(psycho)seksuele ontwikkeling van kinderen en adolescenten is

Psychoseksuele ontwikkelingsstoornissen bij
kinderen en adolescenten
P.T. Cohen-Kettenis en A.B. Dessens*
Handboek Kinderen & Adolescenten (september 2008)
Inhoud









Inleiding
Normale seksuele ontwikkeling
Masturbatie en seksuele spelletjes
Pubertas praecox
Stoornissen in de genderidentiteit
Stoornissen in de geslachtsdifferentiatie
Samenvatting en conclusie
Literatuur
Adressen
Inleiding
De psychoseksuele ontwikkeling is een proces dat, net als veel andere ontwikkelingsprocessen, start
vanaf de geboorte en doorgaat tot in de volwassenheid. Dit brengt met zich mee dat vanaf de vroege
kindertijd in verschillende fasen zich verschillende problemen kunnen voordoen. Psychoseksuele
(ontwikkelings)stoornissen zijn zeer divers van aard en daardoor niet gemakkelijk als één onderwerp
te behandelen. In dit hoofdstuk worden apart beschreven pubertas praecox, ofwel te vroege puberteit,
stoornissen in genderidentiteit en stoornissen in geslachtsdifferentiatie. Voorafgaand aan de
beschrijving van deze stoornissen komen masturbatie en seksuele spelletjes aan de orde. Wanneer
kinderen dat vaak doen, kunnen ouders of anderen die met kinderen omgaan daar vragen of zorgen
over hebben. Psychoseksuele stoornissen die zelden of alleen bij oudere adolescenten voorkomen
(zoals parafilie en seksuele dysfuncties), zijn in dit hoofdstuk buiten beschouwing gelaten. Om
stoornissen in de psychoseksuele ontwikkeling goed te kunnen begrijpen en in de juiste proporties te
kunnen bezien, wordt begonnen met een korte beschrijving van de normale seksuele ontwikkeling.
Normale seksuele ontwikkeling
Onderzoek naar de (psycho)seksuele ontwikkeling van kinderen en adolescenten is weinig verricht.
Over hoe kinderen seksualiteit ervaren is nauwelijks iets bekend. Toch vertonen kinderen al op zeer
jonge leeftijd (vanaf 15-19 maanden) seksueel gedrag, dat wil zeggen lustzoekend gedrag waarbij ook
de genitaliën betrokken zijn. Jonge kinderen tot 12 jaar ontdekken het eigen lichaam en dat van de
ander. Zij merken dat stimulering van de geslachtsorganen, hetzij met de hand, hetzij door ergens
tegenaan te wrijven, een prettig gevoel kan geven. Daarnaast laten veel jonge kinderen gedrag zien
waaruit blijkt dat zij geslachtsorganen interessant vinden. Ze proberen mensen te bekijken als zij bloot
zijn, raken de geslachtsorganen van anderen aan en laten anderen soms de eigen geslachtsorganen
zien. In de leeftijd tussen 5 en 7 jaar gebeurt dit meestal in de context van een seksueel spelletje, een
verzonnen rollenspel waarbij de nagespeelde rollen ook seksuele kenmerken hebben. Dit spel wordt
veelal gespeeld met leeftijdgenoten en deze contacten zijn doorgaans vrijwillig en worden niet als
negatief ervaren.
Seksuele kennis beperkt zich tot het achtste levensjaar voornamelijk tot kennis over de verschillen
tussen jongens en meisjes en voortplanting. Kennis over volwassen seksualiteit en
geslachtsgemeenschap is bij deze leeftijdsgroep beperkt. Ze lijken er ook nog niet zo in geïnteresseerd
1
te zijn. Als kinderen zo’n jaar of 9 zijn stellen zij hier meer vragen over en weten ze er ook meer
vanaf. Uit zelfrapportage blijkt dat de meeste jongens vanaf 10 jaar en meisjes vanaf 12 jaar voor het
eerst fantaseren over seks en opwinding voelen. Vanaf 12 jaar wordt er steeds meer geëxperimenteerd
met volwassen vormen van seksueel gedrag: zoenen, aanraken, en stimuleren van geslachtsdelen en
borsten. De leeftijd waarop jongeren beginnen met geslachtsgemeenschap komt steeds eerder te
liggen, maar in onze cultuur is ervaring met geslachtsgemeenschap voor het 12e jaar nog steeds
uitzonderlijk. Hoewel de commercie al op kinderleeftijd volwassen seksualiteit suggereert, zoals
playbacken van dirty dancing en strings voor kleuters, zijn lang niet alle jongeren meteen actief zodra
de puberteit de intrede doet. En ook vroeger waren er kinderen die ‘er vroeg bij waren’. Verder is het
zo dat bij sommige volkeren kinderen eerder seksueel rijp zijn, bij andere juist later. Door immigratie
ontstaat in Nederland en België nu dan ook een grotere diversiteit.
Jongens weten vaker dan meisjes wat zij wel en niet willen, doordat zij hier vaker zelf mee
geoefend hebben en ze er vaker met vriendjes over praten dan meisjes. Daarnaast gaan meisjes vaker
een contact aan, omdat de ander dit graag wil of omdat ze de relatie met een vriendje goed willen
houden. Zij lopen dan ook een groter risico dat een seksueel contact, met name de eerste keer, niet
uitsluitend als positief wordt ervaren. Jongeren die een hoger opleidingsniveau volgen, een hoger IQ
hebben en meer schoolambities blijken op latere leeftijd seksueel actief te worden. Een positieve
attitude van ouders ten aanzien van seksualiteit en open communicatie hierover maakt dat hun
kinderen de seksuele contacten die zij aangaan als positiever ervaren. Ouders doen er dus goed aan
met hun kinderen over seksualiteit te praten.
