Palpitaties - Hartcentrum Hasselt

Palpitaties …
Mijn patiënt heeft palpitaties…
Dr. Joris Schurmans
26/9/2015
Palpitaties…
• Palpitaties ≠ Hartritme-stoornissen
• Diagnostische work-up
• Hartritme-stoornissen
• Hartritme-stoornissen ≠ Palpitaties
Palpitaties ≠ Hartritme-stoornissen
Palpitaties = Sensatie van kloppen van het hart
• Meestal “asymptomatisch“
• Kunnen ontstaan bij
-
(Plotse) versnelling frequentie
Toename contractiliteit hart (+ inotroop effect)
Verandering in hartritme (= “Hartritme-stoornissen“)
Verhoogde “awareness“
CLINICAL FINDING
Visible neck pulsations
LIKELIHOOD
RATIO
2.7
Palpitations affecting sleep
2.3
Palpitations at work
2.2
History of cardiac disease
2.0
Male sex
1.7
Duration >5 minutes
1.5
Thavendiranathan P, et al.
JAMA. 2009;302(19):2135–2143.
Cardiaal
43%
Psychiatrisch
31%
Overige oorzaken
10%
Onbekende oorzaak
14%
Weber, B.E., W.A. Kapoor.
Am. J. Med. 100:138-148
Diagnostische work-up
Aanpak 1e lijn
• Anamnese
• KOZ / ECG
Ritme monitoring
• 24u holter vs langdurig
Aanpak 2de lijn
• Anamnese
• TTE-MRI / Cycloergometrie-Coronarografie
• Elektrofysiologisch onderzoek (EFO)
Aanpak 1e lijn
Anamnese !!
•
•
•
•
•
•
Meerderheid -> Vermoeden/diagnose aritmie
Risico-inschatting : Goedaardig vs potentieel gevaarlijk
Persoonlijke voorgeschiedenis
Familiale voorgeschiedenis
Onderhouds/occasionele medicatie
Excitantia …
Anamnese
• Welke vragen ?
-
Wanneer klachten / welke omstandigheden ?
Uitlokkende factoren ?
Duur van de klachten ? Hoe frequent ?
Welk begin/einde : plots vs geleidelijk ?
Regelmatig vs onregelmatig ritme ?
Hartfrequentie tijdens klachten ?
Geassocieerde symptomen : (pre)syncope, dyspnee, angor, …
Aanpak 1e lijn
Klinisch onderzoek
• Decompensatie-tekens, souffles, …
ECG
• Ritme / Frequentie ?
• Argumenten voor onderliggend cardiaal lijden ?
•
Q-waves, ST-depressie, pre-excitatie, lang QT, Brugada, ARVC, …
• Tijdens klachten -> Diagnose
Ritme monitoring
Mogelijkheid tot stellen (zekerheids)diagnose
Belang anamnese (ook tijdens holtermonitoring)
Mogelijkheden :
•
•
•
•
Continue monitoring 24-96u
(Continue) monitoring tot 3-tal weken
Omron Hartscan : 30s
(Implanteerbare looprecorder ?)
Ritme monitoring
Ritme monitoring
1e vs 2e lijn ?
Symptoom/Ritme
Resultaat te interpreteren ifv anamnese/KOZ/ECG
-> Advies enkelcorrelatie
op basis van resultaat
monitor
?
zelden mogelijk !
Klachten tijdens monitoring van belang !!
Aanpak 2e lijn
Anamnese !!
•
•
•
•
•
•
Meerderheid -> Vermoeden/diagnose aritmie
Risico-inschatting : Goedaardig vs potentieel gevaarlijk
Persoonlijke voorgeschiedenis
Familiale voorgeschiedenis
Onderhouds/occasionele medicatie
Excitantia …
Aanpak 2e lijn
Echocardiografie / MRI : Structureel hartlijden ?
Aanpak 2e lijn
Echocardiografie / MRI : Structureel hartlijden ?
Aanpak 2e lijn
Cyclo-ergometrie : Ischemie? Aritmieën ?
