krijgt waarschijnlijk digoxine en verapamil omdat zij atriumfibrilleren
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 033
34
Interne geneeskunde
heeft. Ook kan digoxine gegeven zijn om de contractiekracht van het
hart te vergroten. Verapamil kan ook gegeven zijn vanwege de hypertensie. Acenocoumarol is gegeven omdat bij atriumfibrilleren de kans
op trombose en embolie vergroot is.
Stap 2
Basis parametrie
ademfrequentie
25/minuut
saturatie
87%
ademgeluid
expiratoire stridor
ademarbeid
verhoogd
adempatroon
regelmatig, oppervlakkig
RR
175/100 mm Hg
pulsaties
zwak, onregelmatig, inequaal
hartfrequentie
160/minuut
perifere kleur
cyanose
cap. refill
> 1 sec.
halsvenen
licht gezwollen
EMV
14
oriëntatie in trias
goed
diurese
onbekend
turgor
goed
kerntemperatuur
37.0 8C
Stap 3
De ademhaling van patiënte is disfunctioneel door de verhoogde
ademarbeid, versnelde ademhaling, expiratoire stridor en de lage saturatie.
Haar circulatie is disfunctioneel vanwege haar snelle irregulaire pols,
hoge bloeddruk en gestuwde halsvenen.
Haar bewustzijn is nog functioneel.
Haar vocht- en elektrolytenbalans zijn nog niet goed te beoordelen,
omdat de diurese niet bekend is. Haar turgor is goed. Mogelijk is de
vocht- en elektrolytenbalans nog functioneel.
Haar thermobalans is functioneel.
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 034
35
1 Klinisch redeneren
Stap 4
De situatie is zeer urgent. Patiënte ontwikkelt een respiratoire insufficiëntie. Haar CO2 zal stijgen en de pH dalen.
De verhoogde ademarbeid, hoge bloeddruk en snelle pols vragen zeer
veel van het al zwakke hart.
Waarschijnlijk is de diagnose astma cardiale. Bij acute linksdecompensatie, waarbij hevige kortademigheid met longoedeem optreedt,
ontstaat een levensbedreigende situatie.
Stap 5
– Prioriteiten:
patiënt rechtop in bed verplegen;
cardioloog waarschuwen: onderzoek van onder andere longen
(crepitaties);
in overleg met arts: verlichten van de dyspneu door toediening
van morfine, verlagen van de voor- en nabelasting door toediening van nitraten (vaatverwijding) en diuretica (furosemide) intraveneus;
zo snel mogelijk starten met zuurstoftoediening;
diurese bepalen (katheter);
infuus aanleggen.
Onderzoek X-thorax, (longstuwing aan tonen, eventueel pneumonie),
ecg (atriumfibrilleren, grote belasting hart met kans op ischemie).
– Laboratorium:
arteriële bloedgassen (pH, PO2, PCO2, HCO3, saturatie);
Hb, Ht (bij laag Hb nog slechtere zuurstofvoorziening);
glucose (diabetes en niet gegeten);
CRP, leukocyten (ontstekingsparameters wegens eventueel bestaande pneumonie);
Na, K, kreatinine (nierfunctie);
CPK, troponine (hartenzymen wegens eventuele ischemie);
INR (wegens orale antistolling).
Afhankelijk van het lichamelijk onderzoek en de uitslagen van de
onderzoeken wordt het beleid verder bepaald.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1.7
Diagnose
Nadat alle uitslagen van de onderzoeken bekend zijn, zal de arts tot
een definitieve diagnose komen, soms meer dan één. In het ziekenhuis hebben patiënten vaak meerdere aandoeningen. Patiënten vertonen niet altijd de klassieke symptomen zoals deze in de leerboeken
vermeld staan. Bij jonge kinderen en oude mensen zijn de verschijn-
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 035
36
Interne geneeskunde
selen vaak atypisch, bijvoorbeeld geen temperatuur of ondertemperatuur in plaats van hoge koorts. In plaats van zeer heftige pijn op de
borst kan bij een ouder iemand een stil infarct optreden.
Ook verpleegkundigen stellen (verpleegkundige) diagnosen. In het
voorbeeld van de casus van een patiënt met pijn op de borst, besluit de
verpleegkundige meteen actie te ondernemen wanneer zij denkt aan
angina pectoris of hartinfarct door de arts te waarschuwen, een ecg te
maken en nitroglycerinespray te geven.
Wanneer er sprake is van herpes zoster zal dit ook aan de arts gemeld
worden, maar tot andere acties leiden. Dit geldt ook bij hyperventilatie.
1.8
Behandeling
Na het stellen van de diagnose verwacht de patiënt meestal dat de arts
hem behandelt met het doel om hem te genezen. Echt genezen is niet
altijd mogelijk. Een behandeling is over het algemeen wel mogelijk.
Na elke diagnose moet worden nagegaan welke behandeling noodzakelijk is, of behandeling wel nodig is en of de patiënt wel behandeld
wil worden.
Een behandeling kan gericht zijn op het bestrijden van de verschijnselen (symptomatische behandeling), de oorzaak (causale behandeling), maar het kan ook gaan om preventie of verlichting van de
klachten (palliatie).
De behandeling is dus niet altijd medicamenteus of operatief, maar
kan ook bestaan uit voorlichting, adviseren en geruststellen.
De verpleegkundige heeft een belangrijk aandeel in de behandeling.
Uitleg, voorlichting en advisering behoren voor een groot deel tot haar
terrein. Ook het bevorderen van therapietrouw is een belangrijk aspect
van haar werk.
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Interne geneeskunde
Pre Press Zeist
27/07/2007 Pg. 036