Hoewel de invloed van de media op seksueel gedrag van jongeren nauwelijks bestudeerd is,
maken opvoeders zich hierover wel zorgen. Zij vinden bijvoorbeeld dat bepaalde beelden in de media
schadelijk zouden kunnen zijn voor kinderen en pleiten ervoor dat de media er rekening mee houden
wat kinderen wanneer te zien krijgen. Of het huidige mediabeleid inderdaad een nadelig effect heeft
op de seksuele ontwikkeling van kinderen is echter, zonder nader onderzoek, niet te zeggen. Denkbaar
is immers ook dat er een positieve invloed uitgaat van openheid over seksualiteit in de media.
Masturbatie en seksuele spelletjes
Stella is een 7-jarig meisje dat wordt aangemeld vanwege overmatige masturbatie. Volgens moeder
zijn haar schaamlippen hierdoor steeds rood en klaagt zij over pijn. Stella heeft een vier jaar ouder
broertje met een contactstoornis. Het vermoeden bestaat dat hij grensoverschrijdende seksuele
spelletjes met zijn zusje doet.
Uit observaties van baby’s blijkt dat vooral jongetjes al in het tweede levensjaar min of meer
doelbewust hun penis aanraken. De meeste volwassenen beschouwen dit als normaal en hebben er
geen moeite mee. Zij maken zich pas zorgen als hun kind er in extreme mate mee bezig is. Overmatig
masturberen kan voorkomen bij verwaarloosde of zwakbegaafde jonge kinderen, die op deze wijze
onlustgevoelens proberen kwijt te raken. Soms is hier behandeling voor nodig. Bij zwakbegaafde
kinderen is de impulscontrole wat zwakker ontwikkeld en sommigen hebben moeite om realiteit en
fantasie te scheiden. Door hun beperkingen zijn zij voor de bevrediging van hun seksuele impulsen
meer aangewezen op direct uitleven dan op een beleving op fantasieniveau, bijvoorbeeld dagdromen.
Zij masturberen dan soms in het openbaar. Ouders generen zich daar wel voor. In plaats van streng
straffen (wat soms gebeurt uit angst dat anderen hun kind zullen veroordelen), kunnen zij hun kind
beter tijdig aanleren op sociaal adequate wijze om te gaan met hun seksuele impulsen. Dit lukt echter
niet altijd. Als een normaal ontwikkeld kind veel masturbeert, kan de ouder hierover met het kind
praten om te achterhalen waarom dit gebeurt. Eventueel kan worden uitgelegd waarom het
onverstandig is om het in een bepaalde omgeving te doen.
Seksuele spelletjes zoals ‘doktertje spelen’ is een gebruikelijke manier om het eigen lichaam en
dat van andere kinderen te leren kennen. Uit een Nederlands onderzoek blijkt dat ongeveer 60 procent
van de kinderen onder de 7 jaar hier wel eens mee bezig is. Soms lopen spelletjes uit de hand wanneer
een kind beschadigende voorwerpen gebruikt (bijv. stokjes in de anus of vagina) of niet goed weet hoe
het spel te stoppen als het niet leuk meer is. De kinderen moet dan duidelijk worden gemaakt dat er op
zichzelf niets tegen dergelijk spel is, maar dat beschadiging en/of dwang en intimidatie uit den boze
2
zijn. Als het vermoeden rijst dat het ene kind het andere seksueel heeft overweldigd, is het van belang
helder te krijgen wat er precies gebeurd is. Het voorval kan immers min of meer per ongeluk hebben
plaatsgevonden, maar er kan ook opzet in het spel geweest zijn. Het is raadzaam zo snel mogelijk in te
schatten of het om een uit de hand gelopen spel ging of dat een ‘plegertje’ een ‘slachtoffertje’ heeft
gemaakt en er intensievere opvang of behandeling nodig is. Als dit laatste het geval is, kan het kind
(de ‘dader’) het beste verwezen worden naar gespecialiseerde hulpverleners. Ook kan het spel van een
kind een signaal zijn dat het zelf misschien misbruikt is. (Voor uitgebreidere informatie hierover, zie
Lamers-Winkelman, 2004 .)
Pubertas praecox
Een te vroege puberteit (pubertas praecox) toont zich door een te vroeg optreden van primaire en
secundaire geslachtskenmerken. Onder te vroeg wordt in Nederland verstaan wanneer bij meisjes de
borstontwikkeling en groei van het schaamhaar voor het achtste levensjaar, en de menstruatie voor het
tiende levensjaar zijn begonnen. Bij jongens met een te vroege puberteit begint de groei van het
schaamhaar en de penis en de vergroting van de testikels al voor het negende jaar en de spontane
erecties en nachtelijke zaadlozingen al voor het elfde levensjaar.
Kinderen met pubertas praecox maken de puberteit op dezelfde manier door als kinderen bij wie
het later begint. Door de groeispurt van de puberteit zijn kinderen met pubertas praecox op dat
moment vaak groter dan hun leeftijdgenoten. Omdat de groei ook op jonge leeftijd stopt, is de
uiteindelijke lengte vaak kleiner dan gemiddeld.
Psychosociale aspecten
Behalve lichamelijke verschijnselen heeft de vroege puberteit ook psychische gevolgen voor deze
kinderen. Ze zijn vaak labiel van stemming, snel geïrriteerd, brutaal en vroegwijs ( Slijper, 1993 ).