Aanpak 2e lijn
Elektrofysiologisch onderzoek (EFO) + evt. Ablatie
•
•
•
•
•
3-4 veneuze sheaths beide liezen
Lokale vs algemene anesthesie
Onderliggend aritmogeen substraat ?
Induceerbare aritmieën (stop anti-aritmica) ?
Aansluitend evt ablatie (trage baan, Kent-bundel, CT isthmus, scar
ventrikel, pulmonaal venen, …)
Aanpak 2e lijn
Hartritme-stoornissen
Supra-ventriculair (smal QRS)
•
•
•
•
SVES
VKF
VK Flutter / Atriale tachycardie
Re-entry tachycardieën:
- AVNRT
- AVRT (orthodroom/antidroom)
Ventriculair (breed QRS)
• VES
• VT (sustained vs non-sustained)
Hartritme-stoornissen
SVES / VES - “Overslagen”
Overslagen, hart stopt af en toe, hardere slagen tss normale
Basis = rustige/regelmatige hartslag met slagen uit ritme
Geruststelling !
Beta-blocker/Anti-aritmica
Minder
frequent ablatie
Vaker in
rust optredend
Structureel normaal hart / structureel hartlijden
Relatie met stress, excitantia, …
Hartritme-stoornissen
SVES / VES - “Overslagen”
Hartritme-stoornissen
VKF
Snelle, onregelmatige hartslag
Kan plots begin en einde hebben, niet steeds…
Beta-blocker/Anti-aritmica
Ablatie (PVI)
Anticoagulatie
Bij rust en inspanning (CHA2DS2-VASc) !
Structureel normaal hart / structureel hartlijden
Relatie met stress, excitantia, …
VKF
Hartritme-stoornissen
VK Flutter / Atriale tachycardie
Snelle, (vaak) regelmatige hartslag
Kan plots begin en einde hebben, niet steeds…
Beta-blocker/Anti-aritmica
Ablatie
Anticoagulatie
(CHA2DS2-VASc) !
Bij rust en inspanning
Vaker bij structureel hartlijden
Hartritme-stoornissen
VK Flutter / Atriale tachycardie
Hartritme-stoornissen
AV Nodale reentry tachycardie (AVNRT)
(Zeer) snelle regelmatige hartslag
Plots begin en einde
Trigger inspanning, houdingsverandering, …
Stoppen door vagale
manoeuvres
Ablatie
“Frog-sign“
Beta-blocker
Anti-aritmica
Bij rust en inspanning
Structureel normaal hart
Hartritme-stoornissen
AVNRT (AV nodale reentry tachycardie)
Hartritme-stoornissen
AV re-entry tachycardie (AVRT)
(Zeer) snelle regelmatige hartslag
Plots begin en einde
Trigger inspanning, houdingsverandering, …
Stoppen door vagale manoeuvres
Ablatie
(“Frog-sign“)
Beta-blocker
Anti-aritmica
Bij rust en inspanning
Structureel normaal hart
Hartritme-stoornissen
AV re-entry tachycardie (AVRT)
Hartritme-stoornissen
Ventrikel tachycardie (VT)
Snelle (meestal) regelmatige hartslag
Plots begin en einde
Ablatie
Beta-blocker/Anti-aritmica
ICD
CRT)
Bij rust
en (+/inspanning
Vaker bij structureel hartlijden
Hartritme-stoornissen
Ventrikel tachycardie (VT)
Monomorf vs Polymorf
Sustained vs non-sustained (<30s)
Hartritme-stoornissen
Ventrikel tachycardie (VT)
Hartritme-stoornissen ≠ Palpitaties
Asymptomatisch /paucisymptomatisch
• Behandeling niet symptomatisch maar prognostisch
• Bijvoorbeeld :
- VKF -> rate/ritme-controle + OAC
- (Non)-sustained VT’s op holter -> Anti-aritmica/Ablatie
Take home messages !
Palpitaties ≠ Hartritmestoornissen
Grondige anamnese
Ritme-monitoring voor zekerheidsdiagnose
• Belang anamnese in keuze
• Symptoom / ritme correlatie
Diagnose -> Behandeling ifv klachten/prognostisch