Klantenkaart Huisdieren Gelieve DE BLAUWE TABELLEN

Klantenkaart Huisdieren
Gelieve DE BLAUWE TABELLEN,
voorafgaand aan het consult ingevuld per mail terugsturen aan: [email protected]
BELANGRIJK
Wilt u aub geen middelen geven op de dag van behandelen en graag
MEEBRENGEN :Medicijnen, supplementen en evt zadel & hoofdstel,
Betrokken Therapeut(en)
Datum 1e consult
Contact via:
Judith Adriaansens – Ilonka Murk – Christel Dubbeld – Aafke Weute – Yvonne
.. - 7.. 2015
Bestaande relatie
GEGEVENS EIGENAAR/VERZORGER:
Naam
Factuur adres
Straat - Postcode - Woonplaats
Stal adres
Straat - Postcode - Woonplaats
Telefoon 1.
Telefoon 2.
E-mailadres
J&A is aangesloten bij beroepsver. BCND
onder licentie nr: 2008-vn-007
Fin. Gegevens
KVK
54211352 te Tilburg
BTW
147603468b01
Trio dos 254563392
IBAN
NL 19trio0254563392
BIC
trionl2u
GEGEVENS DIER:
Naam
Ras
Chip- en relatie nummer
Verz. mij./polisnummer
Geboortedatum
Geslacht
mannelijk /vrouwelijk
/gecastreerd /intact
Dierenarts(en)
Naam
Plaats
Naam DA:
Therapeut(en)
Naam:
Tel.nr.:
E-mailadres:
(*) – onderstreep wat voor uw dier van toepassing is.
HULPVRAAG :– waar kunnen we u en uw dier mee helpen? welk gezondheidsprobleem zou u graag opgelost w
2 van 10
HISTORIE & HUIDIGE SITUATIE VAN HET DIER:
Jeugd
(bijzonderheden 1e
levensjaar)
Gedrag
ZIEKTEHISTORIE
Maand/jaar
Ziekte
1.
2. mrt 2015
3.
3.
4.
WANNEER VERBETERT/VERSLECHTERT DE KLACHT?
(bv seizoen/warmte-koude/dag-avond-nacht/vóór of na eten/opwinding - Periodiek (bijv. 1x p
GENOMEN MAATREGELEN
Ontworming
(welk middel wanneer – worm ei-telling of blind)*
Huisvesting
Binnen/Buiten
Vaccinaties
Wanneer , welke vaccinatie t laatst gehad?
Voeding
Wijze van eten:
Sinds:
Eetlust:
Wijze van drinken:
J&A is aangesloten bij beroepsver. BCND
onder licentie nr: 2008-vn-007
Fin. Gegevens
KVK
54211352 te Tilburg
BTW
147603468b01
Trio dos 254563392
IBAN
NL 19trio0254563392
BIC
trionl2u
“ DANK U WEL VOOR HET INVULLEN VAN DE GEGEVENS; DE REST DOEN WE TIJDENS HET CONSULT“
4 van 10
BEVINDINGEN :
HM:
MENTAAL BEELD;
FYSIEK BEELD:
Ontlasting & urine
Vacht /huid/
Wondgenezing
Secretie
ogen/oren/neus/
/geslachtsorganen
Bewegings
onderzoek
Voedingstoestand
Gebit/tong/slijmvlie
zen
Lymfeknopen
gb
Turgor
(vochtbalans)
ok
Spierspanning
Ok
Cyclus
nvt
Ademhaling
Ok
Conditie
Ok
Temperatuur
gb
Afbeelding hond – kat – paard waar osteopathie – acupuncturist- acupressuur
verslag kunnen doen
MEETRESULTATEN :
Organen :
In de meting komen we achtereenvolgens de volgende blokkerende lagen tegen :
1E LAAG :
2E LAAGJ&A
: is aangesloten bij
beroepsver. BCND
onder licentie nr: 2008-vn-007
CONCLUSIE
ADVIES :
- DIFFERENTIAAL :
Fin. Gegevens
KVK
54211352 te Tilburg
BTW
147603468b01
Trio dos 254563392
IBAN
NL 19trio0254563392
BIC
trionl2u
DOORVERWIJZING
BINNEN T SAMENWERKINGSVERBAND O’LIJF VERWIJS IK U GRAAG DOOR NAAR :
Behandeladviezen worden automatisch met de therapeut gedeeld en is op de hoogte van uw situatie:
OSTEOPATHIE HOND – KAT - PAARD;
CHRISTEL DUBBELD 06 291 607 24 - [email protected]
AAFKE WEUTE
06 483 439 86 [email protected]
ACUPRESSUUR HOND – KAT - PAARD;
AAFKE WEUTE
06 483 439 86
[email protected]
GEDRAGSTHERAPIE
YVONNE BIJLEVELD 06 205 722 20(PAARD)
Hond = vacant
[email protected]
TRAINING COACHING
YVONNE BIJLEVELD 06 205 722 20 (PAARD) [email protected]
Hond = vacant
JACK MEAGHER THERAPIE;
Hans van de Moosdijk
06 505 127 51
( paard) [email protected]
MELISSA Van GOLVERDINGEN 06 473 167 02 ( hond & paard)
JOYCE BRANDS
06 412 741 96 (HOND)
VERSLAG VERVOLGCONSULTEN
6 van 10
Aanleiding consult:
Besproken:
Meting:
1e laag
2e laag
3e laag
4e laag
Conclusie
Datum :
Locatie KT
Advies
Periode
J&A is aangesloten bij beroepsver. BCND
onder licentie nr: 2008-vn-007
Middel
Fin. Gegevens
Dosering
KVK
54211352 te Tilburg
BTW
147603468b01
Trio dos 254563392
IBAN
NL 19trio0254563392
BIC
trionl2u
Aanleiding consult:
Besproken:
Meting:
1e laag
2e laag
3e laag
4e laag
Conclusie
Advies
Datum :
Locatie
8 van 10
Periode
Middel
Dosering
Aanleiding consult:
Besproken:
Meting:
1e laag
2e laag
3e laag
4e laag
Conclusie
Advies
Periode
Middel
Dosering
Datum
Locatie
J&A is aangesloten bij beroepsver. BCND
onder licentie nr: 2008-vn-007
Fin. Gegevens
KVK
54211352 te Tilburg
BTW
147603468b01
Trio dos 254563392
IBAN
NL 19trio0254563392
BIC
trionl2u
10 van 10