Wat zich in en aan hun lichaam voltrekt, is voor henzelf maar ook voor hun omgeving heel onvoorzien
en verwarrend. Ze weten zich eigenlijk geen raad in dat afwijkende lichaam. De hormonale
verandering maakt dat ze opeens onaangename transpiratiegeuren beginnen te verspreiden. De jonge
meisjes schamen zich voor hun borsten, een ontwikkeling waar ze nog helemaal niet aan toe zijn. De
geslachtsrijping brengt seksuele opwinding met zich mee. Meer dan dat ze dat prettig vinden geeft het
gevoelens van verwarring, schaamte en schuld. Het moeilijke is dat ze er niet over kunnen praten met
hun leeftijdgenoten, want die zijn nog niet zo ver. Dit alles maakt dat ze zich erg alleen en onbegrepen
kunnen voelen. Soms worden ze ermee geplaagd. Ook voor ouders is het moeilijk dat hun kind op
zo’n jonge leeftijd deze ontwikkelingen doormaakt en zich ernaar gedraagt, bijvoorbeeld duidelijk ligt
te masturberen in bed, dwars wordt en een grote mond heeft. Gecombineerd met hun vaak grotere
lengte worden deze kinderen dikwijls voor ouder aangezien en navenant behandeld, terwijl hun
mentale ontwikkeling conform de kalenderleeftijd blijft.
Behandeling
De oorzaak van pubertas praecox kan een endocriene stoornis zijn of een kwaadaardige achtergrond
hebben. Het is daarom belangrijk dat bij vermoeden ervan zo snel mogelijk onderzoek wordt gestart en
de inzet van de vroege puberteit direct wordt geremd. Dit kan met behulp van een hormoonpreparaat
dat maandelijks moet worden toegediend. Hiermee wordt de ontwikkeling van de (secundaire)
geslachtskenmerken tegengegaan. Ook het pubergedrag kan hierdoor afnemen. Als het meisje of de
jongen een jaar of 13 is, kan gestopt worden met de puberteitsremmers; de puberteit gaat dan verder
waar deze gestopt was. Soms is naast de medische behandeling psychotherapie geïndiceerd.
Stoornissen in de genderidentiteit
Iwan is een jongen van 7 jaar. Van jongs af aan speelt hij alleen met meisjes. In groep 1 en 2 had hij
veel vriendinnetjes. Nu, in groep 4, willen zij niets meer van hem weten. De jongens uit zijn klas
3
plagen hem en hij is bang voor hun ruwe spelletjes en vechtpartijen. Hij speelt graag met jongere
meisjes uit de buurt en is dol op verkleedspelletjes, waarbij hij zich het liefst verkleedt als prinses.
Ook vindt hij het leuk om met barbiepoppen te spelen. Zijn ouders maken zich zorgen over zijn
meisjesachtige gedrag. Zij hebben gepoogd zijn belangstelling te wekken voor jongensspel en
jongensspeelgoed. Dit leverde echter alleen maar boosheid en verdriet op; Iwan wil hiermee niets te
maken hebben.
Een genderidentiteitsstoornis (GIS) is een aanhoudend en intens onbehagen over de eigen sekse en het
uiten van de wens van het andere geslacht te zijn of het beweren van het andere geslacht te zijn. Voor
de persoon is het alsof zijn biologische sekse niet past bij wie hij of zij werkelijk is en hoe hij of zij
zich wenst te gedragen. Vaak bestaat er een heftige afkeer van de eigen uitwendige geslachtsorganen.
Bij kinderen kan de afkeer zo heftig zijn dat het kind ontkent de eigen geslachtsorganen te hebben of
dat het beweert de geslachtsorganen van de andere sekse te hebben. Adolescenten proberen via een
behandeling van de gehate primaire en secundaire geslachtskenmerken af te komen. De stoornis maakt
dat het kind of de adolescent snel in botsing komt met de maatschappij en zo ernstig belemmerd raakt
in het maatschappelijk en professioneel functioneren (APA, 2000).
Jongens met een GIS kleden zich het liefst in meisjeskleren. Zij bewegen zich vaak op vrouwelijke
manier en zetten een hoog stemmetje op. Zij houden van meisjesspel en -speelgoed en spelen graag
met meisjes. Dit patroon van interesses en gedragingen wordt wel cross-gendergedrag genoemd. Bij
meisjes is het omgekeerde patroon zichtbaar.
De kennisverwerving over gender en allerlei aspecten die daarmee samenhangen duurt zo’n zes
jaar. Tot het vijfde, zesde levensjaar kan de fantasie van het andere geslacht te zijn tot de normale
peuter- en kleuterfantasie behoren. Toch komen gevallen van extreem en langdurig crossgendergedrag en ongelukkig zijn over het eigen geslacht (genderdysforie) ook bij kleuters voor.
Bij de meeste kinderen, zelfs bij degenen met een GIS als kleuter, verdwijnen de genderproblemen
in de puberteit. Voor de kinderen bij wie de GIS blijvend is, zijn de lichamelijke verandering die zij in
de puberteit doormaken dramatisch. De mannelijkheid of vrouwelijkheid, waar zij het zo moeilijk mee
hebben, wordt dan nog duidelijker en zij voelen zich nog minder thuis in hun lichaam dan voorheen.
Voor de buitenwereld is het niet altijd duidelijk wat er aan de hand is. Toch zijn er vaak indirecte
signalen die op problemen wijzen: schoolresultaten zijn slechter dan voorheen, klachten als slecht eten
en slapen, hoofdpijn, buikpijn, lusteloosheid maar ook anorexia, automutilatie of forse
gedragsproblemen komen voor. Meisjes dragen alleen nog maar wijde truien om de borstontwikkeling
onzichtbaar te maken. Jongens scheren de haren op hun benen en buik. In de diagnostiek is het
belangrijk om primaire van secundaire problemen te onderscheiden en vast te stellen hoe de
problemen zich tot elkaar verhouden.
Sommige kinderen vertonen wel cross-gendergedrag zonder dat er sprake is van een sterke
identificatie met het andere geslacht. Toch wordt ook bij deze kinderen het meisjesachtige gedrag van
de jongen en het jongensachtige gedrag van het meisje niet altijd getolereerd. Dit brengt het kind in
tweestrijd.
De wens van het andere geslacht te zijn komt zelden voor. Uit gegevens van de CBCL (Child
Behaviour Checklist) is bekend dat ouders rapporteren dat 1,4 procent van de jongens en 2 procent van
de meisjes onder de 12 jaar aangeeft van het andere geslacht te willen zijn ( Cohen-Kettenis &
Pfäfflin, 2003 ). Dit hoeft nog niet te betekenen dat deze kinderen ook echt een GIS hebben. Bij
adolescenten en volwassenen komt de meest extreme vorm van een GIS, te weten transseksualiteit,
voor bij ongeveer 1:11.000 mannen en 1:30.000 vrouwen ( Cohen-Kettenis & Gooren, 1999 ).
Psychosociale aspecten
Sommige ouders gaan ervan uit dat het cross-gendergedrag van voorbijgaande aard is. Deze ouders
beseffen niet altijd hoeveel last hun kind kan krijgen in de omgang met leeftijdgenootjes en andere
volwassenen. Vroege onderkenning, diagnostiek en begeleiding of behandeling zijn belangrijk om te
voorkomen dat de (secundaire) problemen groot en gecompliceerd worden.
Ouders of andere personen in de omgeving wijzen het cross-gendergedrag van het kind soms ook
af. Sociale angst of depressies kunnen een reactie zijn op het gepest worden of geïsoleerd zijn. Zo
4
kunnen deze kinderen een achterstand oplopen in de emotionele en sociale ontwikkeling. Niet zelden
is het dus niet eens het cross-gendergedrag zelf, maar zijn het de secundaire problemen die de ouders
ertoe brengen hulp te zoeken.
In plaats van afwijzing zien we ook wel het tegenovergestelde. Ouders gaan dan helemaal mee met
de wens van hun kind en laten het al op zeer jonge leeftijd (bijv. 6 jaar) volledig in de rol van het
andere geslacht leven. Voor een jong kind wordt het dan heel moeilijk om wens (een meisje te zijn) en
werkelijkheid (een jongen zijn) nog uit elkaar te houden. Bovendien bestaat het risico dat het kind op
latere leeftijd (bijv. rond de puberteit) er niet meer vrij voor kan kiezen om weer in de rol van het
eigen geslacht te gaan leven. Vooral omdat maar een relatief kleine groep kinderen met een GIS later
transseksueel blijkt te zijn, lijkt zo’n volledige rolwisseling op zeer jonge leeftijd dus wat voorbarig.
Ofschoon de behoefte zich als het andere geslacht te gedragen vaker voorkomt bij meisjes, worden
meer jongens dan meisjes aangemeld met een genderprobleem. Dit heeft vermoedelijk te maken met
het feit dan vrouwelijke jongens maatschappelijk minder geaccepteerd worden dan mannelijke
meisjes.
Oorzaken
Lange tijd is men ervan uitgegaan dat in de vroege ontwikkeling iets in de ouder-kindrelatie zou zijn
verstoord, waardoor het kind zich met (de ouder van) het andere geslacht zou hebben geïdentificeerd.
Er wordt ook wel gesteld dat afwijkende hormoonspiegels voor de geboorte of genetische factoren een
rol spelen bij de ontwikkeling van genderidentiteitsproblemen. Voor sommige van deze theorieën
bestaat enige wetenschappelijke steun. Er zijn vooral aanwijzingen dat biologische factoren een rol
spelen bij de ontwikkeling van een GIS. Het is alleen de vraag of de veronderstelde factoren apart een
volledige verklaring kunnen geven voor het fenomeen. Het is waarschijnlijk dat zowel aanleg als
omgevingsfactoren bij de ontwikkeling van een GIS een rol spelen ( Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2003
).
Diagnostiek
Bij kinderen wordt vastgesteld in welke mate er bij hen sprake is van een GIS en of er andere
problemen of relevante factoren in de ontwikkeling aanwezig zijn. Bij adolescenten wordt, na
aanmelding, eerst uitgezocht of er sprake is van de meest extreme vorm van GIS of dat het om iets
anders gaat. Dit andere kan een psychiatrische stoornis zijn, maar ook een ander genderprobleem. Een
voorbeeld is een jongen die meent transseksueel te zijn alleen omdat hij behoefte heeft zich af en toe
in vrouwenkleren te steken, terwijl hij dit louter doet om er seksueel opgewonden van te raken. Het is
begrijpelijk dat zo’n jongen in verwarring is over zijn identiteit; bij hem speelt er echter iets op het
gebied van zijn seksualiteit. Bij meisjes kan er angst zijn voor de eigen vrouwelijke ontwikkeling
(weerzin tegen menstruatie, borsten), seksualiteit of nog algemener, voor volwassenheid. Deze
gevoelens worden dan verward met het gevoel – misschien – een man te zijn. Voor het vaststellen van
GIS en de ernst ervan zijn diverse psychodiagnostische vragenlijsten beschikbaar ( Slijper, 2003 ).
Behalve sociale angst, depressie en achterstand in sociaal-emotionele ontwikkeling kan er sprake zijn
van anorexia of automutilatie. Deze komen voort uit de weerzin die de adolescent tegen de eigen
biologische geslachtskenmerken heeft.
Behandeling
Genderproblemen kunnen zowel verdriet als verwarring met zich meebrengen. Naast de innerlijke
problemen van het kind wordt het vaak ook geconfronteerd met maatschappelijke afwijzing. Ook
ouders hebben hiermee te maken. Er zijn kinderen en ouders die de complexiteit die het dagelijks
leven hen brengt zo goed hanteren dat een psychologische behandeling niet noodzakelijk is. Maar vaak
is er toch behoefte aan meer dan een laagfrequent begeleidend contact. Een psychotherapeutische
behandeling van het kind wordt dan meestal gecombineerd met een begeleiding van de ouders. Indien
ouders of kind sterk ontkennend zijn, richt een therapie zich op het erkennen en aanvaarden dat het
gedrag van het eigen kind afwijkend is van dat van de meeste kinderen. Vervolgens kan er met het
5
kind en de ouders naar oplossingen gezocht worden hoe het kind enerzijds zichzelf kan blijven en
datgene kan doen waarbij het zich prettig voelt en zich anderzijds aanpast aan datgene wat meer
gangbaar is, zodat het kind niet gepest en uitgesloten wordt. Een voorbeeld hiervan kan zijn dat de
jongen die graag meisjeskleding draagt, dit alleen thuis doet op van tevoren afgesproken momenten,
maar zich buitenshuis altijd als jongen presenteert. Andere therapiedoelen kunnen zijn te werken aan
factoren die van invloed lijken te zijn op het genderrolgedrag van het kind (bijv. enorme jaloezie van
een jongen, die plotseling vrouwelijk gedrag vertoonde na de geboorte van zijn zusje) of aan factoren
die de ontwikkeling in elk geval afremmen (bijv. zwakke sociale vaardigheden). Als het
genderprobleem niet een direct gevolg was van een aanwijsbare oorzaak (zoals de hierboven
genoemde jaloezie op het zusje) lukt het in de therapie doorgaans wel problemen te verlichten, die het
gevolg lijken te zijn van het genderprobleem, maar het genderprobleem zelf verandert meestal niet
wezenlijk. Kinderen blijven vaak hun voorkeuren behouden en/of ongelukkig met de eigen gender,
maar kunnen wel beter omgaan met de problemen die het hen in het dagelijks leven geeft.
Gezien de grote kans dat de GIS na de puberteit verdwijnt, moet ouders vooralsnog worden
afgeraden het kind al op de basisschool geheel in de andere rol te laten leven.
Zoals gezegd dient secundaire problematiek altijd behandeld te worden. Voor het jongetje dat, uit
angst gepest te worden om zijn meisjesachtige gedrag, een schoolfobie heeft ontwikkeld, zal meestal
het eerste doel in de behandeling zijn ervoor te zorgen dat het jongetje weer naar school durft. Pas
daarna kan in de behandeling aandacht aan het genderprobleem worden gegeven. Het pubermeisje dat
door weinig te eten probeert te voorkomen dat haar borsten groeien en haar menstruele cyclus stillegt,
brengt haar lichamelijke conditie in gevaar. Gecombineerde behandeling van de anorexia en het
genderprobleem is dan aangewezen.
Wanneer in de adolescentie de diagnose GIS is gesteld en de adolescent sterk lijdt onder de
lichamelijke veranderingen, is het mogelijk om de puberteit hormonaal af te remmen. Het voordeel
hiervan is dat de adolescent in rust zijn of haar wens om in de rol van het andere geslacht te gaan leven
nader kan exploreren. Bovendien, mocht een geslachtsaanpassende behandeling na het 16e jaar nog
steeds de enige oplossing voor het genderprobleem blijken te zijn, dan kunnen de medische ingrepen
beperkter blijven. Bij meisjes is er immers weinig borstvorming ontstaan en bij jongens geen
baardgroei en lage stem. Als een adolescent tijdens de fase van de puberteitsremmers toch terugkomt
op zijn of haar wens, kan de puberteitsremmende behandeling gestopt worden en krijgt de adolescent
alsnog het lichaam dat bij de eigen sekse hoort.
Blijven de GIS en de wens tot geslachtsaanpassing na het 16e jaar onveranderd, dan zal de tweede
diagnostische fase volgen (de zgn. ‘real life test’ of ‘real life experience’). De adolescent moet gaan
uitproberen hoe het is om helemaal in de gewenste genderrol te leven, als deze dat nog niet doet. Gaat
dit goed, dan kan de adolescent beginnen met gebruik van zogenaamde cross-sexhormonen, die het
lichaam langzamerhand de vormen geven van de gewenste sekse. Als aan het einde van deze fase
duidelijk is geworden dat een geslachtsaanpassende operatie de – inmiddels – volwassene (want
minimaal 18 jaar) nog steeds de beste optie is, dan kan besloten worden tot geslachtsaanpassende
operaties. Na deze operaties kan de geboorteakte worden gewijzigd. Daarna heeft men alle rechten en
plichten die bij het nieuwe juridische geslacht horen.
Diagnostiek en behandeling voor genderproblemen wordt in Nederland aangeboden bij het
medisch centrum van de Vrije Universiteit in Amsterdam en het Sophia Kinderziekenhuis van het
Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam, afdeling kinderendocrinologie. In België kan men zich
richten tot de afdeling psychiatrie van het Universitair Ziekenhuis te Gent.
Prognose
Bij ongeveer 75-80 procent van de kinderen met een GIS onder de 12 jaar verdwijnt de
genderidentiteitsstoornis in de puberteit ( Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2003 ; Zucker & Bradley, 1995 ).
Bij de overige 20-25 procent is de genderidentiteitsstoornis blijvend. De meerderheid van de kinderen
met een GIS wordt later homoseksueel.
6
Preventie
Hoewel sommigen ervoor pleiten kinderen met een GIS psychotherapeutisch te behandelen om
daarmee homoseksualiteit of transseksualiteit te voorkomen, is hiernaar geen systematisch onderzoek
gedaan ( Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2003 ; Zucker & Bradley, 1995 ). Vooralsnog zijn er geen
aanwijzingen dat het voorkomen van homoseksualiteit of transseksualiteit langs psychotherapeutische
weg mogelijk is.
Stoornissen in de geslachtsdifferentiatie
"Een zoon!’ roept Heleens vader enthousiast als zij geboren wordt. Bij het lichamelijk onderzoek ziet
de verloskundige dat het piemeltje klein is en dat ook de balletjes niet zijn ingedaald. Zij vertelt de
ouders dat zij niet weet of de baby een jongetje of een meisje is. Diagnostiek wijst uit dat Heleen lijdt
aan het adrenogenitaal syndroom (AGS), een bijnierziekte die haar uitwendige geslacht heeft
vermannelijkt. De dokter vertelt dat de baby een meisje is en dat zij voor haar ziekte haar leven lang
medicijnen moet gebruiken. De ouders zijn erg geschrokken en verward van alle onverwachte
gebeurtenissen. Wanneer Heleen opgroeit blijkt zij een erg jongensachtig meisje te zijn. Moeder
twijfelt er soms aan of He-leen echt een meisje is.
Geslachtsdifferentiatiestoornissen (hieronder vallen meerdere syndromen) zijn stoornissen die zich
kenmerken door een afwijkende ontwikkeling van de inwendige en uitwendige geslachtsorganen in de
embryonale en foetale fase. Sommige kinderen worden geboren met geslachtsorganen waarvan niet
duidelijk is of ze mannelijk of vrouwelijk zijn. Bij andere stoornissen lijkt het uitwendig genitaal van
een jongetje zeer sterk op dat van meisjes, met het gevolg dat de stoornis soms pas (heel) laat herkend
wordt, bijvoorbeeld pas in de puberteit, omdat er geen menstruatie optreedt.
Meestal zijn deze kinderen verder niet ziek, maar bij het adrenogenitaal syndroom (AGS) zoals
beschreven in de casus van Heleen, kan zoutverlies optreden, waardoor de baby het gevaar loopt uit te
drogen als de aandoening niet tijdig wordt ontdekt. De meeste geslachtsdifferentiatiestoornissen
komen zelden voor, het AGS nog het meest (1:15.000 geboorten).
Psychosociale aspecten
Voor ouders is het bijzonder verwarrend als het geslacht van hun kind bij de geboorte niet duidelijk is
of later anders blijkt dan zij dachten. Daarom moet de eerste (medische) diagnostiek (zie paragraaf
Diagnos-tiek) zo snel mogelijk verricht worden. Inschrijving bij de burgerlijke stand moet even
uitgesteld worden, of het kind moet eerst ingeschreven worden zonder naam en geslacht (hiervoor is
wel een doktersverklaring nodig).
Alle centra wijzen een kind na het diagnostisch onderzoek een geslacht toe. Ofschoon een
geslachtsdifferentiatiestoornis eigenlijk een gewone lichamelijke aandoening is, waar medici
tegenwoordig redelijk veel van afweten, is het voor veel buitenstaanders toch iets engs en geks. Soms
ook is er sprake onvruchtbaarheid. Dit alles maakt het kind met een onduidelijk geslacht kwetsbaar
voor pesterijen en uitstoting. Een derde geslacht bestaat maatschappelijk niet. Omdat manvrouwonderscheid in onze maatschappij nog steeds het belangrijkste indelingscriterium van de
mensheid vormt, kan worden verwacht dat het opgroeien in een derde-geslachtsituatie voor een kind
zeer problematisch zal zijn.
De meeste kinderen met een geslachtsdifferentiatiestoornis wijzen het geslacht waarin zij
opgroeien niet af. Meisjes met het adrenogenitaal syndroom zijn wel vaak jongensachtig in hun
gedrag; zij hebben een duidelijke interesse in jongensspeelgoed, jongensspel (voetballen, bomen
klimmen) en prefereren jongens als speelkameraadje ( Hines, 2004 ). Problemen met de
genderidentiteit komen bij deze meisjes wel wat vaker voor dan bij andere kinderen, maar slechts een
klein percentage besluit op volwassen leeftijd als man te willen leven. ( Dessens e.a., 2005 ). Dit geldt
ook voor de meer zeldzame aandoeningen. Adolescenten zijn wel vaak in verwarring over hun gender.
Vermoedelijk heeft dit te maken met de meer gedetailleerde voorlichting over de aandoening die zij
7
dan krijgen. Sommige meisjes gaan twijfelen over hun vrouwelijkheid als zij horen dat hun lichaam
veel mannelijke geslachtshormonen maakt en zij een mannelijk geslachtschromosoom hebben. Ook
moeten zij het verdriet verwerken dat hoort bij de wetenschap dat zij geen baarmoeder en eierstokken
hebben en dus nooit eigen kinderen zullen kunnen krijgen.
In een enkel geval wordt de aandoening pas in de puberteit ontdekt doordat een kind
geslachtskenmerken krijgt die niet passen bij het geslacht waarin het is opgevoed. Een meisje krijgt
dan baardgroei of zware stem, bij een jongen groeien borsten. Dit zijn natuurlijk extreem moeilijk te
verwerken verschijnselen, die zonder extra steun meestal nauwelijks te hanteren zijn.
Achtergronden en mogelijke oorzaken
Vermoedelijk ontstaan de meeste geslachtsdifferentiatiestoornissen door een genetische afwijking,
maar als het kind in de baarmoeder blootge-steld is geweest aan ongewone geslachtshormoonspiegels
bijvoorbeeld doordat de moeder bepaalde medicijnen heeft gebruikt, kunnen deze aandoeningen zich
ook voordoen. Van een aantal stoornissen zijn precieze mutaties (veranderingen) in het DNA bekend.
Soms komt de afwijking in de familie voor, soms gaat het om een spontane mutatie.
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld door verschillende soorten medisch onderzoek. Chromosomaal, hormonaal,
echoscopisch en lichamelijk onderzoek geven vrij snel de klinische diagnose (meestal in drie dagen) of
het kind een meer mannelijk of vrouwelijk kind is en daarom het beste als jongetje of als meisje door
het leven kan gaan. Op deze manier kan in de eerste paar dagen de geslachtstoewijzing al
plaatsvinden.
Een exacte diagnose kan alleen gesteld worden door genetisch onderzoek waarbij men zoekt naar
een genmutatie en het duurt soms lang voordat daar iets uitkomt. De specifieke medisch-diagnostische
expertise hiervoor is alleen aanwezig in academische ziekenhuizen (Nederland en België) of
gespecialiseerde kinderziekenhuizen. Gespecialiseerde multidisciplinaire teams functioneren in het
Erasmus MC-Sophia te Rotterdam, het VU medisch centrum te Amsterdam, het UMC Utrecht, UMC
St Radboud te Nijmegen en het Universitair Ziekenhuis te Gent.
Begeleiding en behandeling
Voorlichting
Ouders moeten zo veel mogelijk betrokken worden bij beslissingen rond de behandeling. Dit betekent
dat de ouders goed moeten worden voorgelicht over de aandoening van hun kind. Ook hebben zij het
nodig met iemand over hun eigen gevoelens en eventuele verwarring of twijfels te kunnen praten.
Eventuele gevoelens van gêne over hun kind kunnen dan weggenomen worden. Dat maakt de weg vrij
om hun kind en de aandoening gemakkelijker te accepteren ( Slijper e.a., 1994 ). Het is niet verstandig
alle informatie voor het kind weg te houden. Het kind kan zich daardoor buitengesloten voelen of het
kan de aandoening in fantasie veel groter en angstaanjagender maken dan nodig is. Voorlichting aan
het kind moet wel stapsgewijs gebeuren en telkens aansluiten bij het ontwikkelingsniveau van het kind
en de (seksuele) kennis die het kind al heeft. Het is aan te bevelen oudere kinderen in de gelegenheid
te stellen zelf mee te beslissen over behandeling en chirurgische ingrepen.
Medische behandeling
Als het uitwendig genitaal lichamelijke klachten geeft (bijv. chronische urineweginfecties), er erg
afwijkend uitziet, of als het uitwendig genitaal van het meisje sterk vermannelijkt is, wordt een
correctieve genitale operatie voorgesteld. Cosmetische operaties hebben tot doel het uitwendig
geslacht er zo uit te laten zien dat het aan de buitenkant zo min mogelijk afwijkt van dat van andere
meisjes of jongetjes. Een nadeel van de operatie kan zijn, dat deze de seksuele gevoeligheid aantast.
8
Als een meisje geen of een ondiepe vagina heeft kan deze door haarzelf worden opgerekt met behulp
van staafjes die daarvoor zijn gemaakt, of worden verdiept door middel van een vaginaplastiek. Dit
stelt haar in staat later geslachtsgemeenschap te hebben en dus seksueel te functioneren zoals iedere
andere (heteroseksuele) vrouw. Deze operatie wordt vaak pas in de puberteit verricht, waarbij het
meisje de keuze kan maken of zij deze operatie al dan niet wenst en wanneer zij de operatie wenst te
ondergaan. Naast operaties hebben sommige adolescenten hormoonbehandeling nodig om lichamelijk
in de puberteit te komen.
Psychologische behandeling
Twijfels over het eigen man- of vrouwzijn leiden vrijwel altijd tot onzekerheid of
minderwaardigheidsgevoelens. Als dit speelt, is psychotherapeutische hulp onontbeerlijk. Zo kan
worden uitgezocht welk geslacht het beste bij hem of haar past en kan worden gewerkt aan
zelfacceptatie. De behandeling van de genderverwarring of genderdysforie bij kinderen met een
geslachtsdifferentiatiestoornis verschilt niet wezenlijk van die bij kinderen die deze stoornis niet
hebben. De zeldzaamheid van de aandoeningen maakt dat adolescenten zich vaak afwijkend of
eenzaam voelen. Het lotgenotencontact dat via patiëntenverenigingen geboden kan worden, kan de
eenzaamheid verlichten. Als bij een geslachtsdifferentiatiestoornis sprake is van een zeer extreme
genderidentiteitsstoornis kan een behandeling en/of operatie overwogen worden in de richting van het
gewenste geslacht.
Prognose en preventie
Niet (psychologisch) behandelde jongeren hoeven niet per se psychische problemen te ontwikkelen.
Wel is door de complexiteit van hun aandoening de kans erop groter, als er niet vanaf het begin een
goede begeleiding is geweest. Begeleiding van ouders en kind zodra de aandoening is vastgesteld, lijkt
een goede manier om secundaire problemen te voorkomen.
Samenvatting en conclusie
Kinderen vertonen al vroeg seksueel gedrag: ze raken hun lichaam aan en spelen seksuele spelletjes.
Dat hoort bij de normale psychoseksuele ontwikkeling. Soms verloopt dit evenwel anders of
excessiever dan normaal. Kinderen kan dan geleerd worden beter om te gaan met hun seksuele
impulsen. Ook is het raadzaam te onderzoeken of het overmatige seksuele gedrag een uiting is van
andere problematiek. In geval van pubertas praecox doet de puberteit zijn intrede op veel jongere
leeftijd dan normaal. Kinderen van 8 à 9 jaar beginnen al geslachtsrijp te worden en krijgen secundaire
geslachtskenmerken. Voor zowel de kinderen zelf als hun omgeving kan dit verwarrend zijn. Pubertas
praecox wordt met hormoonpreparaten behandeld.
Kinderen en adolescenten met een genderidentiteitsstoornis hebben het gevoel van het andere
geslacht te zijn dan hun lichaam toont en kunnen zich daar intens ongelukkig over voelen. Vroege
onderkenning van dit feit en begeleiding zijn belangrijk om te voorkomen dat er problemen in de
sociale en emotionele ontwikkeling ontstaan. Bij het merendeel van deze kinderen verdwijnt de
stoornis in de puberteit, maar wanneer dat niet gebeurt, kan de ontwikkeling van de ongewenste
secundaire geslachtskenmerken ernstige psychosociale problemen teweegbrengen. In die gevallen kan
psychotherapeutische behandeling noodzakelijk zijn in combinatie met begeleiding van de ouders. In
veel van deze gevallen is een geslachtsaanpassende behandeling (eerst hormonen, na het 18e jaar
operaties) de beste optie.
Bij geslachtsdifferentiatiestoornissen gaat het niet om het gevoel van het andere geslacht te zijn,
maar is niet duidelijk van welk geslacht een kind is. Soms is dit bij de geboorte direct al
waarneembaar. Op grond van medisch onderzoek wordt dan vastgesteld of het kind het beste als
jongetje of meisje door het leven kan gaan. Soms wordt de stoornis in eerste instantie niet onderkend
en blijkt pas in de puberteit dat een kind geslachtskenmerken krijgt die niet passen bij het geslacht dat
het aanvankelijk leek te hebben. Kinderen met geslachtsdifferentiatiestoornissen kunnen zich onzeker
9
voelen over het man- of vrouwzijn en minderwaardigheidsgevoelens ontwikkelen. Therapie zal dan
gericht zijn op zelfacceptatie.
* Prof. dr. Peggy T. Cohen-Kettenis is hoofd van de afdeling Medische Psychologie van het VUmc.
Dr. Arianne B. Dessens, klinisch psycholoog, is o.a. werkzaam bij het multidisciplinaire team van het
ErasmusMC voor patiënten met een stoornis in de genitale ontwikkeling.
Literatuur
Aangehaalde literatuur
1. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(DSM-IV-TR). Washington DC.
2. Cohen-Kettenis, P.T., & Pfäfflin, F. (2003). Transgenderism and intersexuality in childhood and
adolescence. Thousand Oaks, CA: Sage Publications.
3. Cohen-Kettenis, P.T., & Gooren, L.J.G. (1999). Transsexualism; A review of etiology, diagnosis
and treatment. Journal of Psychosomatic Research, 46 (4), 315-333.
4. Dessens, A.B., Slijper, F.M.E., & Drop, S.L.S. (2005). Gender identity and gender change in
chromosomal females with congenital adrenal hyperplasia. Archives of Sexual Behavior, 34, 389397.
5. Hines, M. (2004). Brain gender. New York: Oxford University Press.
6. Lamers-Winkelman, F. (2004). Seksueel misbruik. In: G.A. Bakker e.a. (red.). Handboek Kinderen
& Adolescenten, suppl. 13, I 030, 1-18. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
7. Slijper, F.M.E. (2003). Genderidentiteitsstoornis. In: F.C. Verhulst & F. Verheij (red.). Kinder- en
Jeugdpsychiatrie – Onderzoek en diagnostiek (pp. 225-238). Assen: Van Gorcum.
8. Slijper, FME (1993). Psychoseksuele stoornissen bij kinderen. In: R. Kohnstamm e.a. (red.)
Handboek Kinderen & Adolescenten, suppl. 19, POK. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
9. Slijper, F.M.E., Drop, S.L.S., Molenaar, J.C., & Scholtmeijer, R.J. (1994). Neonates with
abnormal genital development assigned the female sex: Parent counseling. Journal of Sex
Education and Therapy, 20, 9-17.
10. Zucker, K.J., & Bradley, S.J. (1995). Gender identity disorder and psychosexual problems in
children and adolescents. New York/London: Guilford Press.
Aanbevolen literatuur voor werker in de eerste lijn
Cohen-Kettenis, P.T., & Gijs, L. (2007). Genderidentiteitsstoornissen en seksuele stoornissen. In: H.
van der Molen, S. Perreijn & M. van den Hout (red.), Klinische Psychologie: theorieën en
psychopathologie. Groningen: Wolters Noordhoff.
Graaf, H. de & Rademakers, J. (2003). Seks in de groei. Delft: Eburon.
Aanbevolen literatuur voor ouders, adolescenten en kinderen
Veel literatuur over kinderen/jongeren en seksualiteit is te vinden op www.rutgernissogroep.nl.
Adressen
Nederland
10
Voor jongeren met genderproblemen: Humanitas en Berdache; beide onder de koepel van Transvisie,
centrum voor genderdiversiteit (voorheen: Werkgroep Transseksualiteit en Genderdysforie).
Voor patiënten met het adrenogenitaal syndroom: Nederlandse Vereniging voor Addison en
Cushing Patiënten (NVACP).
Voor vrouwen met androgeen ongevoeligheids- en aanverwante syndromen: AIS-Nederland.
Voor mannen met het syndroom van Klinefelter: Nederlandse Klinefelter Vereniging,
Stationsplein 6, 3818 LE Amersfoort; tel. (033) 422 65 40.
Voor vrouwen met het syndroom van Turner: Turner Contact Nederland, Stationsplein 6, 3818 LE
Amersfoort, tel. (033) 422 40 38, fax (033) 445 07 31; e-mail: [email protected] . De Turnerlijn:
tel. (040) 244 10 15.
Een compleet overzicht van de Nederlandse adressen is te vinden in de adresgids Sociale Kaart
Jeugdzorg.
België
De Belgische Genderstichting is een deelwerking van het CAW Artevelde, Prinsenhof 56, 9000 Gent.
Onthaalteam Artevelde: J.B. Guinardstraat 34, 9000 Gent, tel. (09) 225 06 52; fax (09) 233 50 91.
Internet
www.transvisie.nuwww.nvacp.nl
www.aisnederland.nl
www.klinefelter.nl
www.turnercontact.nl
www.genderstichting.be
© 2008, Bohn Stafleu van Loghum, Houten
11